Luận văn thạc sĩ kinh tế quản lý quỹ bảo hiểm y tế trên địa bàn thành phố hà nội thực trạng và giải pháp

TỔNG QUAN VỀ BẢO HIỂM Y TẾ, QUỸ BHYT VÀ QUẢN LÝ QUỸ BHYT

Bảo hiểm y tế và Quỹ bảo hiểm y tế

BHYT là một nội dung quan trọng và là một trong những bộ phận cấu thành hệ thống an sinh xã hội Cùng với các chế độ ưu đãi, chế độ bao cấp và hệ thống cứu trợ xã hội, hoạt động của BHXH nói chung và hoạt động của BHYT nói riêng, đã thực sự trở thành nền móng vững chắc cho sự bình ổn và phát triển của xã hội con người

Bảo hiểm y tế (BHYT) là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không kinh doanh lợi nhuận Hoạt động BHYT do Nhà nước tổ chức thực hiện và các đối tượng theo quy định của Luật BHYT phải tham gia.

1.1.1.2 Mục tiêu và chức năng của BHYT

BHYT là một chính sách do Nhà nước tổ chức thực hiện, nhằm huy động sự đóng góp của người sử dụng lao động, người lao động, các tổ chức và cá nhân để thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo quy định cho người có thẻ BHYT khi ốm đau.

BHYT mang tính xã hội, không vì mục tiêu lợi nhuận, hướng tới mục tiêu công bằng, hiệu quả trong khám chữa bệnh và toàn dân tham gia.

Việc hình thành BHYT ở Việt Nam nhằm đáp ứng các chức năng quan trọng sau:

- Tạo nên nguồn tài chính bổ sung cho nguồn tài chính của hệ thống y tếNhà nước, với mức đóng phí được huy động giữa người lao động và chủ sử dụng lao động Những đóng góp này sẽ được chi trả một phần cho các cơ sở y tếNhà nước Nguồn thu từ người bệnh sử dụng BHYT được sử dụng cùng với nguồn ngân sách hiện đang phân bổ từ trung ương đến địa phương cho các cơ sở y tế để nâng cao chất lượng dịch vụ y tế cho người tham gia BHYT.

- Chức năng thứ hai là giảm bớt gánh nặng cho người tham gia BHYT khi ốm đau, trong các trường hợp bệnh nặng khi sử dụng các dịch vụ y tế có chất lượng cao BHYT thực hiện được việc giảm bớt gánh nặng về tài chính bằng cách cho phép cá nhân và gia đình đóng góp một khoản tiền để giảm bớt những thiệt hại về tài chính khi ốm đau, bệnh nặng.

Bảo hiểm y tế đóng vai trò thiết yếu trong việc đảm bảo công bằng trong chăm sóc sức khỏe và tái phân phối thu nhập Hệ thống này huy động đóng góp từ nhiều người tham gia, tạo nên một quỹ chung lớn để cung cấp phúc lợi y tế tối đa cho từng cá nhân Bên cạnh đó, BHYT còn góp phần bình quân hóa chi phí chăm sóc sức khỏe giữa các tầng lớp xã hội, đảm bảo sự công bằng trong việc thu phí.

- Chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia bảo hiểm y tế trên cơ sở lấy số đông bù số ít, người khỏe hỗ trợ người đau ốm, người có khả năng đóng góp hỗ trợ người khó khăn Bằng việc quy định 2 loại đối tượng đóng BHYT là BHYT tự nguyện và BHYT bắt buộc đã góp phần huy động được một số lượng lớn người dân trong xã hội tham gia công tác đóng góp cho quỹ BHYT Những đối tượng nào có thu nhập ổn định và tương đối cao thì phải tham gia BHYT bắt buộc để từ đó đóng góp một phần đáng kể vào việc chia sẻ bớt nguồn chi trả của quỹ BHYT cho những người tham gia KCB Những người thường xuyên đau ốm, không có khả năng hoặc chỉ có thể tham gia BHYT tự nguyện thì sẽ được chia sẻ bớt những khó khăn trong việc KCB Chính nhờ đặc điểm này mà BHYT đã góp phần mang lại sự công bằng trong xã hội trong việc đảm bảo hoạt động KCB, chăm sóc sức khỏe người dân được phủ rộng ra toàn thể cộng đồng.

- Chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT do người tham gia BHYT và quỹ BHYT cùng chi trả Một trong những mục tiêu lớn nhất của Đảng và Nhà nước ta là đảm bảo cho mọi người dân đều được hưởng các dịch vụ chăm sóc sức khỏe cơ bản, được KCB khi có ốm đau Chính vì vậy mà việc thực hiện BHYT và thành lập quỹ BHYT là một việc rất cần thiết, nhưng bên cạnh những hỗ trợ từ phía Nhà nước đối với công tác chăm sóc sức khỏe nhân dân thì mọi người dân cũng phải có trách nhiệm đóng góp một phần nào đó từ chính thu nhập hoặc các khoản khác của bản thân mình để có thể chung sức cùng Nhà nước chi trả cho các khoản chi phí KCB cho chính bản thân họ Điều này không những góp phần giảm bớt gánh nặng của Nhà nước mà còn đảm bảo hơn quyền lợi của những người tham gia KCB.

- Mức đóng BHYT được xác định theo tỷ lệ phần trăm của tiền lương, tiền lương hưu, tiền công, tiền trợ cấp, tiền học bổng hoặc tiền lương tối thiểu. Tùy theo từng đối tượng, mức thu nhập của họ, từng hoàn cảnh cụ thể mà Nhà nước sẽ quy định mức đóng BHYT như thế nào Theo quy định hiện nay thì mức đóng của BHYT là 4,5% trên các mức thu nhập kể trên Việc quy định này sẽ góp phần minh bạch các khoản thu nhập mà người tham gia BHYT phải đóng góp cho quỹ BHYT, để cho họ hiểu rõ nghĩa vụ mà họ phải thực hiện nếu muốn tham gia BHYT, đồng thời cũng giúp cơ quan Nhà nước có được những căn cứ cụ thể, chính xác, phân chia rõ ràng từng loại đối tượng người dân, loại nào thì sẽ phải đóng mức phí dựa trên mức thu nhập nào và những đối tượng nào thì sẽ được xếp vào nhóm có mức đóng ra sao, để từ đó sẽ tiến hành công tác thu phí được thực hiện một cách nhanh chóng, thuận tiện và chính xác.

- Mức hưởng BHYT theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng trong phạm vi quyền lợi và thời gian tham gia bảo hiểm y tế Như ở trên đã đề cập đến mức phí mà người tham gia BHYT phải đóng góp là khác nhau tùy theo từng loại đối tượng, chính vì vậy mà quyền lợi được hưởng của các nhóm đối tượng trên cũng là khác nhau, tuy rằng họ đều được hưởng các dịch vụ chăm sóc sức khỏe cơ bản là như nhau.

- Quỹ BHYT được quản lý tập trung, thống nhất công khai, minh bạch,đảm bảo cân đối thu chi và được Nhà nước bảo hộ Do quỹ BHYT là nguồn chi trả cho những người tham gia BHYT khi đi khám chữa bệnh, đảm bảo cho sự hoạt động hiệu quả của mạng lưới BHYT trong cả nước nên việc quản lý nguồn thu cũng như việc chi tiêu quỹ BHYT phải được tiến hành hết sức cẩn thận và minh bạch Để tránh tình trạng lạm dụng quỹ, sử dụng sai mục đích thì quỹ BHYT phải được quản lí một cách tập trung, thống nhất, công tác thu – chi quỹ phải được minh bạch, rõ ràng, nâng cao hơn nữa hiệu quả của công tác thu và quản lý chi của quỹ BHYT.

1.1.1.4 Đối tượng tham gia BHYT:

* Bảo hiểm y tế bắt buộc:

Theo những quy định hiện hành thì đối tượng tham gia BHYT bắt buộc bao gồm những đối tượng sau:

- Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng, bao gồm: Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên…;cán bộ, công chức, viên chức; người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn theo quy định của pháp luật (sau đây gọi chung là người lao động) làm việc tại cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp.

- Nhóm do tổ chức Bảo hiểm xã hội đóng, bao gồm:

+ Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng;

+ Người đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng do bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp hoặc mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày; người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng; đối tượng nghỉ hưởng chế độ thai sản.

+ Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng;

+ Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp;

+ Công nhân cao su đang hưởng trợ cấp hằng tháng theo Quyết định số 206/CP ngày 30/5/1979 của Hội đồng Chính phủ (nay là Chính phủ) về chính sách đối với công nhân mới giải phóng làm nghề nặng nhọc, có hại sức khỏe nay già yếu phải thôi việc.

- Nhóm do ngân sách nhà nước đóng, bao gồm:

+ Lực lượng vũ trang, cơ yếu ;

+ Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước;

+ Người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước;

+ Người có công với cách mạng, cựu chiến binh:

+ Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm; + Trẻ em dưới 6 tuổi (bao gồm toàn bộ trẻ em cư trú trên địa bàn, không phân biệt hộ khẩu thường trú);

+ Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng;

Quản lý quỹ BHYT

1.2.1 Mục tiêu quản lý quỹ BHYT

Mục tiêu quản lý quỹ BHYT là đảm bảo quỹ được quản lý một cách hiệu quả thể hiện qua việc sử dụng quỹ đúng mục đích, chi trả đầy đủ, kịp thời cho các đối tượng tham gia BHYT, đảm bảo sự cân đối quỹ ổn định và tăng trưởng.

Hiệu quả quản lý quỹ BHYT được thể hiện bằng các chỉ tiêu phản ánh kết quả của công tác quản lý quỹ BHYT như:

- Đảm bảo quyền lợi của người tham gia BHYT theo đúng chế độ quy định;

- Chỉ tiêu số thu của quỹ;

- Chỉ tiêu số chi của quỹ;

- Đầu tư tăng trưởng quỹ tạm thời nhàn rỗi đạt hiệu quả;

- Giảm bớt hoặc không có các hiện tượng lạm dụng, thất thoát quỹ BHYT,

Việc đánh giá hiệu quả quản lý quỹ BHYT phải được thể hiện một cách đồng bộ trên tất cả các chỉ tiêu ở cùng một mốc thời gian Hoặc, khi so sánh sự tăng, giảm hiệu quả quản lý quỹ BHYT cũng phải được so sánh một cách đồng bộ thông qua tất cả các chỉ tiêu ở các mốc thời gian được so sánh Chúng ta thường so sánh hiệu quả quản lý quỹ năm sau so với năm trước hay giữa các thời kỳ với nhau.

Việc tổng hợp các chỉ tiêu phản ánh hiệu quả quản lý quỹ BHYT là rất phức tạp, đặc biệt là các chỉ tiêu định tính Một số chỉ tiêu có thể định lượng thuận lợi thông qua thống kê và phân tích dữ liệu Tuy nhiên, có những chỉ tiêu rất khó định lượng chính xác do chịu tác động của nhiều yếu tố và phạm vi ảnh hưởng rộng.

1.2.2 Nguyên tắc quản lý quỹ BHYT

- Quỹ BHYT là một trong các quỹ thành phần của quỹ BHXH, được quản lý tập trung, thống nhất, dân chủ, công khai tại BHXH Việt Nam theo đúng Quy chế quản lý tài chính quỹ BHXH do Thủ tướng Chính phủ quy định;

- Cơ quan BHXH thanh toán chi phí KCB BHYT với các cơ sở KCB thông qua hợp đồng KCB BHYT được ký kết giữa hai bên hoặc trực tiếp thanh toán cho người có thẻ BHYT.

- Cơ quan BHXH và cơ sở KCB thực hiện thanh quyết toán chi phí KCB theo từng quý và thanh lý hợp đồng sau mỗi năm Trường hợp cơ sở y tế thiếu hụt quỹ KCB, bội chi so với hợp đồng do những nguyên nhân khách quan sẽ được cơ quan BHXH xem xét điều tiết, thanh toán bổ sung nếu quỹ KCB còn kết dư;

- Quỹ BHYT được hạch toán riêng và cân đối thu chi theo từng quỹ thành phần (BHYT bắt buộc, BHYT tự nguyện) và được điều tiết bổ sung lẫn nhau khi có sự thiếu hụt các quỹ thành phần do những nguyên nhân khách quan;

- Quỹ BHYT tạm thời nhàn rỗi do chưa sử dụng hết sẽ được áp dụng các biện pháp bảo tồn và tăng trưởng quỹ theo đúng các quy định tài chính hiện hành của Nhà nước.

1.2.3 Nội dung quản lý quỹ BHYT

Nội dung của quản lý quỹ BHYT là hướng tới mục tiêu quản lý quỹ đặt ra, sao cho các hoạt động thu, chi, bảo tồn và tăng trưởng quỹ đạt hiệu quả cao nhất.

1.2.3.1 Quản lý nguồn thu quỹ BHYT

Nguồn thu quỹ là chỉ tiêu phản ánh trực tiếp hiệu quả quản lý quỹ BHYT, là nhân tố quyết định sự tồn tại và phát triển quỹ BHYT Số thu của quỹ càng nhiều, quỹ BHYT càng có điều kiện được mở rộng, đảm bảo chi trả kịp thời các chế độ cho người tham gia BHYT Việc quản lý nguồn thu hiệu quả thể hiện ở việc thu đủ, thu kịp thời và ngày càng mở rộng được nguồn thu quỹ BHYT

Phân tích các nhân tố ảnh hưởng đến quỹ BHYT, có thể thấy số thu của quỹ phụ thuộc vào nhiều yếu tố Hai nhân tố chủ yếu là số người tham gia BHYT và mức đóng BHYT Số người tham gia BHYT càng cao, lượng đóng góp càng lớn dẫn đến số thu của quỹ tăng Tương tự, mức đóng BHYT được điều chỉnh cao hơn cũng làm tăng số thu cho quỹ BHYT.

Số thu BHYT = Số người tham gia BHYT x Mức đóng BHYT

- Số người tham gia BHYT: Khi càng có nhiều người tham gia BHYT thì càng có điều kiện tăng nguồn thu cho quỹ Biểu hiện thành công của chính sách BHYT là thực hiện được BHYT toàn dân Ở Việt Nam, Đảng và Nhà nước rất quan tâm đến chính sách BHYT, từng bước mở rộng đối tượng tham gia BHYT, tiến tới BHYT toàn dân vào năm 2020

Như trên đã trình bày, quỹ BHYT vừa mang tính chất bồi hoàn và tính chất không bồi hoàn Tính chất bồi hoàn được thể hiện khi người tham gia BHYT đóng một số tiền nhất định trong một thời gian (thường là một năm), nếu trong thời gian đó người tham gia BHYT không may bị ốm đau thì được quỹ BHYT chi trả Khoản chi này có thể nhỏ hơn hoặc lớn hơn rất nhiều so với khoản người tham gia đóng góp Tuy nhiên, nếu trong thời gian đó, người tham gia BHYT không bị ốm đau thì không được quỹ chi trả, đó chính là tính chất không bồi hoàn quỹ BHYT Vì đặc điểm trên nên số thu của quỹ BHYT chưa thể là nhân tố quyết định được sự an toàn tuyệt đối của quỹ, dù là số thu của quỹ thời kỳ sau lớn hơn thời kỳ trước Tính an toàn của quỹ BHYT chỉ có thể được thực hiện khi số thu của quỹ trong năm bằng hoặc lớn hơn số chi của quỹ trong năm Nói cách khác tốc độ tăng của số thu quỹ phải lớn hơn tốc độ tăng của số chi quỹ thì khả năng an toàn của quỹ mới có thể được thực hiện.

- Mức đóng BHYT: mức đóng BHYT cũng là nhân tố quan trọng quyết định đến số thu của quỹ BHYT Hiện nay mức đóng BHYT của các đối tượng đã được điều chỉnh tăng theo Luật BHYT nhưng so với các nước trong khu vực thì mức đóng này vẫn là thấp hơn, và mức đóng là thấp hơn khá nhiều so với mức hưởng Do đó khả năng mất cân đối quỹ BHYT là hoàn toàn có thể xảy ra. Để đảm bảo cân đối quỹ BHYT điều tất yếu là phải kết hợp đồng bộ cả hai yếu tố, đó là mở rộng được đối tượng tham gia BHYT, tăng nhanh số người tham gia, tiến tới thực hiện BHYT toàn dân Đồng thời, phải xem xét tăng dần mức đóng BHYT phù hợp với tình hình thu nhập và mức sống của người dân. Trong điều kiện thu nhập của người lao động nước ta còn thấp so với các nước trong khu vực và thế giới thì ngay một lúc không thể tăng cao mức đóng BHYT, mà phải tăng dần dần theo lộ trình được tính toán cẩn thận, cân đối hài hòa giữa mức đóng và mức hưởng của người tham gia BHYT.

1.2.3.2 Quản lý việc sử dụng quỹ BHYT:

Quản lý việc sử dụng quỹ BHYT là việc quản lý các khoản chi ở tất cả các khâu liên quan đến sử dụng quỹ như chi KCB BHYT, chi quản lý bộ máy vận hành, chi cho đầu tư tăng trưởng quỹ, chi dự phòng,

Việc quản lý sử dụng quỹ phải đảm bảo tiêu chí:

Các nhân tố ảnh hưởng đến công tác quản lý quỹ BHYT

Số lượng người tham gia BHYT đóng vai trò then chốt trong việc quyết định quy mô quỹ, sự thành công hay thất bại của chính sách này Là quỹ ngắn hạn, BHYT cần sự đóng góp của nhiều người để cân đối quỹ Nguồn tiền nhàn rỗi lớn từ số lượng người tham gia đông đảo sẽ gia tăng khoản thu từ đầu tư, đảm bảo sự an toàn của quỹ Theo lộ trình thực hiện BHYT, mục tiêu BHYT toàn dân sẽ tạo nên nguồn quỹ dồi dào, giải quyết tình trạng bội chi và đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh của cả xã hội.

- Tỷ lệ đóng BHYT: Tỷ lệ đóng góp có tác động trực tiếp đến quỹ BHYT. Theo lộ trình thực hiện BHYT được đề cập trong Luật BHYT, tỷ lệ đóng góp của các đối tượng đã được điều chỉnh tăng hơn trước, số thu BHYT theo đó cũng tăng lên Tuy nhiên, mức đóng của các đối tượng kể cả bắt buộc và tự nguyện ở nước ta vẫn thấp so với mức hưởng và thấp hơn so với các nước trong khu vực và trên thế giới Việt Nam là nước đang phát triển, xã hội còn gặp nhiều khó khăn, do đó việc điều chỉnh mức đóng góp phải được nghiên cứu rất kỹ lưỡng, phù hợp với thu nhập của người dân từng thời kỳ, đồng thời vẫn đảm bảo nhu cầu KCB ngày càng cao của người tham gia BHYT.

- Mức lương làm căn cứ đóng BHYT của người lao động: Mức lương làm căn cứ đóng BHYT cũng là nhân tố ảnh hưởng đến nguồn thu của quỹ BHYT.Hiện nay mức đóng góp của các đối tượng tham gia BHYT bắt buộc chủ yếu được tính theo lương cơ bản, mà lương cơ bản ở nước ta thường thấp hơn nhiều so với thu nhập, nên đã ảnh hưởng không nhỏ đến nguồn thu của quỹ BHYT. Hiện nay, các đối tượng tham gia BHYT bắt buộc cũng chủ yếu là đối tượng làm công ăn lương, mà mức lương cơ bản lại thấp nên đã ảnh hưởng trực tiếp đến nguồn thu của quỹ BHYT Trong những năm qua, nhà nước đã nhiều lần điều chỉnh mức lương tối thiểu, nên mức lương làm căn cứ đóng BHYT cũng tăng lên, quỹ BHYT cũng tăng lên tương ứng nhằm phù hợp với chi phí KCB và nhu cầu KCB ngày càng tăng của người tham gia BHYT.

- Cơ cấu đối tượng tham gia: Có ảnh hưởng lớn đến quỹ BHYT Khi những người tham gia có tỷ lệ trẻ em, người cao tuổi, người trong độ tuổi về hưu cao thì tỷ lệ ốm đau đồng nghĩa với việc chi trả BHYT tăng hơn Hơn nữa, người cao tuổi thường gặp nhiều bệnh đòi hỏi chi phí điều trị lớn như các bệnh tim mạch, ung thư, nội tiết,

- Mức hưởng BHYT: Tùy thuộc đối tượng mà mức hưởng BHYT khác nhau, quyết định đến mức chi quỹ khác nhau Hiện nay theo quy định của Luật BHYT, mức hưởng từ 80% đến 100% tuy nhiên không quá 40 lần mức lương tối thiểu nếu KCB đúng tuyến chuyên môn kỹ thuật.

- Chi phí KCB: Mức chi phí KCB ảnh hưởng trực tiếp đến chi quỹ BHYT, chi phí KCB này phụ thuộc mức viện phí, mức giá thuốc, danh mục thuốc BHYT, vật tư y tế, quy định từng thời kỳ.

- Cơ cấu bệnh tật: Cùng với sự phát triển của xã hội, tình trạng ô nhiễm môi trường, tình trạng lạm dụng hóa chất trong chế biến thực phẩm khiến xu hướng các bệnh nặng như bệnh tim mạch, nội tiết, ung thư, bệnh dịch, gia tăng hơn trước, kéo theo chi phí khám chữa bệnh BHYT tăng lên.

- Hiệu quả quản lý thu quỹ BHYT: Quản lý tốt quỹ BHYT thể hiện ở thu đủ, không bỏ sót đối tượng tham gia, có các biện pháp để ngày càng gia tăng số người tham gia BHYT, góp phần đảm bảo số thu cho quỹ BHYT.

- Hiệu quả quản lý chi quỹ BHYT: Ảnh hưởng không nhỏ đến quỹ BHYT, thể hiện ở việc xác định đúng mức chi theo quy định, ngăn chặn tình trạng lạm dụng quỹ BHYT Trong khi các yếu tố khác là khách quan thì yếu tố quản lý quỹ BHYT là chủ quan, có thể thực hiện được góp phần giảm bội chi quỹ BHYT.

- Đầu tư tăng trưởng quỹ BHYT:

Quỹ BHYT tạm thời nhàn rỗi được đem đầu tư để góp phần tăng thu nhập cho quỹ Theo Luật BHYT, quỹ BHYT được đầu tư vào các hạng mục như:

+ Mua trái phiếu, tín phiếu, công trái của Nhà nước;

+ Cho các Ngân hàng thương mại Nhà nước, Ngân hàng phát triển, Ngân hàng chính sách xã hội vay theo lãi suất thị trường;

Hai hình thức đầu tư phổ biến là mua trái phiếu, tín phiếu, công trái và cho vay ngân hàng Tuy nhiên, danh mục đầu tư hiện tại còn hạn hẹp với lãi suất thấp, ảnh hưởng đến khả năng tăng trưởng quỹ Ngoài ra, quỹ BHYT chưa tham gia vào đầu tư các công trình kinh tế trọng điểm quốc gia.

Kinh nghiệm quản lý quỹ BHYT ở một số nước trên thế giới và bài học kinh nghiệm áp dụng cho thành phố Hà Nội

1.4.1 Kinh nghiệm quản lý quỹ BHYT của một số nước trên thế giới 1.4.1.1 Kinh nghiệm của Cộng hòa Liên bang Đức

Mô hình quản lý quỹ tại Cộng hòa Liên Bang Đức thực hiện theo mô hình Bismark, đây cũng là mô hình được áp dụng chủ yếu đối với các nước châu Âu có nền kinh tế phát triển, quỹ BHYT được quản lý độc lập với ngân sách Nhà nước, quỹ tự thu, tự chi.

BHYT ở Đức không tổ chức thống nhất theo ngành dọc từ Trung ương đến địa phương, mà các Quỹ BHYT được phân loại theo các tiêu chí nghề nghiệp – xã hội Các quỹ BHYT được tổ chức theo hình thức các cơ quan tự quản theo luật công Đây là một đặc thù trong luật tổ chức Nhà nước Đức và cũng là một đặc thù của châu Âu Vai trò của Nhà nước chỉ giới hạn trong việc lập pháp, giám sát và pháp lý Năm 1900, cả nước Đức có hơn 20.000 quỹ BHYT, đến năm 2004 chỉ còn 1.200 quỹ BHYT, năm 2005 còn 260 quỹ đang tồn tại và hoạt động Các quỹ lớn hiện nay gồm có: Quỹ BHYT địa phương; Quỹ BHYT Xí nghiệp; Quỹ BHYT Nông nghiệp; Quỹ BHYT Hàng hải… Xu thế hiện nay các quỹ nhỏ tiếp tục hợp nhất với nhau, tạo thành các quỹ đủ mạnh để có thể cạnh tranh với các quỹ khác Trước đây, theo sự phân chia các quỹ, người tham gia thuộc thành viên quỹ nào chỉ được tham gia quỹ đó Từ năm

1996 trở lại đây họ có quyền lựa chọn quỹ BHYT nào ưu việt hơn, hấp dẫn hơn để tham gia, từ đó tạo ra một sự cạnh tranh mạnh mẽ giữa các quỹ BHYT.

Hội đồng Quản lý quỹ BHYT là tổ chức tự quản, 6 năm 1 lần tổ chức này bầu cử lại để chọn ra các thành viên của mình Hội đồng Quản lý có các thành viên đại diện cho người lao động, chủ sử dụng lao động, cơ quan BHYT… Hội đồng quản trị BHYT quyết định đường lối hoạt động của quỹ, bầu ra ban giám đốc điều hành quỹ, quyết định mức đóng BHYT và tất cả các dịch vụ ngoài quy định của Luật BHYT Luật BHYT quy định các quỹ BHYT lớn phải có trách nhiệm đóng góp để lập quỹ điều tiết rủi ro cho các quỹ nhỏ.

Luật BHYT Đức quy định việc điều chỉnh mức đóng BHYT dựa trên tình hình thu chi của quỹ Quỹ có kết dư thì giảm đóng, bội chi thì tăng đóng Các quỹ được lập quỹ dự phòng trong phạm vi 1 tháng chi tiêu, thấp nhất là 1 tuần Quỹ trích 5% doanh thu để chi phí quản lý hành chính, tiền nhàn rỗi phải gửi ngân hàng hoặc mua công trái, không đầu tư vào các lĩnh vực khác.

Luật BHYT quy định tỷ lệ đóng góp giữa chủ sử dụng lao động và người lao động, không quy định cụ thể mức đóng BHYT Tùy thuộc vào đối tượng, điều kiện, hoàn cảnh, đặc thù, Hội đồng quản trị các quỹ BHYT tự quy định mức phí BHYT phù hợp, đảm bảo cân đối thu chi và được các thành viên tham gia chấp nhận Việc cung cấp dịch vụ y tế cho người tham gia BHYT được thực hiện khám chữa bệnh ngoại trú thông qua hệ thống bác sỹ hợp đồng và điều trị nội trú thông qua bệnh viện Đối với khám chữa bệnh ngoại trú, căn cứ vào đơn của bác sỹ hợp đồng, các hiệu thuốc cung ứng thuốc cho bệnh nhân BHYT, hàng tháng tổng hợp, phân loại các đơn thuốc theo các quỹ bảo hiểm, chuyển cho các quỹ bảo hiểm để thanh toán Bệnh nhân tự mua thuốc, không có chỉ định của bác sỹ,phải tự trả tiền hoặc thuốc không cần kê đơn thì quỹ BHYT không thanh toán Đồng thời, mỗi đơn thuốc cũng được giới hạn thanh toán tới một mức nhất định, quá mức độ người bệnh phải tự trả Người có thẻ BHYT đi khám chữa bệnh phải tuân thủ quy định về phân tuyến chuyên môn kỹ thuật của ngành y tế mới được hường quyền lợi BHYT Quỹ BHYT không thanh toán cho người có thẻ BHYT khám chữa bệnh theo yêu cầu riêng, không thực hiện theo quy định trong khám chữa bệnh BHYT Từ năm 2004 trở về trước, bệnh nhân BHYT được thanh toán toàn bộ chi phí khám chữa bệnh, không giới hạn mức chi phí Tuy nhiên từ năm 2004, người bệnh có thẻ BHYT phải tự trả 10% chi phí khám chữa bệnh và mức tự trả giới hạn không quá 2% tổng tiền lương, nhưng riêng đối với bệnh kinh niên người bệnh tự trả đến giới hạn bằng 1% tiền lương, vượt các mức quy định này quỹ BHYT thanh toán toàn bộ Đối với trẻ em dưới 18 tuổi được miễn thực hiện cùng chi trả, còn lại tất cả các đối tượng tham gia BHYT công đều phải thực hiện phương thức này.

Những kinh nghiệm rút ra: Hệ thống BHYT ở Đức có lịch sử trên 120 năm, thực hiện trên cơ sở luật định, trong thời gian đầu chủ yếu là bảo hiểm cho công nhân và người làm công ăn lương, về sau mở rộng tới thân nhân của họ và các đối tượng khác, đến nay đã gần như thực hiện BHYT toàn dân Cộng hòa Liên bang Đức đã sớm có Luật BHYT ngay từ khi thực hiện, với những quy định khung pháp lý cơ bản, giao quyền tự chủ, tự quản cho các quỹ BHYT Sự đa dạng hóa các quỹ BHYT tạo ra sự cạnh tranh mạnh mẽ, quỹ BHYT muốn tồn tại, phát triển phải luôn tự đổi mới, hoàn thiện mình, nâng cao tính hấp dẫn, thu hút người tham gia, qua đó đã thúc đẩy hiệu quả quản lý và sử dụng quỹ BHYT. Với một hệ thống pháp luật chặt chẽ, đồng bộ, chế tài xử phạt nghiêm minh, cơ chế chính sách y tế rõ ràng, các cơ sở y tế hợp tác tích cực với quỹ BHYT để phục vụ người bệnh, là những điều kiện thuận lợi để BHYT tại Đức ngày càng phát triển Tuy nhiên, những khó khăn, thách thức trong cân đối thu chi luôn là bài toán đặt ra đối với những nhà hoạch định chính sách cũng như quản lý quỹ BHYT ở Đức Điều đó đòi hỏi một mặt chính sách pháp luật luôn phải nghiên cứu, bổ sung hoàn thiện cho phù hợp với yêu cầu thực tiễn, mặt khác các quỹ BHYT luôn phải cải cách, hoàn thiện, năng động để hoạt động có hiệu quả hơn mới tồn tại và phát triển được.

1.4.1.2 Kinh nghiệm quản lý quỹ BHYT tại Nhật Bản

Nhật Bản có hai chương trình BHYT là chương trình BHYT Quốc gia và chương trình BHYT cho người lao động.

Cơ quan quản lý: Phòng quản lý hưu trí của Bộ Y tế và Phúc lợi xã hội giám sát chung cho cả hai chương trình Chương trình BHYT Quốc gia được thực hiện chủ yếu thông qua các quỹ y tế địa phương Chương trình BHYT cho người lao động được quản lý bởi Chính phủ, cơ quan BHXH ở cấp Trung ương và địa phương.

Phạm vi đối tượng tham gia: Chương trình BHYT Quốc gia: đối tượng là tất cả người dân không được bảo hiểm theo chương trình bảo hiểm cho người lao động hoặc các chương trình chăm sóc đặc biệt khác; Chương trình BHYT cho người lao động: người lao động làm việc trong các hãng có từ 5 công nhân trở lên thuộc ngành công nghiệp và thương nghiệp.

Nguồn hình thành quỹ: Chương trình bảo hiểm y tế quốc gia: Mức phí đóng góp được xác định cho từng cá nhân dựa trên mức thu nhập và tài sản cá nhân của gia đình người đó Người sử dụng lao động không phải đóng, Chính phủ chi trả 50% các chi phí chăm sóc y tế và toàn bộ chi phí quản lý; Chương trình BHYT cho người lao động (Quỹ do người lao động, chủ sử dụng lao động và Chính phủ chi trả một phần cùng chi phí quản lý).

Nhật Bản áp dụng chính sách BHYT toàn dân đóng theo hộ gia đình Mỗi năm, mỗi gia đình phải đóng 3% tổng thu nhập Ngay cả gia đình nghèo nhất cũng đóng ít nhất 1.200 USD Nhờ đó, nguồn tài chính BHYT hàng năm của Nhật Bản lên đến hơn 40 tỷ USD, tạo nền tảng vững chắc cho việc cung cấp các dịch vụ y tế chất lượng cho toàn dân.

Nhật Bản là một nước có dân số già với 22% dân số từ 65 tuổi trở lên. Hiện nay 65% bệnh nhân ở các bệnh viện là người già, theo thống kê thì chi phí điều trị nội trú cho một người già gấp khoảng 7,4 lần so với chi phí cho bệnh nhân trẻ tuổi Do đó, mặc dù ở Nhật Bản đã có luật BHYT đảm bảo 100% dân số tham gia BHYT từ năm 1961, và bệnh nhân BHYT phải cùng chi trả tới 30% (Người già chỉ phải chi trả 20%), song do chi phí y tế ngày càng đắt đỏ nên vấn đề chăm sóc sức khỏe người già thực sự là thách thức rất lớn Hiện nay, trung bình cứ 3 lao động nuôi 1 người già, tuy nhiên tính đến năm 2020 ước tính chỉ còn 1,7 lao động nuôi 1 người già Trước thực trạng đó, Quốc hội Nhật Bản đã ban hành cơ chế pháp lý đảm bảo Bảo hiểm sức khỏe tuổi già Và từ năm 2008, cơ chế bảo hiểm sức khỏe tuổi già vận hành thực sự có hiệu quả và góp phần nâng cao đáng kể chất lượng cuộc sống cho người già Theo cơ chế Bảo hiểm sức khỏe tuổi già: Người già từ 65 tuổi trở lên được hưởng các dịch vụ chăm sóc sức khỏe tuổi già; người từ 40-64 tuổi cũng được hưởng dịch vụ này đối với các bệnh phát sinh do kết quả của quá trình già hóa.

Bệnh nhân ở Nhật Bản được tự do lựa chọn bệnh viện để điều trị, nhưng nếu đến thẳng các bệnh viện tuyến cao thì sẽ phải trả tiền khám chữa bệnh 2 lần (tiền khám ở tuyến cơ sở và tiền khám ở tuyến cao) Bình quân 1 bác sỹ Nhật khám khoảng 40 – 59 bệnh nhân/ ngày.

Ngân sách nhà nước không hỗ trợ trực tiếp cho bệnh viện mà hỗ trợ cho người dân tham gia BHYT Một số bệnh viện công được nhà nước hỗ trợ bằng cách cho vay vốn và trừ dần vào chi phí thu được sau này. Ở Nhật Bản không có đấu thầu thuốc, nhưng hàng năm Bộ Y tế công bố giá tối đa các loại thuốc kê đơn (14.000 loại), còn loại thuốc không kê đơn để thị trường tự điều chỉnh, các bệnh viện sẽ dựa trên giá đó để mua và sử dụng. Nguyên tắc chung chính sách giá thuốc của Nhật là khi giá thuốc cao hơn 1,5 lần giá thuốc ở Mỹ, Pháp thì Chính phủ Nhật phải tìm cách hạ giá thuốc; khi giá thuốc thấp hơn 0,75 lần so với các nước trên thì chính phủ cũng phải điều chỉnh giá thuốc cho hợp lý.

1.4.2 Bài học kinh nghiệm áp dụng cho thành phố Hà Nội

BHYT của Việt Nam nói chung và thành phố Hà Nội nói riêng còn khá non trẻ so với BHYT của các nước trên thế giới Do vậy cần luôn tìm hiểu để học hỏi kinh nghiệm quản lý quỹ BHYT của các nước, nhất là các nước có điều kiện kinh tế xã hội tương đồng với Việt Nam và các nước đã thực hiện thành công BHYT toàn dân Quản lý quỹ BHYT cần hướng tới một phương pháp quản lý hiệu quả, hiện đại và được sự đồng thuận của toàn xã hội Qua những kinh nghiệm quản lý quỹ BHYT của một số nước tiêu biểu trên thế giới đã nêu ở trên, tùy thuộc vào điều kiện kinh tế xã hội từng thời kỳ mà Hà Nội có thể áp dụng. Những kinh nghiệm rút ra có thể là chính sách quản lý quỹ, hoặc kinh nghiệm chống lạm dụng quỹ, hay biện pháp để thực hiện chính sách BHYT,… Cụ thể là:

- Nhanh chóng xây dựng chế độ BHYT toàn dân;

- Thí điểm áp dụng đồng chi trả theo danh mục;

- Xây dựng chế tài xử phạt nghiêm minh, mở rộng sự tham gia giám sát của cộng đồng trong tổ chức thực hiện BHYT;

- Luôn đổi mới phương thức quản lý quỹ BHYT;

- Thay thế dần phương thức thanh toán theo phí dịch vụ bằng các hình thức khác;

- Chú trọng việc đấu thầu và kiểm soát giá thuốc theo thị trường, luôn có sự đối chiếu giá thuốc thế giới,…

Tóm lại: Chương 1 đã nêu lên được những vấn đề cơ bản về BHYT, quỹ

THỰC TRẠNG QUẢN LÝ QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ TRÊN ĐỊA BÀN THÀNH PHỐ HÀ NỘI

Giới thiệu sơ lược về BHXH thành phố Hà Nội

2.1.1 Giới thiệu khái quát về BHYT Việt Nam qua các thời kỳ

* Bảo hiểm y tế thời kỳ trước năm 1992

Sắc lệnh số 29/SL ngày 12/3/1947 được ban hành đã tạo cơ sở pháp lý đầu tiên cho việc tổ chức thực hiện các chế độ an sinh xã hội như chế độ ốm đau, tai nạn lao động, hưu trí, đánh dấu sự ra đời của chính sách BHXH nói chung và chính sách BHYT nói riêng tại Việt Nam Ngay sau khi hòa bình được lập lại ở miền Bắc (năm 1954), việc chăm sóc y tế cho nhân dân đã được Nhà nước ta quan tâm Lúc đó chính phủ đã cho xây dựng hệ thống bệnh viện, trạm xá và trung tâm y tế từ Trung ương đến địa phương nhằm chăm sóc sức khỏe cho nhân dân và cán bộ công nhân viên chức theo hình thức KCB miễn phí Tuy nhiên, do thực hiện cơ chế tập trung quan liêu bao cấp trong quản lý nền kinh tế nói chung và quản lý ngành y tế nói riêng nên trong một thời gian dài nước ta chưa thực hiện được chính sách BHYT Tình hình được cải thiện khi Chính phủ ban hành Quyết định số 45 (tháng 4/1989) cho phép các cơ sở KCB thực hiện thu một phần viện phí Bộ Y tế đã tổ chức thí điểm BHYT, cụ thể từ cuối năm

1989 đến tháng 6 năm 1991 một số địa phương và bệnh viện đã tổ chức thí điểmBHYT như bảo hiểm sức khỏe tại Hải Phòng, xây dựng quỹ KCB BHYT tạiVĩnh Phúc, BHYT tự nguyện ở huyện Mỏ Cầy – Bến Tre, BHYT tự nguyện ởQuảng Trị, Quỹ KCB tại bệnh viện Đường Sắt, Quỹ bảo trợ y tế tại bệnh việnBưu Điện,… Đặc biệt đã có 3 tỉnh, thành phố tổ chức thí điểm BHYT trên toàn tỉnh là Hải Phòng, Quảng Trị, Vĩnh Phúc Giải pháp thu một phần viện phí đã giúp các bệnh viện khắc phục được một phần khó khăn về tài chính Tuy nhiên,giải pháp này mới chỉ đáp ứng được một phần nhu cầu KCB và chỉ đáp ứng cho một số đối tượng chủ yếu là những người có thu nhập khá, có khả năng chi trả viện phí Còn đại bộ phận những người có thu nhập thấp trong xã hội, nhất là các đối tượng thuộc diện chính sách, người nghỉ hưu, nghỉ mất sức lao động… lại rất ít có cơ hội để được tiếp cận với các dịch vụ y tế khi bị ốm đau, bệnh tật do gánh nặng về chi phí y tế Trên cơ sở những kết quả đã đạt được trong quá trình thí điểm, Hội đồng Bộ trưởng (nay là Chính phủ) đã ban hành Điều lệ BHYT kèm theo Nghị định số 299/HĐBT ngày 15/8/1992 quy định việc thực hiện chính sách BHYT ở Việt Nam.

Giai đoạn này, chính sách BHYT được tổ chức thực hiện theo Điều lệ BHYT ban hành kèm Nghị định số 299/HĐBT ngày 15/8/1998 Quỹ BHYT được tổ chức và quản lý theo địa bàn hành chính, cơ quan BHYT là đơn vị trực thuộc Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương và Lãnh đạo 4 ngành có quỹ BHYT (Ngành dầu khí, ngành Giao thông vận tải, ngành Than và ngành Cao su), đồng thời chịu sự quản lý và chỉ đạo về chuyên môn nghiệp vụ của BHYT Việt Nam trực thuộc Bộ Y tế.

Quản lý quỹ BHYT: Ủy ban nhân dân tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương thành lập Hội đồng quản trị BHYT để giám sát các hoạt động của BHYT các địa phương trong đó có giám sát việc sử dụng quỹ BHYT Chủ tịch HĐQT là 1 phó chủ tịch UBND tỉnh Trong phạm vi cả nước quỹ BHYT là cân đối,nhưng do chưa có cơ chế điều tiết kinh phí giữa các địa phương nên đã xảy ra tình trạng vỡ quỹ BHYT cục bộ ở một số địa phương Điều này chứng tỏ sự quản lý quỹ BHYT chưa hiệu quả, việc sử dụng quỹ BHYT bị phân tán giữa các địa phương Đồng thời việc điều hành, quản lý cục bộ và không thực hiện được đầy đủ tính cộng đồng đã trái với nguyên lý quan trọng nhất của hoạt độngBHYT, đặt ra yêu cầu cấp thiết cần phải sửa đổi.

Bảng 2.1: Quỹ BHYT giai đoạn 1993 – 1998 Đơn vị : Tỷ đồng

Năm Tổng quỹ BHYT Số chi KCB Tỷ lệ chi so với tổng quỹ (%)

Giai đoạn này có những thay đổi khá cơ bản về tổ chức và quản lý quỹ BHYT kể từ khi Chính phủ ban hành Nghị định 58/1998/NĐ-CP kèm theo Điều lệ BHYT mới Theo đó, BHYT được tổ chức và quản lý tập trung thống nhất thành một hệ thống từ trung ương tới địa phương ( quản lý cả BHYT 4 ngành như đã nêu trên) Quỹ BHYT được quản lý tập trung, thống nhất trong toàn hệ thống BHYT Việt Nam, hạch toán độc lập với NSNN và được Nhà nước bảo hộ, BHYT Việt Nam thống nhất quản lý cả về tổ chức, nhân sự đối với BHYT cấp tỉnh và ngành.

Giai đoạn này, quỹ KCB BHYT vẫn được giao cho BHYT cấp tỉnh trực tiếp quản lý và sử dụng theo hướng dẫn chỉ đạo của BHYT Việt Nam.

Thời kỳ từ 1998 đến 2002, việc quản lý quỹ BHYT cũng đã đạt được một số kết quả đó là quỹ đã được quản lý tập trung, thống nhất từ Trung ương đến địa phương, điều này đã khắc phục được những bất cập khi quản lý phân tán.BHYT Việt Nam đã thực hiện chức năng điều tiết chung trong toàn hệ thống,tránh tình trạng chồng chéo trong tổ chức thực hiện chính sách BHYT QuỹKCB được điều tiết trong cả nước, việc quản lý quỹ cũng được thực hiện thống nhất, quyền lợi của người tham gia BHYT được đảm bảo và công bằng giữa các địa phương Đồng thời, việc thanh toán chi phí KCB áp dụng phương thức phí dịch vụ có trần, cơ bản đáp ứng quyền lợi người tham gia BHYT và đảm bảo sự an toàn cho quỹ BHYT.

Bảng 2.2 : Quỹ BHYT giai đoạn 1999-2002 Đơn vị : Tỷ đồng

Năm Tổng quỹ BHYT Số chi KCB Tỷ lệ chi cho

Tuy nhiên, BHYT giai đoạn này còn tồn tại một số bất cập như: Sự tồn tại của BHYT các ngành ( 4 ngành kể trên) đã không còn phù hợp bởi mô hình BHYT các ngành đã tạo nên tính chất đặc quyền riêng cho người tham gia BHYT của các ngành, tạo nên sự mất công bằng trong những người tham gia BHYT; Quỹ KCB BHYT vẫn được giao cho BHYT cấp tỉnh trực tiếp quản lý và sử dụng theo chỉ đạo của BHYT Việt Nam trước khi có sự điều tiết quỹ từ Trung ương, do đó vô hình chung vẫn tồn tại tính cục bộ địa phương, gây nên những hạn chế nhất định về vai trò điều tiết quỹ của BHYT Việt Nam.

* Giai đoạn từ năm 2003 đến nay

BHYT có dấu mốc phát triển quan trọng khi Thủ tướng Chính phủ ban hành Quyết định số 20/2002/QĐ-TTg về việc chuyển hệ thống BHYT Việt Nam từ Bộ Y tế sang BHXH Việt Nam, nhằm mục đích thực hiện chương trình cải cách hành chính Nhà nước theo hướng tinh giản gọn nhẹ, nâng cao năng lực quản lý, điều hành của cơ quan tổ chức thực hiện chính sách xã hội, phục vụ tốt hơn cho người tham gia BHXH, BHYT và tạo điều kiện thuận lợi cho cơ quan,đơn vị, tổ chức sử dụng lao động đóng bảo hiểm theo quy định của pháp luật.

Chức năng, nhiệm vụ và quyền hạn của hệ thống BHXH Việt Nam được thực hiện theo Nghị định số 100/2002/NĐ-CP ngày 6/12/2002 của Chính phủ.

Và để đáp ứng yêu cầu ngày càng kiện toàn, hoàn thiện cơ cấu tổ chức bộ máy của các cơ quan thuộc chính phủ, nghị định 100/2002/NĐ-CP đã được thay thế bởi Nghị định 94/2008/NĐ-CP ngày 22/8/2008 quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của BHXH Việt Nam, qua đó nghị định đã tiếp tục khẳng định và quy định BHXH Việt Nam là cơ quan thuộc Chính phủ, có chức năng thực hiện chính sách, chế độ BHXH, BHYT (gọi chung là bảo hiểm xã hội) và quản lý Quỹ BHXH theo quy định BHXH Việt Nam chịu sự quản lý nhà nước của Bộ Lao động – Thương binh xã hội về BHXH, của Bộ Y tế về BHYT, của Bộ Tài chính về chế độ chính sách đối với các quỹ BHXH, BHYT. Bảo hiểm xã hội Việt Nam được tổ chức và quản lý theo hệ thống dọc, tập trung, thống nhất từ Trung ương đến địa phương.

2.1.2 Đặc điểm kinh tế, xã hội của địa bàn thành phố Hà Nội

Thủ đô Hà nội với bề dày nghìn năm văn hiến, là trung tâm về chính trị, hành chính, văn hoá, khoa học công nghệ đồng thời là trung tâm lớn về kinh tế và giao dịch quốc tế của cả nước

Hà Nội là thành phố lớn nhất Việt Nam về diện tích với 3328,9 km2 sau đợt mở rộng hành chính năm 2008, đồng thời cũng là địa phương đứng thứ nhì về dân số với 7.500.000 người (năm 2015) Sau đợt mở rộng địa giới hành chính vào tháng 8 năm 2008, Hà Nội hiện nay gồm 12 quận, 1 thị xã và 17 huyện ngoại thành.

Hà nội là trung tâm, là đầu mối của hầu hết các tuyến giao thông của cả nước về đường sắt, đường bộ đường thuỷ và đường hàng không càng làm cho việc giao lưu trong nước cũng như quốc tế thuận lợi hơn, góp phần vào sự phát triển kinh tế cũng như văn hoá của Hà nội.

Hà Nội là trung tâm giáo dục, nghiên cứu và văn hóa lớn nhất cả nước với 44 trường đại học và cao đẳng, thu hút 330.000 sinh viên theo học Nơi đây tập trung các viện nghiên cứu khoa học tự nhiên và xã hội nhân văn quốc gia, cùng nhiều cơ quan quan trọng khác như các bộ ban ngành trung ương, cơ quan thông tấn, báo chí, đoàn nghệ thuật, bảo tàng và thư viện quốc gia.

Từ một nền kinh tế kế hoạch hoá tập trung, bước đầu đã chuyển sang nền kinh tế thị trường theo định hướng xã hội chủ nghĩa Cơ cấu kinh tế từng bước chuyển dịch theo hướng công nghiệp hoá, hiện đại hoá; từ công nghiệp - nông nghiệp - dịch vụ đã chuyển sang công nghiệp - dịch vụ - nông nghiệp Với các giải pháp thu ngân sách nhà nước được thực hiện đồng bộ, kết quả năm 2014 của Thủ đô ước đạt 130,1 nghìn tỷ đồng, bằng 103,1% dự toán; chi ngân sách địa phương ước đạt 52,5 nghìn tỷ đồng (bao gồm 3 nghìn tỷ đồng phát hành trái phiếu xây dựng Thủ đô) Quản lý thị trường, giá cả được tăng cường, lạm phát được kiểm soát; chỉ số giá tiêu dùng ước tăng 5,34%

Trên địa bàn Thành phố có thành phố Hà Nội có 650 cơ sở khám chữa bệnh trực thuộc sở Y tế thành phố, trong đó có 40 bệnh viện, 29 phòng khám khu vực và 575 trạm y tế Số giường bệnh trực thuộc sở Y tế Hà Nội là 11.536 giường, chiếm khoảng một phần hai mươi số giường bệnh toàn quốc tạo thành mạng lưới y tế rộng khắp phục vụ thuận tiện nhu cầu khám chữa bệnh, chăm sóc sức khoẻ của nhân dân

Thực trạng quản lý quỹ BHYT trên địa bàn thành phố Hà Nội

2.2.1 Quản lý nguồn thu quỹ BHYT

* Cơ chế quản lý nguồn thu BHYT:

Tổng số thu BHYT của BHXH thành phố Hà Nội được phân bổ và quản lý như sau: 90% số thu bảo hiểm y tế (sau đây gọi là quỹ khám bệnh, chữa bệnh) do BHXH Thành phố quản lý; 10% số thu bảo hiểm y tế chuyển Bảo hiểm xã hội Việt Nam quản lý để lập quỹ dự phòng khám bệnh, chữa bệnh BHYT và chi phí quản lý BHYT được quy định như sau: Tổng mức chi phí quản lý BHYT hàng năm do Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam quyết định trong tổng chi phí quản lý của BHXH Việt Nam được Thủ tướng Chính phủ phê duyệt; Quỹ dự phòng khám bệnh, chữa bệnh BHYT là phần còn lại sau khi đã trích trừ chi phí quản lý BHYT.

*Thực trạng thu quỹ BHYT trên địa bàn:

Một trong những khâu then chốt của hoạt động BHYT là hoạt động tạo nguồn thu cho BHYT, khâu này quyết định đến sự thành bại của bản thân chính sách, mà nguồn thu lại được thực hiện trực tiếp thông qua công tác khai thác và phát triển đối tượng Trong những năm qua, BHXH Thành phố luôn quan tâm chú trọng, thực hiện tốt công tác tuyên truyền vận động các đơn vị thực hiện đóng BHYT theo đúng quy định, khai thác mở rộng đối tượng tham gia ở khu vực ngoài Nhà nước Khi BHXH Thành phố mới đi vào hoạt động năm 1995, toàn địa bàn có 552.308 người được cấp thẻ BHYT, bằng 13,9% dân số chủ yếu là đối tượng bắt buộc 20 năm liên tục phấn đấu, đến năm 2015 toàn Thành phố đã có trên 5 triệu người tham gia BHYT, tăng gấp 9 lần so với năm 1995, chiếm trên 72% dân số Thủ đô Số liệu cụ thể như sau:

Bảng 2.3: Mức độ bao phủ BHYT trên địa bàn thành phố Hà Nội Đơn vị : Người

Năm Tổng số người tham gia BHYT

Dân số trên địa bàn thành phố Hà Nội (ước tính)

(Nguồn: BHXH thành phố Hà Nội)

Qua bảng trên ta thấy số người tham gia BHYT qua các năm đều tăng, mức tăng của năm sau thường cao hơn năm trước, mức bao phủ của BHYT trên địa bàn thành phố Hà Nội ngày càng rộng: từ mức bao phủ dân số 66% năm

Trong giai đoạn từ 2013 đến 2015, tỷ lệ bao phủ bảo hiểm y tế (BHYT) tại Hà Nội liên tục tăng trưởng mạnh, đạt 70% vào năm 2014 và 72% vào năm 2015 Với đà tăng trưởng này cùng với việc thực hiện hiệu quả chính sách BHYT, mục tiêu hướng tới mức bao phủ toàn dân vào năm 2020 theo chủ trương của Nhà nước hoàn toàn có thể thực hiện được tại Hà Nội.

Bảng 2.4: Số người tham gia BHYT Đơn vị: Người

(Nguồn: BHXH thành phố Hà Nội)

Quy mô của quỹ BHYT phụ thuộc rất nhiều vào số lượng người tham gia. Càng nhiều người tham gia thì quy mô của quỹ càng lớn Số liệu ở bảng 2.4 cho thấy số người tham gia BHYT qua các năm đều tăng, đặc biệt là đối tượng tham gia BHYT tự nguyện, cụ thể:

Năm 2014 tổng số thẻ tham gia BHYT là 5.081.157 người, tăng 7% so với năm 2013 với số người là 345.758, trong đó: số thẻ tham gia BHYT tự nguyện tăng 18% tương ứng với 50.628 người mặc dù chiếm tỷ trọng rất thấp (6%), số thẻ tham gia BHYT bắt buộc tăng thêm 29.513 người (tăng 7%) so với năm 2013.

Năm 2015 đã chứng kiến sự gia tăng cả về số lượng thẻ bảo hiểm y tế (BHYT) và đối tượng tham gia Tỷ lệ người dân tham gia BHYT tăng 4%, tương đương với 204.121 người Trong đó, BHYT tự nguyện có mức tăng trưởng ấn tượng 17% (tương ứng 54.961 người), trong khi BHYT bắt buộc chỉ tăng 3% (tương ứng 14.916 người).

Bảng 2.5 : Thu quỹ BHYT giai đoạn 2013 – 2015 Đơn vị: Tỷ đồng đồngng

(Nguồn: BHXH thành phố Hà Nội)

Cơ quan BHXH đã tập trung thu BHYT từ các cơ quan, đơn vị sử dụng lao động đầy đủ, đúng quy định Phát hiện, đòi nợ những đơn vị nợ đọng, trốn đóng BHYT Chú trọng phát triển đối tượng tham gia nhằm tăng số thu cho quỹ BHYT.

Năm 2013 tổng số thu BHYT là 2.518 tỷ, trong đó thu BHYT của đối tượng bắt buộc là 2.355 tỷ (chiếm 94%), thu BHYT của đối tượng tự nguyện là

Năm 2014 tổng số thu đạt 2.872 tỷ, tăng 14% so với năm 2013 tương ứng với số tiền 354 tỷ, trong đó: số thu BHYT bắt buộc là 2.665 tỷ, tăng 13% tương ứng với số tiền 310 tỷ so với năm 2013; số thu BHYT tự nguyện tuy chiếm tỷ trọng thấp (7%) nhưng tỷ lệ tăng cao 27% so với năm 2013 tương ứng với số tiền 44 tỷ đồng.

Tổng số thu năm 2015 là 3.212 tỷ tăng 12% so với năm 2014, trong đó: số thu BHYT bắt buộc là 2.992 tỷ chiếm 93% tổng số thu, tăng 12% so với năm 2014; số thu BHYT tự nguyện là 220 tỷ chiếm 7% tổng số thu, tăng 6% so với năm 2014 tương ứng với số tiền là 13 tỷ đồng.

Theo quy định mới của Luật BHYT có hiệu lực từ 01/01/2015, toàn dân

Luật BHYT mới quy định "bắt buộc" tham gia BHYT, khuyến khích tham gia theo hộ gia đình, mở thông tuyến khám chữa bệnh BHYT để người tham gia thuận tiện tiếp cận dịch vụ y tế Ngoài ra, Quỹ BHYT còn bổ sung thanh toán trong các trường hợp tai nạn giao thông, tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp, đảm bảo quyền lợi người tham gia.

Những điểm mới trong Luật BHYT 2014 hướng đến mục tiêu tăng diện bao phủ BHYT, tiến tới thực hiện BHYT toàn dân Tuy nhiên, triển khai Luật BHYT ở Hà Nội gặp nhiều khó khăn trong việc mở rộng đối tượng tham gia Tỷ lệ bao phủ BHYT tại một số quận huyện chỉ đạt 60-70%, nguyên nhân do 40% doanh nghiệp nợ, trốn đóng BHXH cho người lao động Nhóm học sinh, sinh viên dù được tạo điều kiện đóng BHYT (đóng hai hoặc ba lần/năm học) nhưng nhiều em không tham gia do hoàn cảnh kinh tế gia đình khó khăn Ngoài ra, thủ tục xác định hộ gia đình nông, lâm, ngư, diêm nghiệp thuận lợi và được nhà nước hỗ trợ đóng BHYT, nhưng hầu hết người dân chưa biết đến chính sách này.

Nguyên nhân sâu xa của tình trạng này là do đa số người dân vẫn chưa nhận thức đầy đủ về chính sách BHYT, cũng như trách nhiệm của bản thân đối với cộng đồng xã hội, cho nên chưa tích cực, chủ động tham gia BHYT, đại bộ phận hộ gia đình còn gặp nhiều khó khăn, nên chưa quan tâm việc tham gia BHYT cho các thành viên trong gia đình Đặc biệt là nhận thức của người dân còn hạn chế, vẫn mang tư tưởng khi nào có bệnh mới mua thẻ BHYT.

Bên cạnh đó là tác động của việc tăng giá viện phí từ ngày 17/7/2013 theo Nghị quyết số 13 /2013/NQ-HĐND của Hội đồng nhân dân thành phố Hà Nội và Quyết định số 30/2014/QĐ-UBND về điều chỉnh, bổ sung giá một số dịch vụ y tế đối với các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh áp dụng cho các cơ sở y tế công lập thuộc TP Hà Nội Khi điều chỉnh giá, khoảng 23,7 triệu người là người nghèo và các đối tượng chính sách xã hội có thẻ BHYT là những người hưởng lợi vì họ được ngân sách nhà nước và các nguồn tài chính khác mua thẻ BHYT, khi đi KCB được quỹ BHYT thanh toán 100% Như vậy, họ không phải chi trả thêm một phần chi phí mà trước đây chưa kết cấu vào giá Đối với người thuộc diện cận nghèo, cũng đã được ngân sách hỗ trợ 70% chi phí để mua thẻ BHYT, nhiều địa phương cũng đã hỗ trợ thêm 30% chi phí còn lại, cho nên khi đi KCB, những người này được quỹ BHYT thanh toán 95% chi phí, chỉ phải đồng chi trả 5%, cho nên mức độ tác động không lớn Các đối tượng có thẻ BHYT phải đồng chi trả 20% chi phí KCB BHYT thì có bị ảnh hưởng, tuy nhiên mức độ ảnh hưởng không lớn Vì nếu chưa tính đủ giá, người bệnh phải trả thêm một số khoản chi phí, nay được tính đủ thì sẽ không phải trả thêm các chi phí này Khi giá dịch vụ tính đúng, tính đủ thì các bệnh viện mới có nguồn lực để chi trả các chi phí trực tiếp cũng như các chi phí khác, như vậy chất lượng KCB bắt buộc phải tăng lên, và có điều kiện để đầu tư máy móc và mua đủ trang thiết bị Đáng chú ý,Nhà nước, thay vì phải bao cấp những chi phí chưa được tính vào giá cho cả người giàu và người nghèo, thì dùng tiền đó mua thẻ BHYT cho người nghèo,cận nghèo, và đối tượng chính sách, như vậy cũng làm tăng thêm quyền lợi cho người nghèo, người thuộc diện chính sách và những đối tượng cần bảo trợ khác. Việc tính đủ các yếu tố cấu thành giá sẽ đưa giá dịch vụ y tế về đúng giá trị thật, sẽ khuyến khích người dân tham gia BHYT vì nếu không tính đủ, giá thấp, nhiều người sẽ không tham gia BHYT mà bỏ tiền túi ra chi trả, nhưng khi tính đúng, tính đủ giá dịch vụ, người dân sẽ thấy được lợi ích, tính nhân văn của BHYT là hằng năm chỉ phải đóng một mức nhỏ để mua BHYT, khi đau ốm sẽ được BHYT thanh toán, giảm bớt rủi ro.

Tuy nhiên, công tác thu Bảo hiểm y tế bắt buộc vẫn còn nhiều khó khăn, nhất là đối với khối doanh nghiệp ngoài công lập và tư nhân Số liệu thống kê cho thấy tỷ lệ lao động tham gia BHYT theo khối loại hình cụ thể như sau:

Bảng 2.6 : Bảng tổng hợp số lao động tham gia BHYT đến năm 2015 Đơn vị: Người

Chỉ tiêu Lao động tham gia

BHYT bắt buộc theo quy định

Lao động tham gia BHYT thực tế đến năm 2015

2 DN vốn đầu tư nước ngoài 566.058 549.086 97

4 Đơn vị hành chính sự nghiệp, Đảng, Đoàn thể 1.093.732 1.093.732 100

7 Đơn vị hợp tác xã 66.386 26.554 40

8 Đơn vị An ninh quốc phòng 269.682 244.610 91

(Nguồn: BHXH thành phố Hà Nội)

Đánh giá thực trạng quản lý quỹ BHYT trên địa bàn thành phố Hà Nội

2.3.1 Những kết quả đạt được

- Mặc dù có những năm xảy ra tình trạng bội chi quỹ BHYT đối với thẻ tự nguyện, quỹ vẫn luôn đảm bảo khả năng thanh toán chi phí KCB cho người tham gia BHYT nhờ sự điều tiết nhanh chóng, kịp thời Quyền lợi của người tham gia BHYT được đảm bảo, người dân ngày càng tin tưởng vào chính sách BHYT, nên số người tham gia BHYT ngày càng tăng, người dân cảm thấy thực sự có nhu cầu tham gia BHYT để đảm bảo cuộc sống Với kết quả như vậy,chúng ta hoàn toàn tin tưởng có thể thực hiện được BHYT toàn dân trong tương lai không xa.

- Quỹ BHYT cơ bản được quản lý chặt chẽ Những năm gần đây, quỹ BHXH, BHYT rất ít để xảy ra các vụ tham ô, thiếu trách nhiệm gây thất thoát quỹ lớn Tại một số địa phương có phát hiện một số hiện tượng lạm dụng quỹ dưới nhiều hình thức khác nhau, tuy nhiên cũng chỉ là những hiện tượng lẻ tẻ, quy mô nhỏ và BHXH cũng đã có biện pháp thu hồi để trả lại quỹ Để nâng cao hơn nữa hiệu quả quản lý và sử dụng quỹ BHYT, trong thời gian tới cần phải có các giải pháp đồng bộ để ngăn chặn sớm trước khi các hiện tượng lạm dụng quỹ xảy ra và cần kiên quyết xử lý nhằm giảm tối đa thất thoát của quỹ.

- Năm 2013 BHXH thành phố Hà Nội thực hiện thí điểm Đề án giám định hồ sơ thanh toán chi phí KCB BHYT theo tỷ lệ tại 5 cơ sở KCB là: BV Thanh Nhàn, BV Xanh Pôn, BV Xây dựng, BV Hòe Nhai và BV huyện Quốc Oai. Năm 2014 Đề án đã nhân rộng và áp dụng thực hiện trên 61 bệnh viện tuyến huyện trở lên Qua thực hiện Đề án giám định hồ sơ thanh toán chi phí KCB BHYT theo tỷ lệ, các cơ sở KCB nâng cao trách nhiệm sử dụng, quản lý quỹ BHYT và tổng hợp chi phí thanh quyết toán Các cơ sở KCB đã thành lập các tổ kiểm tra, rà soát hồ sơ bệnh án trước khi chuyển cho cơ quan BHYT

Những năm qua, chủ trương ban hành BHYT của Chính phủ đã phát huy hiệu quả thiết thực, thể hiện qua sự gia tăng liên tục của nguồn thu quỹ BHYT Từ chỗ chỉ chiếm tỷ lệ nhỏ trong tổng chi cho y tế, quỹ BHYT hiện đã trở thành nguồn lực quan trọng của hệ thống y tế quốc gia, chiếm khoảng 1/3 ngân sách nhà nước dành cho y tế và đóng góp tỷ trọng xấp xỉ 50-60% ngân sách nhà nước cho hoạt động khám chữa bệnh.

- Chính sách BHYT hướng tới phục vụ tốt nhất cho đối tượng ngày càng được quan tâm thực hiện BHXH Hà Nội đang từng bước mở rộng các cơ sở KCB BHYT, mở rộng đều theo cả hai khu vực công lập và tư nhân, đặc biệt chú ý việc tổ chức khám bệnh, chữa bệnh, góp phần củng cố và phát triển mạng lưới y tế cơ sở, nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe ban đầu và khám bệnh, chữa bệnh thông thường tại tuyến y tế cơ sở.

Cơ chế BHYT đóng vai trò thúc đẩy các cơ sở y tế đổi mới phương thức quản lý, sử dụng hiệu quả nguồn lực và nâng cao chất lượng khám chữa bệnh Xu hướng mới trong chính sách BHYT là triển khai rộng rãi hình thức khám chữa bệnh theo định suất Điều này gia tăng tính chủ động cho các cơ sở khám chữa bệnh, đồng thời hạn chế tối đa tình trạng lạm dụng quỹ BHYT, đảm bảo sự bền vững của hệ thống bảo hiểm y tế.

Chính sách BHYT dựa trên nguyên tắc cộng đồng cùng chia sẻ, với mức đóng góp khá bình đẳng BHYT miễn phí cho đối tượng trẻ em dưới 6 tuổi và một số đối tượng thuộc diện chính sách xã hội Nhờ vậy, BHYT đã đóng góp đáng kể vào an sinh xã hội, bảo vệ, chăm sóc, nâng cao sức khỏe nhân dân và tạo ra sự thay đổi trong nhận thức của người dân về lựa chọn tài chính chăm lo sức khỏe Chính sách này góp phần hình thành và phát triển hệ thống an sinh xã hội của Việt Nam.

2.3.2 Những hạn chế còn tồn tại

* Về công tác thu BHYT: Hiện nay công tác thu BHYT tại BHXH thành phố Hà nội còn gặp nhiều khó khăn, bao gồm cả yếu tố chủ quan và yếu tố khách quan

BHYT là một chính sách xã hội mới được tổ chức và thực hiện tại Việt Nam, cán bộ nhân viên trong hệ thống BHYT còn chưa nhiều kinh nghiệm và chưa thực sự sát sao trong việc theo dõi, giám sát các đơn vị chậm đóng, trốn đóng BHYT; công tác thông tin tuyên truyền vận động nhân dân tham gia BHYT chưa sâu rộng trên các phương tiện thông tin đại chúng

Những thách thức trong việc thực hiện BHYT bắt nguồn từ nhận thức hạn chế của một số đơn vị, trong đó nhiều doanh nghiệp chưa tham gia hoặc tham gia không thường xuyên, thậm chí kê khai mức lương thấp hơn thực tế để đóng BHYT thấp hơn Bên cạnh đó, việc lạm dụng BHYT từ đầu vào cũng là vấn đề đáng lưu tâm khi một số doanh nghiệp nhận thêm người mắc bệnh nặng để thỏa điều kiện tham gia, dẫn đến chi phí khám chữa bệnh tăng cao.

Tất cả các biểu hiện lạm dụng BHYT đầu vào trên đây, trách nhiệm trước hết thuộc về chủ sử dụng lao động, vì lợi ích cục bộ của cơ quan, cá nhân mà không quan tâm tới lợi ích người lao động, không quan tâm tới tính nhân đạo và cộng đồng xã hội

* Về công tác chi BHYT:

Nguồn chi BHYT, đặc biệt là chi cho khám chữa bệnh vẫn còn những bất cập do thực tế mức đóng thì thấp mà chi phí cho khám chữa bệnh rất cao Như bệnh suy thận mãn phải chạy thận nhân tạo hàng năm với chi phí khoảng 60 triệu đồng/một người, bệnh ung thư, phẫu thuật tim, các bệnh về máu có bệnh phải chi tới hàng trăm triệu đồng Với mức chi phí như hiện nay, Nhà nước mới chỉ tính thu một phần viện phí Nghĩa là hiện nay Nhà nước vẫn bao cấp về đầu tư xây dựng cơ bản, phương tiện trang thiết bị cho khám chữa bệnh, điện, nước, công thày thuốc và nhiều khoản khác Nếu hạch toán tính đúng, tính đủ giá viện phí chắc chắn với mức thu BHYT như hiện nay gặp rất nhiều khó khăn Do quỹ bảo hiểm y tế được “Nhà nước bảo hộ’, nếu bội chi ngân sách nhà nước sẽ bù vào, vì vậy có thể nói Quỹ BHYT còn khá thụ động trong công tác quản lý.

* Ứng dụng CNTT phục vụ mô hình quản lý thu chi:

Việc ứng dụng công nghệ thông tin hiện đại phục vụ các nghiệp vụ quản lý thu chi quỹ BHYT chưa thực sự hiệu quả Năng lực của cán bộ viên chức chưa đáp ứng được ứng dụng CNTT trong công tác thu thập, xử lý và sử dụng thông tin Chưa có sự liên kết giữa yêu cầu của người quản lý với yêu cầu của người thiết kế, xây dựng phần mềm; việc xây dựng hệ thống thông tin cơ sở dữ liệu dùng chung còn nhiều bất cập.

* Các hình thức thanh toán giữa BHXH với các cơ sở KCB còn tồn tại nhiều bất cập:

+ Thanh toán theo phí dịch vụ: Đây là hình thức thanh toán phổ biến hiện nay Tuy nhiên hình thức này đang gây nên khá nhiều bất cập cho cả cơ quan BHXH, cơ sở khám chữa bệnh và ảnh hưởng trực tiếp đến quyền lợi người tham gia BHYT. Ảnh hưởng đến quyền lợi người khám chữa bệnh BHYT: Các cơ sở KCB nhận đăng ký KCB ban đầu tuyến 1 (cả nội trú và ngoại trú) được giới hạn bởi một số lượng kinh phí nhất định, bằng 90% số thu BHYT của những người đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở đó Trong khi tại tuyến 2 (cơ sở nhận bệnh nhân chuyển đi) lại không phải chịu bất kỳ một sự giới hạn nào Điều này tạo nên mâu thuẫn đó là các cơ sở KCB tuyến 1 không quản lý được số lượng cũng như chi phí của bệnh nhân chuyển đi do vậy luôn bị động về nguồn kinh phí Thực tế tại nhiều cơ sở, kinh phớ phải chi cho cỏc bệnh nhõn chuyển đi chiếm quỏ ẵ tổng số kinh phí được sử dụng Do đó có tình trạng để giảm thiểu thâm hụt quỹ, giải pháp mà các cơ sở KCB tuyến 1 đưa ra là hạn chế chuyển bệnh nhân lên tuyến trên dù không đủ điều kiện chữa trị, gây ảnh hưởng trực tiếp đến quyền lợi người bệnh. Ảnh hưởng đến quỹ BHYT: Để đảm bảo quyền lợi của mình, một mặt các cơ sở KCB quản lý rất chặt các chi phí tại chỗ (định mức một lần khám bệnh, một đợt điều trị nội trú…), đồng thời các cơ sở KCB tìm mọi cách để được BHXH Việt Nam thanh toán tất cả các chi phí thực tế Theo quy định của Thông tư 21, khi bội chi, cơ sở KCB được cơ quan BHXH thanh toán tối đa thêm 10% quỹ còn lại trong tổng số quỹ BHYT Trên thực tế, đã có những cơ sở KCB vượt

20 – 30% Đương nhiên phần vượt đó BHXH Việt Nam vẫn phải thanh toán. Như vậy, sự gia tăng chi quỹ BHYT sẽ không ngừng nếu chúng ta tiếp tục thực hiện phương thức thanh toán theo phí dịch vụ không giới hạn trần.

MỘT SỐ GIẢI PHÁP TĂNG CƯỜNG QUẢN LÝ QUỸ BHYT TRÊN ĐỊA BÀN THÀNH PHỐ HÀ NỘI

Quan điểm và định hướng chung về quản lý quỹ BHYT

3.1.1 Quan điểm về quản lý quỹ BHYT

- Quản lý quỹ BHYT phải theo nguyên tắc tập trung, thống nhất:

Việt Nam áp dụng các nguyên tắc quản lý quỹ bảo hiểm y tế (BHYT) quốc tế, dựa trên Công ước 102 của Tổ chức Lao động Quốc tế (ILO) Quỹ BHYT được quản lý tập trung thống nhất bởi Bảo hiểm Xã hội Việt Nam (BHXH Việt Nam), sau khi sát nhập vào năm 2003 Mô hình tập trung này đảm bảo tính kịp thời trong chi trả, quyền lợi của người tham gia và tiết kiệm chi phí quản lý, đồng thời hài hòa mối quan hệ giữa các chế độ an sinh xã hội.

Vẫn còn tồn tại những ý kiến cho rằng nên có một tổ chức quản lý riêng quỹ BHYT, như vậy lại phải thành lập một cơ quan với tổ chức ngành dọc từ trung ương đến địa phương như mô hình năm 1993 đã làm, như vậy có hai cơ quan cùng thu phí tham gia bảo hiểm, trái với tiến trình cải cách hành chính, tinh giảm biên chế ở cơ quan nhà nước mà chính phủ đề ra Hơn nữa, nếu tách riêng thì quỹ BHYT khi thâm hụt không thể được điều tiết bổ sung nhanh như hiện nay để kịp thời chi trả cho đối tượng.

Mô hình quản lý quỹ BHYT hiện tại được xây dựng dựa trên mục tiêu chính sách BHYT là "quản lý tập trung, thống nhất, dân chủ, công khai" Quỹ BHYT được định nghĩa là quỹ thành phần của quỹ BHXH, hoạt động theo quy chế quản lý tài chính của BHXH Việt Nam Do đó, mô hình này phù hợp với bối cảnh và mục tiêu của chính sách BHYT tại Việt Nam.

- Sử dụng kết hợp đồng bộ các giải pháp: Để nâng cao hiệu quả quản lý quỹ BHYT, cần phải có nhiều giải pháp trong đó có những giải pháp có tác dụng trực tiếp đến hiệu quả quản lý quỹ BHYT và có thể lượng hóa được bằng các chỉ tiêu cụ thể Song cũng có những giải pháp mang tính đồng bộ có tác dụng trực tiếp hoặc gián tiếp đến việc nâng cao hiệu quả quản lý quỹ Các giải pháp có tác dụng gián tiếp đến việc nâng cao hiệu quả quản lý quỹ chủ yếu là những giải pháp tạo điều kiện để thực hiện các giải pháp khác Ví dụ như: giải pháp phân công, phân cấp quản lý giá các dịch vụ y tế, giải pháp này mang tính chất đồng bộ để thực hiện giải pháp tính đúng, tính đủ chi phí của giá dịch vụ, cũng là giải pháp để thực hiện cơ chế tự chủ tài chính của các cơ sở KCB Các cơ sở KCB chỉ thực hiện được quyền tự quyết định giá các dịch vụ y tế thì mới có thể thực hiện được việc tự chủ tài chính, tự cân đối thu chi Vì vậy, sử dụng các giải pháp phải nghiên cứu từ cơ sở, nội dung cũng như tác dụng của nó trong mối quan hệ tổng thể của các giải pháp, đồng thời cũng phải nghiên cứu các điều kiện để thực hiện các giải pháp đó.

3.1.2 Định hướng quản lý quỹ BHYT

Cơ chế thị trường đòi hỏi phải luôn đổi mới để đáp ứng sự biến đổi liên tục về nhu cầu Và việc quản lý quỹ BHYT cũng không nằm ngoài nguyên tắc đó, cùng với sự phát triển của đất nước theo từng giai đoạn lịch sử thì chính sách BHYT cũng được thay đổi cho phù hợp với điều kiện hoàn cảnh kinh tế - chính trị của từng thời kỳ Sau năm 1986, nền kinh tế chuyển đổi từ cơ chế kế hoạch hóa tập trung sang cơ chế thị trường theo định hướng xã hội chủ nghĩa, ngành y tế đứng giữa cơ chế cũ cần xóa bỏ và cơ chế mới chưa hình thành, yêu cầu cấp thiết được đặt ra là đổi mới công tác KCB và chăm sóc sức khỏe cộng đồng Và thực hiện chủ trương đổi mới trên lĩnh vực y tế, thì chính phủ đã đưa ra rất nhiều những thay đổi trong chính sách BHYT để ngày càng phù hợp hơn với điều kiện xã hội của nước ta Có thể kể đến là việc sát nhập BHYT vào BHXH Việt Nam và việc ban hành chính sách đồng chi trả trong KCB BHYT, mới đây nhất là việc ra đời Luật BHYT với mục tiêu: “Phát triển và nâng cao chất lượng BHYT;xây dựng và thực hiện tốt lộ trình tiến tới BHYT toàn dân; phát triển mạnh các loại hình BHYT tự nguyện, BHYT cộng đồng Mở rộng diện các cơ sở y tế công lập và ngoài công lập khám, chữa bệnh theo BHYT Hạn chế và giảm dần hình thức thanh toán viện phí trực tiếp từ người bệnh Đổi mới phương thức thanh toán viện phí qua quỹ BHYT” (Trích Nghị quyết Đại hội đại biểu toàn quốc lần thứ X của Đảng cộng sản Việt Nam, phần phương hướng nhiệm vụ phát triển kinh tế, xã hội 5 năm 2006 – 2010) Trong tình hình đó, các cơ sở KCB của nhà nước cũng cần thiết phải được đổi mới Trước hết phải đổi mới chính sách viện phí và đổi mới biện pháp cấp phát ngân sách nhà nước cho các cơ sở KCB, giao quyền tự chủ cho các cơ sở KCB theo cơ chế tự chịu trách nhiệm, tự cân đối thu chi từ các dịch vụ KCB.

Một số giải pháp tăng cường quản lý quỹ BHYT trên địa bàn thành phố Hà Nội

3.2.1 Mô hình quản lý thu chi

BHXH thành phố Hà Nội cần xây dựng được mô hình quản lý thu chi hiện đại, hiệu quả Giải pháp đặt ra là phải ứng dụng CNTT hiện đại phục vụ các nghiệp vụ quản lý thu chi quỹ BHYT Để thực hiện tốt chính sách BHXH của Đảng và Nhà nước, cơ quan BHXH phải nâng cao hiệu quả mô hình quản lý thu chi quỹ BHYT trên cơ sở thay đổi phương thức quản lý từ hành chính thủ công sang phương thức quản lý hiện đại, chuyên nghiệp hơn nhằm phù hợp với đặc thù của ngành BHXH là tổ chức sự nghiệp công Và ứng dụng CNTT là lựa chọn tất yếu để xây dựng phương thức quản lý hiện đại, chuyên nghiệp nhằm nâng cao hiệu quả quản lý BHXH.

Việc ứng dụng CNTT trong công tác quản lý BHXH có vai trò: Đảm bảo tính chính xác, nhanh chóng, thuận tiện trong quản lý công tác BHXH, nhất là việc quản lý đối tượng đóng và hưởng BHXH, quản lý quỹ BHXH; Là giải pháp công cụ xử lý thông tin đắc lực góp phần tăng cường cải cách hành chính trong công tác quản lý và triển khai các hoạt động BHXH: thay đổi tác phong làm việc, phương thức tổ chức công việc từ hành chính sang phục vụ theo hướng một cửa, loại bỏ các giấy tờ, biểu mẫu, thủ tục không cần thiết, đơn giản hóa các bước công việc trong quy trình quản lý thu, chi và quản lý quỹ BHXH; góp phần công khai và minh bạch quyền lợi và nghĩa vụ của đối tượng tham gia BHXH, đảm bảo công bằng, tạo điều kiện thuận lợi cho các đơn vị sử dụng lao động và người lao động khi tham gia BHXH, đồng thời giúp nâng cao nhận thức và tạo lập mối quan hệ gắn bó, tin cậy của người tham gia BHXH với hệ thống BHXH; đảm bảo cung cấp thông tin một cách kịp thời, đầy đủ tình hình thực hiện và chấp hành quy định quản lý của BHXH từng địa bàn trong hệ thống quản lý, là nguồn thông tin nhanh nhất cho phép lãnh đạo các cấp điều hành, điều chỉnh các quyết định quản lý; đảm bảo cung cấp thông tin quản lý BHXH một cách đầy đủ tình hình hoạt động quản lý quỹ BHXH và các quỹ thành phần, tình hình thực hiện nhiệm vụ chính trị, nâng cao chất lượng quản lý và giữ an toàn quỹ BHXH; cung cấp các căn cứ quan trọng để đánh giá sự đúng đắn, phù hợp của chủ trương, chính sách, biện pháp quản lý, đánh giá thực trạng và xu hướng hoàn thiện chính sách chế độ BHXH ở Hà Nội; ứng dụng CNTT đòi hỏi hệ thống BHXH Hà Nội cần phải thay đổi tư duy và phương thức quản lý theo kịp yêu cầu của thời kỳ quản lý mới của kỷ nguyên CNTT; công việc cũng như quy trình quản lý (xử lý nghiệp vụ) buộc phải tổ chức lại phù hợp hơn, khoa học hơn và đồng thời cũng là cơ hội nâng cao năng lực cho cán bộ viên chức của hệ thống liên quan đến việc thu thập, xử lý và sử dụng thông tin trong thời đại hiện nay; ứng dụng CNTT – công cụ để xây dựng phương thức quản lý hiện đại, chuyên nghiệp, là tiền đề nền tảng của cải cách hành chính.

Giải pháp để thực hiện có hiệu quả hơn nữa việc ứng dụng CNTT vào công tác quản lý của ngành BHXH: Cần điều chỉnh và nâng cao nhận thức việc ứng dụng CNTT của các cán bộ trong ngành, từ đó có những đầu tư đúng mực cho CNTT và nhằm có sự điều chỉnh phù hợp về chức năng, nhiệm vụ và tổ chức, bộ máy CNTT nói riêng và toàn bộ tổ chức nói chung để CNTT thực sự là công cụ của phương thức quản lý hiện đại, có tính chuyên nghiệp cao; đồng thời phải liên kết được yêu cầu của người quản lý với yêu cầu của người thiết kế, xây dựng phần mềm để phần mềm thực sự là công cụ tiện ích, hỗ trợ đắc lực cho công việc chuyên môn của ngành; quan tâm đào tạo con người, coi đào tạo con người là nhân tố quyết định sự thành bại của việc ứng dụng CNTT; xây dựng hệ thống thông tin cơ sở dữ liệu BHXH theo chuẩn Quốc gia, Quốc tế, bảo đảm nguyên tắc đồng bộ để có thể chia sẻ, khai thác, cập nhật, bảo trì; Hoàn thiện quy trình quản lý BHXH trên nền tảng CNTT hiện đại với những bước đi hợp lý tiến đến phương thức quản lý BHXH hiện đại, chuyên nghiệp có khả năng đáp ứng yêu cầu ngày càng cao của việc mở rộng phạm vi, đối tượng tham gia BHXH, bảo đảm cung cấp dịch vụ BHXH tốt nhất, nhanh nhất đến tất cả đối tượng tham gia BHXH; Không ngừng cập nhật những tiến bộ của nền CNTT hiện đại trong nước và thế giới để có thể lựa chọn nâng cấp các phần mềm quản lý trong ngành; Tính toán cẩn thận trong lựa chọn giải pháp công nghệ thông tin, đảm bảo tính hiệu quả và kế thừa để tránh lãng phí; Hệ thống CNTT BHXH phải đảm bảo tính thống nhất và khả năng giao tiếp, chia sẻ tài nguyên, phải thỏa mãn yêu cầu của hệ thống mở, có công nghệ hiện đại, dễ tương thích và nâng cấp, dễ sử dụng, đồng thời phải đáp ứng tính an toàn và bảo mật cao; Cần tạo lập các khuôn khổ pháp lý và quy định chuẩn về thu thập thông tin, mã hóa thông tin, sử dụng, truyền dẫn và bảo mật thông tin.

3.2.2 Đa dạng hóa các hình thức thanh toán chi phí KCB với các cơ sở y tế

Hình thức thanh toán KCB có tác động đáng kể đến hiệu quả quản lý quỹ BHYT Dù hình thức thanh toán theo phí dịch vụ dễ áp dụng và được tin tưởng, song lại tiềm ẩn nguy cơ mất cân đối quỹ lớn Để giải quyết vấn đề này, BHXH Hà Nội đã triển khai thí điểm hình thức thanh toán khoán định suất Đây là bước đi tích cực, cần tiếp tục nghiên cứu thêm các hình thức thanh toán đa dạng phù hợp với từng giai đoạn kinh tế - xã hội.

- Tiếp tục đẩy mạnh phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT theo định suất:

Khoán định suất là phương thức thanh toán khoa học và hoàn toàn đổi mới so với các phương thức thanh toán từ trước tới nay; phương thức này hạn chế chỉ định sử dụng nhiều dịch vụ y tế từ cơ sở KCB, từ đó hạn chế được những chi phí bất hợp lý trong KCB BHYT; Khuyến khích cơ sở KCB tiết kiệm chi phí, giảm chi phí bình quân cho một lần KCB; Tạo điều kiện cho cơ sở KCB chủ động trong KCB cho người dân, tự chủ trong quản lý kinh phí, có điều kiện nâng cao chất lượng; Khuyến khích cơ sở KCB đầu tư, mua sắm trang thiết bị y tế phục vụ cho việc KCB có trọng tâm, trọng điểm, đảm bảo phục vụ bệnh nhân ngày càng tốt hơn; Có điều kiện chủ động thực hiện cân đối thu chi quỹ KCB BHYT được phân bổ; đảm bảo sự an toàn cho quỹ BHYT.

Với phương thức khoán này, các bệnh viện phải chủ động sử dụng phần kinh phí BHYT được khoán sao cho không vượt quá định mức Để thực hiện tốt phương thức này, các bệnh viện phải chấn chỉnh một loạt vấn đề về năng lực quản lý quỹ; giáo dục tinh thần trách nhiệm cho đội ngũ cán bộ y tế; chống tình trạng lạm dụng quỹ để kê đơn, chỉ định xét nghiệm và dùng kỹ thuật cao khi không cần thiết; làm tốt công tác đấu thầu thuốc chữa bệnh và vật tư y tế để có được thuốc giá rẻ phục vụ nhân dân Khoán định suất KCB BHYT được cơ quanBHXH xem là một giải pháp tốt trong giai đoạn hiện nay và tương lai để đảm bảo an toàn quỹ và tăng cường chất lượng KCB Song nhiều ý kiến cho rằng,nguồn kinh phí được cấp là một con số “cứng”, buộc bệnh viện phải tính toán chi tiêu sao cho gói gọn trong chừng ấy tiền Nếu có quá nhiều bệnh nhân đến khám, bác sỹ sẽ buộc phải hạn chế quyền lợi của người bệnh, nhiều ý kiến của bệnh nhân phản ánh cơ sở y tế không chịu chuyển bệnh nhân lên tuyến trên.

Như vậy, để thực hiện tốt phương thức khoán định suất thì trước hết phải phân tích kỹ những ưu điểm của phương thức này, tăng cường công tác tuyên truyề vận động để cơ sở KCB yên tâm, tin tưởng ký hợp đồng KCB theo phương thức này, có sử dụng phương thức này theo diện rộng thì tác dụng làm giảm tình trạng bội chi quỹ BHYT mới phát huy tác dụng to lớn Mặt khác, cơ quan BHXH cần thống kê chính xác chi phí KCB của năm trước của từng nhóm đối tượng tại các tuyến chuyên môn kỹ thuật; thống kê chính xác số lượng thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu ở mỗi cơ sở ký hợp đồng KCB; thông báo minh bạch mức đóng BHYT của mỗi nhóm đối tượng hoặc mức đóng bình quân trong địa phương để làm cơ sở xây dựng suất phí và tổng quỹ định suất cho mỗi cơ sở KCB, từ đó việc ký hợp đồng KCB với các cơ sở KCB theo phương thức khoán định suất mới được thực hiện nhanh chóng, chính xác.

- Sử dụng hình thức thanh toán trọn gói theo nhóm chẩn đoán:

Theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế, “thanh toán theo trường hợp bệnh là thanh toán theo chi phí khám chữa bệnh được xác định trước cho từng trường hợp theo chẩn đoán” Nghĩa là khi áp dụng phương thức này, cơ quan bảo hiểm y tế sẽ thanh toán cho bệnh viện một lượng phí xác định cho mỗi ca bệnh Bệnh viện sẽ chịu trách nhiệm về chất lượng khám chữa bệnh dựa trên một quy trình chuyên môn cụ thể Nếu chi phí thực tế của các ca bệnh thấp hơn định mức thì bệnh viện sẽ được hưởng lợi Ngược lại, nếu chi phí thực tế cao hơn định mức thì bệnh viện sẽ phải bù lỗ cho quỹ bảo hiểm y tế.

Hình thức này có những ưu điểm: Bảo đảm quyền lợi của người bệnh; Bảo đảm quyền lợi của các cơ sở KCB; Hạn chế lạm dụng quỹ BHYT; Thủ tục thanh toán đơn giản cho cả bệnh nhân và cơ sở KCB.

Hạn chế: Phải có thời gian xây dựng được danh mục bệnh theo chuẩn mực của quốc tế, vừa phải phù hợp với thực tế của Việt Nam, trên cơ sở đó mới xây dựng được định mức khoán chi cho từng loại bệnh; Các cơ sở KCB phải có đầy đủ cơ sở vật chất, trang thiết bị hiện đại, phù hợp với phác đồ điều trị các loại bệnh theo danh mục; Vẫn phải có cơ chế kiểm tra giám sát chặt chẽ của các cơ quan chức năng để các cơ sở KCB không thể lạm dụng, kê khai sai bệnh hay cắt giảm các dịch vụ chẩn đoán điều trị của bệnh nhân…

Từ năm 2009, phương thức thanh toán trọn gói theo trường hợp bệnh đã được thí điểm tại 2 bệnh viện (BV) của Hà Nội là Thanh Nhàn và Đa khoa huyện Ba Vì với 4 nhóm bệnh: viêm phế quản - phổi trẻ em, viêm phế quản - phổi người lớn, viêm ruột thừa và sinh thường Tại BV Thanh Nhàn, tổng chi phí trọn gói cho một ca mổ thường đối với bệnh viêm ruột thừa là 2,3 triệu đồng và mổ nội soi là hơn 2,7 triệu đồng Gói chi phí này được tính dựa trên tổng chi phí của hơn 60 dịch vụ cần được sử dụng cho phẫu thuật và điều trị viêm ruột thừa.

Như vậy để có thể áp dụng hình thức thanh toán theo nhóm chẩn đoán thì trước mắt Nhà nước phải ban hành được danh mục bệnh hoặc nhóm bệnh theo chuẩn mực của quốc tế và phù hợp với thực tế của Việt Nam Đồng thời xây dựng được mức khoán chi cho từng loại bệnh hoặc nhóm bệnh phù hợp nguồn thu của quỹ BHYT; BHXH Hà Nội phải xây dựng được quy chế giám sát chặt chẽ việc thanh toán đối với các cơ sở KCB; Đối với các cơ sở KCB phải đảm bảo có uy tín, có đầy đủ cơ sở vật chất, phương tiện, thiết bị hiện đại phù hợp với phác đồ chẩn đoán và điều trị từng loại bệnh; Cơ sở KCB phải chấp hành nghiêm chỉnh những quy định của các cấp có thẩm quyền trong việc KCB, thực hiện đúng cam kết, bảo đảm quyền lợi người bệnh.

Ngoài ra, còn có một số hình thức thanh toán khác như: thanh toán theo ngày điều trị, thanh toán theo từng trường hợp cụ thể… Cơ quan BHXH cần nghiên cứu áp dụng thí điểm ở những cơ sở phù hợp để tận dụng được ưu điểm của từng phương thức, mục tiêu cuối cùng là đạt sự hiệu quả, hạn chế tới mức thấp nhất sự thất thoát và lạm dụng quỹ BHYT.

Từ những phân tích trên, chúng ta thấy rằng trong điều kiện cụ thể của nước ta hiện nay, vẫn phải áp dụng hình thức thanh toán theo phí dịch vụ, đồng thời cần mở rộng nhanh chóng hình thức thanh toán theo định suất đối với các cơ sở KCB có đủ điều kiện, từng bước chuẩn bị các điều kiện để có thể đưa thêm nhiều danh mục bệnh vào áp dụng hình thức thanh toán trọn gói theo nhóm chẩn đoán.

3.2.3 Bổ sung nhân lực và nâng cao năng lực chuyên môn cho đội ngũ giám định viên BHYT

Cán bộ giám định viên BHYT đóng vai trò hết sức quan trọng trong việc thẩm định chi phí KCB BHYT, phát hiện những sai sót trong chi trả chi phí KCB, những dấu hiệu lạm dụng quỹ KCB từ phía cơ sở KCB, người tham gia. Trong chương 5, Điều 29 Luật BHYT có hiệu lực từ ngày 01/7/2009 quy định rõ, giám định BHYT phải kiểm tra, đánh giá việc chỉ định điều trị, sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật cho người bệnh BHYT. Như vậy, giám định viên BHYT là công cụ giám sát hoạt động KCB BHYT tại các cơ sở y tế được luật pháp quy định cũng như phải chịu trách nhiệm trước pháp luật về kết quả giám định của mình, giám định viên BHYT còn là một bộ phận hỗ trợ chuyên môn tích cực cho các nhà quản lý bệnh viện trong việc nâng cao chất lượng KCB Tuy nhiên thực tế thì đội ngũ giám định viên BHYT của BHXH thành phố Hà Nội còn yếu về số lượng và chất lượng Cần có giải pháp để bổ sung nhân lực và nâng cao trình độ chuyên môn cho các cán bộ này mới đáp ứng được yêu cầu Một số giải pháp có thể kể đến như:

+ Thường xuyên tổ chức các lớp bồi dưỡng nâng cao trình độ chuyên môn cho đội ngũ giám định viên;

Điều kiện thực hiện các giải pháp

3.3.1 Kiến nghị Sở Y tế Hà Nội

Tăng cường phối hợp với BHXH trong tổ chức thực hiện hợp đồng KCB BHYT, thống nhất biện pháp giải quyết và xử lý các vấn đề vướng mắc, phát hiện các hiện tượng lạm dụng kịp thời và có biện pháp khắc phục Thực hiện nghiêm túc các biểu mẫu qui định của Bộ Y tế, BHXH Việt Nam và đảm bảo chứng từ đủ điều kiện pháp lý trong thanh toán BHYT.

Phối hợp với BHXH tổ chức đoàn kiểm tra định kì việc thực hiện Luật BHYT và tổ chúc KCB BHYT thường xuyên Thẩm định khả năng phục vụ số lượng thẻ tại các cơ sở KCB từ hạng 2 trở lên để chống quá tải bệnh viện Sở Y tế xây dựng giải pháp các trạm y tế xã đáp ứng được khả năng khánm chữa bệnh BHYT khi lượng thẻ tăng do chuyển nơi đăng kí ban đầu về trạm y tế xã đồng thời xây dựng lộ trình đưa thẻ bảo hiểm y tế về tuyến dưới để đảm bảo đúng Luật. Đẩy mạnh cải cách thủ tục hành chính, bố trí tiếp đón bệnh nhân, thu phần cùng chi trả thuận lợi, tổng hợp số liệu chính xác, kịp thời

Về quản lý triển khai các dịch vụ xã hội hoá: Hiện nay các qui định về vấn đề xã hội hoá để được triển khai tương đối đầy đủ, tuy nhiên chưa được kiểm tra thường xuyên dẫn đến tình trạng có nhiều giá do các cơ sở KCB tự đặt để thu trực tiếp từ người bệnh có chênh lệch lớn so với giá qui định hiện hành, các máy móc xã hội hoá chưa đủ điều kiện triển khai để đưa vào hoạt động không đảm bảo an toàn và chất lượng chuyên môn chưa được kiểm soát chặt chẽ Chưa có xử lý nghiêm minh các trường hợp vi phạm nên không hạn chế được vi phạm Do vậy, cần tăng cường kiểm tra giám sát thường xuyên và có xử lý vi phạm theo qui định.

Sở Y tế tổ chức khảo sát khả năng tiếp nhận số lượng thẻ đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại các cơ sở y tế đặc biệt là các co sở y tế tuyến xã; điều kiện cung cấp DVKT, điều kiện giường hồi sức tích cực và giường cấp cứu tại các khoa điều trị để thống nhất trong thanh toán BHYT.

3.3.2 Đề nghị Bộ Y tế và BHXH Việt Nam:

3.3.2.1 Hoàn thiện chính sách quản lý tài chính quỹ BHYT

Chính sách thu BHYT là giải pháp hàng đầu đảm bảo quỹ BHYT tồn tại và phát triển Để thực hiện tốt chính sách thu BHYT thì trước tiên cơ quan BHXH cần phải phối hợp với các cơ quan chức năng để tập hợp được đầy đủ số đối tượng bắt buộc phải tham gia BHYT trong các cơ quan, đơn vị nhất là phải cập nhật kịp thời những doanh nghiệp mới thành lập để làm căn cứ thu BHYT. BHXH thành phố Hà Nội cần dự toán thu sát với thực tế, khuyến khích các đơn vị trong hệ thống đạt và vượt dự toán thu đặt ra Cơ quan BHXH luôn phải đôn đốc các đơn vị nộp số thu BHYT đầy đủ, đúng hạn, kịp thời phát hiện những đơn vị nợ đọng, trốn đóng BHYT để kiên quyết xử lý.

Chính sách chi BHYT phải luôn đảm bảo chi đúng đối tượng, đúng mức hưởng Cùng với việc giao dự toán thu, BHXH thành phố Hà Nội cũng cần dự toán chi sát thực tế, để các đơn vị làm căn cứ so sánh đối chiếu, điều tiết quỹ. Khuyến khích các đơn vị giảm được các khoản chi so với dự toán chi đặt ra.

Cơ quan BHXH cần luôn cải tiến, hoàn thiện quy trình chi trả hướng tới sự thuận lợi nhất cho người tham gia BHYT, đồng thời đảm bảo tiêu chí đơn giản, tiết kiệm chi phí hành chính trong quá trình chi trả.

Hàng tháng, cơ quan BHXH luôn phải rà soát kỹ lưỡng đối tượng cần chi trả, kịp thời phát hiện và kiên quyết xử lý các trường hợp bội chi, lạm dụng quỹBHYT Tại những nơi xảy ra tình trạng bội chi quỹ BHYT, cần kiểm tra, đánh giá nhằm tìm ra những nguyên nhân chủ yếu gây nên tình trạng bội chi để có hướng khắc phục và rút kinh nghiệm Đồng thời kiểm tra để phát hiện những trường hợp bội chi quỹ do có sự lạm dụng quỹ BHYT để kiên quyết xử lý Các dấu hiệu của việc lạm dụng quỹ có thể kể đến như: Bỏ qua nguyên tắc, quy trình KCB BHYT; thiếu giấy chuyển viện; không đối chiếu chứng minh thư nhân dân với thẻ BHYT; chứng từ thanh toán không có chữ ký của bác sỹ hay không ghi rõ họ tên bệnh nhân; chỉ định sử dụng xét nghiệm và kỹ thuật cao tăng quá mức; không khớp giữa chẩn đoán với chỉ định cận lâm sàng, thủ thuật; sự trùng lặp các chi phí đề nghị quỹ BHYT thanh toán,… Các cán bộ BHXH cần kịp thời kiểm tra và phát hiện việc lạm dụng quỹ thông qua các dấu hiệu lạm dụng, đồng thời cần có sự phân tích kỹ lưỡng để đối phó được những thủ đoạn lạm dụng quỹ ngày càng tinh vi Cơ quan BHXH cần được thành lập các đoàn thanh tra chuyên ngành để thường xuyên kiểm tra việc thu, chi quỹ BHYT tại các cơ sở, kết hợp với các cán bộ giám định viên BHYT để kịp thời phát hiện những trường hợp lạm dụng quỹ BHYT

* Chính sách cân đối quỹ: Để quỹ BHYT được cân đối thì cùng với chính sách thu, chi quỹ BHYT hợp lý cần có chiến lược đảm bảo cân đối quỹ lâu dài Cơ quan BHXH cần tìm hiểu những nguyên nhân cơ bản gây mất cân đối quỹ từng thời kỳ để khắc phục một cách kịp thời Đồng thời, BHXH Hà Nội phải đầu tư quỹ BHYT một cách hiệu quả, đầu tư vào các danh mục an toàn nhưng vẫn đảm bảo lãi suất cao. Muốn vậy, BHXH Hà Nội cần thành lập được bộ phận đầu tư quỹ chuyên nghiệp, đảm bảo quỹ tạm thời nhàn rỗi có thể sinh lời cao nhất có thể.

3.3.2.2 Hoàn thiện công tác thu BHYT

Luật đầu tư nước ngoài cần có điều khoản quy định trách nhiệm thể nhân là giám đốc doanh nghiệp, tạo điều kiện để có thể xử lý nếu có vấn đề liên quan đến pháp luật khi doanh nghiệp nợ đọng, trốn đóng tiền BHYT.

Ngành lao động cần tái cơ cấu hồ sơ xin việc, bổ sung hợp đồng tham gia BHXH, BHYT nhằm minh bạch quyền lợi người lao động, thúc đẩy doanh nghiệp trích đóng đầy đủ và tạo điều kiện cho người lao động đòi quyền lợi hợp pháp Đối với đơn vị trốn đóng BHYT, cần tăng mức phạt tương xứng, tính lãi đối với tiền BHYT chậm nộp nhằm đảm bảo nguồn quỹ BHYT, bảo vệ quyền lợi cho người lao động.

Chuyển sang truy cứu trách nhiệm hình sự đối với các đơn vị sử dụng lao động nợ tiền đóng BHXH, BHYT với số tiền lớn hoặc ảnh hưởng nghiêm trọng đến đời sống sinh hoạt của người lao động chứ không chỉ dừng lại ở việc khởi kiện ra Tòa án dân sự.

3.3.2.3 Hoàn thiện công tác chi BHYT Đổi mới trong thực hiện công tác giám định chi phí KCB BHYT theo phương thức giám định theo tỷ lệ để làm căn cứ không chấp nhận thanh toán theo tỉ lệ sai sót trên tổng số chứng từ được kiểm tra.

Về kiểm soát chi phí KCB: Phải có qui định chặt chẽ về đấu thầu thuốc tân dược, thuốc y học cổ truyền, vật tư tiêu hao y tế, có qui định công khai giá nhập khẩu với các loại thuốc, vật tư tiêu hao nhập ngoại, đồng thời qui định về tỉ lệ phần trăm tối đa được phép từ giá nhập khẩu đến giá bán buôn và giá thanh toán theo chế độ BHYT Triển khai đấu thầu thuốc tập trung với các mặt hàng mang tính độc quyền hoặc được sử dụng phổ biến như các nhóm thuốc kháng sinh, thuốc nội tiết, dịch truyền các loại, thuốc tim mạch…Các loại vật tư tiêu hao trong can thiệp tim mạch, phẫu thuật cột sống, vật tư thay thế.

Đề nghị các cơ sở khám chữa bệnh không thu tiền ngoài quy định, đảm bảo người bệnh được sử dụng vật tư, thuốc theo định mức kỹ thuật Các khoản chi phí đã được tính trong cơ cấu giá của dịch vụ khám chữa bệnh do quỹ BHYT chi trả, không được thu thêm tiền của người bệnh Nếu cơ sở khám chữa bệnh thu thêm phải ghi rõ nội dung thu, lý do thu để người bệnh được biết.