Luận văn đánh giá thực trạng công tác khám chữa bệnh miễn phí cho trẻ em dưới 6 tuổi tại tuyến y tế cơ sở thành phố đà lạt, tỉnh lâm đồng năm 2008

em dưới 6 tuổi tại tuyến y tế cơ sở thành phố Đà Lạt, tỉnh Lâm Đồng năm 2008” đượctiến hành từ tháng 4/2008 đến tháng 9/2008 để trả lời các câu hỏi của các nhà quản lý đặt rasau 3 năm tr

NGUYỀN THỊ HIÉU HÒA

ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG CÔNG TÁC KHÁM CHỮA BỆNH MIỄN PHÍ CHO TRẺ EM DƯỚI 6 TUỔI TẠI TUYẾN Y TÉ co SỞ THÀNH PHÓ ĐÀ LẠT, TỈNH LÂM ĐÒNG NĂM 2008

LUẬN VĂN THẠC sĩ Y TÉ CÔNG CỘNG

MÃ SỚ CHUYÊN NGÀNH 60.72.76

Hướng dẫn khoa học: PGS.TS PHAN VÀN TƯỜNG

HÀ NỘI, 2008

Tôi xin chân thành cảm ơn Lãnh đạo Sở y tế Lâm Đồng, Phòng Nghiệp vụ Y Sở Y tế LâmĐồng đã ủng hộ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt thời gian qua Tôi xin gửi lời cảm ơn tớiLãnh đạo và tập thể cán bộ Trung tâm Y tế Đà Lạt và đặc biệt là các Phòng khám đa khoa khu vực,các Trạm y tế xã, phường trên địa bàn thành phổ Đà Lạt đã dành thời gian và công sức giúp đỡ tôitrong quá trình thu thập số liệu làm luận văn tại địa phương.

Cảm ơn những người thân trong gia đình, những người bạn thân thiết đã cùng tôi chia sẻnhững khó khăn và giành cho tôi những tình cảm, động viên tôi trong suốt thời gian qua

Hà Nội, tháng 11 năm 2008

UBDSGĐ -TE : ưỷ ban dân số, gia đình trẻ em

UBND : ủy ban nhân dân

YTCS : Y tế cơ sở

MỤC LỤC

Trang

ĐẶT VÁN ĐÈ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN cứu 3

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

Chuô ng 2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứu 22

2.1 Thiết kế mô hình đánh giá 22

2.2 Đối tượng nghiên cứu 22

2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 22

2.4 Phương pháp chọn mẫu 22

2.5 Câu hỏi và các chỉ số, biến số và một số khái niệm trong nghiên cửu 25 2.6 Phương pháp thu thập số liệu 29

2.7 Phương pháp phân tích và xử lý số liệu 30

2.8 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 30

2.9 Hạn chế của nghiên cứu, sai số và các biện pháp khắc phục 31

Chương 3 KÉT QUẢ NGHIÊN cứu 32

3.1 Thực trạng việc cung cấp dịch vụ KCBMP cho trẻ em dưới 6 tuổi tại YTCS 32

3.1.1 Công tác tổ chức triển khai KCBMP cho trẻ em dưới 6 tuổi đến YTCS 32 3.1.2 Tổ chức mạng lưới và nhân lực 34

3.1.3 Tình hình cơ sở nhà trạm và trang thiết bị y tế 37

3.1.4 Thuốc và kinh phí phục vụ hoạt động KCBMP tại YTCS 39

3.1.5 Công tác tuyên truyền phổ biến chính sách đến người dân và tổ chức cấp phát thẻ KCBMP cho trẻ em dưới 6 tuổi 44

3.1.6 Kết quả hoạt động KCBMP cho trẻ em dưới 6 tuổi tại YTCS 49

3.2.2 Nhận xét và mức độ hài lòng của bà mẹ về dịch vụ 55

3.2.3 Lý do bà mẹ sử dụng hoặc không sử dụng dịch vụ và một số yếu tố liên quan đến việc sử dụng dịch vụ KCBMP cho trẻ tại YTCS 56

Chương 4 BÀN LUẬN 62

4.1 Thực trạng việc cung cấp dịch vụ KCBMP cho trẻ em dưó'i 6 tuổi 62

4.1.1. Công tác tổ chức triển khai KCBMP cho trẻ dưới 6 tuổi đến YTCS 62

4.1.2. Tổ chức mạng lưới và nhân lực 63

4.1.3. Tình hình cơ sở nhà trạm và TTB y tế phục vụ KCBMP cho trẻ 65

4.1.4. Thuốc và kinh phí phục vụ hoạt động KCBMP tại YTCS 67

4.1.5. Công tác tuyên truyền phổ biến chính sách đến người dân và tổ chức cấp phát thẻ KCBMP cho trẻ em dưới 6 tuổi 71

4.1.6. Kết quả hoạt động KCBMP cho trẻ em dưới 6 tuổi tại YTCS 73

4.1.7. Một số yếu tố thuận lợi và khó khăn đối với việc cung cấp dịch vụ 74 4.2 Thực trạng sử dụng dịch vụ KCBMP cho trẻ em dưới 6 tuổi tại YTCS 78

4.2.1. Tình hình ổm đau của trẻ và sử dụng dịch vụ KCBMP tạiYTCS 78

4.2.2 Nhận xét và mức độ hài lòng của bà mẹ về dịch vụ 80

4.2.3. Lý do bà mẹ sử dụng hoặc không sử dụng dịch vụ và một số yếu tổ liên quan đến việc sử dụng dịch vụ KCBMP cho trẻ tại YTCS 82

KÉT LUẬN 85

KHUYẾN NGHỊ 86

TÀI LIỆU THAM KHẢO 87

PHỤ LỤC 94

DANH MỤC CÁC PHỤ LỤC

Trang

Phụ lục 1: Bảng phân tích các bên liên quan 94

Phụ lục 2: Khung lý thuyết 95

Phụ lục 3: Bảng tổng hợp số liệu thứ cấp 96

Phụ lục 4: Bảng kiểm cơ sở hạ tầng và thuốc KCBMP cho trẻ tại YTCS 98

Phụ lục 5: Bảng kiểm hiện trạng TTB phục vụ KCBMP cho trẻ tại YTCS 100

Phụ lục 6: Nội dung PVS lãnh đạo TTYT Đà Lạt 107

Phụ lục 7: Nội dung PVS cán bộ chuyên trách cấp phát thẻ KCBMP 108

Phụ lục 8: Nội dung PVS trưởng TYT xã, phường 109

Phụ lục 9: Nội dung PVS lãnh đạo UBND xã phường 110

Phụ lục 10: Phiếu điều tra (đối tượng bà mẹ có con dưới 6 tuổi) 111

Phụ lục 11: Phiếu điều tra thông tin về sức khỏe và sử dụng dịch vụ KCBMP của từng trẻ ốm 114

Phụ lục 12: Hướng dẫn PVS bà mẹ có sử dụng hoặc không sử dụng dịch vụ KCBMP cho trẻ em dưới 6 tuổi tại YTCS 118

Phụ lục 13: Hình thức phổ biến kết quả đến các bên liên quan 119

Phụ lục 14: Một số hình ảnh của YTCS Đà Lạt 120

DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang

Bảng 3.1 Tình hình cơ sở nhà trạm 37

Bảng 3.2 Tình hình một số trang thiết bị tại YTCS 38

Bảng 3.3 Tình hình TTB phục vụ KCB so với quy định của Bộ Y tế 38

Bảng 3.4 Tình hình cấp và sử dụng kinh phí KCBMP cho trẻ em dưới 6 tuổi 41 Bảng 3.5 Chi phí trung bình/lần KCBMP cho trẻ dưới 6 tuổi tại YTCS 42

Bảng 3.6 Các khoản chi cho KCBMP tại các PKĐKKV và các TYT 43

Bảng 3.7 Hiểu biết của bà mẹ về KCBMP qua các nguồn thông tin 44

Bảng 3.8 Hiểu biết của bà mẹ về điều kiện thủ tục khi KCBMP 45

Bảng 3.9 Hiểu biết của bà mẹ về điều kiện nơi cư trú để được KCBMP 45

Bảng 3.10 Tỷ lệ trẻ dưới 6 tuổi được cấp thẻ KCBMP theo năm sinh 48

Bảng 3.11 Tình hình trẻ đến KCB tại YTCS qua các năm 49

Bảng 3.12 Thông tin chung về đối tượng tham gia điều tra 50

Bảng 3.13 Tình hình ốm đau của trẻ trong vòng 4 tuần trước cuộc điều tra 51

Bảng 3.14 Cách thức trẻ được bà mẹ xử trí ban đầu khi bị ốm 52

Bảng 3.15 Trẻ ốm được KCBMP tại YTCS theo yếu tố cấp phát thẻ 52

Bảng 3.16 Trẻ ốm được KCBMP tại YTCS theo các khu vực 52

Bảng 3.17 Trẻ ốm được KCBMP tại YTCS theo mức độ bệnh 53

Bảng 3.18 Sử dụng dịch vụ KCBMP cho trẻ tại YTCS theo hiểu biết chính sách của bà mẹ 54

Bảng 3.19 Sử dụng dịch vụ KCBMP cho trẻ tại YTCS theo nghề nghiệp của các bà mẹ 54 Bảng 3.20 Nhận xét của bà mẹ về dịch vụ KCBMP cho trẻ tại YTCS 55

Bảng 3.21 Lý do các bà mẹ đưa con đến KCBMP tại YTCS 56

Bảng 3.22 Lý do các bà mẹ không đưa con đến KCBMP tại YTCS 57

Bảng 3.23 Liên quan giữa việc trẻ được cấp thẻ và việc trẻ được KCBMP

tại YTCS 58Bảng 3.24 Liên quan giữa khu vực sinh sống của trẻ và việc trẻ được

KCBMP tạiYTCS 59

Bảng 3.25 Liên quan giữa hiểu biết đúng/đủ của bà mẹ về điều kiện thủ tục hành chính và việc bà mẹ đưa trẻ đến KCBMP tại YTCS 59Bảng 3.26 Liên quan giữa hiểu biết đúng/đủ của bà mẹ về điều kiện cư trú và việc bà mẹ đưa trẻ đến KCBMP tại YTCS

Bảng 3.27 Liên quan giữa nghề nghiệp của bà mẹ và việc bà mẹ đưa trẻ đến KCBMP tại YTCS

Bảng 3.28 Liên quan giữa điều kiện kinh tế gia đình và việc bà mẹ đưa trẻ

60

60

61

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Trang

Biểu đồ 3.1 Tình hình nhân lực tại các Phòng khám đa khoa khu vực 35

Biểu đồ 3.2 Tình hình nhân lực tại các Trạm y tế xã, phường 36

Biểu đồ 3.3 Tình hình trang thiết bị KCB trẻ em tại YTCS 39

Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ bà mẹ hiều biết đầy đủ về chính sách 46

Biểu đồ 3.5 Tình hình trẻ đến KCB tại YTCS trước và sau khi có chính sách KCBMP 49

Biểu đồ 3.6 Số lần KCB trung bình/tháng tại các TYT 50

Biểu đồ 3.7 Tỷ lệ bà mẹ đưa trẻ đến KCB tại YTCS khi trẻ bị ốm 53

Biểu đồ 3.8 Sự hài lòng của bà mẹ với dịch vụ KCBMP cho trẻ tại YTCS 56

DANH MỤC CÁC so ĐỒ Sơ đồ 3.1 Quy trình tiếp đón, KCB và cấp phát thuốc 33

Sơ đồ 3.2 Tổ chức bộ máy của TTYT Đà Lạt 34

Sơ đồ 3.3 Quy trình cung ứng, sử dụng và thanh quyết toán thuốc 40

Sơ đồ 3.4 Quy trình cấp phát thẻ KCBMP cho trẻ em dưới 6 tuổi 47

em dưới 6 tuổi tại tuyến y tế cơ sở thành phố Đà Lạt, tỉnh Lâm Đồng năm 2008” được

tiến hành từ tháng 4/2008 đến tháng 9/2008 để trả lời các câu hỏi của các nhà quản lý đặt rasau 3 năm triển khai thực hiện KCBMP cho trẻ em dưới 6 tuổi tại y tế cơ sở (YTCS) ĐàLạt: Thực trạng việc cung cấp và sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh miễn phí (KCBMP) chotrẻ em dưới 6 tuổi tại YTCS như thế nào? Những yếu tố nào tác động đến việc cung cấp và

sử dụng dịch vụ này? Hướng khắc phục những tồn tại như thế nào? Nghiên cứu được thiết

kế theo mô hình đánh giá 1 nhóm sau can thiệp Các đối tượng trong nghiên cứu bao gồmcác sổ sách, tài liệu về KCBMP cho trẻ em dưới 6 tuổi tại YTCS Đà Lạt, 9 cán bộ (CB)quản lý và cung cấp dịch vụ, 308 bà mẹ trong các hộ gia đình có con dưới 6 tuổi trên địabàn Đà Lạt

Kết quả nghiên cứu cho thấy, 100% các cơ sở KCB tại YTCS thành phố Đà Lạt đều

có bác sĩ (BS) phụ trách công tác KCBMP cho trẻ dưới 6 tuổi và đảm bảo đủ thuốc cấp chotrẻ den KCBMP theo chỉ định chuyên môn; sau khi triển khai chính sách, trẻ em dưới 6 tuổiđến KCB tại YTCS cao gấp trên 2 lần so với trước khi triển khai chính sách Các TTB KCBdành riêng cho trẻ em thiếu, thủ tục thanh quyết toán phức tạp, tỷ lệ bà mẹ hiểu biết đúng/đủ

về chính sách và tỷ lệ trẻ dưới 6 tuổi được cấp phát thẻ KCBMP còn thấp đang là các yếu tốkhó khăn cho hoạt động KCBMP trẻ em dưới 6 tuổi tại YTCS 62,8% trẻ bị ốm trong cộngđồng sử dụng dịch vụ KCBMP tại YTCS 100% trẻ đến KCB được miễn phí theo quy định.Phần lớn các bà mẹ đã đưa con đến KCB tại YTCS có nhận xét tốt về tinh thần thái độ phục

vụ, thủ tục hành chính, thời gian chờ đợi để được KCB, trình độ chuyên môn, thuốc và TTBcủa YTCS Có 67% các bà mẹ hài lòng về dịch vụ KCBMP cho trẻ em dưới 6 tuổi tạiYTCS Yếu tố được cấp phát thẻ KCBMP, khu vực sinh sống của trẻ, nghề nghiệp của bà

mẹ có liên quan đến việc sử dụng dịch vụ KCBMP tại YTCS cho trẻ dưới 6 tuổi tại YTCS

Kiến nghị chính của nghiên cứu là tăng cường công tác truyền thông, giúp ngườidân hiểu rõ về quyền lợi và trách nhiệm của họ khi đưa trẻ đến KCBMP tại YTCS; tổ chứcbồi dưỡng kiến thức chuyên ngành nhi cho các CB YTCS; bổ sung TTB KCB cho trẻ em tạiYTCS; cần có những nghiên cứu tiếp theo đánh giá chất lượng KCBMP cho trẻ tại YTCS

từ ngày 01/01/2005 tại khoản 2 điều 15 quy định: “Trẻ em có quyền được chăm sóc, bảo vệsức khỏe Trẻ em dưới 6 tuổi được chăm sóc sức khỏe ban đầu, được khám bệnh, chữa bệnhkhông phải trả tiền ở các cơ sở y tế công lập” và khoản 4 điều 27 quy định: “Nhà nước cóchính sách phát triển sự nghiệp y tế, đa dạng các loại hình dịch vụ khám bệnh và chữa bệnh,

có chính sách miễn giảm phí khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng cho trẻ em, đảmbảo kinh phí khám chữa bệnh miễn phí cho trẻ em dưới 6 tuổi” [47] Các văn bản dưới luậtcũng đã được ban hành để triển khai và hướng dẫn thực hiện công tác này Nghị định số36/2005/NĐ-CP ngày 17/3/2005 của Chính phủ quy định: “Trẻ em dưới 6 tuổi được nhànước cấp thẻ khám bệnh, chữa bệnh không phải trả tiền tại các cơ sở y tế công lập Thời hạnhiệu lực ghi trên thẻ được tính từ ngày cấp thẻ đến khi trẻ đủ 72 tháng tuổi” [30] ủy banDân số gia đình & trẻ em (ƯBDSGĐ-TE), Bộ Y tế, Bộ Tài chính cũng đã ban hành cácthông tư hướng dẫn việc quản lý, cấp phát thẻ K.CBMP và hướng dần thực hiện khám chữabệnh, quản lý, sử dụng, quyết toán kinh phí KCB cho trẻ em dưới 6 tuổi tại các cơ sở y tếcông lập [6], [9], [12], [58],

Tại Lâm Đồng, công tác KCBMP cho trẻ em dưới 6 tuổi đã được triển khai tổ chứcthực hiện từ tháng 6 năm 2005 ủy ban nhân dân (UBND) tỉnh và Sở Y tế, Sở Tài chínhcũng đã có các văn bản về KCB, quản lý, cấp phát và thanh quyết toán kinh phí KCBMPcho trẻ em dưới 6 tuổi [49], [50] Bên cạnh đó, việc củng cố và kiện toàn mạng lưới YTCStheo tinh thần chỉ thị 06 của Ban bí thư Trung ương Đảng cũng được đẩy mạnh thông quacác hoạt động như nâng cấp cơ sở vật chất, TTB y tế; đào tạo và bồi dưỡng cán bộ y tế(CBYT) xã, phường; đảm bảo thuốc thiết yếu Tuy chất lượng dịch vụ tại YTCS đã đượcnâng cao nhưng kết quả hoạt động KCB vẫn chưa được cải thiện nhiều, chưa đáp ứng đượcnhu cầu chăm sóc sức

khỏe (CSSK) ngày càng cao của người dân, nhiều gia đình không sửdụng dịch vụ KCBMP cho trẻ tại YTCS mà đưa trẻ lên tuyến trên để KCBthông thường gây ra tình trạng quá tải của các bệnh viện tuyến trên hoặc

tự điều trị không tốt cho sức khỏe của trẻ; hoặc đến các cơ sở y tế tưnhân Trong quá trình triển khai thực hiện chính sách đã bộc lộ một sốbất cập về quản lý, cấp phát và sử dụng thẻ KCBMP cho trẻ; bất cập vềquy định chi phí KCBMP; cán bộ (CB) chuyên khoa nhi thiếu; các TTBphục vụ công tác KCB cho trẻ em còn thiếu nhiều, đặc biệt tại các Trạm y

tế (TYT) xã, phường [3]

Thành phố Đà Lạt - Lâm Đồng có 15 đơn vị hành chính xã, phường, số trẻ em dưới

6 tuổi là 20.296 trẻ (9.892 trẻ nam và 8.583 trẻ nữ tính đến thời điểm 31/12/2007) trong15.983 hộ gia đình [59] Tại Đà Lạt không có bệnh viện đa khoa tuyến huyện Các đơn vịYTCS của Đà Lạt thực hiện chức năng KCBMP ban đầu cho trẻ dưới 6 tuổi bao gồm 16 cơsở: 01 phòng khám đa khoa khu vực (PKĐKKV) độc lập, 2 PKĐKKV lồng ghép với TYT

và 13 TYT xã, phường độc lập 100% các cơ sở này có bác sĩ (BS) và đều đã đạt chuẩnquốc gia về y tế xã

Câu hỏi mà chính quyền và ngành y tế đặt ra sau 3 năm triển khai thực hiện KCBMPcho trẻ em dưới 6 tuổi tại Đà Lạt là: Thực trạng việc cung cấp và sử dụng dịch vụ KCBMPcho trẻ em dưới 6 tuổi tại YTCS như thế nào? Những thuận lợi và khó khăn đối với việccung cấp dịch vụ và những yếu tố liên quan đến việc sử dụng dịch vụ này? Giải pháp nào đểthực hiện tốt hơn công tác KCBMP cho trẻ em dưới 6 tuổi tại YTCS? Để trả lời các câu hỏi

đưa ra, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Đánh giá thực trạng công tác khám chữa bệnh miễn phí cho trẻ em dưới 6 tuổi tại tuyến y tế cơ sở thành phố Đà Lạt, tỉnh Lâm Đồng năm 2008”.

MỤC TIÊU NGHIÊN cứu

2.1 Đánh giá thực trạng việc cung cấp dịch vụ khám chữa bệnh miễn phí cho trẻ em dưới

6 tuổi tại y tế cơ sở Đà Lạt năm 2008 Phân tích các yếu tố thuận lợi và khó khăn đối vớiviệc cung cấp dịch vụ

2.2 Đánh giá thực trạng việc sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh miễn phí cho trẻ em dưới 6

tuổi tại y tế cơ sở Đà Lạt năm 2008 Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến việc sử dụng dịchvụ

1.1 Cơ sỏ’ pháp lý cho hoạt động khám chữa bệnh miễn phí trẻ em dưói 6 tuổi

Năm 1990, Việt Nam là quốc gia đầu tiên ở Châu Á và là nước thứ hai trên Thế giớiphê chuẩn Công ước quốc tế về quyền trẻ em, theo Công ước này thì trẻ em có quyền đượchưởng mức độ cao nhất có thể đạt được về sức khỏe và phương tiện chữa bệnh, an toàn xã hội

và bao gồm cả bảo hiểm xã hội Chính phủ Việt Nam đã cụ thể hóa cam kết của mình bằngnhững chương trình hành động cụ thể, ban hành các văn bản quy phạm pháp luật và các chínhsách thể hiện sự quan tâm và chăm sóc đặc biệt đến sức khỏe của trẻ em Tại Nghị định95/CP năm 1994 của Chính phủ về việc thu một phần viện phí có quy định: “Trẻ em dưới 6tuổi được miễn nộp một phần viện phí khi khám chừa bệnh tại các cơ sở y tế công lập” [34].Thủ tướng Chính phủ cũng đã ban hành Quyết định số 23/2001/QĐ-TTg ngày 26 tháng 02năm 2001 về việc phê duyệt Chương trình hành động quốc gia vì trẻ em Việt Nam giai đoạn2001-2010 với mục tiêu chung: “Tạo mọi điều kiện tốt nhất nhằm đáp ứng đầy đủ các nhucầu và các quyền cơ bản của trẻ em, ngăn chặn và đẩy lùi các nguy cơ xâm hại trẻ em, xâydựng môi trường an toàn và lành mạnh để trẻ em Việt Nam có cơ hội được bảo vệ, chăm sóc,giáo dục và phát triển toàn diện về mọi mặt, có cuộc sổng ngày càng tốt đẹp hơn” [35]

Luật Bảo vệ, chăm sóc và giáo dục trẻ em đã được Quốc hội khóa XI, kỳ họp thứ 5thông qua, có hiệu lực thi hành kể từ ngày 01/01/2005 tại khoản 2 điều 15 quy định: “Trẻ em

có quyền được chăm sóc, bảo vệ sức khỏe Trẻ em dưới 6 tuổi được chăm sóc sức khỏe banđầu, được khám bệnh, chữa bệnh không phải trả tiền ở các cơ sở y tế công lập” và khoản 4

điều 27 quy định: “Nhà nước có chính sách phát triển sự nghiệp y tế, đa dạng các loại hìnhdịch vụ khám bệnh và chữa bệnh, có chính sách miễn giảm phí khám bệnh, chữa bệnh vàphục hồi chức năng cho trẻ em, đảm bảo kinh phí khám chữa bệnh miễn phí cho trẻ em dưới

6 tuổi” [47],

23/2/2005 cũng khẳng định: “Nhà nước đảm bảo cung cấp kinh phí khám chữa bệnh chongười có công với cách mạng, người nghèo, trẻ em dưới 6 tuối và các đối tượng chính sách

xã hội” [1]

Nghị định sổ 36/2005/NĐ-CP ngày 17/3/2005 quy định chi tiết thi hành một số điềucủa Luật bảo vệ, chăm sóc và giáo dục sức khỏe trẻ em đã quy định “Trẻ em dưới 6 tuổi đượcnhà nước cấp thẻ khám bệnh, chữa bệnh không phải trả tiền tại các cơ sở y tế công lập Thờihạn hiệu lực ghi trên thẻ được tính từ ngày cấp thẻ đến khi trẻ đủ 72 tháng tuổi” và “UBNDcấp xã có trách nhiệm cấp, thu hồi thẻ cho đúng đối tượng” [30]

Các bộ ngành liên quan cũng đã ban hành các thông tư và các văn bản hướng dẫntriển khai các hoạt động UBDSGĐ-TE đã ban hành thông tư số 02/2005/TT- DSGĐ-TEngày 10/6/2005 hướng dẫn việc cấp, quản lý và sử dụng thẻ KCB cho trẻ em dưới 6 tuổikhông phải trả tiền tại các cơ sở y tế công lập Theo quy định của thông tư này, UBDSGĐ-TEhuyện, tỉnh và trung ương lập cơ sở dữ liệu riêng về trẻ em được cấp thẻ khám chữa bệnh,quản lý trên máy tính, theo dõi tình hình cấp cấp lại, đổi, thu hồi, sử dụng thẻ K.CBMP củatrẻ em dưới 6 tuổi và “Trẻ em thực tế sinh sống tại địa phương nào thì được ƯBND xã,phường, thị trấn nơi đó cấp thẻ khám chữa bệnh” [58], Ngày 8/8/2007, Chính phủ có quyếtđịnh số 1001/TTg giải thể ƯBDSGĐ-TE và chức năng quản lý nhà nước về trẻ em đượcchuyển từ UBDSGĐ- TE sang Bộ Lao động thương binh & xã hội [36] Trong khi chờ BộLao động thương binh & xã hội ban hành và in phôi thẻ khám chữa bệnh mới gửi về các địaphương thì Sở Lao động thương binh & xã hội vẫn tiếp tục thực hiện việc cấp phát và quản lýthẻ theo mẫu cũ của ƯBDSGĐ-TE [42]

Bộ Tài chính đã có thông tư 26/2005/TT-BTC ngày 6/4/2005 hướng dẫn quản lý, sửdụng, quyết toán kinh phí khám bệnh, chữa bệnh cho trẻ em dưới 6 tuổi tại các cơ sở y tếcông lập và Bộ Y tế đã có thông tư 14/2005/TT-BYT ngày 10/5/2005 hướng dẫn thực hiệnkhám bệnh, chữa bệnh và quản lý, sử dụng, quyết

toán kinh phí khám bệnh, chữa bệnh cho trẻ em dưới 6 tuổi tại các

cơ sở y tế công lập Theo hướng dẫn của các thông tư này, trẻ em đi KCBđúng tuyến được hưởng các quyền lợi theo quy định

Các chi phí K.CB cho trẻ em dưới 6 tuổi mà cơ sở KCB được thanh toán bao gồm chiphí về thuốc, máu, dịch truyền, vật tư tiêu hao đã xuất sử dụng để điều trị cho trẻ em; chi phí

về khám bệnh, ngày giường điều trị, các dịch vụ kỹ thuật được tính theo giá thu viện phí hiệnhành của các cơ sở y tế [6], [12], Giá thu viện phí của các cơ sở y tế được xây dựng dựa trênkhung giá viện phí ban hành tại thông tư liên bộ số số 14/TTLB ngày 30/9/1995 của Ban Vậtgiá chính phủ - Bộ Lao động thương binh & xã hội - Bộ Y tế - Bộ Tài chính hướng dẫn thựchiện nghị định 95/NĐ-CP [4]

Đến ngày 5/02/2008, Bộ Tài chính - Bộ Y tế ban hành thông tư liên tịch số15/2008/TTLT-BTC-BYT thay thế cho thông tư 26/2005/TT-BTC của Bộ Tài Chính vàthông tư số 14/2005/TT-BYT của Bộ Y tế Thông tư này có bổ sung các một số nội dung mà

cơ sở K.CB được thanh toán: Chi phí vận chuyển trẻ em trong trường hợp cấp cứu hoặcchuyển tuyến; mua sẳm một số dụng cụ y te thiết yếu; hỗ trợ dinh dưỡng cho trẻ đang điều trịnội trú thuộc các đổi tượng cơ nhỡ, trẻ em thuộc các hộ nghèo theo chuẩn nghèo do nhà nướcquy định [9]

Trẻ em dưới 6 tuổi thuộc các hộ gia đình nghèo, đồng bào dân tộc thiểu số ở TâyNguyên, gia đình thuộc các xã có hoàn cảnh đặc biệt khó khăn còn được hưởng chế độKCBMP theo quyết định 139 của Chính phủ [33]

Bên cạnh những ưu tiên về KCB cho trẻ em dưới 6 tuổi, ngành y tế cũng đã xây dựng

và trình Chính phủ phê duyệt các chiến lược nhằm phòng bệnh, đẩy mạnh công tác chăm sóc

và bảo vệ sức khỏe trẻ em như Chiến lược quốc gia về Dinh dưỡng giai đoạn 2001-2010 [32].Chiến lược quốc gia về Chăm sóc sức khỏe sinh sản giai đoạn 2001-2010 [38]

1.2 Khái niệm về y tế cơ sở; vai trò của y tế CO’ sở trong chăm sóc sức khỏe ban đầu

và chăm sóc sức khỏe trẻ em

tuyến YTCS Mạng lưới YTCS (gồm y tế quận, huyện, thị xã thuộc tỉnh; xã, phường; thôn,bản) là tuyến y tế trực tiếp gần dân nhất, bảo đảm cho mọi người dân được CSSK cơ bản vớichi phí thấp, góp phần thực hiện công bằng xã hội, xoá đói giảm nghèo, xây dựng nếp sốngvăn hoá trật tự an toàn xã hội, tạo niềm tin của nhân dân với chế độ xã hội chủ nghĩa [2].[40].

Các cơ sở y tế nằm trong mạng lưới YTCS thực hiện chức năng KCB ban đầu baogồm các bệnh viện đa khoa quận/huyện/thị xã thuộc tỉnh; các PKĐKKV; các TYTxã/phường/thị trấn [20]

1.2.2 Vai trò của y tế CO' sở trong chăm sóc sức khỏe ban đầu và chăm sóc sức khỏe trẻ em

Hội nghị Quốc tế về YTCS họp tại Alma-Ata năm 1978 đã xác định CSSK ban đầu làchìa khóa để mang lại sức khỏe cho mọi nhà [28], [69] CSSK ban đầu là CSSK thiết yếu dựatrên cơ sở thực tiễn, có cơ sở khoa học và chấp nhận được về mặt xã hội, có thể phổ cập đến

cá nhân, gia đình và cộng đồng thông qua sự tham gia đầy đủ của họ với chi phí mà cộngđồng có thể chấp nhận được trên tinh thần tự nguyện, tự giác [26] CSSK ban đầu gồm 8 nộidung: Giáo dục sức khỏe; cải thiện điều kiện dinh dưỡng; cung cấp nước sạch vệ sinh môitrường; bảo vệ sức khỏe bà mẹ, trẻ em - kế hoạch hóa gia đình; tiêm chủng mở rộng; phòngchống bệnh dịch lưu hành; KCB và phòng chống tai nạn thương tích; cung cấp thuốc thiếtyểu Riêng Việt Nam đã đưa thêm 2 nội dung trong hoạt động CSSK ban đầu là: củng cốmạng lưới YTCS và quản lý sức khỏe [20], [23]

Nước ta có 10.642 TYT xã, phường 65,1% TYT có bác sĩ [11] TYT xã phường làđơn vị kỹ thuật y tế đầu tiên tiếp xúc với nhân dân, nằm trong hệ thống y tế nhà nước, phốihọp với các ngành, đoàn thể trong xã phường tham gia vào các hoạt động CSSK nhân dân, cónhiệm vụ thực hiện các dịch vụ kỹ thuật CSSK ban đầu tại cộng đồng [20] TYT xã phường,thị trấn là đơn vị sự nghiệp thuộc Trung

tâm Y tế (TTYT) huyện [25] TYT xã phường có vị trí chiến lược quan trọng vì đây là đơn vịgẩn dân nhất, phát hiện những vấn đề sức khỏe sớm nhất, nơi có the giải quyết tại chồ 80%vấn đề sức khỏe của địa phương [1] Đây cũng là nơi thể hiện sự công bằng trong CSSK rõnhất, nơi trực tiếp thực hiện chủ trương, chính sách của Đảng và nhà nước về y tế và là bộphận quan trọng nhất của ngành y tế tham gia ổn định chính trị xã hội Hằng năm TYT phảiđảm nhiệm các dịch vụ K.CB và đồng thời phải thực hiện toàn bộ những nhiệm vụ khác nhưtiêm chủng mở rộng, phòng chống các bệnh xã hội, bệnh dịch nguy hiểm và nhiều nội dungCSSK ban đầu khác Trong những năm qua, chính nhờ mạng lưới YTCS rộng khắp mà ViệtNam chúng ta luôn có tỷ lệ trẻ em trong độ tuổi tiêm chủng đạt xấp xỉ gần 100%, kết quảCSSK ban đầu, cốt lõi là việc CSSK bà mẹ, trẻ em được bảo đảm tốt hơn trước Công tácgiám sát dịch bệnh chặt chẽ hơn, chẩn đoán và điều trị kịp thời khi người dân đến các cơ sở y

tế, góp phần thiết thực giảm tỷ lệ mẳc bệnh và tỷ lệ tử vong của nhiều dịch bệnh nguy hiểm,đặc biệt giảm tỷ lệ tử vong sơ sinh, tử vong trẻ em dưới 1 tuổi và tử vong mẹ [ 1 ], [43]

Đối với chức năng KCB TYT có các nhiệm vụ sau: “Tổ chức khám sức khỏe cho cácđối tượng trong khu vực mình phụ trách; tổ chức sơ cấp cứu ban đầu, KCB thông thường chonhân dân tại TYT và mở rộng dần việc quản lý sức khỏe tại các hộ gia đình; tham mưu chochính quyền xã, phường và giám đốc TTYT chỉ đạo thực hiện nội dung CSSK ban đầu”[20],[40] Trên thực tể, các TYT hiện nay đang bị cuốn hút bởi các chương trình y tế, chủ yếu hoạtđộng trên lĩnh vực dự phòng, trong khi đó hoạt động K.CB thông thường tại trạm lại bị xemnhẹ, chưa có những biện pháp hữu hiệu để thu hút nhân dân đến KCB thông thường tại TYT[2]

PKĐKKV là nơi thực hiện các hoạt động CSSK ban đầu, cung cấp các dịch vụ phòngbệnh, KCB, điều trị ngoại trú, điều trị các bệnh thông thường và một số chuyên khoa.PKĐK.K.V được tổ chức tại khu vực liên xã ở xa TTYT huyện, thực hiện những nhiệm vụchuyên môn sau [20]: Thực hiện sơ cứu, cấp cứu thông thường và hỗ trợ chuyển thương lêntuyến trên; phân công cán bộ đi cấp cứu tại

hiện trường khi có yêu cầu; KCB phát thuốc, điều trị ngoại trú cácbệnh thông thường, các chuyên khoa Răng - Hàm - Mặt, Tai - Mũi - Họng

và Mắt; khám và quản lý sản phụ, đỡ đẻ thường, chăm sóc trẻ sơ sinh vàthực hiện dịch vụ ke hoạch hoá gia đình phân theo tuyến điều trị; tạm lưubệnh nhân cần phải theo dõi, các bệnh nhân nặng cần chờ chuyển lêntuyến trên; quản lý sức khoẻ các đối tượng theo quy định và điều trị ngoạitrú các bệnh mãn tính, bệnh xã hội, bệnh nghề nghiệp theo phân công củatuyến trên; tham gia trực tiếp công tác y tế cộng đồng như tuyên truyềngiáo dục về CSSK, tư vấn sức khoẻ sinh sản, tiêm chủng, dinh dưỡng,thuốc thiết yếu; chỉ đạo các TYT cơ sở trực thuộc thực hiện công tác phòngchổng dịch bệnh và bệnh xã hội, y tế dự phòng, vệ sinh phòng dịch và tổchức bồi dưỡng nâng cao nghiệp vụ cho cán bộ YTCS

TTYT huyện, quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh (sau đây gọi chung là TTYT huyện)được thành lập thống nhất trên địa bàn cấp huyện; bệnh viện đa khoa huyện được thành lậpkhi đáp ứng đù các tiêu chí do cấp có thẩm quyền quyết định [25] TTYT huyện thực hiện cácnhiệm vụ phòng bệnh, chữa bệnh, bảo vệ sức khỏe bà mẹ trẻ em và nhiệm vụ chuyên môn kỹthuật về kế hoạch hóa gia đình; chỉ đạo, hướng dẫn và kiểm tra các mặt hoạt động chuyênmôn, nghiệp vụ đối với các TYT cơ sở; bồi dường chuyên môn nghiệp vụ cho cán bộ YTCS;phối hợp với các ngành, đoàn thể trong huyện tham gia vào các hoạt động CSSK nhân dân[39], [40]

Ngày 10/5/2005, Bộ Y tế đã có thông tư 14/2005/TT-BYT hướng dẫn thực hiện khámbệnh, chữa bệnh và quản lý, sừ dụng, quyết toán kinh phí K.CBMP cho trẻ em dưới 6 tuổi tạicác cơ sở y tể công lập Theo nội dung thông tư này, TYT xã/phường, PK.ĐKKV, TTYTtuyến huyện, bệnh viện đa khoa khu vực thuộc tỉnh là những cơ sở y tế công lập có nhiệm vụthực hiện KCBMP ban đầu cho trẻ em dưới 6 tuổi [12], Quy định ve cơ sở KCBMP ban đầucho trẻ em dưới 6 tuổi vẫn được tiếp tục khẳng định tại thông tư liên tịch số 15/2008/TTLT-BTC-BYT ngày 5/02/2008 của Bộ Y tể - Bộ Tài chính [9]

1 0

1.3 Khả năng cung cấp dịch vụ khám chữa bệnh và khám chữa bệnh miễn phí cho trẻ

em dưới 6 tuổi tại y tế CO’ sở

Theo quy định tại thông tư số 14/2005/TT-BYT của Bộ Y tế và thông tư số15/2008/TTLB-BTC-BYT của Bộ Y tế - Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện khám, chữa bệnh;quản lý và sử dụng thẻ khám chữa bệnh cho trẻ em dưới 6 tuổi không phải trả tiền ở các cơ sở

y tế công lập: Các cơ sở y tể công lập thuộc tuyến YTCS (các bệnh viện đa khoa tuyến huyện,các PKĐKK.V, các TYT tuyến xã) có nhiệm vụ KCBMP ban đầu cho trẻ em dưới 6 tuổi.Hoạt động KCBMP cho trẻ em dưới 6 tuổi trở thành một trong những hoạt động KCB tạiYTCS, thuộc một trong 10 nội dung CSSK ban đầu tại YTCS Các đơn vị YTCS sử dụngnhân lực cơ sở vật chất TTB sẵn có để KCBMP cho trẻ em dưới 6 tuổi, do vậy nhân lực, cơ

sở vật chất, trang thiết bị phục vụ cho hoạt động KCB chung tại YTCS cũng phục vụ cho hoạtđộng KCBMP cho trẻ em dưới 6 tuổi

Việc đánh giá khả năng cung cấp dịch vụ KCB trước hết dựa vào các yếu tố đầu vào

và tổ chức, hoạt động của cơ sở y tế Các yếu tố đầu vào được đánh giá thông qua nhân lực,

cơ sở vật chất và TTB y tế, thuốc thiết yếu cũng như tài chính của cơ sở y tế [46] Tổ chức vàhoạt động KCB của YTCS chịu sự tác động của các yếu tố đầu vào; chức năng, nhiệm vụ vàquyền hạn được giao cũng như nhu cầu KCB của người dân

về nhân lực, trình độ chuyên môn là một yếu tố quan trọng quyết định chất lượng cáchoạt động của cơ sở y tế Theo Hoàng Đình cầu (1997) về xây dựng TYT cơ sở, vai trò ngườithầy thuốc rất quan trọng, đó là người thầy thuốc đa khoa kiểu mới, biết nhiều, làm nhiều.Nhân vật trung tâm của TYT xã, phường nên là một BS đa khoa vững vàng về chuyên môn,giải quyết tốt các bệnh thông thường, lấy KCB làm mũi nhọn xung kích, xây dựng lòng tin,tạo sức hấp dẫn để thực hiện toàn diện 10 nội dung CSSK ban đầu, đây cũng là phương thứchoạt động mang lại hiệu quả cao nhất cho YTCS [29] Định biên y tế xã quy định tại quyếtđịnh 58/TTg ngày 3/2/1994 của Thủ tướng chính phủ, mồi xã có từ 3 đến 6 cán bộ tuỳ theo sốdân và địa bàn hoạt động [37] Đen hết năm 2006, cả nước có 51.158 CBYT xã, đạt trung

bình 4,8 CBYT/TYT Tỷ lệ các TYT có BS đạt 65,1% [11] Tại các tỉnh Tây Nguyên, Tỷ lệTYT có BS là 52,6% thấp hơn so với tỷ lệ chung trong toàn quốc Tỷ lệ các xã đạt chuẩnquốc gia về y tế tại khu vực Tây Nguyên là 18,3% cũng thấp hơn so với toàn quốc (38,5%)[11].

về cơ sở nhà trạm và TTB y tể: Bộ Y tế đã quy định danh mục TTB đầu tư cho TYT

xã, PKĐKKV [17], Nhìn chung các TTB tại TYT không đủ theo tiêu chuẩn của Bộ Y tể Tỷ

lệ TYT có đủ các trang thiết bị K.CB thông thường là 97%, chuyên khoa là 12,2% [27], Tiêuchuẩn về cơ sở nhà trạm đã được quy định trong chuẩn quốc gia về y tế xã: Mỗi TYT có 9phòng chức năng trong đó có 5 phòng liên quan trực tiếp đến công tác KCB trẻ em như phòngtuyên truyền, tư vấn; phòng đón tiếp và quầy tủ thuốc; phòng khám bệnh và sơ cứu; phònglưu bệnh nhân; phòng rửa, tiệt trùng Các phòng phải đảm bảo đủ diện tích quy định, bố tríliên hoàn và các TYT phải có các công trình phụ trợ như cổng biển, tường bao, nguồn nướcsạch [16] Trong những năm gần đây, cơ sở các TYT đang được quan tâm đầu tư nâng cấp,tuy nhiên vẫn còn nhiều cơ sở trạm chật hẹp, không đủ diện tích hoặc bị xuống cấp và chưađược nâng cấp kịp thời [27]

Thuốc sử dụng tại tuyển xã được thực hiện theo danh mục thuốc chủ yếu quy định tạiquyết định số 03/2005/QĐ-BYT của Bộ Y tế [15] Qua hơn 2 năm thực hiện, danh mục thuốcchủ yếu này đã bộc lộ một số điểm bất cập và được thay thế bàng danh mục mới ban hànhkèm theo quyết định số 05/2008/QĐ-BYT ngày 01/02/2008 của Bộ Y tế [14] Theo quyếtđịnh này, có 750 loại thuốc/hoạt chất được sử dụng tại các cơ sở KCB trong đó có gần 350loại thuốc/hoạt chất được sử dụng tại PKĐKKV và TYT có BS Danh mục này không ghihàm lượng, nồng độ, thể tích, khối lượng đóng gói, dạng đóng gói của từng thuốc nên đượchiểu rằng bất kể hàm lượng, nồng độ, thể tích, khối lượng đóng gói, dạng đóng gói nào đềuđược sử dụng cho bệnh nhân theo chỉ định chuyên môn Việc cung ứng thuốc cho YTCSđược thực hiện theo chỉ thị 05/2004/CT-BYT của Bộ Y tế với phương châm: “Cung ứng đủthuốc đảm bảo chất lượng, hợp lý về giá; đảm bảo sử dụng thuốc hợp lý nhằm góp phần bình

ổn giá thuốc chữa bệnh, tăng cường chất lượng điều trị cho

1 2

người bệnh” [13] Cũng theo quy định này, thuốc cung ứng cho YTCStập trung tại một đầu mối tại TTYT huyện thông qua hình thức đấu thầu

Theo quy định, mức chi cho hoạt động thường xuyên của TYT không dưới 10triệu/trạm/năm [10] nhưng rất nhiều địa phương chưa thực hiện được Kinh phí cho hoạt độngtại TYT chủ yếu dựa vào ngân sách nhà nước và chỉ đủ trả lương, phụ cấp theo quy định hiệnhành Các khoản chi thường xuyên do ngân sách xã cấp Nhiều địa phương, đặc biệt các xãvùng cao, vùng sâu, vùng xa, vùng đặc biệt khó khăn không có kinh phí cho hoạt độngthường xuyên từ ngân sách xã, các TYT xã hầu như không có nguồn thu dịch vụ, điều đó gâykhó khăn cho hoạt động thường xuyên của cơ sở Từ năm 2005, các TYT thực hiện KCBMPcho trẻ em dưới 6 tuổi nhưng hầu như không được bổ trí thêm kinh phí cho hoạt động thườngxuyên ngoài lương và các khoản phụ cấp do ngân sách nhà nước chi trả Kinh phí KCBMPcho trẻ em dưới 6 tuổi được thanh quyết toán thông qua tiền thuốc, vật tư y tế tiêu hao, dịch

vụ

, , ,

Nhăm củng cô và hoàn thiện mạng lưới YTCS nói chung cũng như tăng cường khảnăng cung cấp dịch vụ KCB tại YTCS nói riêng, Đảng và Nhà nước ta đã có những chủtrương và giải pháp cụ thể Chỉ thị 06/CT-TW ngày 22/2/2002 của Ban chấp hành Trungương Đảng về việc củng cố và hoàn thiện mạng lưới YTCS đã được ban hành và tiếp theo làNghị quyết 46/NQ-TW của Bộ Chính trị về công tác bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏenhân dân trong tình hình mới Chiến lược Chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nhân dân giai đoạn

2001 - 2010 đã được Thủ tướng Chính Phủ phê duyệt Các giải pháp được đưa ra cụ thể baogồm các giải pháp về việc ban hành các chính sách ưu tiên cho YTCS đặc biệt là ưu tiênCSSK cho nhân dân vùng sâu, vùng xa; củng cố tổ chức, đổi mới phương thức hoạt động,tăng cường cán bộ và trang bị kỹ thuật cho mạng lưới YTCS [1], [2], [41]

Quy định chuẩn quốc gia về y tế xã giai đoạn 2001 -2010 cũng đã được Bộ Y tế banhành theo quyết định số 370/2002/QĐ-BYT ngày 7/2/2002 Đây là các tiêu chí để cácPKĐKKV, các TYT xã, phường thực hiện và cũng là cơ sở để đánh giá các mặt hoạt độngcủa các PKĐKKV và các TYT [16]

1.4 Tình hình sức khỏe trẻ em Việt Nam

Bảng 1.1 Một số chỉ số CO' bản về sức khỏe trẻ em toàn quốc qua các năm

(Nguồn: Niên giám thống kê y tế năm 2005, 2006)

Trong những năm gần đây, các chỉ số sức khỏe quan trọng của trẻ em đã được cảithiện đáng kể Tỷ lệ chết trẻ em dưới 1 tuổi trong toàn quốc đã giảm từ 21% năm 2003 xuốngcòn 16% năm 2006 Tỷ lệ suy dinh dưỡng cân nặng/tuổi ờ trẻ em dưới 5 tuổi cũng giảm từ28.4% năm 2003 xuống còn 23,4% năm 2006 Tỷ lệ trẻ trong độ tuổi tiêm chủng được tiêmchủng đầy đủ luôn đạt trên 95% qua các năm [11], [22]

Kết quả điều tra y tế quốc gia năm 2001-2002 cho thấy trẻ trẻ em dưới 5 tuổi được bố

mẹ khai ốm trong 4 tuần trước cuộc điều tra là 52,4% Các bệnh phổ biến nhất là nhiễmkhuẩn hô hấp và tiêu chảy 19% trẻ em dưới 5 tuổi bị ho kết hợp sốt kéo dài trên 1 ngày Có5,8% trẻ em dưới 5 tuổi bị tiêu chảy kéo dài trên 1 ngày trong 4 tuần giữa 2 lần phỏng vấn[27] Tình trạng sức khỏe trẻ em còn bị ảnh hưởng bởi các yếu tố như dân tộc khí hậu thiêntai, mức sống, đô thị hoá trẻ em dưới 15 tuổi ở vùng Tây Nguyên ốm không hoạt động bìnhthường là 19% (vùng có tỷ lệ ốm cao nhất) so với 14% ở vùng Bắc trung bộ (vùng cao thứ 2)

và 8% ở vùng Đông nam bộ (vùng có tỷ lệ ốm thấp nhất) [27]

Kết quả nghiên cứu của Phùng Thị Lan Hương (2006) tại huyện Chương Mỹ, Hà Tâycho thấy tỷ lệ hộ gia đình có trẻ dưới 6 tuổi ốm trong vòng 4 tuần trước cuộc điều tra là53,64% tương ứng với 42,28% trẻ dưới 6 tuổi bị ốm [44] Ket quả

1 4

nghiên cứu của Nguyễn Văn Thắng (2006) tại Thanh Trì Hà Nội, trẻdưới 6 tuổi bị ốm trong vòng 2 tuần trước cuộc điều tra là 30,8% [57]

1.5 Lựa chọn và sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh; dịch vụ khám chữa bệnh miễn phí cho trẻ em dưói 6 tuổi tại y tế cơ sở

Năm 1968, Anderson và Rosentock đã đưa ra mô hình hành vi CSSK ở Mỳ và các yếu

tổ ảnh hưởng, việc sử dụng dịch vụ KCB của người dân phụ thuộc vào các yếu tố: Nhóm yếu

tố cơ bản (đặc trưng cá nhân, niềm tin vào hệ thống y tế); nhóm yếu tố về khả năng kinh tế;nhóm nhu cầu KCB của người dân [67], Mô hình này ra đời đã được các nhà nghiên cứu ở

Mỹ áp dụng nghiên cứu Các nghiên cứu đều cho thấy, quyết định lựa chọn dịch vụ KCB củangười dân phụ thuộc vào chất lượng, giá thành, loại bệnh, mức độ bệnh cũng như tính thuậntiện và khả năng tiếp cận của người dân [65], [66]

Kết quả điều tra y tế quốc gia năm 2001 cho thấy, tuy hệ thống y tế Việt Nam với sựphát triển đa dạng của các loại hình dịch vụ KCB công và tư đã làm cho người dân có nhiều

cơ hội lựa chọn các cơ sở y tế Việc lựa chọn này ảnh hưởng bởi nhiều yểu tố như: khoảngcách, thời gian phục vụ, giá cả, tinh thần thái độ của thầy thuốc, TTB, tính sẵn có cua thuốc

và vấn đề nhân lực bao gồm cả cơ cấu nhân lực cũng như trình độ chuyên môn của nhân viên

y tế Nhưng một yếu tố quan trọng khác và có tính chất quyết định đến lựa chọn cơ sở y tế, đó

là chất lượng KCB của cơ sở Người dân thường lựa chọn cơ sở y tế có chất lượng tổt hoặc dễtiếp cận để KCB [27] Một nghiên cứu năm 2001 về chất lượng dịch vụ KCB cho trẻ em dưới

5 tuổi ở vùng nông thôn miền bắc cho thấy, việc lựa chọn sử dụng dịch vụ thì trình độ chuyênmôn cao và thuốc tốt là quan trọng nhất [68]

Mặc dù trẻ em là đối tượng được ưu tiên quan tâm hơn trong gia đình và nhà nước cónhiều chính sách hỗ trợ trẻ em trong KCB, nhưng việc tiếp cận và sử dụng dịch vụ KCB củatrẻ em phụ thuộc vào cha mẹ và gia đình nên vẫn chịu ảnh hưởng của 4 nhóm yếu tố sau:

Nhóm các yếu tổ về kinh tế: Người nghèo có xu hướng tự chữa hoặc giảm chi phíbằng cách đến dịch vụ KCB gần nhà Ngược lại, người giàu dễ dàng quyết định đi KCB ở cơ

sở y tế có chất lượng cao dù ở rất xa [64], Ket quả điều tra y tế Quốc gia cũng cho thấy trẻthuộc nhóm gia đình giàu có khả năng đến bệnh viện tuyến trên cao hơn trẻ thuộc nhóm cóđiều kiện kinh tế kém hơn trong khi trẻ thuộc nhóm nghèo và trung bình đến KCB tại tuyến

xã là chủ yếu [27]

Nhóm yếu tố về khoảng cách từ nhà đến cơ sở y tế: Tiếp cận dễ hay khó còn phụthuộc vào chất lượng đường xá, phương tiện đi lại và các biến động về thời tiết theo mùa.Neu trên địa bàn có những dịch vụ KCB như nhau thì khoảng cách là yếu tố ưu tiên lựa chọn[44], [57]

Nhóm các yếu tổ về dịch vụ KCB: Chủ yếu đề cập đến yếu tố thuận tiện về thời gian

mở cửa, tính thường trực, tính sẵn có của các dịch vụ KCB thái độ của người cung cấp dịch

vụ và chất lượng theo yêu cầu của người sử dụng [64]

Nhóm các yếu tổ văn hoá: Các yếu tố về sự hiểu biết, trình độ học vấn của các bà mẹ

có ảnh hưởng tới sự tiếp cận các dịch vụ KCB [27], [44], [57] Tuổi có ảnh hưởng tới lý domua thuốc về tự chữa, trẻ em dưới 5 tuổi được gia đình mua thuốc về tự chữa do bệnh nhẹchiếm 78% [27],

Việc sử dụng dịch vụ KCBMP cho trẻ em dưới 6 tuổi tại YTCS rất khác nhau giữacác thời điểm và các vùng được điều tra Nghiên cứu về tình hình ốm đau và sử dụng dịch vụKCB cho trẻ em dưới 5 tuổi ở 28 xã trên 7 vùng sinh thái của Nguyễn Thị Luyến và TrươngViệt Dũng năm 2003, qua phỏng vấn các bà mẹ có con ốm trong 2 tuần trước cuộc điều tracho thấy 37% các trường hợp ốm tự mua thuốc về chữa, 27% đến cơ sở y tế tư nhân, 17% đếnTYT xã, 10% đến bệnh viện và 2% đến y tế thôn Các lý do liên quan đến quyết định nơiKCB gồm: sự tiện lợi (gần nhà), quen biết, trình độ chuyên môn tốt và giá cả [45], Nghiêncứu năm 2006 tại Chương Mỹ - Hà Tây, trẻ dưới 6 tuổi bị ốm trong vòng 4 tuần trước cuộcđiều tra được các bà mẹ đưa đến TYT là 65,08% [44] và theo kết quả điều tra y tế Quốc gianăm 2002 tỷ lệ này là 22,5% [27] nghiên cứu năm 2006 tại Thanh Trì - Hà Nội, tỷ lệ này chỉđạt 13,5% [57]

1 6

Lý do để các bà mẹ đưa con đến KCBMP tại TYT liên quan đến trình độ chuyên môn,thái độ phục vụ của CBYT, thuốc và TTB y tế Nghiên cứu của Phùng Thị Lan Hương (2006)tại Chương Mỹ, Hà Tây: 95,89% đưa con đến TYT căn cứ vào yếu tố chuyên môn củaCBYT; 93,22% căn cứ vào thái độ phục vụ; 63,64% căn cứ vào yếu tố thuốc và TTB y tế[44],

Nhận xét của các bà mẹ về chất lượng dịch vụ K.CBMP tại TYT: Tại Chương Mỹ, HàTây (2006) có 85,47% các bà mẹ có con dưới 6 tuổi đến K.CB tại TYT đánh giá trình độchuyên môn của cán bộ TYT tốt, có 88,03% bà mẹ hài lòng về thái độ phục vụ [44], TạiThanh Trì, Hà Nội (2006): 82,1% đánh giá chuyên môn tốt và 89,3% đánh giá thái độ phục

- Hà Nội và tại Chương Mỹ - Hà Tây, công tác K.CBMP cho trẻ em dưới 6 tuổi được bắt đầutriển khai vào tháng 9 năm 2005 [44], [57] Tại Lâm Đồng, công tác này được triển khai từtháng 6 nãm 2005 [52]

Kết quả giám sát công tác KCBMP cho trẻ em dưới 6 tuổi cho thấy, đến tháng 6 năm

2007, trong cả nước có 7 bệnh viện chuyên khoa nhi với 3.060 giường bệnh 100% các bệnhviện đa khoa tuyến tỉnh và 25% các bệnh viện tuyến huyện có khoa nhi số giường bệnh nhikhoa mới đạt 10,02% so với tống số giường bệnh chung, trong khi quy định của Bộ Y tế là20% [18] Cũng theo nhận định của Bộ Y te, trong những năm gần đây, các bệnh viện chuyênkhoa nhi, các khoa nhi trong các bệnh viện đa khoa cũng đã được nhà nước quan tâm đầu tưnhiều hơn Cơ sở vật

chất và trang thiết bị ở các bệnh viện chuyên khoa nhi tuyến trungương nhìn chung đã tương đối đầy đù Tuy nhiên, tại các bệnh viện tỉnh,trang thiết bị còn thiếu nhiều và lạc hậu Đó là một trong những nguyênnhân gây nên tình trạng KCB vượt tuyến, trái tuyển, quá tải ở các bệnhviện tuyến trên [18].

Đến nay 100% các cơ sở y tế công lập đã triển khai thực hiện KCBMP cho trẻ emdưới 6 tuổi, số trẻ em dưới 6 tuổi đến KCB tại các cơ sở y tế công lập tăng Năm 2006, tổng

số lần KCB tại các cơ sở y tế công lập trong toàn quốc là 194.766.305 trong đó số lần KCBcho trẻ em dưới 6 tuổi là 14.880.014 chiếm 7,64%, tăng 2,0% so với năm 2005 [11] Tỷ lệ trẻđược miễn phí hoàn toàn khi đi KCB tại YTCS cũng khác nhau ở các địa phương khác nhau.Tại Thanh Trì - Hà Nội, 100% trẻ dưới 6 tuổi đến KCB tại YTCS đều được miễn phí theoquy định nhưng ở Chương Mỹ - Hà Tây, tỷ lệ này chỉ đạt 89,43% [44], [57]

Mức chi cho mỗi lượt K.CBMP và điều trị cho trẻ em dưới 6 tuổi ở các tuyến cònthấp, có nơi Trạm y tế xã chỉ chi bình quân từ 2.500 đồng đến 4.000 đồng cho 1 đơn thuốc,chưa đáp ứng nhu cầu thực tế, trong khi các địa phương đều không sử dụng hết kinh phí đượccấp, có nơi chỉ sử dụng 50% kinh phí dự toán [18] Tại Chương Mỹ - Hà Tây, chi phí binhquân/lượt KCB trẻ em dưới 6 tuổi năm 2006 tại TYT từ 12.649 đồng/lượt đến 14.800đồng/lượt và tại Thanh Trì - Hà Nội là 25.000 đồng/lượt [44], [57]

Chi phí cho KCB tại YTCS chủ yếu là tiền thuốc Theo kết quả điều tra y tế quốc gia2001-2002, chi tiền thuốc chiếm 78,8% [27]; kết quả nghiên cứu của Phùng Thị Lan Hươngtại Chương Mỹ Hà Tây năm 2006, chi phí tiền thuốc cho hoạt động KCBMP trẻ em dưới 6tuổi tại TYT là 85,8% [44],

Đốn tháng 12/2007, dân số toàn tỉnh Lâm Đồng ước tính 1.179.848 trong đó số trẻ emdưới 6 tuổi là 148.489 trẻ (12,6% dân số) Tỉnh có 12 đơn vị hành chính tuyến huyện (10huyện, thị xã Bảo Lộc, thành phố Đà Lạt); 145 xã, phường, thị trấn trong đó có 35 xã thuộcdiện đặc biệt khó khăn theo quyết định 135/1998/QĐ-TTg ngày 31/7/1998 của Thủ tướngChính phủ 86 xã trong tỉnh là xã đồng bào dân tộc Số hộ nghèo trong toàn tỉnh năm 2007 là58.288 hộ, chiếm 23,72% [48]

1 8

Tại Lâm Đồng, công tác KCBMP cho trẻ em dưới 6 tuổi đã được triển khai tổ chứcthực hiện theo các quy định của Chính phủ và các bộ, ngành liên quan UBND tỉnh đã banhành quyết định số 404/QĐ-UB ngày 28/2/2005 giao kinh phí chi thường xuyên thực hiệnKCBMP cho trẻ em dưới 6 tuổi [63] Đề án K.CBMP cho trẻ em dưới 6 tuổi tại Lâm Đồngcủa Sở Y tế được UBND tỉnh phê duyệt ngày 6/5/2005 và tổ chức triển khai thực hiện Sở Y

tế - Sở Tài chính cũng đã có văn bản liên ngành sổ 598/HDLN/YT-TC ngày 10/6/2005, số501/HDLN/YT-TC ngày 21/7/2006 Nội dung các văn bản hướng dẫn cụ thể đối tượng, phạm

vi, thủ tục và quản lý, sử dụng, cấp phát và thanh toán kinh phí KCBMP cho trẻ em dưới 6tuổi sinh sống trên địa bàn tỉnh Lâm Đồng khi K.CB tại các cơ sở y tế công lập trong tỉnh vàkhi K.CB tại các cơ sở y tế công lập ngoài tỉnh [50], [51] Thực hiện thông tư liên tịch số15/2008/TTLT-BTC-BYT của Bộ Tài chính - Bộ Y tế hướng dẫn việc khám, chữa bệnh;quản lý, sử dụng và quyết toán kinh phí khám bệnh, chữa bệnh cho trẻ em dưới 6 tuổi khôngphải trả tiền tại các cơ sở y tế công lập [9] và chỉ đạo của UBND tỉnh tại công văn số8061/UBND-VX ngày 16/11/2007 về việc sử dụng kinh phí thanh quyết toán chi phí khám,phẫu thuật tim bẩm sinh cho trẻ em dưới 6 tuổi tại các cơ sở y tế ngoại tỉnh [60], Sở Y tế - SởTài chính - Sở Lao động thương binh & xã hội Lâm Đồng đã ban hành văn bản liên ngành số803/HDNS/YT-TC- LĐTB&XH ngày 29/5/2008 hướng dẫn về thực hiện khám, chữa bệnh;quản lý, sử dụng và quyết toán kinh phí khám, chữa bệnh cho trê em dưới 6 tuổi không phảitrả tiền tại các cơ sở y tế công lập Theo đó, K.CBMP cho trẻ em dưới 6 tuổi sử dụng thẻ doƯBDSGĐ - TE trước đây cấp từ năm 2005 đến tháng 4/2008 và từ tháng 5/2008, sử dụng thẻK.CBMP do Sở Lao động thương binh & xã hội phát hành Các cơ sở y tế công lập có nhiệm

vụ KCBMP ban đầu cho trẻ em dưới 6 tuổi tại địa bàn nơi trẻ em cư trú gồm: TYT xã,phường, thị trấn; các PKĐKKV; TTYT các huyện, thị xã, thành phố Trong trường họp vượtquá khả năng chuyên môn các cơ sở KCB ban đầu có trách nhiệm giới thiệu chuyển lên cácbệnh viện tuyến tình Theo quy định, trẻ em được hưởng đầy đủ các quyền lợi khi đi KCBđúng tuyến tại các cơ sở y tế công lập theo quy định của Bộ Y tế Trẻ em dưới 6 tuổi thuộccác hộ gia đình

nghèo, đồng bào dân tộc thiểu số ở Lâm Đồng khi mẳc bệnh hiểmnghèo còn được hỗ trợ từ dự án KCB người nghèo (do tổ chức SIDA - ThụyĐiển tài trợ) một số khoản kinh phí ngoài các khoản kinh phí hồ trợ củanhà nước.

Lâm Đồng có 2 bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh Bệnh viện đa khoa tỉnh Lâm Đồngnăm trên địa bàn Đà Lạt và Bệnh viện II Lâm Đồng năm trên địa bàn thị xã Bảo Lộc, cách ĐàLạt 110 km Toàn tỉnh có 12 Phòng y tế và 12 TTYT tuyến huyện trong đó 9 TTYT có bệnhviện; 21 PKĐKKV; 145 TYT xã/phường/thị trấn Năm 2007, số CBYT bình quân/TYT đạt5,14 cao hom so với tỷ lệ chung của cả nước (4,8); tỷ lệ xã có BS đạt 73,79% cao hơn so với

tỷ lệ chung của cả nước (65.1%); tỷ lệ BS/10.000 dân đạt 5,18 thấp hơn so với tỷ lệ chungcủa cả nước (5.88); 100% TYT có nữ hộ sinh trung học hoặc y sĩ sản nhi, cao hơn so với tỷ lệchung của cả nước (93,1%); 99,37% số thôn bản thuộc xã có nhân viên y tế thôn bản, cao hơn

tỷ lệ chung trong cả nước (79,8%) [11], [53] Tổng số giường bệnh trong toàn tỉnh là 2.305,trong đó 910 giường bệnh tuyển tỉnh và 1.395 giường bệnh tuyến cơ sở Toàn tỉnh có 23 BSchuyên khoa nhi, trong đó 13 BS công tác tại các bệnh viện tuyến tỉnh, 10 BS công tác tại cácbệnh viện tuyến huyện, PKĐKKV và không có BS chuyên khoa nhi tại các TYT [53]

Bảng 1.2 Kết quả KCBMP cho trẻ em dưới 6 tuổi

trong toàn tỉnh qua 3 năm thực hiện

2 0

Từ khi triển khai chính sách KCBMP cho trẻ em dưới 6 tuổi, sổ số trẻ em dưới 6 tuổiđến KCB tại các cơ sở y tế công lập trong tỉnh tăng lên nhiều (57.541 lượt năm 2004, tăng lên110.657 lượt năm 2005 năm 2006 là 296.192 lượt và năm 2007 là 282.541 lượt) [52], [54],[55], Khoa nhi các bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh luôn trong tình trạng quá tải, số lượng bệnhnhân đến KCB tăng cao [5], bệnh nhi đến KCB tại các bệnh viện tuyến huyện và các TYTcũng tăng Kinh phí sử dụng bình quân cho 1 trẻ dưới 6 tuổi điều trị nội trú là 123.504 đồng

và bình quân cho 1 lần KCB ngoại trú là 22.309 đồng [53] Báo cáo kết quả giám sát công tácKCBMP cho trẻ em dưới 6 tuổi của Ban Văn hoá xã hội - Hội đồng nhân dân tỉnh Lâm Đồngngày 29/5/2006 đã khảng định "Đối tượng thụ hưởng chính sách đã được đáp ứng cơ bản nhucầu KCB và tiếp cận các dịch vụ CSSK ngay tại tuyển y tế cơ sở như các TYT xã, PKĐKKV,các bệnh viện tuyến huyện’* [3] Tuy nhiên, trong quá trình thực hiện chính sách tại tỉnhcũng bộc lộ số điểm bất cập và tồn tại Việc in thẻ còn chậm, sai thông tin thiếu thông tin thẻđến được đối tượng còn chậm Mặc dù trẻ đã được cẩp thẻ KCB nhưng khi đưa trẻ đi KCB, tỷ

lệ trẻ không mang theo thẻ rất cao, ảnh hưởng đến công tác quản lý Cũng theo báo cáo này

"Nguồn thuốc dành cho KCB đảm bảo nhưng một số TYT dự trù không đủ thường thiếuthuốc vào những ngày cuối tháng” [3], Một số DVYT, xét nghiệm, thủ thuật thực hiện theochỉ định cho trẻ khi KCB nhưng không nằm trong bảng giá thu viện phí nên không quyết toánđược, gây khó khăn cho các cơ sở y tế

1.7 Một số thông tin về địa bàn nghiên cứu

Thành phổ Đà Lạt - Lâm Đồng nẳm trên cao nguyên Langbiang thuộc nam TâyNguyên, địa hình tương đối phức tạp Đà Lạt có 15 đơn vị hành chính xã phường, trong đó

có 12 phường và 3 xã Tổng sổ thôn, khu phố là 107 Dân sổ toàn thành phố tính đến31/12/2007 là 195.365 người, trong đó trẻ em dưới 6 tuổi là 20.296 trẻ (10.756 trẻ nam và9.540 trẻ nữ) trong 15.983 hộ gia đình Các dân tộc sinh sống trên địa bàn Đà Lạt chủ yếu làngười Kinh và K’ho (Chill, Lạch)

Tại Đà Lạt không có bệnh viện đa khoa tuyến huyện, các đơn vị thuộc YTCS Đà Lạtthực hiện chức năng KCB ban đầu cho trẻ em dưới 6 tuổi bao gồm các

PKĐKKV và TYT 100% các TYT xã, phường có BS và các TYT đều đãđạt chuẩn Quốc gia về y tế Tổng số giường bệnh kế hoạch năm 2008 choYTCS của Đà Lạt là 90 giường bệnh, trong đó 40 giường bệnh cho cácPKĐKKV và 50 giường bệnh tại các TYT xã/phường Các hoạt động KCBMPcho trẻ em dưới 6 tuổi tại YTCS chủ yểu là khám điều trị ngoại trú và kêđơn thuốc.

Mặc dù YTCS của Đà Lạt đã được quan tâm đầu tư cả về nhân lực, TTB, cơ sở nhàtrạm tốt hơn so với các huyện, thị khác trong tỉnh, hoạt động các mảng công tác dự phòng đạtđược những thành tựu khả quan, số trẻ em đến KCB tại tuyến YTCS tăng nhiều so với trướcđây nhưng số trẻ em sinh sống trên địa bàn Đà Lạt KCB vượt tuyến chiếm tỷ lệ khá cao [5];kinh phí sử dụng cho KCBMP trẻ em dưới 6 tuổi được giao đầy đủ, kịp thời nhưng không sửdụng hết trong khi nhu cầu KCB cho trẻ em rất lớn; các vấn đề bất cập trong công tác quản

lý, cấp phát và sử dụng

BAN ĐO MẠNG LƯƠI Y TE cơ sơ THANH PHƠ ĐA LẠT

Ch tro ng 2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứu 2.1 Thiết kế mô hình đánh giá

Mô hình đánh giá 1 nhóm sau can thiệp, không có nhóm chứng

Phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang có phân tích, kết hợp nghiên cứu định lượng

và định tính

2.2 Đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành trên 2 nhóm đối tượng chính là nhóm quản lý, cung cấpdịch vụ KCBMP cho trẻ em dưới 6 tuổi và nhóm sử dụng dịch vụ này

2.2.1 Nhóm quản lý, cung cấp dịch vụ

- Cán bộ chuyên trách cấp phát thẻ KCBMP cho trẻ em dưới 6 tuổi của UBDSGĐ -

TE thành phố Đà Lạt, Sở Lao động thương binh & xã hội Lâm Đồng

- Lãnh đạo TTYT thành phố Đà Lạt

- Lãnh đạo ƯBND xã, phường thuộc thành phố Đà Lạt

- Trạm trưởng TYT các xã phường trên địa bàn thành phổ Đà Lạt

- Các PKĐKKV và các TYT xã, phường trên địa bàn thành phổ Đà Lạt

- Các văn bản về công tác KCBMP cho trẻ em dưới 6 tuổi; các sổ sách, báo cáo của YTCS Đà Lạt về KCB cho trẻ em dưới 6 tuổi

2.2.2 Nhóm sử dụng dịch vụ

Các bà mẹ trong các hộ gia đình có con dưới 6 tuổi

2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian tiến hành nghiên cứu: Nghiên cứu được tiến hành trong 6 tháng (từ tháng

2.4.1.1 Nhóm quản lý, cung cấp dịch vụ

Chọn mẫu toàn bộ 16 cơ sở KCB thuộc YTCS của Đà Lạt (3 PKĐKKV và 13 TYT) đểquan sát theo bảng kiểm và các sổ sách, báo cáo về KCBMP cho trẻ em dưới 6 tuổi 16 cơ sởKCB thuộc YTCS Đà Lạt để thu thập các số liệu thứ cấp

2.4.1.2 Nhóm sử dụng dịch vụ (điều tra hộ gia đình)

Chọn các bà mẹ trong các hộ gia đình có con dưới 6 tuổi để phỏng vấn theo bộ câu hỏithiết kế sẵn

n : Số hộ gia đình có con dưới 6 tuổi tổi thiểu cần điều tra

z (1-0/2) '■ Hệ sổ với độ tin cậy 95% có giá trị là 1,96

p : Tỳ lệ hộ gia đình có con dưới 6 tuổi sử dụng dịch vụ K.CBMP tại YTCS Chọn p =

0,37 theo nghiên cứu của Phùng Thị Lan Hương tại Chương Mỹ - Hà Tây năm 2006

q : q = 1 - 0,37 = 0,63

d : Sai số cho phép 8% (d = 0,08)

Thay các giá trị trên vào tính toán ta được n = 140

Với hình thức thiết kế chọn mẫu nhiều giai đoạn, hiệu lực thiết kế (design effect) = 2,

ta tính được số hộ gia đình có con dưới 6 tuổi cần điều tra là 140 X 2 = 280 hộ Dự kiến 10%

số phiếu không đạt yêu cầu, kế cả từ chối trả lời, như vậy ta tính được số hộ gia đình điều tralà: 280 + (280 X 10%) ~ 310 hộ gia đình có con dưới 6 tuổi

Cách chọn mẫu: Chọn mẫu nhiều giai đoạn.

Bước 1 - Chọn thôn, khu phố: Chọn ngẫu nhiên bằng hình thức bốc thăm Mỗi xã,

phường chọn 1 thôn, khu phố Ta chọn được 15 thôn, khu phổ

Bước 2 - Chọn hộ gia đình có con dưới 6 tuổi: Lập danh sách tất cả các hộ gia đình

có con dưới 6 tuổi ở 15 thôn, khu phố chọn được Trong mỗi thôn, khu phố, chọn ngẫu nhiên

21 hộ gia đình có con dưới 6 tuổi để phỏng vấn bà mẹ theo bảng câu hỏi thiết kế sẵn Danhsách lập được 315 hộ gia đình để tiến hành điều tra

Các bà mẹ được chọn là những bà mẹ đồng ý trả lời các câu hỏi và có khả năng giaotiếp Thực tế thu thập được thông tin từ 308 bà mẹ trong 308 hộ gia đình

2.4.2 Nghiên cứu định tính

2.4.2.1 Nhóm quản lý và cung cấp dịch vụ

+ Toàn bộ các văn bản về công tác KCBMP cho trẻ em dưới 6 tuổi

+ Chọn chủ đích các đối tượng, phỏng vấn sâu (PVS) để thu thập được các thông tin

từ phía người quản lý và cung cấp dịch vụ:

+ 01 Cán bộ chuyên trách cấp phát thẻ KCBMP cho trẻ em dưới 6 tuổi của UBDSGĐ-TE thành phổ Đà Lạt

+ 01 Cán bộ phụ trách công tác quản lý và cấp phát thẻ KCBMP cho trẻ em dưới 6tuổi của Sở Lao động thương binh & xã hội Lâm Đồng

+ 01 Lãnh đạo TTYT Đà Lạt phụ trách KCBMP cho trẻ dưới 6 tuổi

+ 03 Trạm trưởng TYT xã phường trên địa bàn thành phố Đà Lạt

+ 03 Lãnh đạo ƯBND xã, phường thuộc thành phố Đà Lạt phụ trách văn xã

2.4.2.2 Nhóm sử dụng dịch vụ (bà mẹ có con ốm)

PVS 02 bà mẹ có con dưới 6 tuổi ốm sử dụng dịch vụ KCBMP tại YTCS và 02 bà mẹ

có con dưới 6 tuổi ốm không sử dụng dịch vụ KCBMP tại YTCS

Chọn các bà mẹ vào PVS dựa trên kết quả nghiên cứu định lượng Sau khi có kết quảnghiên cứu định lượng, ta có danh sách 2 nhóm các bà mẹ có con dưới 6 tuổi ốm có sử dụng

và không sử dụng dịch vụ KCB tại YTCS Mỗi nhóm chọn 2 bà mẹ (thuộc 2 xã, phường điềutra) trên cơ sở quan tâm đến các yếu tố như nghề nghiệp, điều kiện kinh te gia đình

Câu hỏi đánh giá:

- Công tác triển khai và tổ chức hoạt động KCBMP cho trẻ em dưới 6 tuổi đến YTCSnhư thế nào? Quy trình tiếp đón, KCB và cấp phát thuốc? Sự phù hợp của quy trình? Công táckiểm tra giám sát?

- Tình hình CBYT tại YTCS? Nhân lực có đủ cho hoạt động không?

- Cơ sở vật chất và trang thiết bị tại YTCS như thế nào? Có đạt theo quy định của Bộ

Y tế không? Có đảm bảo cho hoạt động KCBMP trẻ em dưới 6 tuổi không? Cần thêm?

- Thực tế danh mục và số lượng thuốc sử dụng cho hoạt động KCBMP trẻ em dưới 6tuổi tại YTCS? Thuốc có đáp ứng cho hoạt động không? Sự phù hợp của quy trình cung ứng,

sử dụng và thanh quyết toán thuốc?

- Kinh phí cấp và sử dụng cho KCBMP trẻ em dưới 6 tuổi tại YTCS? Có đáp ứng chohoạt động không? Sự phù hợp của cơ chế thanh quyết toán?

- Công tác tuyên truyền, phổ biến chính sách KCBMP trẻ em dưới 6 tuổi đến ngườidân? Công tác quản lý và cấp phát thẻ? Sự phù hợp của quy trình cấp phát thè?

- Tình hình trẻ đến KCB tại YTCS trước và sau khi có chính sách KCBMP?

- Các thuận lợi và khó khăn cho hoạt động KCBMP trẻ em dưới 6 tuổi tại YTCS?

- Tỷ lệ các TTB liên quan đến KCB và KCB trẻ em hiện có của cơ sở so với quy địnhcủa Bộ Y tế.

- Tỷ lệ thuốc trong danh mục thực tế sử dụng KCBMP cho trẻ em dưới 6 tuổi so vớidanh mục quy định

- Chi phí trung bình/1 lần KCBMP trẻ em dưới 6 tuổi tại YTCS

- Tỷ lệ các khoản chi cho KCBMP trẻ em dưới 6 tuổi tại YTCS

- Tỷ lệ các bà mẹ biết về chính sách K.CBMP

- Tỷ lệ các bà mẹ hiểu biết đúng, đủ về chính sách

- Tỷ lệ trẻ dưới 6 tuổi được cấp thẻ KCBMP

- Số lượt KCB trẻ em dưới 6 tuổi tại YTCS/năm thời điểm trước và sau khi triển khaichính sách

- Số trẻ dưới 6 tuổi đến KCBMP tại YTCS trung bình /tháng

2.5.1.2 Câu hỏi và các chỉ số đánh giá cho mục tiêu 2 (thực trạng việc sử dụng dịch vụ)

Câu hỏi đánh giá:

- Trẻ được xử trí ban đầu như thế nào khi bị ốm?

- Tình hình trẻ ốm sử dụng dịch vụ KCBMP tại YTCS?

- Trẻ ốm đến KCBMP tại YTCS có được miễn phí đúng quy định không?

- Sau khi sử dụng dịch vụ KCBMP tại YTCS cho trẻ, các bà mẹ nhận xét gì về dịch

vụ KCBMP tại YTCS? Mức độ hài lòng của bà mẹ về dịch vụ?

- Tại sao bà mẹ sử dụng hoặc không sử dụng dịch vụ tại YTCS? Các yếu tố nào liênquan đến việc sử dụng dịch vụ tại YTCS?

2.5.1.3 Tỷ lệ các bà mẹ sau khi sử dụng dịch vụ KCBMP tại YTCS cho trẻnhận xét về thời gian chờ đợi, thù tục hành chinh, thuốc và các TTB, chuyên môn của CB theotừng mức độ

2.5.1.4 Tỷ lệ bà mẹ hài lòng với dịch vụ KCBMP tại YTCS

2.5.1.5 Tỷ lệ các bà mẹ trả lời sử dụng hoặc không sử dụng dịch vụ theo các lý

do (CBYT TTB thuốc, thủ tục hành chính, thời gian chờ đợi )

2.5.2 Các biến số trong nghiên cứu

loại biến

Phirong pháp TTSL

Công cụ

Mục tiêu 1: Thực trạng việc cung cấp dịch vụ

1 Nhân lực tại các

TYT,PKĐKKV

CB công tác tại các TYT

PKĐKKV bao gồm cả CB trongbiên chế và hợp đồng

Định tính TTSL thứ

cấp

Bảng tổnghợp

2 Trang thiết bị y

tế

Các dụng cụ, TTB phục vụ hoạtđộng CSSK tại YTCS

em dưới 6 tuổi

Định lượng

TTSL thứ cấp

Bảng tổnghợp

Mục tiêu 2: Thực trạng việc sử dụng dịch vụ tại YTCS

Thông tin chung vể đoi tượng nghiên cứu

4 Tuổi của bà mẹ Sô năm (làm tròn) tính từ năm sinh

đến năm nghiên cứu

Định lượng