TỔNG QUAN VỀ BẢO HIỂM Y TẾ, QUỸ BHYT VÀ QUẢN LÝ QUỸ BHYT
Bảo hiểm y tế và Quỹ bảo hiểm y tế
BHYT đóng vai trò quan trọng trong hệ thống an sinh xã hội, cùng với các chế độ ưu đãi và cứu trợ xã hội Hoạt động của BHXH và BHYT đã tạo nên nền tảng vững chắc cho sự ổn định và phát triển của xã hội.
Theo Luật Bảo hiểm y tế (BHYT) hiện hành, BHYT là hình thức bảo hiểm trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện Các đối tượng tham gia BHYT có trách nhiệm theo quy định của Luật BHYT.
1.1.1.2 Mục tiêu và chức năng của BHYT
BHYT là chính sách do Nhà nước triển khai, nhằm huy động sự đóng góp từ người sử dụng lao động, người lao động, cùng các tổ chức và cá nhân để chi trả chi phí khám chữa bệnh theo quy định cho những người có thẻ BHYT khi gặp phải tình trạng ốm đau.
BHYT mang tính xã hội, không vì mục tiêu lợi nhuận, hướng tới mục tiêu công bằng, hiệu quả trong khám chữa bệnh và toàn dân tham gia.
Việc hình thành BHYT ở Việt Nam nhằm đáp ứng các chức năng quan trọng sau:
Bảo hiểm y tế (BHYT) tạo ra nguồn tài chính bổ sung cho hệ thống y tế Nhà nước thông qua việc huy động phí từ người lao động và chủ sử dụng lao động Các khoản đóng góp này sẽ được phân bổ một phần cho các cơ sở y tế công Ngoài ra, nguồn thu từ người bệnh sử dụng BHYT cũng được sử dụng để nâng cao chất lượng dịch vụ y tế.
Luận văn thạc sĩ về Quản lý Kinh tế nguồn ngân sách hiện tại tập trung vào việc phân bổ ngân sách từ trung ương đến địa phương, nhằm cải thiện chất lượng dịch vụ y tế cho người tham gia Bảo hiểm y tế (BHYT) Việc này không chỉ giúp nâng cao hiệu quả sử dụng ngân sách mà còn đảm bảo người dân được tiếp cận dịch vụ y tế tốt hơn.
Bảo hiểm y tế (BHYT) giúp giảm bớt gánh nặng tài chính cho người tham gia khi ốm đau, đặc biệt trong các trường hợp bệnh nặng Thông qua việc đóng góp một khoản tiền, cá nhân và gia đình có thể giảm thiểu thiệt hại về tài chính khi sử dụng dịch vụ y tế chất lượng cao.
Chức năng chính của bảo hiểm y tế (BHYT) là thúc đẩy công bằng trong chăm sóc sức khỏe và tái phân phối thu nhập Khi có nhiều người tham gia đóng góp, mỗi cá nhân sẽ nhận được phúc lợi tối ưu từ hệ thống Điều này cũng đảm bảo sự công bằng trong việc thu phí giữa các tầng lớp xã hội khác nhau.
Bảo hiểm y tế (BHYT) hoạt động dựa trên nguyên tắc chia sẻ rủi ro giữa các thành viên, nơi người khỏe mạnh hỗ trợ người ốm và người có khả năng tài chính giúp đỡ người khó khăn Việc quy định hai loại hình BHYT là tự nguyện và bắt buộc đã thu hút một lượng lớn người dân tham gia đóng góp cho quỹ BHYT Những người có thu nhập ổn định phải tham gia BHYT bắt buộc, từ đó đóng góp một phần quan trọng vào quỹ, giúp giảm gánh nặng chi phí cho những người tham gia khám chữa bệnh (KCB) Những người thường xuyên ốm đau hoặc chỉ có khả năng tham gia BHYT tự nguyện sẽ được hỗ trợ trong việc KCB Nhờ vào đặc điểm này, BHYT đã góp phần mang lại sự công bằng trong xã hội, đảm bảo chăm sóc sức khỏe cho toàn cộng đồng.
Chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế (BHYT) được chia sẻ giữa người tham gia và quỹ BHYT Một trong những mục tiêu quan trọng của Đảng và Nhà nước là đảm bảo mọi người dân đều có quyền tiếp cận dịch vụ chăm sóc sức khỏe cơ bản và được khám chữa bệnh khi ốm đau Do đó, việc thực hiện bảo hiểm y tế là rất cần thiết.
Luận văn thạc sĩ Quản lý Kinh tế và thành lập quỹ BHYT rất cần thiết để nâng cao công tác chăm sóc sức khỏe Bên cạnh sự hỗ trợ từ Nhà nước, mỗi cá nhân cần có trách nhiệm đóng góp một phần từ thu nhập của mình để cùng chung tay chi trả chi phí khám chữa bệnh Việc này không chỉ giảm bớt gánh nặng cho Nhà nước mà còn bảo vệ quyền lợi của những người tham gia bảo hiểm y tế.
Mức đóng bảo hiểm y tế (BHYT) được xác định dựa trên tỷ lệ phần trăm của tiền lương, tiền hưu, tiền công, tiền trợ cấp, tiền học bổng hoặc tiền lương tối thiểu, cụ thể là 4,5% trên các khoản thu nhập này Nhà nước quy định mức đóng BHYT tùy theo từng đối tượng và hoàn cảnh cụ thể, giúp minh bạch nghĩa vụ tài chính của người tham gia Điều này không chỉ giúp người dân hiểu rõ về nghĩa vụ của mình khi tham gia BHYT mà còn tạo điều kiện cho cơ quan Nhà nước phân loại chính xác từng nhóm đối tượng và mức phí tương ứng, từ đó nâng cao hiệu quả trong công tác thu phí BHYT.
Mức hưởng bảo hiểm y tế (BHYT) phụ thuộc vào mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng, quyền lợi và thời gian tham gia Mỗi nhóm đối tượng có mức phí đóng góp khác nhau, dẫn đến quyền lợi cũng khác nhau, mặc dù tất cả đều được đảm bảo các dịch vụ chăm sóc sức khỏe cơ bản.
Quỹ BHYT được quản lý một cách tập trung, thống nhất và minh bạch, đảm bảo sự cân đối giữa thu và chi, đồng thời được Nhà nước bảo vệ Là nguồn tài chính chi trả cho người tham gia BHYT khi khám chữa bệnh, quỹ này đóng vai trò quan trọng trong việc duy trì và nâng cao hiệu quả hoạt động của mạng lưới BHYT trên toàn quốc.
Quản lý quỹ BHYT đòi hỏi sự cẩn thận và minh bạch trong cả quá trình thu và chi Để ngăn chặn lạm dụng và sử dụng sai mục đích, quỹ BHYT cần được quản lý một cách tập trung và thống nhất Việc minh bạch trong công tác thu – chi sẽ giúp nâng cao hiệu quả quản lý quỹ BHYT, đảm bảo nguồn lực được sử dụng đúng cách và hiệu quả hơn.
1.1.1.4 Đối tượng tham gia BHYT:
* Bảo hiểm y tế bắt buộc:
Theo những quy định hiện hành thì đối tượng tham gia BHYT bắt buộc bao gồm những đối tượng sau:
Nhóm đối tượng tham gia bao gồm người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên, cán bộ, công chức, viên chức, và người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn theo quy định của pháp luật Tất cả những người này được gọi chung là người lao động, làm việc tại các cơ quan, tổ chức và doanh nghiệp.
- Nhóm do tổ chức Bảo hiểm xã hội đóng, bao gồm:
+ Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng;
Quản lý quỹ BHYT
1.2.1 Mục tiêu quản lý quỹ BHYT
Mục tiêu của việc quản lý quỹ bảo hiểm y tế (BHYT) là đảm bảo quỹ được sử dụng hiệu quả, đúng mục đích và chi trả đầy đủ, kịp thời cho những người tham gia Điều này giúp duy trì sự cân đối và ổn định của quỹ, đồng thời thúc đẩy sự tăng trưởng bền vững trong tương lai.
Hiệu quả quản lý quỹ BHYT được thể hiện bằng các chỉ tiêu phản ánh kết quả của công tác quản lý quỹ BHYT như:
- Đảm bảo quyền lợi của người tham gia BHYT theo đúng chế độ quy định;
- Chỉ tiêu số thu của quỹ;
- Chỉ tiêu số chi của quỹ;
- Đầu tư tăng trưởng quỹ tạm thời nhàn rỗi đạt hiệu quả;
- Giảm bớt hoặc không có các hiện tượng lạm dụng, thất thoát quỹ BHYT,
Để đánh giá hiệu quả quản lý quỹ BHYT, cần thực hiện một cách đồng bộ trên tất cả các chỉ tiêu tại cùng một thời điểm Việc so sánh sự thay đổi trong hiệu quả quản lý quỹ BHYT cũng phải đồng bộ qua tất cả các chỉ tiêu trong các mốc thời gian so sánh Thông thường, chúng ta so sánh hiệu quả quản lý quỹ giữa năm này và năm trước hoặc giữa các giai đoạn khác nhau.
Việc tổng hợp các chỉ tiêu phản ánh hiệu quả quản lý quỹ BHYT rất phức tạp, đặc biệt là các chỉ tiêu định tính Một số chỉ tiêu có thể dễ dàng lượng hóa thông qua thống kê và phân tích số liệu, trong khi những chỉ tiêu khác lại khó khăn hơn trong việc lượng hóa chính xác do nhiều yếu tố ảnh hưởng và phạm vi tác động rộng lớn.
Luận văn thạc sĩ Quản lý Kinh tế
1.2.2 Nguyên tắc quản lý quỹ BHYT
Quỹ BHYT là một quỹ thành phần quan trọng của quỹ BHXH, được quản lý một cách tập trung, thống nhất và công khai tại BHXH Việt Nam Quá trình quản lý này tuân thủ Quy chế quản lý tài chính quỹ BHXH do Thủ tướng Chính phủ quy định.
Cơ quan BHXH thực hiện việc thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế (KCB BHYT) với các cơ sở KCB thông qua hợp đồng KCB BHYT đã ký kết giữa hai bên Ngoài ra, cơ quan cũng có thể thanh toán trực tiếp cho người có thẻ BHYT.
Cơ quan BHXH và cơ sở KCB thực hiện thanh quyết toán chi phí KCB theo quý và thanh lý hợp đồng hàng năm Nếu cơ sở y tế gặp thiếu hụt quỹ KCB hoặc bội chi so với hợp đồng vì lý do khách quan, cơ quan BHXH sẽ xem xét điều tiết và thanh toán bổ sung nếu quỹ KCB còn dư.
Quỹ BHYT được quản lý độc lập và thực hiện cân đối thu chi cho từng loại quỹ, bao gồm BHYT bắt buộc và BHYT tự nguyện Trong trường hợp một trong các quỹ thành phần gặp khó khăn tài chính do nguyên nhân khách quan, sẽ có sự điều tiết bổ sung giữa các quỹ để đảm bảo sự ổn định và hoạt động hiệu quả của hệ thống bảo hiểm y tế.
Quỹ BHYT tạm thời chưa sử dụng hết sẽ được áp dụng các biện pháp bảo tồn và phát triển theo đúng quy định tài chính của Nhà nước.
1.2.3 Nội dung quản lý quỹ BHYT
Quản lý quỹ bảo hiểm y tế (BHYT) hướng tới việc đạt được mục tiêu đã đề ra, nhằm tối ưu hóa hiệu quả trong các hoạt động thu, chi, bảo tồn và tăng trưởng quỹ.
1.2.3.1 Quản lý nguồn thu quỹ BHYT
Nguồn thu quỹ BHYT là yếu tố quan trọng phản ánh hiệu quả quản lý quỹ, quyết định sự tồn tại và phát triển của quỹ Số thu càng cao, quỹ BHYT càng có khả năng mở rộng và đảm bảo chi trả kịp thời cho người tham gia Quản lý nguồn thu hiệu quả cần đảm bảo thu đủ, thu kịp thời và không ngừng mở rộng nguồn thu quỹ BHYT.
Luận văn thạc sĩ Quản lý Kinh tế
Số thu của quỹ Bảo hiểm y tế (BHYT) chịu ảnh hưởng từ nhiều yếu tố, trong đó hai yếu tố chính là số lượng người tham gia BHYT và mức đóng BHYT.
Số thu BHYT = Số người tham gia BHYT x Mức đóng BHYT
Số lượng người tham gia Bảo hiểm y tế (BHYT) ngày càng tăng giúp tăng nguồn thu cho quỹ, thể hiện thành công của chính sách BHYT Tại Việt Nam, Đảng và Nhà nước luôn chú trọng đến chính sách này, từng bước mở rộng đối tượng tham gia với mục tiêu đạt BHYT toàn dân vào năm 2020.
Quỹ BHYT có hai tính chất chính: bồi hoàn và không bồi hoàn Tính chất bồi hoàn thể hiện qua việc người tham gia đóng một khoản tiền trong một năm, và nếu họ bị ốm đau, quỹ sẽ chi trả Khoản chi này có thể lớn hơn hoặc nhỏ hơn số tiền đã đóng Ngược lại, nếu người tham gia không ốm đau, quỹ sẽ không chi trả, thể hiện tính chất không bồi hoàn Do đó, số thu của quỹ BHYT không phải là yếu tố quyết định sự an toàn tuyệt đối của quỹ, ngay cả khi số thu tăng qua các năm Sự an toàn của quỹ chỉ được đảm bảo khi số thu trong năm bằng hoặc lớn hơn số chi trong cùng năm, tức là tốc độ tăng của số thu phải lớn hơn tốc độ tăng của số chi.
Mức đóng bảo hiểm y tế (BHYT) đóng vai trò quan trọng trong việc xác định số thu của quỹ BHYT Hiện tại, mức đóng BHYT đã được điều chỉnh tăng theo Luật BHYT, tuy nhiên, vẫn thấp hơn so với các nước trong khu vực và không tương xứng với mức hưởng Điều này dẫn đến khả năng mất cân đối quỹ BHYT Để đảm bảo sự cân đối của quỹ, cần thiết phải kết hợp đồng bộ hai yếu tố: mở rộng đối tượng tham gia BHYT và tăng nhanh số người tham gia.
Luận văn thạc sĩ Quản lý Kinh tế nhấn mạnh tầm quan trọng của việc thực hiện bảo hiểm y tế (BHYT) toàn dân, đồng thời đề xuất cần xem xét tăng dần mức đóng BHYT phù hợp với thu nhập và mức sống của người dân Trong bối cảnh thu nhập của lao động Việt Nam còn thấp so với các quốc gia khác, việc tăng mức đóng BHYT cần thực hiện một cách từ từ, theo lộ trình đã được tính toán cẩn thận, nhằm đảm bảo sự cân đối hài hòa giữa mức đóng và quyền lợi hưởng của người tham gia.
1.2.3.2 Quản lý việc sử dụng quỹ BHYT:
Các nhân tố ảnh hưởng đến công tác quản lý quỹ BHYT
Số lượng người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) có ảnh hưởng lớn đến quy mô và sự thành công của quỹ BHYT Càng nhiều người tham gia, quy mô quỹ càng lớn, giúp cân đối quỹ tốt hơn và tăng cường tính an toàn thông qua nguồn tiền nhàn rỗi và thu nhập từ đầu tư Hướng tới BHYT toàn dân là mục tiêu quan trọng, nhằm huy động sự tham gia của toàn xã hội, từ đó tạo ra nguồn quỹ phong phú và hạn chế tình trạng bội chi quỹ, đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh (KCB) của cộng đồng.
Tỷ lệ đóng bảo hiểm y tế (BHYT) có ảnh hưởng trực tiếp đến quỹ BHYT, với việc điều chỉnh tỷ lệ đóng góp theo lộ trình trong Luật BHYT đã dẫn đến sự gia tăng số thu BHYT Tuy nhiên, mức đóng hiện tại của cả đối tượng bắt buộc và tự nguyện ở Việt Nam vẫn thấp so với mức hưởng và so với các nước trong khu vực và thế giới Là một nước đang phát triển, Việt Nam cần cân nhắc kỹ lưỡng khi điều chỉnh mức đóng góp, đảm bảo phù hợp với thu nhập của người dân trong từng giai đoạn, đồng thời đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh ngày càng cao của người tham gia BHYT.
Mức lương làm căn cứ đóng bảo hiểm y tế (BHYT) của người lao động ảnh hưởng trực tiếp đến nguồn thu của quỹ BHYT Hiện nay, mức đóng góp của các đối tượng tham gia BHYT bắt buộc chủ yếu được tính dựa trên lương cơ bản, trong khi lương cơ bản ở Việt Nam thường thấp hơn nhiều so với mức sống thực tế.
Luận văn thạc sĩ Quản lý Kinh tế chỉ ra rằng thu nhập thấp của người lao động ảnh hưởng lớn đến nguồn thu của quỹ BHYT Hiện nay, đối tượng tham gia BHYT bắt buộc chủ yếu là công nhân với mức lương cơ bản thấp, dẫn đến việc giảm nguồn thu cho quỹ này Trong những năm qua, nhà nước đã điều chỉnh mức lương tối thiểu, từ đó mức lương đóng BHYT cũng tăng theo, giúp quỹ BHYT tăng lên để đáp ứng chi phí và nhu cầu khám chữa bệnh ngày càng cao của người tham gia.
Cơ cấu đối tượng tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) có ảnh hưởng lớn đến quỹ BHYT Khi tỷ lệ trẻ em, người cao tuổi và người trong độ tuổi nghỉ hưu cao, tỷ lệ ốm đau cũng tăng, dẫn đến chi phí chi trả BHYT tăng theo Đặc biệt, người cao tuổi thường mắc nhiều bệnh lý nghiêm trọng như bệnh tim mạch, ung thư và các bệnh nội tiết, yêu cầu chi phí điều trị lớn.
Mức hưởng bảo hiểm y tế (BHYT) khác nhau tùy thuộc vào đối tượng, ảnh hưởng đến quỹ chi khác nhau Theo quy định của Luật BHYT hiện hành, mức hưởng dao động từ 80% đến 100%, nhưng không vượt quá 40 lần mức lương tối thiểu nếu người bệnh được khám chữa bệnh đúng tuyến chuyên môn kỹ thuật.
Chi phí khám chữa bệnh (KCB) có ảnh hưởng trực tiếp đến quỹ bảo hiểm y tế (BHYT) Mức chi phí này phụ thuộc vào viện phí, giá thuốc, danh mục thuốc BHYT, và vật tư y tế theo quy định tại từng thời kỳ.
Cơ cấu bệnh tật đang thay đổi rõ rệt do sự phát triển xã hội và ô nhiễm môi trường Tình trạng lạm dụng hóa chất trong chế biến thực phẩm đã dẫn đến sự gia tăng các bệnh nghiêm trọng như bệnh tim mạch, bệnh nội tiết, ung thư và các dịch bệnh Hệ quả là chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế (BHYT) cũng tăng lên đáng kể.
Quản lý quỹ BHYT hiệu quả bao gồm việc thu đủ phí, không bỏ sót đối tượng tham gia và thực hiện các biện pháp nhằm tăng cường số lượng người tham gia Những yếu tố này đóng góp quan trọng vào việc đảm bảo nguồn thu ổn định cho quỹ BHYT.
Luận văn thạc sĩ Quản lý Kinh tế
Quản lý chi quỹ BHYT hiệu quả đóng vai trò quan trọng trong việc bảo vệ và phát triển quỹ BHYT, giúp xác định mức chi hợp lý theo quy định và ngăn chặn lạm dụng quỹ Trong khi các yếu tố khác có tính khách quan, việc quản lý quỹ BHYT là yếu tố chủ quan có thể cải thiện, góp phần giảm thiểu tình trạng bội chi quỹ BHYT.
- Đầu tư tăng trưởng quỹ BHYT:
Quỹ BHYT tạm thời nhàn rỗi có thể được đầu tư nhằm tăng thu nhập cho quỹ Theo Luật BHYT, quỹ này được phép đầu tư vào các hạng mục cụ thể để tối ưu hóa nguồn tài chính.
+ Mua trái phiếu, tín phiếu, công trái của Nhà nước;
+ Cho các Ngân hàng thương mại Nhà nước, Ngân hàng phát triển, Ngân hàng chính sách xã hội vay theo lãi suất thị trường;
Hai hình thức đầu tư chủ yếu hiện nay bao gồm mua trái phiếu, tín phiếu, công trái và cho các ngân hàng vay, với yêu cầu đảm bảo an toàn và khả năng thu hồi khi cần thiết Danh mục đầu tư hiện tại còn hạn hẹp, lãi suất thấp, chỉ tương đương với lãi suất tiền gửi trên thị trường, điều này hạn chế khả năng tăng trưởng của quỹ Bên cạnh đó, quỹ tạm thời nhàn rỗi lớn đang được đầu tư vào các công trình kinh tế trọng điểm quốc gia, tuy nhiên, quỹ BHYT vẫn chưa tham gia vào lĩnh vực đầu tư này.
Kinh nghiệm quản lý quỹ BHYT ở một số nước trên thế giới và bài học kinh nghiệm áp dụng cho thành phố Hà Nội
1.4.1 Kinh nghiệm quản lý quỹ BHYT của một số nước trên thế giới 1.4.1.1 Kinh nghiệm của Cộng hòa Liên bang Đức
Mô hình quản lý quỹ bảo hiểm y tế tại Cộng hòa Liên Bang Đức tuân theo mô hình Bismarck, một phương pháp phổ biến ở các quốc gia châu Âu phát triển Quỹ bảo hiểm y tế được quản lý độc lập với ngân sách Nhà nước, hoạt động theo cơ chế tự thu và tự chi.
BHYT ở Đức không tổ chức thống nhất theo ngành dọc từ Trung ương đến địa phương, mà các Quỹ BHYT được phân loại theo các tiêu chí nghề
Luận văn thạc sĩ Quản lý Kinh tế nghiệp – xã hội nghiên cứu về tổ chức các quỹ bảo hiểm y tế (BHYT) tại Đức, nơi các quỹ này hoạt động theo hình thức tự quản theo luật công Điều này phản ánh đặc thù trong hệ thống pháp luật của Đức và châu Âu, với vai trò của Nhà nước chủ yếu giới hạn ở lập pháp, giám sát và pháp lý Từ hơn 20.000 quỹ BHYT vào năm 1900, số lượng đã giảm xuống còn 1.200 quỹ vào năm 2004 và chỉ còn 260 quỹ vào năm 2005 Hiện nay, các quỹ lớn bao gồm Quỹ BHYT địa phương, Quỹ BHYT Xí nghiệp, Quỹ BHYT Nông nghiệp và Quỹ BHYT Hàng hải Xu hướng hiện tại cho thấy các quỹ nhỏ đang hợp nhất để tạo thành các quỹ đủ mạnh nhằm cạnh tranh hiệu quả hơn Trước đây, người tham gia chỉ được tham gia quỹ mà họ là thành viên, nhưng từ năm 2005, đã có sự thay đổi trong quy định này.
Từ năm 1996, người dân có quyền lựa chọn quỹ bảo hiểm y tế (BHYT) tốt nhất và hấp dẫn nhất để tham gia, điều này đã tạo ra sự cạnh tranh mạnh mẽ giữa các quỹ BHYT.
Hội đồng Quản lý quỹ Bảo hiểm y tế (BHYT) là tổ chức tự quản, được bầu cử lại sau mỗi 6 năm, với thành viên đại diện cho người lao động, chủ sử dụng lao động và cơ quan BHYT Hội đồng này quyết định các chính sách hoạt động của quỹ, bầu ban giám đốc điều hành, xác định mức đóng BHYT và quản lý các dịch vụ ngoài quy định của Luật BHYT Theo Luật BHYT, các quỹ lớn phải đóng góp vào quỹ điều tiết rủi ro để hỗ trợ các quỹ nhỏ.
Luật BHYT Đức quy định rằng nếu quỹ BHYT có kết dư, mức đóng sẽ giảm trong năm sau, trong khi nếu quỹ bị bội chi, mức phí BHYT có thể tăng để đảm bảo cân đối thu chi Ngoài ra, các quỹ BHYT được phép lập quỹ dự phòng, với mức tối đa không vượt quá chi phí một tháng và tối thiểu phải đủ cho một tuần Các quỹ cũng được trích 5% tổng thu để lập quỹ chi quản lý hành chính Tiền tạm thời nhàn rỗi của quỹ BHYT chỉ được gửi ngân hàng hoặc mua công trái, không được đầu tư vào các lĩnh vực khác.
Luật Bảo hiểm y tế (BHYT) quy định tỷ lệ đóng góp giữa chủ sử dụng lao động và người lao động, nhưng không xác định mức đóng cụ thể cho BHYT Mức đóng BHYT sẽ thay đổi tùy thuộc vào từng đối tượng.
Luận văn thạc sĩ Quản lý Kinh tế nêu rõ rằng Hội đồng quản trị các quỹ BHYT tự quy định mức phí BHYT phù hợp, đảm bảo cân đối thu chi và được các thành viên chấp nhận Dịch vụ y tế cho người tham gia BHYT được cung cấp thông qua khám chữa bệnh ngoại trú và nội trú Đối với khám chữa bệnh ngoại trú, bác sỹ hợp đồng sẽ cung cấp đơn thuốc, và các hiệu thuốc sẽ tổng hợp đơn thuốc hàng tháng để gửi cho quỹ bảo hiểm thanh toán Bệnh nhân tự mua thuốc không có chỉ định phải tự trả tiền, và quỹ BHYT không thanh toán cho thuốc không kê đơn Mỗi đơn thuốc cũng có giới hạn thanh toán, vượt mức này bệnh nhân phải tự chi trả Người có thẻ BHYT phải tuân thủ quy định phân tuyến chuyên môn kỹ thuật để được hưởng quyền lợi BHYT Kể từ năm 2004, bệnh nhân BHYT phải tự trả 10% chi phí khám chữa bệnh, với giới hạn không quá 2% tổng tiền lương, trừ bệnh kinh niên và trẻ em dưới 18 tuổi được miễn cùng chi trả.
Hệ thống bảo hiểm y tế (BHYT) ở Đức có lịch sử hơn 120 năm, bắt đầu từ việc bảo vệ công nhân và người lao động, sau đó mở rộng đến thân nhân và các nhóm khác, hướng tới BHYT toàn dân Cộng hòa Liên bang Đức đã ban hành Luật BHYT từ sớm, thiết lập khung pháp lý cơ bản và trao quyền tự chủ cho các quỹ BHYT Sự đa dạng trong các quỹ BHYT đã tạo ra cạnh tranh mạnh mẽ, buộc các quỹ phải cải thiện dịch vụ để tồn tại.
Luận văn thạc sĩ Quản lý Kinh tế nhấn mạnh rằng để phát triển, cần phải tự đổi mới và nâng cao tính hấp dẫn nhằm thu hút người tham gia, qua đó thúc đẩy hiệu quả quản lý quỹ BHYT Hệ thống pháp luật chặt chẽ và chế tài xử phạt nghiêm minh, cùng với cơ chế chính sách y tế rõ ràng, tạo điều kiện thuận lợi cho sự phát triển của BHYT tại Đức Tuy nhiên, những khó khăn trong cân đối thu chi vẫn là thách thức lớn đối với các nhà hoạch định chính sách và quản lý quỹ BHYT Do đó, cần nghiên cứu và bổ sung chính sách pháp luật cho phù hợp với thực tiễn, đồng thời các quỹ BHYT phải cải cách và năng động hơn để đảm bảo hoạt động hiệu quả và phát triển bền vững.
1.4.1.2 Kinh nghiệm quản lý quỹ BHYT tại Nhật Bản
Nhật Bản có hai chương trình BHYT là chương trình BHYT Quốc gia và chương trình BHYT cho người lao động.
Phòng quản lý hưu trí của Bộ Y tế và Phúc lợi xã hội chịu trách nhiệm giám sát cả hai chương trình bảo hiểm y tế Chương trình BHYT Quốc gia chủ yếu được thực hiện qua các quỹ y tế địa phương, trong khi chương trình BHYT cho người lao động được quản lý bởi Chính phủ và cơ quan BHXH ở cả cấp Trung ương và địa phương.
Chương trình Bảo hiểm y tế (BHYT) Quốc gia dành cho tất cả người dân không có bảo hiểm từ chương trình bảo hiểm cho người lao động hoặc các chương trình chăm sóc đặc biệt khác Trong khi đó, chương trình BHYT cho người lao động áp dụng cho những người làm việc tại các doanh nghiệp có từ 5 công nhân trở lên trong ngành công nghiệp và thương mại.
Quỹ bảo hiểm y tế quốc gia được hình thành từ mức phí đóng góp cá nhân, được xác định dựa trên thu nhập và tài sản của từng gia đình Người sử dụng lao động không phải đóng góp, trong khi Chính phủ hỗ trợ 50% chi phí chăm sóc y tế và toàn bộ chi phí quản lý.
Luận văn thạc sĩ về Quản lý Kinh tế trình bày hệ thống bảo hiểm y tế (BHYT) cho người lao động, trong đó quỹ BHYT được hình thành từ sự đóng góp của người lao động, chủ sử dụng lao động và sự hỗ trợ từ Chính phủ Nội dung này nhấn mạnh vai trò quan trọng của việc quản lý quỹ BHYT nhằm đảm bảo quyền lợi cho người lao động và duy trì sự bền vững của hệ thống y tế.
Nhật Bản đã thành công trong việc thực hiện bảo hiểm y tế toàn dân, với mỗi hộ gia đình đóng góp 3% tổng thu nhập hàng năm Điều này có nghĩa là ngay cả những gia đình nghèo nhất cũng phải đóng khoảng 1.200 USD cho quỹ bảo hiểm y tế Nhờ đó, tổng nguồn tài chính cho bảo hiểm y tế tại Nhật Bản đạt hơn 40 tỷ USD mỗi năm.
Nhật Bản đang đối mặt với thách thức lớn trong việc chăm sóc sức khỏe người già, khi 22% dân số trên 65 tuổi và 65% bệnh nhân tại bệnh viện là người cao tuổi Chi phí điều trị nội trú cho người già cao gấp 7,4 lần so với bệnh nhân trẻ tuổi, mặc dù luật bảo hiểm y tế đã đảm bảo 100% dân số tham gia từ năm 1961 Người già chỉ phải chi trả 20% chi phí, trong khi người trẻ là 30% Tình hình càng trở nên nghiêm trọng khi tỷ lệ lao động nuôi dưỡng người già giảm từ 3 xuống còn 1,7 vào năm 2020 Để giải quyết vấn đề này, Quốc hội Nhật Bản đã ban hành cơ chế pháp lý cho Bảo hiểm sức khỏe tuổi già, chính thức hoạt động từ năm 2008, giúp nâng cao chất lượng cuộc sống cho người cao tuổi Theo cơ chế này, người từ 65 tuổi trở lên và những người từ 40-64 tuổi mắc bệnh liên quan đến quá trình lão hóa đều được hưởng các dịch vụ chăm sóc sức khỏe cần thiết.
THỰC TRẠNG QUẢN LÝ QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ TRÊN ĐỊA BÀN THÀNH PHỐ HÀ NỘI
Giới thiệu sơ lược về BHXH thành phố Hà Nội
2.1.1 Giới thiệu khái quát về BHYT Việt Nam qua các thời kỳ
* Bảo hiểm y tế thời kỳ trước năm 1992
Sắc lệnh số 29/SL ngày 12/3/1947 đã đánh dấu sự khởi đầu của chính sách bảo hiểm xã hội (BHXH) và bảo hiểm y tế (BHYT) tại Việt Nam Sau khi hòa bình được lập lại ở miền Bắc vào năm 1954, Nhà nước đã chú trọng đến việc chăm sóc y tế cho nhân dân thông qua việc xây dựng hệ thống bệnh viện và trạm xá miễn phí Tuy nhiên, do cơ chế quản lý tập trung và bao cấp, chính sách BHYT chưa được thực hiện hiệu quả trong thời gian dài Tình hình đã cải thiện khi Chính phủ ban hành Quyết định số 45 vào tháng 4/1989, cho phép các cơ sở y tế thu một phần viện phí, mở đường cho việc thí điểm BHYT.
Từ năm 1989 đến tháng 6 năm 1991, một số địa phương và bệnh viện đã thực hiện thí điểm bảo hiểm y tế (BHYT) tại Hải Phòng, Vĩnh Phúc, Mỏ Cầy - Bến Tre, Quảng Trị, và các bệnh viện như Đường Sắt và Bưu Điện Đặc biệt, Hải Phòng, Quảng Trị và Vĩnh Phúc đã triển khai BHYT toàn tỉnh Giải pháp thu một phần viện phí đã giúp các bệnh viện cải thiện tình hình tài chính, nhưng chỉ đáp ứng một phần nhu cầu khám chữa bệnh, chủ yếu cho những người có thu nhập khá và khả năng chi trả.
Luận văn thạc sĩ Quản lý Kinh tế viện phí nhấn mạnh rằng nhiều người có thu nhập thấp, đặc biệt là các đối tượng chính sách, người nghỉ hưu và người mất sức lao động, gặp khó khăn trong việc tiếp cận dịch vụ y tế do gánh nặng chi phí y tế Để giải quyết vấn đề này, Chính phủ Việt Nam đã ban hành Điều lệ BHYT theo Nghị định số 299/HĐBT ngày 15/8/1992, nhằm thực hiện chính sách bảo hiểm y tế, tạo điều kiện cho người dân tiếp cận dịch vụ y tế một cách công bằng hơn.
Giai đoạn này, chính sách bảo hiểm y tế (BHYT) được thực hiện theo Điều lệ BHYT ban hành kèm Nghị định số 299/HĐBT ngày 15/8/1998 Quỹ BHYT được tổ chức và quản lý theo địa bàn hành chính, với cơ quan BHYT là đơn vị trực thuộc Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương Lãnh đạo bốn ngành có quỹ BHYT bao gồm ngành dầu khí, ngành giao thông vận tải, ngành than và ngành cao su, đồng thời chịu sự quản lý và chỉ đạo về chuyên môn nghiệp vụ của BHYT Việt Nam thuộc Bộ Y tế.
Quản lý quỹ bảo hiểm y tế (BHYT) tại các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương được thực hiện thông qua Hội đồng quản trị BHYT, do một phó chủ tịch UBND tỉnh làm chủ tịch, nhằm giám sát hoạt động và sử dụng quỹ BHYT Mặc dù quỹ BHYT toàn quốc có sự cân đối, nhưng việc thiếu cơ chế điều tiết kinh phí giữa các địa phương đã dẫn đến tình trạng vỡ quỹ cục bộ ở một số nơi Điều này chỉ ra rằng quản lý quỹ BHYT chưa hiệu quả, với việc sử dụng quỹ bị phân tán và không thực hiện được tính cộng đồng, vi phạm nguyên tắc quan trọng nhất của BHYT, từ đó đặt ra yêu cầu cần thiết phải sửa đổi.
Luận văn thạc sĩ Quản lý Kinh tế
Bảng 2.1: Quỹ BHYT giai đoạn 1993 – 1998 Đơn vị : Tỷ đồng
Năm Tổng quỹ BHYT Số chi KCB Tỷ lệ chi so với tổng quỹ (%)
Giai đoạn này chứng kiến những thay đổi cơ bản trong tổ chức và quản lý quỹ BHYT, bắt đầu từ Nghị định 58/1998/NĐ-CP và Điều lệ BHYT mới BHYT được tổ chức và quản lý một cách tập trung, thống nhất từ trung ương đến địa phương, bao gồm cả BHYT của 4 ngành Quỹ BHYT được quản lý đồng bộ trong toàn hệ thống BHYT Việt Nam, hạch toán độc lập với ngân sách nhà nước và được Nhà nước bảo hộ Hệ thống BHYT Việt Nam đảm bảo quản lý thống nhất về tổ chức và nhân sự đối với BHYT cấp tỉnh và ngành.
Giai đoạn này, quỹ KCB BHYT vẫn được giao cho BHYT cấp tỉnh trực tiếp quản lý và sử dụng theo hướng dẫn chỉ đạo của BHYT Việt Nam.
Từ năm 1998 đến 2002, quỹ bảo hiểm y tế (BHYT) đã đạt được nhiều kết quả tích cực nhờ vào việc quản lý tập trung và thống nhất từ Trung ương đến địa phương, giúp khắc phục tình trạng quản lý phân tán BHYT Việt Nam đã thực hiện hiệu quả chức năng điều tiết chung trong toàn hệ thống, tránh tình trạng chồng chéo trong tổ chức thực hiện chính sách BHYT.
Luận văn thạc sĩ Quản lý Kinh tế
KCB được quản lý thống nhất trên toàn quốc, đảm bảo quyền lợi của người tham gia BHYT công bằng giữa các địa phương Phương thức thanh toán chi phí KCB áp dụng trần phí dịch vụ, đáp ứng quyền lợi của người tham gia và bảo vệ an toàn cho quỹ BHYT.
Bảng 2.2 : Quỹ BHYT giai đoạn 1999-2002 Đơn vị : Tỷ đồng
Năm Tổng quỹ BHYT Số chi KCB Tỷ lệ chi cho
BHYT giai đoạn này còn tồn tại một số bất cập, trong đó sự hiện diện của BHYT các ngành đã không còn phù hợp và tạo ra tính chất đặc quyền cho người tham gia, dẫn đến sự mất công bằng trong hệ thống BHYT Bên cạnh đó, Quỹ KCB BHYT vẫn được quản lý trực tiếp bởi BHYT cấp tỉnh theo chỉ đạo của BHYT Việt Nam trước khi có sự điều tiết từ Trung ương, điều này tạo ra tính cục bộ địa phương và hạn chế vai trò điều tiết quỹ của BHYT Việt Nam.
* Giai đoạn từ năm 2003 đến nay
BHYT đã có một bước tiến quan trọng khi Thủ tướng Chính phủ ban hành Quyết định số 20/2002/QĐ-TTg, chuyển hệ thống BHYT Việt Nam từ Bộ Y tế sang BHXH Việt Nam Quyết định này nhằm thực hiện cải cách hành chính Nhà nước, tinh giản quy trình và nâng cao năng lực quản lý, điều hành của các cơ quan thực hiện chính sách xã hội, từ đó phục vụ tốt hơn cho người dân.
Luận văn thạc sĩ Quản lý Kinh tế nhằm nâng cao quyền lợi cho người tham gia bảo hiểm xã hội (BHXH) và bảo hiểm y tế (BHYT), đồng thời tạo điều kiện thuận lợi cho các cơ quan, đơn vị và tổ chức sử dụng lao động thực hiện nghĩa vụ đóng bảo hiểm theo quy định của pháp luật.
Chức năng, nhiệm vụ và quyền hạn của hệ thống BHXH Việt Nam được thực hiện theo Nghị định số 100/2002/NĐ-CP ngày 6/12/2002 của Chính phủ.
Nghị định 94/2008/NĐ-CP, ban hành ngày 22/8/2008, đã thay thế Nghị định 100/2002/NĐ-CP nhằm hoàn thiện cơ cấu tổ chức của các cơ quan thuộc chính phủ, xác định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam Theo nghị định này, BHXH Việt Nam là cơ quan thuộc Chính phủ, có trách nhiệm thực hiện chính sách bảo hiểm xã hội và quản lý Quỹ BHXH BHXH Việt Nam chịu sự quản lý nhà nước của Bộ Lao động – Thương binh và Xã hội về BHXH, Bộ Y tế về bảo hiểm y tế (BHYT), và Bộ Tài chính về chế độ chính sách đối với các quỹ BHXH, BHYT Hệ thống tổ chức và quản lý của BHXH Việt Nam được thực hiện theo mô hình dọc, tập trung và thống nhất từ Trung ương đến địa phương.
2.1.2 Đặc điểm kinh tế, xã hội của địa bàn thành phố Hà Nội
Thủ đô Hà Nội, với lịch sử văn hiến nghìn năm, không chỉ là trung tâm chính trị và hành chính của Việt Nam mà còn là trung tâm văn hóa, khoa học công nghệ, cùng với vai trò quan trọng trong kinh tế và giao dịch quốc tế.
Hà Nội, thành phố lớn nhất Việt Nam với diện tích 3.328,9 km2 sau đợt mở rộng hành chính năm 2008, là địa phương đứng thứ hai về dân số với 7,5 triệu người (năm 2015) Hiện nay, Hà Nội bao gồm 12 quận, 1 thị xã và 17 huyện ngoại thành.
Hà Nội là trung tâm giao thông quan trọng của Việt Nam, với các tuyến đường sắt, đường bộ, đường thủy và đường hàng không phát triển mạnh mẽ Điều này không chỉ tạo điều kiện thuận lợi cho giao lưu trong nước mà còn thúc đẩy hợp tác quốc tế, góp phần vào sự phát triển kinh tế và văn hóa của thành phố.
Luận văn thạc sĩ Quản lý Kinh tế
Thực trạng quản lý quỹ BHYT trên địa bàn thành phố Hà Nội
2.2.1 Quản lý nguồn thu quỹ BHYT
* Cơ chế quản lý nguồn thu BHYT:
Luận văn thạc sĩ Quản lý Kinh tế
Tổng số thu bảo hiểm y tế (BHYT) tại Hà Nội được phân bổ và quản lý với 90% do BHXH Thành phố đảm nhận, trong khi 10% còn lại chuyển cho Bảo hiểm xã hội Việt Nam để lập quỹ dự phòng khám bệnh, chữa bệnh Chi phí quản lý BHYT hàng năm được quyết định bởi Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam và phải được Thủ tướng Chính phủ phê duyệt Quỹ dự phòng khám bệnh, chữa bệnh BHYT được hình thành từ phần còn lại sau khi trừ chi phí quản lý BHYT.
*Thực trạng thu quỹ BHYT trên địa bàn:
Hoạt động tạo nguồn thu cho bảo hiểm y tế (BHYT) là một trong những khâu then chốt quyết định sự thành bại của chính sách này, thực hiện qua việc khai thác và phát triển đối tượng tham gia Trong những năm qua, BHXH Thành phố đã chú trọng công tác tuyên truyền, vận động các đơn vị thực hiện đóng BHYT đúng quy định và mở rộng đối tượng tham gia, đặc biệt ở khu vực ngoài Nhà nước Từ khi BHXH Thành phố bắt đầu hoạt động năm 1995, số người được cấp thẻ BHYT chỉ đạt 552.308, tương đương 13,9% dân số, chủ yếu là đối tượng bắt buộc Sau 20 năm nỗ lực, đến năm 2015, số người tham gia BHYT đã tăng lên trên 5 triệu, gấp 9 lần so với năm 1995, chiếm hơn 72% dân số Thủ đô.
Bảng 2.3: Mức độ bao phủ BHYT trên địa bàn thành phố Hà Nội Đơn vị : Người
Năm Tổng số người tham gia BHYT
Dân số trên địa bàn thành phố Hà Nội (ước tính)
(Nguồn: BHXH thành phố Hà Nội)
Luận văn thạc sĩ Quản lý Kinh tế
Số người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) tại Hà Nội đã tăng đều qua các năm, với mức tăng năm sau thường cao hơn năm trước Điều này cho thấy mức độ bao phủ BHYT trên địa bàn thành phố ngày càng mở rộng, từ 66% dân số vào năm đầu tiên.
Từ năm 2013 đến năm 2015, mức bao phủ bảo hiểm y tế tại Hà Nội đã tăng từ 70% lên 72% Với sự thực hiện hiệu quả các chính sách bảo hiểm y tế, BHXH thành phố Hà Nội hoàn toàn có khả năng đạt được mục tiêu bao phủ toàn dân theo chủ trương của Nhà nước vào năm 2020.
Bảng 2.4: Số người tham gia BHYT Đơn vị: Người
(Nguồn: BHXH thành phố Hà Nội)
Quy mô quỹ bảo hiểm y tế (BHYT) tỷ lệ thuận với số lượng người tham gia; càng nhiều người tham gia, quy mô quỹ càng lớn Dữ liệu từ bảng 2.4 cho thấy số lượng người tham gia BHYT đã tăng qua các năm, đặc biệt là nhóm tham gia BHYT tự nguyện.
Năm 2014, tổng số thẻ bảo hiểm y tế (BHYT) đã đạt 5.081.157 người, tăng 7% so với năm 2013, tương ứng với 345.758 người Trong đó, số thẻ BHYT tự nguyện tăng 18%, tương ứng với 50.628 người, mặc dù chỉ chiếm 6% tổng số thẻ Đồng thời, số thẻ BHYT bắt buộc cũng tăng thêm 29.513 người, tương đương với mức tăng 7% so với năm trước.
Năm 2015 tổng số thẻ tham gia BHYT là 5.285.278 người, tăng 4% so với năm 2014 với số người là 204.121, trong đó: số thẻ tham gia BHYT tự
Số lượng người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) bắt buộc đã tăng 17%, tương ứng với 54.961 người, trong khi số thẻ BHYT tự nguyện chỉ tăng 3% với 14.916 người Mặc dù đối tượng tham gia BHYT đã được mở rộng, nhưng hơn 90% vẫn là người thuộc diện bắt buộc Nguyên nhân khiến tỷ lệ người tham gia BHYT tự nguyện thấp là do chính sách chưa được nghiên cứu đầy đủ và không phù hợp với thực tiễn, dẫn đến các quy định thiếu chặt chẽ và ổn định Kết quả là chỉ những người thường xuyên ốm, mắc bệnh mãn tính hoặc có chi phí điều trị cao mới tham gia BHYT tự nguyện, làm cho nguồn thu BHYT chủ yếu đến từ đối tượng tham gia bắt buộc.
Bảng 2.5 : Thu quỹ BHYT giai đoạn 2013 – 2015 Đơn vị: Tỷ đồng
(Nguồn: BHXH thành phố Hà Nội)
Cơ quan BHXH đã nỗ lực thu BHYT từ các đơn vị sử dụng lao động theo đúng quy định, đồng thời phát hiện và yêu cầu nợ từ những đơn vị chưa đóng hoặc trốn đóng BHYT Để gia tăng nguồn thu cho quỹ BHYT, cơ quan cũng chú trọng phát triển đối tượng tham gia.
Năm 2013 tổng số thu BHYT là 2.518 tỷ, trong đó thu BHYT của đối tượng bắt buộc là 2.355 tỷ (chiếm 94%), thu BHYT của đối tượng tự nguyện là
Năm 2014 tổng số thu đạt 2.872 tỷ, tăng 14% so với năm 2013 tương ứng với số tiền 354 tỷ, trong đó: số thu BHYT bắt buộc là 2.665 tỷ, tăng 13% tương
Luận văn thạc sĩ Quản lý Kinh tế chỉ ra rằng, tính đến năm 2013, tổng số tiền đạt 310 tỷ đồng; trong khi đó, số thu bảo hiểm y tế tự nguyện, mặc dù chiếm tỷ trọng thấp (7%), nhưng đã ghi nhận mức tăng trưởng ấn tượng 27% so với năm 2013, tương ứng với 44 tỷ đồng.
Năm 2015, tổng số thu đạt 3.212 tỷ đồng, tăng 12% so với năm 2014 Trong đó, số thu từ bảo hiểm y tế (BHYT) bắt buộc là 2.992 tỷ đồng, chiếm 93% tổng số thu và cũng tăng 12% so với năm trước Số thu từ BHYT tự nguyện đạt 220 tỷ đồng, chiếm 7% tổng số thu, với mức tăng 6% tương ứng 13 tỷ đồng so với năm 2014.
Theo quy định mới của Luật BHYT có hiệu lực từ 01/01/2015, toàn dân
Luật mới quy định việc "bắt buộc" tham gia bảo hiểm y tế (BHYT), thay vì chỉ khuyến khích tham gia theo hộ gia đình Điều này nhằm tạo điều kiện thuận lợi cho người dân trong việc tiếp cận dịch vụ y tế Ngoài ra, luật cũng mở thông tuyến khám, chữa bệnh BHYT và bổ sung quy định về việc Quỹ BHYT thanh toán cho các trường hợp tai nạn giao thông, tai nạn lao động, và bệnh nghề nghiệp.
Các điểm mới trong chính sách bảo hiểm y tế (BHYT) nhằm tăng diện bao phủ và hướng tới BHYT toàn dân Tuy nhiên, việc triển khai Luật BHYT tại Hà Nội gặp khó khăn, đặc biệt trong việc mở rộng đối tượng tham gia Năm 2015, Chính phủ đặt mục tiêu tỷ lệ bao phủ BHYT đạt 75,4%, nhưng đến quý IV-2015, nhiều quận huyện chỉ đạt từ 60% đến dưới 70% Nguyên nhân chủ yếu là do doanh nghiệp nợ đóng và trốn đóng BHXH cho người lao động, với hơn 40% doanh nghiệp còn nợ Đối tượng học sinh, sinh viên mặc dù có phương thức đóng linh hoạt nhưng vẫn nhiều người không tham gia do hoàn cảnh kinh tế khó khăn Hơn nữa, nhóm hộ gia đình nông, lâm, ngư và diêm nghiệp, chiếm khoảng 35% tổng số hộ gia đình, vẫn chưa nắm rõ chính sách hỗ trợ mức đóng từ ngân sách nhà nước.
Luận văn thạc sĩ Quản lý Kinh tế nhóm này thì không được giảm mức đóng, cho nên việc phát triển đối tượng này gặp nhiều khó khăn…
Nguyên nhân chính dẫn đến tình trạng này là do nhiều người dân chưa hiểu rõ về chính sách bảo hiểm y tế (BHYT) và trách nhiệm của mình đối với cộng đồng Họ chưa tích cực tham gia BHYT, đặc biệt là những hộ gia đình gặp khó khăn, chưa quan tâm đến việc mua thẻ BHYT cho các thành viên Nhận thức của người dân còn hạn chế, với tư tưởng chỉ mua thẻ BHYT khi có bệnh.
Từ ngày 17/7/2013, việc tăng giá viện phí theo Nghị quyết số 13/2013/NQ-HĐND và Quyết định số 30/2014/QĐ-UBND đã tác động tích cực đến khoảng 23,7 triệu người nghèo và các đối tượng chính sách xã hội có thẻ BHYT, khi họ được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh (KCB) Người cận nghèo cũng được hỗ trợ 70% chi phí mua thẻ BHYT, giúp họ chỉ phải đồng chi trả 5% khi đi KCB Mặc dù những người có thẻ BHYT phải đồng chi trả 20% chi phí, nhưng tác động không lớn vì họ không phải chi trả thêm các khoản chi phí trước đây chưa tính vào giá Việc điều chỉnh giá dịch vụ y tế giúp bệnh viện có nguồn lực chi trả cho các chi phí trực tiếp và đầu tư trang thiết bị, từ đó nâng cao chất lượng KCB Nhà nước đã chuyển đổi nguồn ngân sách từ việc bao cấp chi phí cho người giàu sang việc mua thẻ BHYT cho người nghèo, cận nghèo và đối tượng chính sách, tăng thêm quyền lợi cho những người yếu thế trong xã hội.
Việc tính toán đầy đủ các yếu tố cấu thành giá dịch vụ y tế là rất quan trọng để đưa giá trị thực của dịch vụ về đúng mức Điều này sẽ khuyến khích người dân tham gia bảo hiểm y tế (BHYT), bởi nếu giá dịch vụ không được tính đúng, nhiều người sẽ chọn chi trả bằng tiền túi thay vì tham gia BHYT Khi giá dịch vụ được xác định chính xác, người dân sẽ nhận thấy lợi ích và tính nhân văn của BHYT, khi chỉ cần đóng một khoản phí nhỏ hàng năm để được thanh toán khi ốm đau, từ đó giảm thiểu rủi ro tài chính.
Đánh giá thực trạng quản lý quỹ BHYT trên địa bàn thành phố Hà Nội
2.3.1 Những kết quả đạt được
Mặc dù một số năm ghi nhận tình trạng bội chi quỹ bảo hiểm y tế (BHYT) đối với thẻ tự nguyện, quỹ vẫn duy trì khả năng thanh toán chi phí khám chữa bệnh (KCB) cho người tham gia nhờ vào sự điều tiết nhanh chóng và kịp thời Quyền lợi của người tham gia BHYT được đảm bảo, tạo nên sự tin tưởng ngày càng cao từ phía người dân đối với chính sách BHYT Do đó, số lượng người tham gia BHYT ngày càng gia tăng, cho thấy nhu cầu tham gia BHYT để bảo vệ cuộc sống của người dân ngày càng lớn.
Luận văn thạc sĩ Quản lý Kinh tế chúng ta hoàn toàn tin tưởng có thể thực hiện được BHYT toàn dân trong tương lai không xa.
Quỹ BHYT cơ bản được quản lý chặt chẽ, với những năm gần đây ghi nhận ít vụ tham ô và thiếu trách nhiệm gây thất thoát lớn Mặc dù một số địa phương phát hiện hiện tượng lạm dụng quỹ dưới nhiều hình thức, nhưng chủ yếu là những trường hợp lẻ tẻ và quy mô nhỏ BHXH đã có biện pháp thu hồi để trả lại quỹ Để nâng cao hiệu quả quản lý và sử dụng quỹ BHYT, cần thực hiện các giải pháp đồng bộ nhằm ngăn chặn sớm các hiện tượng lạm dụng và xử lý kiên quyết để giảm thiểu thất thoát.
Vào năm 2013, BHXH thành phố Hà Nội đã triển khai thí điểm Đề án giám định hồ sơ thanh toán chi phí KCB BHYT tại 5 cơ sở KCB, bao gồm BV Thanh Nhàn, BV Xanh Pôn, BV Xây dựng, BV Hòe Nhai và BV huyện Quốc Oai Đến năm 2014, Đề án được mở rộng và áp dụng tại 61 bệnh viện tuyến huyện trở lên Qua việc thực hiện Đề án, các cơ sở KCB đã nâng cao trách nhiệm trong việc sử dụng và quản lý quỹ BHYT, đồng thời tổng hợp chi phí thanh quyết toán Ngoài ra, các cơ sở KCB cũng đã thành lập các tổ kiểm tra và rà soát hồ sơ bệnh án trước khi gửi đến cơ quan BHYT.
Trong những năm qua, Chính phủ đã chứng minh sự đúng đắn trong chính sách tài chính qua Bảo hiểm y tế (BHYT), một cơ chế tài chính xã hội dựa trên nguyên tắc đoàn kết và chia sẻ rủi ro Quỹ BHYT không ngừng gia tăng, từ một tỷ lệ nhỏ trong tổng chi phí y tế, hiện nay đã chiếm khoảng 1/3 ngân sách nhà nước dành cho y tế và khoảng 50% - 60% ngân sách cho công tác khám chữa bệnh.
Chính sách bảo hiểm y tế (BHYT) đang ngày càng được chú trọng nhằm phục vụ tốt nhất cho người dân BHXH Hà Nội đang nỗ lực mở rộng các cơ sở khám chữa bệnh (KCB) BHYT, bao gồm cả khu vực công lập và tư nhân Đặc biệt, cơ quan này chú trọng tổ chức khám bệnh và chữa bệnh, góp phần củng cố và phát triển mạng lưới chăm sóc sức khỏe.
Luận văn thạc sĩ về Quản lý Kinh tế y tế cơ sở tập trung vào việc nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe ban đầu Nghiên cứu này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc cải thiện quy trình khám bệnh và chữa bệnh thông thường tại tuyến y tế cơ sở, nhằm đáp ứng tốt hơn nhu cầu chăm sóc sức khỏe của cộng đồng.
Cơ chế bảo hiểm y tế (BHYT) đã thúc đẩy các cơ sở y tế cải cách quản lý và sử dụng nguồn lực, nâng cao chất lượng khám chữa bệnh Xu hướng mới trong chính sách BHYT đang hướng tới việc áp dụng hình thức khám chữa bệnh theo định suất, nhằm khuyến khích tính chủ động của các cơ sở y tế và hạn chế lạm dụng quỹ khám chữa bệnh.
Bảo hiểm y tế (BHYT) áp dụng nguyên tắc cộng đồng, với mức đóng khác nhau nhưng quyền lợi gần như tương đồng, đồng thời miễn phí cho trẻ em dưới 6 tuổi và một số đối tượng chính sách xã hội Chính sách này đã góp phần quan trọng vào an sinh xã hội, bảo vệ và nâng cao sức khỏe nhân dân BHYT cũng đã thay đổi nhận thức của người dân về lựa chọn giải pháp tài chính cho sức khỏe, đồng thời hỗ trợ hình thành và phát triển hệ thống an sinh xã hội tại Việt Nam.
2.3.2 Những hạn chế còn tồn tại
Công tác thu BHYT tại BHXH thành phố Hà Nội hiện đang đối mặt với nhiều khó khăn, bao gồm cả các yếu tố chủ quan và khách quan.
BHYT là một chính sách xã hội mới tại Việt Nam, nhưng đội ngũ cán bộ trong hệ thống BHYT còn thiếu kinh nghiệm trong việc giám sát các đơn vị chậm hoặc trốn đóng bảo hiểm Hơn nữa, công tác tuyên truyền và vận động người dân tham gia BHYT chưa được thực hiện rộng rãi trên các phương tiện thông tin đại chúng.
Yếu tố khách quan trong bảo hiểm y tế (BHYT) liên quan đến nhận thức của các đơn vị tham gia Mặc dù nhiều cơ quan thực hiện BHYT một cách nghiêm túc và đầy đủ, vẫn tồn tại những đơn vị chưa đáp ứng đầy đủ yêu cầu về sự tham gia này.
Nhiều doanh nghiệp, đặc biệt là trong khu vực doanh nghiệp quốc doanh và ngoài quốc doanh, không tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) hoặc tham gia không thường xuyên, mặc dù có doanh thu cao Một số doanh nghiệp từ chối tham gia BHYT vì cho rằng chi phí đóng góp cao hơn chi phí y tế thực tế, hoặc chỉ tham gia khi có người ốm đau Ngoài ra, có doanh nghiệp kê khai mức lương thấp để giảm mức đóng BHYT, trong khi những doanh nghiệp không đủ điều kiện tham gia BHYT bắt buộc lại tuyển dụng người thân hoặc bạn bè có bệnh nặng để đủ điều kiện tham gia, dẫn đến lạm dụng BHYT với chi phí khám chữa bệnh cao.
Trách nhiệm chính trong việc lạm dụng bảo hiểm y tế đầu vào thuộc về chủ sử dụng lao động, khi họ đặt lợi ích cục bộ của cơ quan và cá nhân lên trên lợi ích của người lao động, đồng thời thiếu quan tâm đến tính nhân đạo và cộng đồng xã hội.
* Về công tác chi BHYT:
Nguồn chi bảo hiểm y tế (BHYT) cho khám chữa bệnh đang gặp nhiều bất cập do mức đóng thấp trong khi chi phí điều trị cao Ví dụ, bệnh nhân suy thận mãn cần chi khoảng 60 triệu đồng mỗi năm cho chạy thận nhân tạo, trong khi các bệnh như ung thư, phẫu thuật tim có thể tốn hàng trăm triệu đồng Hiện tại, Nhà nước chỉ thu một phần viện phí, vẫn bao cấp cho đầu tư cơ sở hạ tầng, thiết bị y tế và các khoản chi khác như điện, nước, lương cho nhân viên y tế Nếu tính đúng, tính đủ giá viện phí, quỹ BHYT sẽ gặp khó khăn lớn trong việc duy trì với mức thu hiện tại, vì quỹ này được Nhà nước bảo hộ và có nguy cơ bội chi.
Quỹ Bảo hiểm Y tế (BHYT) hiện đang gặp phải tình trạng thụ động trong công tác quản lý, do sự hỗ trợ tài chính từ nhà nước thông qua luận văn thạc sĩ Quản lý Kinh tế Điều này cho thấy cần có những cải cách để nâng cao hiệu quả hoạt động của quỹ.
* Ứng dụng CNTT phục vụ mô hình quản lý thu chi:
MỘT SỐ GIẢI PHÁP TĂNG CƯỜNG QUẢN LÝ QUỸ BHYT TRÊN ĐỊA BÀN THÀNH PHỐ HÀ NỘI
Quan điểm và định hướng chung về quản lý quỹ BHYT
3.1.1 Quan điểm về quản lý quỹ BHYT
- Quản lý quỹ BHYT phải theo nguyên tắc tập trung, thống nhất:
Quản lý quỹ bảo hiểm y tế (BHYT) tại Việt Nam được xây dựng dựa trên các quan điểm quản lý quỹ quốc tế, theo Công ước 102 của tổ chức lao động quốc tế (ILO), trong đó BHYT là một trong chín chế độ của hệ thống bảo hiểm xã hội Mỗi quốc gia có mô hình tổ chức khác nhau; trước năm 2003, BHYT trực thuộc Bộ Y tế, nhưng từ năm 2003, quỹ BHYT đã được sát nhập vào Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam, dẫn đến việc quản lý quỹ BHYT tập trung và thống nhất Mô hình này không chỉ đảm bảo chi trả kịp thời cho người tham gia mà còn bảo vệ quyền lợi của họ, đồng thời giúp tiết kiệm chi phí quản lý và tạo sự hài hòa giữa các chế độ an sinh xã hội.
Vẫn còn nhiều ý kiến cho rằng cần có một tổ chức quản lý riêng cho quỹ BHYT, tuy nhiên điều này sẽ dẫn đến việc thành lập một cơ quan mới với cấu trúc dọc từ trung ương đến địa phương, giống như mô hình năm 1993 Điều này tạo ra tình trạng hai cơ quan cùng thu phí bảo hiểm, đi ngược lại với mục tiêu cải cách hành chính và tinh giản biên chế của chính phủ Hơn nữa, nếu quỹ BHYT được tách riêng, khả năng điều tiết bổ sung khi quỹ thâm hụt sẽ không nhanh chóng như hiện tại, gây khó khăn trong việc chi trả cho các đối tượng thụ hưởng.
Mô hình tổ chức quản lý quỹ Bảo hiểm y tế (BHYT) hiện tại phù hợp với điều kiện và mục tiêu của chính sách BHYT tại Việt Nam Quỹ BHYT được thành lập nhằm đảm bảo quyền lợi cho người tham gia, đồng thời góp phần nâng cao chất lượng dịch vụ y tế và bảo vệ sức khỏe cộng đồng.
Luận văn thạc sĩ về Quản lý Kinh tế tập trung vào việc quản lý quỹ Bảo hiểm xã hội (BHXH) tại Việt Nam Quỹ này được quản lý một cách thống nhất, dân chủ và công khai, tuân thủ theo các quy chế quản lý tài chính hiện hành.
Để nâng cao hiệu quả quản lý quỹ BHYT, cần áp dụng đồng bộ nhiều giải pháp, trong đó có những giải pháp tác động trực tiếp và có thể lượng hóa bằng các chỉ tiêu cụ thể Một số giải pháp mang tính chất đồng bộ có ảnh hưởng trực tiếp hoặc gián tiếp đến hiệu quả quản lý quỹ, chủ yếu là những giải pháp tạo điều kiện cho việc thực hiện các giải pháp khác Chẳng hạn, giải pháp phân công và phân cấp quản lý giá dịch vụ y tế không chỉ hỗ trợ tính đúng, tính đủ chi phí mà còn giúp các cơ sở KCB thực hiện cơ chế tự chủ tài chính Việc cho phép các cơ sở KCB tự quyết định giá dịch vụ y tế là điều kiện tiên quyết để họ có thể tự cân đối thu chi Do đó, việc nghiên cứu và áp dụng các giải pháp cần xem xét từ cơ sở, nội dung và tác động trong mối quan hệ tổng thể, đồng thời cần nghiên cứu các điều kiện thực hiện các giải pháp đó.
3.1.2 Định hướng quản lý quỹ BHYT
Cơ chế thị trường yêu cầu sự đổi mới liên tục để đáp ứng nhu cầu thay đổi, và quản lý quỹ BHYT cũng cần thích ứng theo nguyên tắc này Chính sách BHYT đã được điều chỉnh theo từng giai đoạn lịch sử, phản ánh điều kiện kinh tế - chính trị cụ thể Sau năm 1986, khi nền kinh tế chuyển từ kế hoạch hóa tập trung sang cơ chế thị trường định hướng xã hội chủ nghĩa, ngành y tế phải đối mặt với thách thức của việc chuyển đổi Để thực hiện đổi mới trong lĩnh vực y tế, chính phủ đã tiến hành nhiều thay đổi trong chính sách BHYT nhằm nâng cao sự phù hợp với thực tiễn.
Luận văn thạc sĩ về Quản lý Kinh tế xã hội tại Việt Nam đã chỉ ra những thay đổi quan trọng trong hệ thống bảo hiểm y tế, bao gồm việc sát nhập BHYT vào BHXH và áp dụng chính sách đồng chi trả trong khám chữa bệnh Luật BHYT mới được ban hành nhằm phát triển và nâng cao chất lượng dịch vụ y tế, hướng tới mục tiêu BHYT toàn dân và khuyến khích các hình thức BHYT tự nguyện, BHYT cộng đồng Đồng thời, việc mở rộng các cơ sở y tế công lập và tư nhân tham gia BHYT, giảm dần hình thức thanh toán viện phí trực tiếp từ người bệnh, và đổi mới phương thức thanh toán qua quỹ BHYT là cần thiết Để đáp ứng yêu cầu này, các cơ sở khám chữa bệnh nhà nước cần được cải cách, đặc biệt trong chính sách viện phí và cơ chế cấp phát ngân sách, đồng thời cần giao quyền tự chủ cho các cơ sở y tế để tự chịu trách nhiệm và cân đối thu chi từ dịch vụ khám chữa bệnh.
Một số giải pháp tăng cường quản lý quỹ BHYT trên địa bàn thành phố Hà Nội
3.2.1 Mô hình quản lý thu chi
BHXH thành phố Hà Nội cần phát triển mô hình quản lý thu chi hiện đại và hiệu quả, với giải pháp ứng dụng công nghệ thông tin (CNTT) vào các nghiệp vụ quản lý quỹ BHYT Để thực hiện tốt chính sách BHXH của Đảng và Nhà nước, cơ quan BHXH cần nâng cao hiệu quả quản lý quỹ BHYT bằng cách chuyển đổi từ phương thức quản lý hành chính thủ công sang phương thức hiện đại và chuyên nghiệp hơn, phù hợp với đặc thù của ngành BHXH Việc ứng dụng CNTT là lựa chọn cần thiết để xây dựng mô hình quản lý hiện đại, nhằm nâng cao hiệu quả quản lý BHXH.
Việc ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý bảo hiểm xã hội (BHXH) đóng vai trò quan trọng trong việc nâng cao tính chính xác, tốc độ và sự thuận tiện trong các quy trình quản lý.
Luận văn thạc sĩ Quản lý Kinh tế tập trung vào việc cải cách quản lý đối tượng tham gia và hưởng BHXH, cũng như quản lý quỹ BHXH, nhằm nâng cao hiệu quả cải cách hành chính Việc thay đổi tác phong làm việc và tổ chức công việc theo hướng một cửa giúp loại bỏ giấy tờ không cần thiết, đơn giản hóa quy trình thu, chi và quản lý quỹ BHXH, từ đó công khai và minh bạch quyền lợi của người tham gia Hệ thống BHXH cần cung cấp thông tin kịp thời, đầy đủ về tình hình quản lý tại từng địa phương, tạo điều kiện cho lãnh đạo điều chỉnh quyết định quản lý Đồng thời, ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý BHXH sẽ nâng cao chất lượng và an toàn quỹ, đồng thời đánh giá hiệu quả các chính sách BHXH tại Hà Nội Để theo kịp yêu cầu của kỷ nguyên công nghệ, hệ thống BHXH cần thay đổi tư duy và quy trình quản lý, tạo cơ hội nâng cao năng lực cho cán bộ viên chức trong việc xử lý và sử dụng thông tin Ứng dụng CNTT là yếu tố then chốt để xây dựng phương thức quản lý hiện đại và chuyên nghiệp, làm nền tảng cho cải cách hành chính.
Để nâng cao hiệu quả ứng dụng công nghệ thông tin (CNTT) trong quản lý ngành bảo hiểm xã hội (BHXH), cần điều chỉnh và nâng cao nhận thức của cán bộ trong ngành về tầm quan trọng của CNTT Việc này sẽ tạo điều kiện cho các khoản đầu tư hợp lý và phù hợp, từ đó tối ưu hóa quy trình quản lý và phục vụ người dân tốt hơn.
Luận văn thạc sĩ Quản lý Kinh tế cho CNTT nhấn mạnh việc điều chỉnh chức năng và tổ chức bộ máy CNTT để trở thành công cụ quản lý hiện đại và chuyên nghiệp Cần liên kết nhu cầu của người quản lý với yêu cầu thiết kế phần mềm, nhằm tạo ra công cụ hỗ trợ hiệu quả cho công việc chuyên môn Đào tạo con người là yếu tố quyết định cho sự thành công trong ứng dụng CNTT Hệ thống thông tin cơ sở dữ liệu BHXH cần tuân thủ chuẩn Quốc gia và Quốc tế, đảm bảo tính đồng bộ để chia sẻ và cập nhật hiệu quả Quy trình quản lý BHXH cần hoàn thiện trên nền tảng CNTT hiện đại, đáp ứng yêu cầu mở rộng và cung cấp dịch vụ tốt nhất cho người tham gia Cần cập nhật tiến bộ CNTT để nâng cấp phần mềm quản lý, đồng thời lựa chọn giải pháp công nghệ hiệu quả, tránh lãng phí Hệ thống CNTT BHXH phải đảm bảo tính thống nhất, khả năng giao tiếp, đáp ứng yêu cầu mở, công nghệ hiện đại, dễ sử dụng và bảo mật cao Cần thiết lập khung pháp lý và quy định chuẩn về thu thập, mã hóa, sử dụng và bảo mật thông tin.
3.2.2 Đa dạng hóa các hình thức thanh toán chi phí KCB với các cơ sở y tế
Hình thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh (KCB) ảnh hưởng lớn đến hiệu quả quản lý quỹ bảo hiểm y tế (BHYT) Tại Hà Nội, phương thức thanh toán theo phí dịch vụ vẫn phổ biến, dễ áp dụng cho cơ sở KCB và được người bệnh tin tưởng Tuy nhiên, hình thức này tiềm ẩn nguy cơ mất cân đối quỹ BHYT Do đó, BHXH thành phố Hà Nội đã triển khai thí điểm và hướng tới áp dụng các phương thức thanh toán mới.
Luận văn thạc sĩ về Quản lý Kinh tế đề cập đến việc áp dụng hình thức thanh toán khoán định suất, cho thấy đây là một hướng đi đúng đắn Tuy nhiên, cần nghiên cứu và áp dụng đa dạng các hình thức thanh toán khác nhau, tùy thuộc vào điều kiện kinh tế xã hội ở từng thời kỳ.
- Tiếp tục đẩy mạnh phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT theo định suất:
Khoán định suất là một phương thức thanh toán y tế đổi mới, giúp hạn chế chỉ định sử dụng nhiều dịch vụ y tế từ cơ sở khám chữa bệnh (KCB), từ đó giảm thiểu chi phí không hợp lý trong bảo hiểm y tế (BHYT) Phương thức này khuyến khích các cơ sở KCB tiết kiệm chi phí và giảm chi phí trung bình cho mỗi lần khám chữa bệnh Đồng thời, nó tạo điều kiện cho các cơ sở KCB chủ động trong việc quản lý kinh phí và nâng cao chất lượng dịch vụ Ngoài ra, phương thức này cũng khuyến khích đầu tư vào trang thiết bị y tế, nhằm phục vụ bệnh nhân tốt hơn và đảm bảo cân đối thu chi quỹ BHYT được phân bổ, góp phần bảo vệ an toàn cho quỹ BHYT.
Phương thức khoán kinh phí BHYT yêu cầu các bệnh viện quản lý quỹ hiệu quả, không vượt quá định mức Để thực hiện thành công, cần nâng cao năng lực quản lý, giáo dục tinh thần trách nhiệm cho nhân viên y tế, và ngăn chặn lạm dụng quỹ trong việc kê đơn, chỉ định xét nghiệm không cần thiết Bên cạnh đó, việc đấu thầu thuốc và vật tư y tế giá rẻ là rất quan trọng Khoán định suất KCB BHYT được BHXH đánh giá là giải pháp khả thi để bảo vệ quỹ và nâng cao chất lượng dịch vụ Tuy nhiên, nguồn kinh phí cố định có thể dẫn đến việc bác sĩ hạn chế quyền lợi của bệnh nhân khi số lượng bệnh nhân tăng cao, gây ra tình trạng không chuyển bệnh nhân lên tuyến trên khi cần thiết.
Luận văn thạc sĩ Quản lý Kinh tế
Để thực hiện hiệu quả phương thức khoán định suất, cần phân tích kỹ lưỡng các ưu điểm của phương thức này và tăng cường tuyên truyền để các cơ sở KCB yên tâm ký hợp đồng Việc áp dụng rộng rãi phương thức này sẽ giúp giảm tình trạng bội chi quỹ BHYT Đồng thời, cơ quan BHXH cần thống kê chính xác chi phí KCB của từng nhóm đối tượng và số lượng thẻ BHYT đăng ký tại các cơ sở Minh bạch mức đóng BHYT của từng nhóm hoặc mức đóng bình quân tại địa phương là cần thiết để xây dựng suất phí và tổng quỹ định suất cho mỗi cơ sở KCB, từ đó thúc đẩy việc ký hợp đồng KCB theo phương thức khoán định suất diễn ra nhanh chóng và chính xác.
- Sử dụng hình thức thanh toán trọn gói theo nhóm chẩn đoán:
Theo Luật Bảo hiểm y tế, thanh toán theo trường hợp bệnh là việc chi trả chi phí khám chữa bệnh đã được xác định trước dựa trên chẩn đoán cụ thể Cơ quan bảo hiểm y tế sẽ thanh toán một khoản phí cố định cho mỗi ca bệnh, trong khi bệnh viện phải đảm bảo chất lượng dịch vụ theo quy trình chuyên môn Nếu chi phí thực tế thấp hơn mức định sẵn, bệnh viện sẽ có lợi nhuận, nhưng nếu chi phí thực tế vượt quá mức định, bệnh viện sẽ phải bù lỗ cho quỹ bảo hiểm y tế.
Hình thức này mang lại nhiều lợi ích, bao gồm việc bảo đảm quyền lợi cho người bệnh và các cơ sở khám chữa bệnh (KCB), đồng thời hạn chế tình trạng lạm dụng quỹ bảo hiểm y tế (BHYT) Thêm vào đó, thủ tục thanh toán được đơn giản hóa, tạo thuận lợi cho cả bệnh nhân và cơ sở KCB.
Để xây dựng danh mục bệnh theo chuẩn mực quốc tế phù hợp với thực tế Việt Nam, cần có thời gian và sự đầu tư đúng mức Các cơ sở khám chữa bệnh (KCB) phải được trang bị đầy đủ cơ sở vật chất và thiết bị hiện đại, tương thích với phác đồ điều trị Đồng thời, cần thiết lập cơ chế kiểm tra và giám sát chặt chẽ để đảm bảo chất lượng dịch vụ y tế.
Luận văn thạc sĩ về Quản lý Kinh tế nhấn mạnh vai trò của các cơ quan chức năng trong việc ngăn chặn tình trạng lạm dụng, kê khai sai bệnh và cắt giảm dịch vụ chẩn đoán điều trị tại các cơ sở khám chữa bệnh Việc này không chỉ bảo vệ quyền lợi của bệnh nhân mà còn đảm bảo tính minh bạch và hiệu quả trong quản lý y tế.
Từ năm 2009, hai bệnh viện ở Hà Nội, Thanh Nhàn và Đa khoa huyện Ba Vì, đã thí điểm phương thức thanh toán trọn gói theo trường hợp bệnh cho bốn nhóm bệnh, bao gồm viêm phế quản - phổi trẻ em, viêm phế quản - phổi người lớn, viêm ruột thừa và sinh thường Tại BV Thanh Nhàn, chi phí trọn gói cho ca mổ viêm ruột thừa là 2,3 triệu đồng cho phẫu thuật thường và hơn 2,7 triệu đồng cho mổ nội soi Gói chi phí này được xác định dựa trên tổng chi phí của hơn 60 dịch vụ cần thiết cho phẫu thuật và điều trị viêm ruột thừa.
Điều kiện thực hiện các giải pháp
3.3.1 Kiến nghị Sở Y tế Hà Nội
Tăng cường hợp tác với Bảo hiểm xã hội (BHXH) trong việc tổ chức thực hiện hợp đồng khám chữa bệnh (KCB) bảo hiểm y tế (BHYT) là rất cần thiết Cần thống nhất các biện pháp giải quyết vấn đề và xử lý kịp thời các hiện tượng lạm dụng, đồng thời có phương án khắc phục hiệu quả Việc thực hiện nghiêm túc các biểu mẫu theo quy định của Bộ Y tế và BHXH Việt Nam, cũng như đảm bảo tính hợp pháp của chứng từ trong thanh toán BHYT, là yếu tố quan trọng để nâng cao hiệu quả công tác KCB.
Sở Y tế phối hợp với BHXH tổ chức đoàn kiểm tra định kỳ việc thực hiện Luật BHYT và tổ chức KCB BHYT thường xuyên, nhằm thẩm định khả năng phục vụ số lượng thẻ tại các cơ sở KCB từ hạng 2 trở lên để chống quá tải bệnh viện Đồng thời, Sở Y tế xây dựng giải pháp cho các trạm y tế xã nhằm đáp ứng khả năng khám chữa bệnh BHYT khi lượng thẻ tăng do chuyển nơi đăng ký ban đầu về trạm y tế xã Lộ trình đưa thẻ bảo hiểm y tế về tuyến dưới cũng được xây dựng để đảm bảo thực hiện đúng Luật Ngoài ra, cần đẩy mạnh cải cách thủ tục hành chính, bố trí tiếp đón bệnh nhân thuận lợi, thu phần cùng chi trả dễ dàng, và tổng hợp số liệu một cách chính xác, kịp thời.
Hiện nay, quản lý triển khai các dịch vụ xã hội hoá gặp nhiều vấn đề do quy định đã đầy đủ nhưng chưa được kiểm tra thường xuyên Điều này dẫn đến tình trạng các cơ sở khám chữa bệnh tự đặt giá thu từ người bệnh cao hơn so với quy định Ngoài ra, nhiều máy móc xã hội hoá chưa đủ điều kiện hoạt động, không đảm bảo an toàn và chất lượng chuyên môn Việc xử lý các vi phạm chưa nghiêm minh cũng góp phần làm gia tăng tình trạng vi phạm Do đó, cần tăng cường kiểm tra giám sát thường xuyên và áp dụng xử lý vi phạm theo quy định.
Sở Y tế tiến hành khảo sát khả năng tiếp nhận số lượng thẻ đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại các cơ sở y tế, đặc biệt là ở các cơ sở y tế tuyến xã.
Luận văn thạc sĩ Quản lý Kinh tế kiện tập trung vào việc cung cấp dịch vụ kỹ thuật (DVKT) và đảm bảo điều kiện cho giường hồi sức tích cực cũng như giường cấp cứu tại các khoa điều trị Mục tiêu là thống nhất quy trình thanh toán bảo hiểm y tế (BHYT) nhằm nâng cao hiệu quả quản lý và chất lượng dịch vụ y tế.
3.3.2 Đề nghị Bộ Y tế và BHXH Việt Nam:
3.3.2.1 Hoàn thiện chính sách quản lý tài chính quỹ BHYT
Chính sách thu BHYT là giải pháp quan trọng để đảm bảo sự tồn tại và phát triển của quỹ BHYT Để thực hiện hiệu quả, cơ quan BHXH cần phối hợp với các cơ quan chức năng nhằm tổng hợp đầy đủ số đối tượng bắt buộc tham gia BHYT, đặc biệt là cập nhật kịp thời các doanh nghiệp mới thành lập BHXH Hà Nội cần dự toán thu sát với thực tế và khuyến khích các đơn vị đạt và vượt chỉ tiêu đặt ra Đồng thời, cơ quan BHXH cần đôn đốc các đơn vị nộp thu BHYT đúng hạn và kịp thời phát hiện các đơn vị nợ đọng, trốn đóng để xử lý kiên quyết.
Chính sách chi bảo hiểm y tế (BHYT) cần đảm bảo chi đúng đối tượng và mức hưởng hợp lý BHXH thành phố Hà Nội cần xây dựng dự toán chi sát thực tế để các đơn vị có căn cứ so sánh và điều tiết quỹ hiệu quả Đồng thời, khuyến khích các đơn vị giảm chi phí so với dự toán đã đề ra.
Cơ quan BHXH cần liên tục cải tiến quy trình chi trả nhằm mang lại sự thuận tiện tối đa cho người tham gia BHYT, đồng thời đảm bảo tính đơn giản và tiết kiệm chi phí hành chính trong quá trình thực hiện chi trả.
Hàng tháng, cơ quan BHXH thực hiện rà soát đối tượng chi trả để phát hiện và xử lý kịp thời các trường hợp bội chi và lạm dụng quỹ BHYT Tại những địa phương có tình trạng bội chi, cần tiến hành kiểm tra và đánh giá nguyên nhân để tìm ra giải pháp khắc phục và rút kinh nghiệm Đồng thời, cần phát hiện các trường hợp lạm dụng quỹ BHYT nhằm xử lý nghiêm khắc.
Luận văn thạc sĩ Quản lý Kinh tế chỉ ra rằng dấu hiệu lạm dụng quỹ BHYT bao gồm việc bỏ qua quy trình KCB, thiếu giấy chuyển viện, không đối chiếu chứng minh thư với thẻ BHYT, và chứng từ thanh toán thiếu chữ ký bác sĩ hoặc thông tin bệnh nhân Ngoài ra, việc chỉ định xét nghiệm và kỹ thuật cao không hợp lý, chẩn đoán không khớp với chỉ định cận lâm sàng và sự trùng lặp chi phí cũng là những biểu hiện của lạm dụng Để ngăn chặn tình trạng này, cán bộ BHXH cần kiểm tra kịp thời và phân tích các dấu hiệu lạm dụng, đồng thời thành lập các đoàn thanh tra chuyên ngành để giám sát việc thu chi quỹ BHYT tại các cơ sở.
Để đảm bảo cân đối quỹ BHYT lâu dài, cần có chính sách thu, chi hợp lý và chiến lược hiệu quả Cơ quan BHXH cần phân tích nguyên nhân mất cân đối quỹ qua từng thời kỳ để có biện pháp khắc phục kịp thời BHXH Hà Nội cũng cần đầu tư quỹ BHYT một cách hiệu quả, lựa chọn các danh mục an toàn nhưng vẫn đảm bảo lãi suất cao Để thực hiện điều này, việc thành lập bộ phận đầu tư quỹ chuyên nghiệp là cần thiết, nhằm tối đa hóa lợi nhuận từ quỹ tạm thời nhàn rỗi.
3.3.2.2 Hoàn thiện công tác thu BHYT
Luật đầu tư nước ngoài cần bổ sung điều khoản quy định trách nhiệm của giám đốc doanh nghiệp, nhằm tạo điều kiện thuận lợi cho việc xử lý các vấn đề pháp lý liên quan đến doanh nghiệp, đặc biệt trong trường hợp nợ đọng và trốn đóng tiền bảo hiểm y tế.
Ngành lao động cần cải cách bộ hồ sơ xin việc của người lao động bằng cách bổ sung hợp đồng tham gia bảo hiểm xã hội (BHXH) và bảo hiểm y tế (BHYT) Điều này giúp người lao động nhận thức rõ rằng doanh nghiệp đã trích tiền lương của họ để đóng BHXH, BHYT, từ đó bảo vệ quyền lợi của họ trong trường hợp xảy ra sự cố Hơn nữa, việc này cũng hỗ trợ công nhân trong việc tự đấu tranh đòi quyền lợi và phát hiện các trường hợp doanh nghiệp trốn đóng BHYT.
Đối với các đơn vị sử dụng lao động chậm nộp hoặc trốn đóng tiền bảo hiểm y tế (BHYT) cho người lao động, cần nâng mức phạt tương ứng với số nợ Ngoài ra, số tiền BHYT nộp chậm cũng nên được tính lãi đầu tư phát triển và bảo toàn quỹ BHYT, tương đương với lãi suất ngân hàng quá hạn.
Chuyển sang truy cứu trách nhiệm hình sự đối với các đơn vị sử dụng lao động nợ tiền đóng bảo hiểm xã hội (BHXH) và bảo hiểm y tế (BHYT) với số tiền lớn, nhằm bảo vệ quyền lợi của người lao động và đảm bảo đời sống sinh hoạt của họ không bị ảnh hưởng nghiêm trọng Việc này không chỉ dừng lại ở việc khởi kiện ra Tòa án dân sự.