Đề Cương Nc Quản Lý Chất Lượng Hồ Sơ Bệnh Án.pdf

MỤC LỤC MỤC LỤC Trang DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ĐẶT VẤN ĐỀ ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ .5 BÀN LUẬN-KẾT LUẬN .11 KIẾN NGHỊ VÀ PHỔ BIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 13 TÀI LIỆU THAM KHẢO .14 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT HSBA Hồ sơ bệnh án BHYT Bảo hiểm y tế BYT Bộ Y tế CLS Cận lâm sàng CC-HSTC-CĐ Cấp cứu-Hồi sức tích cựcChống độc NVYT Nhân viên y tế XN Xét nghiệm WHO World Health Organization Tổ chức y tế giới ĐẶT VẤN ĐỀ Hồ sơ bệnh án (HSBA) tài liệu khoa học quan trọng chuyên môn kỹ thuật, chứng từ tài tài liệu pháp y, hồ sơ bệnh án phải tiến hành ghi chép cách khoa học, xác, khách quan tuân thủ theo quy định Bộ Y tế ghi chép hồ sơ bệnh án Hồ sơ bệnh án xém công cụ hữu hiệu theo dõi diễn biến bệnh để kịp thời đưa phác đồ điều trị xác, quản lý người bệnh chất lượng dịch vụ bệnh viện Hồ sơ bệnh án nhân viên y tế (NVYT) tiến hành bệnh nhân nhập viện, chứa đựng thơng tin quan trọng sống sức khỏe người bệnh khứ, diễn biến trình điều trị cho người bệnh Nhân viên y tế (NVYT) người khai thác ghi chép tất vấn để liên quan đến người bệnh từ tên tuổi, địa chỉ, nghề nghiệp, tình trạng sức khỏe, triệu chứng bệnh lý, tâm lý, hồn cảnh gia đình họ Do đó, hồ sơ bệnh án hệ thống liệu bệnh nhân đợt khám điều trị nội trú hay ngoại trú sở y tế Bệnh viện huyện Nhà Bè Bệnh viện đa khoa hạng hai với 110 giường bệnh, hàng năm tiếp nhân khoảng 100.000 lượt bệnh nhân vừa điều trị nội, ngoại trú, số lượng hồ sơ bệnh án tăng dần qua năm Chất lượng hồ sơ bệnh án Ban Giám đốc Bệnh viện quan tâm Phòng Kế hoạch tổng hợp Ban Giám đốc giao nhiệm vụ quản lý giám sát việc tuân thủ Quy chế hồ sơ bệnh án bệnh viện Tuy nhiên, qua kết bình bệnh án hàng tháng kết kiểm tra bệnh viện hàng năm công tác thực Quy chế hồ sơ bệnh án cịn nhiều bất cập Tỷ lệ sai sót, thiếu sót thơng tin hồ sơ bệnh án khoa lâm sàng phổ biến Bảo hiểm xã hội thành phố Hồ Chí Minh năm gần từ chối tốn chi phí khám chữa bệnh cho bệnh viện xảy sai sót việc thực quy chế hồ sơ bệnh án với người bệnh có bảo hiểm y tế Hiện tại, Phịng Kế hoạch tổng hợp kiểm tra tỷ mỷ 450 bệnh án/tháng Vì vậy, thực trạng chất lượng hồ sơ bệnh án nói chung chưa đánh giá xác Như vậy, để đảm bảo quyền lợi cho người bệnh tránh thất tài cho Bệnh viện việc thực Quy chế làm hồ sơ bệnh án quan trọng Hiện tại, chưa có nghiên cứu thực để đưa tranh toàn cảnh việc ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú yếu tố liên quan Bệnh viện huyện Nhà Bè nên tiến hành nghiên cứu: “ kết quản lý chất lượng hồ sơ bệnh án nội trú Bệnh viện huyện Nhà Bè” Câu hỏi nghiên cứu Tỷ lệ hồ sơ bệnh án nội trú Bệnh viện huyện Nhà Bè năm 2020 có yếu tố liên quan liên quan đến chất lượng hồ sơ bệnh án hay không? Mục tiêu chung Xác định kết quản lý chất lượng hồ sơ bệnh án nội trú số yếu tố liên quan đến chất lượng hồ sơ bệnh án Bệnh viện huyện Nhà Bè năm 2020 Mục tiêu cụ thể Mô tả kết quản lý chất lượng hồ sơ bệnh án nội trú Bệnh viện huyện Nhà Bè từ 01/01/2020 đến 31/12/2020 Mô tả tỷ lệ chất lượng hồ sơ bệnh án nội trú Bệnh viện huyện Nhà Bè năm 2020 đạt Mô tả số yếu tố liên quan đến chất lượng hồ sơ bệnh án Bệnh viện huyện Nhà Bè năm 2020 3 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1.1 Đối tượng nghiên cứu: - Bệnh án nội trú bệnh nhân viện từ ngày 01/01/2020 đến 31/12/2020 lưu trữ phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện huyện Nhà Bè 1.2 Phương pháp chọn mẫu - Chọn mẫu toàn 1.3 Tiêu chuẩn loại trừ: - Hồ sơ bệnh án tử vong 1.4 Địa điểm thời gian nghiên cứu 1.4.1 Địa điểm nghiên cứu - Nghiên cứu thực Bệnh viện huyện Nhà Bè 1.4.2 Thời gian nghiên cứu - Nghiên cứu tiến hành từ ngày 01/11/2021 đến ngày 31/12 năm 2021 1.5 Thiết kế nghiên cứu - Chọn phương pháp nghiên cứu cắt ngang mô tả 1.6 Cỡ mẫu, phương pháp chọn mẫu - Cỡ mẫu tính theo công thức ước lượng tỷ lệ: 𝑛 = 𝑍1−𝛼/2 𝑝(1 − 𝑝) 𝑑2 + n: mẫu nghiên cứu cần có + P: chọn p = 0,5 ( tỷ lệ giả định 50% hồ sơ bệnh án đạt chất lượng) + d: Khoảng sai lệch mong muốn, chọn d = 0,05 + α: Mức ý nghĩa thống kê, chọn α = 0,05 Thế vào công thức, ta được: 𝑛 = 1,962 × 0,5(1−0,5)2 0,052 = 192 Thực tế 2.800 bệnh án xuất viện từ ngày 01/01/2020 đến 31/12/2020 để thuận tiện chọn 450 bệnh án hợp lệ, khoảng cách mẫu 1.7 Thu thập liệu: 1.7.1 Công cụ thu thập liệu Công cụ thu thập là: Bộ công cụ thu thập số liệu xây dựng dạng bảng kiểm Mỗi đáp án đại diện cho mức đạt không đạt 1.7.2 Phương pháp thu thập liệu: Dữ liệu sau ghi nhận vào phiếu thu thập thông tin nghiên cứu viên, kiểm tra xem đầy đủ thông tin ghi nhận rõ ràng hay không trước gắn mã số nhập vào máy tính Các liệu mã hóa để thuận tiện cho việc nhập phân tích liệu Dữ liệu nhập phần mềm SPSS 20 phân tích thống kê test kiểm định χ2 Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê P < 0,05 2.4 Biến số nghiên cứu: Biến số định lượng: Phiếu thu thập gồm bốn phần: Phần hành bệnh án gồm 10 mục, phần quản lý người bệnh gồm mục, phần bệnh án gồm 20 mục 5 CHƯƠNG KẾT QUẢ Phân bố hồ sơ bệnh án theo khoa: Tên khoa Số lượng HSBA Tỷ lệ Cấp cứu-Hồi sức tích cực- 78 17,3 STT Chống độc Khoa Nội Tổng hợp 184 40,9 Khoa Phụ-Sản 40 8,9 Khoa Nhi 86 19,1 Khoa Ngoại Tổng hợp 33 7,3 Khoa Y học cổ truyền 29 6,4 Tổng cộng 450 100 2.Thực trạng chất lượng hồ sơ bệnh án Phần thông tin chung hồ sơ bệnh án Phần hành đánh giá dựa kết ghi chép 12 mục HSBA là: họ tên, ngày sinh, giới tính, nghề nghiệp, dân tộc, ngoại kiểu, địa chỉ, nơi làm việc, đối tượng, bảo hiểm y tế (BHYT), họ tên địa người nhà, không viết tắt phần hành Kết chi tiết thực trạng ghi chép phần hành mơ tả cụ thể: Bảng 1: Bảng tóm tắt thực trạng ghi chép phần hành Ghi đạt STT Hành Ghi khơng đạt Số lượng Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ % 02 0,4 Họ tên bệnh nhân 100 100 Năm sinh 448 99,6 Giới tính 450 100 Nghề nghiệp 448 99,6 02 0,4 Dân tộc 447 99,3 03 0,7 Ngoại kiều 442 98,2 08 1,8 Địa 450 100 Nơi làm việc 369 82 81 18 BHYT 448 99,9 02 0,4 10 Họ tên, địa 48 10,7 402 89,3 người nhà Bảng cho thầy mục nhỏ phần hành phần thơng tin chung HSBA ghi chép với tỷ lệ đạt cao mục họ tên bệnh nhân 100%, giới tính 100%, BHYT 99,9%, năm sinh 99,6%, nghề nghiệp 99,6%, dân tộc 99,3%, ngoại kiều 98,2%, nơi làm việc 82% Bảng 2: Bảng tóm tắt chất lượng phần quản lý người bệnh Phần đánh giá qua kết ghi chép tiểu mục là: vào viện, trực tiếp vào khoa, nơi giới thiệu, vào khoa, chuyển khoa, chuyển viện, viện, tổng số ngày điều trị Kết chi tiết thực trạng ghi chép phần quản lý người bệnh mô tả cụ thể sau: STT Quản lý người bệnh Ghi đạt Ghi không đạt Số lượng Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ % Vào viện 450 100 Trực tiếp vào khoa 450 100 Nơi giới thiệu 450 100 Vào khoa 450 100 Chuyển khoa 450 100 Chuyển viện 446 99,1 0,9 Ra viện 445 98,9 1,1 Tổng số ngày điều trị 445 98,9 1,1 Bảng cho thấy, mục vào viện, trực tiếp vào khoa, nơi giới thiệu, vào khoa, chuyển khoa đểu đạt 100%, chuyển viện 99,1% mục viện, tổng số ngày điều trị đạt 98,9% Bảng 3: Bảng tóm tắt thực trạng ghi chép phần chẩn đoán Phần chẩn đoán đánh giá dựa kết ghi chép tiểu mục là: nơi chuyển đến, khoa khám bệnh, cấp cứu, vào khoa điều trị, viện kết sau: STT Chẩn đoán Ghi đạt Số lượng Tỷ lệ % Ghi không đạt Số lượng Tỷ lệ % Nơi chuyển đến 447 99,3 0,7 Khoa khám bệnh, cấp 447 99,3 0,7 cứu Khi vào khoa điều trị 445 98,9 1,1 Ra viện 447 99,3 0,7 Phần chẩn đoán bệnh ghi chép đầy đủ, thực theo bảng phân loại bệnh tật theo ICD10 Mục nơi chuyển đến, khoa khám bệnh, cấp cứu, viện đạt 99,3% mục vào khoa điều trị đạt 98,9% Bảng Tóm tắt thực trạng ghi chép phần tình trạng viện: TT Ghi đạt Nội dung tình trạng viện Ghi không đạt Số lượng Tỷ lệ % 450 100 Mục kết điều trị Số lượng Tỷ lệ % Từ bảng cho thấy hồ sơ bệnh án ghi đầy đủ vào mục kết điều trị 100% Bảng Tóm tắt thực trạng ghi chép lý vào viện hỏi bệnh TT Ghi đạt Nội dung tình trạng viện Ghi khơng đạt Số lượng Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ % 323 71.8 127 28.2 Quá trình bệnh lý 324 72.0 126 28.0 Tiền sử bệnh 398 88.4 52 11.6 Lý vào viện Hỏi bệnh Qua phân tích 450 HSBA nghiên cứu, phân ghi chép mục lý vào viện ghi chép chưa đầy đủ đạt 71,8%, mục khai thác trình bệnh lý chưa đầy đủ nội dung đạt 72%, phần khai thác bệnh sử đạt 88,4% Bảng 6: Thực trạng ghi chép phần khám xét, chẩn đoán, tiên lượng TT Khám bệnh Ghi đạt Ghi không đạt Số lượng Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ % Khám toàn thân 400 88.9 50 11.1 Khám quan 422 93.8 28 6.2 Các xét nghiệm CLS cần làm 101 22.4 349 77.6 3.1 Có làm đủ xét nghiệm CLS 345 76.7 105 23.3 345 76.7 105 23.3 376 83.6 74 16.4 315 70.0 135 30.0 385 85.6 65 14.4 3.2 Có làm XNCLS để theo dõi trình điều trị cần 3.3 Chẩn đoán bệnh phù hợp với triệu chứng lâm sàng mô tả kết XNCLS 3.4 Cho định XNCLS phù hợp với chẩn đoán bệnh Mục tóm tắt bệnh án Bảng cho ta thấy mục ghi chép tương đối đầy đủ như: khám quan đạt 93,8%, khám toàn than đạt 88,9%, mục tóm tắt bệnh án 85,8% xét nghiệm CLS cần làm đạt 22,4% Bảng 7: Thực trạng ghi chép phần hướng điều trị Ghi đạt TT Hướng điều trị Số Ghi không đạt Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ % 430 95.6 20 4.4 143 31.8 307 68.2 342 76.0 108 24.0 lượng Bác sĩ điều trị khám bệnh, ghi nhận xét, y lệnh điều trị hàng ngày Y lệnh toàn diện: Nhận xét, định thuốc, phân cấp chăm sóc, theo dõi, chế độ dinh dưỡng, định thủ thuật, kết XNCLS sử dụng ghi chép vào HSBA Chỉ định thuốc hàng ngày đầy đủ, tên thuốc rõ ràng, danh pháp,đường dùng, thời gian dùng cách dùng Bác sĩ kí ghi rõ họ tên sau thăm khám, y lệnh, hội chẩn, 445 98.9 1.1 445 98.9 1.1 448 99.6 0.4 phiếu XNCLS Thơng tin hành tờ điều trị Người bệnh nặng xin về, chuyển tuyến, chuyển khoa phải hội chẩn có đầy đủ chữ ký Bảng cho thấy: Hướng điều trị đa số Bác sỹ thực tốt, có phần nhận xét, định thuốc, phân cấp chăm sóc, theo dõi, chế độ dinh dưỡng, định thủ thuật, kết Xét nghiệm CLS sử dụng ghi chép vào HSBA đạt 31,8% Bảng 8: Tóm tắt thực trạng ghi chép phần tổng kết bệnh án TT Tổng kết bệnh án Mục trình bệnh lý diễn Ghi đạt Ghi không đạt Số lượng Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ % 338 75.1 112 24.9 160 35.6 290 64.4 biến lâm sàng Mục kết cận lâm sàng Mục phương pháp điều trị 431 95.8 19 4.2 Mục chẩn đoán viện 431 95.8 19 4.2 Mục kết điều trị 450 100 0 Mục tình trạng người bệnh 410 91.1 40 8.9 389 86.4 61 13.6 viện Mục hướng điều trị chế độ Bảng cho thấy mục ghi chép tương đối đầy có mục ghi kết cận lâm sang đạt 35,6% 10 Bảng 9: Mối liên quan khoa lâm sàng biến thực đủ xét nghiệm CLS Khoa Đủ XNCLS Đạt n(%) Không đạt P n(%) CC-HSTC-CĐ 64 (82.1) 14(17.9) Nội TH 145(78.8) 39(21.2) Phụ-Sản 34(85.0) 6(15.0) Nhi 71(82.5) 15(17.5) Ngoại TH 21(63.6) 12(36.4) Khoa Y học cổ 10(34.5) 19(65.5) 345(76.7) 105(23.3)