Luận văn đánh giá chất lượng dịch vụ chăm sóc thai nghén tại 3 trạm y tế xã, huyện gia lâm, hà nội, năm 2008

Mục tiêu cụ thể

2.1 Mô tả tình trạng cơ sờ vật chất, trang thiết bị và các loại dịch vụ chăm sóc thai nghén tại 3 trạm y tế xã/ thị trấn thuộc huyện Gia Lâm, Hà Nội.

2.2 Mô tả thực trạng sử dụng dịch vụ chăm sóc thai nghén của phụ nữ mang thai tại 3 trạm y tế xã trong giai đoạn từ tháng 4/2007 đến tháng 4 năm 2008.

2.3 Đánh giá mức độ hài lòng của phụ nữ mang thai về dịch vụ chăm sóc thai nghén tại

3 trạm y tế xã, huyện Gia Lâm trong giai đoạn từ tháng 4/2007 đến tháng 4 năm 2008.2.4 Tìm hiểu những khó khăn và thuận lợi trong việc thực hiện dịch vụ chăm sóc thai nghén của cán bộ y tế xã tại 3 trạm y tế xã.

TỎNG QUAN TÀI LIỆU

Tầm quan trọng của chăm sóc thai nghén

Dân số thế giới hiện nay với hơn 6 tỷ người, khoảng 1,5 tỷ là phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ Với hơn 200 triệu PNMT hàng năm, 40% trong số đó có những biến chứng liên quan đến thai nghén và sinh đẻ, 15% có những biến chứng đe doạ đến tính mạng mẹ và con cần được chăm sóc sản khoa cấp [30], [32], [34], Chăm sóc người mẹ khi mang thai nhàm bảo đảm một cuộc thai nghén bình thường và sinh đẻ an toàn cho cả mẹ và con Như vậy, có thể khẳng định rằng CSTN có tầm quan trọng vô cùng to lớn đối với sức khoẻ người phụ nữ khi mang thai và sức khoẻ, tính mạng của con Người phụ nữ cần được CSTN tốt để được “mẹ tròn con vuông”.

CSTN là sự chăm sóc cho phụ nữ có thai nhằm đảm bảo thai nghén an toàn và sinh con ra được khoẻ mạnh CSTN bao gồm chăm sóc hồ trợ, chăm sóc dự phòng, chăm sóc người có bệnh trong giai đoạn thai nghén.

CSTN có tác dụng phát hiện, điều trị và phòng ưánh được một số bệnh có tính chất mãn tính (thiếu máu, sốt rét, cao huyết áp ) CSTN đặc biệt có hiệu quả đối với sức khoẻ bà mẹ và thai nhi ở các nước đang phát triển Theo kết quả nghiên cứu ở Zaire, nguy cơ từ vong ở những phụ nữ có thai mà không theo dõi thai trước đẻ cao hơn ờ những người cỏ đi khám thai là 15% [22] Đối với nhóm người có nguy cơ cao, CSTN cũng có rất nhiều tác dụng trong việc phát hiện và xừ lý những tình huống bệnh tật cần thiết Một nghiên cứu về

718 trường hợp tử vong mẹ tại Ai Cập cho thấy rằng 92% trong sổ những trường hợp trên có thể tránh được nếu được chăm sóc cỏ chất lượng [34].

Các nghiên cứu tại Việt Nam cũng chứng tỏ tầm quan trọng của công tác CSTN trong việc hạn chế từ vong mẹ Điều tra nhân khẩu học và sức khoẻ năm 1997 cho thấy tỷ lệ các bà mẹ không đi khám thai hoặc đi khám thai muộn cao là một yếu tố góp phần vào tỷ lệ tử vong mẹ cao tại Việt Nam [24].

Như vậy, CSTN tốt sẽ góp phần làm giảm đáng kể các tai biến sản khoa, tử vong mẹ và con, đồng thời nâng cao sức khoẻ cho bà mẹ và người con sau này.

Tình hình chăm sóc thai nghén trên thế giới và Việt Nam

Việc mang thai và sinh đẻ là một trong những nguyên nhân chủ yếu gây ra tử vong, bệnh tật và tàn phế đối với phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ ở hầu hết các nước đang phát triển, chiếm ít nhất 18% gánh nặng bệnh tật toàn cầu ờ nhóm tuổi này, nhiều hơn bất kỳ một vấn đề sức khoẻ nào [33],

Tại nhiều vùng Châu Phi, tỷ lệ phụ nữ chết do các tai biến liên quan đến thai nghén hoặc sinh con là 1/16 ở Nam Á và Trung Á, tỷ lệ này là 1/35, ở Châu Á là 1/65, Châu Mỹ la tinh và vùng Caribê là 1/30 Tuy nhiên ở những nước công nghiệp phát triển thì tỷ lệ này thấp hơn nhiều (châu Âu là 1/1400 và ở Bắc Mỹ là 1/3700) [21], [31], [34] Cứ một bà mẹ tử vong do thai sản thì có hàng trăm bà mẹ khác bị đau yếu, mất sức lao động, bị tật nguyền hoặc bị những tổn thương sinh lý do những biến chứng thai sản Do tầm quan trọng về sức khoẻ cho bà mẹ, năm 1987 WHO, UNICEF, UNPFA, WB và Hội đồng dân số thế giới đã đưa ra sáng kiến “ làm mẹ an toàn” với mục tiêu tăng cường nhận thức của mọi người về tử vong mẹ và đưa ra các giải pháp nhằm làm giảm tỷ lệ tử vong và bệnh tật của người mẹ.

Từ vong mẹ phản ánh tình trạng sức khoẻ của phụ nữ, sự tiếp cận với dịch vụ y tế và chất lượng dịch vụ y tế được tiếp cận Khoảng 65% phụ nữ có thai ở các nước đang phát triển được tiếp cận với DV CSTN 53% số lượt phụ nữ sinh con được người có chuyên môn đờ đè và khoảng từ 5 - 30% phụ nữ nhận được DV chăm sóc sau đẻ [21] Những số liệu trên cho thấy, ở những nước đang phát triển, một số lượng lớn phụ nữ không được tiếp cận với các DV y te cao trước, trong và sau sinh.

Theo WHO, tỷ lệ phụ nữ có thai và khám thai ít nhất 1 lần trên toàn thế giới là 68%, thấp nhất là Châu Phi (63%) và châu Á (65%), tiếp theo là Châu Mỹ La Tinh (73%), cao nhất là Bắc Mỹ (95%) và Châu Âu là (97%) Ở các vùng nông thôn thì cứ 3 phụ nữ thì có 1 người sống xa cơ sở y tế nơi gần nhất trên 5 km Nhìn chung ở các nước đang phát triển, chỉ có khoảng 65% phụ nữ có thai được tiếp cận các DV CSTN so với 97% ở các nước phát triển [21], [22], [34],

Thiếu máu thiếu sắt là rối loạn dinh dưỡng phổ biến nhất, ảnh hưởng đến hơn 1 tỷ người đặc biệt là phụ nữ có thai và trẻ em Có ít nhất 60% phụ nữ có thai ở các nước đang phát triển bị thiếu máu và hơn một nửa là do thiếu sắt [5],

[33] Tỷ lệ thiếu máu thiếu sắt ở người mẹ mang thai dao động trong khoảng từ 5-15% ở Hoa Kỳ và lên đến 20 - 80% ở các nước đang phát triển [8], Theo một nghiên cứu gần đây tại Malaysia được công bố vào năm 2002 cùa tác giả Mastura-I, Teng CL, tỷ lệ thiếu máu ở phụ nữ có thai là 30,8%, thiếu máu nặng chủ yếu ở nhóm nghèo khổ và đăng ký thai nghén muộn [25],

Thế giới đang nồ lực để làm giảm tỷ lệ từ vong mẹ bởi vì một bà mẹ mất đi không chỉ là một tổn thất cho gia đình mà còn mất đi một nguồn sản xuất ra của cải vật chất cho xã hội Điều quan trọng nhất là sự mất mát đó đã ảnh hưởng sâu sắc đến sức khoẻ và đời sống của những đứa con đang sống cuà họ Những đứa trẻ cùa những bà mẹ bị tử vong thì có nguy cơ bị từ vong trong năm đầu cao gấp 3 đến 10 lần so với những đứa trẻ mà bố mẹ chúng sống và nuôi dưỡng chúng [22] Mặt khác khi bà mẹ bị chết, những trẻ em này không được chăm sóc và giáo dục thích hợp cho đến khi không lớn Cái chết của người mẹ đã ảnh hưởng ngay lập tức đến đời sống gia đình vì người mẹ có trách nhiệm nuôi dưỡng và hướng dẫn cho thế hệ mai sau, chăm sóc cho những người già trong gia đình và cũng mất đi sự đóng góp của bản thân họ cho cộng đồng và xã hội Nếu mọi người nói chung và phụ nữ nói riêng, ai cũng hiểu khám thai là cần thiết và người phụ nữ khi có thai được khám thai ít nhất 3 lần trong một thai kỳ thì sẽ giảm nguy cơ tử vong cho bà mẹ.

Vai ưò người cung cấp DV sản khoa là hết sức quan trọng để đàm bảo làm mẹ an toàn, bời vì những kiến thức và kinh nghiệm có sẵn của họ và thường xuyên đào tạo lại nhằm mục đích nâng cao trình độ cũng như kỹ năng đỡ đẻ ngày càng hoàn hào để chăm sóc tốt trước sinh, thực hiện đỡ đè sạch, an toàn, phát hiện sớm và xử trí những biến chứng sản khoa, đặc biệt là việc chuyển tuyển đến những cơ sở chăm sóc thích hợp, kịp thời sẽ làm giảm tỷ lệ tử vong mẹ Hiện nay tỷ lệ phụ nữ sinh con có cán bộ y tế giúp đỡ trên thế giới mới chi đạt 57% Trong khi ở Bắc Mỹ tỷ lệ này đạt 99%, ở Châu Âu đạt 98% hoặc như ở Châu Mỹ La Tinh cũng đạt 75% thì ở Châu Phi cũng chỉ đạt 42% phụ nữ sinh con có cán bộ y tế giúp đỡ, ở Châu Á chì đạt 53% [21].

Chính phủ Việt Nam đã ký kết vào hầu hết các văn kiện toàn cầu và khu vực cam kết cải thiện sức khỏe của bà mẹ và trẻ sơ sinh như một phần của các nỗ lực quốc gia vì sự phát triển nhân lực và tiến bộ về kinh tế Trong những năm gần đây, Việt Nam đã được mời làm đại diện tại các cuộc hội nghị chuyên môn về Làm Mẹ An Toàn “Cung cap DV y tế chăm sóc sức khỏe và bảo vệ bà mẹ, trẻ em” được thiêng liêng ghi nhận trong bản Hiến Pháp của nước Việt Nam Triển khai thực hiện Kế hoạch Quốc gia về Làm mẹ an toàn là cam kết cùa chính phủ Việt Nam tại Hội nghị Quốc tế về Dân số và Phát triển (ICPD) và vào các mục tiêu Phát triển Thiên niên kỷ (MDGs), đặc biệt mục tiêu số 4 (tì lệ tử vong trẻ em dưới 5 tuổi) và mục tiêu số 5 (ti lệ từ vong mẹ) Kế hoạch Quốc gia về làm mẹ an toàn góp phần vào kế hoạch phát triển kinh tế xã hội của Việt Nam thông qua Chương trình SKSS Quốc gia Sự cam kết cao về chính sách như vậy đã tạo điều kiện thuận lợi cho việc đạt được các thành tựu chủ yếu trong việc cung cấp dịch vụ chăm sóc y tế cho nhân dân nói chung và phụ nữ và trẻ em nói riêng.

Vào năm 1995, Chương trình Làm Mẹ An Toàn đã được thiết lập dưới sự điều phối của BYT và từ những khởi đầu khiêm tốn ngày nay nó trở thành một bộ phận có ý nghĩa của Chiến lược CSSKSS với một bản Kế hoạch Quốc gia được vạch ra một cách rõ ràng cho tới năm 2010 Mặc dù đã đạt được những cài thiện đáng ghi nhận về sức khỏe bà mẹ và trẻ em, theo các số liệu gần đây nhất (biểu đồ 1.1) (BYT 2003), các tử vong mẹ vẫn còn gặp nhiều, đặc biệt tại các khu vực thuộc Cao nguyên Trung bộ và miền núi phía Bẳc. Những con số về tỉ lệ tử vong sơ sinh thường đặc biệt khó khăn trong việc thu thập nhưng theo sự ước tính sơ bộ, có thể nhận định ràng cứ một từ vong mẹ thì có khoảng 10 tử vong sơ sinh.

□ Điéu tra BYT đồ: 1.1: Tỷ lệ từ vong mẹ tại Việt Nam

“Làm mẹ an toàn” là nội dung hàng đầu của CSSKSS Chăm sóc trước, trong và sau đẻ do các CBYT có trình độ chuyên môn thực hiện là một trong những dịch vụ y tế góp phần đạt được thành công về làm mẹ an toàn Chiến lược quốc gia về CSSKSS giai đoạn 2001-2010 đã đề ra: bảo đảm đến 2010 có 90% phụ nữ có thai được khám thai trước khi sinh, trong đó 60% khám thai đủ 3 lần, 97% sản phụ đẻ do nhân viên được đào tạo đỡ, 80% các bà mẹ sinh con tại cơ sở y tế, tỷ lệ tai biến sản khoa trên tổng số ca sinh giảm 50% [10]. Ở Việt nam tỳ suất từ vong mẹ ở mức 165/100.000 trẻ đẻ sống và thay đổi theo từng vùng nghiên cứu: Ở Cao Bằng là 411/100.000, Quảng Ngãi 199/100.000, Đắc Lắc178/100.000, Hà Tây 46/100.000 [6].Tử vong mẹ xảy ra trước sinh chiếm đến 25% và phần lớn các trường hợp này đều có thể phòng tránh được thông qua việc thực hiện tốt chăm sóc trước sinh [29] Những số liệu trên cho thấy mặc dù chúng ta đã có rất nhiều cố gắng nhưng tai biến sản khoa vẫn đang là vấn đề nổi cộm và cấp bách mà chúng ta phải suy nghĩ và làm thế nào để giảm tỳ lệ tử vong mẹ còn 70/100.000 trẻ đẻ sống vào năm 2010 như mục tiêu của BYT đề ra CSTN là một trong những việc làm để góp phần đạt mục tiêu đó.

Một số báo cáo/ nghiên cứu đã thực hiện liên quan đến đánh giá chất lượng dịch vụ chăm sóc trước sinh

3.1 Điều tra cơ bản về DV CSSKSS tại 12 tỉnh UNFPA tài trợ [18] do Trung tâm Nghiên cứu Dân số và Sức khoẻ Nông thôn, trường Đại học Y Thái Bình thực hiện năm 2003 dưới sự chỉ đạo của BYT với sự phối hợp của Ưỷ ban Dân sổ Gia đình và Trẻ em Trong nghiên cứu, chất lượng CSSKSS được đánh giá bằng cách so sánh với Hướng dẫn CQG về các dịch vụ SKSS của BYT.

Kết quà điều tra đã cho thấy một số thực trạng về cung cấp dịch vụ CSSKSS cần phải được quan tâm, trong đó có dịch vụ CSTN.

- Cơ sở hạ tầng, trang thiết bị và thuốc thiết yếu phục vụ CSSKSS

+ Phần lớn các TYT không có đủ 6 phòng, không có phòng khám thai, phòng tư vấn riêng.

+ Trang thiết bị và dụng cụ thiết yếu cho CSSKSS ở các TYT còn thiếu.

+ Thuốc thiết yếu phục vụ CSSKSS tại các TYT không được cung cấp đầy đủ, phần lớn TYT không đủ 10 nhóm thuốc thiết yếu, các loại thuốc thiết yếu trong mỗi nhóm cũng không đầy đủ hoặc quá hạn sừ dụng.

- Cung cấp DV chăm sóc trước đẻ: Tỷ lệ người cung cấp DV thực hành đủ 9 bước khám thai còn thấp, chỉ có > 50% số người cung cấp DV thực hiện 5 trong 9 bước khám thai.

3.2 Đảnh giá thực trạng cung cấp DV chăm sóc sức khoẻ bà mẹ trước và trong khi sinh tại TYT một số tỉnh Tây nguyên, 2004 (Nhóm tác giả: PGS TS Nguyễn Văn Mạn, ThS. BS.Lã Ngọc Quang, ThS BS Nguyễn Thanh Hà, ThS Phạm Thị Quỳnh Nga) [12]. Đe đánh giá chất lượng DV chăm sóc trước và trong sinh tại TYT của một số tỉnh Tây Nguyên, nhóm nghiên cứu đã tiến hành khảo sát 18 TYT xã thuộc 6 huyện của 3 tinh Đắc Lắc, Kon Turn và Gia Lai Trong nghiên cứu, chất lượng DV y tế được đánh giá bàng cách so sánh với CQG về SKSS quy định cho các TYT tuyến xã Đổi tượng nghiên cứu là cán bộ TYT xã, huyện trực tiếp thực hiện DV chăm sóc sức khoẻ bà mẹ trẻ em, bà đỡ dân gian, cơ sờ vật chất, trang thiết bị và thuốc thiết yếu sản khoa.

Kết quả cho thấy, chất lượng DV còn hạn chế (các DV cung cấp chưa đầy đủ, các phòng chức năng của TYT chưa đạt chuẩn, số lượng và trình độ chuyên môn của các cán bộ về chăm sóc trước sinh và trong sinh cần được cải thiện).

- Tín h sẵn có của các loại D V:

Việc cung cấp các DV lâm sàng còn hạn chế, nhiều DV theo quy định chưa được cung cấp đầy đủ, trong đó có tỉnh Đắc Lắc cung cấp đủ 8/15 DV, Kon Tum cung cấp đủ 6/15 DV và Gia Lai cung cấp 5/15 DV.

Các DV thiết yếu trong chăm sóc trước sinh điển hình chưa được cung cấp đầy đủ: khám thai đủ 3 lần (Đắc Lắc: 83,3%, Kon Turn 66,8%, Gia Lai 33,3%), lập phiếu quàn lý thai nghén (Đắc Lắc 50%, Kon Turn 16,7% và Gia Lai 50%), cung cấp viên sắt (Kon Turn 16,7%, Gia Lai 33,3%).

Các DV cận lâm sàng hầu như không có ở tất cả các TYT được điều tra, chỉ có xét nghiệm Protein niệu được cung cấp ở số rất ít một số xã của tình Gia Lai và Kon Turn.

Cơ sở hạ tầng: 100% số xã của Đắc Lắc và Kon Tum có điện thuờng xuyên, trong khi đó con số này ở Gia Lai chỉ là 66,7% Ở 3 tinh điều tra có 16,7% số xã của Gia Lai không có nước tại TYT và đặc biệt hầu như không xã nào của 3 tinh có nước máy Các phòng thực hiện DV cũng thấp, đặc biệt là phòng đẻ và phòng khám thai, chi có khoảng 30 đến 50% so xã của cả 3 tỉnh có nước sạch ở những phòng này Trên 50% số xã của cả 3 tỉnh không có điện thoại để liên lạc với tuyến trên khi cần.

Tài liêu truyền thông: Các cơ sở đã có tài liệu truyền thông tuy nhiên chưa có cơ sờ nào có đầy đủ các tài liệu truyền thông về làm mẹ an toàn Tài liệu hướng dẫn chăm sóc trước sinh chỉ có ở khoảng trên một nửa số TYT được điều tra.

Phòng chức năng phục vụ cóng tác chăm sóc sức khoẻ bà mẹ tại TYT : Chưa có tỉnh nào có đủ phòng riêng biệt theo CQG, chỉ có từ 50 - 80% số xã được điều tra có phòng đè riêng. Hầu hết các cơ sờ chỉ có 2 phòng dành cho sản, đặc biệt là phòng tư vấn thường chung với tiếp đón và hành chính của trạm Các phòng cũng không đạt được các tiêu chuẩn quốc gia đối với từng loại phòng như diện tích, trần nhà, nền gạch, nước sạch và đèn soi

Sổ lượng dụng cụ dùng trong công tác chăm sóc trước sinh và đỡ đẻ đạt mức độ 70% so với qui định về trang thiết bị y tế theo quyết định của Bộ trưởng BYT (số 1419/BYT/QĐ ngày 23/8/1996) Trong đó tỷ lệ xã có đủ 10/13 loại dụng cụ khám thai theo quy định lần lượt ở 3 tỉnh Đắc Lắc, Gia Lai và Kon Turn là 33,3%, 50% và 66,7%.

- Th uốc thiết yểu sản khoa:

Hầu hết các cơ sở y tế đều không có đủ 100% các loại thuốc mà chỉ có khoảng 50 - 70% loại thuốc theo quy định.

- Nhân lực cán bộ y tế:

Hầu hết các cơ sở y tể đều thiếu cán bộ y tế 100% cán bộ tuyến xã không làm đúng và đủ 9 bước khám thai theo quy chuẩn của Bộ y tế Hầu hết các xã mới chỉ thực hiện đúng và đủ từ 50 - 75% các bước của quá trình khám thai Các bước thường không làm đúng và đủ là khám toàn thân, xét nghiệm và ghi chép sổ sách

3.3 Đảnh giá nhanh về nhu cầu chăm sóc sức khoẻ bà mẹ và sơ sinh của 7 tỉnh được UNFPA hỗ trợ tại Việt Nam (2006) [11].

Bản báo cáo đánh giá nhanh về nhu cầu chăm sóc sức khoẻ bà mẹ và sơ sinh nham xác định và hiểu rõ được những thiếu hụt trong DV chăm sóc sức khỏe bà mẹ và sơ sinh tại 7 tinh của Việt Nam (Hòa Bình, Phú Thọ, Hà Giang, Ninh Thuận, Bến Tre, Tiền Giang và Kon Turn). Đối tượng nghiên cứu là nhân viên y te cung cấp DV SKSS (thầy thuốc chuyên khoa sản, nữ hộ sinh, cán bộ y tế thôn bản) và cộng đồng (các ông bố, bà mẹ mới sinh con, chồng, trưởng thôn, lãnh đạo xã và các đoàn thể liên quan) Các công cụ đánh giá được sử dụng dựa trên những phương pháp đã được thử nghiệm tại Việt Nam, bao gồm phỏng vấn bán cấu trúc, thảo luận nhóm có trọng tâm, xem xét lại hồ sơ ghi chép và sổ sách, phần tích ca tử vong mẹ.

Các phát hiện được phân tích theo 3 khía cạnh: DV, khách hàng và môi trường văn hóa xã hội Đoàn đánh giá chú ý đánh giá sự sẵn có và chất lượng của DV, tập trung vào một số quy trình lâm sàng chủ chốt và sự tiếp cận, sử dụng các DV này của khách hàng, tập trung vào sự nhận thức và tham gia của họ Môi trường chuyên môn tác động như thế nào đối với nhân viên y tế được xem xét qua mức độ hiểu biết và thực hiện Hướng dẫn CQG về SKSS và thực hành dựa trên bàng chứng về chăm sóc bà mẹ và sơ sinh, cam kết của các lãnh đạo địa phương đối với sức khỏe bà mẹ và sơ sinh, hệ thống chuyển tuyến, và giám sát hỗ trợ dành cho nhân viên y tế.

Hoạt động chăm sóc thai nghén tại huyện Gia Lâm, Hà Nội

Gia Lâm là một huyện ngoại thành, nằm ờ phía Đông cùa thành phố Hà Nội Phía Đông, Đông Bắc giáp tỉnh Bắc Ninh và Bắc Giang, phía Nam, Đông Nam giáp tinh Hưng Yên, phía Bắc giáp huyện Đông Anh, Hà nội, phía Tây giáp quận Long Biên, Hà nội Năm

2004 là năm đầu tiên huyện thực hiện theo điều chỉnh địa giới hành chính mới với 20 xã (Ninh Hiệp, Yên Thường, Yên Viên, Trung Màu, Phù Đổng, Đình Xuyên, Đông Dư, cổ Bi, Đa Tốn, Dương Xá, Kim Sơn, Lệ Chi, Đặng Xá, Phú Thị, Vãn Đức, Dương Quang, Kim Lan, Bát Tràng, Dương Hà, Kiêu Kỵ) và 2 thị trấn (Trâu Quỳ, Yên Viên) chia thành 3 khu: Bắc Đuống, Nam Đuống và sông Hồng.

Gia Lâm là một huyện đông dân với số dân 217.491 người, trong đó phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ là 54,091 và 37,390 phụ nữ 15-49 tuổi có chồng (báo cáo TTYTDP huyện Gia Lâm, 2007) số trẻ dưới 5 tuổi là 17.382.

Công tác quản lý thai nghén và chăm sóc sức khoẻ bà mẹ trẻ em ở huyện luôn được coi trọng Tỷ lệ phụ nữ được quản lý thai nghén đạt 99,86% (năm 2006) và 100% (năm

2007), tỷ lệ PNMT được khám thai 3 lần 3 thời kỳ đạt 85,8%, tử vong mẹ năm 2006 là 1 và năm 2007 không có tử vong mẹ, 2 trường hợp tai biến sản khoa (năm 2006) và 0 (2007)

[12], [13] Những số liệu báo cáo này chỉ ra một kết quả đáng mừng trong chăm sóc sức khoẻ bà mẹ trong thời kỳ mang thai Kết quả chăm sóc trước sinh tại huyện Gia Lâm đạt được những chì tiêu đề ra trong chiến lược CSSKSS (giai đoạn 2001 - 2010) Tuy nhiên,

DV chăm sóc trước sinh tại các TYT xã, huyện Gia Lâm vẫn còn nhiều vấn đề tồn tại và bất cập mà cần làm rõ và khắc phục “Chắc chắn sẽ có những bất ổn trong chương trình chăm sóc ưước sinh, không chỉ ở Gia Lãm mà ở đâu cũng thế" (Lãnh đạo TTYTDP huyện).

“Trong bảo cáo hầu hết 100% PNMT được CSTN, được quản lý thai nhưng việc CSTN như thế nào, có đảm bảo tiêu chuẩn theo BYT đề ra không Vì thế đảnh giả hoạt động này mà chỉ ra được vấn đề tồn tại của chất lượng DV để những người trong ngành không tưởng rằng mình đang làm rất tốt Cũng từ đó có giải pháp cụ thể để cải thiện chất lượng"

Như vậy, câu hỏi đặt ra là: 1) Việc thực hiện DV CSTN tại TYT xã của huyện GiaLâm như thế nào?, 2) Chất lượng các DV CSTN (tính sẵn có của các DV, cơ sở hạ tầng,trang thiết bị và cán bộ cung cấp DV) tại TYT so với CQG như thế nào?, 3) Mức độ hài lòng của PNMT với DV này ra sao?, 4) Những khó khăn và thuận lợi trong việc cung cấp DV CSTN tại TYT xã từ phía người cung cấp DV, người quản lý và người nhận DV?. Để trả lời những câu hỏi trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Đánh giá dịch vụ chăm sóc thai nghén tại trạmy tế xã, huyện Gia Lâm, Hà Nội" Đây là nghiên cứu đầu tiên đánh giá về DV CSTN tại địa bàn huyện Gia Lâm nên được lãnh đạo y tế huyện, xã thực sự quan tâm và mong muốn thực hiện Khi thảo luận với lãnh đạo y tế địa phương cũng như người cung cấp DV tại TYT xã chúng tôi đều nhận được sự quan tâm của các bên tham gia đối với nghiên cứu này Họ đã đánh giá cao sự cần thiết và tầm quan trọng cùa việc thực hiện nghiên cứu đánh giá tại địa phương.

“Chăm sóc trước sinh là việc làm thường xuyên của nhãn viên y tế TYT xã Neu thực hiện được một đánh giả DV chăm sóc trước sinh là rất hay và rat tốt vì chủng tôi làm nhiều rồi nhưng cho đến giờ vẫn chưa có một đánh giá nào về chất lượng cũng như tỉnh chỉnh xác cùa các báo cáo về hoạt động chăm sóc trước sinh của TYT xã." (Lãnh đạo Phòng

“Chúng tôi đang có nhu cầu đánh giá về chăm sóc trước sinh Trong báo cáo của các xã gửi lên không thế hiện hết những vẩn đề trong chăm sóc trước sinh và các số liệu các xã gửi lên không được chuẩn Do vậy có đánh giá chương trình chăm sóc trước sinh để biết được thực trạng của DV/ chương trình này để từ đó có giải pháp cụ thể" (trưởng khoa chăm sóc SKSS - TTYTDP huyện).

Các khái niệm

CSTN là những chăm sóc sàn khoa cho người phụ nữ tính từ thời điểm có thai cho đến trước khi đẻ nhằm đảm bảo cho quá trình mang thai được an toàn, sinh con khoẻ mạnh và được chuẩn bị nuôi dưỡng tốt Nội dung CSTN bao gồm: thực hiện chế độ ăn, uống viên sắt để phòng thiếu máu và thiếu dinh dưỡng khi có thai, chế độ làm việc khi có thai, tiêm phòng uốn ván và khám thai.

5.2 Khung khái niệm về chất lượng DV ứng dụng vào CSTN:

5.2.1 Khái niệm về chất lượng DVCSSKSS được hiểu là DV tuân theo quy trình kỹ thuật trong CQG về các DV CSSKSS, đáp ứng được nhu cầu và mong đợi của khách hàng, đảm bảo sự hài lòng của khách hàng đồng thời giúp những người cung cấp DV đạt được kết quả và hiệu quả cao, được khách hàng tin tường, vì thế động viên người cung cấp DV tích cực hơn để không ngừng nâng cao chất lượng cung cấp DV (khải niệm về chất lượng DV

CSSKSS trong hướng dan theo dõi, giám sát và đánh giá DV CSSKSS-BYT)

5.2.2 Sơ đồ khung khải niệm về chẩt lượng DV ứng dụng vào CSTN có 5 thành tố (phụ lục 9). a) Tính sẵn có của chương trình chăm sóc: Bao gồm việc cung cấp các loại DV liên quan đến CSTN tại TYT (khám thai, cung cấp đủ thuốc thiết yếu: viên sắt, axít Folic, thuốc chống sốt rét trong vùng có sốt rét lưu hành, tiêm phòng uốn ván cho thai phụ, thừ Protein niệu và huyết sắc tố, lập phiếu quản lý thai nghén), cơ sở hạ tầng cùa TYT đảm bảo chăm sóc trước sinh (điện, nước, điện thoại, phòng chức năng: có phòng khám thai và phòng tư vấn riêng biệt ), trang thiết bị (dụng cụ khám thai), thời gian phục vụ (24/24h) và khả năng tiếp cận của khách hàng với DV (như sự hiểu biết của khách hàng về DV, giá thành DV và điều kiện địa lý từ nhà tới TYT xã và phương tiện đi lại). b) Chat lượng chăm sóc: liên quan đến nhiều yếu tố như cán bộ trực tiếp thực hiện CSTN tại TYT xã và khả năng chuyên môn cùa họ trong việc cung cấp DV đạt các tiêu chuẩn chuyên môn, kỹ thuật theo hướng dẫn CQG về CSSKSS. c) Môi trường hỗ trợ: đó là các yếu tố làm cho chất lượng DV CSTN được tốt hơn Môi trường hỗ trợ ở đây bao gồm: sự hỗ trợ của các cấp lãnh đạo chính quyền ùng hộ cho thực hiện DV tại TYT xã, sự theo dõi và giám sát hồ trợ về tài chính cũng như chính sách của các nhà quản lý các cấp và các cơ quan liên quan như việc ban hành CQG về các DV SKSS Ngoài ra nhận thức và sự tham gia của cộng đồng ưong việc CSTN cũng có ý nghĩa quan trọng trong việc nâng cao chất lượng DV CSTN tại trạm. d) Kết quả: đó là kết quả tức thì của việc cung cấp DV CSTN đáp ứng nhu cầu cùa khách hàng, thể hiện qua các chì số như: tỳ lệ khách hàng sử dụng DV CSTN tại TYT xã, sự hài lòng của khách hàng về DV

- 19- e) Tác động, đó là kết quả xa hơn của việc cung cấp DV CSTN, thể hiện thông qua các chỉ số: tỳ lệ chết mẹ, tỳ lệ tai biến sản khoa, tỷ lệ trẻ đẻ ra có cân nặng dưới 2500 gam, tỷ lệ đẻ non, tỳ lệ thai chết lưu

5.3 Mô hình đảnh giả chất lượng dịch vụ CSTN tại TYTxã trong nghiên cứu

5.3.1 Khái niệm về chất lượng DV trong nghiên cứu này được đánh giá bằng cách đánh giá thực trạng cơ sở vật chất, trang thiết bị, thuốc thiết yếu sản khoa dùng cho CSTN, cán bộ y tế xã so với CQG về CSSKSS (phần chăm sóc trước sinh) và đánh giá mức độ hài lòng của khách hàng về DV CSTN tại TYT xã.

5.3.2 Sơ đồ khung lý thuyết đánh giá chất lượngDV CSTN tại TYTxã trong nghiên cứu: iriu niriri uunn gtu CHUI lưựng UỊCỈĨ vụ cnam soc mai ngnen lại III xa

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứu

Thiết kế đánh giá

Đánh giá giai đoạn và so với chuẩn cho trước (Hướng dẫn CQG về các DV CSSKSS của BYT).

- Mô tả cắt ngang kết hợp phương pháp nghiên cứu định lượng và định tính.

- Hồi cứu các số liệu, sổ sách báo cáo, văn bản pháp quy về CSTN.

2.2 Đối tượng, thời gian và địa điểm nghiên cứu:

- Cán bộ TYT xã trực tiếp thực hiện dịch vụ CSSKSS

- Phụ nữ sinh con từ 1/1/2008 đến ngày 30/4/2008

Qua phỏng vấn lãnh đạo y tế huyện cũng như xem xét các số liệu báo cáo về CSSKSS cùa 22 xã, chúng tôi nhận thấy kết quả về CSSKSS như nhau ở 22 xã Do vậy chúng tôi quyết định chọn 3 xã Kim Sơn, Lệ Chi và xã Đình Xuyên huyện Gia Lâm, Hà Nội theo phương pháp bốc thăm ngẫu nhiên.

2.3 Xác định chỉ số, biến số cần đánh giá: (Các chi sổ: Phụ lục 2)

TT Tên chỉ số/biến số Định nghĩa

Công cụ/ Phương pháp thu thập số liệu

CÁC BIÊN SÔ VÊ THÔNG TIN CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN cửu

1 Tuổi Ngày, tháng, năm sinh

2 Trình độ học vấn Lớp học cao nhất đạt được

Ngày sinh con lần gẩn đây nhất Tính theo ngày dương lịch

Công việc đang làm tạo ra thu nhập cao nhất

5 Thu nhập hàng năm của gia đình

Tổng số thu nhập của gia đình ước tính từ các nguồn trong 1 năm PV - Bộ câu hỏi

CÁC CHỈ SÔ/ BIÉN SÔ ĐÁNH GIÁ MỤC TIÊU 1

(Các biến sổ mô tả tình trạng cơ sở vật chất, trang thiết bị, thuốc thiết yếu và các loại dịch vụ CSTN tại TYT xã)

TYT có đủ phòng chức năng phục vụ cs SKSS tại tuyến xã

TYT có ít nhất 4 phòng chức năng phục vụ CSSKSS, theo huớng dẫn CQG về CSSKSS

7 Phòng khám thai riêng biệt

Là 1 phòng chỉ phục vụ cho khám thai không dùng cho các mục đích khác

Bảng kiểm thu thập số liệu tại TYT xã

8 Phòng khám thai đảm bảo tiêu chuẩn

Là phòng có chức năng khám thai và quản lý thai nghén, đảm bảo các tiêu chuẩn quy

Bảng kiểm phòng khám thai - Bảng kiểm thu

Công cụ/ Phương pháp thu tháp số liệu định trong huớng dẫn CQG về CSSKSS của BYT thập số liệu tại TYTxã

9 Phòng tư vấn riêng biệt

Là 1 phòng chỉ phục vụ cho tư vấn, không dùng cho các mục đích khác

10 Phòng tư vấn đảm bảo tiêu chuẩn

Là phòng có chức năng tư vấn, đảm bảo các tiêu chuẩn quy định trong huớng dẫn CQG về CSSKSS của BYT

11 TYT xã có điện thắp sang

Là TYT có điện chiếu sáng tới các phòng chức năng phục vụCSTN Bảng kiểm

12 TYT xã có đủ nước sạch

Là TYT xã có nước sạch và đủ dùng cho hoạt động CSSKSS Bảng kiểm

13 Trang thiết bị cơ bản phục vụ khám thai

Là dụng cụ trang thiết bị y tế tối thiểu phục vụ khám thai theo yêu cầu trong huớng dẫn CGG về CSSKSS của BYT

TYT xã có máy siêu âm Là TYT có máy siêu âm vẫn còn sử dụng được

15 TYT xã cung cấp viên sắt

Là TYT xã có viên sắt để bán hoặc cung cấp miễn phí cho PNMT Bảng kiểm

(Các chi ỉ SỐ ĐÁNH GIÁ MỤC TIÊU 2: số mô tả thực trạng sử dụng dịch vụ CSTN của PNMT tại TYT xã )

Là số lần khám thai tại TYT xã hoặc ở nơi khác trong suốt quá trình mang thai

Lý do không đi khám thai Nguyên nhân làm cho các bà mẹ không đi khám thai

18 Lý do không đi khám thai đủ 3 lần

Nguyên nhân làm cho các bà mẹ không đi khám thai đủ 3 lần trong

Lý do chị không tiêm phòng uốn ván/ hoặc tiêm không đủ 2 mũi tại TYT xã

Là các nguyên nhân khiến cho các bà mẹ không tiêm phòng uốn ván tại TYT xã trong thời kỳ mang thai

Các dịch vụ CSTN bà mẹ đã sử dụng

DV CSTN tại TYT xã đã cung cấp cho PNMT

CÁC CHỈ SỐ ĐÁNH GIÁ MỤC TIÊU 3:

(Các chỉ số đánh giá mức độ hài lòng của PNMT về dịch vụ CSTN tại TYT xã)

21 Đánh giá của bà mẹ về thời gian chờ đợi nhận

DV tại TYT xã Ý kiến của bà mẹ về thời gian chờ đợi nhận DV tại TYT xã

22 Đánh giá của bà mẹ về lịch khám thai và cung cấp DV ở TYT xã Ý kiến của bà mẹ về lịch khám thai và cung cấp DV ở TYTxã

TT Tên chỉ sổ/biến số Định nghĩa

23 Đánh giá của bà mẹ về cơ sờ hạ tầng của TYTxã Ý kiến của bà mẹ về cơ sở hạ tầng của TYT xã

24 Đánh giá của bà mẹ về sự đầy đủ các trang thiết bị và dụng cụ y khoa cần thiết phục vụ CSTN tại

TYT xã Ý kiến cùa bà mẹ về sự đầy đủ các trang thiết bị và dụng cụ y khoa cần thiết phục vụ CSTN tại TYT xã

25 Đánh giá của bà mẹ về sự sạch sẽ của trang thiết bị và y dụng cụ phục vụ

CSTN tại TYT xã Ý kiến của bà mẹ về sự sạch sẽ của trang thiết bị và y dụng cụ phục vụ CSTN tại TYT xã

26 Đánh giá của bà mẹ về thái độ của cán bộ

TYTxã Ý kiến của bà mẹ về thái độ của cán bộ TYT xã

27 Đánh giá của bà mẹ về trình độ chuyên môn của cán bộ trực tiếp thực hiện

DV CSTN tại TYT xã Ý kiến của bà mẹ về trình độ chuyên môn của cán bộ trực tiếp thực hiện DV CSTN tại TYTxã

28 Đánh giá của bà mẹ về chi phí của các loại DVCSTN Ý kiến của bà mẹ về chi phí của các loại DV CSTN

2.4 Xác định cỡ mẫu, cách chọn mẫu

- Chọn 3 xã Kim Sơn, Lệ Chi và Đình Xuyên bằng phương pháp bốc thăm ngẫu nhiên.

- Toàn bộ bà mẹ sinh con trong thời gian 1/1/2008 đến 30/4/2008 tại 3 xã Kim Sơn, Lệ Chi và Đình Xuyên, huyện Gia Lâm và hiện vẫn đang sinh sống tại 3 xã này để tìm hiểu các DV họ được nhận tại TYT xã và đánh giá sự hài lòng của PNMT đối với DV CSTN tại TYT xã. Dựa trên sổ theo dõi của TYT xã, từ 1/1/2008 đến 30/4/2008 có 154 bà mẹ đã sinh con tại 3 xã Kim Sơn, Lệ Chi và Đình Xuyên Tuy nhiên, trên thực tế điều tra tại 3 xã, có 152 bà mẹ tham gia vào nghiên cứu (2 bà mẹ đã chuyển đi ở nơi khác).

- TLN với phụ nữ đã sinh con từ 1/1/2008 đến 30/4/2008: 3 cuộc, mỗi xã 1 cuộc, mỗi cuộc từ

- PVS cán bộ TYT xã trực tiếp thực hiện DV CSSKSS: 3 người, 1 người/xã

2.5 Xây dựng bộ công cụ đánh giá

- Bảng kiểm thu thập số liệu TYT xã (phụ lục 3).

- Phiếu phỏng vấn bà mẹ sinh con từ 1/1/2008 đến 30/4/2008 tại 3 xã và hiện còn đang sinh sống tại 3 xã này (phụ lục 4).

- Bộ câu hỏi gợi ý hướng dẫn TLN các bà mẹ sinh con từ 1/1/2008 đến 30/4/2008 (phụ lục 5).

- Bộ câu hỏi gợi ý PVS cán bộ y tế thực hiện chăm sóc trước sinh tại TYT xã (phụ lục 6).

2.6 Phương pháp thu thập số liệu

2.6.1 Phương pháp thu thập thông tin: a) Điều tra định lượng: Sử dụng bảng kiểm và bộ câu hỏi đánh giá tình trạng cơ sở vật chất, trang thiết bị, các DV về CSTN được cung cấp tại TYT và CBYT trực tiếp thực hiện DV CSTN tại TYT xã. b) Điều tra định tính: Sử dụng bộ câu hỏi gợi ý trong PVS và TLN với bà mẹ đã sinh con từ

1/1/2008 đến 30/4/2008 và CBYT trực tiếp thực hiện DV CSTN tại TYT.

2.6.2 Qui trình thu thập thông tin: a) Điều tra viên và giám sát viên:

J Điều tra viên: Là 6 cán bộ phòng nghiên cứu của Viện Sức khỏe Sinh sản và Gia đình và tác giả (Phụ lục 10: Danh sách cán bộ tham gia nghiên cứu).

Tiêu chuẩn lựa chọn điều tra viên:

- Có hiểu biết về SKSS

- Trung thực, nhiệt tinh, có trách nhiệm

- Có kinh nghiệm điều tra trước đây trong các cuộc điều tra về y tế và điều tra cộng đồng

- Có đủ thời gian tham gia điều tra trên thực địa

- Có khả năng làm việc dưới sự giám sát của giám sát viên

- Cỏ thái độ đúng và nghiêm túc trong nghiên cứu.

V Giám sát viên: là tác giả (nghiên cứu viên) cùa đề tài Nghiên cứu viên cũng tham gia vào quá trình điều tra, giải quyết những khó khăn trong quá trình thu thập số liệu, làm sạch số liệu hàng ngày. b) Chuẩn bị thu thập số liệu tại địa điểm nghiên cứu

- Xây dựng kế hoạch thu thập số liệu tại 3 TYT xã (phụ lục 7).

- Lập danh sách các bà mẹ đã sinh con từ 1/1/2008 đến 30/4/2008 hiện còn sinh sống tại 3 xã Kim Sơn, Lệ Chi và Đình Xuyên.

- Tập huấn cho điều tra viên: Giám sát viên đã trực tiếp tập huấn cho các điều tra viên trong thời gian 1 ngày về các nội dung: mục tiêu của cuộc điều tra, các kỹ

- năng phỏng vấn, nội dung và ý nghĩa của từng câu hỏi, cách điền phiếu, kiểm tra phiếu và thực hành sử dụng bộ câu hỏi trên thực địa. c) Các bước thực hiện khi điều tra viên tiến hành thu thập sổ liệu:

J Cách tiếp cận đối tượng phỏng vấn:

- Người dẫn đường: là các cộng tác viên dân sổ và cán bộ y tế thôn bản của 3 xã Kim Sơn,

Lệ Chi và Đình Xuyên Đây là những người có uy tín trong cộng đồng, gần gũi với đối tượng và hiểu rất rõ về đối tượng (thời gian sinh con, nhà của đổi tượng ).

- Với sự giúp đỡ của người dẫn đường, điều tra viên tiếp xúc với đoi tượng, giải thích mục đích của cuộc phỏng vấn và thuyết phục họ tham gia phỏng vấn.

- Trước khi tiến hành cuộc điều tra, nhóm điều tra đã thảo luận về mọi vấn đề có thể xảy ra trong quá trình thu thập thông tin Cả nhóm đã thống nhất sau khi tiếp cận và thuyết phục đối tượng tham gia vào nghiên cứu, nếu đối tượng không chấp thuận phỏng vấn ngay thì các điều tra viên hẹn một buổi khác để tiếp cận đối tượng lần 2 Tuy nhiên, trong nghiên cứu này, tất cả các đối tượng đều đồng ý sẵn sàng tham gia vào nghiên cứu ngay trong làn tiếp xúc đầu tiên.

- Đối với phụ nữ đã sinh con: phỏng vấn tại nhà đối tượng, có thể tại phòng khách hoặc ngay phòng ngủ của đối tượng Trong quá trình phỏng vấn chỉ có điều tra viên và đối tượng để đảm bảo riêng tư, kín đáo Đảm bảo không có sự can thiệp của CBYT trong thời gian phỏng vấn.

- Đối với cán bộ trực tiếp thực hiện DV CSTN tại TYT: tiến hành tại TYT, ở phòng riêng, không có mặt của những cán bộ y tể khác tại TYT.

V Giám sát thu thập số liệu: Trong quá trình thu thập thông tin tại địa phương, nghiên cứu viên cũng tham gia vào quá trình điều tra, giám sát việc thu thập số liệu của nhóm điều tra bàng cách bốc thăm 2-3 phiếu đã điều tra bất kỳ của mỗi điều tra viên để kiểm tra sự chính xác của thông tin thu được.

J Làm sạch số liệu và thu phiếu điều tra hàng ngày vào cuối mỗi buổi điều tra.

2.7 Phương pháp phân tích và xử lý số liệu

- Các số liệu định lượng thu thập được trong quá trình nghiên cứu được làm sạch và nhập vào máy tính, số liệu được nhập bàng phần mềm EPIDATA và xử lý bằng phần mềm SPSS 12.0

- Các thông tin định tính được mã hoá, phân tích và trích dẫn theo chủ đề và mục tiêu nghiên cứu.

2.8 Ke hoạch và kinh phí đánh giá

- Kế hoạch thực hiện nghiên cứu đánh giá: phụ lục 8

2.9 Khía cạnh đạo đức của nghiên cứu:

- Nghiên cứu chỉ tiến hành sau khi được Hội đồng Đạo đức của trường thông qua.

- Các đối tượng tham gia vào nghiên cứu được thông báo rõ về mục đích nghiên cứu Nếu không đồng ý, đối tượng có quyền từ chối không tham gia nghiên cứu.

- Nghiên cứu không có tác động nào trực tiếp đến đổi tượng nghiên cứu.

- Các ĐTV sẵn sàng tư vấn cho bà mẹ về các vấn đề liên quan đến CSTN cũng như chăm sóc con.

- Nghiên cứu không ảnh hưởng đến phong tục tập quán, tín ngưỡng của người dân địa phương.

- Kết quả nghiên cứu sẽ thông báo lại cho địa phương nhằm cung cấp thêm thông tin để cải thiện chất lượng CSTN tại TYT xã.

- Những tồn tại của chương trình mà được phát hiện trong báo cáo có thể sẽ làm ảnh hưởng đến việc báo cáo thành tích của 3 xã nói riêng và huyện nói chung Tuy nhiên, nếu địa phương không đồng ý thì kết quả nghiên cứu sẽ chỉ sử dụng với mục đích một luận văn thạc sĩ Y tế công cộng và sẽ không được báo cáo ở địa phương hoặc sẽ được báo cáo mà không ảnh hưởng đen địa phương.

Xác định cỡ mẫu, cách chọn mẫu