Các mốc giải phẫu ứng dụng
Máng lệ có ranh giới giữa mào lệ trước nằm trên ngành trán xương hàm trên và mào lệ sau nằm trên xương lệ, nơi tiếp giáp giữa hai xương là khớp lệ - hàm trên Nghiên cứu trên người Việt Nam cho thấy kích thước trung bình của máng lệ là 11,4 x 4,7 mm ở nam giới và 10,3 x 4,3 mm ở nữ giới.
Hình 1.3 Máng lệ trái ở sọ người Nguồn: Shams và cộng sự (2015) 10
Máng lệ có đặc điểm nông và dày hơn ở phần trên, nơi xương hàm trên chiếm ưu thế, kết thúc tại khớp trán - hàm trên và trán - lệ Nghiên cứu chụp cắt lớp vi tính của Woo và cộng sự năm 2011 cho thấy ngành trán xương hàm trên chiếm 79% ở phần trên, 69% ở phần giữa và 62,4% ở phần dưới máng lệ, với độ dày trung bình lần lượt là 3,3; 2,6 và 2 mm Đáng lưu ý, chiều cao xương mũi có mối tương quan nghịch với độ dày máng lệ, điều này nhấn mạnh tầm quan trọng của phẫu thuật nội soi.
MTTLM ở người châu Á có gốc mũi thấp thường khó hơn và cần tác dụng lực lớn hoặc sử dụng mũi khoan để mở xương ở phần trên máng lệ
Hốc mũi được chia thành hai khoang tam giác bởi vách mũi giữa, với lỗ mũi trước ở phía trước và hầu mũi ở phía sau Thành ngoài mũi có cấu trúc phức tạp, bao gồm các gờ, cuốn mũi và ngách mũi.
Hình 1.4 Lược đồ các mốc giải phẫu trên thành ngoài mũi
Nguồn: Shams và cộng sự (2015) 10
Các mốc giải phẫu bề mặt chính trong phẫu thuật nội soi MTTLM bao gồm cổ cuốn mũi giữa, đường hàm trên, mỏm móc và xoang sàng trước trong đê mũi Những mốc này cung cấp định hướng quan trọng về mối liên quan giữa các cấu trúc cơ bản, mặc dù chúng không phải lúc nào cũng cố định.
Hình 1.5 Hình ảnh nội soi của hốc mũi trái bình thường
Nguồn: Cohen và Burkat (2019) 13 a Liên quan của cuốn mũi giữa với máng lệ
Cổ cuốn mũi giữa là một điểm giải phẫu quan trọng, giúp xác định vị trí máng lệ gần kề Nghiên cứu của Kim và cộng sự (2012) cho thấy 64% túi lệ nằm phía sau cổ cuốn mũi giữa, 28% trùng với vị trí này, và chỉ 8% nằm phía trước Hơn nữa, Fayet và cộng sự (2005) ghi nhận rằng khớp lệ - hàm trên luôn nằm sau cổ cuốn mũi giữa, với phần lớn túi lệ nằm trên vị trí này Một số tác giả cũng chỉ ra rằng túi lệ thường nằm tương ứng hoặc sau cổ cuốn mũi giữa, và trong phẫu thuật nội soi, việc cắt phần trước cuốn mũi có thể cần thiết để tiếp cận toàn bộ túi lệ.
Cổ cuốn mũi giữa Mỏm móc
Cuốn mũi giữa đường hàm trên có vị trí quan trọng trong giải phẫu mũi, với nghiên cứu cho thấy giới hạn trên của túi lệ cao hơn cổ cuốn mũi giữa khoảng 8 - 10 mm Nghiên cứu trên người Việt Nam cũng xác nhận khoảng cách trung bình từ cổ cuốn mũi giữa đến đáy túi lệ là 7,8 mm, dẫn đến việc nhiều tác giả khuyến nghị việc lấy bỏ xương ở khu vực này để nâng cao tỷ lệ thành công phẫu thuật Đường hàm trên, một gờ chạy từ cổ cuốn mũi giữa đến gốc cuốn mũi dưới, là một mốc giải phẫu quan trọng để xác định vị trí của máng lệ, với 90% trường hợp cho thấy sự tương ứng giữa đường hàm trên và túi lệ Ngoài ra, nghiên cứu cũng chỉ ra rằng 67% trường hợp ống lệ mũi trùng với phần dưới đường hàm trên, khẳng định vai trò của đường hàm trên trong việc tạo vạt niêm mạc mũi trong phẫu thuật.
Mỏm móc là một xương mỏng hình lưỡi liềm nằm theo mặt phẳng cắt đứng dọc, với hai mặt được phủ niêm mạc và bờ sau tự do trong ngách mũi giữa Cấu trúc này được chia thành phần ngang phía dưới và phần đứng phía trên, phần đứng bám vào thành ngoài mũi và liên quan trực tiếp với lệ đạo.
Phần đứng mỏm móc có khả năng bám vào sau xương lệ, cụ thể là xương lệ hoặc ngành trán xương hàm trên Trong MTTLM thường quy, mỏm móc thường được giữ nguyên và là giới hạn sau của vùng lóc vạt niêm mạc Tuy nhiên, đối với bệnh nhân châu Á, một số phẫu thuật viên khuyến nghị cắt bỏ mỏm móc để dễ dàng bộc lộ túi lệ Nghiên cứu của Woo và cộng sự đã so sánh các vị trí bám của mỏm móc.
Nghiên cứu năm 2011 cho thấy không có trường hợp nào mỏm móc bám vào sau xương lệ mà luôn nằm trùng vào máng lệ Một nghiên cứu trên người Việt Nam năm 2008 của Nguyễn Hữu Chức ghi nhận 93% trường hợp mỏm móc tiếp giáp với máng lệ, cho phép xác định chính xác vị trí máng lệ dựa vào chỗ bám trước của mỏm móc Năm 2014, Fayet và cộng sự cũng khẳng định rằng bóc tách mỏm móc để tiếp cận máng lệ là hợp lý, vì phần trước mỏm móc nằm trùng vào máng lệ trong 94,8% trường hợp.
Xoang sàng trước nằm trong đê mũi và xuất hiện ở 80 - 98,5% dân số, có hình chiếu là một gò nổi trước cổ cuốn mũi giữa Cấu trúc này liên quan mật thiết với bờ sau trên máng lệ và thường nằm sát phía trên máng lệ Nghiên cứu của Blaylock và cộng sự (1990) cho thấy 93% trường hợp xoang sàng trước nằm xen giữa máng lệ và hốc mũi Thêm vào đó, nghiên cứu của Rajak (2014) chỉ ra rằng giới hạn của xoang sàng trước tiến ra trước mào lệ sau trong 41 - 90% trường hợp Do đó, trong phẫu thuật để bộc lộ phía trên sau túi lệ, có thể cần phải lấy bỏ phần xoang sàng trước trong đê mũi.
Lệ đạo là một hệ thống phức tạp liên quan đến thành ngoài mũi và các xoang mặt Việc hiểu rõ các mối liên hệ này giúp phẫu thuật viên xác định chính xác vị trí và kích thước mở xương, từ đó bộc lộ và tạo vạt túi lệ hiệu quả Điều này không chỉ nâng cao khả năng thành công của phẫu thuật mà còn giảm thiểu nguy cơ tổn thương các cấu trúc lân cận như hốc mắt và nền sọ.
Các biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của tắc ống lệ mũi
Viêm túi lệ mạn tính
Sự ứ đọng nước mắt và chất tiết trong túi lệ do TOLM tạo điều kiện cho vi khuẩn phát triển, dẫn đến viêm túi lệ cấp và mạn tính Viêm túi lệ mạn tính có thể được phân loại thành ba loại: viêm túi lệ thoát dịch, viêm mủ mạn tính và túi nhầy lệ kín.
Viêm túi lệ thoát dịch đặc trưng bởi chảy nước mắt liên tục và viêm kết mạc ở góc trong, với nước mắt có thể là sạch hoặc có xuất tiết nhầy dính Triệu chứng lâm sàng thường không có giãn túi lệ rõ ràng, thậm chí có thể dẫn đến teo túi lệ do xơ hóa Tình trạng viêm kết mạc mạn tính và chảy nước mắt thường xuyên gây khó chịu, ảnh hưởng đến thị giác và hoạt động xã hội của bệnh nhân Nghiệm pháp ấn túi lệ có thể cho kết quả không rõ ràng, chỉ có vi trào ngược cần quan sát qua sinh hiển vi Khi kiểm tra lệ đạo bằng bơm, thường thấy trào nước sạch ở điểm lệ đối diện.
Viêm mủ mạn tính biểu hiện bằng chảy nước mắt và xuất tiết nhiều, kèm theo túi lệ giãn chứa mủ nhày Bệnh nhân thường cảm thấy khó chịu do xuất tiết gây dính lông mi, dẫn đến việc phải lau chùi thường xuyên, gây kích ứng da vùng mi dưới và góc trong Nhiều trường hợp được chẩn đoán là viêm kết mạc mạn tính một bên tái diễn nhiều lần, mặc dù bên ngoài có thể không có dấu hiệu viêm nhiễm Tuy nhiên, nghiệm pháp ấn túi lệ cho kết quả dương tính với mủ nhày từ hai điểm lệ, và bơm kiểm tra lệ đạo thường cho thấy mủ và/hoặc nhày trào ra từ điểm lệ đối diện.
Túi nhầy lệ là khối dạng nang do sự tích tụ chất tiết, dẫn đến giãn túi lệ và xẹp van Rosenmüller Quá trình này tạo ra cơ chế van một chiều, cho phép dịch đi vào nhưng hạn chế thoát ra, từ đó hình thành túi nhầy lệ Vì không có chất tiết trào ngược vào kết mạc, tình trạng này ít gây kích ứng và chảy nước mắt Tuy nhiên, túi nhầy lệ có thể gây biến dạng vùng góc trong và có nguy cơ biến chứng thành áp-xe túi lệ, tạo ra các tình huống cấp cứu Khi ấn vào vùng túi lệ, túi nhầy có thể xẹp và trào ngược, hoặc không xẹp nếu có van kín Việc bơm kiểm tra lệ đạo thường dẫn đến phồng vùng túi lệ mà không thoát ra ngoài hoặc xuống mũi họng.
Chụp cắt lớp vi tính lệ đạo giúp phát hiện hình ảnh túi lệ giãn và chứa đầy mủ nhày trong các trường hợp túi nhày lệ và viêm mủ mạn tính Các tổ chức xung quanh thường có dấu hiệu thâm nhiễm và phù nề, tùy thuộc vào mức độ cấp tính của bệnh.
Viêm túi lệ cấp tính
Viêm túi lệ cấp là tình trạng nhiễm khuẩn thứ phát tại túi lệ và tổ chức xung quanh, thường gặp ở người từ 30 đến 50 tuổi và chiếm 2,4% các bệnh lý lệ đạo Biểu hiện lâm sàng đa dạng, bao gồm sưng đau, đỏ vùng túi lệ, và có thể dẫn đến áp-xe túi lệ Bệnh nhân thường đến khám do sưng đau ở vùng dưới dây chằng mi trong, với triệu chứng trào mủ khi ấn vào Ngoài ra, có thể có đau ở trán, mũi và răng hàm trên Theo nghiên cứu năm 2015, 84% bệnh nhân có sưng nề và 83% có triệu chứng đau, trong khi 48% có dấu hiệu đỏ da và 40% có xuất tiết Biến chứng nặng hơn như viêm tổ chức hốc mắt xảy ra ở 3% và sốt ở 6% bệnh nhân, trong khi áp-xe túi lệ xuất hiện ở 25% trường hợp và lỗ rò qua da hình thành trong 6% do vỡ áp-xe hoặc chích rạch dẫn lưu.
Ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị tắc ống lệ mũi
Chỉ định và chống chỉ định
Phẫu thuật MTTLM tạo ra một đường dẫn nước mắt trực tiếp từ túi lệ sang mũi, giúp tránh chỗ tắc nghẽn Có nhiều phương pháp tiếp cận khác nhau cho phẫu thuật này, bao gồm đường rạch da, đường kết mạc, đường mũi và đường lệ quản.
Hiện nay, phẫu thuật nội soi MTTLM thường được chỉ định cho TOLM nguyên phát ở người lớn, có thể kèm theo viêm túi lệ mạn tính Gần đây, các chỉ định mới cho phẫu thuật này bao gồm điều trị sớm viêm túi lệ cấp tính, TOLM ở bệnh nhân đã trải qua điều trị tia xạ hoặc hóa chất, cũng như những người có tiền sử phẫu thuật xoang và chấn thương hàm mặt Ngoài ra, các trường hợp tái phát cũng là một chỉ định tốt cho phẫu thuật nội soi MTTLM, vì nội soi cho phép quan sát lỗ thông từ các phẫu thuật trước đó.
Chống chỉ định phẫu thuật nội soi MTTLM bao gồm các trường hợp nghi ngờ u túi lệ và các bệnh lý liên quan đến trước túi lệ như chít hẹp điểm lệ và lệ quản Bên cạnh đó, tắc nghẽn các lệ quản và/hoặc lệ quản chung cũng không được chỉ định cho phẫu thuật này.
Kỹ thuật
Phẫu thuật nội soi MTTLM đã được nghiên cứu và báo cáo bởi nhiều tác giả với các kỹ thuật và phương pháp bổ trợ đa dạng Kỹ thuật kinh điển của McDonogh và Meiring cắt bỏ các vạt niêm mạc mũi trong quá trình phẫu thuật Gần đây, các kỹ thuật bảo tồn vạt niêm mạc ngày càng được ưa chuộng và phát triển Trong kỹ thuật bảo tồn niêm mạc, đường rạch ngang đầu tiên được tạo ra trên niêm mạc mũi cách cổ cuốn mũi giữa 8 - 10 mm và mở rộng 10 mm về phía trước, cùng với một đường rạch ngang phía dưới song song và một đường rạch dọc nối hai đường rạch ngang.
Sau khi lóc niêm mạc mũi khỏi thành mũi và gập ra phía sau, xương ngành trán và xương hàm trên được lộ ra Đường khớp trán - lệ được tách bằng đầu sắc của lóc màng xương, và phần xương dày của ngành trán được loại bỏ bằng kìm Kerrison hoặc khoan điện Quá trình này tiếp tục cho đến khi thành trong túi lệ được bộc lộ hoàn toàn, với giới hạn trên của cửa sổ xương nằm trên lỗ mở trong của lệ quản chung khoảng 3 - 5 mm.
Sau khi bộc lộ hoàn toàn túi lệ, phẫu thuật viên căng thành túi bằng que thông lệ đạo Họ sử dụng dao đầu tròn để tạo đường rạch dọc ở phần ba trước của thành túi, với vạt túi lệ phía sau lớn hơn Hai vạt niêm mạc được giải phóng qua các đường rạch vuông góc ở đầu trên và dưới Vạt niêm mạc túi lệ phía trước được cắt bỏ, trong khi các vạt niêm mạc túi lệ và mũi phía sau được cắt tỉa và trải lên thành ngoài mũi để hai mép áp sát nhau Cuối cùng, ống silicon có đầu dẫn kim loại được đặt qua hai lệ quản và buộc cố định trong mũi Nếu có nguy cơ chảy máu sau phẫu thuật, bệnh nhân sẽ được đặt gạc mũi.
Kết quả phẫu thuật
1.3.4.1 Một số nghiên cứu trên thế giới và trong nước a Một số nghiên cứu trên thế giới
Theo nghiên cứu phân tích gộp của Huang và cộng sự (2014), tỷ lệ thành công của phẫu thuật nội soi và phẫu thuật đường ngoài đều đạt 87% Trong khi đó, Vinciguerra và cộng sự (2020) đã tổng hợp các nghiên cứu về kỹ thuật nội soi MTTLM, cho thấy tỷ lệ thành công lên tới 90% cho phẫu thuật cơ học và 91% cho phẫu thuật dùng khoan.
Năm 2020, một nghiên cứu tổng quan hệ thống đã chỉ ra rằng phẫu thuật nội soi và đường ngoài cho bệnh lý tắc lệ đạo đoạn xa có tỷ lệ thành công về chức năng lần lượt là 89,8% và 89,5% Do đó, nhiều tác giả khuyến nghị phẫu thuật nội soi MTTLM là phương pháp điều trị đầu tay cho TOLM nguyên phát do những ưu điểm vượt trội của nó.
Tỷ lệ thành công chức năng sau phẫu thuật MTTLM thường thấp hơn tỷ lệ thành công giải phẫu, có thể chỉ đạt 10-15% Nguyên nhân có thể do các bất thường về chức năng bơm lệ đạo, cơ vòng mi và bề mặt nhãn cầu ở nhóm bệnh nhân cao tuổi, nhóm bệnh nhân thường cần điều trị TOLM nguyên phát.
Các vấn đề chính trong nghiên cứu phẫu thuật nội soi MTTLM toàn cầu hiện nay bao gồm các kỹ thuật mở xương, tạo vạt niêm mạc và vai trò quan trọng của ống silicon.
Nhiều phương pháp mở xương trong phẫu thuật nội soi đã được đề xuất, bao gồm kỹ thuật laser của Silkiss (1992), phẫu thuật hỗ trợ sóng cao tần của Javate (1995), và kỹ thuật sóng siêu âm của Sivak-Callcott (2005) Hiện nay, khoan điện và kìm gặm xương cơ học là những phương pháp phổ biến Một số nghiên cứu cho rằng dụng cụ lạnh giúp giảm phù nề và dính niêm mạc sau phẫu thuật, trong khi những nghiên cứu khác nhấn mạnh ưu điểm của khoan điện trong việc rút ngắn thời gian phẫu thuật và tăng tỷ lệ thành công, mặc dù cần đầu tư thiết bị đắt tiền Tuy nhiên, nghiên cứu phân tích gộp năm 2020 cho thấy tỷ lệ thành công lần lượt là 91,3% cho khoan điện và 89,5% cho dụng cụ cơ học, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.
Phẫu thuật nội soi MTTLM nhằm tạo sự liên tục giữa niêm mạc túi lệ và niêm mạc mũi, việc bảo tồn vạt niêm mạc là vấn đề quan trọng Ban đầu, các mũi khâu được sử dụng để áp các mép niêm mạc, sau đó, Eloy và cộng sự (1995) đã áp dụng clip titanium để gắn kết Gần đây, một số tác giả đã mô tả phương pháp bộc lộ thành túi lệ và tạo nếp gấp niêm mạc qua chỗ mở xương, giúp niêm mạc mũi và túi lệ áp sát mà không cần biện pháp khác, đạt tỷ lệ thành công giải phẫu 91-95% Năm 2019, Ceylan và cộng sự đã báo cáo một kỹ thuật mới gắn hai mép niêm mạc bằng keo fibrin với tỷ lệ thành công 95,5%.
Vai trò của ống silicon trong phẫu thuật MTTLM vẫn còn gây tranh cãi trong tài liệu y văn Một số nghiên cứu cho rằng ống silicon có hiệu quả trong việc ngăn ngừa sẹo xấu và tăng tỷ lệ thành công, trong khi các nghiên cứu khác không tìm thấy mối liên hệ giữa việc đặt ống và tỷ lệ thất bại Tuy nhiên, trong các trường hợp đặc biệt như hẹp lệ quản, việc đặt ống silicon là cần thiết và nên duy trì ít nhất 12 tuần.
Trong điều trị viêm túi lệ cấp, phẫu thuật MTTLM qua đường nội soi đang được nghiên cứu và áp dụng nhằm can thiệp sớm trong giai đoạn cấp tính.
Phẫu thuật nội soi, khác với phẫu thuật đường ngoài, có thể thực hiện an toàn trong tình trạng nhiễm khuẩn cấp tính và giúp dẫn lưu áp-xe túi lệ Ưu điểm của phương pháp này là giảm nguy cơ hình thành đường rò ngoài da và biến chứng hốc mắt, đồng thời thúc đẩy quá trình hồi phục và rút ngắn thời gian điều trị nhờ giải quyết nguyên nhân cơ bản là TOLM Tỷ lệ thành công của phẫu thuật qua đường mũi, cả nội soi và không nội soi, đều đạt trên 90%, kết quả này được duy trì trong thời gian dài Tại Việt Nam, phẫu thuật nội soi MTTLM đã được nghiên cứu và cải tiến liên tục, trở thành lựa chọn ưu tiên cho bệnh lý TOLM nguyên phát tại các trung tâm lớn như Hà Nội, Huế và TP Hồ Chí Minh Nghiên cứu đầu tiên về kết quả phẫu thuật nội soi MTTT ở Việt Nam do Phạm Thị Khánh Vân thực hiện vào năm 2004 cho thấy tỷ lệ thành công đạt 80% sau 3 tháng theo dõi Năm 2008, Nguyễn Hữu Chức đã nghiên cứu các mốc giải phẫu ứng dụng trong phẫu thuật nội soi qua mũi trên xác người và bệnh nhân, góp phần tạo tiền đề cho kỹ thuật này.
Nghiên cứu về bệnh nhân bị TOLM cho thấy kết quả khả quan, với Ngô Thị Anh Tài (2005) thực hiện trên 46 bệnh nhân viêm túi lệ mạn tính tại Đại học Y dược Huế, đạt tỷ lệ thành công 82,6% sau 6 tháng theo dõi Trong khi đó, Phạm Thị Bích Đào và cộng sự (2014) tiến hành nội soi MTTLM trên 20 bệnh nhân TOLM sau chấn thương, ghi nhận tỷ lệ thành công là 60%.
Kỹ thuật MTTLM bằng laser qua lệ quản, được Đặng Xuân Mai và cộng sự (2018) báo cáo, có tỷ lệ thành công 79,2% sau 3 - 6 tháng theo dõi Mặc dù các nghiên cứu về phẫu thuật tại Việt Nam đã phong phú, vẫn cần thêm nghiên cứu để theo dõi kết quả lâu dài với các chỉ số định lượng và tìm hiểu các yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật Tình hình áp dụng phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện Mắt Trung Ơng cũng đang được quan tâm.
Bệnh viện Mắt Trung Ương đã áp dụng phẫu thuật nội soi điều trị các bệnh lý lệ đạo từ năm 2015, với số lượng bệnh nhân ngày càng tăng Mỗi năm, bệnh viện thực hiện từ 200 đến 300 ca phẫu thuật nội soi, chủ yếu là phẫu thuật MTTLM, đặt ống lệ quản - ống lệ mũi và mở thông kết mạc hồ lệ - mũi Phẫu thuật nội soi MTTLM hiện đã trở thành phương pháp điều trị thường quy cho các hình thái TOLM, nâng cao chất lượng điều trị và sự hài lòng của bệnh nhân.
1.3.4.2 Các phương pháp đánh giá kết quả phẫu thuật a Kết quả chức năng Đánh giá chức năng bao gồm mức độ giảm triệu chứng và tăng chất lượng cuộc sống dựa trên các bộ câu hỏi Để đo lường về triệu chứng, Munk và cộng sự (1990) 65 đã sử dụng một thang đánh giá do bệnh nhân tự xác định số lần lau nước mắt trong ngày Thang điểm này được các tác giả sử dụng trong nghiên cứu điều trị các bệnh lý lệ đạo do tính nhanh chóng và dễ dàng thực hiện trong lâm sàng 40,65 Ngoài ra, Ho và cộng sự (2006) 66 sử dụng câu hỏi gồm bốn cấp độ:
Để đánh giá chất lượng cuộc sống, một số công cụ như bộ câu hỏi Glasgow được sử dụng cho các phẫu thuật mũi, trong khi 66 bộ câu hỏi triệu chứng lệ đạo Laq cũng được áp dụng Các thuật ngữ như “khỏi”, “giảm triệu chứng”, “không thay đổi” và “tệ hơn” ít được sử dụng hơn trong các đánh giá này.
Bộ câu hỏi Q 67 và TOLM 68 đã được báo cáo và kiểm nghiệm, nhưng vẫn chưa được áp dụng rộng rãi trong y văn Kết quả giải phẫu cho thấy sự thay đổi chiều cao liềm nước mắt cần được đánh giá kỹ lưỡng.
Chiều cao liềm nước mắt có thể được đo bằng thước tích hợp trên sinh
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Địa điểm nghiên cứu
Khoa Chấn thương Mắt, Bệnh viện Mắt Trung ương.
Đối tượng nghiên cứu
Khoa Chấn thương Mắt, Bệnh viện Mắt Trung ương
Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 10 năm 2016 đến tháng 10 năm 2021
Bệnh nhân được phẫu thuật nội soi MTTLM lần đầu điều trị TOLM nguyên phát mắc phải
Được chẩn đoán xác định TOLM nguyên phát mắc phải
Đồng ý tham gia nghiên cứu
Có tiền sử chấn thương hàm mặt, bệnh lý mũi xoang liên quan đến lệ đạo
Có bệnh lý lệ đạo trước túi lệ (chít hẹp lệ quản, viêm lệ quản…)
Đang có bệnh lý cấp tính ở nhãn cầu hoặc bất thường mi gây chảy nước mắt
Có bệnh lý toàn thân nặng chưa điều trị hoặc sử dụng thuốc chống đông
Có bệnh lý mũi đi kèm gây hạn chế tiếp cận nội soi chưa được điều trị
Bệnh nhân không theo dõi đủ 12 tháng hậu phẫu.
Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu: can thiệp lâm sàng theo dõi dọc, không đối chứng
Sai lầm loại 1 hay sai số ngẫu nhiên Z 1-α/2 = 1,96 khi α = 0,05 Tỷ lệ thành công của phẫu thuật nội soi NTLTM lần đầu điều trị TOLM nguyên phát đạt 89% theo nghiên cứu của Leong và cộng sự (2010).
: sai số mong muốn, chọn = 0,07
Cỡ mẫu tối thiểu cần thiết cho nghiên cứu là 77 mắt, tuy nhiên, để đảm bảo tính chính xác, nghiên cứu đã lấy thêm 10%, nâng tổng số mắt lên 84, đáp ứng đầy đủ tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ.
Tất cả bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ được đưa vào nghiên cứu cho đến khi đạt đủ cỡ mẫu, được đánh số từ 1 đến 84 Nghiên cứu không thực hiện ngẫu nhiên; mọi trường hợp đều được một phẫu thuật viên (nghiên cứu sinh) đánh giá trước phẫu thuật, tiến hành phẫu thuật và theo dõi trong giai đoạn hậu phẫu.
Sinh hiển vi khám bệnh có thước chia đến 0,1mm
Bộ dụng cụ chẩn đoán lệ đạo
Hệ thống máy nội soi phẫu thuật qua đường mũi
Bộ dụng cụ để phẫu thuật nội soi MTTLM qua đường mũi
Ống silicon đặt hai lệ quản có hai đầu dẫn kim loại dùng trong phẫu thuật MTTLM cho người trưởng thành (Mã số S1.1000, FCI, Pháp)
Phiếu theo dõi, thu nhập thông tin bệnh nhân
Trong phẫu thuật nội soi MTTLM ở người trưởng thành, một số dụng cụ quan trọng bao gồm: (a) kẹp Blakesley đầu thẳng dùng để gắp mảnh xương và niêm mạc, (b) kìm gặm xương Kerrison nội soi để mở cửa sổ xương, (c) dao lưỡi liềm để mở túi lệ, (d) ống nội soi quang học, (e) hệ thống máy nội soi, và (g) ống silicon đặt hai lệ quản có đầu dẫn kim loại.
Qui trình nghiên cứu
2.5.2 Thăm khám trước phẫu thuật
Khi khai thác bệnh sử, cần xác định rõ triệu chứng, thời gian mắc bệnh, cũng như tiền sử chấn thương vùng hàm mặt Bên cạnh đó, việc tìm hiểu về các bệnh lý liên quan đến mũi xoang, cùng với tiền sử phẫu thuật mũi xoang và lệ đạo cũng rất quan trọng.
Tình trạng chảy nước mắt tự nhiên, không do kích thích nào, được ghi nhận khi nước mắt tràn ra ngoài mi Hiện tượng này được phân loại mức độ theo hệ thống phân loại Munk.
Hỏi bệnh và khám lâm sàng Chẩn đoán xác định TOLM nguyên phát mắc phải
Khám nội khoa, hội chẩn chuyên khoa Tai Mũi Họng khi cần thiết Cận lâm sàng: xét nghiệm cơ bản, chụp cắt lớp vi tính
Phẫu thuật nội soi Mở thông túi lệ - mũi qua đường mũi
Theo dõi kết quả phẫu thuật :
- Hỏi bệnh, khám trên sinh hiển vi, bơm lệ đạo kiểm tra: 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng, 12 tháng
- Khám nội soi mũi kiểm tra lỗ thông: 6 tháng và 12 tháng
Bệnh nhân sẽ được kiểm tra thị lực bằng cách sử dụng bảng thị lực Snellen, cả khi không đeo kính và có đeo kính Đồng thời, việc đo nhãn áp cũng được thực hiện để loại trừ những bệnh lý nội nhãn chưa được điều trị.
Khám trên sinh hiển vi:
Để chẩn đoán chính xác nguyên nhân gây chảy nước mắt, cần loại trừ các bệnh lý khác như viêm bề mặt nhãn cầu, viêm nội nhãn, glôcôm, và các bất thường về vị trí mi như quặm mi hoặc ngửa mi Việc xác định rõ ràng tình trạng của điểm lệ cũng rất quan trọng trong quá trình đánh giá.
Đo chiều cao liềm nước mắt
Khám nội soi mũi: phát hiện những trường hợp nghi ngờ bất thường để chuyển hội chẩn chuyên khoa tai - mũi - họng
2.5.2.3 Các nghiệm pháp chẩn đoán
Nếu nghiệm pháp bơm rửa lệ đạo cho kết quả là nước sạch hoặc mủ nhầy ở điểm lệ đối diện, điều này có thể chỉ ra tình trạng tắc nghẽn lệ đạo, nghi ngờ TOLM hoặc lệ quản chung Trong trường hợp này, cần tiến hành thông thăm dò lệ đạo để xác định vị trí tắc nghẽn.
Thông thăm dò lệ đạo
Chạm cứng là hiện tượng khi que thông được đưa vào túi lệ và tiếp xúc với thành trong của túi lệ cùng với xương Khi có kết quả chạm cứng ở bệnh nhân được bơm nước và có hiện tượng trào nước sạch ở điểm lệ đối diện, điều này giúp loại trừ tắc lệ quản chung và xác nhận chẩn đoán TOLM Các trường hợp này sẽ được đưa vào nghiên cứu.
Chạm mềm là hiện tượng khi que thông dừng lại ở vị trí tắc gần lệ quản, tạo cảm giác xốp khi đẩy vào thành ngoài túi lệ Ngoài cảm giác này, có thể quan sát sự chuyển động của góc trong khi thăm dò Dấu hiệu chạm mềm thường xuất hiện trong các trường hợp tắc lệ quản chung hoặc tắc lệ quản trên và dưới, và những trường hợp này sẽ được loại khỏi nghiên cứu.
Bệnh nhân được chẩn đoán xác định TOLM khi có dấu hiệu trào mủ nhày hoặc nước từ điểm lệ đối diện trong quá trình bơm rửa lệ đạo Quan trọng là, dịch không thoát xuống mũi họng và khi kiểm tra lệ đạo, cảm giác chạm cứng được ghi nhận.
2.5.2.5 Chuẩn bị kế hoạch phẫu thuật
Bệnh nhân được hội chẩn chuyên khoa tai - mũi - họng nếu nghi ngờ các bệnh lý mũi xoang có liên quan để điều trị trước phẫu thuật
Khám nội khoa là bước quan trọng để phát hiện các bệnh lý có thể ảnh hưởng đến phẫu thuật, như tăng huyết áp và đái tháo đường Việc điều trị ổn định các bệnh lý này trước khi tiến hành phẫu thuật là cần thiết để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân.
Các xét nghiệm cơ bản: Công thức máu, đông máu cơ bản, hoá sinh máu và các thông số nước tiểu cơ bản
Chụp cắt lớp vi tính không sử dụng thuốc cản quang giúp đánh giá tình trạng giãn túi lệ, phân biệt với khối u ở hốc mắt góc trong, đồng thời loại trừ các bất thường về xương hàm mặt và bệnh lý mũi xoang.
Bệnh nhân nhận được thông tin chi tiết về chỉ định và nguy cơ của phẫu thuật qua lời nói và tài liệu viết Sau đó, bệnh nhân ký cam kết đồng ý thực hiện phẫu thuật và tham gia vào nghiên cứu.
Oxymethazoline hydroclorid (Coldi B) xịt mũi bên phẫu thuật trước khi bệnh nhân lên phòng mổ Transamin 500mg x 01 ống tiêm tĩnh mạch trước phẫu thuật
Bệnh nhân sẽ được gây tê niêm mạc mũi bằng cách xịt Lidocain 2% và đặt gạc mũi đã tẩm Oxymethazoline hydroclorid cùng với Lidocaine 2% vào trước cuốn mũi giữa, thực hiện 20 phút trước khi phẫu thuật.
Bệnh nhân nằm ở tư thế nằm ngửa, ngửa cằm 10 - 15 o
Sát trùng nửa mặt bên phẫu thuật bằng Povidin iod và trải săng vô khuẩn Gây tê thần kinh dưới ròng rọc và dưới hốc mắt bằng Lidocain 2% pha Adrenaline 1:100.000.
Trong quá trình phẫu thuật, các chỉ số sinh tồn được theo dõi liên tục và định kỳ, trong khi oxy lưu lượng thấp được cung cấp qua gọng Bệnh nhân được vô cảm qua đường tĩnh mạch, đồng thời huyết áp được duy trì ở mức thích hợp kết hợp với gây tê tại chỗ.
Phẫu thuật viên dùng ống nội soi Hopkins 0 o đường kính 4mm được gắn với hệ thống video độ phân giải cao, quan sát trên màn hình 29''
Để xác định vị trí mở cửa sổ xương, cần dựa vào mốc giải phẫu hoặc sử dụng nguồn sáng 23G qua lệ quản dưới vào túi lệ, đặc biệt trong các trường hợp có biến đổi giải phẫu.
Tiêm tê vùng niêm mạc mũi quanh cổ cuốn mũi giữa cho đến giới hạn với cuốn mũi dưới bằng Lidocain 2% với Adrenalin 1:100 000
Tiêu chí đánh giá kết quả nghiên cứu
Đo chiều cao liềm nước mắt:
Chiều cao liềm nước mắt được xác định bằng phương pháp của Burkat và Lucarelli (2005) trên kính sinh hiển vi dưới ánh sáng xanh cobalt 69 vị trí được đo tại trung tâm đồng tử mỗi mắt khi nhìn thẳng, sử dụng khe sáng mảnh dọc để đo khoảng cách từ bờ mi dưới đến đỉnh tam giác liềm nước mắt, với độ chính xác làm tròn đến 0,1mm.
Hình 2.3 Đo chiều cao liềm nước mắt bằng đèn khe trên sinh hiển vi
Kiểm tra lỗ thông dưới nội soi:
Tất cả lỗ thông được đánh giá bằng nội soi mũi sau 6 tháng và 12 tháng theo thang điểm đánh giá lỗ thông sau phẫu thuật MTTLM (DOS) do Ali và cộng sự đề xuất vào năm 2014 Đánh giá này dựa trên 10 thông số, mỗi thông số được phân loại thành 4 mức độ với điểm số từ 1 đến 4, trong đó 4 là tình trạng tốt nhất và 1 là tình trạng kém nhất.
Chiều cao liềm nước mắt
Bề mặt giác mạc trung tâm
Bờ mi Tia sáng đèn khe
Bảng 2.2 Thang điểm đánh giá lỗ thông DOS
Chỉ số Phân loại Điểm
Trước trên cổ cuốn mũi giữa 4
Sau cổ cuốn mũi giữa 3
Vị trí khác (dưới cổ cuốn mũi giữa) 2
Tròn/ bầu dục với nền nông 4
Tròn/ bầu dục với nền sâu 3
Hình lưỡi liềm/ khe dọc/ khác 2
3 Kích thước lỗ thông (dài x rộng)
4 Sẹo chít hẹp lỗ thông
Sẹo bít tắc không hoàn toàn 2
Sẹo bít tắc hoàn toàn 1
Không ảnh hưởng/ không ở lỗ thông 3 Ảnh hưởng đến lỗ thông 2
Dính gây bít tắc hoàn toàn lỗ thông 1
6 Lỗ mở của lệ quản chung
Không bị bờ lỗ thông che khuất, di động 4
Bị bờ lỗ thông che khuất, di động 3
Bị bít tắc bán phần/ màng bít tắc 2 Không tìm thấy khi làm nghiệm pháp/ bơm rửa 1
Thấy toàn bộ ống, di động khi chớp mắt 4 Đặt ống nhưng đã lấy trước 4 tuần 3
Kẹt vào tổ chức phần mềm 1
8 Test thông thoát thuốc nhuộm
Thuốc xuất hiện chỉ khi bơm rửa lệ đạo 2
Không thấy thuốc xuất hiện cả khi bơm rửa lệ đạo 1
Xung quanh lỗ mở của lệ quản chung 2 Che phủ/ bít tắc lỗ mở của lệ quản chung 1
10 Những bất thường khác của lỗ thông
1 bất thường nhỏ (phù niêm mạc, xuất tiết dày, lỗ thông xoang sàng) 3
Bất thường lớn (nhiễm khuẩn, thoát vị mỡ) 1
Mỗi lỗ thông được chấm điểm riêng cho từng thông số để tính tổng điểm lỗ thông cuối cùng và được phân loại như sau:
Hình 2.4 Các hình dạng, vị trí và kích thước lỗ thông
Lỗ thông hình tròn kích thước nhỏ, lỗ thông hình lưỡi liềm ở phía trước cuốn mũi giữa, lỗ thông hình tròn với đáy sâu và kích thước trung bình tại lỗ mở của lệ quản chung ở trung tâm đáy, cùng với lỗ thông hình khe dẹt ở phía trước dưới cuốn mũi giữa, tạo nên một cấu trúc phức tạp trong hệ thống hô hấp.
Hình 2.5 Một số đặc điểm của lỗ thông
Cầu dính lỗ thông cuốn mũi giữa và cầu dính thành ngoài mũi với vách ngăn mũi có thể gây ra nhiều vấn đề Ống silicon có thể bị kẹt vào mô mềm, dẫn đến sự hình thành u hạt ở lỗ mở của lệ quản chung U hạt lớn có thể xuất hiện ở bờ lỗ thông, trong khi lỗ mở của lệ quản chung nằm ở bờ trên lỗ thông Ngoài ra, lỗ mở vào xoang sàng trước cũng nằm phía sau lỗ thông, và xuất tiết dày có thể bám trên ống silicon.
Hình 2.6 Giả sẹo và sẹo xơ lỗ thông
Lỗ thông có giả sẹo khi nhìn từ xa, trong khi khi nhìn gần, có thể thấy lỗ mở của lệ quản chung ở trung tâm đáy Sẹo xơ có thể chít hẹp hoàn toàn hoặc không hoàn toàn lỗ thông.
Kiểm tra sự thông thoát của lệ đạo
Lệ đạo thông thoát khi nước bơm vào lệ đạo chảy xuống mũi họng hoàn toàn hoặc phần lớn Ngược lại, lệ đạo không thông thoát khi nước trào ra hoàn toàn ở bên lệ đối diện Những bệnh nhân có kết quả thất bại sẽ được theo dõi tiếp và có thể điều trị nội khoa hoặc thực hiện phẫu thuật chỉnh sửa nếu cần.
Triệu chứng chảy nước mắt được định lượng theo thang điểm Munk 65
Bảng 2.3 Phân độ chảy nước mắt theo Munk
1 Chảy nước mắt cần lau ít hơn 2 lần/ngày
2 Chảy nước mắt cần lau 2 - 4 lần/ngày
3 Chảy nước mắt cần lau 5 - 10 lần/ngày
4 Chảy nước mắt cần lau trên 10 lần/ngày
5 Chảy nước mắt liên tục
Bệnh nhân có triệu chứng giảm chảy nước mắt rõ rệt khi không có mủ nhày và đạt phân độ Munk ≤ 1 Ngược lại, những bệnh nhân có phân độ Munk ≥ 2 sẽ không thấy sự giảm chảy nước mắt.
Kết quả về chức năng và giải phẫu sau phẫu thuật được nhóm nghiên cứu đánh giá tại các thời điểm 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng và 12 tháng, chia thành 3 mức độ khác nhau.
Bảng 2.4 Phân loại kết quả sau phẫu thuật
Chỉ tiêu đánh giá Kết quả chức năng Kết quả giải phẫu
Tốt Hết chảy nước mắt
Bơm nước lệ quản thoát tốt Trung bình
Giảm chảy nước mắt Phân độ Munk = 1
Bơm nước lệ quản thoát không hoàn toàn
Chảy nước mắt không giảm hoặc có mủ nhày Phân độ Munk >1
Bơm nước lệ quản không thoát
Thành công trong giải phẫu được xác định khi nước từ bơm lệ đạo kiểm tra thoát xuống mũi họng hoàn toàn hoặc phần lớn Ngược lại, thất bại xảy ra khi nước trào hoàn toàn ở điểm lệ đối diện và thuốc nhuộm không xuất hiện trong khoang mũi khi kiểm tra bằng nội soi.
Thành công chức năng được xác định khi bệnh nhân không còn chảy nước mắt, mủ nhầy hoặc có sự giảm triệu chứng rõ rệt, với phân độ Munk ≤ 1 Trong số những bệnh nhân đạt thành công về giải phẫu, thất bại chức năng xảy ra khi bệnh nhân vẫn tiếp tục chảy nước mắt với phân độ Munk ≥ 2.
Các biến chứng sau phẫu thuật: được ghi nhận ở mỗi lần theo dõi hậu phẫu
2.7.2 Các yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật
Sự thông thoát lệ đạo và thành công chức năng khi lệ đạo đã thông thoát được phân tích dựa trên mối quan hệ đơn biến với các yếu tố liên quan.
2.7.2.1 Các yếu tố trước phẫu thuật:
Tuổi: Tuổi của bệnh nhân ở thời điểm phẫu thuật (năm)
Bên lệ đạo được phẫu thuật: Phải/Trái
Số bên lệ đạo được phẫu thuật: Một/Hai
Đặc điểm lâm sàng trước phẫu thuật:
Thời gian chảy nước mắt: thời gian bắt đầu xuất hiện chảy nước mắt đến khi nhập viện (tháng)
Thời gian chảy mủ nhày: thời gian từ khi bắt đầu xuất hiện mủ nhày đến khi nhập viện (tháng)
Hình thái bệnh: Chẩn đoán lâm sàng các hình thái bệnh tắc ống lệ mũi theo mô tả của Ali (2018) 26
Bảng 2.5 Phân loại các hình thái bệnh TOLM
Hình thái Bệnh sử Triệu chứng lâm sàng Bơm lệ đạo
Viêm túi lệ thoát dịch
Chưa có các đợt viêm cấp
Chảy nước mắt, không có mủ nhày
Viêm kết mạc góc trong
Trào nước sạch ở điểm lệ đối diện
Có thể đã có đợt viêm cấp
Chảy nước mắt ít Sưng nề, biến dạng vùng góc trong mắt
Túi nhầy lệ có thể xẹp và trào mủ nhày khi ấn góc trong
Phồng túi lệ, có thể trào mủ nhày ở điểm lệ đối diện hoặc không thoát ra ngoài
Viêm mủ túi lệ mạn tính
Chảy nước mắt và mủ nhày từ trước
Chảy nước mắt, mủ nhày
Túi lệ có thể giãn, khi ấn trào mủ nhày
Nhày mủ trào ra ở điểm lệ đối diện
Viêm túi lệ cấp tính 27
Chảy nước mắt và mủ nhày từ trước
Có thể đã có đợt viêm cấp Đau, sưng nóng đỏ vùng dưới dây chằng mi trong
Có thể sốt, viêm tổ chức hốc mắt và áp-xe túi lệ có thể vỡ qua da
Không có chỉ định bơm lệ đạo
Tình trạng giãn túi lệ: Giãn/ Không giãn trên chụp cắt lớp vi tính Chiều cao liềm nước mắt (mm)
Phân độ chảy nước mắt: theo phân độ Munk
2.7.2.2 Các yếu tố trong phẫu thuật
Thời gian phẫu thuật trên bệnh nhân được tính từ lúc bắt đầu đặt dao rạch niêm mạc đến khi cố định xong ống silicon (phút)
Các kích thước cửa sổ xương được đo như sau:
Kích thước dọc được đo từ bờ trên đến bờ dưới cửa sổ xương ở vị trí có kích thước lớn nhất (mm) bằng compa phẫu thuật
Kích thước ngang được đo từ bờ trước đến bờ sau cửa sổ xương ở vị trí có kích thước lớn nhất (mm)
Diện tích bề mặt cửa sổ xương được ước tính bằng cách lấy kích thước dọc nhân kích thước ngang (mm 2 ) 74
Các đặc điểm của phẫu thuật:
Chảy máu trong phẫu thuật được chia thành các mức độ:
- Nhẹ (mức độ 1): chảy máu không làm ảnh hưởng đến phẫu trường
- Trung bình (mức độ 2): chảy máu cần rửa hút ngắt quãng
Chảy máu mức độ 3 là một biến chứng nghiêm trọng trong phẫu thuật, ảnh hưởng đến thao tác và yêu cầu phải rửa hút liên tục để kiểm soát Để cầm máu, cần thực hiện biện pháp đốt, nhằm đảm bảo an toàn cho bệnh nhân trong quá trình phẫu thuật.
Các biến chứng trong phẫu thuật khác: tổn thương thành hốc mắt, thoát vị mỡ hốc mắt, rò dịch não tuỷ, tổn thương điểm lệ và lệ quản…
2.7.2.3 Các yếu tố sau phẫu thuật:
Giảm chảy nước mắt sớm: Chảy nước mắt ở mức độ ≤ 1 theo phân độ Munk ở lần khám 1 tuần sau phẫu thuật
Các biến chứng sau phẫu thuật:
Nhiễm trùng, hoại tử niêm mạc mũi
Biến chứng của ống silicon: tụt ống, rách điểm lệ…
Các chỉ số đánh giá lỗ thông và tổng điểm lỗ thông.
Phân tích và xử lý số liệu
Dữ liệu trong nghiên cứu được xử lý bằng phần mềm Excel Office 2019 và SPSS 20.0 Các biến định tính được mô tả thông qua tần số và tỷ lệ phần trăm, với kiểm định Khi bình phương và Fisher’s exact được áp dụng để so sánh tỷ lệ giữa hai nhóm độc lập Tỷ suất chênh OR và khoảng tin cậy 95% (95% CI) được tính toán nhằm phân tích mối liên quan của các yếu tố định tính Đối với các biến ghép cặp, kiểm định Khi bình phương của McNemar được sử dụng để so sánh tỷ lệ trước và sau phẫu thuật trên cùng một mẫu, trong khi Cochrane Q’s test được áp dụng để so sánh tỷ lệ ở ba thời điểm trở lên Các biến liên tục có phân bố chuẩn được mô tả bằng giá trị trung bình, độ lệch chuẩn và khoảng giá trị, trong khi các biến không chuẩn được mô tả bằng giá trị trung bình, trung vị và khoảng giá trị Kiểm định t-student được sử dụng để so sánh trung bình của các biến liên tục có phân bố chuẩn, trong khi kiểm định ANOVA lặp một chiều được áp dụng để so sánh trung bình ở nhiều thời điểm Đối với các biến liên tục không chuẩn, kiểm định Mann-Whitney và Wilcoxon được sử dụng để so sánh hai trung bình.
Các kiểm định đều được thực hiện hai phía Sự khác biệt được coi là có ý nghĩa thống kê khi giá trị p < 0,05
Để hạn chế sai số và các hạn chế liên quan, nghiên cứu đã áp dụng phương pháp lấy mẫu toàn thể, bao gồm toàn bộ bệnh nhân đủ tiêu chuẩn tại khoa Chấn thương mắt Bệnh viện Mắt trung ương Tất cả bệnh nhân tham gia nghiên cứu đều được chỉ định phương pháp phẫu thuật nội soi Để giảm thiểu sai số do bỏ cuộc, nhóm nghiên cứu đã theo dõi sát sao các mốc khám lại và thực hiện liên lạc nhắc nhở với từng bệnh nhân Sai số thông tin cũng được hạn chế nhờ vào việc một nghiên cứu viên thực hiện toàn bộ các lần khám trước và sau phẫu thuật, dựa trên một bệnh án nghiên cứu đã được thống nhất từ trước.
KẾT QUẢ
Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu
Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi
Trong 67 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu, tuổi trung bình tại thời điểm phẫu thuật là 52,6 ± 11,0 Bệnh nhân cao tuổi nhất là 73 tuổi, ít tuổi nhất là 26 tuổi Hơn một nửa số bệnh nhân tập trung ở các nhóm tuổi 46 - 65 tuổi (42/67 bệnh nhân - 62,7%), với nhóm 56 - 65 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất (25/67 bệnh nhân - 37,3%)
3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo giới tính
Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới tính
Giới nữ chiếm đa số với tỷ lệ 94,0% (63/67 bệnh nhân), tỷ suất nam/nữ 1/15,8, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,01 (Kiểm định Fischer’s exact)
3.1.3 Đặc điểm lâm sàng trước phẫu thuật
Trong nghiên cứu, số trường hợp phẫu thuật bên phải và bên trái là bằng nhau, mỗi bên có 42 trường hợp Tổng cộng có 67 bệnh nhân, trong đó 17 bệnh nhân (25,4%) được phẫu thuật cả hai bên, trong khi 50 bệnh nhân (74,6%) chỉ phẫu thuật một bên Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,01 theo kiểm định Khi bình phương.
3.1.3.2 Triệu chứng cơ năng trước phẫu thuật
Bảng 3.1 Lý do đến khám bệnh
Triệu chứng Số mắt (n) Tỷ lệ (%)
Chảy nước mắt và mủ nhày 55 64,5
Chảy nước mắt đơn thuần 27 32,1
Chảy mủ hoặc mủ nhày 2 2,4
Hơn nửa số trường hợp (55/84) có triệu chứng chảy nước mắt kết hợp với xuất tiết mủ nhày, chiếm 64,7% Trong khi đó, 27/84 trường hợp chỉ xuất hiện nước mắt đơn thuần mà không có xuất tiết, chiếm 32,1% Đặc biệt, chỉ có một bệnh nhân có triệu chứng chảy mủ nhày ở cả hai mắt khi ấn vào góc trong, trong khi triệu chứng chảy nước mắt không đáng kể.
Bảng 3.2 Triệu chứng cơ năng trước phẫu thuật
Triệu chứng Số mắt (n) Tỷ lệ (%)
Triệu chứng phổ biến nhất là chảy nước mắt với tỷ lệ 97,6% (82/84 trường hợp), thời gian chảy nước mắt trung bình là 56,6 ± 65,7 tháng, với trung vị 24 tháng, thời gian ngắn nhất là 1 tháng và dài nhất là 30 năm Ngoài ra, 67,9% (57/84 trường hợp) có xuất tiết mủ, mủ nhày tự nhiên hoặc khi ấn góc mắt, với thời gian mắc bệnh trung bình 23,5 ± 33,7 tháng và trung vị 12 tháng; thời gian ra mủ nhày ngắn nhất là 0,5 tháng và dài nhất là 12 năm.
Bảng 3.3 Triệu chứng chảy nước mắt theo phân độ Munk
Phân độ Số mắt (n) Tỷ lệ (%)
Trước phẫu thuật, 95,2% (80/84) trường hợp chảy nước mắt mức độ 2 trở lên, trong đó gần một nửa (41/84) có tình trạng chảy nước mắt ở phân độ 4 và 5
3.1.3.3 Dấu hiệu thực thể trước phẫu thuật
Giá trị trung bình chiều cao liềm nước mắt đo được ở trung tâm đồng tử trước phẫu thuật là 1,1 ± 0,4 mm, với khoảng giá trị 0,4 - 2,2 mm
Bảng 3.4 Các hình thái bệnh TOLM
Hình thái Số mắt (n) Tỷ lệ (%)
Trong nghiên cứu về các hình thái lâm sàng của bệnh viêm túi lệ, viêm túi lệ mạn tính là dạng phổ biến nhất, chiếm 60,7% với 51/84 trường hợp Hình thái TOLM chảy dịch, không viêm mủ, chiếm 28,6% (24/84) Chỉ có 4/84 trường hợp được khám và phẫu thuật trong tình trạng viêm túi lệ cấp tính, tương đương 4,8%, trong khi 5/84 trường hợp có túi nhầy lệ không xẹp được khi ấn vùng túi lệ, gây biến dạng góc mắt trong, chiếm 5,9% Tổng tỷ lệ các hình thái có viêm mủ túi lệ là 71,4% (60/84), cao hơn có ý nghĩa thống kê so với hình thái không viêm mủ với p < 0,01 (Kiểm định Khi bình phương).
3.1.3.5 Tình trạng giãn túi lệ
Biểu đồ 3.3 Tình trạng giãn túi lệ trên chụp cắt lớp vi tính
Trong một nghiên cứu, 54 trong tổng số 84 trường hợp, tương đương 63,9%, cho thấy tình trạng giãn túi lệ qua chẩn đoán hình ảnh trước phẫu thuật Ngược lại, 30 trường hợp còn lại, chiếm 36,1%, không có sự thay đổi về kích thước túi lệ khi được chụp cắt lớp vi tính không có thuốc cản quang.
Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,01 (Kiểm định Khi bình phương)
Biểu đồ 3.4 Thời gian phẫu thuật
Thời gian phẫu thuật trung bình 46,5 ± 9,1 phút với trung vị là 45 phút, khoảng giá trị 30 - 100 phút Tỷ lệ cao nhất thuộc về nhóm thời gian 41 phút -
Trong nghiên cứu, thời gian phẫu thuật trung bình là 50 phút, chiếm 65,5% tổng số trường hợp (55/84) Trong đó, 21,4% các ca phẫu thuật có thời gian thực hiện dưới 40 phút, và hầu hết (97,6%) các trường hợp hoàn thành trong 60 phút trở xuống.
3.1.4.2 Kích thước cửa sổ xương Đường kính ngang trung bình của cửa sổ xương trong phẫu thuật là 6,4 ± 0,1 mm, trung vị 6 mm với khoảng giá trị 5 - 10 mm Đường kính dọc trung bình là 14,8 ± 0,2 mm, trung vị 15 mm với khoảng giá trị 10 - 20 mm Diện tích bề mặt của cửa sổ xương ước tính trung bình 95,3 ± 2,6 mm 2 với khoảng giá trị 50 - 180 mm 2
3.1.4.3 Mức độ chảy máu trong phẫu thuật
Bảng 3.5 Các mức độ chảy máu trong phẫu thuật
Mức độ chảy máu Số mắt (n) Tỷ lệ (%)
Trong tổng số 84 trường hợp, 82,1% (69/84 mắt) chỉ gặp phải chảy máu mức độ 1 trong phẫu thuật, không ảnh hưởng đến tầm nhìn của bác sĩ Chỉ có 13,1% (11/84 mắt) gặp chảy máu mức độ 3, gây ảnh hưởng đến quá trình phẫu thuật và được ghi nhận là biến chứng chảy máu quá mức Tất cả các trường hợp này đã được xử lý thành công bằng phương pháp đốt điện cầm máu ngay trong quá trình phẫu thuật.
Kết quả phẫu thuật
3.2.1.1 Chiều cao liềm nước mắt
Biểu đồ 3.5 Chiều cao liềm nước mắt trung bình ở các thời điểm theo dõi
Trước PT 1 tuần 1 tháng 3 tháng 6 tháng 12 tháng Chiều cao trung bình (mm)
Chiều cao liềm nước mắt ở mắt bên phẫu thuật có xu hướng giảm sau điều trị, từ 1,1 ± 0,4 mm khi nhập viện xuống còn 0,5 ± 0,4 mm sau một tuần phẫu thuật, sau đó ổn định với sự thay đổi không đáng kể trong các lần tái khám sau 1 và 3 tháng Tại thời điểm rút ống (6 tháng), chiều cao liềm nước mắt trung bình là 0,6 ± 0,4 mm và giảm xuống 0,4 ± 0,4 mm ở lần theo dõi cuối cùng Sự khác biệt giữa chiều cao liềm nước mắt trước và sau phẫu thuật cũng như giữa các thời điểm 6 tháng và 12 tháng là có ý nghĩa thống kê (p < 0,01).
Bảng 3.6 Mức độ giảm chiều cao liềm nước mắt so với trước phẫu thuật
Thời điểm theo dõi Mức độ giảm trung bình (mm) p
*: Kiểm định T-test ghép cặp
Chiều cao liềm nước mắt sau phẫu thuật luôn thấp hơn so với trước phẫu thuật, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,01) Mức giảm cao nhất được ghi nhận là 0,6 mm vào thời điểm 1 năm sau phẫu thuật.
3.2.1.2 Các đặc điểm của lỗ thông sau phẫu thuật
Trong một nghiên cứu, 84 trường hợp đã được đánh giá theo thang điểm đánh giá lỗ thông DOS với 10 chỉ số Kết quả đánh giá lỗ thông được thực hiện tại hai thời điểm: sau 6 tháng rút ống silicon và lần cuối vào 12 tháng sau phẫu thuật.
Bảng 3.7 Các đặc điểm của lỗ thông ở các thời điểm theo dõi
Thời điểm Đặc điểm lỗ thông
Trước trên cổ cuốn mũi giữa 66 78,6 66 78,6
Sau cổ cuốn mũi giữa 0 0 0 0
Dưới cổ cuốn mũi giữa 17 20,3 17 20,3
Tròn/ bầu dục với đáy nông 45 53,6 37 44,1
Tròn/ bầu dục với đáy sâu 18 21,4 26 31,0 Hình lưỡi liềm/ khe dọc 18 21,4 17 20,2
Bít tắc không hoàn toàn 24 28,6 20 23,8
Thời điểm Đặc điểm lỗ thông
6 tháng 12 tháng p* n % n % Ảnh hưởng lỗ thông 3 3,6 3 3,6
Lỗ mở của lệ quản chung
Bít tắc không hoàn toàn 8 9,5 11 13,1
Tình trạng ống silicon Ống di động 74 88,1 74 88,1 Ống được rút sớm 4 4,8 4 4,8 1,0 Ống gây u hạt 2 2,3 2 2,3 Ống kẹt vào lỗ thông 4 4,8 4 4,8
Test thông thoát thuốc nhuộm
Thuốc xuất hiện > 1 phút 10 11,9 9 10,7 Thuốc xuất hiện chỉ khi bơm rửa 15 17,8 12 14,3
Xung quanh lỗ mở lệ quản chung 4 4,8 1 1,2
Bít tắc lỗ mở lệ quản chung 1 1,2 1 1,2
Các bất thường khác của lỗ thông
Kiểm định Wilcoxon cho thấy rằng vị trí lỗ thông sau phẫu thuật không thay đổi ở cả hai thời điểm 6 và 12 tháng, với 78,6% (66/84) trường hợp nằm ở trước trên cổ cuốn mũi giữa Về hình dạng, 53,6% (45/84) lỗ thông có hình tròn hoặc bầu dục với nền nông, trong khi lỗ thông tròn có nền sâu và hình lưỡi liềm/khe dọc chiếm 21,4% (18/84) Đáng chú ý, có 3 trường hợp lỗ thông co nhỏ không xác định được sau 6 tháng.
Trong quá trình theo dõi, không có trường hợp nào có kích thước lỗ thông lớn ở các lần khám lại Sau 6 tháng, kích thước lỗ thông đạt mức độ trung bình chiếm 36,9% (31/84) và nhỏ chiếm 58,3% (49/84) Đến 12 tháng, có 44/84 trường hợp (53,3%) có lỗ thông nhỏ, trong khi 4/84 trường hợp không xác định được kích thước, chiếm tỷ lệ 7,1%.
Trong nghiên cứu về sẹo xơ lỗ thông, có 43/84 trường hợp không xuất hiện sẹo xơ sau 6 tháng, và tỷ lệ này tăng lên đáng kể vào thời điểm 12 tháng với p < 0,01 Tỷ lệ sẹo xơ bít lỗ thông không hoàn toàn là 28,6% (24/84) tại 6 tháng, giảm xuống 23,8% (20/84) vào 12 tháng Số trường hợp bị bít tắc hoàn toàn lỗ thông do sẹo xơ lần lượt là 4/84 (4,7%) và 5/84 (5,9%) tại hai thời điểm này.
Sau 6 tháng phẫu thuật, có 12/84 trường hợp (14,3%) xuất hiện cầu dính, trong đó 9/84 trường hợp (10,7%) dính không ở lỗ thông, bao gồm dính thành ngoài mũi - cuốn mũi hoặc cuốn mũi - vách ngăn, và 3/84 trường hợp (3,6%) dính gây bít tắc một phần lỗ thông Tất cả các trường hợp này đã được tách dính ngay khi phát hiện và xịt corticoid tại chỗ trong 2 tuần Đến tháng thứ 12, còn 3/84 trường hợp dính lại ảnh hưởng đến lỗ thông.
2 trường hợp đã được phẫu thuật lần hai mở rộng lỗ thông, tách dính và cho kết quả thành công về chức năng và giải phẫu
Kết quả theo dõi sau phẫu thuật 6 tháng cho thấy 63,1% (53/84) trường hợp có đầu trong lệ quản chung di động tốt khi chớp mắt và không bị bờ lỗ thông che khuất, trong khi 22,6% (19/84) trường hợp bị che khuất Đến 12 tháng, tổng số trường hợp ở cả hai hình thái này tăng lên 81,0% (68/84), trong đó có 11/84 trường hợp (13,1%) bị bít tắc bán phần và 5/84 trường hợp (5,9%) tắc hoàn toàn, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,03) Trước khi rút ống silicon sau 6 tháng, có 88,1% (74/84) trường hợp di động khi chớp mắt, tuy nhiên có 2/84 trường hợp (2,38%) gây u hạt do cọ sát và 4/84 trường hợp (4,8%) bị kẹt vào mô mềm; số liệu này không thay đổi ở thời điểm 12 tháng do đã rút ống silicon.
Kết quả từ bài kiểm tra thông thoát thuốc nhuộm trong nội soi mũi sau 6 tháng cho thấy 77,3% (65/84 trường hợp) có thuốc xuất hiện tự nhiên ở lỗ thông, trong khi 17,9% (15/84 trường hợp) chỉ phát hiện thuốc khi bơm rửa lệ đạo Tỷ lệ không thấy thuốc nhuộm là 4,8% (4/84 trường hợp) sau 6 tháng và 5,9% (5/84 trường hợp) sau 12 tháng.
U hạt xuất hiện trong 14,3% (12/84) trường hợp khi rút ống silicon, được điều trị bằng corticoid xịt mũi và tra mắt trong 1 tháng Sau 12 tháng, chỉ còn 2/84 trường hợp có u hạt tại lỗ thông, chiếm 2,4%, cho thấy sự giảm có ý nghĩa thống kê với p < 0,01.
Về các bất thường khác của lỗ thông, 3/84 trường hợp (3,6%) có lỗ mở vào xoang sàng ở thời điểm 6 tháng và 4/84 trường hợp (4,8%) tại thời điểm
Trong số 11/84 trường hợp thất bại về giải phẫu, tất cả các lỗ thông đều có kích thước nhỏ hoặc không xác định, kèm theo sẹo xơ gây bít tắc Trong đó, có 5 trường hợp che phủ hoàn toàn và 6 trường hợp che phủ không hoàn toàn lỗ mở của lệ quản chung Ngoài ra, một trường hợp xuất hiện u hạt xung quanh lỗ mở lệ quản chung và 2 trường hợp có cầu dính tại lỗ thông gây bít tắc.
Bảng 3.8 Tổng điểm lỗ thông DOS ở các thời điểm theo dõi
Giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn
Trung vị Khoảng giá trị p
Giá trị trung bình và trung vị của tổng điểm lỗ thông ở thời điểm 6 tháng và 12 tháng không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê
Biểu đồ 3.6 Phân loại tổng điểm lỗ thông ở các thời điểm theo dõi
Trong nghiên cứu của chúng tôi, không có lỗ thông nào được phân loại kém ở cả hai thời điểm đánh giá Tỷ lệ lỗ thông tốt tăng từ 51,2% (43/84) sau 6 tháng lên 57,1% (48/84) sau 1 năm Tại thời điểm 12 tháng, tỷ lệ lỗ thông ở mức trung bình tăng 14,3% (12/84), trong khi lỗ thông ở mức độ khá giảm còn 28,6% (24/84), nhưng sự khác biệt này không đạt ý nghĩa thống kê (Kiểm định Wilcoxon, p = 0,21).
3.2.1.3 Kết quả thông thoát lệ đạo
Tỷ lệ thông thoát lệ đạo
Tại thời điểm tái khám 1 tuần sau phẫu thuật, tỷ lệ thông thoát lệ đạo đạt 98,8% (83/84 trường hợp) Tuy nhiên, tỷ lệ này giảm dần theo thời gian, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi so sánh ở các mốc 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng hậu phẫu (p < 0,01) Từ 6 tháng trở đi, tỷ lệ thông thoát ổn định ở mức 86,9% (73/84) Đặc biệt, tỷ lệ thông thoát về giải phẫu tại thời điểm 6 tháng và 12 tháng sau phẫu thuật có sự giảm sút có ý nghĩa so với 1 tuần và 1 tháng sau phẫu thuật (p < 0,05).
Thời gian tái phát tắc lệ đạo ở những trường hợp lệ đạo không thông thoát trung bình là 14,1 ± 9,3 tuần Tình huống tái phát sớm nhất được phát hiện chỉ sau 1 tuần phẫu thuật, trong khi trường hợp muộn nhất xảy ra sau 6 tháng theo dõi.
1 tuần 1 tháng 3 tháng 6 tháng 12 tháng
Nguyên nhân tắc lệ đạo tái phát
Bảng 3.9 Các nguyên nhân tắc lệ đạo tái phát
Nguyên nhân Số mắt (n) Tỷ lệ (%)
Chít hẹp lệ quản chung 3 27,3
Nghiên cứu cho thấy, trong số 84 trường hợp tắc lệ đạo, có 11 trường hợp tái phát sau phẫu thuật, với 11/11 trường hợp đều phát hiện sự hình thành sẹo xơ gây chít hẹp lỗ thông một phần hoặc toàn bộ Nguyên nhân thứ hai thường gặp là chít hẹp lệ quản chung, được phát hiện ở 3/11 trường hợp, chiếm 27,3% Đáng chú ý, 7/11 trường hợp tái phát (63,6%) có sự phối hợp của nhiều nguyên nhân.
BÀN LUẬN
Đặc điểm của bệnh nhân nghiên cứu
Nhóm nghiên cứu bao gồm 84 bên lệ đạo phẫu thuật của 67 bệnh nhân, với tuổi trung bình tại thời điểm phẫu thuật là 52,6 ± 11,0, trong khoảng từ 26 đến 73 tuổi Độ tuổi hay gặp nhất là từ 45 đến 64 tuổi, chiếm 62,7%, phù hợp với các nghiên cứu quốc tế về phẫu thuật nội soi MTTLM TOLM nguyên phát thường gặp ở nhóm tuổi trung niên và người lớn tuổi, với tuổi trung bình dao động từ 31,8 đến 66 Vinciguerra và cộng sự (2020) báo cáo tuổi trung bình trong 17 nghiên cứu về phẫu thuật nội soi là 55,3 tuổi, tương tự kết quả của chúng tôi Tuy nhiên, tuổi trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so với một số nghiên cứu trong nước như của Nguyễn Hữu Chức (44,1 tuổi) và Ngô Thị Anh Tài (45,2 tuổi), có thể do tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân khác nhau giữa các nghiên cứu.
4.1.2 Phân bố bệnh nhân theo giới tính
Trong nhóm nghiên cứu, bệnh nhân nữ chiếm tỷ lệ 94,0% (63/67 bệnh nhân), trong khi nam giới chỉ chiếm 6,0% Tỷ lệ này cao hơn so với nhiều nghiên cứu quốc tế (69% - 83,7%) và nghiên cứu trong nước như của Nguyễn Hữu Chức (77,5%) và Ngô Thị Anh Tài (90,5%) Kết quả cho thấy TOLM nguyên phát thường gặp nhiều hơn ở phụ nữ sau mãn kinh Một số nghiên cứu về giải phẫu lệ đạo cho rằng nguyên nhân có thể do đường kính ống lệ mũi của nữ giới nhỏ hơn và góc giữa ống lệ mũi xương và sàn mũi nhọn hơn, dẫn đến tình trạng ứ đọng nước mắt và nhiễm khuẩn mạn tính, từ đó gia tăng tỷ lệ mắc bệnh và nhu cầu điều trị ở nữ giới.
4.1.3 Đặc điểm lâm sàng trước phẫu thuật
Trong nghiên cứu của chúng tôi, số trường hợp phẫu thuật bên phải và bên trái được phân bổ ngẫu nhiên, với 42 trường hợp mỗi bên Số bệnh nhân phẫu thuật một bên gấp ba lần số bệnh nhân phẫu thuật hai bên, điều này phù hợp với các báo cáo trước đây về phẫu thuật nội soi MTTLM, cho thấy xu hướng phẫu thuật một bên thường chiếm ưu thế hơn.
Chảy nước mắt tự nhiên là triệu chứng phổ biến nhất trong các rối loạn hệ thống lệ đạo, thường dẫn đến quyết định phẫu thuật MTTLM Nghiên cứu cho thấy 97,6% bệnh nhân có triệu chứng chảy nước mắt, với 67,9% có xuất tiết mủ nhày khi ấn vào vùng túi lệ và hơn 11% có biến dạng túi lệ Tỷ lệ này cao hơn so với nghiên cứu của Ali và cộng sự năm 2015, nhưng thấp hơn so với các nghiên cứu chỉ tập trung vào bệnh nhân viêm mủ túi lệ mạn tính Một trường hợp trong nghiên cứu cho thấy bệnh nhân chỉ cảm thấy khó chịu khi ấn góc trong mà không chảy nước mắt Hình thái viêm túi lệ mạn tính, đặc biệt là khi có van một chiều Rosenmüller, thường gây chảy nước mắt ít hơn, trong khi hình thái chảy dịch gây ra triệu chứng chảy nước mắt nhiều và cảm giác khó chịu Hơn một nửa số trường hợp trong nghiên cứu của chúng tôi gặp cả hai triệu chứng chảy nước mắt và xuất tiết mủ nhày, buộc bệnh nhân phải phẫu thuật để cải thiện chất lượng cuộc sống.
Bệnh lý TOLM thể hiện qua nhiều dấu hiệu lâm sàng như biến dạng góc trong mắt, nghiệm pháp thoát thuốc nhuộm dương tính và nghiệm pháp ấn túi lệ trào nước và mủ nhầy, đặc trưng cho viêm mủ túi lệ mạn tính Trong nghiên cứu này, chúng tôi tập trung vào việc theo dõi chiều cao của liềm nước mắt do tính khách quan, khả năng định lượng và dễ thực hiện với công cụ sẵn có Kết quả cho thấy giá trị trung bình chiều cao liềm nước mắt trước phẫu thuật là 1,1 ± 0,4 mm, cao hơn nhiều so với mức trung bình 0,2 mm ở người bình thường Dấu hiệu này cũng được nhiều tác giả sử dụng để chẩn đoán và đánh giá kết quả phẫu thuật lệ đạo.
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy 71,4% trường hợp viêm túi lệ, bao gồm viêm túi lệ mạn tính, túi nhày lệ và viêm túi lệ cấp tính Viêm túi lệ mạn tính là chỉ định kinh điển cho phẫu thuật nội soi MTTLM từ khi phương pháp này được áp dụng Tuy nhiên, việc viêm túi lệ cấp tính có phải là chỉ định cho MTTLM nội soi hay không vẫn còn gây tranh cãi Đối với các trường hợp này, chúng tôi áp dụng phác đồ của Chong và cộng sự năm 2020, trong đó bệnh nhân được sử dụng kháng sinh toàn thân liều cao trước và sau phẫu thuật Kết quả phẫu thuật cho thấy hiệu quả giảm triệu chứng sưng đau nhanh chóng, với sự cải thiện rõ rệt sau 3 ngày và triệu chứng hoàn toàn biến mất trong vòng 1 tuần.
4.1.4 Đặc điểm của phẫu thuật
Thời gian phẫu thuật trong nghiên cứu của chúng tôi được tính từ khi bắt đầu rạch niêm mạc mũi đến khi cố định xong ống silicon, với thời gian trung bình là 46,5 phút (ngắn nhất 30 phút, dài nhất 100 phút) Thời gian này tương đương với các nghiên cứu trong nước như Nguyễn Hữu Chức (45,2 phút) và Ngô Thị Anh Tài (46 phút), nhưng cao hơn so với một số tác giả quốc tế như Trimachi (25 phút) và Roh (29 phút), trong khi thấp hơn Herzallah (75 phút) Sự khác biệt này phụ thuộc vào kỹ thuật phẫu thuật và kinh nghiệm của phẫu thuật viên; các kỹ thuật bảo tồn vạt và dùng khoan xương thường tốn nhiều thời gian hơn Nghiên cứu cũng cho thấy thời gian phẫu thuật rút ngắn khi kinh nghiệm của phẫu thuật viên tăng lên Một nghiên cứu năm 2018 về xu hướng phẫu thuật nội soi MTTLM ở khu vực Châu Á - Thái Bình Dương cho thấy phần lớn phẫu thuật viên cần 31 - 60 phút để hoàn thành phẫu thuật một bên, phù hợp với kết quả của nghiên cứu này.
4.1.4.2 Kích thước cửa sổ xương
Theo nhiều tác giả hiện đại, kích thước cửa sổ xương trong phẫu thuật MTTLM lớn là yếu tố thuận lợi cho kết quả cuối cùng Nghiên cứu của chúng tôi không sử dụng khoan điện để mở xương, nhưng kích thước cửa sổ xương tương đương với các nghiên cứu quốc tế về nội soi Nhiều tác giả đồng thuận rằng kích thước mở xương trong nội soi có thể nhỏ hơn so với phẫu thuật đường ngoài mà không ảnh hưởng đến tỷ lệ thành công của phẫu thuật.
Chiều rộng và chiều cao trung bình của máng lệ trên người Việt Nam lần lượt là 4,7 mm và 11,4 mm Trong phẫu thuật, chúng tôi mở xương với kích thước tối thiểu 10 x 5 mm, đảm bảo bờ trên cửa sổ xương nằm hoàn toàn phía trên lệ quản chung để giải phóng xương chắn giữa túi lệ và hốc mũi Điều này giúp bộc lộ toàn bộ túi lệ và đưa lỗ mở lệ quản chung vào vị trí trung tâm của đáy lỗ thông sau khi liền thương Tuy nhiên, việc mở xương cần được thực hiện cẩn thận để hạn chế tổn thương không cần thiết đến các mô xung quanh, như tổn thương cơ vòng mi có thể gây chảy máu, tổn thương xương giấy và thành trong hốc mắt gây thoát vị mỡ, cũng như tổn thương thành trong xoang hàm trên có thể tạo lỗ mở vào xoang Việc bộc lộ xương quá nhiều mà không đủ vạt niêm mạc che phủ cũng có thể dẫn đến nguy cơ tạo u hạt tổ chức sau phẫu thuật.
Bảng 4.1 Kích thước cửa sổ xương trong một số nghiên cứu
Tác giả Năm Phương pháp
Nguyễn Hữu Chức 4 2008 Nội soi + khoan 40 6,5 - -
H.H.T.Thanh 2021 Nội soi cơ học 84 14,8 6,4 95,3
4.1.4.3 Mức độ chảy máu trong phẫu thuật
Chảy máu là một trong những biến chứng đáng chú ý nhất trong phẫu thuật, ảnh hưởng đến kết quả cuối cùng Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận tỷ lệ chảy máu quá mức là 13,1%, trong khi các nghiên cứu trước đó báo cáo tỷ lệ 10,6% và 6,7% Mặc dù vậy, sự khác biệt trong định nghĩa mức độ chảy máu giữa các nghiên cứu gây khó khăn cho việc so sánh Trong nghiên cứu của chúng tôi, chảy máu chủ yếu xảy ra từ các mạch máu nhỏ của niêm mạc mũi, niêm mạc túi lệ và cơ vòng mi, không có trường hợp nào do tổn thương bó mạch sàng trước Tất cả các trường hợp chảy máu đã được xử lý hiệu quả bằng cách sử dụng gạc mũi tẩm thuốc co mạch, điều chỉnh huyết áp và cầm máu bằng đốt điện ngay trong quá trình phẫu thuật.
4.2 Kết quả phẫu thuật 4.2.1 Kết quả giải phẫu
4.2.1.1 Chiều cao liềm nước mắt
Chiều cao liềm nước mắt bên phẫu thuật là một trong những thông số quan trọng để đánh giá kết quả nghiên cứu của chúng tôi, được đo bằng thước tích hợp trên sinh hiển vi hoặc các phương pháp chẩn đoán hình ảnh Trong nghiên cứu, chiều cao này được đo và làm tròn đến 0,1 mm, cho thấy sự giảm có ý nghĩa thống kê sau phẫu thuật Đặc biệt, chiều cao liềm nước mắt giảm nhiều sau 1 tuần và tăng dần đến 6 tháng khi rút ống silicon, có thể do hiện tượng chít hẹp lỗ thông tái phát Sau khi rút ống, chiều cao liềm nước mắt giảm 58,5% so với trước phẫu thuật, đạt 0,4 mm ở 12 tháng, cho thấy sự giảm này có thể liên quan đến việc mắt không còn bị kích thích bởi ống silicon.
Chiều cao liềm nước mắt là một thông số quan trọng trong nghiên cứu đánh giá kết quả phẫu thuật lệ đạo Burkat và cộng sự (2005) ghi nhận mức giảm 58,3% chiều cao liềm nước mắt sau phẫu thuật TOLM, với giá trị tuyệt đối đạt 0,25 mm, thấp hơn so với nghiên cứu của chúng tôi Nghiên cứu của Roh và cộng sự (2010) cũng cho thấy giá trị tuyệt đối của liềm nước mắt sau phẫu thuật là 0,24 mm, có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê so với giá trị 0,53 mm trước phẫu thuật Do đó, chiều cao liềm nước mắt đo bằng đèn khe có thể được coi là một chỉ số hữu ích và dễ thực hiện để theo dõi tình trạng trước và sau phẫu thuật lệ đạo.
4.2.1.2 Các đặc điểm của lỗ thông sau phẫu thuật
Trong nghiên cứu của chúng tôi, lỗ thông sau phẫu thuật được đánh giá qua nội soi mũi vào thời điểm 6 và 12 tháng hậu phẫu, dựa trên thang điểm đánh giá lỗ thông sau MTTLM (DOS) do Ali và cộng sự (2014) đề xuất nhằm chuẩn hóa quy trình đánh giá Lỗ thông được định nghĩa là lỗ mở phẫu thuật trên thành ngoài mũi, giúp dẫn lưu nước mắt từ hệ thống lệ đạo vào hốc mũi, có niêm mạc lót và bộc lộ lỗ mở của đầu trong lệ quản chung Các thông số liên quan đến lỗ thông sẽ được thảo luận chi tiết trong các phần tiếp theo.
Vị trí lỗ thông là yếu tố quan trọng đầu tiên mà bác sĩ lâm sàng chú ý trong quá trình nội soi sau phẫu thuật MTTLM Thông số này dễ đánh giá do nó liên quan chặt chẽ với một mốc giải phẫu ổn định và dễ nhận diện, đó là cổ cuốn mũi giữa.
Wormald và cộng sự (2013) mô tả hình chiếu giải phẫu của túi lệ chủ yếu ở trước trên cổ cuốn mũi giữa, với phần chính nằm từ 10 mm trước trên cổ cuốn mũi kéo dài xuống 1 - 2 mm Nhiều nghiên cứu sau đó khẳng định vị trí này, cho thấy hầu hết cửa sổ xương trong MTTLM nội soi được đặt ở vị trí này Tuy nhiên, một số lỗ thông có thể nằm ở sau cổ cuốn mũi giữa Trong nghiên cứu của chúng tôi, lỗ thông nằm trước cổ cuốn mũi giữa trong mọi trường hợp, với 78,6% nằm trước trên và 20,3% nằm trước dưới Năm 2014, Ali và cộng sự ghi nhận lỗ thông nằm phía trước ở 85,8% trường hợp, trong khi Tadke và cộng sự (2020) thấy 100% lỗ thông nằm trước trên cổ cuốn mũi giữa Ngược lại, Nguyễn Hữu Chức (2008) ghi nhận chỉ 7,1% lỗ thông nằm ở trên, 16,7% nằm ngay trước và 76,2% nằm dưới cổ cuốn mũi giữa, cho rằng sự chênh lệch này có thể do tác dụng của ống silicon kéo đường dẫn từ túi lệ vào hốc mũi xuống dưới.
Một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật
Các nghiên cứu về kết quả phẫu thuật có nhiều định nghĩa khác nhau Một số nghiên cứu xác định thành công phẫu thuật dựa trên việc hết tình trạng chảy nước mắt, mủ nhày và/hoặc thông thoát lệ đạo, trong khi những nghiên cứu khác lại bao gồm cả kết quả nội soi mũi Một số tác giả chỉ sử dụng tiêu chí phẫu thuật lại để xác định thất bại Mặc dù việc gộp chung kết quả giải phẫu và chức năng giúp đánh giá dễ dàng hơn, nhưng có thể dẫn đến sai số tiềm ẩn trong phân tích các yếu tố liên quan Do đó, nghiên cứu này tập trung phân tích các yếu tố riêng biệt liên quan đến kết quả giải phẫu và chức năng khi đã đạt được thông thoát giải phẫu.
4.3.1 Một số yếu tố liên quan đến kết quả giải phẫu
4.3.1.1 Các yếu tố trước phẫu thuật
Trong nghiên cứu của chúng tôi, các yếu tố trước phẫu thuật như bên phẫu thuật trái và chỉ số chiều cao liềm nước mắt > 1mm có mối liên quan đáng kể với kết quả giải phẫu cuối cùng Điều này cho thấy chiều cao liềm nước mắt trước phẫu thuật có thể là yếu tố tiên lượng quan trọng cho kết quả phẫu thuật Hiện tại, chưa có nghiên cứu nào chỉ ra tác động của bên phẫu thuật đến kết quả, vì vậy cơ chế này vẫn chưa được làm rõ Tuy nhiên, theo kinh nghiệm thực tiễn, việc phẫu thuật bên trái và bên phải có độ khó khác nhau, chủ yếu do phần lớn phẫu thuật viên thuận tay phải và vị trí quy ước trong phẫu thuật nội soi thường là đứng bên phải bệnh nhân, bất kể bên phẫu thuật là bên nào.
Tuổi tác là một yếu tố nhân khẩu học được nghiên cứu liên quan đến kết quả phẫu thuật nội soi MTTLM Nghiên cứu cho thấy bệnh nhân trẻ tuổi có xu hướng thành công cao hơn, mặc dù không có sự khác biệt thống kê rõ ràng Một số nghiên cứu dài hạn chỉ ra rằng tuổi cao có thể dẫn đến tiên lượng phẫu thuật kém hơn, có thể do quá trình liền vết thương kéo dài và tỷ lệ tạo u hạt cao hơn ở bệnh nhân lớn tuổi Ngược lại, một số nghiên cứu khác chỉ ra rằng nhóm thất bại có độ tuổi trung bình thấp hơn, có thể do mức độ xơ hóa cao hơn ở bệnh nhân trẻ Những kết quả trái ngược này có thể do bản chất hồi cứu của các nghiên cứu, dẫn đến nhiều sai số, và không phân định rõ ràng giữa thất bại về giải phẫu và chức năng Cuối cùng, một nghiên cứu tổng kết 1083 ca MTTLM nội soi cũng không tìm thấy mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa tuổi, giới và kết quả phẫu thuật.
Tiền sử viêm túi lệ mạn tính có thể làm tăng tỷ lệ thất bại của phẫu thuật, nhưng nhiều nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ thành công giữa phẫu thuật nội soi ở bệnh nhân tắc lệ đạo đơn thuần và viêm túi lệ mạn tính có mủ nhày Nghiên cứu của Rabina và cộng sự vào năm 2013 cũng khẳng định rằng tiền sử viêm túi lệ mạn tính không ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật MTTLM đường ngoài Ngược lại, một số báo cáo chỉ ra rằng tỷ lệ thành công cao hơn ở những trường hợp viêm túi lệ cấp Sự khác biệt về tỷ lệ thành công liên quan đến tiền sử viêm túi lệ trong nghiên cứu của chúng tôi không có ý nghĩa thống kê, điều này phản bác quan niệm sai lầm rằng bệnh nhân có chảy mủ nhày không phải là chỉ định tốt cho MTTLM nội soi.
Chúng tôi đã đặt ra giả thuyết rằng túi lệ giãn rộng sẽ mang lại kết quả tốt hơn so với túi lệ không giãn, như đã được phát hiện bởi Hammoudi và Tucker năm 2011 Theo giả thuyết này, túi lệ giãn rộng giúp bộc lộ dễ dàng và tạo ra các vạt niêm mạc rộng để che phủ bờ cửa sổ xương Tuy nhiên, nghiên cứu này cho thấy không có mối liên hệ rõ ràng giữa kích thước của túi lệ và sự thông thoáng lệ đạo hậu phẫu Keren và cộng sự (2020) cũng đã báo cáo rằng không có mối liên quan giữa tình trạng túi lệ và kết quả phẫu thuật.
4.3.1.2 Các yếu tố trong phẫu thuật
Khi phân tích các yếu tố trong phẫu thuật, không có sự khác biệt đáng kể về thời gian phẫu thuật, đường kính dọc, đường kính ngang và diện tích bề mặt giữa hai nhóm kết quả tốt - trung bình và kết quả kém Hơn nữa, kích thước cửa sổ xương đầu tiên trong phẫu thuật cũng không khác biệt giữa các nhóm có kích thước lỗ thông khác nhau tại các thời điểm theo dõi.
Kích thước cửa sổ xương trong phẫu thuật có thể ảnh hưởng đến tỷ lệ thành công và lỗ thông thoát, nhưng chưa có nghiên cứu nào xác định mối liên quan giữa kích thước này và kết quả giải phẫu cuối cùng Thay vì mở xương theo kích thước cố định, mục tiêu chính là xác định vị trí túi lệ phù hợp và mở xương để bộc lộ túi lệ từ đáy đến đầu ống lệ mũi Việc tạo vạt túi lệ hoàn toàn và dùng niêm mạc che phủ phần xương lộ cũng rất quan trọng Đặc biệt, cần giải phóng vùng xung quanh lỗ mở của lệ quản chung ít nhất 3 - 5 mm để đảm bảo quá trình liền thương không ảnh hưởng đến cấu trúc quan trọng này, điều mà nhiều tác giả trong các nghiên cứu về phẫu thuật nội soi MTTLM cũng đồng tình.
4.3.1.3 Các yếu tố sau phẫu thuật
Hết triệu chứng cơ năng sớm
Hết chảy nước mắt sớm sau phẫu thuật có mối liên hệ thống kê đáng kể với kết quả giải phẫu tốt hơn, theo nghiên cứu của chúng tôi Dấu hiệu này cũng được nhấn mạnh trong các nghiên cứu của Cohen và cộng sự (2021) cũng như Golan và cộng sự.
Năm 2021, Cohen và cộng sự đã báo cáo một mối tương quan thuận có ý nghĩa thống kê giữa hiện tượng chảy nước mắt sớm và kết quả thành công của phẫu thuật, với thời gian theo dõi lên đến 5 và 10 năm sau phẫu thuật.
Một chỉ số hậu phẫu đơn giản như việc hết chảy nước mắt sớm có thể dự đoán khả năng thành công hay thất bại lâu dài của phẫu thuật, từ đó giúp điều chỉnh kỳ vọng của bệnh nhân trong quá trình hồi phục Điều này cũng hỗ trợ xác định nhóm bệnh nhân cần theo dõi chặt chẽ để can thiệp sớm, tạo điều kiện cho việc phát triển chương trình theo dõi cá nhân hóa, giảm thiểu thời gian và chi phí, đồng thời nâng cao hiệu quả điều trị Đây có thể là cơ sở để xây dựng bảng câu hỏi đánh giá hậu phẫu từ xa, nhằm xác định bệnh nhân có nguy cơ cao cần theo dõi thường xuyên và giảm nhu cầu khám lại cho những bệnh nhân có tiên lượng tốt.
Các chỉ số lỗ thông
Kể từ khi nội soi mũi ống cứng trở nên phổ biến trong thực hành lâm sàng của chuyên khoa phẫu thuật lệ đạo, nghiên cứu về hình thái và chức năng lỗ thông đã thu hút sự chú ý trong việc theo dõi kết quả phẫu thuật MTTLM Trước khi thang điểm lỗ thông DOS được giới thiệu vào năm 2014, hầu hết các nghiên cứu chỉ tập trung vào kích thước lỗ thông và một số ít nghiên cứu về lỗ mở của lệ quản Thang điểm DOS là công cụ đầu tiên kết hợp các yếu tố đánh giá lỗ thông trên lâm sàng, giúp cải thiện khả năng tiên lượng kết quả phẫu thuật.
Chúng tôi đã thống kê 10 thông số đánh giá lỗ thông vào tháng thứ 6 sau phẫu thuật, bao gồm hình dạng, kích thước, cầu dính, sẹo xơ, lỗ mở của lệ quản chung, ống silicon, test thông thoát thuốc nhuộm và tổng điểm lỗ thông, tất cả đều có liên quan đến kết quả giải phẫu cuối cùng Tuy nhiên, mối liên quan giữa vị trí lỗ thông, u hạt và các bệnh lý khác của lỗ thông với kết quả giải phẫu vẫn chưa được xác định.
Khi đánh giá hình dạng lỗ thông, lỗ thông hình tròn hoặc bầu dục có đáy nông hoặc sâu cho khả năng thông thoát lệ đạo cao gấp 4,64 lần so với lỗ thông dạng lưỡi liềm, khe dọc hoặc co nhỏ (95% CI 1,25).
- 17,29, p = 0,03) Hình dạng lỗ thông gần đây đã là tiêu chí nghiên cứu trong nhiều nghiên cứu đánh giá kết quả phẫu thuật MTTLM cà đường ngoài và nội soi.130,138,164
Nhiều tác giả cho rằng hình dạng lỗ thông ảnh hưởng đến kết quả chức năng hơn là độ thông thoát về giải phẫu Tuy nhiên, cách phân loại lỗ thông giữa các nghiên cứu này không đồng nhất và khác với phương pháp của chúng tôi Đặc biệt, nghiên cứu của Tadke và cộng sự năm 2020 đã sử dụng cách phân loại tương tự và cũng ghi nhận tiên lượng kém ở những lỗ thông có dạng khe dọc.
Kích thước lỗ thông là một chỉ số quan trọng được đánh giá nhiều trong nghiên cứu về lỗ thông sau phẫu thuật MTTLM Nghiên cứu của chúng tôi chỉ ra rằng các lỗ thông nhỏ và không xác định kích thước tại thời điểm rút ống có liên quan đến kết quả giải phẫu kém Bertaux và cộng sự (2021) cũng nhận định rằng lỗ thông nhỏ không xác định kích thước hai tháng sau phẫu thuật có nguy cơ tái phát trong vòng 6 tháng Tuy nhiên, một số tác giả khác lại không tìm thấy mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa kích thước lỗ thông hậu phẫu và sự thông thoát của lệ đạo.
Hạn chế của nghiên cứu
Nghiên cứu này gặp một số hạn chế về thiết kế, bao gồm việc không có nhóm đối chứng, không lấy mẫu ngẫu nhiên và cỡ mẫu chưa đủ lớn để thực hiện các phép kiểm định trong các nhóm nhỏ Thiết kế nghiên cứu theo dõi dọc chỉ có thể gợi ý mối liên quan giữa một số yếu tố và kết quả điều trị, mà không thể kết luận về các yếu tố tiên lượng và mối quan hệ nhân quả Do đó, cần thực hiện một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng trong tương lai để xác định các yếu tố nguy cơ và yếu tố bảo vệ liên quan đến phương pháp phẫu thuật này.
Nhóm bệnh nhân có kết quả chức năng kém sau khi đã có lệ đạo thông thoát trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ chiếm 4/73 trường hợp Để đạt được kết quả có ý nghĩa thống kê, cần thực hiện các nghiên cứu với cỡ mẫu lớn hơn và thời gian theo dõi dài hơn.