Giải phẫu và sinh lý
Hình 1.1 Hình thể ngoài ruột thừa Nguồn: Nguyễn Quang Quyền [10]
Ruột thừa là một đoạn ruột tịt nằm ở đáy manh tràng, nơi hội tụ của ba dải cơ dọc, cách góc hồi manh tràng 2-3 cm Ở trẻ em, đáy manh tràng có hình nón cân đối, trong khi ở người lớn, ruột thừa thường quay sang trái và vào trong do sự phát triển không đều của manh tràng Trong quá trình phát triển bào thai, manh tràng ban đầu nằm dưới sườn trái, sau đó quay sang phải và cuối cùng định vị ở hố chậu phải Tuy nhiên, quá trình này có thể dừng lại bất thường, dẫn đến tình trạng ruột thừa lạc chỗ Theo nghiên cứu của Nguyễn Quang Quyền, 53,3% ruột thừa nằm ở hố chậu phải, 30% ở manh tràng, và phần còn lại ở tiểu khung, sau hồi tràng và trong ổ bụng giữa các quai ruột.
RT vùng hạ sườn phải
RT vùng hố chậu phải
RT vùng hố chậu trái
Hình 1.2 Vị trí giải phẫu ruột thừa Nguồn: Nguyễn Quang Quyền [10]
+ Vị trí ruột thừa so với manh tràng:
- Vị trì bính thường: ruột thừa ở đáy manh tràng, gốc ruột thừa là nơi hội tụ ba dải cơ dọc, dưới góc hồi manh tràng 2 - 3cm
Ruột thừa có thể nằm ở nhiều vị trí bất thường, bao gồm dưới manh tràng, dưới hồi tràng, trước hồi tràng và sát thành bụng trước, cũng như sau hồi tràng trong tiểu khung Ngoài ra, ruột thừa có thể nằm sau phúc mạc, trong thanh mạc manh đại tràng, hoặc ở hố chậu trái trong trường hợp đảo lộn phủ tạng Trong những tình huống ruột xoay không hoàn toàn, ruột thừa có thể xuất hiện ở thượng vị, cạnh dạ dày hoặc dưới gan phải.
Hình 1.3 Động mạch mạc treo ruột thừa Nguồn: Nguyễn Quang Quyền [10]
RT có cấu trúc thành dày và lòng nhỏ không đều, với dung tích từ 0,5 đến 1ml, thông với manh tràng qua van Gerlach hình bán nguyệt Cấu tạo của RT bao gồm bốn lớp: thanh mạc, cơ, dưới niêm mạc và niêm mạc.
- Lớp thanh mạc: là lớp vỏ bọc ngoài dính với lớp cơ nhƣng khi RT viêm có thể bóc tách đƣợc dễ dàng
Lớp cơ của manh tràng bao gồm cơ trơn, với lớp cơ vòng ở bên trong và lớp cơ dọc ở bên ngoài Do đây là đoạn cuối của manh tràng, nó có hệ thần kinh tự động tương tự như ở đại tràng.
- Lớp dưới niêm mạc: được tạo bởi mô liên kết tương đối dày, có nhiều mạch máu, đôi khi có nhiều tổ chức mỡ
- Lớ p niêm mạc: gồm 3 phần là: lớp biểu mô, lớp đệm và cơ niêm [10], [12]
RT đóng vai trò quan trọng trong việc sản xuất tế bào miễn dịch IgA, trình diện kháng nguyên và duy trì hệ vi khuẩn chí bình thường, từ đó giúp ruột chống lại các bệnh nhiễm khuẩn.
Giải phẫu bệnh và sinh lý bệnh
Tuỳ theo giai đoạn của bệnh, có thể gặp 5 hình thái, trong đó viêm phúc mạc thì có 2 hình thái sau [3]:
+ VPM do ruột thừa viêm thủng:
RT có đặc điểm căng, đỏ sẫm với thành viêm dày, trên bề mặt có những ổ mủ nhỏ và giả mạc Bên trong, RT chứa mủ và có thể có phần hoại tử, dẫn đến thủng RT và gây viêm phúc mạc toàn thể hoặc khu trú Vị trí thủng thường nằm ở gốc, thân hoặc đầu ruột thừa, thường liên quan đến sự hiện diện của sỏi phân trong lòng ruột thừa.
Vi thể cho thấy sự xâm nhập của tế bào viêm vào lớp niêm mạc và dưới niêm mạc, cùng với nhiều vùng hoại tử ở lớp cơ và lớp niêm mạc Đặc biệt, có sự hiện diện của vị trí thủng hoại tử toàn bộ thành ruột thừa.
+ VPM do ruột thừa hoại tử:
Tổn thương hoại tử có thể xảy ra toàn bộ hoặc một phần ở ruột thừa (RT) Khi hoại tử xảy ra ở phần đầu hoặc thân của ruột thừa, có thể dẫn đến hoại tử toàn bộ ruột thừa gần gốc, kèm theo các vùng chảy máu và tìm đen, trong lòng có mủ nhày Nhiều trường hợp, ruột thừa có thể trở nên mủn nát, chỉ còn lại vỏ thanh mạc tìm đen và mạc treo của ruột thừa.
- Vi thể: vùng hoại tử phá huỷ hoàn toàn các lớp thành ruột thừa [14]
Ruột thừa viêm là do sự kết hợp giữa lòng RT bị tắc và nhiễm khuẩn, ngoài ra còn có nguyên nhân tắc nghẽn mạch máu
Sự tắc nghẽn lòng ruột có liên quan đến nhiều nguyên nhân khác nhau, trong đó 60% là do sự phì đại của các nang lympho ở lớp dưới niêm mạc Ngoài ra, 38% trường hợp tắc nghẽn xảy ra do ứ trệ phân hoặc sỏi phân, trong khi 4% là do các dị vật như giun đũa hay giun kim Cuối cùng, chỉ 1% trường hợp tắc nghẽn là do co thắt, bị gấp, thắt nghẹt do dây chằng hoặc bị dính.
Phí đại nang lympho của ruột thừa thường gây bít tắc ở trẻ em, do các nang lympho phản ứng với nhiều tình trạng nhiễm khuẩn như nhiễm khuẩn hô hấp cấp, viêm tai mũi họng và nhiễm khuẩn tại ruột Ngoài ra, tắc nghẽn cũng có thể do sỏi phân, là một nguyên nhân phổ biến khác.
Sau khi bị tắc nghẽn, áp lực trong lòng ruột thừa gia tăng, gây cản trở tuần hoàn bạch mạch Vi khuẩn xâm nhập qua thành ruột thừa, dẫn đến bệnh huyết khối tĩnh mạch ruột thừa và hoại tử ở phần bờ tự do Tình trạng viêm ruột thừa hoại tử có thể tiến triển thành viêm ruột thừa thủng, gây ra viêm phúc mạc.
Các vi khuẩn đã phân lập đƣợc từ dịch ổ bụng khi ruột thừa vỡ hay gặp nhất là Escherichia coli, Proteus, Valgaris, Klebseilla pneumoniae, Pseudomonas
Aeruginosa, vi khuẩn gram âm yếm khí loại Ristella và các loại trực khuẩn dạng
E coli là một loại vi khuẩn gram dương, thường được tìm thấy ở trẻ em cùng với các vi khuẩn khác như liên cầu khuẩn tan máu nhóm A và B, tụ cầu vàng, và phế cầu Các loại vi khuẩn phổ biến thường được phân lập ở trẻ em bao gồm Bacteroid, Escherichia coli và Streptococci.
* Tắc nghẽn mạch máu ruột thừa
Thường do các nguyên nhân sau đây:
- Tắc lòng ruột thừa: áp lực trong lòng ruột thừa tăng lên gây tắc nghẽn mạch máu nhỏ gây thiểu dƣỡng thành ruột thừa
- Nhiễm khuẩn: Độc tố của vi khuẩn gram âm gây tắc mạch khu trú sẽ làm tổn thương hoại tử một vùng của ruột thừa
1.1.1.3 Giải phẫu và sinh lý của phúc mạc
Phúc mạc là một màng thanh mạc mỏng, bao gồm hai lá: phúc mạc lá thành, bao bọc mặt trong ổ bụng, và phúc mạc lá tạng, bao bọc các tạng trong ổ bụng.
Giữa hai lá phúc mạc là một khoang ảo trong trạng thái bính thường
Diện tích toàn bộ phúc mạc khoảng 1,5m 2 Phúc mạc là một màng bán thấm hoạt động theo quy luật thẩm thấu
Mạc nối lớn hoạt động như một thảm trải trong khoang phúc mạc, có khả năng di động thường xuyên Khi khoang phúc mạc bị nhiễm khuẩn, mạc nối lớn cùng các quai ruột sẽ di chuyển để bao bọc ổ nhiễm khuẩn Chức năng của mạc nối lớn trong việc chống nhiễm khuẩn được thực hiện thông qua hàng rào cơ học và sinh học, nhờ vào hiện tượng thực bào các vi khuẩn gây bệnh.
* Sự hấp thu của phúc mạc
Sự hấp thu của phúc mạc thay đổi tùy thuộc vào thành phần dịch được đưa vào ổ phúc mạc Khi phúc mạc bị viêm, khả năng hấp thu giảm, dẫn đến việc các thành phần hữu hình như vi khuẩn bị bắt giữ và hấp thu qua đường bạch mạch.
Khả năng hấp thu và tiêu độc của phúc mạc chủ yếu phụ thuộc vào quá trình thực bào của bạch cầu nằm trên bề mặt phúc mạc, được hỗ trợ bởi mạng lưới liên kết và hệ thống mạch máu.
* Sự tiết dịch của phúc mạc
Trong ổ phúc mạc, thường có một lượng dịch tiết nhỏ ngay cả khi không có yếu tố kích thích Tuy nhiên, trong các tình trạng bệnh lý, phúc mạc sẽ phản ứng bằng cách tăng cường tiết dịch Dịch phản ứng này được chia thành hai loại khác nhau.
- Dịch tiết: có nhiều Fibrin (tơ huyết) và Mucin, có nhiều thành phần tế bào có khả năng nhanh chóng gây vón cục và dính
- Dịch thấm: có thành phần điện giải nhƣ huyết thanh nhƣng không có Fibrin, không có Mucin và tế bào
Tiết dịch là một cơ chế quan trọng do lớp tế bào trung biểu mô điều khiển, chủ yếu xảy ra ở khu vực mạc nối lớn, giúp bảo vệ cơ thể khỏi các tác nhân gây bệnh.
* Thần kinh của phúc mạc
Thần kinh của phúc mạc trải ra không đều, cảm thụ đau rất nhạy và cũng là nguồn gốc của các phản xạ thần kinh
Cảm ứng phúc mạc với đau rất rõ, nhất là ở thành bụng, ở vùng cơ hoành, vùng tuỵ và tá tràng, cùng đồ Douglas
- Với một kích thích nhẹ có thể gây phản ứng đau tại chỗ, co cứng cơ tại chỗ và liệt một đoạn ruột có liên quan
Kích thích mạnh và rộng có thể gây ra nhiều phản ứng khu vực như co cứng bụng và tăng cảm giác da Đối với ruột, kích thích này có thể dẫn đến liệt ruột và tình trạng bí trung đại tiện, hay còn gọi là tắc ruột cơ năng Trong một số trường hợp, nếu tổn thương liên quan đến cơ hoành, người bệnh có thể gặp phải triệu chứng nấc.
- Với một kích thích rộng hơn gây ra phản ứng toàn bộ thành bụng nhƣ co cứng toàn bụng, cảm ứng phúc mạc đau khắp bụng
Những kích thích qua cảm thụ thần kinh cảm giác gây tụt huyết áp, mạch nhanh, thở nhanh
Trong sinh lý bệnh của viêm phúc mạc: phúc mạc nhiễm khuẩn phản ứng theo lợi ích bảo vệ nhƣng cũng gây ra nhiều tác hại [9]
- Tiết một chất dịch có tình năng diệt khuẩn
Mạc nối lớn đóng vai trò quan trọng trong việc bọc và cách ly vùng nhiễm khuẩn, được ví như "người cảnh vệ của ổ phúc mạc" Khi một tạng thủng vào ổ phúc mạc, không phải lúc nào cũng dẫn đến viêm phúc mạc toàn thể ngay lập tức, mà thường khởi phát bằng viêm phúc mạc khu trú trước.
Chẩn đoán xác định viêm phúc mạc ruột thừa
Triệu chứng lâm sàng
* Viêm phúc m ạ c ru ộ t th ừ a th ể điể n hình:
Triệu chứng cơ năng của viêm ruột thừa bao gồm đau bụng lan tỏa, với cường độ đau liên tục tăng dần Đặc biệt, khi ruột thừa bị vỡ, bệnh nhân có thể cảm nhận được một thời gian ngắn giảm đau, sau đó cơn đau trở nên dữ dội hơn và lan ra khắp vùng bụng.
Bì trung đại tiện có thể biểu hiện qua tình trạng ỉa lỏng hoặc táo bón, kèm theo các triệu chứng toàn thân như hội chứng nhiễm khuẩn với môi khô, lưỡi bẩn và mạch nhanh Nếu đến muộn, bệnh nhân có thể gặp tình trạng nhiễm khuẩn, nhiễm độc, vật vã hoặc li bì, thiểu niệu hoặc vô niệu, và trong trường hợp nặng có thể dẫn đến truỵ tim mạch Nhiệt độ cơ thể có thể tăng cao từ 38,5°C đến 41°C.
Lúc đầu bụng chưa có biến đổi, đến muộn bụng sẽ trướng dần lên, ít di động theo nhịp thở ví đau
Đau bụng là triệu chứng phổ biến, đặc biệt là tại vùng HCP, có thể kèm theo hiện tượng "co cứng thành bụng" và dấu hiệu "cảm ứng phúc mạc" lan rộng Bệnh nhân cũng có thể trải qua "tăng cảm giác da" và hiện tượng gõ đục ở hai hố chậu cũng như vùng hạ vị.
Cận lâm sàng
Xét nghiệm công thức máu: thường thấy trong VRT cấp số lượng bạch cầu tăng
Trong chẩn đoán viêm phúc mạc ruột thừa, công thức máu cho thấy bạch cầu cao trên 10.0 G/L hoặc tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính vượt quá 70% là rất quan trọng Hầu hết bệnh nhân viêm phúc mạc ruột thừa đều có số lượng bạch cầu tăng cao và tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính cao, tuy nhiên, cũng có những trường hợp viêm phúc mạc ruột thừa với số lượng bạch cầu thấp.
Xét nghiệm tốc độ máu lắng tăng cao
Nghiên cứu của Albu E về giá trị của xét nghiệm C-reactive protein (CRP) trong máu đã được thực hiện trên 56 bệnh nhân, chia thành hai nhóm: bệnh nhân VRT cấp và bệnh nhân đau bụng không đặc hiệu cùng với các bệnh lý khác Kết quả cho thấy, nếu nồng độ CRP dưới 2,5 mg/dl sau 12 giờ kể từ khi bắt đầu đau, có thể loại trừ khả năng VRT cấp Trong trường hợp viêm phúc mạc ruột thừa, nồng độ CRP thường tăng cao và trở thành chỉ số quan trọng cho bác sĩ lâm sàng.
Xét nghiệm nước tiểu: thường có biểu hiện toan, có thể có bạch cầu hoặc hồng cầu trong nước tiểu, nhất là ở VRT cấp thể hoại tử [21]
1.2.2.2 Các phương pháp hỗ trợ chẩn đoán:
Chụp X-Quang bụng không chuẩn bị
Trong VPM ruột thừa X-Quang, có thể quan sát thấy hình ảnh một hoặc nhiều quai ruột giãn, ổ bụng mờ, và thành các quai ruột dày do sự hiện diện của dịch trong ổ bụng Nếu chẩn đoán muộn, có thể xuất hiện hình ảnh tắc ruột cơ năng Lưu ý rằng không có hình liềm hơi dưới cơ hoành.
Phương pháp siêu âm đã được ứng dụng để chẩn đoán viêm ruột thừa cấp (VRT) và viêm phúc mạc (VPM) từ những năm 1980, với nghiên cứu đầu tiên được công bố bởi Kang W.M thí Deutsch vào năm 1981 Nhiều nghiên cứu sau đó đã xác nhận giá trị của siêu âm trong chẩn đoán VRT, cho thấy độ nhạy đạt 89%, độ đặc hiệu 95% và độ chính xác 90% Tuy nhiên, hiệu quả của phương pháp này còn phụ thuộc vào độ phân giải của thiết bị siêu âm và kinh nghiệm của người thực hiện.
Hình ảnh siêu âm điển hình của VRT cho thấy đáy manh tràng dày, kích thước RT lớn hơn bình thường, có dịch xung quanh và gây đau khi ấn đầu dò RT không xẹp và có sự xâm nhiễm mỡ xung quanh Ngoài ra, có dịch trong ổ bụng tại vùng HCP, Douglas, khoang Morisson, dịch ở vòm gan và hố lách Các tạng khác như gan, mật và phần phụ vẫn bình thường.
Từ năm 1991, tác giả Puylaert cho rằng ruột thừa bính thường không thấy trên siêu âm (SA) Khi ruột thừa viêm có đường kính trên 6mm và không bị ép khi nén, thường sẽ thấy hình ảnh cắt ngang với các lớp đồng tâm xen kẽ có độ siêu âm khác nhau, phù hợp với tổn thương giải phẫu bệnh lý Theo Coussement, có hai tiêu chuẩn chẩn đoán viêm ruột thừa cấp trên siêu âm là đường kính và hình ảnh tổn thương.
RT > 6mm và không bị ép lại Ngoài ra SA có thể thấy đƣợc sỏi phân trong
Kết quả siêu âm (SA) trong chẩn đoán rối loạn tiền đình (VRT) cấp có độ nhạy từ 75-89% và độ đặc hiệu từ 86-100% Tuy nhiên, khoảng 3-11% bệnh nhân có thể không được chẩn đoán chính xác do đau, phản ứng cơ, béo phì hoặc bị che lấp Đặc biệt, độ chính xác của siêu âm giảm nếu rối loạn xảy ra ở khu vực sau manh tràng hoặc khi đã thủng gây viêm phúc mạc.
Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng
Cắt lớp vi tính (CLVT) ổ bụng là phương pháp chẩn đoán hiệu quả trong viêm ruột thừa cấp, đặc biệt trong các trường hợp khó chẩn đoán Theo nghiên cứu của Balthazar, độ nhạy của CLVT đạt 96%, trong khi siêu âm chỉ đạt 76% Độ chính xác của CLVT là 94%, vượt trội hơn so với 83% của siêu âm Nghiên cứu của Doãn Văn Ngọc cũng cho thấy độ nhạy của CLVT là 94,5%, trong khi siêu âm chỉ 64,8% Điều này chứng tỏ CLVT có giá trị cao hơn siêu âm trong chẩn đoán viêm ruột thừa cấp không điển hình.
CLVT ổ bụng có độ chính xác cao nhưng không ảnh hưởng đến quyết định điều trị, thường là phẫu thuật cấp cứu Tuy nhiên, trong một số trường hợp khó, như phân biệt giữa khối u với ổ áp xe hoặc viêm phúc mạc do bệnh lý khác, chẩn đoán bằng CLVT có thể cần thiết.
Vi khuẩn và giải phẫu bệnh viêm phúc mạc ruột thừa
Tuỳ theo các thể lâm sàng, có thể gặp các hình thái:
+ VPM do ruột thừa viêm thủng:
RT có triệu chứng căng, đỏ sẫm và thành viêm dày, với các ổ mủ nhỏ trên bề mặt và giả mạc bên ngoài Trong lòng RT có mủ và có thể có phần hoại tử dẫn đến thủng, gây viêm phúc mạc toàn thể hoặc khu trú Vị trí lỗ thủng thường nằm ở gốc, thân hoặc đầu ruột thừa, thường liên quan đến sự hiện diện của sỏi phân trong lòng ruột thừa.
Viêm ruột thừa là tình trạng xâm nhập của vi khuẩn vào tế bào viêm ở lớp niêm mạc và dưới niêm mạc, dẫn đến nhiều vùng hoại tử ở lớp cơ và lớp niêm mạc Trong trường hợp nặng, có thể xảy ra thủng hoại tử toàn bộ thành ruột thừa.
+ VPM do ruột thừa hoại tử:
Tổn thương hoại tử có thể xảy ra toàn bộ hoặc một phần của ruột thừa Khi hoại tử xảy ra ở phần đầu hoặc thân, có thể vẫn còn gốc ruột thừa, nhưng đôi khi hoại tử có thể ảnh hưởng toàn bộ ruột thừa sát gốc, kèm theo các vùng chảy máu và tìm đen Trong lòng ruột thừa có thể xuất hiện mủ nhày, và trong nhiều trường hợp, ruột thừa có thể trở nên mủn nát, chỉ còn lại vỏ thanh mạc tìm đen và mạc treo của ruột thừa.
- Vi thể: vùng hoại tử phá huỷ hoàn toàn các lớp thành ruột thừa
Nhiều tác giả đã áp dụng phương pháp soi tươi dịch ổ bụng tại HCP, Douglas để phát hiện vi khuẩn và nuôi cấy dịch ổ bụng cùng bệnh phẩm RT nhằm phân lập các chủng vi khuẩn và thực hiện kháng sinh đồ, từ đó cải thiện kết quả điều trị sau phẫu thuật Tiêu chuẩn chính để chẩn đoán viêm phúc mạc ruột thừa là nuôi cấy dịch ổ bụng có vi khuẩn Tuy nhiên, có nhiều trường hợp cho kết quả âm tính, thường là do hiện tượng âm tính giả xuất phát từ nhiều nguyên nhân khác nhau.
Chẩn đoán các thể bệnh viêm phúc mạc ruột thừa
Viêm phúc mạc ruột thừa được chia thành hai thể chính: "Viêm phúc mạc toàn thể" và "Viêm phúc mạc khu trú" Trong khi viêm phúc mạc toàn thể được hiểu và thống nhất một cách rõ ràng, viêm phúc mạc khu trú lại có những cách hiểu và cách viết khác nhau giữa các tác giả.
Viêm phúc mạc ruột thừa được phân loại thành hai loại chính: “Viêm phúc mạc toàn thể” và “Áp xe ruột thừa hay viêm phúc mạc khu trú” Theo quan điểm của Hoàng Công Đắc, và Nguyễn Văn Khoa, cả hai đều công nhận sự phân chia này, nhấn mạnh sự khác biệt giữa viêm phúc mạc toàn thể và tình trạng áp xe ruột thừa, hay viêm phúc mạc khu trú Việc hiểu rõ các loại viêm phúc mạc này là rất quan trọng trong chẩn đoán và điều trị.
Viêm phúc mạc khu trú, hay còn gọi là áp xe ruột thừa, thường trải qua quá trình hình thành kéo dài từ 5 đến 7 ngày để tạo ra ổ áp xe với vỏ bọc Theo Trịnh Văn Tuấn, triệu chứng của viêm phúc mạc khu trú bao gồm cơn đau tăng dần, tập trung ở hố chậu phải, kèm theo sốt, nhưng bệnh nhân vẫn có khả năng trung tiện.
Khối vùng hố chậu có thể gây đau chói và viêm phúc mạc khu trú có thể tiến triển thành áp-xe ruột thừa Theo Nguyễn Văn Xuyên, viêm phúc mạc được phân loại theo mức độ lan tràn của tổn thương, trong đó viêm phúc mạc tại chỗ chỉ xảy ra ở một vùng ổ bụng với dịch bẩn, mủ, giả mạc Khi có vỏ bọc, tình trạng này được gọi là áp xe Do đó, viêm phúc ruột thừa khu trú được xem là giai đoạn trước của áp xe ruột thừa, cho thấy áp xe là một dạng tiến triển của viêm phúc mạc khu trú, không phải là một loại hình khác.
* Viêm phúc m ạ c ru ộ t th ừ a toàn th ể :
Viêm phúc mạc ruột thừa toàn thể là tình trạng viêm nhiễm nghiêm trọng do ruột thừa bị thủng hoặc hoại tử, dẫn đến sự tràn lan của các chất độc hại vào ổ bụng Bệnh nhân thường trải qua cơn đau bụng nghiêm trọng, thể trạng suy sụp, và có thể sốt cao từ 39-40 độ C, kèm theo triệu chứng rét run Ngoài ra, bụng có thể bị trướng, và bệnh nhân có thể gặp khó khăn trong việc đại tiện hoặc bị tiêu chảy Khi khám, có thể nhận thấy sự tăng cảm giác đau ở da bụng và cảm ứng phúc mạc, nhưng cơn đau thường tập trung ở hố chậu phải.
Triệu chứng cơ năng của viêm ruột thừa bao gồm đau bụng bắt đầu ở hố chậu phải, sau 2-3 ngày lan ra khắp ổ bụng, kèm theo nôn, bí trung đại tiện và bụng trướng do liệt ruột cơ năng Một số trường hợp, sau vài ngày đau giảm, có thể gây nhầm lẫn cho bệnh nhân và thầy thuốc Tuy nhiên, khi cơn đau tái phát, đó có thể là dấu hiệu ruột thừa đã vỡ, dẫn đến viêm phúc mạc.
Triệu chứng toàn thân của bệnh nhân bao gồm sốt cao từ 39-40°C, môi khô, lưỡi bẩn, mạch nhanh và vẻ mặt hốc hác Nếu không được điều trị kịp thời, bệnh nhân có thể rơi vào tình trạng nhiễm độc, biểu hiện qua sự vật vã, li bì và tiểu ít.
Triệu chứng thực thể bao gồm cảm giác đau và co cứng tại vùng bụng, đặc biệt là khu vực hố chậu phải Khi thăm khám trực tràng, có thể thấy túi cùng Douglas bị phồng và gây đau nhiều.
Triệu chứng cận lâm sàng:
- Xét nghiệm công thức máu: Bạch cầu tăng cao 15 -20 G/L, CRP tăng cao
Chụp bụng không chuẩn bị có thể cho thấy dấu hiệu của tắc ruột cơ năng, với tình trạng ruột giãn hơi toàn bộ, bao gồm cả ruột non và đại tràng Ngoài ra, thành ruột có thể dày lên do sự hiện diện của dịch và mủ trong bụng, thường không có liềm hơi.
- Siêu âm: Có dịch tự do trong ổ bụng, đặc biệt là hố chậu phải và túi cùng Douglas và có thể thấy hình ảnh của viêm ruột thừa vỡ
- Chụp cắt lớp vi tính: Có dấu hiệu viêm phúc mạc, có thể thấy khí và dịch trong ổ bụng, phúc mạc viêm dầy, ruột thừa viêm hoại tử [1]
* Viêm phúc m ạ c ru ộ t th ừ a khu trú:
Viêm phúc mạc ruột thừa khu trú thường biểu hiện bằng cơn đau tăng dần, tập trung ở hố chậu phải, kèm theo triệu chứng sốt, nhưng bệnh nhân vẫn có khả năng trung tiện Khi khám, có thể phát hiện khối đau chói tại vùng hố chậu với ranh giới không rõ Nếu không được điều trị kịp thời, viêm phúc mạc khu trú có thể tiến triển thành áp-xe ruột thừa.
Viêm phúc mạc do ruột thừa muộn là tình trạng viêm xảy ra khi ruột thừa bị thủng hoặc hoại tử, dẫn đến sự xuất hiện của dịch bẩn, mủ và giả mạc chỉ ở một khu vực cụ thể trong ổ bụng Quá trình viêm này được khu trú nhờ vào mạc nối lớn, mạc treo và các quai ruột.
Chẩn đoán viêm ruột thừa dựa vào triệu chứng nhiễm khuẩn tiến triển và dấu hiệu tổn thương khu trú thay đổi theo vị trí viêm Đau thường xuất hiện tại vùng hố chậu phải, nhưng cũng có thể lan ra hạ sườn phải, vùng tiểu khung, hoặc thậm chí hố chậu trái tùy thuộc vào vị trí của ruột thừa bị viêm.
Các triệu chứng lâm sàng:
+ Triệu chứng cơ năng: kèm theo nôn, buồn nôn, bì trung đại tiện
+ Triệu chứng toàn thân: tinh thần tỉnh đôi khi hốt hoảng mệt mỏi hoặc mê sảng
+ Triệu chứng thực thể: khám phát hiện đau nhiều và có dấu hiệu phản ứng thành bụng ở vùng hố chậu phải, dưới sườn phải hay vùng dưới rốn
Xét nghiệm cận lâm sàng:
+ Xét nghiệm máu: Bạch cầu đa nhân trung tình cao
X-quang bụng không chuẩn bị cho thấy không có liềm hơi, trong khi ruột và dạ dày có dấu hiệu căng hơi Có thể xuất hiện dịch tự do trong ổ bụng, thể hiện qua sự mờ ở vùng bụng dưới và có dịch giữa các quai ruột.
Siêu âm có thể phát hiện hình ảnh của ruột thừa viêm, bao gồm cả trường hợp ruột thừa bị vỡ Xung quanh ruột thừa, cấu trúc giảm âm có thể xuất hiện tại vùng hố chậu phải, hạ sườn phải hoặc vùng tiểu khung Ngoài ra, siêu âm cũng cho thấy có dịch tự do trong ổ bụng.
+ Chụp cắt lớp vi tính: giúp củng cố các dấu hiệu lâm sàng và giúp xác định rõ vị trí viêm phúc mạc khu trú.
Chẩn đoán phân biệt
Phân biệt với các bệnh không phải là viêm phúc mạc
- Asite cấp do viêm gan:
Bệnh nhõn thường có các triệu chứng như đau bụng, đặc biệt là đau ở bụng phải, sau đó lan ra khắp bụng, kèm theo sốt vàng da, vàng mắt, chán ăn và mệt mỏi Kết quả xét nghiệm cho thấy men gan tăng, HbsAg dương tính, bilirubin tăng Siêu âm cho thấy đường mật trong và ngoài gan không bị giãn.
- Viêm ruột Đau khắp bụng có rối loạn tiêu hóa: bụng trướng căng, ỉa lỏng
- Chửa ngoài dạ con vỡ:
Bệnh nhân nữ trong thời kỳ sinh đẻ, có đặt vòng hoặc điều trị vô sinh, xuất hiện triệu chứng chậm kinh, ra máu âm đạo, da xanh xao, niêm mạc nhợt nhạt, mạch nhanh, huyết áp bình thường hoặc hơi hạ, và đau bụng, đặc biệt là vùng bụng dưới Khi khám âm đạo hoặc trực tràng, có thể phát hiện túi cùng Douglas đầy dịch và đau Xét nghiệm β-HCG cho kết quả dương tính, siêu âm cho thấy buồng tử cung rỗng và có khối chửa cạnh tử cung, cùng với sự hiện diện của dịch trong túi cùng Douglas và máu không đông khi chọc dò.
Bệnh nhân bị đau bụng ở vùng hố chậu phải, cơn đau ngày càng tăng và có khối u phát triển lớn hơn khi khám Bên cạnh đó, bệnh nhân còn có triệu chứng như mạch nhanh, huyết áp giảm và siêu âm cho thấy có khối u cạnh tử cung.
Phân biệt với các bệnh viêm phúc mạc khác
- Viêm phúc mạc do thủng dạ dày:
+ Có tiền sử đau dạ dày + Đau đột ngột dữ dội vùng trên rốn nhƣ dao đâm + Bụng co cứng nhƣ gỗ
+ Gõ mất vùng đục trước gan + Thăm trực tràng: túi cùng Douglas phồng và đau
+ X Quang chụp bụng không chuẩn bị có liềm hơi
+ Đặc biệt là loại viêm phúc mạc do viêm túi mật hoại tử do sỏi túi mật hoặc không có sỏi túi mật
+ Đau đầu tiên ở vùng dưới sườn phải sau lan xuống hố chậu phải + Sốt nóng sốt rét, đôi khi sốt rét run
Da và niêm mạc không vàng; siêu âm cho thấy có nhiều dịch quanh đường túi mật và khoang Morisson, thành túi mật dày, dịch trong túi mật đục, có thể thấy sỏi túi mật hoặc không Đường mật trong và ngoài gan không bị giãn.
Xquang bụng không chuẩn bị có thể không rõ ràng trong trường hợp viêm phúc mạc do sỏi ống mật chủ, nhưng tam chứng Charcot gồm đau vùng gan, sốt rét run và vàng da, vàng mắt từng đợt là những dấu hiệu quan trọng Siêu âm cho thấy ống mật chủ và đường mật trên giãn với sự hiện diện của sỏi, cùng với mức bilirubin cao Khi bụng có dấu hiệu viêm phúc mạc rõ ràng, việc chẩn đoán viêm phúc mạc mật thường không gặp khó khăn.
Đau thượng vị thường xảy ra ở những người có thói quen ăn uống thái quá, đặc biệt là khi tiêu thụ bia và rượu Nếu đã từng trải qua cơn đau tương tự trước đây, lần này cơn đau có thể lan ra khắp bụng và kèm theo triệu chứng nôn mửa Khi khám, bác sĩ nhận thấy bụng đau nhiều nhất ở vùng thượng vị và hố chậu phải, đồng thời có cảm giác đau ở điểm sườn lưng trái, nghi ngờ có thể do thủng dạ dày Tuy nhiên, kết quả chụp X-quang bụng không chuẩn bị lại không cho thấy có hơi trong ổ bụng.
Xét nghiệm: Amylase máu và nước tiểu tăng cao Siêu âm: tụy to và xung quanh có nhiều dịch
- Viêm phúc mạc do viêm phần phụ
Phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ có thể gặp triệu chứng đau bụng hai bên hố chậu, đau lan ra hai bên thắt lưng, sốt cao, và khi thăm khám âm đạo thấy tử cung cùng phần phụ hai bên to hơn bình thường Ngoài ra, có nhiều khí hư có mùi hôi, kèm theo tình trạng phồng và đau ở hai bên Kết quả siêu âm cho thấy có nhiều dịch ở túi cùng Douglas.
Bệnh nhân trình bày với triệu chứng đau bụng gan, gan to, có dấu hiệu rung gan dương tính, cảm giác đau khi ấn vào kẽ liên sườn, sốt cao dao động và tốc độ lắng máu cao Khám bụng cho thấy đau lan tỏa, đặc biệt nhiều ở nửa bụng phải và hố chậu phải Hình ảnh X Quang cho thấy gan to, bụng dưới không có liềm hơi, đôi khi có dấu hiệu phản ứng màng phổi phải Siêu âm bụng phát hiện ổ áp xe trong gan và Douglas, kèm theo nhiều dịch, đặc biệt là trong khoang Morisson.
Điều trị viêm phúc mạc ruột thừa
Phương pháp
Điều trị viêm phúc mạc khu trú vùng hố chậu phải thường chỉ định điều trị ngoại khoa, tuy nhiên, điều trị nội khoa có thể được áp dụng cho bệnh nhân bằng cách sử dụng kháng sinh và truyền dịch Theo Trần Bảo Long, kháng sinh đơn thuần được chỉ định cho các ổ dịch nhỏ dưới 2 cm không thể dẫn lưu qua siêu âm, đặc biệt là khi dịch quá đặc Các áp xe đã vỡ ra da hoặc rò vào ống tiêu hóa cũng cần được chú ý Kháng sinh phổ rộng được sử dụng để chống lại vi khuẩn gram âm và kị khí trong khi chờ kết quả kháng sinh đồ Việc lựa chọn kháng sinh cần dựa trên từng trường hợp cụ thể của bệnh nhân Tuy nhiên, phẫu thuật cắt ruột thừa vẫn được coi là phương pháp tối ưu khi chẩn đoán xác định viêm phúc mạc ruột thừa Điều trị ngoại khoa có thể bao gồm cả phẫu thuật mở và phẫu thuật nội soi.
Phương pháp điều trị bao gồm: phẫu thuật, liệu pháp kháng sinh và điều trị các hậu quả của tình trạng viêm phúc mạc
- Khi đã chẩn đoán là VPM ruột thừa, cần phải phẫu thuật cấp cứu càng sớm càng tốt
Gây mê nội khí quản và dãn cơ là những phương pháp quan trọng để thực hiện việc lau rửa ổ bụng hiệu quả Hiện nay, một số cơ sở y tế đã áp dụng kỹ thuật gây tê tủy sống trong phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa.
Kháng sinh phổ rộng được sử dụng trước, trong và sau phẫu thuật, đặc biệt là để đối phó với vi khuẩn kỵ khí, cần phối hợp thêm Metronidazol Việc điều trị nên dựa trên kết quả kháng sinh đồ khi có kết quả nuôi cấy vi khuẩn sau phẫu thuật.
Phẫu thuật mở bụng được thực hiện qua đường trắng giữa, cả trên và dưới rốn, nhằm hút sạch mủ và giả mạc Sau đó, bác sĩ sẽ buộc mạc treo để cầm máu, buộc gốc ruột thừa và tiến hành cắt ruột thừa Khoang phúc mạc sẽ được lau rửa bằng nước muối sinh lý hoặc nước muối có hòa Betadine Tùy thuộc vào tình trạng bệnh lý, có thể đặt dẫn lưu khoang phúc mạc hoặc túi cùng Douglas Đối với viêm phúc mạc toàn thể, cần mở bụng qua đường trắng giữa để tạo phẫu trường rộng, hút sạch mủ và gỡ dình giữa các quai ruột.
Để xử lý các tổn thương manh tràng, có thể cần thực hiện cắt manh tràng hoặc dẫn lưu manh tràng chủ động, đặc biệt trong trường hợp có tổn thương hoại tử ở gốc ruột thừa hoặc manh tràng.
Cầm máu mạc treo ruột thừa và cắt ruột thừa Lau rửa sạch ổ bụng với nước muối sinh lý, có thể pha thêm Betadine Đặt dẫn lưu ổ bụng
Phẫu thuật nội soi đã trở thành một phương pháp phổ biến trong những năm gần đây nhờ vào những ưu điểm vượt trội so với phẫu thuật mở, bao gồm việc tránh đường mổ lớn, giảm thiểu nguy cơ biến chứng như tắc ruột, nhiễm khuẩn và thoát vị thành bụng Phương pháp này không chỉ giúp giảm đau cho bệnh nhân mà còn hỗ trợ quá trình hồi phục nhanh chóng sau phẫu thuật.
Phẫu thuật nội soi là phương pháp ít xâm lấn, giúp chẩn đoán chính xác hơn viêm ruột thừa cấp, đặc biệt ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ, nơi dễ nhầm lẫn với các bệnh phụ khoa khác Phương pháp này cho phép xác định rõ tổn thương của ruột thừa và quan sát toàn bộ khoang phúc mạc, vòm hoành, cũng như túi cùng Douglas, từ đó thuận tiện cho việc rửa khoang phúc mạc Sau phẫu thuật, việc sử dụng kháng sinh phổ rộng là cần thiết để tiêu diệt cả vi khuẩn hiếu khí và kỵ khí, có thể phối hợp nhiều loại kháng sinh Đồng thời, cần điều trị các hậu quả của viêm phúc mạc, bao gồm điều chỉnh rối loạn nước, điện giải và các rối loạn chức năng của các cơ quan do tình trạng viêm phúc mạc gây ra.
Phẫu thuật nội soi hiện nay đã trở thành kỹ thuật phổ biến trong Ngoại khoa, cho phép thực hiện hầu hết các phẫu thuật ổ bụng một cách hiệu quả Đặc biệt, phẫu thuật nội soi đã có những tiến bộ đáng kể và được áp dụng rộng rãi trong điều trị viêm phúc mạc ruột thừa.
Lịch sử, chỉ định và chống chỉ định của phẫu thuật nội soi
1.5.2.1 Lịch sử phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa
Vào năm 1983, Kurt Semm đã thực hiện ca cắt ruột thừa không viêm qua soi ổ bụng tại Đức, mở đầu cho sự phát triển của phẫu thuật nội soi Sau đó, các bác sĩ Đức đã nhanh chóng áp dụng phương pháp này để điều trị viêm ruột thừa thành công Tuy nhiên, sự ra đời của cắt ruột thừa bằng nội soi đã gây ra nhiều tranh cãi toàn cầu Những người ủng hộ phương pháp này đã trình bày nhiều nghiên cứu chứng minh lợi ích của nó, trong khi một số nghiên cứu khác lại cho rằng cắt ruột thừa bằng nội soi không cần thiết và không mang lại lợi ích so với phẫu thuật mở.
Kể từ năm 1990, phẫu thuật cắt RT bằng nội soi đã trở nên phổ biến và được thực hiện rộng rãi tại các bệnh viện lớn trên toàn thế giới, trở thành một phương pháp phẫu thuật thường quy.
Theo nghiên cứu của Cueto J và cộng sự (2006), trong số 3.433 bệnh nhân phẫu thuật nội soi VRT, chỉ có 1.017 bệnh nhân gặp biến chứng viêm phúc mạc ruột thừa, với tỷ lệ tử vong rất thấp chỉ 1/3.433 Tỷ lệ biến chứng áp xe ổ bụng sau phẫu thuật là 2,8% và các biến chứng khác là 3,3% Trong một nghiên cứu kéo dài 5 năm, Bouillot J.L và cộng sự (1998) đã thực hiện phẫu thuật nội soi cho 408 bệnh nhân VRT tại bệnh viện Hotel-Dieu Paris.
Việc áp dụng phẫu thuật nội soi tại Việt Nam không phải là muộn so với thế giới, nhưng do điều kiện kinh tế hạn chế, phương pháp này chưa được phổ biến rộng rãi trong giai đoạn đầu.
- Phẫu thuật nội soi đƣợc áp dụng lần đầu tiên tại Việt Nam vào tháng 9/1992 tại Bệnh viện Chợ Rẫy
Vào năm 1993, Bệnh viện Việt Đức Hà Nội đã thực hiện thành công các ca phẫu thuật nội soi cắt túi mật, u nang buồng trứng, nang thận, cũng như khâu vết thương gan và lách Đến tháng 10 năm 1999, bệnh viện đã hoàn thành tổng cộng 515 ca phẫu thuật nội soi mà không gặp biến chứng.
- Năm 1996, tại Bệnh viện Bạch Mai Hà Nội đã áp dụng phẫu thuật nội soi cắt túi mật và cắt RT viêm
- Năm 1996, tại Bệnh viện Trung ƣơng Quân đội 108 đã áp dụng phẫu thuật nội soi viêm ruột thừa
- Tại Bệnh viện Nhi Trung ƣơng đã áp dụng phẫu thuật nội soi từ năm 1997
1.5.2.2 Chỉ định và chống chỉ định Chỉ định
Cắt ruột thừa nội soi thường được chỉ định cho trường hợp viêm phúc mạc ruột thừa, nhưng quyết định này còn phụ thuộc vào kinh nghiệm của phẫu thuật viên và trang thiết bị phẫu thuật nội soi có sẵn.
Không áp dụng phẫu thuật nội soi trong những trường hợp sau:
+ Viêm RT đã có biến chứng đám quánh
+ Các chống chỉ định của gây mê và bơm hơi phúc mạc:
- Tăng áp lực nội sọ
- Glaucomme góc đóng không đáp ứng với điều trị
- Thân nhiệt bị tụt dưới 35,5 độ
- Tiền sử đã bị phẫu thuật ở bụng nhiều lần
- Các bệnh tim bẩm sinh nặng.
Các nghiên cứu về phẫ u thuật n ội soi điều trị viêm phúc mạc ru ột thừa
Năm 2004, Ball C.G và cộng sự đã nghiên cứu về phẫu thuật nội soi trong điều trị viêm ruột thừa cấp và viêm phúc mạc ruột thừa Kết quả cho thấy nhóm phẫu thuật mở có thời gian nằm viện dài hơn và tỷ lệ biến chứng cao hơn so với nhóm phẫu thuật nội soi, đặc biệt khi viêm ruột thừa đã có biến chứng Tác giả kết luận rằng phẫu thuật nội soi là phương pháp an toàn và hiệu quả, do đó nên được ưu tiên cho hầu hết bệnh nhân viêm ruột thừa có biến chứng.
Năm 2009, Rami Slem đã tiến hành nghiên cứu phẫu thuật nội soi trên 885 bệnh nhân mắc viêm ruột thừa (VRT), trong đó 27,9% bệnh nhân có tình trạng ruột thừa bị thủng Đáng chú ý, trong nhóm bệnh nhân này, 16% đã phải chuyển sang phẫu thuật mở Kết quả nghiên cứu cho thấy phẫu thuật nội soi viêm ruột thừa có tỷ lệ biến chứng thấp hơn và thời gian nằm viện ngắn hơn so với phẫu thuật mở.
Năm 2014, Felipe Quezada đã nghiên cứu trên 227 bệnh nhân viêm ruột thừa, cho thấy phẫu thuật nội soi mặc dù có thời gian phẫu thuật dài hơn nhưng lại có thời gian nằm viện ngắn hơn và ít biến chứng hơn, với tỷ lệ thành công đạt 87% và tỷ lệ biến chứng là 14,4%.
Nghiên cứu của Taguchi (2015) trên 81 bệnh nhân mắc viêm ruột thừa đã phân chia thành hai nhóm: phẫu thuật nội soi (42 bệnh nhân) và phẫu thuật mở (39 bệnh nhân) Kết quả cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn tại vị trí phẫu thuật là 33,3% ở nhóm phẫu thuật nội soi và 25,6% ở nhóm phẫu thuật mở, với tỷ lệ odds là 1,450 (khoảng tin cậy 95%: 0,553-3,800; p = 0,476).
Nghiên cứu của Horvath năm 2016 trên 1516 bệnh nhân viêm ruột thừa cho thấy phẫu thuật nội soi (590 bệnh nhân, 39%) có thời gian thực hiện ngắn hơn 60 phút so với phẫu thuật mở (926 bệnh nhân, 61%), với thời gian phẫu thuật trung bình là 64,5 phút Bên cạnh đó, thời gian nằm viện trung bình ở nhóm phẫu thuật nội soi cũng ngắn hơn, trong khi tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ ở nhóm phẫu thuật mở là 4,1% so với 0% ở nhóm nội soi Tuy nhiên, tỷ lệ hình thành áp xe ổ bụng sau phẫu thuật nội soi lại cao hơn, với 10 bệnh nhân so với 2 bệnh nhân ở phẫu thuật mở, cho thấy nguy cơ cao hơn khi thực hiện phẫu thuật nội soi.
Năm 2017, Athanasiou đã phân tích 26 nghiên cứu với 4439 bệnh nhân viêm phúc mạc ruột thừa, chia thành hai nhóm: phẫu thuật nội soi (2188 bệnh nhân) và phẫu thuật mở (2251 bệnh nhân) Tỉ lệ thành công của phẫu thuật nội soi dao động từ 81,4% đến 97%, với tỉ lệ áp xe ổ bụng trung bình là 8% và tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ là 6,7% Kết quả cho thấy phẫu thuật nội soi có tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ thấp hơn đáng kể [OR = 0,30 (0,22,0,40); p < 0,00001] và thời gian nằm viện ngắn hơn [WMD = -3,49 (-3,70, -3,29); p < 0,00001] Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ áp xe ổ bụng [OR = 1,11 (0,85,1,45); p = 0,43] Tuy nhiên, thời gian phẫu thuật của nhóm phẫu thuật nội soi lại dài hơn [WMD = 10,51 (5,14,15,87); p = 0,0001] Như vậy, phẫu thuật nội soi mang lại lợi ích đáng kể trong việc cải thiện tỷ lệ biến chứng so với phẫu thuật mở trong điều trị viêm phúc mạc ruột thừa.
Trong những năm gần đây, phẫu thuật nội soi phát triển mạnh, đã có một số báo cáo về phẫu thuật nội soi trong điều trị VPM ruột thừa
Nghiên cứu của tác giả Triệu Triều Dương (2002) về phẫu thuật nội soi điều trị viêm ruột thừa trên 152 bệnh nhân tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 cho thấy tỷ lệ chuyển sang mổ mở là 3,95% và tỷ lệ biến chứng sau mổ nội soi cũng là 3,95%.
Theo báo cáo tại Hội nghị Ngoại khoa toàn quốc năm 2004, Đỗ Minh Đại và cộng sự đã nghiên cứu phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa tại bệnh viện Hoàn Mỹ từ tháng 6 năm 2000 đến tháng 8 năm 2004 Nghiên cứu hồi cứu 128 bệnh nhân, trong đó có 101 bệnh nhân viêm phúc mạc ruột thừa, cho thấy tỷ lệ thành công phẫu thuật nội soi đạt 96% Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ là 2,3%, tỷ lệ áp xe dư 3,1%, và tỷ lệ biến chứng là 6,25%, không ghi nhận trường hợp tử vong nào.
Phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa là một phương pháp hiệu quả và an toàn, mang lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân Quy trình này có thể được thực hiện thường quy tại các cơ sở y tế có đội ngũ phẫu thuật viên giàu kinh nghiệm trong lĩnh vực phẫu thuật nội soi.
Nghiên cứu của Nguyễn Hùng Vĩ và cộng sự (2008) về 163 bệnh nhân phẫu thuật nội soi điều trị viêm ruột thừa cho thấy tỷ lệ thành công đạt 99,3%, tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ chỉ 1,22%, không ghi nhận trường hợp áp xe dư sau phẫu thuật và không có ca tử vong nào Thời gian phẫu thuật trung bình là 45 phút và thời gian nằm viện trung bình là 5,08 ngày.
Nghiên cứu của Văn Tần (2010) trên 1551 bệnh nhân viêm phúc mạc ruột thừa cho thấy tuổi trung bình là 36, với tỷ lệ nam/nữ là 0,8 Tỷ lệ viêm phúc mạc ruột thừa, viêm phúc mạc khu trú, và viêm ruột thừa hoại tử so với viêm ruột thừa toàn bộ là 33,5% Tỷ lệ chuyển sang phẫu thuật mở là 13%, thời gian phẫu thuật nội soi trung bình là 55 phút, trong khi phẫu thuật mở là 45 phút Tỷ lệ biến chứng nặng phải phẫu thuật lại là 1,66% do chảy máu sau mổ và áp xe, trong khi tỷ lệ này ở phẫu thuật mở là 2,78% Thời gian nằm viện trung bình ở nhóm phẫu thuật nội soi là 7,6 ngày, so với 8,3 ngày ở nhóm phẫu thuật mở.
9 ngày đa số là do biến chứng Ở cả 2 nhóm, đa số dùng kháng sinh điều trị 5 -
Nghiên cứu của Nguyễn Quang Huy (2019) trên 82 bệnh nhân phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa tại bệnh viện Nhân dân 115 cho thấy độ tuổi phổ biến nhất là từ 21-40 và 41-60, chiếm lần lượt 32,9% và 30,5%, với tuổi trung bình là 45,7 Bệnh nhân nhập viện chủ yếu do đau bụng, trong đó có 54,9% trường hợp khởi bệnh trên 36 giờ Tỷ lệ bệnh nhân có dấu hiệu nhiễm khuẩn và nhiễm độc cao, đạt 97,6% Ngoài ra, 91,5% bệnh nhân có triệu chứng bụng trướng và ấn đau khắp bụng, trong khi 75,6% có số lượng bạch cầu tăng.
Siêu âm phát hiện ruột thừa mất liên tục 21,2%; dịch trong ổ bụng gặp 47,5%
Cấy mủ khoang phúc mạc E Coli chiếm tỉ lệ cao nhất 56,1% Kết quả giải phẫu bệnh ruột thừa viêm cấp hoại từ 100% [9].
Thực trạng chẩn đoán và điều trị viêm phúc mạc ruột thừa tại một số bệnh viện đa khoa tỉnh miền núi phía Bắc
Đặc điểm địa lý, kinh tế và xã hội
Nghiên cứu này được thực hiện tại 8 tỉnh biên giới và miền núi phía Bắc, bao gồm 3 tỉnh thuộc vùng Tây Bắc và 5 tỉnh thuộc vùng Đông Bắc Tổng diện tích của 8 tỉnh này lên đến 57.329,5 km2, chiếm khoảng 17,3% diện tích toàn quốc Trong đó, tỉnh Sơn La có diện tích lớn nhất với 14.055 km2, trong khi tỉnh Bắc Giang có diện tích nhỏ nhất với 3.822 km2 Số đơn vị hành chính tại các tỉnh này dao động từ 6 đến 13 đơn vị, bao gồm thành phố, thị xã và huyện.
Theo tổng điều tra ngày 01/4/2009, dân tộc thiểu số tại khu vực trung du và miền núi phía Bắc chiếm 54,68% tổng dân số các dân tộc thiểu số ở Việt Nam Năm tỉnh trong khu vực này có tỷ lệ dân tộc thiểu số vượt quá 80%.
Cao Bằng (94,25%), Hà Giang (86,75%), Bắc Kạn (86,63%), Sơn La (82,39%) và Điện Biên (81,58%) là những tỉnh có tỷ lệ dân tộc thiểu số cao, trong khi Bắc Giang là tỉnh đông dân nhất với 1.548.600 người và Bắc Kạn là tỉnh ít dân nhất với 292.000 người Hầu hết các tỉnh này có mật độ dân cư thưa thớt, chủ yếu là các dân tộc như Nùng, Thái, Mông, Sán Díu, Dao, trong đó chỉ có Bắc Giang có số đông người Kinh Về kinh tế, theo thống kê năm 2011, các tỉnh miền núi phía Bắc có thu nhập bình quân đầu người thấp nhất cả nước, với Bắc Kạn chỉ đạt 14,6 triệu đồng/năm và Hà Giang là 6 triệu đồng/năm, cho thấy những tỉnh vùng cao như Hà Giang, Sơn La, Bắc Kạn gần như không có tiềm lực phát triển.
Bảng 1.1 Đặc điểm tám tỉnh biên giới và miền núi phía Bắc năm 2007
Số đơn vị hành chính
(thành phố, thị xã, huyện)
Tuyên Quang là tỉnh miền núi phía Bắc Việt Nam, nằm giữa Tây Bắc và Đông Bắc, giáp với Hà Giang, Cao Bằng, Bắc Kạn, Thái Nguyên, Vĩnh Phúc, Phú Thọ và Yên Bái Tỉnh này nằm ở trung tâm lưu vực sông Lô và sông Gâm, với địa hình phức tạp, nhiều dãy núi cao và sông suối, đặc biệt ở phía Bắc Trong khi đó, phía Nam có địa hình thấp hơn, ít bị chia cắt hơn, với nhiều đồi núi và thung lũng dọc theo các sông.
Tình đến cuối năm 2008, dân số tỉnh Tuyên Quang là 746,9 nghìn người
Dân số trong độ tuổi lao động tại tỉnh là 377.314 người, chiếm 55,80% tổng dân số Tỉnh có sự đa dạng dân tộc với 23 nhóm, trong đó dân tộc Kinh đông nhất với 326.033 người (48,21%) Các dân tộc thiểu số bao gồm dân tộc Tày với 172.136 người (25,45%), dân tộc Dao 77.015 người (11,38%), dân tộc Sán Chay 54.095 người (8,0%), dân tộc Mông 14.658 người (2,16%), dân tộc Nùng 12.891 người (1,90%), và dân tộc Sán Díu 11.007 người (1,62%) Các dân tộc khác chiếm 1,28% tổng dân số.
Tuyên Quang là một tỉnh miền núi với nền kinh tế chủ yếu dựa vào nông-lâm nghiệp, đặc biệt là mô hình kinh tế trang trại kết hợp nông lâm Vào năm 2014, GDP bình quân đầu người theo giá hiện hành đạt 25 triệu đồng/người/năm.
Hà Giang, tỉnh thuộc vùng Đông Bắc Việt Nam, bao gồm 1 thị xã và 10 huyện, giáp với tỉnh Cao Bằng ở phía Đông, Yên Bái và Lào Cai ở phía Tây, Tuyên Quang ở phía Nam, và có biên giới với Trung Quốc ở phía Bắc Địa hình Hà Giang phức tạp với nhiều dãy núi cao, chiếm 48,36% diện tích tự nhiên Giao thông trong tỉnh còn gặp nhiều khó khăn Dân cư chủ yếu là người Mông (32,0%), cùng với các dân tộc Tày (23,3%), Dao (15,1%), Kinh (13,3%) và Nùng (9,9%).
Các tỉnh biên giới miền núi phía Bắc đang đối mặt với nhiều khó khăn về kinh tế xã hội do vị trí địa lý xa xôi so với thủ đô.
Hà Nội, với địa hình chủ yếu là rừng núi và ít lợi thế về tài nguyên cùng thương mại, chủ yếu là nơi sinh sống của các dân tộc thiểu số Kinh tế chính của khu vực vẫn dựa vào nông nghiệp, dẫn đến thu nhập bình quân đầu người còn rất thấp Những đặc điểm về địa lý, điều kiện tự nhiên và dân cư cho thấy rằng sự phát triển kinh tế - xã hội của vùng miền núi nước ta vẫn chưa thoát khỏi tình trạng nghèo nàn và chậm phát triển so với các khu vực khác Đồng thời, trong các vùng dân tộc và miền núi cũng tồn tại sự khác biệt về trình độ phát triển kinh tế và hội nhập xã hội.
Mặc dù Nhà nước đã triển khai nhiều chính sách đào tạo và bồi dưỡng, nhưng trình độ học vấn hạn chế vẫn là thách thức lớn trong việc nâng cao chất lượng nguồn nhân lực, đặc biệt là lao động ở vùng dân tộc và miền núi Tình trạng việc làm phụ thuộc vào sự phát triển của nền kinh tế, cơ cấu kinh tế và năng lực cá nhân của người lao động Hơn 80% lao động ở các vùng này hoạt động trong ngành nông, lâm nghiệp, dẫn đến việc thiếu việc làm trong thời gian nông nhàn Hơn nữa, sự di chuyển lao động tại đây cũng rất hạn chế, khiến người lao động khó khăn trong việc tìm kiếm cơ hội làm việc bên ngoài làng, bản, xã của mình.
Thực trạng điều trị viêm phúc mạc ruột thừa tại các bệnh viện tỉnh miền núi, phía Bắc
* Nguồn nhân lực và trang thiết bị của khoa gây mê hồi sức
Có 42 phòng phẫu thuật ở các khoa GMHS tại 8 bệnh viện đa khoa tỉnh, trung bình có 5,4 phòng phẫu thuật/1 bệnh viện Riêng đối với phẫu thuật chuyên khoa tiêu hoá ít nhất 1 phòng phẫu thuật vô trùng và 1 phòng phẫu thuật hữu trùng, ngoài ra trong hệ thống phòng phẫu thuật bệnh viện cần các phòng phẫu thuật khác như phẫu thuật sản, chấn thương, các chuyên khoa lẻ (mắt, tai mũi họng ) Có đến 3/8 bệnh viện đa khoa tỉnh chỉ có dưới 5 phòng phẫu thuật Nhƣ vậy phân bố phòng phẫu thuật tại các bệnh viện đa khoa tỉnh không đồng đều, còn một vài tỉnh chƣa đủ cơ sở vật chất phục vụ cho một quy trính điều trị phẫu thuật chuẩn Nói chung các dụng cụ phẫu thuật cơ bản đủ để phục vụ cho điều trị viêm phúc mạc ruột thừa Tất cả các bệnh viện đa khoa tỉnh đều đã đƣợc trang bị dàn phẫu thuật nội soi Số lƣợng dao điện cũng tương đối đủ cho nhu cầu cơ bản
Có 32 bác sĩ GMHS, trong đó có 16 bác sĩ chuyên khoa I và 7 thạc sỹ, số lƣợng BS trung bình cho mỗi bệnh viện tỉnh là 4 Số điều dƣỡng là 121, trong đó chỉ có 7 điều dƣỡng đại học, điều dƣỡng trung cấp vẫn chiếm số lượng lớn với 105 người Theo báo cáo của Demonts thí để trở thành chuyên khoa GMHS, các BS cần phải đƣợc đào tạo trong 5 năm Đa số các biến chứng trong gây mê đều xảy ra do trính độ của các BS có trính độ thấp Nhƣ vậy, cần phải tích cực đào tạo nâng cao cho các BS tại các tỉnh biên giới và miền núi phía Bắc Tuy vậy, hầu hết các bệnh viện đa khoa tỉnh đều đã có BS đƣợc đào tạo sau đại học, lấy đây là lực lƣợng nòng cốt cùng với sự hỗ trợ của lực lƣợng điều dƣỡng làm phụ mê vẫn có thể khắc phục khó khăn để gây mê phục vụ cho điều trị Các BS khoa GMHS tại các tỉnh đa số đƣợc đào tạo tại
Hà Nội (28/32 BS), các điều dưỡng được đào tạo chủ yếu tại các trường trung cấp, cao đẳng y tế của tỉnh (116/121 điều dƣỡng)
Bảng 1.2 Số lượng và trình độ nhân lực khoa GMHS
Tỉnh Bác sĩ Điều dƣỡng
BSĐK Đh CKI CKII ThS TS TH CĐ ĐH Điện Biên - - 1 - 1 - 12 - -
Bảng 1.3 Nơi đào tạo nguồn nhân lực khoa GMHS
Trung cấp, Cao đẳng Y tỉnh Đại học Y Điện Biên 2 - - 12 -
* Nguồn nhân lực ngoại khoa
Khảo sát tại 8 bệnh viện đa khoa tỉnh biên giới và miền núi phía Bắc cho thấy tất cả các khoa ngoại đều có từ 5 bác sĩ trở lên, với ít nhất 2 bác sĩ có trình độ chuyên khoa I hoặc thạc sĩ Tuy nhiên, sự phân bố nguồn nhân lực và chất lượng nhân lực rất khác nhau giữa các tỉnh Bắc Giang dẫn đầu về số lượng và chất lượng phẫu thuật viên, với 14 bác sĩ, trong đó có 6 phẫu thuật viên chuyên khoa Ngược lại, tỉnh Bắc Kạn gặp khó khăn với chỉ 5 bác sĩ, trong đó chỉ 2 bác sĩ có trình độ chuyên khoa I Hầu hết các tỉnh còn lại có từ 4-5 phẫu thuật viên chuyên khoa có trình độ CKI hoặc thạc sĩ Đáng chú ý, 32/55 bác sĩ tại các bệnh viện này đã từng được đào tạo tại Đại học Y Hà Nội, cơ sở đào tạo uy tín nhất miền Bắc Tất cả phẫu thuật viên đều đã hoàn thành từ 1 đến 3 khóa học về phẫu thuật nội soi.
Tất cả 8 bệnh viện đa khoa tỉnh đều trang bị hệ thống phẫu thuật nội soi, máy siêu âm và máy chụp cắt lớp vi tính Một số tỉnh đã phát triển khoa vi sinh - nuôi cấy vi khuẩn và khoa giải phẫu bệnh Mặc dù hầu hết các phẫu thuật cơ bản trong điều trị bệnh ngoại khoa tiêu hóa đã được thực hiện, vẫn còn một số kỹ thuật quyết định hiệu quả điều trị chưa được thực hiện tốt Đáng chú ý, phẫu thuật nội soi viêm phúc mạc ruột thừa đã được triển khai tại tất cả các bệnh viện đa khoa tỉnh, đánh dấu một bước tiến quan trọng trong điều trị tình trạng này.
Bảng 1.4 Số lượng và trình độ nhân lực khoa Ngoại
Tỉnh Bác sĩ Điều dƣỡng
BSĐK Đh CKI CKII ThS TS TH CĐ ĐH Điện Biên 1 - 3 - - 1 29 - -
Bảng 1.5 Nơi đào tạo nguồn nhân lực khoa Ngoại
Trung cấp, Cao đẳng Y tỉnh Đại học Y Điện Biên 2 3 - 29 -
* Trang thiết bị y tế phục vụ chẩn đoán và điều trị viêm phúc mạc ruột thừa
Đến cuối năm 2014, tất cả 8 tỉnh đều đã thiết lập ít nhất một hệ thống phẫu thuật nội soi và có trang bị máy xét nghiệm huyết học, sinh hóa, siêu âm, cùng máy chụp cắt lớp vi tính từ 2 đến 16 lát cắt Mỗi bệnh viện trong các tỉnh này đều có hệ thống giải phẫu bệnh, tuy nhiên chỉ có Tuyên Quang và Bắc Giang thực hiện nuôi cấy vi khuẩn, trong khi 6 tỉnh còn lại (Sơn La, Bắc Kạn, Cao Bằng, Hà Giang, Hòa Bình, Điện Biên) chưa có khả năng này.
* Nghiên cứu thực trạng chẩn đoán viêm phúc mạc ruột thừa tại các tỉnh miền núi phía Bắc
Nghiên cứu của tác giả Trịnh Hồng Sơn (2012) về chẩn đoán viêm ruột thừa tại 12 bệnh viện đa khoa miền núi phía Bắc cho thấy 38,8% bệnh nhân đến viện muộn sau 24 giờ Các triệu chứng chẩn đoán chủ yếu dựa vào lâm sàng như đau bụng hố chậu phải, sốt, phản ứng thành bụng và thăm trực tràng Về cận lâm sàng, tỷ lệ bạch cầu trên 10 G/l đạt 82,8%, trong khi siêu âm là phương tiện chẩn đoán chính với độ nhạy trên 85% và độ đặc hiệu 90% Các dấu hiệu siêu âm bao gồm cấu trúc ống tiêu hóa trên 6 mm, đường niêm mạc mất liên tục, và dịch quanh ruột thừa Tuy nhiên, siêu âm phụ thuộc vào kỹ năng của người thực hiện và khó phát hiện trong các trường hợp ruột thừa ở vị trí bất thường.
Chụp cắt lớp vi tính có sử dụng thuốc cản quang trong đại tràng và đoạn cuối hồi tràng là một phương pháp chẩn đoán hiệu quả cho viêm ruột thừa, với độ chính xác cao, độ nhạy 90% và độ đặc hiệu 95% Phương pháp này ít phụ thuộc vào trình độ của bác sĩ chẩn đoán hình ảnh so với siêu âm, đồng thời có khả năng phát hiện nhiều nguyên nhân khác gây đau bụng có thể nhầm lẫn với viêm ruột thừa, đặc biệt khi ổ bụng bị trướng hơi Các dấu hiệu viêm trên chụp cắt lớp vi tính gợi ý viêm ruột thừa bao gồm ruột thừa căng to, hình ảnh lòng ruột thừa không có thuốc cản, dịch quanh ruột thừa, manh tràng dày và viêm phù nề.
Tác giả kết luận rằng trong chẩn đoán trước phẫu thuật, viêm ruột thừa chiếm tỷ lệ cao nhất với 79,49%, tiếp theo là viêm phúc mạc viêm ruột thừa khu trú 14,36% và viêm phúc mạc ruột thừa toàn thể 4,86% Tuy nhiên, vẫn tồn tại tỷ lệ chẩn đoán không nghĩ đến viêm ruột thừa, bao gồm viêm phúc mạc do nguyên nhân khác 0,72%, tắc ruột 0,32% và u nang buồng trứng xoắn 0,03%.
Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thanh Sơn (2021) trên 40 bệnh nhân trẻ em bị viêm phúc mạc ruột thừa tại bệnh viện đa khoa tỉnh Hòa Bính cho thấy triệu chứng lâm sàng viêm ruột thừa thường gặp thể nhiễm độc và tiến triển nhanh chóng tới viêm phúc mạc Triệu chứng cơ năng đặc trưng bao gồm đau bụng khó xác định vị trí, thường đau ở hố chậu phải và nửa bụng phải, với 100% trẻ em có đau khắp bụng, 52,2% trẻ nôn nhiều, và 12,5% có dấu hiệu ỉa chảy Về triệu chứng toàn thân, 87,5% bệnh nhân có dấu hiệu nhiễm khuẩn, sốt từ 37,1 đến 39 độ C chiếm 77,5%, trong khi sốt cao trên 39 độ C là 5% Đối với triệu chứng thực thể, 90% bệnh nhân có bụng trướng do liệt ruột cơ năng, 100% có phản ứng thành bụng hố chậu phải, 97,5% có cảm ứng phúc mạc, và 5% có co cứng thành bụng Kết quả cận lâm sàng cho thấy 92,5% bệnh nhân có bạch cầu tăng cao trên 10.000/mm3, chủ yếu là bạch cầu đa nhân trung tính (70%), và chụp X-quang bụng không chuẩn bị cho thấy dấu hiệu không đặc hiệu, không thay thế được thăm khám lâm sàng Tất cả 100% bệnh nhân đều được chụp X-quang.
X-quang bụng không chuẩn bị cho thấy 5% bệnh nhân có hình ảnh mức nước mức hơi trong ổ bụng Siêu âm phát hiện dịch tự do trong ổ bụng, đặc biệt là ở hố chậu phải và túi cùng Douglas với tỷ lệ 87,5% Ngoài ra, kích thước RT được thấy và đo được ở 62,5% bệnh nhân.
Trong nghiên cứu của tác giả Phạm Kim Bính (2010) về tình hình xét nghiệm mô bệnh học tại 12 tỉnh miền núi biên giới phía Bắc vào tháng 9 năm 2009, chỉ có 5 tỉnh thành lập khoa giải phẫu bệnh, gồm Hà Giang, Lạng Sơn, Yên Bái, Quảng Ninh và Bắc Giang Việc thiếu bác sĩ chuyên khoa và nhận thức về vai trò của xét nghiệm mô bệnh học đã dẫn đến trang bị máy móc và phương tiện nghèo nàn Các khoa giải phẫu bệnh tại đây gặp khó khăn do trang thiết bị cũ kỹ, hỏng hóc và không đáp ứng yêu cầu chuyên môn Mặc dù vật tư tiêu hao cho các khoa xét nghiệm khác được trang bị đầy đủ, nhưng vật tư cho giải phẫu bệnh lại rất hạn chế Tác giả kiến nghị các tỉnh cần nhanh chóng mua sắm trang thiết bị tối thiểu để nâng cao chất lượng tiêu bản mô bệnh học, đồng thời khuyến khích hội chẩn qua mạng và đào tạo lại cho nhân viên y tế tại các trung tâm lớn.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tƣợng nghiên cứu
Bệnh nhân được phẫu thuật nội soi tại 8 bệnh viện đa khoa tỉnh miền núi phía Bắc, bao gồm Bắc Giang, Bắc Kạn, Cao Bằng, Điện Biên, Hà Giang, Hòa Bình và Sơn La Phương pháp phẫu thuật này mang lại nhiều lợi ích cho người bệnh, bao gồm thời gian hồi phục nhanh hơn và giảm thiểu đau đớn sau phẫu thuật Các bệnh viện này đã áp dụng công nghệ hiện đại nhằm nâng cao chất lượng dịch vụ y tế và đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khỏe của cộng đồng.
La, Tuyên Quang), chẩn đoán trong mổ là viêm phúc mạc ruột thừa thực hiện trong giai đoạn từ 01/01/2015 đến 31/9/2017
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
Bài viết này đề cập đến tất cả các bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật nội soi với chẩn đoán xác định là viêm phúc mạc ruột thừa, được thực hiện tại 8 bệnh viện đa khoa tỉnh miền núi phía Bắc.
- Kết quả giải phẫu bệnh: Hình ảnh đại thể và vi thể ruột thừa kết luận là ruột thừa viêm thủng hoặc viêm hoại tử
- Đánh giá trong mổ chia làm 2 nhóm bệnh nhân:
Viêm phúc mạc ruột thừa toàn thể thường biểu hiện bằng cơn đau tăng dần, lan ra khắp bụng, khiến bệnh nhân có vẻ mặt hốc hác và thể trạng suy sụp Nhiệt độ cơ thể có thể đạt từ 39 đến 40 độ C, kèm theo triệu chứng rét run Bụng bệnh nhân thường chướng, có thể gặp tình trạng bí trung đại tiện hoặc tiêu chảy Khi khám, cảm giác đau tăng ở vùng bụng, có dấu hiệu cảm ứng phúc mạc, nhưng cơn đau thường tập trung nhiều hơn ở hố chậu phải Đánh giá trong mổ cho thấy ruột thừa có thể đã vỡ mủ hoặc bị hoại tử, và có sự hiện diện của dịch mủ cùng giả mạc lan tỏa trong ổ bụng.
Viêm phúc mạc ruột thừa khu trú thường biểu hiện bằng cơn đau tăng dần, chủ yếu tập trung ở hố chậu phải kèm theo sốt, nhưng bệnh nhân vẫn có khả năng trung tiện Khi khám, có thể phát hiện khối ở vùng hố chậu với cảm giác đau chói và ranh giới không rõ ràng Nếu không được điều trị kịp thời, tình trạng này có thể tiến triển thành áp-xe ruột thừa Trong quá trình phẫu thuật, có thể thấy ruột thừa đã vỡ mủ hoặc bị hoại tử, nhưng dịch mủ và giả mạc chỉ giới hạn ở một vùng xung quanh ruột thừa, với quá trình viêm được khu trú lại nhờ vào mạc nối lớn, mạc treo và các quai ruột.
- Bệnh nhân đƣợc điều tra theo mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm chung
Bảng 3 1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi
- Tuổi trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu là 35,90 ± 20,04; Độ tuổi từ 31 đến 60 chiếm tỉ lệ cao nhất 43,2%
- Tuổi trung bình của bệnh nhân trong nhóm VPM toàn thể nghiên cứu là 34,19 ± 20,05; Độ tuổi từ 31 đến 60 chiếm tỉ lệ cao nhất 40,4%
- Tuổi trung bình của bệnh nhân trong nhóm VPM khu trú nghiên cứu là 41,53 ± 19,04; Độ tuổi từ 31 đến 60 chiếm tỉ lệ cao nhất 52,3%
- Nhóm VPM khu trú có độ tuổi cao hơn nhóm VPM toàn thể một cách có ý nghĩa thống kê với p