Thực trạng công tác khám chữa bệnh tại trạm y tế xã ngũ hiệp, huyện thanh trì, hà nội 6 tháng đầu năm 2009

chiến lược rất quan trọng trong công tác chăm sóc sức khỏe ban đầu cho nhân dân, bởi vìđây là những đơn vị kỹ thuật y tế đầu tiên tiếp xúc với cộng đồng; giải quyết 80% khốilượng phục vụ

HOÀNG TRƯNG KIÊN

THỰC TRANG CỒNG TÁC KHÁM CHỮA BỆNH TẠI

TRẠM Y TẾ X Ã NGŨ HIỆP , HUYỆN THANH TRÌ , HÀ

NỘI 6 THÁNG ĐÀU NAM 2009

LUẬN VÃN THẠC SỸ Y TẼ CÔNG CỌNG

MÂ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 60.72.76

Hướng dẫn khoa học: PGS TS Nguyễn Duy Luật

Hà Nội, 2009

Ban Giám hiệu, các thầy cô giáo, các bộ môn, các phòng, ban trường Đại học Y tế công cộng đã giúp đỡ tôi trong quả trĩnh học tập và hoàn thành luận văn.

Tói xin bày tò lòng kính trọng và biết ơn sáu sắc tới PGS TS Nguyễn Duy Luật, nguời Thầy đã tận tĩnh hướng dan, chì bảo và cung Cấp những kiến thức khoa học cho tôi trong suốt quá trình thực hiện luận văn.

Tôi cũng xin trân trọng cảm ơn:

- Cản bộ Bộ môn Ký Sinh Trùng - Đại học Y Hà Nội đã luôn động viên, khuyến khích và tạo điểu kiện cho tôi hoàn thành luận văn.

Ban Giám đốc Trung tám y tế huyện Thanh Trì, UBND xã, cán bộ trạm y tế và cộng tác viên y tế xã Ngũ Hiệp, Thanh Trĩ, Hà Nội đã tạo điểu kiện và giúp đỡ tôi trong quá trĩnh học tập và thu thập so liệu tại thực địa.

Các anh, chị trong lớp cao học 11 và các bạn đồng nghiệp đã giúp đỡ và Ùng hộ tôi trong suốt quá trĩnh học tập.

Cuối cùng tôi xin được bày tò lòng biết ơn sâu nặng tới toàn thế gia đình, những người thân yêu của tôi đã luôn động viên, chia sẽ với tôi về tinh thần, thời gian và công sức đế tôi vượt qua những khó khăn, trở ngại trong suốt quá trĩnh học tập và hoàn thành luận văn tốt nghiệp.

Hoàng Trung Kiên

CSSKBĐ Chăm sóc sức khoẻ ban đầu

CSBVSK Chăm sóc bảo vệ sức khỏe

TTY Thuốc thiết yếu

TTYTDP Trung tâm y tế dự phòng

MỤC TIÊU NGHIÊN cứu 3

Chương 1: TỒNG QUAN TÀI LIỆU 4

Chương 2: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CÚƯ 29

2.1 Phương pháp nghiên cứu 29

2.2 Đối tượng nghiên cứu 29

2.3 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 30

2.4 Phương pháp chọn mẫu 30

2.5 Kỹ thuật thu thập số liệu 30

2.6 Một số khái niệm sử dụng trong nghiên cứu 31

2.7 Biến số nghiên cứu, chỉ sổ nghiên cứu 32

2.8 Công cụ thu thập số liệu 37

2.9 Xử lý và phân tích số liệu 37

2.10 Những đóng góp của đề tài 37

2.11 Hạn chế của đề tài của nghiên cứu 38

2.12 Sai số và cách khắc phục 38

2.13 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 39

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN cứu 40

-Chương 4: BÀN LUẬN 56

Chương 5: KÉT LUẬN 71

Chương 6: PHÒ BIẾN KẾT QUẢĐÁNH GIÁ VÀ KHUYẾN NGHỊ 74

TÀI LIÊU THAM KHẢO 75

PHỤ LỤC 81

Phụ lục 3: Cây vấn đề

Phụ lục 4: Biểu mẫu thu thập sổ liệu từ sổ sách

Phụ lục 5: Bảng kiểm quan sát công tác KCB tại TYTX

Phụ lục 6: Phiếu điều tra người ốm KCB tại TYTX Ngũ Hiệp năm 2008

Phụ lục 7: Hướng dẫn thảo luận nhóm CB y tế

Phụ lục 8: Hướng dần thảo luận nhóm lãnh đạo ƯBND xã và các ban ngành

Phụ lục 9: Hướng dẫn thảo luận nhóm người ốm

Phụ lục 10: Hướng dẫn viết biên bản thảo luận nhóm

Phụ lục 11: Hướng dẫn phỏng vấn sâu trưởng TYTX

Phụ lục 12: Hướng dẫn phỏng vấn sâu trưởng phòng y tế huyện

Phụ lục 13: Danh mục TTB, thuốc thiết yếu phục vụ công tác KCB

Phụ lục 14: Chuẩn quốc gia y tế xã giai đoạn 2001 - 2010

Phụ lục 15: Phân tích các bên liên quan và hình thức phổ biến kết quả

Phụ lục 16: Danh sách người ốm tham gia phỏng vấn

81 82 85 86 92 93 97 98 99 100 101 102 103 112 117 119

DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang

Bảng 1.1: Cơ sở hạ tầng, TTB của TYTX, huyện Thanh Trì năm 2008 23

Bảng 3.1: Một số chỉ số về kết quả KCB tại TYTX 40

Bảng 3.2: Tỷ lệ mắc các nhóm bệnh trong 6 tháng theo nhóm tuổi 41

Bảng 3.3: Người ốm đến KCB tại TYTX phân bố theo nghề nghiệp 43

Bảng 3.4: Nguồn nhân lực tại TYTX 44

Bảng 3.5: Cơ sở hạ tầng hiện có theo quy định 45

Bảng 3.6: TTB theo danh mục quy định 46

Bảng 3.7: TTY theo danh mục quy định 47

Bảng 3.8: Kinh phí đầu tư cho TYTX trong 6 tháng đầu năm 2008 48

Bảng 3.9: Thu nhập của cán bộ y te 49

Bảng 3.10: Lý do người ốm sừ dụng dịch vụ KCB tại TYTX 50

Bảng 3.11: Nhận xét của người ốm về trình độ chuyên môn 51

Bảng 3.12: Nhận xét của người ổm về cơ sở hạ tầng 53

Bảng 3.13: Lý do lần ốm sau không sử dụng dịch vụ KCB tại TYTX 55

Biểu đồ 3.1: Mộ số chi số về kết quả KCB tại TYTX 6 tháng đầu năm 2009 40

Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ người ốm đến KCB tại TYTX theo giới, mức thu nhập, có thẻ BHYT, không có thẻ BHYT 42

Biểu đồ 3.3: Tỷ lệ người ốm đến KCB tại TYTX theo trình độ học vấn 42

Biểu đồ 3.4: Tỷ lệ người ốm đến K.CB tại TYTX theo nhóm tuổi 43

Biểu đồ 3.5: Nhận xét của người ốm về hiệu quả diều trị 50

Biểu đồ 3.6: Nhận xét của người ốm về thái độ phục vụ 51

Biểu đồ 3.7: Nhận xét của người ốm về thủ tục KCB 52

Biểu đồ 3.8: Nhận xét của người ốm về TTB 52

Biểu đồ 3.9: Nhận xét của người ốm về mức sẫn có của thuốc 53

Biểu đồ 3.10: Nhận xét của người ốm về thời gian chờ đợi KCB 54

Biểu đồ 3.11: Nhận xét của người ốm về giá cả dịch vụ 54

Biểu đồ 3.12: Tỷ lệ trả lời lần ốm sau không quay lại TYTX KCB 55

chiến lược rất quan trọng trong công tác chăm sóc sức khỏe ban đầu cho nhân dân, bởi vìđây là những đơn vị kỹ thuật y tế đầu tiên tiếp xúc với cộng đồng; giải quyết 80% khốilượng phục vụ y tế tại chổ; là nơi thể hiện rõ nhất sự công bàng trong chăm sóc sức khỏe;nơi trực tiếp thực hiện và kiếm nghiệm các chủ trương, chính sách của Đảng và Nhà nước

về y tế; là bộ phận quan trọng nhất của ngành y tế tham gia phát triển kinh tế và on địnhchính trị xã hội Củng cố mạng lưới Y tế cơ sở tốt chính là nền tảng đế CSSK.BĐ hữu hiệu,góp phần quan trọng trong công cuộc bảo vệ sức khỏe nhân dân

Chính vì vậy, việc nâng cao hiệu quả công tác KCB tại các trạm y tế xã, phường, thịtrấn trong cả nước nói chung và ở huyện Thanh Trì, Hà Nội nói riêng là một trong nhữngnhiệm vụ trọng tâm của giai đoạn 2001 - 2010

Thanh Trì là một huyện ngoại thành của thành phố Hà Nội, với Quốc lộ 1A vàđường quốc lộ 1A mới (Pháp Vân - cầu Rẽ) chạy qua, có diện tích tự nhiên là 135 km2,gồm 15 xã và 01 thị trấn với sổ dân là 166.862 người Trước nhu cầu đòi hỏi của nhân dântrong huyện về chăm sóc sức khoẻ, việc nâng cao hiệu quả công tác KCB là sức cần thiết,góp phần hơn nữa phục vụ tốt nhu cầu KCB và nâng cao sức khỏe của người dân

Nghiên cứu đánh giá: " Thực trạng công tác KCB tại TYTX Ngũ Hiệp huyện Thanh Trí, Hà Nội 6 tháng đầu năm 2009” với mục tiêu: (i) Mô tả thực trạng về kết quả công tác

KCB tại TYTX Ngũ Hiệp, huyện Thanh Tri, Hà Nội 6 tháng đầu năm 2009, (ii) l ìm hiểumột số yểu tố tác động đến công tác KCB tại TYTX Trên cơ sở đó đề xuất một số giảipháp nham cải thiện công tác KCB tại TYTX Ngũ Hiệp

Nghiên cứu sẽ được tiến hành trong thời gian từ tháng 3 đen tháng 10 năm 2009.Các đối tượng nghiên cứu gồm: Lãnh đạo Phòng y tế huyện; Lãnh đạo ƯBND xã, TrưởngTrạm Y tế, các cán bộ chuyên trách và những người ốm đến KCB trong thời điếm 4 tuầntrước điều tra Thiết kế đánh giá là nghiên cứu mô tả cắt ngang có hồi cứu kết hợp phươngpháp nghiên cứu định tính và định lượng Các đối tượng

dưỡng trung học, dược tá trung cấp) so với quy định thì đảm bảo cho hoạt động KCB tạitrạm Tuy nhiên mức sẵn có của thuốc và TTB tại trạm còn thiếu, nên gặp khó khăn trongcông tác KCB tại trạm Trong 6 tháng đầu năm 2009 tỷ lệ người ốm KCB tại TYTX (trẻ emduới 6 tuổi 20,0%, BHYT 29,5%, người nghèo 7,6%) Tỷ lệ mẳc các nhóm bệnh cao nhất

là hô hấp 78,5% và tiêu hoá 9,4%

Kết quả phỏng vấn 130 đối tượng đến KCB tại TYTX trong 4 tuần, các ý kiến nhậnxét rằng: thái độ phục vụ tốt (72,6%), được khám ngay (94%), giá cả dịch vụ vừa phải

(79,2%), TTB không đầy đủ (24,8%), thuốc không đầy đủ (25,6%) Lý do người ốm sửdụng dịch vụ KCB tại TYTX là gần nhà (92,3%), tiếp theo là bệnh nhẹ (80%), không phảichờ lâu (68,4%), giá dịch vụ phù họp (63%) và thủ tục KCB nhanh chóng (57,7%) Đa sốcác ý kiến cho rằng thuận lợi hiện nay trong công tác KCB là trạm gần nhà dân, CB y tếniềm nở, thái độ phục vụ tốt Còn khó khăn chủ yếu là thiếu TTB, thiếu thuốc, đăc biệt là

thuốc cấp BHYT Trình độ chuyên môn của CB y tế còn hạn chế do không được đào tạolại

Từ kết quá nghiên cứu, tác giả khuyến cáo: cần phải bổ sung kinh phí cho hoạt độngcủa trạm, tăng cường thêm TTB như: Máy siêu âm, máy xét nghiệm Cung cấp dầy đủthuốc cả về sổ lượng và chủng loại, bên cạnh đó CB y tế phải thường xuyên được đào tạo

lại chuyên môn

ĐẬT VẤN ĐÈ

TYTX là tuyến y tế gần dân nhất, là nơi đầu tiên người dân tiếp xúc với HTYT, pháthiện những vấn đề sức khoẻ sớm nhất, điều trị sớm ngay tại cộng đồng, bảo đảm cho ngườidân được chăm sóc sức khỏe cơ bản với chi phí thấp nhất, góp phần thực hiện công bàng xãhội, xóa đói giảm nghèo, xây dựng nếp sống văn hóa, trật tự an toàn xã hội, tạo niềm tin củanhân dân với chế độ xã hội chủ nghĩa [1]

Chuẩn quốc gia về y tế xã (CQGVYTX gọi tắt là Chuẩn) giai đoạn 2001 - 2010 làmột chủ trương lớn của ngành y tế nhằm tăng cường chất lượng chăm sóc sức khỏe chongười dân Tỉ lệ các TYTX đạt mỗi Chuẩn cũng có sự khác nhau rõ ràng như: Có 84% đạtChuẩn về xã hội hóa chăm sóc bảo vệ sức khỏe nhân dân và truyền thông giáo dục sứckhỏe; 31% về vệ sinh phòng bệnh, 47% về khám chữa bệnh và phục hồi chức năng; 44% về

Y học cổ truyền; 45% về chăm sóc sức khỏe trẻ em; 69% về chăm sóc sức khỏe sinh sản;14% về cơ sở hạ tầng và trang thiết bị; 26% về nhân lực và chế độ chính sách; 53% về kếhoạch và tài chính; 63% về thuốc thiết yếu và sử dụng thuốc an toàn hợp lý [5][40]

Củng cố và phát triển mạng lưới y tế cơ sở cùng với chiến lược CSSKBĐ đã mở ra

cơ hội và điều kiện để chăm sóc sức khoẻ cho mọi người, thực hiện công bằng trong chămsóc sức khoẻ nhân dân - Một quan điểm lớn của Đảng ta Tuy nhiên, trước yêu cầu của tìnhhình mới cùng với sự phát triển không ngừng của nền kinh tế và khoa học kỳ thuật, đờisổng nhân dân ngày càng được nâng cao, nhưng mạng lưới y tế cơ sở vẫn còn bộc lộ nhiềuhạn chế Công tác KCB tại TYTX ở nhiều địa phương chưa được cải thiện rõ rệt, chưa đápứng được nhu cầu KCB của nhân dân Điều kiện nhà trạm chật hẹp, xuống cấp nhiều, TTB,nhân lực, dụng cụ y tế thiếu và lạc hậu, đã phần nào làm giảm lòng tin của người dân đếnKCB tại TYTX [32], Để giải quyết một cách cơ bản các vấn đề nêu trên, những năm gầnđây, Chính phủ và các địa phương đã ban hành nhiều văn bản nhàm nâng cao hiệu quả côngtác K.CB tại TYTX

Ngũ Hiệp là một xã nằm ở phía Tây Nam của huyện Thanh Trì, có đường quốc lộ1A chạy qua Diện tích 10,2 km2, cơ cấu dân số với tổng số dân là 12.225 người có 05 thôn.Đời sống kinh tế còn nhiều khó khăn, nghề nghiệp chính của

người dân là làm ruộng, một số làm nghề buôn bán nhỏ dọc ven quốc lộ 1A vẩn đề tồn tại ởđây chính là việc thực hiện công tác KCB, số lượt nguời den KCB tại TYTX thấp Nguyênnhân chủ yếu là: TTB và thuốc không đầy đủ, CB y tế trình độ chuyên môn còn nhiều hạnchế, kinh phí đầu tư hàng năm thấp so với nhu cầu hoạt động của TYTX Theo báo cáo củaTTYTDP huyện Thanh Trì (2008) thì số lượt người đến KCB tại TYTX Ngũ Hiệp là 0,32lần/người/năm (Chuẩn quốc gia 0,6 lần/người/năm) [42] [3 8]

Như vậy, câu hỏi đặt ra là: (i) Thực trạng kết quả thực hiện công tác KCB tại TYTXThanh Trì như thế nào? (ii) Những yếu tố nào tác động đến công tác KCB tại TYTX? (iii)Việc đầu tư về nhân lực y tế, cơ sở hạ tầng, TTB, TTY, kinh phí tại TYTX đã đáp ứng đượcnhu cầu KCB của người dân hiện nay chưa? (iv) Công tác KCB tại TYTX có những thuậnlợi, khó khăn gì? (v) cần những giải pháp gì để cải thiện công tác KCB tại TYTX?

Mặt khác ở xã Ngũ Hiệp hiện nay chưa có nghiên cứu nào đánh giá về công tácKCB Chính vì vậy, việc thúc đẩy nghiên cứu đánh giá thực trạng công tác KCB tại TYTXNgũ Hiệp, nhằm cải thiện công tác KCB để phục vụ tốt hơn nữa nhu cầu CSSK cho nhândân ở địa phương và thực hiện theo đúng mục tiêu đã được nêu trong Nghị quyết Đại hộiĐảng lần thứ IX là “Nâng cao chất lượng, hiệu quả hoạt động và đảm bảo công bằng trongKCB tại tuyến cơ sở”

Để có cơ sở khoa học và trả lời cho các câu hỏi trên, từ đó đề xuất các giải pháp hữuhiệu với các bên liên quan, các nhà quản lý, nhằm nâng cao hiệu quả công tác KCB tại

TYTX Ngũ Hiệp, đề tài: 'Thực trạng công tác khám chữa bệnh tại TYTX Ngũ Hiệp,

huyện Thanh Trì, Hà Nội 6 tháng đầu năm 2009” được tiến hành nghiên cứu với mục

tiêu:

MỤC TIÊU NGHIÊN cửu

1 Mô tả thực trạng về kết quả công tác khám chữa bệnh tại TYTX Ngũ Hiệp,huyện Thanh Trì, Hà Nội 6 tháng đầu năm 2009

2 Tìm hiểu một số yếu tố tác động đến công tác khám chữa bệnh tại TYTX trênđây

Trên cơ sở đó đề xuất một số giải pháp nhàm cải thiện công tác khám chữa

1.1 Y tế co - sỏ’ với chăm sóc sức khỏe ban đầu

1.1.1 Khái niệm y tế CO’ sỏ’

ở Việt Nam, hệ thống tổ chức y tế được chia thành 4 tuyến: Trung ương, tỉnh, huyện

và xã, trong tuyến xã có TYTX và y tế thôn bản YTCS được xác định bao gồm y tế tuyếnhuyện và y tế tuyến xã [17]

1.1.2 Vai trò của y tế co sở

Y tế cơ sở có vị trí chiến lược rất quan trọng trong hệ thống y tế nhà nước, góp phầnquyết định sự thành công của CSSKBĐ Trạm Y tế xã/phường là tuyến gần dân nhất, sátvới dân nhất, đối tượng mà ngành y tế phục vụ Trạm Y tế phát hiện những vấn đề sức khỏesớm nhất và cũng là nơi giải quyết những vấn đề sức khỏe đầu tiên và quyết định hướng xửtrí sớm để quyết định kết quả của một vấn đề sức khỏe, giải quyết 80% khối lượng phục vụ

y tế tại chồ, là nơi thể hiện sự công bằng trong CSSKBĐ rõ nhất, nơi thực hiện kiểmnghiệm các chủ trương chính sách của Đảng và nhà nước về y tế; là bộ phận quan trọngnhất của ngành y tế tham gia phát triển y tế và ổn định chính trị xã hội ở cơ sở [ 1 ]

đầy đủ của họ với chí phí mà cộng đồng và nước đó có thế chấp nhận đế duy trì hoạt độngchăm sóc sức khỏe ở mọi giai đoạn phát triển trên tinh thần tự nguyện, tự giác” [19][29].CSSKBĐ là một hệ thống quan điểm với 7 nguyên tẳc: Công bàng, phát triển, tự lực, kỹthuật thích hợp, dự phòng tích cực, hoạt động liên ngành và cộng đồng tham gia [19].CSSK.BĐ gồm 8 nội dung cơ bản [21], Việt Nam thêm nội dung “Quản lý sức khỏe” và

"Củng cổ mạng lưới y tế cơ sở" [19]

Đảng và Nhà nước ta đã thể hiện một cách rõ ràng và khá toàn diện về những vấn đề cơ bảntrong CSSKBĐ [19].

Ngay từ năm 1975, Nghị quyết 15/CP của Chính phủ đã xác định: Y tế cơ sở củaNgành y tế là nền tảng để xây dựng công trình y tể,, nền tảng có chắc thì công trình mớivững và tại kỳ họp thứ 4 Ban Chấp hành Trung ương Đảng khóa VII đã có Nghị quyết quantrọng về những vấn đề cấp bách của sự nghiệp chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nhân dân, trong

đó nhấn mạnh công tác CSSK.BĐ và củng cố y tế cơ sở là nhiệm vụ quan trọng và cấp báchcủa ngành y tế

Công tác CSBVSK nhân dân nâng cao thể chất của người dân được Đại hội đại biểutoàn quốc lần thứ VI11 của Đảng nhẩn mạnh: “Phấn đấu đến năm 2000, giảm tỉ lệ mắc bệnhtruyền nhiễm gây dịch, các bệnh do ký sinh trùng và suy dinh dưỡng, khắc phục hậu quảcủa chiến tranh trên mọi lĩnh vực sức khỏe, nhất là sức khỏe bà mẹ, trẻ em, nâng cao tuổithọ trung bình và giảm tỉ lệ tử vong” Đặc biệt coi trọng dịch vụ y tế, chăm sóc sức khỏecho trẻ em, người bị di chứng chiến tranh, người nghèo, dân tộc thiếu số, vùng căn cứ cáchmạng, vùng sâu, vùng xa, giảm tỉ lệ suy dinh dưỡng, tỉ lệ tử vong của trẻ em dưới 5 tuổi, tỉ

lệ tử vong của các bà mẹ liên quan đến thai sản, giảm tỉ lệ tử vong do mắc các bệnh truyềnnhiễm, không để xảy ra dịch lớn, tích cực phòng chống các bệnh không nhiễm trùng, khắcphục hậu quả và tai nạn thương tích, đảm bảo vệ sinh an toàn thực phấm và truyền máu,khuyến khích các thành phần kinh tế tham gia, phát triển các cơ sở khám chữa bệnh vàCSSK, đáp ứng yêu cầu đa dạng của xã hội Đề cao y đức gắn với xây dựng và thực hiệnqui chế hành nghề, xóa bỏ tiêu cực” [30]

Nghị quyết Trung ương lần thứ IV đã nhận định: Công tác khám chữa bệnh trongthời gian qua đã có tiến bộ, nhưng nhìn chung còn chuyến biến chậm Chất lượng khámchữa bệnh của tuyến dưới như Trạm Y tế, các Bệnh viện huyện chưa

Kết quả điều tra y tế quốc gia năm 2001 - 2002 cho thấy tỷ lệ sử dụng dịch vụ khámchữa bệnh ngoại trú của người dân Việt Nam tại các cơ sở y tế công chiếm 54,38%, trong

đó tuyến y tế cơ sở (huyện và xã) là 40,57% và tuyến tỉnh/trung ương chỉ 7,85%; Tỷ lệ sửdụng dịch vụ khám chữa bệnh nội trú tại các cơ sở y tế công chiếm 95,67%, trong đó tuyến

y tế cơ sở là 49,04% và tuyến tỉnh/trung ương là 42,12% [11]

Nâng cao hiệu quả công tác KCB ở tuyến y tế xã là góp phần thực hiện tốt công tácCSSKBĐ cho nhân dân ở ngay nơi mình sinh sống Đây là một trong những biện pháp cănbản giảm gánh nặng quá tải cho các bệnh viện tuyến trên, giúp người ốm không phải chờđợi mệt mỏi và tiêu tổn thời gian, chi phí đi lại Các nhà nghiên cứu đều chung nhận địnhrằng có nhiều yếu tố tác động đến mức độ sử dụng dịch vụ KCB tuyến xã của người dân, cónhững yếu tố phụ thuộc vào phía người cung cấp dịch vụ và có những yếu tố phụ thuộc vàophía người sử dụng dịch vụ Một trong các yếu tố về phía người cung cấp dịch vụ có ảnhhưởng rất lớn đến việc sử dụng dịch vụ của người dân là hiệu quả hoạt động Công tác KCBtại TYTX được đánh giá một cách toàn diện bởi nhiều yếu tố khác nhau, bao gồm: Đầu tư(cơ sở hạ tầng, TTB, nhân lực, thuốc), quá trình hoạt động (thời gian chờ đợi, quan hệ thầythuốc - người ốm ), kết quả (tình hình mắc bệnh, sự hài lòng của người ốm) Như vậymuốn khuyến khích người dân đến KCB tại TYTX thì cần phải nâng cao hiệu quả công tácKCB [37],

Bàn về vai trò của hệ thống y tế cơ sở Tống Bí thư Nông Đức Mạnh đã nói rằng: “ Củng cố và hoàn thiện mạng lưới y tể cơ sở gồm y tế thôn bản, xã phường, quận huyện, thị

xã, đây là tuyến y tế gần dân nhất, đảm bảo cho mọi người dân được CSSK cơ bản với chiphí thấp, góp phần thực hiện công bàng xã hội, xóa đói giảm nghèo, xây dựng nếp sống vănhóa, trật tự an toàn xã hội, tạo niềm tin của

nhân dân đối với chế độ xã hội chủ nghĩa và đảm bảo công bàng hiệu quả trong CSSKngành y tế phải tìm mọi biện pháp đẩy mạnh y tế dự phòng và bảo đảm cho mọi người dânkhi đau ốm đều được chăm sóc chẩn đoán, điều trị chu đáo trong đó đặc biệt quan tâm đếnngười nghèo, đồng bào các dân tộc thiểu số, nông dân là những người có nhiều khó khăntrong đời sống nên dễ mắc bệnh tật và thường gặp khó khăn khi đến cơ sở y tế Củng cố vànâng cao chất lượng y tế cơ sở là thiết thực phục vụ đa số nhân dân, đảm bảo công bằng vàđịnh hướng xã hội chủ nghĩa”.

1.1.3 Chức năng nhiệm vụ của Trạm Y tế xã.

Bộ Y tế đã xác định Trạm Y te xã, phường là đơn vị kỹ thuật đầu tiên tiếp xúc vớidân, nằm trong hệ thống y te nhà nước, có nhiệm vụ thực hiện các kỹ thuật chăm sóc sứckhỏe ban đầu cho nhân dân tại tuyến cộng đồng [19]

Hoạt động của Trạm Y tế là thực hiện tốt việc khám chữa bệnh thông thường chonhân dân với chất lượng cao nhất, quản lý sức khỏe về mọi mặt cho nhân dân trên địa bàn,đông y, châm cứu thuốc nam, chăm sóc và quản lý thai, sinh đẻ và kế hoạch hóa gia đình(KHHGĐ) Thực hiện tốt công tác vệ sinh phòng bệnh như tiêm chủng mở rộng, phòngchổng lao, sốt xuất huyết, cung ứng thuốc thiết yếu và tổ chức giáo dục truyền thông dân

số - K.HHGĐ

Qua nhiệm vụ, chức năng có thể thấy vị trí của Trạm Y tế xã, phường là y tế tuyếnđầu, nơi nhân dân tiếp xúc đầu tiên với hệ thống y tế nhà nước, cũng là nơi cuối cùng đểthực hiện gần như tất cả các hoạt động bảo vệ và nâng cao sức khỏe nhân dân Trạm Y tểnằm trong cộng đồng, phục vụ toàn diện và thường xuyên cho cộng đồng [30]

1.1.4 Hoạt động của y tế xã trước khi có tuyên ngôn Alma-Ata

Đây là thời kỳ nền kinh tế vận hành theo cơ chế tập trung quan liêu bao cấp, việcCSSK cho nhân dân ở tuyến xã, chủ yếu là do một loại hình dịch vụ y tế công đảm nhiệm,

đó là Trạm Y tế xã, chủ yếu là do hợp tác xã nông nghiệp và người dân đóng góp ủy bannhân dân (UBND) xã/phường và ban quản lý hợp tác xã nông nghiệp quản lý Trạm Y tế xã;nhân viên Trạm Y tế xã do hợp tác xã tuyển dụng và

trả lương hàng tháng bang công điểm qui ra thóc [29], Kinh phíhoạt động của TYT chủ yếu do nhà nước bao cấp và người sử dụng dịch

vụ y tế đại bộ phận là xã viên hợp tác xã nông nghiệp

Trong suốt thời kỳ kinh tế tập trung quan liêu bao cấp, Trạm Y tế xã hoạt động ổnđịnh, hoàn thành nhiệm vụ được giao trong đó nhiệm vụ KCB cho nhân dân tại cộng đồng,đồng thời Trạm Y tế xã đã góp phần với hệ thống y tế nhà nước phục vụ có hiệu quả côngcuộc “Sản xuất, quốc phòng, kiến quốc, dân sinh” trong những năm chiến tranh Tuy vậy,với cơ chế này đã tạo thói quen trông chờ vào y tế Nhà nước bao cấp cho việc CSBVSK vàkhám chữa bệnh không mất tiền [29]

1.1.5 Hoạt động của Trạm Y tế sau tuyên ngôn Alma-Ata

1.1.6 ỉ Giai đoạn trước đồi mới (1978-1986)

Đây là thời kỳ khó khăn của đất nước, khủng hoảng kinh tế trầm trọng, lạm pháttăng cao, phần lớn dân cư dói ăn do thiếu lương thực, ngoài ra nước ta còn bị cắt nguồn việntrợ từ các nước xã hội chủ nghĩa Đông Âu và Liên Xô (cũ) cộng với sự cấm vận toàn diệncủa Mỹ , các yếu tố này ảnh hưởng rất lớn đến toàn bộ hoạt động của xã hội nói chungtrong đó có hoạt động của Trạm Y tế [29]

Ngay sau khi có tuyên ngôn Alma-Ata (1978) nước ta đã cam kết thực hiện 8 nộidung của chăm sóc sức khỏe ban đầu và thêm 2 nội dung: Quản lý sức khỏe và củng cốmạng lưới y tế cơ sở Do tiếp cận với những khái niệm mới, những phương pháp, kỹ năngmới về y tế cộng đồng, cùng với những khó khăn về kinh tế của đất nước nên chúng ta cònlúng túng trong việc thực hiện các nội dung chăm sóc sức khỏe ban đầu, song mạng lưới y

tế xã/phường vần hoạt động do còn được bao cấp

Hoạt động vệ sinh phòng dịch tiếp tục thực hiện phong trào 5 dứt điểm, các bệnh xãhội bước đầu được khống chế Thời kỳ này bệnh tật tuy có giảm, nhưng mô hình bệnh tậtvẫn chưa thay đổi, chủ yếu là các bệnh nhiễm khuẩn, nhiễm ký sinh trùng và suy dinhdưỡng, sốt rét vẫn là bệnh đứng đầu trong 10 bệnh mắc cao nhất (25,6/1.000 dân), sau đóđến bệnh mắt hột, tiêu chảy Tình trạng thiếu vệ sinh ở cộng đồng chưa được giải quyết,không có hố xí, thiếu nguồn nước sạch Tỷ lệ gia

dưỡng trẻ em dưới 5 tuổi là 51% [19][45].

Do vẫn được bao cấp về thuốc và được miền phí khi sử dụng các dịch vụ chăm sócsức khỏe nên mọi người khi ốm đau đều tiếp cận dễ dàng với các Trạm Y tế và các dịch vụ

y tế nhà nước Song do suy thoái kinh tế, ngân sách dành cho y tế giảm sút, thiếu thuốc thiếtyếu, chất lượng dịch vụ y te giảm sút không đáp ứng được nhu cầu chăm sóc sức khỏe ngàycàng tăng của nhân dân [29]

ỉ 1.5.2 Giai đoạn đổi mới (1986 - 1999)

Đại hội VI Đảng cộng sản Việt Nam (1986) quyết định “đổi mới”, chuyển nền kinh

tế từ cơ chế bao cấp sang cơ chế thị trường theo định hướng xã hội chủ nghĩa, chấp nhậnnền kinh tế nhiều thành phần Những năm đầu của thập kỷ 90, y tế xã /phường do khôngcòn được bao cấp nên thiếu điều kiện hoạt động, do đó nhiều Trạm Y tế xã/phường bịxuống cấp thậm chí có nơi tan rã, hoạt động chăm sóc sức khỏe ở nông thôn sa sút và tạmthời ngưng trệ, người dân tự lo sức khỏe bệnh tật của mình [19] Từ khi có Nghị quyết của

Ban chấp hành Trung ương Đảng khóa VIII đã đưa ra "Những vấn đề cấp bách cùa sự

nghiệp chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ nhân dán" [25], Chính phủ đã có Quyết định 58/TTg và

Quyết định 131/TTg qui định một sổ vấn đề về tổ chức, chế độ chính sách, trả lương chocán bộ y tế xã phường [22] Từ đó đến nay mạng lưới y tế xã/phường từng bước được khôiphục lại, Trạm Y tế được củng cố đầu tư xây dựng về cơ sở vật chất, trang thiết bị y tế, chấtlượng cán bộ ngày càng được nâng lên, cán bộ có trình độ đại học và trung học chuyênnghiệp chiếm tỉ lệ khá cao, mỗi Trạm Y tế xã/phường có ít nhất 3 đến 4 cán bộ y tế đượcđưa vào biên chế chính thức, hoạt động của Trạm Y tế đã đi vào nề nếp, chức năng nhiệm

vụ của Trạm Y tế đã được qui định cụ the [20]

1.1.5.3 Giai đoạn hiện nay

Bộ Y tế đã qui định đối với Trạm Y tế xã/phường có 10 nhiệm vụ và 10 nội dungchăm sóc sức khỏe ban đầu Việc xây dựng Trạm Y tế phục vụ CSSKBĐ, vai trò của ngườithầy thuốc rất quan trọng đó là người thầy thuốc đa khoa, có kiến

thức, trách nhiệm và giàu lòng yêu thương người bệnh Bác sĩ ởTrạm Y tế vững vàng về chuyên môn sẽ giải quyết tốt các bệnh thôngthường cho cộng đồng, xây dựng sự tín nhiệm và lòng tự tin của ngườidân tại cộng đồng để từ đó làm tốt công tác CSBVSK cho mỗi người dân,gia đình và cộng đồng, đó là cách tiếp cận tốt nhất, đồng thời là phươngthức hoạt động mang lại nhiều hiệu quả cho Trạm Y tế xã/phường [30],

ở tuyến xã, phường các hoạt động của Trạm Y tế chủ yếu tập trung thực hiện cácchương trình mục tiêu y tế quốc gia và làm công tác y tế dự phòng (phòng chống sốt rét;tiêm chủng mở rộng; sinh đẻ kế hoạch; vệ sinh môi trường; dinh dưỡng ) trong khi đó hoạtđộng khám chữa bệnh thông thường cho nhân dân bị sao nhãng và giảm sút nhiều [18] Cơ

sở vật chất, trang thiết bị kỹ thuật của Trạm Y tế xã/phường ngày càng được đầu tư nângcấp tốt hơn, nhiều nơi đã có bác sĩ về xã nhưng hoạt động khám chữa bệnh của Trạm Y tếvẫn chưa đáp ứng được nhu cầu CSBVSK nhân dân [29], cán bộ y tế xã phường với mứclương thấp, phụ cấp thấp, nhưng ngoài công tác KCB họ còn phải thực hiện nhiều chươngtrình y tế tại xã nên gặp nhiều khó khăn cho cuộc sống gia đình, sinh ra làm ngoài giờ vàlàm thêm nghề khác để tăng thu nhập Đó cũng là lý do làm cho công tác KCB và CSSKBĐtại các Trạm Y tế chất lượng thấp kém hiệu quả

Theo một điều tra khảo sát về mức sống dân cư Việt Nam cho thấy, chỉ có khoảng15% người dân đến khám chữa bệnh tại Trạm Y tế khi ốm đau [12] Việc ít sử dụng dịch vụkhám chữa bệnh tại Trạm Y tế là một trong nhiều nguyên nhân làm cho tình trạng quá tải ởcác bệnh viện tuyến trên càng thêm trầm trọng Nguyên nhân của tình trạng trên có nhiềunhưng tập trung vào một số nguyên nhân như: thiếu trang thiết bị, nguồn nhân lực hạn chế

và cơ sở vật chất nghèo nàn Theo một điều tra của Bộ Y tế, số Trạm Y tế xã/phường có cơ

sở vật chất đạt tiêu chuẩn của Bộ Y tế đề ra chiếm một tỉ lệ rất thấp, chỉ chiếm 9,8% [13].Còn về phía người dân, qua khảo sát chỉ sổ hài lòng về cơ sở vật chất và trang thiết bị củaTrạm Y tế xã/phường cũng không cao Đổi với người sử dụng dịch vụ nội trú, chỉ sổ hàilòng là 32%, người điều trị ngoại trú là 26% Do không có kinh phí để mua mới hoặc

thay thế sửa chừa nên chỉ có khoảng 2/3 sổ Trạm Y tế có các bộtrang thiết bị còn sử dụng được.

Đối với cơ sở vật chất, hiện nay cả nước có 10.683/10.925 xã đã có Trạm Y tế, tuynhiên vẫn còn 242 xã phường chiếm tỉ lệ 2,2% chưa có Trạm Y tế [8] về nguồn nhân lực,bên cạnh sự bất hợp lý về số lượng và cơ cấu, cán bộ y tế xã còn ít được đào tạo và đào tạolại Nhiều cán bộ từ khi ra trường về công tác ở xã nhiều năm nhưng chưa một lần được đàotạo lại Vì vậy, kiến thức có được từ ngày ngồi trên ghế nhà trường bị mai một, kiến thứcmới lại không được học, ảnh hưởng rất lớn đến chất lượng chuyên môn ở Trạm Y tế

Trong những năm gần đây, Nhà nước và ngành y tế đã triển khai việc thực hiện một

số chủ trương nhàm tăng cường chất lượng hoạt động và bổ sung thêm nguồn lực cho Trạm

Y tế, một trong những chủ trương đúng và có hiệu quả là đưa bác sĩ về công tác tại Trạm Y

tế Bác sĩ về công tác sẽ làm tăng cường chất lượng hoạt động của Trạm Y tế, đưa ngườidân tiếp cận gần hơn với cán bộ có trình độ cao Khám chữa bệnh cho người tham gia bảohiểm y tế tại Trạm cũng là một chủ trương mới nhàm nâng cao khả năng tiếp cận dịch vụ y

tế của người tham gia bảo hiểm y tế, đồng thời cũng bổ sung thêm nguồn lực cho Trạm Y tế[14],

1.2 Tình hình mắc bệnh và sử dụng dịch vụ KCB của nguôi dân

1.2.1 Thực trạng sử dụng dịch vụ KCB ở một số nước trên thế giới

Từ cuối thập kỷ 60 đầu thập kỷ 70 Andersen và Rosentock đã đưa ra mô hình hành

vi CSSK ở Mỹ và các yếu tố ảnh hưởng, việc sử dụng DVYT của người dân bị ảnh hưởngbởi 3 nhóm yếu tố:

- Nhóm yếu tố cơ bản: Đặc trưng cá nhân, gia đình, cấu trúc xã hội và niềm tin vào

hệ thống y tế

- Nhóm yếu tố khả năng của gia đình và cộng đồng

- Nhóm nhu cầu KCB của người dân: Tình trạng sức khoẻ của bản thân, tình trạngsức khoẻ theo đánh giá của người cung cấp DVYT

hoạt việc phân tích tiếp cận và sử dụng DVYT của người dân, để đáp ứng với sự đa dạng

dịch vụ CSSK trong cơ chế thị trường Các nghiên cứu đều cho biết quyết định lựa chọn

DVYT của người bệnh phụ thuộc khá nhiều vào chất lượng, giá thành, loại bệnh, mức độ

bệnh cũng như tính thuận tiện và khả nãng tiếp cận của người dân [27][50][51][53]

Nghiên cứu ở Thái Lan cho thấy việc cung cấp chất lượng DVYT có ảnh hưởng đến

tiếp cận và sử dụng của người dân ở nông thôn chỉ có 15,5% (1970) và trung bình 0,8%

lần/người/năm tiếp xúc với DVYT Nhà nước [55], Chính phủ tổ chức các trung tâm

CSSKBĐ ở các làng, bản làm nghiệm vụ CSSK cho nhân dân ở tuyến cơ sở Ngân sách

hoạt động của trung tâm được hình thành từ nhiều quỹ, trong đó quỹ thẻ BHYT chiếm từ

13,5 - 20% tuỳ điều kiện đóng góp ở mồi năm Quỹ CSSKBĐ không những chi cho hoạt

động KCB thông thường mà còn chi cho các hoạt động phòng bệnh như: Giám sát môi

trường, tiêm chủng mở rộng, giáo dục sức khoẻ

Mặc dù 14,0% GDP (1992) được dành cho y tế nhưng các nghiên cứu về khả năng

chi trả KCB ở Mỹ cho thấy vẫn còn khoảng 35 triệu người không được hưởng các dịch vụ

CSSK cần thiết vì giá thành KCB quá cao so với khả năng chi trả của người bệnh [60]

Kết quả điều tra việc sử dụng dịch vụ CSSK ở vùng nông thôn Án Độ trên 200 hộ

gia đình thấy rằng 52% sử dụng y học hiện đại, 26% sử dụng YHCT, 6% tự xử lý, 16% vừa

sử dụng y học hiện đại vừa sử dụng YHCT [49]

Nghiên cứu tại Châu Phi và một số nước Châu A cho thấy mức độ hài lòng của

người ốm với y tế cơ sở như: Thời gian chờ KCB (65%), hài lòng về TTB (30,7%), hài lòng

về thái độ của CB y tế (70,5%) [55]

Sau thời mở cửa, hệ thống hợp tác xã ở Trung Quốc bị sụp đổ, chi phí y tế không

còn được bao cấp, khi ốm đau người dân phải trả các chi phí KCB Việc thu phí DVYT trở

thành rào cản rất lớn đối với người dân, nhất là ở nông thôn khi tiếp cận và sử dụng dịch vụ

Gánh nặng về chi trả DVYT đã tăng từ 24,0% (1980) lên 46,0% (1989), chi phí cho y tế

chiếm khoảng 12,0% tổng chi phí hộ gia đình, trong

đó 15,7% số hộ phải vay tiền cho việc CSSK,8,8% số hộ phải nợtiền bệnh viện, 5,6% số hộ phải bán tài sản của gia đình sau khi đi KCB

và 3,3% số hộ phải nhờ đến sự cứu trợ của Chính phủ dành cho bệnh tật[56][58]

1.2.2 Thực trạng sử dụng dịch vụ KCB ở Việt Nani

1.2.2.1 Một sổ chính sách có liên quan đến hệ thống y tế

ỏ Việt Nam khoảng gần 73% dân số sống ở vùng nông thôn, cơ sở y tế gần với họnhất, dễ tiếp cận nhanh nhất là Trạm Y tế xã/phường Việc củng cố cũng như nâng cao chấtlượng hoạt động của y tế cơ sở đặc biệt là Trạm Y tế (TYT) là cần thiết làm tăng khả năngtiếp cận của người dân đối với cơ sở y tế cũng như đảm bảo được sự công bằng trong chămsóc sức khỏe nhân dân Nhận thức được điều này, Đảng và nhà nước cũng như ngành y tế

đã có nhiều văn bản chỉ đạo cũng như đưa ra nhiều giải pháp nhàm nâng cao chất lượnghoạt động của TYT xã/phường Nghị quyết Đại hội Đảng lần thứ IV, với chủ trương xã hộihóa một số lĩnh vực trong đó có y tế, hệ thống y tế ở Việt Nam đã được củng cố và pháttriển, trong đó có mạng lưới y tế xã/phường Ngày 22/1/2002, Ban Bí thư Trung ương ĐảngCộng sản Việt Nam đã ra Chỉ thị số 06-CT/TƯ về việc củng cố và hoàn thiện mạng lưới y

tế cơ sở [1] Chỉ thị này cũng chỉ ra những giải pháp để củng cố và hoàn thiện mạng lưới y

tế cơ sở là: Củng cố tổ chức, đổi mới phương thức hoạt động của Ban chăm sóc sức khỏe(CSSK) nhân dân, nâng cao chất lượng và hiệu quả của mạng lưới y tế cơ sở, đặc biệt banhành chính sách ưu tiên vùng sâu, vùng xa, người dân tộc thiểu số [4] Tăng cường cán bộ

và trang bị kỹ thuật cho mạng lưới y tê cơ sở, có chính sách đâu tư thích hợp để củng cốhoàn thiện mạng lưới y tể cơ sở Nâng cao trách nhiệm của các ngành, đoàn thể trong việccủng cố y tế cơ sở [1] Trong Chiến lược chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nhân dân giai đoạn

2001 - 2010 của Thủ tướng Chính phủ cũng nêu rõ các giải pháp nhàm đảm bảo cho mọingười dân được hưởng các dịch vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu, có điều kiện tiếp cận và sửdụng các dịch vụ y tế có chất lượng cao [32] Các giải pháp đưa ra rất cụ thể, đặc biệt giảipháp về củng cố và phát triển y tế cơ sở, bao gồm đầu tư cả về cơ sở vật chất, trang thiết bịcũng như

đầu tư về nhân lực cho y tế cơ sở Chuẩn quốc gia về y tế xã giaiđoạn 2001 - 2010 do Bộ Y tế xây dựng cũng với mục đích nâng cao chấtlượng hoạt động của y tế xã/phường góp phần từng bước củng cố hoạtđộng Trạm Y tế [15], Tiếp đến ngày 23/2/2005, Bộ Chính trị đã ban hànhNghị quyết số 46-NQ/TW về công tác bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sứckhỏe nhân dân trong tình hình mới [2], Thủ tướng Chính phủ cũng đã kýQuyết định số 243/2005/QĐ-TTg ngày 05/10/2005 ban hành Chương trìnhhành động của Chính phủ thực hiện Nghị quyết 46 nói trên Đây là mộttrong những văn bản chỉ đạo quan trọng cho ngành y tế trong giai đoạnmới về công tác chăm sóc và nâng cao sức khỏe cho người dân.

1.2.2.2 Sự tác động của đổi mới kinh tế ở Việt Nam đến việc sử dụng dịch vụ KCB

Sau ngày giải phóng Miền Nam (1975), nước ta có nhiều khó khăn về kinh tế Nhànước giảm dần sự bao cấp cho ngành Y tế Vì vậy, HTYT nói chung và y tế cơ sở nói riênggặp khó khăn về ngân sách Sang thập niên 80, do tác động của nền kinh tế thị trường, mạnglưới y tế cơ sở của nước ta nhiều nơi không được giữ vững Nhiều TYTX ở nòng thôn hoạtđộng mang tính hình thức Đa số TYTX ở miền núi không còn hoạt động, xuất hiện nhiều

xã trắng về y tế Năm 1978 tuyên ngôn Alma Ata ra đời, xác định TYTX đóng vai trò vôcùng quan trọng đối với công tác CSSK.BĐ cho nhân dân trong đó có nhiệm vụ KCB thôngthường và sơ cứu ban đầu [5] Năm 1980, Hiến pháp nước Cộng hoà xã hội chủ nghĩa ViệtNam quy định mọi người dân được KCB không phải trả tiền Các hoạt động của ngành Y tế

là dựa vào ngân sách Nhà nước và một số nguồn viện trợ từ nước ngoài Tuy nhiên ngânsách Nhà nước đầu tư cho ngành Y tế lúc đó chỉ đủ chi trả lương cho CB y tế, chi phí hànhchính, duy tu, sửa chữa nhỏ, nên các cơ sở y tế ngày càng xuống cấp về cơ sở hạ tầng vàTTB y tế Người om phải tự lo mua ngoài phần lớn thuốc và vật tư kỹ thuật y tế đế chữabệnh theo chỉ định của thầy thuốc Nhu cầu KCB của người dân ngày càng cao, đòi hởi phảinâng cao chất lượng phục vụ cả về tinh thần thái độ phục vụ và TTB hiện đại

Trước tình hình trên, Đảng và Nhà nước tập trung ưu tiên củng cố HTYT Nhiều chủtrương và chính sách mới ra đời nhằm đổi mới ngành Y tế đáp ứng tình

hình mới của đất nước: Ngày 24/4/1999, Chính phủ đã ra Nghị định

số 45/CP cho phép ngành Y tế thu một phần viện phí đế cải thiện điềukiện phục vụ bệnh nhân Bên cạnh đó Nghị định sổ 299/HĐBT, ngày15/8/1992 về thực hiện BHYT trên phạm vi cả nước theo hình thức tựnguyện và bẳt buộc cũng đã hồ trợ rất nhiếu kinh phí cho hoạt động y tế.Sau gần mười năm thực hiện chính sách thu một phần viện phí, chúng ta

đã thu được những thành tựu nhất định Tuy nhiên trên thực tế vẫn còntồn tại một số vấn đề cần đổi mới, việc thu viện phí còn nhiều điểm chưahợp lý, chưa dựa trên khả năng chi trả của người dân, gây khó khăn chongười nghèo, người không có khả năng chi trả hoặc chỉ có khả năng chitrả một phần [23], Hơn nữa, theo tinh thần của Nghị quyết Đại hội Đảng

VI và VII chúng ta cần cải tiến tố chức và quản lý ngành Y tế sao cho phùhợp với sự nghiệp đổi mới đáp ứng với nhu cầu CSSK ngày càng cao củanhân dân Thật vậy, nhiều TYTX được xây mới, cơ sở vật chất được tăngcường Đến năm 1991, toàn quốc đã có 92,78% số xã, phường có TYTX,mồi xã bình quân có 3,82 CB y tế làm nhiệm vụ CSSK cho nhân dân.TYTX được biên chế theo số dân phục vụ, biên chế tối thiểu là 5 biên chếcho 1 TYT xã, phường, thị trấn Đối với xã đồng bằng, trung du trên 6.000dân tăng 1500 - 2000 dân thì tăng thêm 01 biên chế cho trạm, tối đakhông quá 10 biên chế/ 1 trạm Theo một sổ báo cáo định biên trên đâytheo thông tư Liên tịch 08/2007/TTLT BYT - BNV của Liên bộ chưa đápứng nhu cầu CSSK nói chung và KCB nói riêng của nhân dân, nhất lànhững xã đông dân [25][30] Tuy nhiên với những chính sách và đầu tưnhư trên, nước ta sẽ phục hồi được HTYT cơ sở, cải thiện được công tácKCB cho nhân dân

1.2.2.3 Thực trạng hoạt động KCB của trạm y tế

Hoạt động KCB tại cộng đồng là một trong 10 nhiệm vụ Bộ Y tế quy định cho TYT,đồng thời cũng là một trong 10 nội dung CSSKBĐ của TYT cơ sở [46] Theo Hoàng Đìnhcầu (1997) về xây dựng TYT cơ sở, vai trò người thầy thuốc rất quan trọng, đó là ngườithầy thuốc đa khoa vững vàng về chuyên môn, giải quyết tốt các bệnh thông thường, lấyKCB làm mũi nhọn xung kích xây dựng lòng tin, tạo sức hấp

dẫn đế thực hiện toàn diện 10 nội dung CSSKBĐ cho cá nhân, gia đình và cộng đồng, đây

là phương thức hoạt động mang lại hiệu quả cao nhất cho YTCS [22][23]

Một số công trình nghiên cứu về Y tế Công cộng cho thấy chỉ có 10 - 20% người ốmđến khám tại TYT [5][25] Khi được hỏi lý do tại sao không đến KCB tại TYT thì có 65% ýkiến cho rằng không đủ thuốc, 16% không có thuốc, 21% chê bán thuốc đắt và 83% trả lờichuyên môn KCB chưa tốt [15],

Tình hình trên đã dẫn đến chỉ số sử dụng dịch vụ tại TYT của hộ gia đình Việt Namhiện nay đạt rất thấp ở mức 0,3 - 05 lượt/người/năm (Chuấn Quốc gia về y tế xã là 0,6) [6].Trong khi đó cơ sở vật chất, TTB kỹ thuật của trạm ngày càng được đầu tư tốt hơn, nhiềunơi có bác sỹ về xã theo chương trình của Bộ Y tế [38][47], nhưng hoạt động KCB vẫnkhông cải thiện nhiều CBYT với mức lương thấp, gặp nhiều khó khăn trong cuộc sống giađình, sinh ra làm tư trong giờ, không được đào tạo lại cập nhật nâng cao kiến thức v.v Đócũng là những lý do làm cho công tác quản lý sức khoẻ ở tuyến YTCS gặp khó khăn, nhiềunơi TYT không nắm được số người mẳc bệnh, số người KCB, số người chuyển tuyến trên,ngay cả đối tượng thuộc diện ưu tiên CSSK (trẻ em, phụ nữ có thai, người cao tuổi v.v )[16]

Kết quả điều tra tại tỉnh Hưng Yên 2005, ước tính tỷ lệ lượt người ốm đến KCB tạiTYTX tăng 30% so với năm 2004 Từ năm 2000 tỉnh có chủ trương tăng cường BS vềTYTX, TTB cho các TYTX được trích ra từ ngân sách tỉnh Hiện nay có 79 BS được tăngcường về cho các TYTX Ngoài công tác KCB, BS về xã còn hướng dẫn chuyên môn tạicho cho CB y tế trạm Qua đó, trình độ chung của CB y tế xã được nâng lên đã góp phầnnâng cao tỷ lệ chẩn đoán đúng, sử dụng thuốc an toàn hợp lý, hiệu quả Một số TYTX có sốlượt người ốm đến KCB bình quân/tháng cao như xã Tân Lập 617 lượt (tỷ lệ khám BHYT31%, tỷ lệ sơ cứu, cấp cứu 9%, KCB tại nhà 4%, khám cho đối tượng trẻ em dưới 6 tuổi11% ) Hiện nay 100% các TYTX trong tỉnh tổ chức KCB BHYT Mặt khác, kể từ ngày1.7.2005, các cơ sờ KCB không thực hiện việc chi trả chi phí KCB của người ốm có thẻBHYT và không áp dụng mức trần trong KCB nội trú Đây là điều kiện thuận lợi góp phần

nâng cao chất lượng K.CB ở TYTX, phường, thị trấn Giải pháp khả thi hiện nay là những CBhiện đang công tác tại các TYTX không có BS được tạo điều kiện thuận lợi, đào tạo lên theo hệ

BS, họ sẽ có nguyện vọng, trách nhiệm và ràng buộc quay về quê hương công tác Đồng thờicác TTYTDP huyện tiếp tục đào tạo chuyên môn cho đội ngũ CB y tế xã để nâng cao tay nghề

và khơi dậy lòng nhiệt tình của họ.Việc nâng cao tinh thần trách nhiệm, y đức trong KCB củađội ngũ y, BS cơ sở đối với bệnh nhân cũng là một trong những giải pháp nhằm góp phần nângcao hoạt động KCB ở tuyển xã [37]

Nghiên cứu tại 16 TYTX của tỉnh Hải Dương cho thấy: Lý do người ốm chuyển lêntuyến trên là bệnh nặng 25%, thiếu thuốc và TTB 84,8%, sự hài lòng của người ốm về thời gianchờ đợi KCB (47,9%), TTB (34,3%), mức độ sẵn có của thuốc (38,3%), thái độ phục vụ của CB

y tế (39,2%), giá cả KCB (31,7%) [47]

Kết qủa nghiên cứu tại 32 trạm y tế phường thuộc thành phố Hà Nội năm 2003 cho thấy:

Đa số các trạm y tế phường có số CB từ 5-6 người, trung bình của 32 trạm là 5,33 CB y tế/trạm

về mặt chất lượng CB, nhiều TYTX đề nghị bổ túc, đào tạo lại để nâng cao trình độ chuyên mônnói chung và năng lực KCB nói riêng Các trạm y tế phường ở Hà Nội hầu như không có CBdược tá, chỉ có 3,1% trạm có [32], Chức năng dược tá không được biên chế riêng mà được kiêmnhiệm do một CB y tế khác Như vậy, theo quyết định 58 của BYT và theo thông tư 08/TT-LBcủa Liên bộ thì định biên CB y tế tại các trạm y tế phường như trên chưa đáp ứng được nhu cầuKCB ngày càng cao của người dân, bởi vì họ phải kiêm nhiệm nhiều việc, dẫn đến chưa hoànthành nhiệm vụ chứ chưa nói đến chất lượng công việc Mặt khác TTB của trạm y tế phường rấtthiếu thốn và xuống cấp nghiêm trọng Dụng cụ KCB chung chỉ có 22/53 khoản mục quy định(thiếu gần 60%), TTB chuyên khoa (chỉ có trung bình 02/11 khoản quy định), số TTB tiệt khuẩnhiện có theo quy định 31,4% Hầu hết các TYTX không có các phương tiện xét nghiệm cận lâmsàng, đây là vấn đề khó khăn trong việc chẩn đoán bệnh của TYTX và tạo được niềm tin chongười dân đến KCB Như vậy, việc đầu tư cơ sở hạ tầng cũng như TTB cho các TYTX có ảnhhưởng rất lớn đến hoạt động của một TYTX cần phải có chủ trương

■ ■j’jg-L -1'11" -aaui-ajM I >1

uạne-IRưàr.G O!’Y ĩÉCÔNGCỘNB

IIỈL \ IẸ\

và giải pháp cụ thể để tăng cường đầu tư cho các TYTX, đặc biệt là vấn đề TTB và có chính sách khuyến khích về vật chất, tinh thần một cách phù hợp đối với CB y tế tại TYTX, có như vậy hoạt động KCB tại TYTX mới được nâng cao [3].

Qua điều tra 16 TYTX của huyện Tiên Du, tỉnh Bắc Ninh năm 2005 cho thấy: bình quânlượt người đến K.CB tại TYTX trong toàn huyện là 5.444 lượt người (bình quân 0,53 lầnKCB/người/năm), thấp nhất là xã Phật Tích (0,23 lần KCB/người/năm), tỷ lệ người ốm khámbàng YTICT (12,7%), có 10/16 xã triển khai khám BHYT, tỷ lệ người ốm khám BHYT(13,4%), tỷ lệ điều trị trẻ em dưới 6 tuổi (25%), KCB miễn phí cho người nghèo (10,5%) Môhình bệnh tật tại các TYTX có tỷ lệ mẳc cao nhất là nhóm bệnh hô hấp chiếm 61%, tiếp theo lànhóm bệnh cơ xương khớp, thần kinh chiếm 9,36% Trong 299 người ốm trong 6 tuần trước khiđiều tra, có 38 người có thẻ BHYT (12,7%) và 261 người không có thẻ BHYT (87,3%) Kết quảcho thấy tham gia BHYT có ảnh hưởng rất lớn đến sử dụng dịch vụ KCB ở TYTX Trong số 38người có thẻ BHYT tỷ lệ sử dụng dịch vụ KCB ở TYTX (44,47%) cao hơn hẳn so với tỷ lệ này

ở 261 người không có thẻ BHYT (17,24%) Nữ giới lựa chọn dịch vụ KCB tại TYTX chiếm(22,3%) cao hơn nam giới (18,8%), tỷ lệ sử dụng DVYT theo nhóm thu nhập: Cao nhất nhómthu nhập khá, giàu (44.8%), nhóm trung bình (39,2%), thấp nhất nhóm nghèo (16%), tỷ lệ sửdụng dịch vụ KCB giữa các nhóm nghề nghiệp: Cao nhất là hưu trí (38,46%), công chức(31,25%), thấp nhất làm ruộng (16%) [24],

Nguyên nhân chủ yếu người ốm sử dụng dịch vụ KCB tại TYTX là do bệnh nhẹ, khôngcần chuyển lên tuyến trên (69,4%), tinh thần thái độ phục vụ tốt (54,8%) Ngoài ra còn một sốnguyên nhân khác như: Giá dịch vụ rẻ, không phải chờ đợi lâu, TTB và thuốc đầy đủ Thực tếcho thấy việc xã hội hoá công tác y tế và công tác truyền thông về y tế đã có tác động nhất địnhđến hành vi lựa chọn dịch vụ KCB của người dân Các TYTX được xây dựng theo đúng khuônmẫu của BYT với đầy đủ các phòng (11/16 trạm) chiếm 68%, có 8/16 trạm có đủ 9 phòng theochuấn y tế Quốc gia (50%) Đa sổ các TYTX đã được trang bị một số TTB cơ bản, nhưng so vớiquy định của BYT thì chỉ đạt 62%, tỷ lệ TTY hiện có theo danh mục quy

định của BYT chỉ đạt 61% số giường bệnh trung bình của các TYTX là5,7 giường/trạm, 100% TYTX đều có vườn thuốc nam theo quy định của BYT.Nhiều TYTX ở Bắc Ninh, đầu tư xây dựng chuẩn y tế quốc gia huyện hồ trợmột lần 35 - 40 triệu đồng Phòng y tế huyện chỉ cấp lương cho CB y tể, hoạtđộng thường xuyên của TYTX chỉ dựa vào nguồn kinh phí hỗ trợ hàng nămcủa UBND xã Nhưng tùy theo điều kiện của từng xã mà kinh phí hỗ trợ cókhác nhau Tại các TYTX huyện Tiên Du kinh phí hồ trợ từ ƯBND xã từ 3 - 10triệu đồng/năm [24],

Nghiên cứu tại Quảng Xương, Thanh Hoá cho thấy: Tỷ lệ người ốm đến KCB tại TYTXthuộc nhóm nghèo (9,4%), có thẻ BHYT (39,3%), mắc nhóm bệnh hô hấp và cơ xương khớptương ứng (39,3%), giá cả KCB tại TYTX chấp nhận được (80,7%) Lý do người ốm khôngKCB tại TYTX cho rằng phải đi xa (14,4%), bệnh nhẹ (38,6%), không tin tưởng chuyên môn(19,9%,) thiếu thuốc (28.9%), thiếu TTB (33,8%) Những xã đạt chuẩn quốc gia ngân sách y tếchi hoạt động thường xuyên là 6 - 10.000.000 đồng [28]

Đầu năm 2005, toàn tỉnh Thừa Thiên Huế có 150 TYTX, phường, thị trấn, trong đó chỉ

có 108 trạm y tế có BS số TYTX còn lại chỉ có y sỹ và NHS đảm trách công tác KCB Vào thờiđiếm này, công tác KCB cho người nghèo, trẻ em dưới 6 tuổi tại các TYTX không có BS rất hạnchế (tỷ lệ KCB BHYT 13%, KCB cho người nghèo 5%, KCB cho trẻ em dưới 6 tuổi 11%, KCBtại hộ gia đình 5% ), mặt khác các TYTX thường chỉ làm thủ tục giới thiệu người ốm lên tuyếntrên chữa trị Điều này gây bức xúc cho nhân dân và làm cho các trung tâm y tế, bệnh viện tuyếntrên luôn trong tình trạng quá tải Trước tình hình đó, Sở Y tế đã có phương án tăng cường BS

về cơ sở và đã được UBND tỉnh Thừa Thiên Hue chấp thuận Tháng 5 năm 2005 có 42 BS đãđược Sở Y tế tăng cường về các trạm và được bố nhiệm làm Phó trưởng TYT để cùng trưởngtrạm lãnh đạo và điều hành công tác KCB cho nhân dân, mặt khác cũng tăng cường cơ cấu nhânlực CB y tế tại TYTX để phù hợp với dân số của xã và đáp ứng nhu cầu KCB của người dân Từkhi có BS tăng cường về cơ sở và bố trí lại nhân lực CB y tế, tại các xã được tăng cường nhânlực thì trung bình số CB y tế 7,5/10.000 dân Mặt khác hoạt động của TYTX

có sự thay đổi lớn về phương pháp làm việc, chất lượng chấn đoán,điều trị và kê đơn thuốc cho người ốm được nâng cao, tạo được sự tín nhiệmcủa nhân dân và thu hút người ốm đến KCB tại TYTX ngày càng tăng, tỷ lệngười ốm có thẻ BHYT (31%), trẻ dưới 6 tuổi (21,5%) và người nghèo (7,8%).Đặc biệt các TYTX thuộc huyện miền núi A Lưới, nơi có đông đồng bào thiểu

số dân tộc sinh sống, số người đến KCB tại TYTX tăng 56,65% Tỷ lệ chuyểnbệnh nhân lên tuyến trên ở các TYTX đã giảm rất nhiều [29]

Qua kết quả điều tra tại các TYTX tỉnh An Giang năm 2008 thì việc đầu tư ngân sách xâydựng cơ sở vật chất, TTB y tế được quan tâm, những năm qua, đã xây dựng mới 23 TYTX, sửachữa nâng cấp 51 TYTX Đã có 100% TYTX được trang bị dụng cụ cơ bản để thực hiện việcKCB, sơ cấp cứu ban đầu, dụng cụ khám chuyên khoa, khử trùng Tất cả các TYTX đều cóđiện thoại và điện sinh hoạt và 100% TYTX có quầy thuốc, đáp ứng nhu cầu KCB cho nhân dânnhư: KCB BHYT, KCB cho người nghèo, trẻ em dưới 6 tuổi Tuy nhiên, việc CSSK nhân dântrong những năm qua cũng còn nhiều vấn dề đáng quan tâm như một số xã chưa đưa công táccủng cố và hoàn thiện mạng lưới y tế cơ sở vào Nghị quyết cùa Đảng ủy, Hội đồng nhân dân,chính sách đào tạo, bồi dưỡng, đào tạo lại về chuyên môn nghiệp vụ và chế độ, chính sách đãingộ cho CB y tế xã tuy có quan tâm, nhưng chưa thật sự khuyến khích, thu hút BS về xã côngtác Gần đây, xuất hiện tình trạng thiếu BS tuyến xã phục vụ cho công tác KCB, trong đó cónguyên nhân là cuối năm 2004, Thủ tướng Chính phủ ban hành Nghị định 172, thành lập 3 đơn

vị y tế tuyến huyện: Phòng y tế TTYTDP huyện và bệnh viện huyện do đó biên chế CB tạihuyện thiếu, phải rút các BS từ xã về bổ sung cho huyện Mặt khác phòng y tế huyện trực tiếpquản lý TYTX, do vậy việc chỉ đạo về chuyên môn kỹ thuật của TTYTDP huyện và bệnh việnhuyện bị hạn chế nhất là trong việc kiểm tra, giám sát và hỗ trợ KCB cho TYTX [27] [18], Một

số TYTX tại tỉnh Bến Tre được UBND xã hỗ trợ kinh phí thấp (1- 4000.000 đồng/năm) [15]

Tại các tỉnh phía nam như An giang, đưa KCB cho người có thẻ BHYT về TYTX khásớm, từ quý II năm 2006 về địa lý, các địa phương trên là vùng nhiều

sông ngòi, kênh rạch, việc đi KCB tại bệnh viện huyện khó khăn.Nhiều người có thẻ BHYT sống ở vùng sâu, vùng xa (chiếm 2/3 số thẻ bắtbuộc) có điều kiện kinh tế khó khăn Nhiều vùng là căn cứ địa cách mạngthời chống Mỹ nên đối tượng chính sách khá lớn 90% sổ xã có BS với cơ sởvật chất đảm bảo cho hoạt động KCB thông thường [27], Những ưu điểm nổibật của KCB cho người có thẻ BHYT tại TYTX: Người ốm được KCB thuận lợi,đặc biệt là người có tuổi, người thuộc diện chính sách, ưu đãi xã hội Giảmchi phí đi lại, thời gian chờ đợi KCB cơ quan BHYT giảm được một số tiêucực, giảm lạm dụng thẻ và quản lý được giá thuốc cấp cho TYTX TYTX được

bổ sung thêm một số TTB từ nguồn BHYT, giảm đáng kể số người đến KCBtại tuyến huyện Tuy nhiên, bên cạnh đó vẫn còn một số vướng mắc nhưmột số người ốm thiếu tin tường vào chuyên môn của CB TYTX, thuốc cấp tạiTYTX còn thiếu cho nên người ốm muốn đến KCB tại tuyến huyện để cónhiều thuốc hơn

Qua điều tra y tế quốc gia năm 2001 - 2002 về chất lượng hoạt động KCB tại TYTX xã/phường thì 100% TYTX không có đủ thuốc theo danh mục TTY của BYT 82,5% TYTX có đầy

đủ loại thuốc cảm cúm (paracetamol và chlophenniramine), 86,% trạm có đủ thuốc kháng sinhtheo danh mục (Cotrimexazol/Biseptol, Metronidazon và Amoxillin hoặc Cefalexin), 95,9% sốtrạm có đủ thuốc ORS để điều trị tiêu chảy, 40,2% số trạm có đầy đủ thuốc cấp cứu ban đầu(Adrenalin và Atropin Sulfa), tỷ lệ trạm sử dụng thuốc nam chiếm tỷ lệ rất thấp (39,5%) [10].Như vậy, vấn đề được đặt ra ở đây là để nâng cao được hoạt động K.CB tại TYTX thì thuốccũng cần phải được cung cấp đầy đủ

Tóm lại: ở mồi địa phương, mồi vùng sinh thái khác nhau thì mô hình sức khỏe và bệnhtật cũng khác nhau Có lẽ đó là lý do khó có thế đưa ra những số liệu chính xác về nhu cầuK.CB nói riêng của nhân dân tại cộng đồng Tuy nhiên nhu cầu KCB của nhân dân rất cao thểhiện qua tỷ lệ mẳc bệnh, nhất là các bệnh cấp tính, các bệnh nhiễm trùng, các bệnh theo mùa trong khi hoạt động KCB tại các TYT chưa đáp ứng được yêu cầu thực tế Đánh giá thực trạngcông tác KCB tại các TYT xã giúp cho việc tìm ra các giải pháp nhằm cải thiện và nâng caochất lượng YTCS

1.2.3 Thực trạng công tác KCB tại các TYTX, huyện Thanh Trí năm 2008

1.2.3.1 Nhân lực TYTX

Toàn huyện có 16 trạm y tế xã, thị trấn Nhân lực y tế là 81 cán bộ, trong đó bác sỹ 12(chiếm 14,9%), Y sỹ đa khoa 28 (chiếm 34,6%), Y sỹ sản nhi 24 (29,6%), Nữ hộ sinh 13(16 %),Dược sỹ trung học 04 (chiếm 4,9%) số trạm có bác sỹ 12, Trạm không có bác sỹ 04 (Đại An,

Tứ Hiệp, Ngọc Hồi, Hữu Hoàng) Mạng lưới Y tế thôn, bản có 63 nhân viên y tế thôn đang hoạtđộng

Nhân lực y tế thiếu so với yêu cầu, nhiệm vụ hiện nay (tỷ lệ CB phù hợp với trình độ vịtrí công tác và sắp xếp theo đúng yêu cầu đạt 84%) Định biên theo Quyết định 58/QĐ-CP củaThủ tướng Chính Phủ và Thông tư 08/2007/TTLT-BYT- BNV của liên Bộ Nội vụ - Bộ Y tếhướng dẫn định mức biên chế sự nghiệp trong các cơ sở y tế nhà nước, mồi TYTX biên chế tối

thiểu có 4 - 5 CB hiện nay không còn phù hợp: Đối với các xã dưới 6000 dân dược bố trí 5 CB y

tế, nhưng một sổ xã dân số đông gần gấp đôi (TT Văn Điển: 16.176, Tam hiệp: 11.411, VạnPhúc 10.830) có từ 4-5 CB hoạt động, họ phải kiêm nhiều việc chứ chưa nói đến chất lượngcông việc Bình quân số BS tại các trạm y tế xã/10.000 dân là 1,3, y sỹ đa khoa là 0,85/10.000dân, y sỹ YHCT là 0,74/10.000 dân

1.2.3.2 Cơ sờ hạ tầng và TTB cùa các TYTX

Tại huyện Thanh Trì, về cơ sở hạ tầng của TYTX hầu hết là nhà cap IV xây dựng từnhững thập niên 80, 90 (xã Tam Hiệp năm 1985, Tứ Hiệp năm 1991, xã Tả Thanh Oai năm1996 ), mặc dù đã sửa chữa nhiều lần nhưng cho đến nay phần lớn đã xuống cấp Có 8/16TYTX xây theo dự án hỗ trợ y tế quốc gia từ những năm 1998 - 2000 với nhà trạm nhỏ bé, chắp

vá, diện tích 60m2, hàng năm huyện không hỗ trợ kinh phí để duy tu sửa chữa và hiện nay cũng

đã xuống cấp nhiều, mỗi trạm cần phải xây thêm từ 4 - 5 phòng mới đủ diện tích cho hoạt động

CSSK tại TYTX Người dân trên địa bàn xã phản ánh rằng nhà trạm đã cũ, xuống cấp và mongmuốn cần phải nâng cấp TYTX cho khang trang, sạch đẹp để người dân đến K.CB cho thuậntiện, không phải lên tuyến trên, đỡ tốn kém

về TTB thì nghèo nàn, thiếu và lạc hậu, mới có khoảng 1/3 số TTB theo nhu cầu thiếtyếu hoạt động của trạm Hầu hết các trạm không có tủ sấy, tủ lạnh, không có máy xét nghiệm,kính hiển vi, máy siêu âm và các dụng cụ y tế thông thường khác cũng rất thiếu và lạc hậu,không đáp ứng được nhu cầu KCB của nhân dân trong xã.

Bảng 1.1: Cơ sở hạ tầng, TTB tại các TYTX huyện Thanh Trì năm 2008

1 Tỷ lệ (%) Trạm y tế xã được xây theo đúng mẫu 61 %

2 Tỷ lệ (%) Trạm y tế xã được xây dựng, sửa chữa trong năm 28%

3 Tỷ lệ (%) Trạm y tế xã có đủ 9 phòng theo chuẩn y tế quốc gia 62%

5 Tỷ lệ trạm có nồi hấp tiệt trùng 74,9%

Nguồn: Trung tâm y tế huyện Thanh Trì (2008), Báo cáo hoạt động chuyên môn năm 2008 và

phương hướng hoạt động năm 2009.

Trước nhu cầu đòi hỏi của nhân dân trong huyện về CSSK, ngày 29/11/2002, UBNDhuyện đã thông qua kế hoạch số 413/KH-UB về thực hiện chỉ thị 06 - CT/TW củng cố y tế xã vàxây dựng xã đạt Chuẩn quốc gia về y tế xã Đến nay toàn huyện đã có 12/16 xã được UBNDtỉnh công nhận đạt Chuẩn quốc gia về y tế xã Qua trao đổi với đồng chí trưởng Phòng y tếhuyện cho thấy một số tiêu chí của chuẩn vẫn chưa đạt, đặc biệt là tiêu chí về cơ sở hạ tầng vàTTB đây là vấn đề rất khó khăn và là mối quan tâm nhất của địa phương hiện nay

1.2.3.3 Nguồn tài chinh cho TYTX

Sau khi tách một phần về quận Hoàng Mai, hầu hết các xã còn lại của huyện Thanh Trìđều rất nghèo, việc đầu tư kinh phí quá thấp so với yêu cầu tối thiểu hoạt động hiện nay, đế chicho các công trình dân sinh phần lớn chỉ dựa vào quỹ đất giãn dân Nhiều xã đầu tư xây dựngChuẩn quốc gia y tế chỉ dựa vào 30 - 40 triệu đồng của UBND huyện hỗ trợ, với kinh phí nàychỉ đủ cải tạo, sửa chữa nhà trạm, mua sắm một số dụng cụ, sổ sách biểu mẫu Kinh phí chithường xuyên được phân bổ về cho UBND xã diều hành, việc chi cho hoạt động y tế ở một sốnơi chưa rõ ràng, có xã lấy hình thức

thu bù chi, phần thu của trạm có hạn, có TYTX chi tiền điện thoại, tiền nước đã gặp khó khăn.

1.2.3.4 Hoạt động KCB tại TYTX

Kết quả báo cáo y tể huyện năm 2008 số lần KCB tại các TYTX là 65.214 lượt, bìnhquân số lần KCB/người/năm là 0,42 Hiện nay các TYTX của huyện đều thực hiện KCB thẻBHYT cho người nghèo

1.2.3.5 ưu điểm và tồn tại trong công tác KCB tại các TYTX

và Nghị quyết của Trung ương và của thành phố

- Phát huy tối đa nguồn sức mạnh của cộng đồng, đẩy mạnh xã hội hoá công tác y tế

- Động viên và phát huy năng lực quản lý, năng lực chuyên môn của CB Trong nhữngnăm qua CB ngành Y tế từ huyện đến xã đã cố gắng phấn đấu khắc phục khó khăn, thiếu thốn,chủ động tham mưu đề xuất với các cấp lãnh đạo triển khai, tổ chức thực hiện đảm bảo thànhcông xây dựng TYTX đạt Chuẩn quốc gia về y tế

- Phòng y tế, TTYTDP, bệnh viện đa khoa huyện có sự chì đạo sâu sát đến cơ sở, phâncông CB chuyên môn, phân công BS tăng cường cho các xã còn thiếu, đảm bảo 100% các xã có

BS công tác

- Huyện hỗ trợ kinh phí 30 - 40 triệu đồng cho các xã đạt Chuẩn quốc gia về y tế,khuyến khích BS tăng cường về cơ sở công tác được hưởng 10% lương

ỉ.2.3.5.2 Tồn tại

- Việc xây dựng Chuẩn quốc gia về y tể đã tạo ra một phong trào rất tốt, là động lựcthúc đẩy các đơn vị sự nghiệp tích cực nâng cao chất lượng KCB Tuy nhiên đê đạt chuấn đãkhó nhưng duy trì và giữ vững lại còn khó hơn, nếu không cố gắng thì dễ loại khỏi danh sách xãchuẩn.

- Trình độ CB y tế còn thiếu so với nhu cầu hoạt động hiện nay

- Cơ sở vật chất của nhiều TYTX đã xuống cấp nghiêm trọng

- TTB thì nghèo nàn: Nhiều trạm còn sử dụng bàn ghế cũ kỹ, giường gồ gẫy nát, tủ sắthan rỉ, hầu hết các trạm không có tủ sấy, tủ lạnh, máy xét nghiệm, siêu âm, kính hiển vi

- Nhu cầu KCB của người dân ngày càng cao, khả năng đầu tư kinh phí đê xây dựng cơ

sở hạ tầng, mua sắm TTB, phương tiện kỹ thuật còn hạn hẹp

- Khả năng thu hút người dân đến KCB tại TYTX đạt thấp do thiếu CB có kinh nghiệm,thiếu thuốc, thiếu TTB, phương tiện kỳ thuật hiện đại cho KCB

1.3 So’ bộ về tình hình kinh tế- xã hội - CSSK của xã Ngũ Hiệp

1.3.1 Tình hình kinh tế- xã hội - CSSK

Ngũ Hiệp là một xã nằm ở phía Tây Nam của huyện Thanh Trì, có đường quốc lộ 1Achạy qua Diện tích 10,2 km2, cơ cấu dân số với tổng số dân là 12.225 người, trong đó trẻ emdưới 5 tuổi là 1046, phụ nữ ở độ tuổi từ 15-49 là 2.823 số người có thẻ BHYT đăng ký KCB tạiTYTX là 2.768 (22,6%) Đời sổng kinh tế của người dân còn khó khăn, nghề nghiệp chính làlàm ruộng, một số làm nghề buôn bán nhỏ dọc ven quốc lộ 1A Thu nhập bình quân/người/năm

là 5,6 triệu đồng, tỷ lệ hộ nghèo theo quy định là 13%, tỷ lệ người biết chữ 96% Nhân lực tạiTYTX có 5 CB (BS, NHS, YHCT, dược tá trung cấp, điều dưỡng trung cấp) Cơ sở hạ tầngđược đầu tư xây dựng theo khuôn mẫu quy định của BYT Đầu tư kinh phí hàng năm cho hoạtđộng thường xuyên của trạm thấp so với yêu cầu tối thiểu hoạt động hiện nay của trạm, số ngườiđen KCB tại TYTX 0,32 lần/người/năm (Chuẩn y tế quốc gia là 0,6 lần/người/năm)[38][42]

1.3.2 Tĩnh hình tổ chức mạng lưới trạmy tế xã Ngũ Hiệp

TTYTDP huyệnThanh Trì

Điều dưỡng TC -

Phục hồi chức năng

- Vệ sinh an toàn thực phẩm

Dược tá TC

- Phụ trách dược

- Kiêm nhiệm thanh quyết toán BHYT

TYTX Ngũ Hiệp

Ghi chú: -► Quản lý trực tiếp, toàn diện

-► Quản lý chuyên môn nghiệp vụ

Sơ đồ 1.1: Tổ chức TYTX Ngũ Hiệp

1.4 Thảo luận vói các bên liên quan

Các bên liên quan đến công tác KCB tại TYTX Ngũ Hiệp gồm: lãnh đạo phòng y tế,UBND xã và các ban ngành đoàn thể có liên quan, CB y tế xã, người dân xã Ngũ Hiệp (phụ lục1)

UBND

xã Ngũ Hiệp

Trưởng thôn

Y tế thôn

1.5 Những giải pháp nhằm tăng cuông khả năng tiếp cận dịch vụ tại trạm y tế

Chỉ thị 06/CT-TW ngày 22/01/2002 của Ban Bí thư TW Đảng về " Củng cố và hoànthiện màng lưới y tế cơ sở" [1], chiến lược năm 2002 của Bộ Y tế " Hướng về cơ sở, nâng cao yđức và chất lượng CSSK nhân dân" và quyết định của Bộ trưởng Bộ y tế về việc ban hành

"Chuẩn quốc gia về y tế xã giai đoạn 2001 - 2010" [6] đã và đang nói lên sự quan tâm to lớn củaĐảng, Nhà nước và đặc biệt ngành y tế dành cho YTCS

Khi xảy ra tình trạng ít người sử dụng dịch vụ KCB tại YTCS, nhiều ý kiến cho rằng cầnphải củng cố lại TYT Thời gian từ năm 1993 đến nay ngành y tế tập trung đầu tư về cơ sở vậtchất, TTB y tế và con người (đưa bác sỹ về xã), đặc biệt khi có quyết dịnh 58/QĐ-TTg của Thủtướng Chính phủ các hoạt động của TYT đã chuyên biến tích cực nhưng chất lượng hoạt độngchưa tương xứng với đầu tư bỏ ra

Trên thực tế, cơ chế thị trường đang tác động mạnh mẽ đến việc cung cấp và sử dụngDVYT tại cộng đồng, y tế nhà nước cạnh tranh y tế tư nhân, thông tin quảng cáo ảnh hưởng đếnquyết định lựa chọn dịch vụ của người dân Đứng trước thực trạng đỏ, TYT không có sự thayđối dựa trên nhu cầu CSSK, cung cấp dịch vụ không đảm bảo chất lượng và sự thuận tiện màcộng đồng đang cẩn thì người dân không sử dụng dịch vụ tại đó, dẫn đen mất lòng tin, thiếu sựhấp dẫn và cỏ thể ảnh hưởng đến những nội dung hoạt động khác trong CSSKBĐ

Củng cố và hoàn thiện mạng lưới YTCS muốn có hiệu quả, chúng ta cần phải xem xétmột cách toàn diện xu hướng phát triển của cộng đồng Một mặt cũng cố YTCS, mặt khác đánhgiá nhu cầu, nguyện vọng và những yếu tố ảnh hưởng đến tình hình sử dụng DVYT của ngườidân, để tìm ra mô hình phù hợp với đặc thù từng cộng đồng, từng vùng [34][54] Đồng thời cần

đề cập đến vấn đề kinh tế, văn hóa, xã hội, nhât là xã hội hóa công tác y tế, nham tăng cườngkhả năng tiếp cận của cộng dồng, đảm bảo tính công bằng và hiệu quả trong CSSK cho nhândân Đây là phương thức, cách làm giúp cho các nhà lãnh đạo tìm ra giải pháp tối ưu nhất đảmbảo tính khả thi và hiệu quả, phù hợp với mong muốn của cộng đồng

CHƯƠNG 2 ĐÓI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứu

2.1 Phưong pháp nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang có hồi cứu, kết họp nghiên cứu định tính, định lượng

2.2 Đối tuợng nghiên cứu

2.2.1 Người cung cấp dịch vụ:

- Tất cả 05 CB y tế của TYTX xã Ngũ Hiệp

2.2.2 Người sử dụng dịch vụ:

- 130 người bị ốm đến KCB tại TYTX Ngũ Hiệp trong vòng 4 tuần trước ngày diều tra

- Địa điểm điều tra: Dựa vào danh sách người ốm đến KCB trong vòng 4 tuần trướcngày điều tra tại TYTX Ngũ Hiệp, tiến hành phỏng vấn người ốm tại hộ gia đình của người ốm

- Người ốm đến KCB tại TYTX trong 4 tuần trước điều tra

- Một người ốm trên 2 lần đến KCB tại TYTX thì chỉ phỏng vấn lần ốm gần đây nhất

- Trẻ em dưới 15 tuổi bị ốm thì phỏng vấn người trực tiếp đưa trẻ đến KCB

- Người ốm không có khả năng trả lời thì phỏng vấn người chăm sóc chính

- Neu 1 người vừa đến KCB cho bản thân mình và đưa người khác KCB (trẻ em dưới

15 tuổi ), có trách nhiệm trả lời cho những người khác thì chỉ phỏng vấn một lần

- Đối tượng điều tra phải có mặt ở địa phương tại thời điếm điều tra và có đủ quyềncông dân (không bị truy tố hay bắt giam), không có vấn đề về tâm thần

2.2.4 Số liệu thứ cấp:

- Sổ sách thống kê báo cáo của TYTX và các công trình nghiên cứu có liên quan

2.3 Địa điếm và thòi gian nghiên cứu

- Nghiên cứu được tiến hành tại xã Ngũ Hiệp, huyện Thanh Trì, Hà Nội

- Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 3/2009 đến tháng 10/2009

2.4 Phưong pháp chọn mẫu

2.4.1 Đổi vởi nghiên cứu định lượng

* 130 người ốm trong 4 tuần trước ngày điều tra đến KCB tại TYTX Ngũ Hiệp được chọn theo tiêu chuẩn đã nêu ở mục 2.2.2

2.4.2 Đối với nghiên cứu định tính

- Thảo luận nhóm có trọng tâm, chọn chủ định 4 nhóm

- Toàn bộ CB y tế tại TYTX Ngũ Hiệp

- Phó chủ tịch phụ trách khối văn xã và đại diện các ban ngành đoàn thể xã có liên quantới công tác KCB tại TYTX

- Dựa vào kết quả trả lời phỏng vẩn của người ốm theo phiếu điều tra sẽ chọn ra nhóm

6 người lần ốm sau sẽ đến KCB tại TYTX và nhóm 6 người lần ốm sau không quay lại KCB tại

TYTX

- Phỏng vấn sâu 2 cuộc: Trưởng TYTX và trưởng/phó phòng y tế

2.5 Kỹ thuật thu thập số liệu

2.5.1 Nghiên cứu định tính

Thảo luận nhóm và phỏng vấn sâu bang hướng dẫn thảo luận nhóm, phỏng vấn sâu, ghichép, ghi âm nhằm đánh giá công tác KCB và tìm hiểu một số yếu tổ tác động đến công tácKCB tại TYTX mà trong nghiên cứu định lượng chưa làm rõ Đồng thời tìm hiếu nhũng mongmuổn từ phía người cung cấp dịch vụ và người sử dụng dịch vụ KCB tại TYTX Phân tích một

số thuận lợi, khó khăn trong việc thực hiện công tác KCB, từ đó đề xuất các giải pháp nhằm cảithiện công tác KCB tại TYTX