Luận văn thạc sĩ kinh tế quản lý quỹ bảo hiểm y tế trên địa bàn thành phố hà nội thực trạng và giải pháp

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH DOANH VÀ CÔNG NGHỆ HÀ NỘI _ NGUYỄN LAN PHƯƠNG Lu ận n vă QUẢN LÝ QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ TRÊN ĐỊA BÀN ạc th THÀNH PHỐ HÀ NỘI - THỰC TRẠNG VÀ GIẢI PHÁP sĩ Chuyên ngành Q Mã số : 60.34.02.01 n uả : TÀI CHÍNH - NGÂN HÀNG lý nh Ki tế LUẬN VĂN THẠC SĨ KINH TẾ Người hướng dẫn khoa học: TS TRẦN TRỌNG KHỐI HÀ NỢI, NĂM 2016 Lu ận n vă ạc th sĩ n uả Q lý nh Ki tế LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu độc lập tơi với hướng dẫn TS Trần Trọng Khoái Đây đề tài luận văn thạc sỹ kinh tế, chuyên ngành tài Luận văn chưa có cơng bố hình thức Tất nguồn tài liệu công bố đầy đủ Học viên Lu Nguyễn Lan Phương ận n vă ạc th sĩ n uả Q lý nh Ki tế MỤC LỤC Lu LỜI CAM ĐOAN DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG BIỂU, SƠ ĐỒ LỜI MỞ ĐẦU CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN VỀ BẢO HIỂM Y TẾ, QUỸ BHYT VÀ QUẢN LÝ QUỸ BHYT 1.1 Bảo hiểm y tế Quỹ bảo hiểm y tế 1.1.1 Bảo hiểm y tế 1.1.2 Quỹ BHYT 15 1.2 Quản lý quỹ BHYT 18 1.2.1 Mục tiêu quản lý quỹ BHYT 18 1.2.2 Nguyên tắc quản lý quỹ BHYT .19 1.2.3 Nội dung quản lý quỹ BHYT 19 1.3 Các nhân tố ảnh hưởng đến công tác quản lý quỹ BHYT .23 1.3.1 Nhân tố khách quan .23 1.3.2 Nhân tố chủ quan 24 1.4 Kinh nghiệm quản lý quỹ BHYT số nước giới học kinh nghiệm áp dụng cho thành phố Hà Nội 25 1.4.1 Kinh nghiệm quản lý quỹ BHYT số nước giới 25 1.4.2 Bài học kinh nghiệm áp dụng cho thành phố Hà Nội 30 Chương 2: THỰC TRẠNG QUẢN LÝ QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ TRÊN ĐỊA BÀN THÀNH PHỐ HÀ NỘI 32 2.1 Giới thiệu sơ lược BHXH thành phố Hà Nội .32 2.1.1 Giới thiệu khái quát BHYT Việt Nam qua thời kỳ 32 2.1.2 Đặc điểm kinh tế, xã hội địa bàn thành phố Hà Nội .36 2.1.3 Quá trình hình thành phát triển BHXH TP Hà Nội 38 2.1.4 Chức năng, nhiệm vụ BHXH TP Hà Nội .42 2.1.5 Hệ thống quan đội ngũ cán quản lý .44 2.2 Thực trạng quản lý quỹ BHYT địa bàn thành phố Hà Nội .44 2.2.1 Quản lý nguồn thu quỹ BHYT 44 2.2.2 Quản lý chi BHYT: 51 2.2.3 Cân đối quỹ BHYT: .55 2.3 Đánh giá thực trạng quản lý quỹ BHYT địa bàn thành phố Hà Nội 57 2.3.1 Những kết đạt 57 ận n vă ạc th sĩ n uả Q lý nh Ki tế Lu 2.3.2 Những hạn chế tồn .59 Chương 3: MỘT SỐ GIẢI PHÁP TĂNG CƯỜNG QUẢN LÝ QUỸ BHYT TRÊN ĐỊA BÀN THÀNH PHỐ HÀ NỘI 67 3.1 Quan điểm định hướng chung quản lý quỹ BHYT 67 3.1.1 Quan điểm quản lý quỹ BHYT 67 3.1.2 Định hướng quản lý quỹ BHYT 68 3.2 Một số giải pháp tăng cường quản lý quỹ BHYT địa bàn thành phố Hà Nội 69 3.2.1 Mơ hình quản lý thu chi 69 3.2.2 Đa dạng hóa hình thức tốn chi phí KCB với sở y tế71 3.2.3 Bổ sung nhân lực nâng cao lực chuyên môn cho đội ngũ giám định viên BHYT .75 3.2.4 Thực tốt công tác tuyên truyền nhằm mở rộng đối tượng tham gia BHYT hướng tới BHYT toàn dân 76 3.2.5 Cần có tham gia tích cực hiệu cán BHXH hoạt động đấu thầu xác định giá thuốc 77 3.3 Điều kiện thực giải pháp 79 3.3.1 Kiến nghị Sở Y tế Hà Nội 79 3.3.2 Đề nghị Bộ Y tế BHXH Việt Nam: 80 KẾT LUẬN 84 TÀI LIỆU THAM KHẢO .85 ận n vă ạc th sĩ n uả Q lý nh Ki tế DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Bảo hiểm xã hội BHYT Bảo hiểm y tế CMKT Chuyên môn kỹ thuật CNTT Công nghệ thông tin DN Doanh nghiệp DVKT Dịch vụ kỹ thuật DVYT Dịch vụ y tế Lu BHXH Khám chữa bệnh vă KCB BHYT ận KCB Khám chữa bệnh bảo hiểm y tế n ạc th sĩ n uả Q lý nh Ki tế DANH MỤC BẢNG BIỂU, SƠ ĐỒ Bảng 2.1: Quỹ BHYT giai đoạn 1993 – 1998 34 Bảng 2.2 : Quỹ BHYT giai đoạn 1999-2002 35 Bảng 2.3: Mức độ bao phủ BHYT địa bàn thành phố Hà Nội 45 Bảng 2.4: Số người tham gia BHYT 46 Bảng 2.5 : Thu quỹ BHYT giai đoạn 2013 – 2015 47 Bảng 2.6 : Bảng tổng hợp số lao động tham gia BHYT đến năm 2015 .50 Bảng 2.7: Tần suất khám chữa bệnh BHYT 52 Lu Bảng 2.8: Chi quỹ BHYT giai đoạn 2013 – 2015 53 ận Bảng 2.9: Cân đối quỹ BHYT giai đoạn 2013 – 2015 .55 n vă th ạc Sơ đồ 2.1: Cơ cấu tổ chức máy BHXH TP Hà Nội 44 sĩ n uả Q lý nh Ki tế LỜI MỞ ĐẦU Tính cấp thiết đề tài BHYT có giai đoạn phát triển lâu dài Việt Nam Trước năm 1998, quỹ BHYT quản lý theo Nghị định 299/HĐBT ngày 15/8/1998 Hội đồng Bộ trưởng, theo Nghị định việc quản lý quỹ BHYT phân tán gây nhiều bất cập Từ ngày 13/8/1998, Chính phủ ban hành Điều lệ BHYT kèm theo Nghị định số 58/1998/NĐ-CP thay cho Nghị định 299/HĐBT nói hệ thống BHYT Việt Nam tổ chức theo ngành dọc, quỹ BHYT quản Lu lý tập trung, thống toàn hệ thống Và ngày 24/1/2002 đánh dấu mốc ận quan trọng Thủ tướng Chính phủ có Quyết định số 20/2002/QĐ-TTg việc vă chuyển BHYT Việt Nam sang BHXH Việt Nam, quỹ BHYT quản lý tập n trung, thống vào đầu mối BHXH Việt Nam, từ hai lĩnh vực th ạc an sinh xã hội hợp thành thể thống nhằm phục vụ đáp ứng tốt sĩ cho người tham gia BHXH, BHYT đồng thời tạo điều kiện thuận lợi cho uả Q quan, đơn vị sử dụng lao động đóng bảo hiểm theo quy định; phát triển nâng n cao hiệu sử dụng nguồn lực hệ thống BHXH BHYT Từ quỹ lý BHYT quản lý tập trung thống nhất, số thu quỹ BHYT ngày nh Ki tăng, quyền lợi người tham gia BHYT ngày đảm bảo tế BHYT ngày phát triển hướng tới BHYT toàn dân, việc quản lý quỹ BHYT an tồn, hiệu đóng vai trị quan trọng, BHXH Việt Nam với vai trị mình, ln đối mặt với thách thức bất cập ảnh hưởng đến quỹ BHYT như: Hiện tượng lạm dụng quỹ BHYT cịn diễn nhiều địa phương, nhiều hình thức ngày tinh vi; lúng túng việc xác định mức đóng, mức hưởng BHYT, cơng tác giám định BHYT; áp dụng phương thức toán quan BHXH với sở KCB; vấn đề đồng chi trả… Vì để quản lý có hiệu quỹ BHYT hệ thống BHXH Việt Nam, việc nghiên cứu đề tài: “Quản lý quỹ BHYT địa bàn thành phố Hà Nội - thực trạng giải pháp” cần thiết nhằm cung cấp luận khoa học cho việc hoàn thiện giải pháp quản lý quỹ chặt chẽ, bảo đảm quyền lợi cho người tham gia BHYT Mục đích nghiên cứu đề tài Luận văn có mục đích làm rõ vấn đề lý luận chung quản lý quỹ BHYT Đồng thời nghiên cứu thực trạng quản lý quỹ BHYT địa bàn thành phố Hà Nội thời gian qua, từ có nhận xét đánh giá đề xuất số giải pháp cho việc hoàn thiện chế quản lý sử dụng quỹ BHYT BHXH thành phố Hà Nội Lu Đối tượng phạm vi nghiên cứu đề tài ận Đề tài tập trung phân tích, đánh giá tình hình quản lý thu - chi sử dụng n vă quỹ BHYT địa bàn thành phố Hà Nội giai đoạn 2013 – 2015 ạc th Phương pháp nghiên cứu - Phương pháp so sánh xử lý số liệu: sĩ Q Kỹ thuật so sánh liên hoàn: Lấy tiêu thực kỳ so sánh với kỳ n uả trước kỳ năm trước Từ xác định tốc độ phát triển lý tiêu tăng hay giảm so với kỳ trước nh Ki Kỹ thuật so sánh tỷ trọng: So sánh tiêu chi tiết cấu thành tiêu tổng thể để đánh giá xác yếu tố cấu thành tiêu phân tích tế Những đóng góp đề tài Luận văn khái quát vấn đề BHYT quỹ BHYT, vấn đề quản lý quỹ BHYT Đây vấn đề có tính ngun lý việc xây dựng sách quản lý quỹ cách hiệu Bên cạnh luận văn cịn tham khảo kinh nghiệm quản lý quỹ BHYT số nước giới áp dụng Việt Nam Qua phân tích thực trạng quản lý quỹ BHYT địa bàn thành phố Hà Nội, luận văn tạo sở lý luận sở thực tiễn sinh động cho việc đánh giá định hướng sách, mơ hình quản lý quỹ BHYT cách hiệu BHXH thành phố Hà Nội đề xuất kiến nghị với Sở, ban, ngành có liên quan Những giải pháp đề xuất luận văn góp phần tích cực vào việc quản lý quỹ BHYT cách an toàn, hiệu quả, đảm bảo ngày nâng cao quyền lợi cho người dân tham gia BHYT Kết cấu luận văn Ngoài phần mở đầu, kết luận tài liệu tham khảo, luận văn gồm chương: - Chương 1: Tổng quan BHYT, quỹ BHYT quản lý quỹ bảo hiểm y tế - Chương 2: Thực trạng quản lý quỹ bảo hiểm y tế địa bàn thành phố Lu ận Hà Nội - Chương 3: Giải pháp hồn thiện cơng tác quản lý quỹ bảo hiểm y tế vă n địa bàn thành phố Hà Nội ạc th sĩ n uả Q lý nh Ki tế cho CNTT nhằm có điều chỉnh phù hợp chức năng, nhiệm vụ tổ chức, máy CNTT nói riêng tồn tổ chức nói chung để CNTT thực công cụ phương thức quản lý đại, có tính chun nghiệp cao; đồng thời phải liên kết yêu cầu người quản lý với yêu cầu người thiết kế, xây dựng phần mềm để phần mềm thực công cụ tiện ích, hỗ trợ đắc lực cho cơng việc chuyên môn ngành; quan tâm đào tạo người, coi đào tạo người nhân tố định thành bại việc ứng dụng CNTT; xây dựng hệ thống thông tin sở liệu BHXH theo chuẩn Quốc gia, Quốc tế, bảo đảm nguyên tắc đồng để chia sẻ, khai thác, cập nhật, bảo trì; Hồn thiện Lu quy trình quản lý BHXH tảng CNTT đại với bước hợp lý ận tiến đến phương thức quản lý BHXH đại, chuyên nghiệp có khả đáp n vă ứng yêu cầu ngày cao việc mở rộng phạm vi, đối tượng tham gia th BHXH, bảo đảm cung cấp dịch vụ BHXH tốt nhất, nhanh đến tất đối ạc tượng tham gia BHXH; Không ngừng cập nhật tiến CNTT sĩ đại nước giới để lựa chọn nâng cấp phần mềm quản Q uả lý ngành; Tính tốn cẩn thận lựa chọn giải pháp cơng nghệ thơng tin, n đảm bảo tính hiệu kế thừa để tránh lãng phí; Hệ thống CNTT BHXH lý phải đảm bảo tính thống khả giao tiếp, chia sẻ tài nguyên, phải thỏa nh Ki mãn yêu cầu hệ thống mở, có cơng nghệ đại, dễ tương thích nâng tế cấp, dễ sử dụng, đồng thời phải đáp ứng tính an toàn bảo mật cao; Cần tạo lập khuôn khổ pháp lý quy định chuẩn thu thập thơng tin, mã hóa thơng tin, sử dụng, truyền dẫn bảo mật thơng tin 3.2.2 Đa dạng hóa hình thức tốn chi phí KCB với sở y tế Qua phân tích phần trên, thấy hình thức tốn chi phí KCB có ảnh hưởng lớn đến hiệu quản lý sử dụng quỹ BHYT Hiện nay, địa bàn thành phố Hà Nội áp dụng rộng rãi hình thức tốn theo phí dịch vụ, hình thức dễ áp dụng sở KCB người bệnh tin tưởng, nhiên gây nguy cân đối quỹ lớn Chính vậy, BHXH thành phố Hà Nội triển khai thí điểm hướng tới áp dụng 71 rộng rãi hình thức toán khoán định suất Đây hướng đắn, nhiên cần nghiên cứu áp dụng đa dạng thêm hình thức khác tùy vào điều kiện kinh tế xã hội thời kỳ Cụ thể: - Tiếp tục đẩy mạnh phương thức tốn chi phí KCB BHYT theo định suất: Khoán định suất phương thức tốn khoa học hồn tồn đổi so với phương thức toán từ trước tới nay; phương thức hạn chế định sử dụng nhiều dịch vụ y tế từ sở KCB, từ hạn chế chi phí bất hợp lý KCB BHYT; Khuyến khích sở KCB tiết kiệm Lu chi phí, giảm chi phí bình qn cho lần KCB; Tạo điều kiện cho sở KCB ận chủ động KCB cho người dân, tự chủ quản lý kinh phí, có điều kiện n vă nâng cao chất lượng; Khuyến khích sở KCB đầu tư, mua sắm trang thiết bị y th tế phục vụ cho việc KCB có trọng tâm, trọng điểm, đảm bảo phục vụ bệnh nhân ạc ngày tốt hơn; Có điều kiện chủ động thực cân đối thu chi quỹ KCB sĩ BHYT phân bổ; đảm bảo an toàn cho quỹ BHYT Q uả Với phương thức khoán này, bệnh viện phải chủ động sử dụng phần n kinh phí BHYT khốn cho khơng vượt định mức Để thực tốt lý phương thức này, bệnh viện phải chấn chỉnh loạt vấn đề lực nh Ki quản lý quỹ; giáo dục tinh thần trách nhiệm cho đội ngũ cán y tế; chống tình tế trạng lạm dụng quỹ để kê đơn, định xét nghiệm dùng kỹ thuật cao không cần thiết; làm tốt công tác đấu thầu thuốc chữa bệnh vật tư y tế để có thuốc giá rẻ phục vụ nhân dân Khoán định suất KCB BHYT quan BHXH xem giải pháp tốt giai đoạn tương lai để đảm bảo an toàn quỹ tăng cường chất lượng KCB Song nhiều ý kiến cho rằng, nguồn kinh phí cấp số “cứng”, buộc bệnh viện phải tính tốn chi tiêu cho gói gọn chừng tiền Nếu có nhiều bệnh nhân đến khám, bác sỹ buộc phải hạn chế quyền lợi người bệnh, nhiều ý kiến bệnh nhân phản ánh sở y tế không chịu chuyển bệnh nhân lên tuyến 72 Như vậy, để thực tốt phương thức khốn định suất trước hết phải phân tích kỹ ưu điểm phương thức này, tăng cường công tác tuyên truyề vận động để sở KCB yên tâm, tin tưởng ký hợp đồng KCB theo phương thức này, có sử dụng phương thức theo diện rộng tác dụng làm giảm tình trạng bội chi quỹ BHYT phát huy tác dụng to lớn Mặt khác, quan BHXH cần thống kê xác chi phí KCB năm trước nhóm đối tượng tuyến chun mơn kỹ thuật; thống kê xác số lượng thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu sở ký hợp đồng KCB; thơng báo minh bạch mức đóng BHYT nhóm đối tượng mức đóng bình qn Lu địa phương để làm sở xây dựng suất phí tổng quỹ định suất cho sở ận KCB, từ việc ký hợp đồng KCB với sở KCB theo phương thức khoán n vă định suất thực nhanh chóng, xác th - Sử dụng hình thức tốn trọn gói theo nhóm chẩn đốn: ạc Theo quy định Luật Bảo hiểm y tế, “thanh toán theo trường hợp bệnh sĩ tốn theo chi phí khám chữa bệnh xác định trước cho trường Q uả hợp theo chẩn đoán” Nghĩa áp dụng phương thức này, quan bảo hiểm n y tế tốn cho bệnh viện lượng phí xác định cho ca bệnh. Bệnh lý viện chịu trách nhiệm chất lượng khám chữa bệnh dựa quy trình nh Ki chun mơn cụ thể Nếu chi phí thực tế ca bệnh thấp định mức thì bệnh viện phải bù lỗ cho quỹ bảo hiểm y tế tế bệnh viện hưởng lợi Ngược lại, chi phí thực tế cao định mức Hình thức có ưu điểm: Bảo đảm quyền lợi người bệnh; Bảo đảm quyền lợi sở KCB; Hạn chế lạm dụng quỹ BHYT; Thủ tục toán đơn giản cho bệnh nhân sở KCB Hạn chế: Phải có thời gian xây dựng danh mục bệnh theo chuẩn mực quốc tế, vừa phải phù hợp với thực tế Việt Nam, sở xây dựng định mức khoán chi cho loại bệnh; Các sở KCB phải có đầy đủ sở vật chất, trang thiết bị đại, phù hợp với phác đồ điều trị loại bệnh theo danh mục; Vẫn phải có chế kiểm tra giám sát chặt chẽ 73 quan chức để sở KCB lạm dụng, kê khai sai bệnh hay cắt giảm dịch vụ chẩn đoán điều trị bệnh nhân… Từ năm 2009, phương thức toán trọn gói theo trường hợp bệnh thí điểm bệnh viện (BV) Hà Nội Thanh Nhàn Đa khoa huyện Ba Vì với nhóm bệnh: viêm phế quản - phổi trẻ em, viêm phế quản phổi người lớn, viêm ruột thừa sinh thường Tại BV Thanh Nhàn, tổng chi phí trọn gói cho ca mổ thường bệnh viêm ruột thừa 2,3 triệu đồng mổ nội soi 2,7 triệu đồng Gói chi phí tính dựa tổng chi phí 60 dịch vụ cần sử dụng cho phẫu thuật điều trị viêm ruột Lu thừa ận Như để áp dụng hình thức tốn theo nhóm chẩn đốn n vă trước mắt Nhà nước phải ban hành danh mục bệnh nhóm bệnh theo th chuẩn mực quốc tế phù hợp với thực tế Việt Nam Đồng thời xây ạc dựng mức khoán chi cho loại bệnh nhóm bệnh phù hợp nguồn sĩ thu quỹ BHYT; BHXH Hà Nội phải xây dựng quy chế giám sát chặt Q uả chẽ việc toán sở KCB; Đối với sở KCB phải đảm n bảo có uy tín, có đầy đủ sở vật chất, phương tiện, thiết bị đại phù hợp lý với phác đồ chẩn đoán điều trị loại bệnh; Cơ sở KCB phải chấp hành nh Ki nghiêm chỉnh quy định cấp có thẩm quyền việc KCB, thực tế cam kết, bảo đảm quyền lợi người bệnh Ngồi ra, cịn có số hình thức tốn khác như: tốn theo ngày điều trị, toán theo trường hợp cụ thể… Cơ quan BHXH cần nghiên cứu áp dụng thí điểm sở phù hợp để tận dụng ưu điểm phương thức, mục tiêu cuối đạt hiệu quả, hạn chế tới mức thấp thất thoát lạm dụng quỹ BHYT Từ phân tích trên, thấy điều kiện cụ thể nước ta nay, phải áp dụng hình thức tốn theo phí dịch vụ, đồng thời cần mở rộng nhanh chóng hình thức toán theo định suất sở KCB có đủ điều kiện, bước chuẩn bị điều kiện để đưa 74 thêm nhiều danh mục bệnh vào áp dụng hình thức tốn trọn gói theo nhóm chẩn đốn 3.2.3 Bổ sung nhân lực nâng cao lực chuyên môn cho đội ngũ giám định viên BHYT Cán giám định viên BHYT đóng vai trò quan trọng việc thẩm định chi phí KCB BHYT, phát sai sót chi trả chi phí KCB, dấu hiệu lạm dụng quỹ KCB từ phía sở KCB, người tham gia Trong chương 5, Điều 29 Luật BHYT có hiệu lực từ ngày 01/7/2009 quy định rõ, giám định BHYT phải kiểm tra, đánh giá việc định điều trị, sử dụng Lu thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật cho người bệnh BHYT ận Như vậy, giám định viên BHYT công cụ giám sát hoạt động KCB BHYT n vă sở y tế luật pháp quy định phải chịu trách nhiệm trước th pháp luật kết giám định mình, giám định viên BHYT cịn ạc phận hỗ trợ chun mơn tích cực cho nhà quản lý bệnh viện việc nâng sĩ cao chất lượng KCB Tuy nhiên thực tế đội ngũ giám định viên BHYT Q uả BHXH thành phố Hà Nội yếu số lượng chất lượng Cần có giải pháp n để bổ sung nhân lực nâng cao trình độ chun mơn cho cán lý đáp ứng yêu cầu Một số giải pháp kể đến như: nh Ki + Thường xuyên tổ chức lớp bồi dưỡng nâng cao trình độ chun mơn tế cho đội ngũ giám định viên; + Sớm có chế độ đãi ngộ xứng đáng để tuyển dụng cán y dược có trình độ nhằm bổ sung nhân lực cho đội ngũ giám định viên; + Có thể tuyển dụng cộng tác viên cán y dược thẩm định chi phí KCB; + Có luân chuyển hợp lý giám định viên BHYT sở KCB để đảm bảo tính khách quan, tránh việc nể nang mà bỏ qua bất cập quản lý sử dụng quỹ BHYT sở KCB, đồng thời hội để giám định viên làm việc môi trường khác nhau, có điều kiện tự nâng cao lực chun mơn 75 Bên cạnh đó, ngành BHXH cần sớm có kiến nghị, đề xuất với phủ, bộ, ngành chức bổ sung, sửa đổi chế, quy định, bảo đảm giám định viên có đủ thẩm quyền, chức việc thực trách nhiệm quản lý sử dụng quỹ BHYT, góp phần nâng cao hiệu cơng tác chăm sóc sức khỏe nhân dân Để công tác giám định BHYT trở thành công cụ pháp luật KCB BHYT, quan liên quan cần ban hành chuẩn mực, tiêu chí lạm dụng, lợi dụng trục lợi quỹ BHYT phác đồ chẩn đoán, điều trị chuẩn cho số bệnh lý đặc biệt, sở giúp giám định viên thực việc giám định xác, khách quan Lu 3.2.4 Thực tốt công tác tuyên truyền nhằm mở rộng đối tượng ận tham gia BHYT hướng tới BHYT toàn dân n vă Cùng với giải pháp nâng dần mức đóng BHYT, giải pháp mở rộng đối th tượng tham gia BHYT hướng tới BHYT tồn dân giải pháp có tác dụng trực ạc tiếp làm tăng số thu quỹ BHYT, góp phần quan trọng việc cân đối quỹ sĩ BHYT Chúng ta biết rằng, thực tế năm vừa qua quỹ BHYT bị cân Q uả đối chủ yếu đối tượng tham gia BHYT tự nguyện chủ yếu đối tượng có n nhu cầu KCB cao, mắc bệnh nặng Để thực nguyên tắc lấy số đơng bù lý số ít, bù trừ người khơng có bệnh với người mắc bệnh cần giảm đối tượng nh Ki thuộc diện tham gia tự nguyện, tăng đối tượng tham gia bắt buộc hay nói cách tế khác sớm thực BHYT toàn dân Chính sách Nhà nước vơ quan trọng, nhiên công tác tuyên truyền để người dân hiểu nghĩa sách BHYT tồn dân, tự nguyện tham gia góp phần làm nên thành cơng sách Cơ quan BHXH cần có giải pháp mở rộng đối tượng tham gia, thực tốt lộ trình, rút ngắn thời gian thực BHYT toàn dân Cơ quan BHXH cần thực tốt giải pháp sau: Trước mắt, cần rà soát chặt chẽ đối tượng thuộc diện tham gia BHYT bắt buộc theo lộ trình thực BHYT tồn dân, đảm bảo đối tượng tham gia theo luật định, phát tránh trường hợp trốn đóng BHYT Để thực tốt cơng tác BHXH thành phố Hà Nội cần chủ 76 động, đồng thời vừa phải kết hợp với quan nhà nước như: quan chức quản lý địa bàn Hà Nội, Thuế, quan Quản lý thị trường,… Từ phối hợp BHXH thành phố nắm danh sách sở kinh doanh, số người thuộc diện tham gia BHYT bắt buộc, tránh tối đa trường hợp bỏ sót đối tượng Thực tốt cơng tác tun truyền, đầu tư mức cho công tác để người dân hiểu tin tưởng vào sách BHYT, để thu hút đối tượng chưa thuộc diện tham gia BHYT bắt buộc tham gia BHYT tự nguyện Cơ quan BHXH cần kết hợp với quan địa phương thường xuyên tổ Lu chức hội thi “Tuyên truyền viên BHXH, BHYT” để mặt nâng cao ận lực tuyên truyền cán bộ, mặt khác thu hút quan tâm hiểu biết n vă người dân địa phương sách BHYT Nhà nước ạc phương th Tổ chức thi tìm hiểu sách BHYT cho người dân địa sĩ Tuyển dụng cộng tác viên tuyên truyền cán xã phường uả Q tuyên truyền sách BHYT n Bên cạnh việc mở rộng đối tượng tham gia BHXH, BHYT quan lý BHXH phải nghiên cứu đến giải pháp đảm bảo mở rộng quyền lợi, đưa nh Ki mục tiêu mở rộng quyền lợi người tham gia BHYT lên hàng đầu, có tế người dân thực tin tưởng vào sách BHYT để tự nguyện sẵn sàng tham gia 3.2.5 Cần có tham gia tích cực hiệu cán BHXH hoạt động đấu thầu xác định giá thuốc Dù quan quản lý quỹ chi trả chi phí thuốc, quan BHXH khơng có vai trị đấu thầu thuốc cung ứng thuốc BHYT Và biết giá thuốc thực nhập bệnh viện, nên quan BHXH thường phải toán giá thuốc cao giá thị trường dù chủng loại, thời điểm Bên cạnh đó, việc quản lý giá thuốc KCB BHYT cịn nhiều bất cập, chưa có văn quy định rõ vai trò quan BHXH việc quản lý đấu 77 thầu thuốc BHYT Do đó, việc cung cấp thuốc cho bệnh viện phải qua đấu thầu hầu hết bệnh viện áp giá sát với mức trần khiến giá thuốc bệnh viện tăng cao, kéo theo chi phí mà quỹ BHYT trả lớn, khiến quỹ ln đối mặt với tình trạng bội chi Thực tế nhiều bệnh viện áp giá thuốc số loại vật tư y tế cao thực tế, chí cịn cao giá thị trường, gây thiệt thòi cho người tham gia quỹ BHYT Thế rà sốt đơn thuốc có hợp lý hay khơng khó khăn đội ngũ giám định viên quan BHXH trình độ chun mơn cịn hạn chế Ngồi ra, giá thuốc bị đội lên cao lý sở KCB chậm Lu toán tiền thuốc cho doanh nghiệp dược, đồng thời việc quản lý đơn ận thuốc có đến tay người bệnh hay khơng khó thực rà sốt danh n vă sách người bệnh đầu vào phần việc cở KCB Thực trạng lựa chọn thuốc, th giá thuốc BHYT thời gian qua nhiều bất cập, cụ thể với ạc hoạt chất, sở KCB lựa chọn sử dụng nhiều thuốc thành phẩm sĩ khác nhau, với giá thành khác nhau, có chênh lệch nhiều lần Giá thuốc Q uả thuốc thành phẩm có chênh lệch bất hợp lý sở KCB n tỉnh, chí sở KCB địa bàn thành lý phố Một bất cập việc đấu thầu cung ứng thuốc nh Ki hạn chế quy định pháp luật vấn đề tế Một giải pháp cho việc phối hợp quan BHXH công ty cung ứng thuốc cần có trao đổi thơng tin, hợp tác trình thực cung ứng BHYT Cơ quan BHXH cơng bố thơng tin Website thơng tin có liên quan; Giải đáp vướng mắc cho công ty dược; Tổ chức hội nghị giải đáp vướng mắc trình thực sách thuốc BHYT Các đơn vị cung ứng thuốc gửi thông tin, liệu thuốc cập nhật thường xuyên BHXH thành phố… BHXH thành phố phối hợp với đơn vị cung ứng thuốc đảm bảo cung ứng thuốc BHYT đủ, kịp thời giá hợp lý cho người bệnh 78 3.3 Điều kiện thực giải pháp 3.3.1 Kiến nghị Sở Y tế Hà Nội Tăng cường phối hợp với BHXH tổ chức thực hợp đồng KCB BHYT, thống biện pháp giải xử lý vấn đề vướng mắc, phát hiện tượng lạm dụng kịp thời có biện pháp khắc phục Thực nghiêm túc biểu mẫu qui định Bộ Y tế, BHXH Việt Nam đảm bảo chứng từ đủ điều kiện pháp lý toán BHYT Phối hợp với BHXH tổ chức đồn kiểm tra định kì việc thực Luật BHYT tổ chúc KCB BHYT thường xuyên Thẩm định khả phục vụ số Lu lượng thẻ sở KCB từ hạng trở lên để chống tải bệnh viện Sở Y ận tế xây dựng giải pháp trạm y tế xã đáp ứng khả khánm chữa bệnh vă n BHYT lượng thẻ tăng chuyển nơi đăng kí ban đầu trạm y tế xã đồng ạc th thời xây dựng lộ trình đưa thẻ bảo hiểm y tế tuyến để đảm bảo Luật sĩ Q Đẩy mạnh cải cách thủ tục hành chính, bố trí tiếp đón bệnh nhân, thu phần uả chi trả thuận lợi, tổng hợp số liệu xác, kịp thời n Về quản lý triển khai dịch vụ xã hội hoá: Hiện qui định lý nh Ki vấn đề xã hội hoá để triển khai tương đối đầy đủ, nhiên chưa kiểm tra thường xun dẫn đến tình trạng có nhiều giá sở KCB tự đặt tế để thu trực tiếp từ người bệnh có chênh lệch lớn so với giá qui định hành, máy móc xã hội hố chưa đủ điều kiện triển khai để đưa vào hoạt động khơng đảm bảo an tồn chất lượng chun mơn chưa kiểm sốt chặt chẽ Chưa có xử lý nghiêm minh trường hợp vi phạm nên không hạn chế vi phạm Do vậy, cần tăng cường kiểm tra giám sát thường xuyên có xử lý vi phạm theo qui định Sở Y tế tổ chức khảo sát khả tiếp nhận số lượng thẻ đăng ký khám chữa bệnh ban đầu sở y tế đặc biệt co sở y tế tuyến xã; điều 79 kiện cung cấp DVKT, điều kiện giường hồi sức tích cực giường cấp cứu khoa điều trị để thống toán BHYT 3.3.2 Đề nghị Bộ Y tế BHXH Việt Nam: 3.3.2.1 Hồn thiện sách quản lý tài quỹ BHYT * Chính sách thu BHYT: Chính sách thu BHYT giải pháp hàng đầu đảm bảo quỹ BHYT tồn phát triển Để thực tốt sách thu BHYT trước tiên quan BHXH cần phải phối hợp với quan chức để tập hợp đầy đủ số Lu đối tượng bắt buộc phải tham gia BHYT quan, đơn vị phải ận cập nhật kịp thời doanh nghiệp thành lập để làm thu BHYT vă BHXH thành phố Hà Nội cần dự toán thu sát với thực tế, khuyến khích đơn n vị hệ thống đạt vượt dự toán thu đặt Cơ quan BHXH phải đôn th ạc đốc đơn vị nộp số thu BHYT đầy đủ, hạn, kịp thời phát sĩ đơn vị nợ đọng, trốn đóng BHYT để kiên xử lý uả Q * Chính sách chi BHYT: n Chính sách chi BHYT phải đảm bảo chi đối tượng, mức lý hưởng Cùng với việc giao dự toán thu, BHXH thành phố Hà Nội cần dự nh Ki toán chi sát thực tế, để đơn vị làm so sánh đối chiếu, điều tiết quỹ Khuyến khích đơn vị giảm khoản chi so với dự toán chi đặt tế Cơ quan BHXH cần ln cải tiến, hồn thiện quy trình chi trả hướng tới thuận lợi cho người tham gia BHYT, đồng thời đảm bảo tiêu chí đơn giản, tiết kiệm chi phí hành q trình chi trả Hàng tháng, quan BHXH ln phải rà sốt kỹ lưỡng đối tượng cần chi trả, kịp thời phát kiên xử lý trường hợp bội chi, lạm dụng quỹ BHYT Tại nơi xảy tình trạng bội chi quỹ BHYT, cần kiểm tra, đánh giá nhằm tìm nguyên nhân chủ yếu gây nên tình trạng bội chi để có hướng khắc phục rút kinh nghiệm Đồng thời kiểm tra để phát trường hợp bội chi quỹ có lạm dụng quỹ BHYT để kiên xử lý Các 80 dấu hiệu việc lạm dụng quỹ kể đến như: Bỏ qua nguyên tắc, quy trình KCB BHYT; thiếu giấy chuyển viện; không đối chiếu chứng minh thư nhân dân với thẻ BHYT; chứng từ toán khơng có chữ ký bác sỹ hay khơng ghi rõ họ tên bệnh nhân; định sử dụng xét nghiệm kỹ thuật cao tăng mức; không khớp chẩn đoán với định cận lâm sàng, thủ thuật; trùng lặp chi phí đề nghị quỹ BHYT toán,… Các cán BHXH cần kịp thời kiểm tra phát việc lạm dụng quỹ thông qua dấu hiệu lạm dụng, đồng thời cần có phân tích kỹ lưỡng để đối phó thủ đoạn lạm dụng quỹ ngày tinh vi Cơ quan BHXH cần thành lập đoàn tra Lu chuyên ngành để thường xuyên kiểm tra việc thu, chi quỹ BHYT sở, ận kết hợp với cán giám định viên BHYT để kịp thời phát n vă trường hợp lạm dụng quỹ BHYT th * Chính sách cân đối quỹ: ạc Để quỹ BHYT cân đối với sách thu, chi quỹ BHYT sĩ hợp lý cần có chiến lược đảm bảo cân đối quỹ lâu dài Cơ quan BHXH cần tìm Q uả hiểu nguyên nhân gây cân đối quỹ thời kỳ để khắc phục n cách kịp thời Đồng thời, BHXH Hà Nội phải đầu tư quỹ BHYT cách lý hiệu quả, đầu tư vào danh mục an toàn đảm bảo lãi suất cao nh Ki Muốn vậy, BHXH Hà Nội cần thành lập phận đầu tư quỹ chun 3.3.2.2 Hồn thiện cơng tác thu BHYT tế nghiệp, đảm bảo quỹ tạm thời nhàn rỗi sinh lời cao Luật đầu tư nước ngồi cần có điều khoản quy định trách nhiệm thể nhân giám đốc doanh nghiệp, tạo điều kiện để xử lý có vấn đề liên quan đến pháp luật doanh nghiệp nợ đọng, trốn đóng tiền BHYT Ngành lao động cần cấu lại hồ sơ xin việc người lao động, có bổ sung hợp đồng tham gia BHXH, BHYT để người lao động biết doanh nghiệp trích tiền lương họ để đóng BHXH, BHYT phịng xảy cố, cơng nhân tự đấu tranh địi quyền lợi, qua giúp phát trường hợp doanh nghiệp trốn đóng BHYT 81 Đối với đơn vị sử dụng lao động chậm nộp, trốn đóng tiền BHYT cho người lao động, cần phải nâng mức phạt tương xứng với khoản nợ Số tiền BHYT nộp chậm phải bị tính lãi đầu tư phát triển bảo toàn quỹ BHYT lên tương đương với lãi suất ngân hàng hạn Chuyển sang truy cứu trách nhiệm hình đơn vị sử dụng lao động nợ tiền đóng BHXH, BHYT với số tiền lớn ảnh hưởng nghiêm trọng đến đời sống sinh hoạt người lao động khơng dừng lại việc khởi kiện Tịa án dân 3.3.2.3 Hồn thiện cơng tác chi BHYT Lu Đổi thực công tác giám định chi phí KCB BHYT theo ận phương thức giám định theo tỷ lệ để làm không chấp nhận tốn n vă theo tỉ lệ sai sót tổng số chứng từ kiểm tra th Về kiểm sốt chi phí KCB: Phải có qui định chặt chẽ đấu thầu thuốc ạc tân dược, thuốc y học cổ truyền, vật tư tiêu hao y tế, có qui định công khai giá sĩ nhập với loại thuốc, vật tư tiêu hao nhập ngoại, đồng thời qui định tỉ Q uả lệ phần trăm tối đa phép từ giá nhập đến giá bán buôn giá n toán theo chế độ BHYT Triển khai đấu thầu thuốc tập trung với mặt hàng lý mang tính độc quyền sử dụng phổ biến nhóm thuốc kháng nh Ki sinh, thuốc nội tiết, dịch truyền loại, thuốc tim mạch…Các loại vật tư tiêu tế hao can thiệp tim mạch, phẫu thuật cột sống, vật tư thay Khắc phục tình trạng sở KCB thu tiền ngồi qui định gây xúc cho người bệnh khó khăn giải quyền lợi cho bệnh nhân, đảm bảo bệnh nhân sử dụng vật tư, thuốc theo định mức kỹ thuật xây dựng Các khoản chi phí tính cấu giá DVKT quỹ BHYT chi trả, đề nghị không thu thêm tiền người bệnh Nếu sở KCB thu thêm phải ghi rõ nội dung thu, lý thu để người bệnh biết Vấn đề cải cách hành chính: Đề nghị BHXH Việt Nam Bộ Y tế nghiên cứu xây dựng phần mềm liên thông BHXH với sở KCB việc tổng hợp số liệu chi phí KCB BHYT Cải tiến mẫu biểu phù hợp với điều 82 kiện thực tế sở KCB áp dụng công nghệ thông tin tổng hợp chi phí KCB tránh tình trạng bệnh nhân phải qua nhiều thủ tục hành chính, sở KCB quan BHXH kí nhiều loại chứng từ phức tạp không thiết phải thực Sửa đổi Danh mục DVKT cao, mã hóa để thống tồn quốc thống tốn Xây dựng quy trình chuẩn thực DVKT Ban hành tiêu chuẩn phân hạng Bệnh viện tư nhân Đề nghị BHXH Việt Nam: Từng bước tạo điều kiện để người thụ hưởng dịch vụ y tế lựa chọn dịch vụ y tế, không phân biệt cơng lập hay ngồi Lu cơng lập; Cung cấp phần mềm hỗ trợ tốn mã hóa danh mục DVKT ận n vă ạc th sĩ n uả Q lý nh Ki tế 83 KẾT LUẬN BHYT thực sách quan trọng khơng thể thiếu hệ thống an sinh xã hội tất nước Qua nhiều năm phát triển, sách BHYT nước ta thu kết khả quan, góp phần chăm sóc sức khỏe cho hàng triệu người lao động, góp phần đảm bảo ổn định xã hội thúc đẩy kinh tế phát triển BHXH thành phố Hà Nội kế thừa phát huy kết thực sách BHYT thời kỳ trước, phấn đấu hoàn thành nhiệm vụ quản lý quỹ Lu ận hồn cảnh sách BHXH, BHYT thường xuyên sửa đổi bổ sung vă Quỹ BHYT xác định tài sản Nhà nước, hàng triệu người n lao động, góp phần giảm gánh nặng bao cấp cho Ngân sách dần trở thành chủ ạc th đạo quỹ tài dành cho y tế Vấn đề quản lý quỹ BHYT đặt trước thách thức khó khăn để đảm bảo cho quỹ bảo tồn tăng trưởng, sĩ lợi ngày cao cho người dân n uả Q đồng thời phải thực mục tiêu quan trọng đảm bảo quyền lý Hy vọng kết nghiên cứu luận văn góp phần hồn nh Ki thiện hoạt động quản lý quỹ BHYT để BHXH thành phố Hà Nội thực tốt nhiệm vụ thực sách BHYT mà Đảng Nhà nước giao cho, tế góp phần chăm sóc sức khỏe cho nhân dân, đẩy mạnh nghiệp công nghiệp hóa, đại hóa đất nước./ 84 TÀI LIỆU THAM KHẢO Bùi Văn Hồng (2005), Hoàn thiện giải pháp nâng cao hiệu quản lý quỹ BHYT, Đề tài cấp Bộ, Hà Nội Chính phủ (1998), Nghị định số 58/1998/NĐ-CP ngày 13/8/1998 Chính phủ ban hành Điều lệ BHYT, Hà Nội Chính phủ (2005), Nghị định số 63/2005/NĐ-CP ngày 16/5/2005 việc ban hành Điều lệ BHYT, Hà Nội Lu Chính phủ (2009), Nghị định số 62/2009/NĐ-CP ngày 27/7/2009 quy định chi tiết hướng dẫn thi hành số điều Luật BHYT, Hà Nội ận n vă Đỗ Văn Sinh (2000), Quỹ bảo hiểm xã hội giải pháp đảm bảo cân đối ổn định quỹ bảo hiểm xã hội giai đoạn 2000-2020, Đề tài cấp Bộ, Hà Nội th ạc Liên Bộ Tài – Bộ Y tế (2003), Thông tư số 77/2003/TTLT-BYTBTC ngày 07/8/2003 hướng dẫn thực bảo hiểm y tế tự nguyện, Hà Nội sĩ Q n uả Liên Bộ Tài – Bộ Y tế (2005), Thông tư số 21/2005/TTLT-BYTBTC ngày 27/7/2005 hướng dẫn thực bảo hiểm y tế bắt buộc, Hà Nội lý Liên Bộ Tài – Bộ Y tế (2005), Thông tư số 22/2005/TTLT-BYTBTC ngày 22/8/2005 hướng dẫn thực bảo hiểm y tế tự nguyện, Hà Nội nh Ki tế Liên Bộ Tài – Bộ Y tế (2009), Thông tư số 09/2009/TTLT-BYTBTC ngày 14/8/2009 hướng dẫn thực bảo hiểm y tế, Hà Nội 10 Quốc hội (2008), Luật Bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12 ngày 14/11/2008, Hà Nội 11 Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam (2014), Quyết định số 1399/QĐBHXH ngày 22/12/2014 ban hành quy định tổ chức thực bảo hiểm y tế khám bệnh, chữa bệnh, Hà Nội 85