ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ MIỄN DỊCH ĐẶC HIỆU Ở TRẺ EM MẮC VMDƯ DO DỊ NGUYÊN D PTERONYSSINUS THƠNG TIN Q TRÌNH ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI sĩ Y họ c TRẦN THÁI SƠN Lu ậ n vă n th ạc NGHI£N CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG Và ĐáNH GIá HIệU QUả ĐIềU TRị MIễN DịCH ĐặC HIệU TRẻ -14 TUổI MắC BệNH VIÊM MũI Dị ứNG DO DÞ NGUY£N DERMATOPHAGOIDES PTERONYSSINUS LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC n Lu ậ n vă ạc th sĩ Y họ c HÀ NỘI - 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ======== TRẦN THÁI SƠN vă n th ạc sĩ Y h c NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG Và ĐáNH GIá HIệU QUả ĐIềU TRị MIễN DịCH ĐặC HIệU TRẻ -14 TUổI MắC BệNH VI£M MịI DÞ øNG DO DÞ NGUY£N DERMATOPHAGOIDES PTERONYSSINUS Mã số Lu ậ n Chuyên ngành : Tai Mũi Họng : 62720155 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: GS.TSKH Vũ Thị Minh Thục GS.TS Phạm Văn Thức n Lu ậ n vă ạc th sĩ Y họ c HÀ NỘI - 2018 LỜI CẢM ƠN Trong q trình học tập hồn thành luận án, nhận giúp đỡ tận tình thầy giáo, đồng nghiệp, gia đình bè bạn Tôi xin chân thành cảm ơn: Ban Giám hiệu, Phòng Quản lý Đào tạo Sau Đại học, Bộ môn Tai Mũi Họng trường Đại học Y Hà Nội, Viện Y học biển, Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương thầy giáo nhiệt tình giảng dạy, hướng dẫn giúp đỡ suốt q trình học tập nghiên cứu họ c Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới GS.TSKH Vũ Thị Minh Thục, GS.TS Phạm Văn Thức, người thầy dành nhiều tâm Y huyết, trách nhiệm giúp đỡ tơi q trình học tập nghiên ạc sĩ cứu để tơi hồn thành luận án cách tốt th Tôi xin trân trọng cảm ơn tới Ban Giám đốc, tập thể khoa Tai Mũi n Họng, khoa Miễn dịch - Dị ứng - Khớp phụ huynh bệnh nhi Bệnh n gian thu thập số liệu hoàn thành luận án vă viện Nhi Trung ương giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho thời Lu ậ Cuối tơi xin bày tỏ lịng cảm ơn tới gia đình bạn bè tơi – người ln động viên, khích lệ tơi suốt trình học tập nghiên cứu Xin gửi lời chào trân trọng! Hà Nội, ngày tháng NGHIÊN CỨU SINH Trần Thái Sơn năm 2018 LỜI CAM ĐOAN Tôi Trần Thái Sơn, nghiên cứu sinh khóa 29 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Tai Mũi Họng, xin cam đoan: Đây luận án thân trực tiếp thực hướng dẫn Thầy GS.TSKH Vũ Thị Minh Thục GS.TS Phạm Văn Thức Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, họ c trung thực, khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi Y nghiên cứu tháng năm 2018 th Hà Nội, ngày ạc sĩ Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Lu ậ n vă n Người viết cam đoan Trần Thái Sơn DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT APC Antigen presenting cell ( Tế bào trình diện kháng nguyên) ARIA Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma Bệnh nhân DC Dendritic cells ( Tế bào tua) DN Dị nguyên HPQ Hen phế quản IL Interleukin ISAAC The international study of asthma and allergies in childhood Y BN họ c (Hội nghị viêm mũi dị ứng tác động bệnh hen) sĩ (Nghiên cứu Quốc tế Hen Dị ứng trẻ em) Liệu pháp miễn dịch MBN Mạt bụi nhà MDĐH Miễn dịch đặc hiệu SCIT Subcutaneous immunotherapy (Miễn dịch đặc hiệu đường tiêm Lu ậ da) n vă n th ạc LPMD SIT Specific immunotherapy- SIT (Điều trị miễn dịch đặc hiệu) SLIT Sublingual immunotherapy (Miễn dịch đặc hiệu đường lưỡi) TMH Tai Mũi Họng TNSS Total Nasal Symptom Score (Tổng số điểm triệu chứng mũi) VMDƯ Viêm mũi dị ứng WAO World Allergy Organization (Tổ chức dị ứng Thế giới ) WHO World Health Organization (Tổ chức y tế Thế giới) MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN LỜI CAM ĐOAN DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN .3 họ c 1.1 DỊCH TỄ HỌC BỆNH VMDƯ .3 1.1.1 Lịch sử nghiên cứu, khái niệm, phân loại bệnh VMDƯ .3 sĩ Y 1.1.2 Tỷ lệ VMDƯ trẻ em ạc 1.1.3 Tình hình mắc bệnh VMDƯ theo tuổi giới th 1.1.4 VMDƯ tiền sử dị ứng thân, gia đình .9 n 1.1.5 Liên quan VMDƯ số nguyên nhân tai mũi họng 11 vă 1.2 SINH LÝ BỆNH HỌC VMDƯ 13 Lu ậ n 1.2.1 Đáp ứng miễn dịch VMDƯ .13 1.2.2 Cơ chế VMDƯ 14 1.3 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG .19 1.3.1 Đặc điểm lâm sàng 19 1.3.2 Đặc điểm cận lâm sàng .22 1.4 MẠT BỤI NHÀ GÂY VMDƯ 28 1.4.1.Thành phần gây dị ứng bụi nhà 28 1.4.2 Thành phần của mạt bụi nhà gây dị ứng .28 1.4.3 Cơ chế bệnh sinh dị nguyên MBN .29 1.5 ĐIỀU TRỊ VMDƯ 30 1.5.1 Giáo dục bệnh nhân 30 1.5.2 Điều trị không đặc hiệu 30 1.5.3 Phòng tránh dị nguyên 31 1.5.4 Điều trị đặc hiệu liệu pháp miễn dịch đặc hiệu 31 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .37 2.1.1 Địa điểm nghiên cứu 37 2.1.2 Thời gian nghiên cứu 37 2.1.3 Đối tượng nghiên cứu 37 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .39 họ c 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 39 Y 2.2.2 Cỡ mẫu phương pháp chọn mẫu nghiên cứu 39 sĩ 2.2.3 Biến số nghiên cứu phương pháp thu thập thông tin 42 ạc 2.2.4 Các kỹ thuật áp dụng nghiên cứu 43 th 2.3 VẬT LIỆU SỬ DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU 47 vă n 2.3.1 Dị nguyên D.pteronyssinus sử dụng điều trị lưỡi .47 2.3.2 Test lẩy da xác định dị nguyên 48 Lu ậ n 2.3.3 Test kích thích mũi .50 2.3.4 Phản ứng tiêu bạch cầu đặc hiệu .50 2.3.5 Định lượng IgE toàn phần 51 2.3.6 Định lượng IgG toàn phần huyết thanh: 51 2.3.7 Máy móc trang thiết bị nghiên cứu 52 2.4 PHƯƠNG PHÁP THU THẬP SỐ LIỆU .52 2.4.1 Thiết kế mẫu phiếu điều tra .52 2.4.2 Thử nghiệm phiếu điều tra 52 2.4.3 Tập huấn điều tra viên .53 2.4.4 Thu thập số liệu 53 2.5 QUẢN LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU .53 2.5.1 Nhập số liệụ .53 2.5.2 Phân tích số liệu 54 2.6 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 55 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 57 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 57 3.1.1 Thông tin đối tượng nghiên cứu 57 3.1.2 Phân bố tỷ lệ mắc viêm mũi dị ứng 57 3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG BỆNH VIÊM MŨI DỊ ỨNG 61 3.2.1 Triệu chứng lâm sàng bệnh viêm mũi dị ứng .62 họ c 3.2.2 Dị ứng với số dị nguyên bệnh nhân viêm mũi dị ứng .65 Y 3.2.3 Đặc điểm IgE IgG máu trẻ bị bệnh viêm mũi dị ứng 69 sĩ 3.2.4 Các bệnh dị ứng kèm theo trẻ mắc bệnh viêm mũi dị ứng 70 ạc 3.2.5 Đặc điểm tiền sử phơi nhiễm bệnh nhân viêm mũi dị ứng 72 th 3.3 HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ MIỄN DỊCH ĐẶC HIỆU ĐƯỜNG DƯỚI LƯỠI 74 vă n 3.3.1 Triệu chứng bệnh viêm mũi dị ứng sau điều trị 74 3.3.2 Các triệu chứng thực thể bệnh viêm mũi dị ứng sau điều trị 81 Lu ậ n 3.3.3 Hiệu cận lâm sàng 84 Chương 4: BÀN LUẬN .88 4.1 ĐẶC ĐIỂM PHÂN BỐ TỶ LỆ MẮC VIÊM MŨI DỊ ỨNG .88 4.1.1 Phân bố ca mắc viêm mũi dị ứng 88 4.2 ĐẶC ĐIỀM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN VMDƯ .93 4.2.1 Triệu chứng năng, thực thể VMDƯ .93 4.2.2 Dị ứng với số dị nguyên bệnh nhân VMDƯ 98 4.2.3 Đặc điểm IgE IgG máu trẻ VMDƯ .100 4.2.4 Các bệnh dị ứng kèm theo trẻ mắc VMDƯ 102 4.2.5 Đặc điểm tiền sử phơi nhiễm bệnh nhân VMDƯ 105 13 Từ trước tới BỐ trẻ có bị bệnh sau không? Nếu bị bệnh đánh dấu “x” vào bệnh/các bệnh Không bị bệnh □ Chàm sơ sinh □ Viêm mũi quanh năm □ Eczema □ Sốt mùa □ Mày đay □ Hen phế quản □ 10 Viêm kết mạc □ 11 Dị ứng thức ăn □ Phù Quink (phù mặt, môi) Dị ứng thuốc □, Tên thuốc: □ 14 Từ trước tới MẸ trẻ có bị bệnh sau khơng? Nếu bị bệnh đánh dấu “x” vào bệnh/các bệnh Khơng bị bệnh Eczema □ Hen phế quản □ Chàm sơ sinh □ Sốt mùa □ 10 Viêm kết mạc □ Viêm mũi quanh năm □ Mày đay □ 11 Dị ứng thức ăn □ Phù Quink (phù mặt, môi) Dị ứng thuốc □, Tên thuốc: □ n th ạc sĩ Y họ c □ □ Eczema □ Hen phế quản □ Chàm sơ sinh □ Sốt mùa □ 10 Viêm kết mạc □ Viêm mũi quanh năm □ Mày đay □ 11 Dị ứng thức ăn □ Phù Quink (phù mặt, môi) Dị ứng thuốc □, Tên thuốc: □ Lu ậ Không bị bệnh n vă 15 Từ trước tới anh, chị em ruột trẻ có bị bệnh sau khơng? Nếu bị bệnh đánh dấu “x” vào bệnh/các bệnh 16 Từ trước tới họ bên bố (ông; bà; cô; di; chú; bác) trẻ có bị bệnh sau khơng? Nếu bị bệnh đánh dấu “x” vào bệnh/các bệnh Khơng bị bệnh □ Chàm sơ sinh □ Viêm mũi quanh năm □ Eczema □ Sốt mùa □ Mày đay □ Hen phế quản □ 10 Viêm kết mạc □ 11 Dị ứng thức ăn □ Phù Quink (phù mặt, môi) □ Dị ứng thuốc □, Tên thuốc: 17 Từ trước tới họ bên mẹ (ông; bà; cô; di; chú; bác) trẻ có bị bệnh sau khơng? Nếu bị bệnh đánh dấu “x” vào bệnh/các bệnh Khơng bị bệnh □ Chàm sơ sinh □ Viêm mũi quanh năm □ Phù Quink (phù mặt, môi) □ Eczema □ Hen phế quản □ Sốt mùa □ 10 Viêm kết mạc □ Mày đay □ 11 Dị ứng thức ăn □ Dị ứng thuốc □, Tên thuốc: Xin cảm ơn anh/chị Lu ậ n vă n th ạc sĩ Y họ c Cán thu thập số liệu Phụ lục PHIẾU NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VMDƯ ID Mã bệnh nhân: Họ tên bệnh nhân: Ngày sinh: / / Giới tính: Nam Nữ Địa chỉ: Khu vực sống: Nông thôn Thành thị Ngày vào viện : Tiền sử ni sữa mẹ hồn tồn tháng đầu Suy dinh dưỡng B Hiện mắc bệnh dị ứng Hen phế quản Eczema Dị ứng thức ăn Dị ứng thuốc Dị ứng với thực vật 10 Dị ứng động vật (lông động vật) Y Tiền sử sinh mổ sĩ Có Khơng Sinh mổ Sinh thường Ăn ngồi Ăn ngồi Có Khơng ạc Tiền sử gia đình mắc VMDƯ th n Tiền sử gia đình vă A Phương án trả lời n Thông tin cần thu thập Lu ậ T T họ c Phòng khám số: Có Khơng Có Khơng Có Khơng Có Khơng Có Khơng Có T T Thông tin cần thu thập Phương án trả lời Không Yếu tố phơi nhiễm 11 Phơi nhiễm lơng chó 12 Phơi nhiễm lơng mèo 13 Phơi nhiễm khói thuốc lá/ lào 14 Phơi nhiễm động vật khác Triệu chứng viêm mũi dị ứng Liên tục thành tràng (nặng) Từng lúc (Trung bình) Ít (Nhẹ) Khơng có biểu bệnh Liên tục thành dịng (Nặng) Từng lúc (Trung bình) Ít (nhẹ) Khơng có biểu bệnh Liên tục, thường xuyên hàng ngày (nặng) Từng lúc, bên (Trung bình) Hiếm (nhẹ) Khơng có biểu Liên tục, mức độ nhiều (nặng) Ít, khơng thường xun Thỉnh thoảng Khơng có biểu Mùa xuân Mùa hè vă Lu ậ n 16 Chảy mũi n th ạc 15 Hắt sĩ Y D Có Khơng Có Khơng Có Khơng Có Khơng họ c C 17 Ngạt mũi 18 Ngứa mũi Biểu theo mùa Thông tin cần thu thập Triệu chứng thời gian ngày Mùa thu Mùa đông Quanh năm Sáng sớm Sớm Trưa Chiều Chiều tối Tối Đêm Mắc ngày Y Triệu chứng thực thể Nhợt nhạt, phù nề, sũng ướt (Nặng) Nhợt nhạt, phù nề nhẹ (trung bình) Bình thường Quá phát nhiều, khơng đáp ứng với thuốc co mạch (nặng) Quá phát nhẹ, đáp ứng với thuốc co mạch (trung bình) Bình thường Có Khơng Có Khơng Có Khơng Có Khơng Có 20 Tình trạng 21 Triệu chứng khác 22 Khô họng 23 Ngứa họng 24 Khịt khạc đờm 25 Ho th Lu ậ n vă n 19 Niêm mạc mũi ạc sĩ E Phương án trả lời họ c T T 31 32 33 34 35 36 37 38 họ c Y sĩ 30 Kết xét nghiệm cận lâm sàng Test lẩy da với dị nguyên D pteronyssinus Test lẩy da với D farina Test lẩy da với dị nguyên bụi nhà Test lẩy da với dị ngun lơng chó Test lẩy da với dị nguyên lông mèo Test lẩy da với dị nguyên gián Test lẩy da với dị nguyên nấm Aspergiluss mix Định lượng IgE toàn phần huyết Định lượng IgG tồn phần huyết ạc 29 Khó ngủ th 28 Mệt mỏi n 27 Đau đầu Không Có Khơng Có Khơng Có Khơng Có Khơng vă 26 Sốt Phương án trả lời n Thông tin cần thu thập Lu ậ T T KẾT LUẬN 39 Mức độ bệnh theo thời gian (ARIA): Dai dẳng Gián đoạn 40 Mức độ nặng, nhẹ (ARIA): Nhẹ Nặng Ngày…… tháng…… năm 20……… Lu ậ n vă n th ạc sĩ Y họ c Bác sỹ khám Phụ lục PHIẾU ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ MIỄN DỊCH ĐẶC HIỆU Ở TRẺ EM MẮC VMDƯ DO DỊ NGUYÊN D PTERONYSSINUS THƠNG TIN Q TRÌNH ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN Họ tên: …………………………………………………………………… Mã bệnh nhân:………………………………………………………………… Tuổi: … … Giới tính: Nam Nữ Địa nhà tại:…………………………… ……………………… họ c Bác sỹ theo dõi điều trị:…………… ……………………………… Y Chỉ định:……………………………………………………………………… sĩ ………………………………………………………………………………… ạc …………………………… ………………………………………………… n Khơng vă Có th Trong thời gian điều trị VMDƯ, bệnh nhân cịn điều trị khác khơng? Nếu có bệnh gì? Lu ậ n Đánh giá trước điều trị:………………….………/………/……………… … Đánh giá lần (Trước điều trị) ngày / / Đánh giá lần (sau tháng điều trị) ngày / / Đánh giá lần (sau 12 tháng điều trị) ngày / / Đánh giá lần (sau 24 tháng điều trị) ngày / / Điều trị đợt hay kéo dài: Đúng đợt Kéo dài Lý kéo dài thời gian điều trị: THEO DÕI LÂM SÀNG TRONG QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ Lu ậ n vă n th ạc sĩ Y họ c 2.1 Theo dõi triệu chứng Thời gian theo dõi (tick vào ô phù hợp) 6th 12th Sau chung 24t h     Ngứa ít, khơng thường xun     mũi Thỉnh thoảng     Không biểu     Liên tục,thành dòng     Chảy Từng lúc     mũi Ít     Không biểu     Liên tục, thành tràng    Hắt Từng lúc     Ít     Không biểu         Từng lúc, bên     Hiếm     Không biểu     Ngạt mũi hàng ngày th Liên tục, mức độ nhiều n  vă n Lu ậ Liên tục, thường xuyên (sau 24 th) họ c Sau Y BĐ Sau sĩ Mức độ điểm Đánh giá ạc Đặc 2.2 Theo dõi triệu chứng thực thể Thời gian theo dõi Đặc Mức độ điểm Nhợt nhạt, phù nề, BĐ Đánh giá Sau chung Sau Sau 6th 12th 24th (sau 24th)     mạc mũi Nhợt nhạt, phù nề nhẹ     Bình thường     Tình Q phát nhiều, khơng     trạng đáp ứng với thuốc co mạch Quá phát nhẹ, đáp         th n Bình thường ạc ứng với thuốc co mạch Y họ c sũng ướt sĩ Niêm vă THEO DÕI CẬN LÂM SÀNG TRONG QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ nguyên D.pteronyssinus Thời điểm Lu ậ n 3.1 Đánh giá thay đổi mức độ dương tính với test kích thích mũi dị Mức độ âm/dương tính Ban đầu Sau tháng điều trị Sau 12 tháng điều trị Sau 24 tháng điều trị Đánh giá hiệu thay đổi 3.2 Đánh giá kết thay đổi phản ứng tiêu bạch cầu đặc hiệu Thời điểm Mức độ âm/dương tính Ban đầu Sau tháng điều trị Sau 12 tháng điều trị Sau 24 tháng điều trị Đánh giá hiệu thay đổi 3.2 Đánh giá nồng độ IgE IgG trình điêù trị IgE IgG (Đơn vị UI/ml) (Đơn vị mg%) họ c Thời điểm Ban đầu Y Sau tháng sĩ Sau 12 tháng ạc Sau 24 tháng vă n th Đánh giá hiệu thay đổi n Người thu thập thông tin Lu ậ (Ký, ghi rõ họ, tên) Phụ lục ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ VMDƯ HIỆU QUẢ VỀ MẶT LÂM SÀNG TỐT KHÁ TRUNG BÌNH KÉM Hắt Giảm bậc (3 điểm) Giảm bậc chưa hết hẳn (1 điểm) Chảy mũi Giảm bậc (3 điểm) Ngạt mũi Giảm bậc (3 điểm) Ngứa mũi Giảm bậc (3 điểm) Giảm bậc hết hẳn (2 điểm) Giảm bậc hết hẳn (2 điểm) Giảm bậc hết hẳn (2 điểm) Giảm bậc hết hẳn (2 điểm) Không giảm tăng (0 điểm) Không giảm tăng (0 điểm) Không giảm tăng (0 điểm) Không giảm tăng (0 điểm) Niêm mạc Giảm bậc (3 điểm) Giảm bậc chưa hết hẳn (1 điểm) Cuốn Giảm bậc (3 điểm) Giảm bậc hết hẳn (2 điểm) Giảm bậc hết hẳn (2 điểm) 9-12 điểm họ c Y sĩ ạc th Giảm bậc chưa hết hẳn (1 điểm) Không giảm tăng (0 điểm) Không giảm tăng (0 điểm) 0-3 điểm n 4-8 điểm KHÁ n HIỆU QUẢ VỀ MẶT CẬN LÂM SÀNG TỐT Giảm bậc chưa hết hẳn (1 điểm) TRUNG BÌNH Lu ậ 13-18 điểm Giảm bậc chưa hết hẳn (1 điểm) vă Hiệu lâm sàng Giảm bậc chưa hết hẳn (1 điểm) Test kích thích mũi Giảm dấu cộng Giảm dấu Giảm dấu cộng (3 điểm) cộng (2 điểm) (1 điểm) Phản ứng tiêu bạch cầu đặc hiệu Giảm dấu cộng Giảm dấu Giảm dấu cộng (3 điểm) cộng (2 điểm) (1 điểm) Nồng độ IgE Giảm >20% (3 điểm) Giảm 10-20% (2 điểm) Nồng độ IgG Tăng >20% (3 điểm) Tăng 10-20% (2 điểm) Giảm