Đề cương nghiên cứu nhiễm khuẩn bệnh viện

Nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) đã và đang là vấn đề y tế toàn cầu do làm tăng tỷ lệ mắc bệnh, tỷ lệ tử vong, kéo dài ngày nằm viện và tăng chi phí điều trị 7, 9, 12, 47. Đây là nhiễm khuẩn mà người bệnh mắc phải trong quá trình được chăm sóc, điều trị tại cơ sở y tế và thường xuất hiện sau 48 giờ kể từ khi bệnh nhân nhập viện mà trước đó không hiện diện hoặc nằm trong giai đoạn ủ bệnh 9. Mỗi năm có hàng trăm triệu bệnh nhân trên toàn thế giới bị NKBV, tỷ lệ NKBV khoảng 7% ở nước phát triển và trên 10% ở các nước đang phát triển 48.

ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) vấn đề y tế toàn cầu làm tăng tỷ lệ mắc bệnh, tỷ lệ tử vong, kéo dài ngày nằm viện tăng chi phí điều trị [7], [9], [12], [47] Đây nhiễm khuẩn mà người bệnh mắc phải q trình chăm sóc, điều trị sở y tế thường xuất sau 48 kể từ bệnh nhân nhập viện mà trước khơng diện nằm giai đoạn ủ bệnh [9] Mỗi năm có hàng trăm triệu bệnh nhân toàn giới bị NKBV, tỷ lệ NKBV khoảng 7% nước phát triển 10% nước phát triển [48] Trong loại NKBV mà người bệnh có phẫu thuật mắc phải, nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) loại nhiễm khuẩn thường gặp (chiếm 51%), có tỷ lệ tử vong (89% NKVM sâu tử vong) chi phí điều trị cao (đặc biệt phẫu thuật cấy ghép) [8] Tỷ lệ NKVM thay đổi từ 2% - 15% tùy theo loại phẫu thuật [9], [22] Tại Hoa Kỳ, NKVM làm tăng 7,4 ngày nằm viện phát sinh chi phí điều trị khoảng 130 triệu USD/năm Tại Việt Nam, tỷ lệ NKVM khoảng 5% – 10% số khoảng triệu người bệnh phẫu thuật hàng năm [6] Bệnh viện tiếp nhận nhiều bệnh nhân nặng thực nhiều kỹ thuật xâm lấn nguy nhiễm khuẩn cao [9], [22] Kiểm sốt phịng ngừa NKVM làm giảm tỷ lệ NKBV góp phần cải thiện chất lượng bệnh viện hiệu phẫu thuật người bệnh Một biện pháp đánh giá đơn giản hiệu phịng ngừa NKVM Vệ sinh tay (Vệ sinh tay thường quy) [6], [45] Vệ sinh tay chuỗi hành động rửa chà tay khử khuẩn bắt buộc thành viên tham gia phẫu thuật trước vào buồng phẫu thuật nhằm loại bỏ hoàn toàn phổ vi khuẩn vãng lai định cư tay [9] Hoạt động coi liều vắc xin tự chế đơn giản, hiệu chi phí chất lượng điều trị bệnh (theo Tổ chức Y tế giới - WHO) [44] Trên giới, tỷ lệ VST NVYT khoảng 40,5% cịn số liệu Vệ sinh tay thường quykhơng đầy đủ khơng có sẵn [9] Ở nước ta, tỷ lệ tuân thủ VST NVYT cải thiện đáng kể dao động từ 30% đến 40%, công tác nghiên cứu Vệ sinh tay thường quyđã trọng năm gần [9] Tỷ lệ Vệ sinh tay thường quytrong nghiên cứu tác giả Nguyễn Hồi Thu (2019) 79,3% tác giả Ngơ Quốc Chiến (2019) 94,8% [11], [20] Cũng nghiên cứu VST khác, bác sĩ thường đối tượng có tỷ lệ tuân thủ Vệ sinh tay thường quythấp yếu tố cá nhân (tuổi, trình độ, thâm niên, thái độ…), quy định, phương tiện VST ảnh hưởng đến việc tuân thủ quy trình Vệ sinh tay thường quy[11], [20], [23] Tại Bệnh viện Phục Hồi chức năng- Điều trị bệnh nghề nghiệp, kết giám sát VST NVYT tháng 8/2019 cho thấy tỷ lệ tuân thủ VST 74,7%, quy trình 29,8% nhóm bác sĩ có tỷ lệ tuân thủ thấp (61,8%) có thành phần bác sĩ đóng vai trị Nhân viên Y tế– người đóng vai trị định thành cơng ca phẫu thuật, đảm bảo an tồn tính mạng, sức khỏe người bệnh [15], [29] Cũng bệnh viện khác nước, công tác giám sát VST Bệnh việnPhục Hồi chức năng- Điều trị bệnh nghề nghiệp tiến hành định kỳ hàng tháng thông qua bảng kiểm theo mẫu Quyết định 3916/QĐ-BYT Bộ Y tế ban hành [9], [11], [20] Tuy nhiên biểu đánh giá tập trung vào thời điểm phương pháp hội VST, việc đánh giá thực hành quy trình VST nói chung Vệ sinh tay thường quynói riêng tuân thủ dựa vào kết luận chủ quan chung người đánh giá Vì vậy, để góp phần tìm hiểu ngun nhân gốc rễ hiệu việc VST nói chung Vệ sinh tay thường quynói riêng có số liệu đầy đủ minh chứng cơng tác phịng ngừa NKBV theo định 3916/QĐ-BYT tiến hành nghiên cứu đề tài: "Tuân thủ quy trình Vệ sinh tay Nhân viên Y tế số yếu tố ảnh hưởng Bệnh viện Phục Hồi chức năng- Điều trị bệnh nghề nghiệp, thành phố Hồ Chí Minh năm 2021" MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mô tả thực trạng tuân thủ quy trình Vệ sinh tay Nhân viên Y tế Bệnh viện Phục Hồi chức năng- Điều trị bệnh nghề nghiệp, thành phố Hồ Chí Minh năm 2021 Phân tích số yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ quy trình Vệ sinh tay Nhân viên Y tế Bệnh viện Phục Hồi chức năng- Điều trị bệnh nghề nghiệp, thành phố Hồ Chí Minh năm 2021 Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Một số khái niệm dùng nghiên cứu Vệ sinh tay (Hand hygiene): Là thuật ngữ chung để rửa tay xà phòng thường, rửa tay xà phòng khử khuẩn chà tay dung dịch vệ sinh tay chứa cồn [9], [35] Rửa tay (Hand washing): Là rửa tay với nước xà phòng thường [9] Rửa tay khử khuẩn (Antiseptic handwash): Là rửa tay với nước xà phòng khử khuẩn [9] Xà phòng khử khuẩn (Antimicrobial soap): Xà phòng (tức chất tẩy rửa) có chứa chất khử trùng [35] Chà tay khử khuẩn (Antiseptic handrub): Là chà toàn bàn tay dung dịch vệ sinh tay chứa cồn (không dùng nước) nhằm làm giảm lượng vi khuẩn có bàn tay Những chế phẩm vệ sinh tay chứa cồn thường chứa 60% đến 90% cồn ethanol isopropanol kết hợp loại cồn với chất khử khuẩn khác [9] Vệ sinh tay thường quy(Surgical hand hygiene): Là rửa tay khử khuẩn chà tay khử khuẩn kíp phẫu thuật (gồm phẫu thuật viên, phụ mổ nhân viên gây mê tiếp xúc trực tiếp người bệnh) thực trước phẫu thuật nhằm loại bỏ phổ vi khuẩn vãng lai định cư tay (từ bàn tay tới khuỷu tay) [9], [35] Tuân thủ quy trình vệ sinh tay: Là việc thực hành đúng, đủ thao tác bước Vệ sinh tay thường quytheo phụ lục Hướng dẫn vệ sinh tay ban hành Quyết định 3916/QĐ-BYT Bộ Y tế, việc thực hành thiếu sai bước xem không tuân thủ [20] Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM): Là nhiễm khuẩn vị trí phẫu thuật thời gian từ mổ 30 ngày sau mổ với phẫu thuật khơng có cấy ghép năm sau mổ với phẫu thuật có cấy ghép phận giả (phẫu thuật implant) [6] 1.1.1 Vệ sinh tay thường quy 1.1.2 Một số quy định thực quy trình vệ sinh tay Một số quy định liên quan đến VST ngoại khoa ban hành áp dụng sở KBCB, bao gồm: Quy chế Bệnh viện ban hành kèm theo Quyết định số 1895/1997/BYT-QĐ ngày 19/9/1997 Bộ trưởng Bộ Y tế [3] - Thông tư 18/2009/BYT-TT Bộ Y tế hướng dẫn tổ chức thực cơng tác kiểm sốt nhiễm khuẩn ban hành ngày 14/10/2009 [4] - Quyết định số 1014/QĐ-BYT ngày 30/3/2012 phê duyệt kế hoạch hành động quốc gia tăng cường cơng tác kiểm sốt nhiễm khuẩn sở khám bệnh, chữa bệnh giai đoạn từ đến năm 2015 [5] - Quyết định số 3671/QĐ-BYT ngày 27/9/2012 việc phê duyệt hướng dẫn kiểm sốt nhiễm khuẩn có hướng dẫn phịng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ [6] - Quyết định số 2174/QĐ-BYT ngày 21/6/2013 việc phê duyệt Kế hoạch hành động quốc gia chống kháng thuốc giai đoạn 2013-2020 [8] - Hiện nay, sở KBCB áp dụng "Hướng dẫn thực hành vệ sinh tay sở KBCB" ban hành kèm theo "Quyết định 3916/2017/QĐ-BYT ngày 28/08/2017 Bộ Y tế việc phê duyệt Hướng dẫn kiểm soát nhiễm khuẩn sở KBCB" quy trình VST ngoại khoa trình bày cụ thể phụ lục [9] Nội dung quy trình sau:  Đánh kẽ móng tay: Làm ướt bàn tay Lấy 3ml-5ml dung dịch xà phòng khử khuẩn vào lịng bàn tay Chà kẽ móng tay bàn tay bàn chải 30 giây  Rửa tay lần phút 30 giây: Làm ướt bàn tay tới khuỷu tay Lấy 3ml-5ml dung dịch xà phòng khử khuẩn vào lòng bàn tay Chà bàn tay quy trình rửa tay thường quy (chà lịng bàn tay, mu bàn tay, kẽ ngón, mu ngón, ngón cái), sau chà tay tới cổ tay, cẳng tay khuỷu tay Tráng tay vịi nước theo trình tự từ đầu ngón tay tới khuỷu tay, loại bỏ hồn toàn dung dịch khử khuẩn tay  Rửa tay lần 2: Tương tự rửa tay lần  Làm khơ tay: Làm khơ tồn bàn tay, cổ tay, cẳng tay tới khuỷu tay khăn vô khuẩn dùng lần 1.1.3 Vai trò vệ sinh tay nhiễm khuẩn bệnh viện Nhiễm khuẩn bệnh viện gây hậu thường gặp tăng tỷ lệ mắc bệnh, tăng tỷ lệ tử vong, tăng ngày điều trị, tăng chi phí điều trị, tăng kháng thuốc vi sinh vật [7], [9], [12], [47] Kết nghiên cứu WHO tiến hành điều tra cắt ngang 55 bệnh viện 14 nước đại diện cho Châu Âu Tây Thái Bình Dương cho thấy tỷ lệ NKBV 8,7% Mỗi năm nước Anh chi khoảng tỷ bảng để điều trị bệnh liên quan đến NKBV [47] Tại Việt Nam, vài nghiên cứu Việt Nam cho thấy NKBV kéo dài gần gấp đôi thời gian nằm viện (thời gian nằm viện trung bình nhóm bệnh nhân mắc NKBV 12,4 ±7,6 ngày) tăng chi phí điều trị khoảng 1.400.000 đồng so với bệnh nhân không mắc NKBV [12] Điều tra năm 1998 901 người bệnh 12 bệnh viện toàn quốc cho thấy tỉ lệ NKBV 11,5%, NKVM chiếm 51% tổng số ca NKBV [8] Trong loại NKBV, NKVM loại nhiễm khuẩn thường gặp (đứng thứ hai sau nhiễm khuẩn tiết niệu) có nguy tử vong cao (89% NKVM sâu tử vong) Tỷ lệ người bệnh phẫu thuật mắc NKVM thay đổi từ 2% - 15% tùy theo loại phẫu thuật [36] Tại Hoa Kỳ, số ngày nằm viện gia tăng trung bình NKVM 7,4 ngày chi phí phát sinh khoảng 130 triệu USD/năm NKVM chiếm 89% nguyên nhân tử vong người bệnh mắc NKVM sâu Với số loại phẫu thuật đặc biệt phẫu thuật cấy ghép, NKVM có chi phí cao so với biến chứng ngoại khoa nguy hiểm khác làm tăng thời gian nằm viện trung bình 30 ngày NKVM xảy 5% – 10% số khoảng triệu người bệnh phẫu thuật hàng năm Việt Nam [6] Vệ sinh tay thường quygiúp phịng ngừa kiểm sốt NKVM từ làm giảm tỷ lệ NKBV, cải thiện chất lượng khám chữa bệnh bệnh viện Thực hành cách với dung dịch sát khuẩn chứa cồn 700 có khả diệt 99,99% vi khuẩn da tay trì hiệu vệ sinh tay đồng hồ, rửa tay xà phòng khử khuẩn tiêu diệt khoảng 80%, xà phòng thường khoảng 60% vi khuẩn [1] Hiệu chứng minh từ kỷ 19 với đề xuất Semmelweis sử dụng dung dịch nước vôi (chứa chlorine) để rửa tay trước thăm khám bệnh nhân làm giảm tỷ lệ tử vong sốt hậu sản từ 12,24 % xuống 2,38% [36], [40] Sau đó, số nghiên cứu can thiệp cho thấy tỷ lệ tuân thủ rửa tay NVYT tăng tỷ lệ NKBV giảm [12], [45] Cụ thể: Bảng 1: Mối quan hệ vệ sinh tay nhiễm khuẩn bệnh viện Tác giả Didier Pittet (2000) Lục Thị Thu Quỳnh cộng (2010) Nguyễn Văn Hà (2012) Giai đoạn Giai đoạn Tăng cường vệ sinh tay Giảm nhiễm khuẩn bệnh viện Tăng 18% Giảm 8% (48% đến 66%) (16,9% xuống 9,9%) Tăng 22,5% Giảm 4,73% (33,3% lên 55,8%) (11,5% xuống 6,77%) Tăng 6,1% Giảm 3,08% (55,8% lên 61,9%) (6,77% xuống 3,69%) Tăng 10,6% Giảm 1,7% (11,9% lên 22,5%) (5,7% xuống 4%) Tăng 24,2% Giảm 0,2% (2,4% lên 26,6%) (2% xuống 1,8%) BV Tuyến tỉnh BV Tuyến huyện Tuy nhiên, VST ngoại khoa không đủ thời gian không kỹ thuật, khơng dùng hố chất khử khuẩn khơng loại bỏ vi sinh vật bàn tay Một số vị trí đầu ngón tay, kẽ móng tay, kẽ ngón tay, mu ngón mu bàn tay vùng NVYT thường bỏ quên không chà tay, khơng tiếp xúc với hóa chất VST VSV không loại bỏ nơi [9] 1.1.4 Yếu tố sở vật chất, trang thiết bị Cơ sở vật chất, trang thiết bị đạt chuẩn đầy đủ yếu tố tạo điều kiện cho việc tuân thủ Vệ sinh tay thường quy[2], [20] Một số nghiên cứu cho rằng: Trang bị bồn rửa tay có hệ thống xả tự động, vật liệu inox, dễ lau chùi không trầy xước hạn chế việc lây lan vi khuẩn treo poster quy trình Vệ sinh tay thường quyở bồn rửa tay hình thức nhắc nhở NVYT có hiệu Một số bệnh viện trọng vào việc trang bị phương tiện VST để đảm bảo NVYT thực hành tuân thủ quy trình, nhiên việc trang bị cần gắn liền với hệ thống nhắc nhở, giám sát phản hồi Tại bệnh viện đa khoa quốc tế Vinmec Times city có trang bị đồng hồ bấm giây chạy ngược 3-5 phút để NVYT tiện theo dõi việc đảm bảo thời gian thực hành Vệ sinh tay thường quytuy nhiên nhiều NVYT không thực [20] Nghiên cứu Donna Armellino cho thấy, tuần đầu sử dụng hệ thống giám sát video mà khơng có phản hồi, tỷ lệ tn thủ 30,42% sau áp dụng việc phản hồi 64 tuần tỷ lệ VST vượt 80% [33] Ngồi tính sẵn có chất lượng phương tiện Vệ sinh tay thường quycũng ảnh hưởng đến việc tuân thủ quy trình Bàn chải cứng làm tổn thương da tay tạo cảm giác khó chịu nguồn nước lạnh khiến NVYT không tuân thủ thời gian VST thực hành khơng quy trình [20] Hóa chất khơng đảm bảo chất lượng sử dụng nhiều dẫn đến vấn đề sức khỏe NVYT Nghiên cứu Trần Thị Hà (2017) cho thấy, dùng dung dịch sát khuẩn nhanh dễ bị Eczema bàn tay hơn, nhóm nhân viên có dùng hóa chất VST có tỷ lệ bị bệnh Eczema cao nhóm khơng dùng (18,3% so với 5,1%) [13] Mặc dù dung dịch chứa cồn đánh giá hiệu có số vấn đề cần xem xét thực rửa tay với chà cồn: Một là, cồn giết chết vi khuẩn vi khuẩn chết cộng với bụi bẩn, thời gian 3-5 phút cịn da bị dính máu dịch rửa tay cần thiết Hai là, nồng độ cồn 70% để diệt vi khuẩn 95% để diệt vi rút tốt nên việc xem xét cẩn thận thông số kỹ thuật để sử dụng điều cần thiết Thứ ba, cồn dễ bay Thứ tư, cồn dễ cháy [34] Do đó, số bệnh viện cân nhắc việc sử dụng hóa chất vệ sinh tay 1.1.5 Yếu tố dịch vụ y tế/mơi trường Bệnh viện có mơi trường làm việc chuyên nghiệp, chất lượng dịch vụ y tế cao yếu tố thúc đẩy việc thực quy định chun mơn có tn thủ thực hành vệ sinh tay Tác giả Nguyễn Văn Hà (2012) quan sát 9.900 hội VST bệnh viện cho thấy: Bệnh viện tuyến tỉnh (8,9%) có tỷ lệ VST cao 10 so với bệnh viện tuyến huyện (5,8%) [12] Các yếu tố phân loại phẫu thuật, trạng thái phẫu thuật, loại hoạt động chăm sóc khối lượng cơng việc trì gắn liền với tuân thủ thực hành Vệ sinh tay thường quy[43] Đồng thời, nhắc nhở hướng dẫn đồng nghiệp ảnh hưởng đến việc tuân thủ Một nghiên cứu cho thấy, có 44% bác sĩ nghiên cứu cho họ coi hình mẫu cho đồng nghiệp noi theo [46] Vệ sinh tay thường quyđể chuẩn bị phẫu thuật chương trình có tỷ lệ tuân thủ cao so với phẫu thuật cấp cứu [20] Tác giả Nguyễn Hoài Thu cho tỷ lệ ca phẫu thuật cấp cứu bác sĩ thường khơng có thời gian chuẩn bị cho phẫu thuật, thời gian Vệ sinh tay thường quythương không đảm bảo số bước bị bỏ qua [20] Hơn nữa, NVYT tình có nguy lây nhiễm rõ ràng, dẫn đến hậu xấu đến người bệnh thân họ việc tn thủ quy trình vơ khuẩn có Vệ sinh tay thường quysẽ trọng [1] 1.2 Thông tin chung Bệnh viện Phục hồi chức - Điều trị Bệnh nghề nghiệp Bệnh viện Phục hồi chức - Điều trị Bệnh nghề nghiệp bệnh viện hạng 1, tuyến quận/huyện chịu quản lý Ủy ban nhân dân quận Thủ Đức đạo trực tiếp chuyên môn Sở Y tế thành phố Hồ Chí Minh Bệnh viện thành lập từ năm 2007 với quy mô 50 giường bệnh Đến nay, bệnh viện có quy mơ 800 giường bệnh, 1800 nhân viên có 538 bác sĩ) phân bổ phòng khám chuyên gia, phòng khám đa khoa, phòng khám vệ tinh 50 khoa/phòng/đơn vị bệnh viện Năm 2019, bệnh viện tiếp nhận 32730 lượt cấp cứu điều trị nội trú 57000 lượt bệnh nhân Trung bình ngày bệnh viện khám điều trị cho 6000 bệnh nhân ngoại trú 65 trường hợp phẫu thuật từ loại trở lên Hưởng ứng lời kêu gọi Tổ chức Y tế Thế giới Bộ Y tế, Bệnh viện Phục hồi chức - Điều trị Bệnh nghề nghiệp phát động hưởng ứng chiến dịch với chủ đề hàng năm Đồng thời, bệnh viện tăng cường công tác giám sát tuân thủ vệ sinh tay trước thăm khám, điều trị coi việc tuân thủ số quản 11 lý chất lượng chăm sóc sức khỏe Hoạt động Vệ sinh tay thường quyđược bệnh viện tổ chức áp dụng theo hướng dẫn Bộ Y tế Hệ thống kiểm soát nhiễm khuẩn Bệnh viện Phục hồi chức - Điều trị Bệnh nghề nghiệp thiết lập theo hướng dẫn thơng tư 18/2009/TT-BYT đó: (1) Hội đồng kiểm soát nhiễm khuẩn với Chủ tịch Hội đồng Phó Giám đốc bệnh viện (2) Khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn thành lập theo Quyết định số 36/QĐ – TC ngày 22/01/2008 Giám đốc bệnh viện phân chia vào phận, đảm nhiệm hoạt động liên quan đến Vệ sinh tay thường quyđược thực phận Giám sát nhiễm khuẩn, (3) Mạng lưới kiểm soát nhiễm khuẩn lãnh đạo khoa Hoạt động giám sát tuân thủ VST nói chung bệnh viện tiến hành theo hướng dẫn định 3916/QĐ-BYT Bộ Y tế Theo kết giám sát năm 2019 bệnh viện, tỷ lệ VST bệnh viện (từ 65 – 75%) cao ngưỡng chung sở y tế Việt Nam (từ 30 – 40%) tỷ lệ NVYT tn thủ quy trình cịn chiếm tỷ lệ thấp (24 – 30%) Trong đối tượng giám sát, bác sĩ đối tượng có tỷ lệ tuân thủ VST (khoảng 45%) tuân thủ quy trình VST (khoảng 11%) thấp chưa có số liệu cụ thể thực trạng tuân thủ Vệ sinh tay thường quy– lỗ hổng cần lấp đầy [9], [29] Theo đó, định kỳ hàng tháng giám sát viên lựa chọn vị trí thích hợp để quan sát trực tiếp hội vệ sinh tay NVYT, sau đánh vào bảng kiểm với nội dung về: Chỉ định VST (5 định), việc lựa chọn phương tiện VST (cồn, xà phòng khử khuẩn, nước, găng tay thay thế) kết luận hành động thực hành (đúng hay sai) Việc kết luận tuân thủ theo bảng kiểm giám sát VST thường quy ưu việt lượng lớn hội quan sát, nhiều thời điểm cần tiến hành, bước VST (chỉ có bước) giám sát Vệ sinh tay thường quythì cịn nhiều hạn chế chưa thể nội dung thực hành quy trình Vệ sinh tay thường quyđược đề cập hướng dẫn Hơn nữa, đặc thù đảm bảo vô khuẩn nên người thực hành cần phải tuân thủ nghiêm ngặt bước quy trình Vệ sinh tay thường quymà quy trình Vệ sinh tay thường quycó nhiều bước thực hành nên đòi hỏi nhiều kỹ 12 từ người giám sát (kỹ ghi nhớ, kỹ quan sát, kỹ nhận diện vấn đề…) Ngoài ra, giám sát không ghi nhận đầy đủ thơng tin thực hành ngồi việc thể hiệu VST cịn dẫn đến việc can thiệp tăng cường VST lần sau (truyền thông, giáo dục) không hiệu khơng có chứng điểm yếu thực hành VST như: NVYT thực đầy đủ bước quy trình sai thứ tự, hành động dễ bị NVYT thường bỏ quên hay hành động dễ bị bỏ qua… Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu định lượng Tất nhân viên y tế Bệnh viện Phục hồi chức - Điều trị Bệnh nghề nghiệp Tiêu chí chọn: NVYT ký hợp đồng làm việc toàn thời gian bệnh viện Tiêu chí loại trừ: NVYT từ chối tham gia vào nghiên cứu nghiên cứu viên tới khoa lâm sàng để xin phép thơng báo mục đích nghiên cứu Tiêu chí chọn: Đồng ý tham gia nghiên cứu Tiêu chí loại trừ: Khơng có mặt bệnh viện khoảng thời gian thu thập số liệu nghiên cứu 2.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 12/2021 đến tháng 10/2022 Trong đó, thời gian thu thập số liệu từ tháng đến tháng 7/2022 Địa điểm nghiên cứu: Tại khoa lâm sàng Bệnh viện Phục hồi chức - Điều trị Bệnh nghề nghiệp 2.3 Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu cắt ngang có phân tích Thiết kế kết hợp định lượng định tính theo trình tự nghiên cứu định lượng tiến hành trước nghiên cứu định tính tiến hành sau Nghiên cứu định tính phục vụ mục tiêu giải thích kết nghiên cứu định lượng 13 2.4 Cỡ mẫu phương pháp chọn mẫu 2.4.1 Mẫu cho nghiên cứu định lượng Cỡ mẫu hội Vệ sinh tay thường quy: Được xác định dựa cơng thức ước tính cỡ mẫu theo tỷ lệ: p(1-p) n = Z21-α/2 d Trong đó:  n: Cỡ mẫu  Z1-α/2 = 1,96 (Hệ số tin cậy với khoảng tin cậy 95%)  p = 0,893 (Theo nghiên cứu tác giả Đặng Ngọc Liễu (2018), 28 lượt quan sát Vệ sinh tay thường quy 14 NVYT bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Thuận có 25 lượt tuân thủ Vệ sinh tay thường quy, tỷ lệ tuân thủ Vệ sinh tay thường quy 89,3%) [16]  d = Sai số mong muốn (5%) Áp dụng công thức trên, tổng số hội thực hành Vệ sinh tay thường quycần quan sát 146 Tuy nhiên để chia số hội Vệ sinh tay thường quy cho 72 phẫu thuật viên cỡ mẫu điều chỉnh 144 Cỡ mẫu: Theo thống kê năm 2019, Bệnh viện có tổng cộng có 72 bác sĩ khoa lâm sàng Cụ thể sau: Bảng 1: Số lượng nvyt chọn để kiểm tra khoa năm 2020 Số lượng STT Khoa Khoa Chấn Thương Chỉnh Hình 17 Khoa Ngoại Thần kinh sọ não Khoa phcn- Tủy sống Khoa Nội Khoa yhct Khoa hồi sức tích cực 14 14 Khoa khám bệnh 13 Khoa phục hồi chức Khoa gây mê hồi sức Tổng 72 Như vậy: từ số liệu theo tính tốn phẫu thuật viên có lần Vệ sinh tay thường quy quan sát 2.4.2 Phương pháp chọn mẫu Nghiên cứu định lượng: Chọn mẫu ngẫu nhiên, NVYT có lần quan sát Vệ sinh tay thường quy lần phẫu thuật vào ngày khác Cụ thể: - Đầu tiên, từ bảng duyệt mổ hàng ngày xuất từ phần mềm MQHIS (trong có thời gian ca phẫu thuật NVYT), thực chọn ngẫu nhiên ca phẫu thuật/NVYT xác định thời gian Vệ sinh tay thường quytrước tiến hành phẫu thuật (do nhân viên bố trí phịng mổ đánh dấu), tiến hành trích xuất camera quan sát Sau đánh giá tuân thủ quy trình vào bảng kiểm giám sát Vệ sinh tay thường quy, điều tra viên đánh dấu “x” vào cột số lần quan sát Vệ sinh tay thường quy bảng “Theo dõi số lần Vệ sinh tay thường quycủa NVYT”, dấu “x” tương ứng với lần quan sát Vệ sinh tay thường quy Như vậy, ngày quan sát Vệ sinh tay thường quycủa nhiều NVYT NVYT có lần quan sát Vệ sinh tay thường quy - Ngày thứ tiến hành điều tra thực tương tự ngày thứ Đồng thời, xếp số lần Vệ sinh tay thường quy quan sát NVYT bảng “Theo dõi số lần Vệ sinh tay thường quy NVYT” theo thứ tự từ bé đến lớn để tiện lợi việc theo dõi đủ số lần quan sát Vệ sinh tay thường quycảu NVYT - Ngày thứ 3, bảng duyệt mổ hàng ngày, dùng bút gạch bỏ dịng thơng tin chứa tên NVYT quan sát Vệ sinh tay thường quy2 lần sau tiếp tục theo tác ngày thứ Chu trình tiếp tục ngày đảm bảo quan sát đủ hội Vệ sinh tay thường quy/NVYT 15 2.5 Phương pháp thu thập số liệu 2.5.1 Công cụ thu thập số liệu Camera giám sát (loại bóng đèn ngụy trang) thiết bị kết nối trích xuất liệu giám sát camera (điện thoại, máy tính, laptop) Tổng cộng có camera gắn để phục vụ trình thu thập số liệu: camera gắn lối vào hành lang khu phẫu thuật để nhân viên xếp phòng mổ xác định đối tượng nghiên cứu 02 camera gắn phía bồn rửa tay để theo dõi trình Vệ sinh tay thường quycủa NVYT Việc áp dụng camera để giám sát thực hành Vệ sinh tay thường quyđã thực nhiều nghiên cứu nước nghiên cứu tác giả Shinya Nishimura (1999) tác giả Ngô Quốc Chiến (2019), Nguyễn Hồi Thu (2019) Phiếu thu thập thơng tin định lượng: Nội dung xây dựng dựa vào quy trình Vệ sinh tay thường quy đính kèm phụ lục "Hướng dẫn vệ sinh tay" ban hành kèm theo Quyết định 3916/2017/QĐ-BYT Bộ Y tế ngày 28/08/2017 Bộ công cụ tiến hành nghiên cứu tác giả Nguyễn Hoài Thu nghiên cứu "Thực trạng tuân thủ quy trình Vệ sinh tay thường quy nhân viên y tế yếu tố ảnh hưởng bệnh viện đa khoa quốc tế Vinmec Times city năm 2019".Tuy nhiên, nghiên cứu này, nhà nghiên cứu (học viên) sử dụng quy trình Vệ sinh tay thường quyvới phương pháp xà phòng khử khuẩn đặc thù Bệnh viện Phục hồi chức - Điều trị Bệnh nghề nghiệp phương pháp VST với dung dịch chứa cồn nguồn nước có vấn đề mà việc hi hữu Bộ công cụ xây dựng dạng bảng kiểm thiết kế sẵn google form với nội dung có phần chính:  Phần 1: Thơng tin bác sĩ bổ sung liệu từ số liệu thứ cấp  Phần 2: Bảng kiểm quy trình Vệ sinh tay thường quy xà phòng khử khuẩn gồm bước với 31 thao tác - Bộ câu hỏi vấn sâu thảo luận nhóm 16 - Chức ghi âm điện thoại để thu âm vấn sâu Giấy, bút thảo luận nhóm - Bảng trống để thu thập số liệu thứ cấp 2.5.2 Phương pháp thu thập số liệu - Nghiên cứu định lượng áp dụng phương pháp quan sát gián tiếp qua camera Tức là, điều tra viên quan sát trình thực hành Vệ sinh tay thường quy NVYT bệnh viện qua camera, NVYT khơng biết quan sát - Nghiên cứu định tính tiến hành phương pháp vấn sâu thảo luận nhóm 2.5.3 Quy trình thu thập số liệu Nghiên cứu định lượng: Bước 1: Chuẩn bị - Hiệu chỉnh camera khu vực bồn rửa tay (phòng Hành chánh quản trị), hướng dẫn trích xuất liệu camera (phịng Cơng nghệ thơng tin) Hình ảnh camera số thao tác Vệ sinh tay thường quy trích xuất từ camera đính kèm phụ lục - Thu thập thông tin phương tiện hoạt động tuân thủ Vệ sinh tay thường quy(tập huấn, đào tạo, ban hành quy định quy trình, hoạt động kiểm tra, giám sát khen thưởng/xử phạt…) từ phòng Hành chánh quản trị, khoa Kiểm sốt nhiễm khuẩn, phịng Quản lý chất lượng Hình ảnh phương tiện Vệ sinh tay thường quy số hoạt động Vệ sinh tay thường quy - Trích xuất danh sách NVYT tham gia phẫu thuật từ phần mềm MQHIS Cập nhật thông tin hành chánh NVYT từ phòng Tổ chức cán (Họ tên, năm sinh, giới tính, trình độ học vấn, đơn vị công tác, chức vụ, thâm niên công tác ngành Y thâm niên công tác bệnh viện) Danh sách NVYT tham gia nghiên cứu đính kèm phụ lục - Tập huấn thu thập số liệu cho điều tra viên, với thành phần gồm có: 17  nhân viên xếp phòng mổ khoa Phẫu thuật gây mê hồi sức: Xác định lịch làm việc NVYT đánh dấu thời gian tiến hành Vệ sinh tay thường quy  Nghiên cứu viên (học viên): Thu thập số liệu tiến hành quan sát qua camera đánh vào bảng kiểm Vệ sinh tay thường quyở nghiên cứu định lượng, thảo luận nhóm vấn sâu nghiên cứu định tính  nhân viên thành viên mạng lưới giám sát kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện: Hỗ trợ nghiên cứu viên (học viên) trình thu thập số liệu định lượng Các điều tra viên có kiến thức kinh nghiệm kỹ giám sát, đánh giá Đồng thời, người thực giám sát kiểm soát nhiễm khuẩn ngày nhân viên bệnh viện nên họ biết rõ người quan sát - Chuẩn bị công cụ cần thiết khác cho trình thu thập số liệu Bước 2: Tiến hành thu thập số liệu - Nghiên cứu viên trực tiếp đến khoa Ngoại có bác sĩ tham gia nghiên cứu để xin phép, thông báo mục đích, kế hoạch, thời gian tiến hành nghiên cứu xin đồng ý tham gia nghiên cứu Trưởng khoa bác sĩ buổi giao ban khoa - sáng ngày, nhân viên y tế trích xuất bảng duyệt mổ từ phần mềm MQHIS đánh dấu thời gian tiến hành Vệ sinh tay thường quy Ngoài việc phục vụ trình trích xuất liệu từ camera, việc đánh dấu thời gian hỗ trợ xác định đối tượng nghiên cứu trường hợp điều tra viên quên không phân biệt đối tượng nghiên cứu - Sau xác định đối tượng thời điểm Vệ sinh tay thường quy, nghiên cứu viên trích xuất liệu camera điều tra viên quan sát điền vào bảng kiểm giám sát Vệ sinh tay thường quy Dữ liệu qua camera quay chậm lại phóng to khơng nhìn rõ thao tác thực hành Vệ sinh tay thường quy Cứ lần hoàn thành bảng kiểm, nghiên cứu viên đánh dấu vào "Danh sách NVYT tham gia nghiên cứu" để kiểm soát số hội Vệ sinh tay thường 18 quy bác sĩ Mỗi NVYT có hội quan sát Vệ sinh tay thường quyở ngày khác Sau quan sát đủ số lần/ bác sỹ, nhà nghiên cứu mã hóa danh sách NVYT tham gia nghiên cứu, liệu ghi đầy đủ họ tên NVYT sau xóa để đảm bảo thông tin ghi nhận khuyết danh - Cuối cùng, nhà nghiên cứu trích xuất thơng tin bảng kiểm qua excel tiến hành làm xử lý số liệu 2.6 Nhóm biến số (chủ đề) nghiên cứu Biến số yếu tố cá nhân NVYT: Tuổi, giới, thâm niên công tác ngành Y, thâm niên cơng tác bệnh viện, trình độ chun mơn Biến số yếu tố chung khác: Thời điểm Vệ sinh tay thường quy, tình trạng phẫu thuật, phân loại phẫu thuật Biến số đánh giá thực trạng tuân thủ quy trình vệ sinh tay NVYT: Các bước tuân thủ quy trình Vệ sinh tay thường quy theo hội quan sát tiêu chuẩn thời gian, tuân thủ Vệ sinh tay thường quy NVYT theo số lần NVYT thực Chủ đề định tính: Nhóm chủ đề quy định/quy trình, nhóm chủ đề sở vật chất, trang thiết bị, nhóm chủ đề dịch vụ y tế/môi trường 2.7 Phương pháp phân tích số liệu Nghiên cứu định lượng: Cuối ngày, nghiên cứu viên kiểm tra toàn số phiếu mà quan sát đảm bảo đầy đủ thông tin phiếu Số liệu định lượng trích xuất từ bảng kiểm google form file excel, xử lý làm số liệu excel phân tích dựa vào phần mềm SPSS 18.0 Phân tích đặc điểm chung thực trạng dựa vào thuật tốn thống kê mơ tả (tần số, tỷ lệ) Sử dụng kiểm định Chi bình phương để xác định mối tương quan yếu tố cá nhân với tỷ lệ tuân thủ Vệ sinh tay thường quy, phần kết mục tiêu 2.8 Các khái niệm, thước đo, tiêu chuẩn đánh giá Theo BYT Bệnh viện Phục hồi chức - Điều trị Bệnh nghề nghiệp, tuân thủ quy trình Vệ sinh tay thường quy đối tượng nghiên cứu đảm bảo tiêu chuẩn thời gian Vệ sinh tay thường quy thực đủ bước 19 quy trình Vệ sinh tay thường quybằng xà phịng khử khuẩn (gồm 28 thao tác) [20] Thiếu thời gian thực sai hay thiếu bước xem khơng tn thủ quy trình [9] Cách tính tỷ lệ nghiên cứu tính theo cơng thức áp dụng nghiên cứu tác giả Bùi Thị Hồng (2014), Nguyễn Hoài Thu (2019) Cụ thể: Số lượt tuân thủ thao tác Tỷ lệ tuân thủ thao tác (%) = Tổng số lượt Vệ sinh tay thường quyquan sát x 100 Số lượt tuân thủ bước Tỷ lệ tuân thủ bước (%) = Tổng số lượt Vệ sinh tay thường quyquan sát x 100 Số lượt đảm bảo thời gian tối thiểu Tỷ lệ tuân thủ thời gian Vệ sinh tay thường quy(%) = Tỷ lệ tuân thủ Vệ sinh tay thường quy (theo hội) = Tổng số lượt Vệ sinh tay thường quyquan sát x 100 Số lượt tuân thủ bước thời gian Tổng số lượt Vệ sinh tay thường quy qquan sát x 100 Một NVYT xem tuân thủ quy trình Vệ sinh tay thường quykhi tỷ lệ "số hội Vệ sinh tay thường quy tuân thủ quy trình Vệ sinh tay thường quy"/"số hội Vệ sinh tay thường quy phẫu thuật viên quan sát" đạt từ 100% Tỷ lệ tuân thủ Vệ sinh tay thường quycủa NVYT (%) = Số NVYT tuân thủ quy trình Vệ sinh tay thường quy x 100 Tổng số PTV tham gia nghiên cứu 2.9 Kết dự kiến: 20 - Tỷ lệ tuân thủ nội dung bước theo hội quan sát VST tỷ lệ tuân thủ bước 1, bước 2, bước 3, bước thao tác “Chà ngón tay cái”, “chà đầu ngón tay” - Tỷ lệ tuân thủ tiêu chuẩn thời gian hội quan sát vệ sinh tay Các yếu tố tuổi, thâm niên công tác ngành Y, thâm niên cơng tác BV, chương trình đào tạo/ tập huấn, cơng cụ giám sát, quy định xử phát có liên quan đến việc quản lý tuân thủ quy trình VST NVYT bệnh viện PHCN-ĐTBNN 21