ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu được thực hiện tại khoa Hồi sức Phẫu thuật tim và khoa Gây mê hồi sức của bệnh viện Chợ Rẫy trong khoảng thời gian từ tháng 1-2014 đến tháng 3-2016 Nghiên cứu chia thành hai nhóm, nhằm so sánh kết quả ngắn hạn giữa nhóm siêu lọc và nhóm chứng.
DÂN SỐ MỤC TIÊU
Những bệnh nhân người lớn có bệnh lý tim bẩm sinh hoặc mắc phải, được phẫu thuật tim với tuần hoàn ngoài cơ thể
DÂN SỐ CHỌN MẪU
Bệnh nhân người lớn mắc bệnh lý tim bẩm sinh hoặc mắc phải, có chỉ số Euroscore II ≤ 5, đã được phẫu thuật tim với tuần hoàn ngoài cơ thể tại khoa Hồi sức Phẫu thuật tim và khoa Gây mê hồi sức, bệnh viện Chợ Rẫy.
- Có chỉ định phẫu thuật tim với tuần hoàn ngoài cơ thể
- EF >40%, áp lực động mạch phổi tâm thu 50 tuổi
+ Bệnh nhân có yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành: hút thuốc lá, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, béo phì
- Bệnh nhân được làm các xét nghiệm tiền phẫu khác: công thức máu, đông máu toàn bộ, chức năng gan, chức năng thận, nhóm máu
Luận án tiến sĩ Y học
2.6.2 Máy móc và phương tiện nghiên cứu
Hình 2.2 Máy gây mê kèm giúp thở Fabius Plus
Luận án tiến sĩ Y học
- Máy gây mê kèm giúp thở (hình 2.2)
- Catheter tĩnh mạch trung tâm
- Catheter đo huyết áp động mạch liên tục
- Kim luồn 18-20G cho đường truyền tĩnh mạch ngoại biên
- Phương tiện đặt nội khí quản
- Máy xét nghiệm khí máu Stat pHOxplus L (Hình 2.4)
Luận án tiến sĩ Y học
- Máy đo thời gian đông máu có hoạt hóa (dành cho bệnh nhân đang sử dụng heparine chống đông): ACT Plus (Hình 2.5)
- Máy tim phổi nhân tạo HL 20 (Hình 2.6)
- Phổi nhân tạo dạng màng và bộ siêu lọc HPH400 (Hình 2.7)
- Bộ dây và các cannula động mạch, tĩnh mạch để đưa máu bệnh nhân ra hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể
Hình 2.4 Máy xét nghiệm khí máu dùng trong nghiên cứu
Luận án tiến sĩ Y học
Hình 2.5 Máy đo thời gian đông máu có hoạt hóa ACT Plus
Hình 2.6 Máy tuần hoàn ngoài cơ thể HL 20 dùng trong nghiên cứu
Luận án tiến sĩ Y học
Hình 2.7 Bộ phổi nhân tạo và bộ siêu lọc
Luận án tiến sĩ Y học
Bệnh nhân đến phòng mổ được:
- Đặt đường truyền với kim luồn 18-20G
- Lắp monitor theo dõi các chức năng sống (điện tâm đồ, huyết áp không xâm lấn, SpO2)
- Gây tê tại chỗ để đặt catheter động mạch quay nhằm theo dõi huyết áp động mạch liên tục
Bệnh nhân được khởi mê bằng propofol, sufentanil và rocuronium Sau khi đặt nội khí quản, bệnh nhân được thở máy với tần số 12 lần/phút và thể tích khí lưu thông từ 8-10ml/kg Xét nghiệm khí máu động mạch được thực hiện tại thời điểm này, và các thông số máy thở sẽ được điều chỉnh để đảm bảo khí máu động mạch bình thường (pH từ 7,35 đến 7,40; PaCO2 từ 35-40mmHg) Đồng thời, catheter tĩnh mạch trung tâm được đặt để theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm.
Việc lựa chọn bệnh nhân cho phương pháp siêu lọc được quyết định bởi phẫu thuật viên, và chúng tôi tiến hành nghiên cứu quan sát mà không can thiệp vào quy trình này.
- Duy trỡ mờ: sevofluran 1-2%, sufentanil 0,5àg/kg/giờ qua bơm tiờm điện, rocuronium 0,02mg/kg/giờ
Bệnh nhân được mổ qua đường mở giữa xương ức
Sau khi phẫu thuật viên mở màng tim, bệnh nhân sẽ được cho heparine
Tiêm 300 đơn vị/kg heparin vào đường tĩnh mạch trung tâm, sau 5 phút, bệnh nhân sẽ được kiểm tra thời gian đông máu hoạt hóa (ACT) Xét nghiệm ACT rất quan trọng cho những bệnh nhân cần sử dụng heparin không phân đoạn trong phẫu thuật tim mở hoặc các can thiệp nội mạch như đặt stent động mạch chủ và thay van.
Luận án tiến sĩ về y học động mạch chủ qua da và các thủ thuật oxy hóa máu qua màng ngoài cơ thể (ECMO) cho thấy rằng giá trị ACT ở người bình thường dao động từ 80-120 giây Trong các ca mổ tim mở, để đảm bảo an toàn cho tuần hoàn ngoài cơ thể, giá trị ACT cần đạt trên 480 giây.
Hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể được thiết lập với dung dịch tinh thể Ringer Lactat, Albumin 25%, Mannitol 25%, Natri Bicarbonat và heparin Quá trình tuần hoàn được thực hiện bằng máy tim phổi nhân tạo HL 20, với bơm con lăn và phổi nhân tạo dạng màng Máu từ tĩnh mạch chủ trên và dưới được dẫn lưu qua ống thông và đưa về bình chứa máu Tại đây, máu được bơm vào phổi nhân tạo, nơi được cung cấp oxy, loại bỏ CO2, và điều chỉnh nhiệt độ phù hợp với giai đoạn phẫu thuật Máu được lọc qua màng lọc 40 micron để loại bỏ khí, mô, cục máu đông và hạt mỡ trước khi đưa vào hệ tuần hoàn qua ống thông động mạch trên động mạch chủ.
Luận án tiến sĩ Y học
Hình 2.8 Sơ đồ hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể
“Nguồn: Sutton G Robin, David M Rothenberg, 2008” [109]
1 Bình chứa máu tĩnh mạch và máu hút từ phẫu trường
4 Bơm dung dịch liệt tim
5 Bơm hút gốc động mạch chủ và giải áp thất trái
Luận án tiến sĩ Y học
Hình 2.9 Sơ đồ hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể có gắn siêu lọc
“Nguồn: Sutton G Robin, David M Rothenberg, 2008” [109]
Bộ siêu lọc được lắp đặt trên hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể, với đường vào là máu từ phổi nhân tạo Máu được bơm qua một thiết bị riêng để kiểm soát lưu lượng và áp lực lọc Sau khi được lọc, máu sẽ trở về bình chứa máu tĩnh mạch và tiếp tục tham gia vào hệ tuần hoàn của bệnh nhân.
Bệnh nhân siêu lọc sẽ được kết nối với bộ lọc máu qua hệ thống ống dây để thực hiện quá trình lọc liên tục trong suốt thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể.
Dịch tinh thể và dịch keo được sử dụng khi cần để duy trì mức an toàn trong bình chứa
Luận án tiến sĩ Y học
Trong quá trình mổ, nhiệt độ trực tràng được hạ xuống từ 30-34°C, bảo vệ cơ tim bằng bơm dung dịch liệt tim máu lạnh K + cao, nhắc lại mỗi 20-30 phút
Thực hiện xét nghiệm khí máu động mạch, nồng độ hemoglobin, đường huyết và ACT mỗi giờ, cũng như trước khi mở kẹp động mạch chủ Cần điều chỉnh các rối loạn về khí máu và điện giải nếu có, đồng thời duy trì ACT ở mức ≥ 480 giây.
Sau khi hoàn tất quá trình sửa chữa tổn thương tim, bệnh nhân sẽ được làm ấm đến nhiệt độ 35°C (nhiệt độ trực tràng) và 36°C (nhiệt độ thực quản) Việc tuần hoàn ngoài cơ thể sẽ được ngừng lại khi tình trạng huyết động của bệnh nhân cho phép.
Trung hoà heparin bằng protamin sulfat 1,3 mg cho mỗi 100 đơn vị heparin đã dùng
Sau khi tiêm hết liều protamin, thực hiện lại xét nghiệm khí máu động mạch, ghi nhận nồng độ hemoglobin, mức đường trong máu
Xét nghiệm lại ACT, duy trì ACT từ 120-150 giây
Máu còn lại trong bình chứa và ống dây sẽ được truyền lại cho bệnh nhân Trong quá trình gây mê, các dịch truyền được sử dụng bao gồm NaCl 0.9%, Lactat Ringer và Ringer Fundine Nếu hemoglobin của bệnh nhân dưới 8g/dl, cần truyền khối hồng cầu Truyền huyết tương tươi đông lạnh được chỉ định khi truyền trên 4 đơn vị hồng cầu lắng hoặc khi có rối loạn đông máu, dựa trên đánh giá lâm sàng và các xét nghiệm đông máu Ngoài ra, truyền tiểu cầu là cần thiết khi số lượng tiểu cầu dưới 50.000/mm³.
Duy trì huyết động ổn định trong quá trình phẫu thuật là rất quan trọng, được thực hiện dựa trên hướng dẫn của huyết áp động mạch xâm lấn và áp lực tĩnh mạch trung tâm Thuốc hỗ trợ co bóp cơ tim sẽ được sử dụng sau khi bệnh nhân đã được điều chỉnh các rối loạn nhịp, cân bằng toan kiềm, và bù dịch đầy đủ.
Cả 2 nhóm bệnh nhân đều được xét nghiệm nồng độ CRP trong máu khi đóng da
Luận án tiến sĩ Y học
2.6.5 Theo dõi sau phẫu thuật
Sau mổ bệnh nhân được chuyển sang phòng Hồi sức cho thở máy, theo dõi sát dấu hiệu sinh tồn
Bệnh nhân được đánh giá để xác định khả năng hồi tỉnh và cai máy thở khi có tri giác tỉnh táo, thân nhiệt trên 36°C, huyết động ổn định, không chảy máu, và khả năng tự thở tốt với thể tích khí lưu thông đạt 8-10ml/kg và tần số thở từ 12-16 lần/phút Kết quả khí máu động mạch sau 30 phút thở oxy qua nội khí quản cũng cần nằm trong giới hạn bình thường.
Bệnh nhân được xét nghiệm lại công thức máu, đông máu toàn bộ, chức năng thận, X quang phổi trong 6 giờ sau mổ, CRP trong máu giờ thứ 24 sau mổ.
THU THẬP DỮ LIỆU
Công cụ thu thập dữ liệu là mẫu thu thập số liệu chuyên dụng cho nghiên cứu, giúp thu thập các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, đặc điểm phẫu thuật và đặc điểm sau mổ.
ĐỊNH NGHĨA BIẾN SỐ
Có siêu lọc và không có siêu lọc
2.8.2 Biến số kết cuộc a Biến số kết cuộc chính: Thời gian thở máy b Biến số kết cuộc phụ:
- Thời gian nằm hồi sức, thời gian nằm viện
- Số đơn vị khối hồng cầu truyền trong và sau mổ
- Nồng độ huyết sắc tố trong và sau mổ
- Tình trạng tăng đường huyết sau mổ
- Số lượng bạch cầu, tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính sau mổ
- Nồng độ CRP trong và sau mổ
- Tần suất biến chứng nội khoa sau mổ
Luận án tiến sĩ Y học
- Thói quen hút thuốc lá
- Tình trạng thiếu máu trước mổ
- Giảm chức năng co bóp thất trái trước mổ
- Tăng áp lực động mạch phổi tâm thu nặng trước mổ
- Thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể dài
- Dùng thuốc tăng co bóp cơ tim trong mổ
Tuổi, giới, cân nặng, chiều cao, BMI, chẩn đoán trước mổ, thời gian gây mê, xét nghiệm đông máu trước mổ
Bảng định nghĩa các biến số:
Tên biến số Phân loại Định nghĩa/Giá trị
Giới tính Nhị giá (0) Nữ, (1) Nam
Tuổi Định lượng Năm hiện tại – năm sinh/Năm
Chiều cao Định lượng Chiều cao của bệnh nhân/cm
Cân nặng Định lượng Cân nặng của bệnh nhân/kg
BMI Định lượng Theo công thức
Hút thuốc lá Nhị giá (1) Có, (0) Không
Đánh giá EF qua siêu âm thành ngực theo quy tắc Simpson giúp xác định chức năng tim, trong khi áp lực động mạch phổi được định lượng qua siêu âm thành ngực với đơn vị mmHg Điểm Euroscore II được sử dụng để tính toán tỷ lệ tử vong dự đoán, cung cấp thông tin quan trọng về nguy cơ phẫu thuật cho bệnh nhân.
Luận án tiến sĩ Y học
Tên biến số Phân loại Định nghĩa/Giá trị
Phân độ suy tim NYHA Định tính I: mức độ I
II: mức độ II III: Mức độ III IV: Mức độ IV Chẩn đoán Đa giá 3 nhóm: bệnh van tim, bệnh tim bẩm sinh và bệnh tim khác
Trước khi phẫu thuật, nồng độ hemoglobin được đo bằng đơn vị g/dL, trong khi số lượng bạch cầu cũng được xác định, với đơn vị là bạch cầu/mm3.
Tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính trước mổ Định lượng Tỷ lệ phần trăm bạch cầu đa nhân trung tính trước mổ/%
PT trước mổ Định lượng Tính theo giây
APTT trước mổ Định lượng Tính theo giây
Trước khi phẫu thuật, việc định lượng số lượng tiểu cầu được thực hiện, với đơn vị tính là tiểu cầu/mm³ Đồng thời, chức năng co bóp của thất trái cũng được đánh giá, với định tính cho thấy có sự giảm sút khi phân suất tống máu (EF) trước mổ nhỏ hơn hoặc bằng 50%.
(0): Không có Tăng áp phổi nặng Định tính (1): có, khi áp lực động mạch phổi tâm thu ≥ 50mmHg (0): không, khi áp lực động mạch phổi tâm thu