Cập nhật chẩn đoán và điều trị bệnh phong

Chúng tôi nhận thấy tính cấp thiết và quan trọng trong việc cập nhật những hướng dẫn và nghiên cứu mới nhất liên quan đến bệnh phong nên thực hiện chuyên đề “Cập nhật chẩn đoán và điều trị bệnh phong” với 2 mục tiêu như sau: 1. Trình bày đặc điểm dịch tễ học, triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng liên quan đến bệnh phong. 2. Cập nhật chẩn đoán và một số phác đồ điều trị bệnh phong.

TỔNG QUAN

Đại cương

Bệnh phong hay bệnh Hansen là bệnh nhiễm trùng mãn tính do trực khuẩn Mycobacterium leprae (M leprae) gây ra.

Bệnh phong trước đây được gọi là bệnh hủi (miền Bắc), bệnh cùi (miền Nam), bệnh phong (miền Trung) là một bệnh lưu hành từ hàng ngàn năm nay trên khắp các châu lục Ngày nay bệnh phong vẫn tiếp tục là một trong các vấn đề y tế công cộng nghiêm trọng ở nhiều nước trên thế giới đặc biệt là các quốc gia đang phát triển ở Châu Á, Châu Phi và Nam Mỹ và bị thành kiến xã hội khá nặng nề [2]

Bệnh phong là vấn đề sức khỏe quan trọng ở những nước có nền kinh tế thấp mặc dù ít khi gây tử vong nhưng gây tàn phế nặng nề Chẩn đoán sớm và điều trị đúng là chìa khóa trong chiến lược kiểm soát bệnh phong.

Bệnh phong do một loại vi khuẩn có tên khoa học là Mycobacterium leprae hay còn gọi là trực khuẩn Hansen (Hansen’s bacillus – BH) gây ra Vi khuẩn phong (M.leprae) thuộc bộ Actinomycetales, họ Mycobacteriacae Vi khuẩn có hình gậy thẳng (vì vậy gọi là trực khuẩn), kháng cồn, kháng acid.

Vi khuẩn phong cú chiều dài từ 1-8 àm, rộng 0,2-0,5 àm Vi khuẩn phong nhân lên rất chậm, mỗi chu kỳ sinh sản là 13 ngày Vi khuẩn phong bị chết ở nhiệt độ 100 o C Ngoài cơ thể nó có thể sống được 1-7 ngày,đồng thời nó có thể sống trong nhiệt độ phòng khoảng 46 ngày và có thể sống dài ngày ở quần áo, đồ vật do bệnh nhân phong sử dụng Cho đến nay, người ta không biết vi khuẩn phong có mẫn cảm với lạnh, nước, phơi khô, nắng và các chất tẩy uế hay không Vi khuẩn phong chưa nuôi cấy được ở môi trường nhân tạo Nó chỉ nhân lên được ở bàn chân chuột.

Nguồn chứa vi khuẩn phong là bệnh nhân phong, theo Davey và Rees, hàng ngày một bệnh nhân phong thể u (BL, LL) hoạt tính có thể thải ra khỏi cơ thể họ 2,4 x 108 vi khuẩn Các thương tổn loét trên bệnh nhân phong (không kể các vết loét do dinh dưỡng) có vai trò trong việc đào thải vi khuẩn phong.

Vi khuẩn phong bài xuất khỏi cơ thể qua đường đa, nhất là những thương tổn phong có loét, qua nước mũi Một nghiên cứu cho thấy một bệnh nhân phong thể u khi hắt hơi có thể bắn vi khuẩn phong xa 1,5m.

Vi khuẩn phong xâm nhập vào cơ thể chủ yếu qua tiếp xúc da, đặc biệt da bị xây xát Các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mắc bệnh phong ở người tiếp xúc với bệnh nhân phong cao gấp 4 lần so với người không tiếp xúc. Người sống trong cùng mái nhà với bệnh nhân phong tỷ lệ mắc bệnh phong cao gấp 10 lần so với người không tiếp xúc Nếu trong 1 căn hộ có nhiều người mắc phong thể u thì nguy cơ lây lan sẽ tăng 20 lần so với không tiếp xúc.

- Lây truyền qua vật chủ trung gian Đã có một số ít nghiên cứu nói côn trùng có khả năng truyền vi khuẩn phong từ bệnh nhân sang người làng (Leonard Progers và Muir,năm 1925) Tuy nhiên, có một số tác giả khác lại cho rằng trên da người lành có thể có vi khuẩn phong (do bụi bám vào) Khi côn trùng đốt làm da bị kích thích, ngứa ngáy, cào xước khiến vi khuẩn dễ đột nhập vào cơ thể.

Năm 1942, Vivas tìm thấy trong bụng bọ chét có 1 loại trực khuẩn giống trực khuẩn phong Năm 1965, nhóm nghiên cứu tại phòng thí nghiệm ở Carville cho rằng qua vết cắn, vết đốt của côn trùng vi khuẩn phong đột nhập vào cơ thể người lành Tác giả khác cho rằng muỗi, rệp có thể hút M leprae của người phong truyền cho người lành (nghiên cứu của Rees trong Leprosy Review, tháng 12/1972).

Tuy nhiên, phong lây truyền qua vật chủ trung gian còn là một vấn đề chưa được chứng minh đầy đủ và có luận cứ rõ ràng.

1.1.5 Đặc điểm lây truyền trong bệnh phong

Lây ít: Mặc dù đã có nghiên cứu nói rằng hàng ngày 1 bệnh nhân phong thể u, hoạt tính có thể thải ra khỏi cơ thể 2,4 x 108 vi khuẩn phong, nhưng rất khó lây bệnh phong từ người này sang người khác Không phải người nào bị trực khuẩn phong đột ngột vào cơ thể cũng mắc bệnh phong. Hơn nữa, chỉ bệnh nhân mắc thể phong u thì mới đào thải vi khuẩn ra ngoài Vì vậy so với các bệnh truyền nhiễm khác như lao, các bệnh do virus, bệnh phong lây lan ít hơn nhiều.

Lây chậm: Chu kỳ sinh sản của trực khuẩn phong dài 6 tới 13 ngày, do đó tốc độ nhân lên của trực khuẩn phong rất chậm Thời gian ủ bệnh của bệnh nhân phong kéo dài trung bình từ 3-5 năm, thậm chí 10-20-30 năm Có những người sống chung với bệnh nhân phong nhưng 20 năm sau bệnh mới phát hiện.

Lây khó: Vi khuẩn phong là một vi khuẩn ký sinh bắt buộc trong tế bào Nó chỉ nhân lên trong tế bào Để lây lan được phải cần một lượng lớn vi khuẩn phong đào thải từ những bệnh nhân thể u, chưa được điều trị và các vi khuẩn này đột nhập qua da xay xát vào cơ thể Nếu cơ thể không có sức đề kháng hay sức đề kháng yếu mới có khả năng bị bệnh Như vậy, khả năng bị bệnh là rất khó [1],[2]

1.1.6 Yếu tố để mắc bệnh

Trực khuẩn phong có gây bệnh được hay không phụ thuộc vào đặc tính của vi khuẩn và tính mẫn cảm của vật chủ.

Người ta cho rằng trực khuẩn phong có tính nhiễm khuẩn cao, khả năng bám dính vào túc chủ và sinh vật tồn tại đó nhưng tính gây bệnh lại thấp (khả năng tạo ra các biến đổi bệnh lý) Năm 1976, Godal nhận thấy ở vùng lưu hành dịch tễ bệnh phong cao có nhiều người nhiễm khuẩn phong nhưng chỉ có số ít mắc bệnh phong.

Miễn dịch qua trung gian tế bào (CMI): Ở một người có miễn dịch trung gian tế bào mạnh khi tiếp xúc với bệnh nhân phong sẽ không mắc hoặc ít khả năng mắc bệnh so với người có miễn dịch qua trung gian tế bào yếu.

Cơ thể thụ cảm: Đây là một câu hỏi rất đáng được quan tâm Nhiều ý kiến cho rằng trẻ em dễ bị bệnh phong hơn người lớn Năm 1948, Muir cho rằng cũng giống như bệnh lao, bệnh phong thường xảy ra nhất trong mấy năm đầu của cuộc sống Năm 1952, Lara cho rằng người lớn hầu như miễn dịch với vi khuẩn phong.

Biểu hiện lâm sàng của bệnh phong [1]

Các thương tổn da có thể chia làm hai loại chính:

- Các thương tổn phẳng gồm: các dát bất định, dát phong củ, dát phong trung gian và dát phong u.

- Các thương tổn thâm nhiễm gồm: ban phong củ nhỏ và lớn, các thương tổn u phong, sẩn, cục và thâm nhiễm lan tỏa trong phong u và thương tổn của phong trung gian.

Sang thương căn bản: là những thương tổn dát bạc màu, ranh giới không rõ, số lượng ít, không đối xứng Thương tổn giảm cảm giác Vị trí thường gặp ở mặt, vai, lưng và mặt duỗi các chi.

Chẩn đoán lâm sàng những trường hợp bất định thường khó.

Xét nghiệm giải phẫu bệnh là yếu tố quan trọng để chẩn đoán Nếu thương tổn mô học có thâm nhiễm các tế bào tròn quanh các sợi thần kinh của bì sâu, quanh các nang lông tuyến bã cho phép xác định bệnh phong.

Xét nghiệm vi trùng thường âm tính.

Phản ứng Mitsuda khi dương tính, khi âm tính.

Tiến triển của một dát I không điều trị có thể khỏi tự nhiên, hoặc đứng yên không thay đổi, hoặc chuyển sang thể L hoặc thể T.

Sang thương căn bản: Dát T là một thương tổn da tương đương với dát mất cảm giác trong bảng phân loại của Ấn Độ, còn Languillon gọi đó là dát tiền phong củ Thương tổn phẳng, giảm sắc tố hoặc hơi đỏ, bờ luôn

Hình 11.Dát phong thể I ở cẳng tay và lưng.

(Nguồn Accessmedicine.com) rất rõ và hơi thâm nhiễm, kích thước lớn, số lượng ít thường là 1 Vị trí giống như dát bất định, không đối xứng Dát T mất cảm giác rõ, đôi khi thấy cả một nhánh thần kinh da nở lớn cạnh thương tổn Thương tổn khô, có khi tróc vẩy (nhất là ở mông và chi dưới) vì tuyến mồ hôi bị thâm nhiễm làm giảm hoặc không tiết mồ hôi.

Xét nghiệm BH luôn luôn (-).

Phản ứng Mitsuda luôn (+) mạnh.

Giải phẫu bệnh lý: cho thấy thâm nhiễm các tế bào tròn, tế bào dạng biểu mô riêng rẽ hoặc tụ thành những đám nhỏ quanh các sợi thần kinh, mạch máu và phần phụ của da.

Hình 12 Sang thương là những mảng giảm sắc tố, có vẩy, giới hạn rõ vị trí thân sau.

Sang thương căn bản: Dát có đường kính nhỏ (từ 1-3cm), rất nhiều, rải rác toàn cơ thể, đối xứng Dát có màu đỏ nhạt hoặc đỏ đồng, bề mặt bóng láng Trung tâm luôn thâm nhiễm và bờ mờ khó nhận ra giới hạn giữa vùng da lành và da bệnh Sự không tiết mồ hôi và rối loạn cảm giác ít khi thấy.

Giải phẫu bệnh lý có thâm nhiễm khá lan tỏa các tế bào tròn xen lẫn với mô bào và một số tế bào bọt Virchow Dải sáng Unna nằm giữa thượng bì và đám thâm nhiễm ở bì khá rõ.

- Dát phong trung gian (dát B):

Sang thương căn bản: là những thương tổn giảm sắc tố, có khi hơi đỏ hoặc đỏ đồng, giới hạn mờ, bề mặt láng Số dát nhiều nhưng sắp xếp không đối xứng, kích thước lớn nhỏ không đều nhau Các dát vệ tinh thường có quanh các dát lớn.

Vùng miễn nhiễm: vùng da có vẻ bình thường ở trung tâm một số thương tổn.

Xét nghiệm vi trùng học: vi khuẩn Hansen thường có nhưng không nhiều.

Hình 13 Dát phong trung gian ở lưng.

Giải phẫu bệnh lý: thâm nhiễm bì gồm các lympho bào, mô bào và một số tế bào dạng biểu mô Tùy theo miễn dịch của bệnh nhân mà hình ảnh mô học sẽ gần L hay gần T.

1.2.1.2 Các thương tổn thâm nhiễm

- Thương tổn T (các ban phong)

Sang thương căn bản: là những thương tổn là mảng đỏ nhạt hay màu đồng, thâm nhiễm nhiều ở vùng bờ Bờ rõ, nhô cao, cấu tạo bởi các sẩn sắp xếp kế nhau Cảm giác mất rõ Bề mặt khô nhám và rụng lông

Số lượng ít, kích thước thay đổi, có khi lan ra ở ngoại vi chiếm một vùng rộng lớn ở đùi, cẳng chân, cẳng tay hoặc ngực.

Thường xảy ra trên vùng da lành hoặc hiếm hơn do chuyển từ ban phong dát T và

Hình 14 Ban phong củ nhỏ. ban phong củ nhỏ Những thương tổn này thường nhô cao, thâm nhiễm hơn, tạo thành một mảng đỏ có vẩy, bờ rất rõ Thương tổn khô, rụng lông và mất cảm giác rõ.

Kích thước và phân bố thương tổn nói chung giống với ban phong củ nhỏ Tuy nhiên có thể xâm lấn các vùng như nách, lông mày, da đầu, lòng bàn tay

Thường kèm theo phì đại thần kinh da hơn ban phong củ nhỏ.

Giải phẫu bệnh ban phong củ nhỏ và ban phong củ lớn đều có hình ảnh thâm nhiễm tế bào dạng biểu mô, đại bào Langhans và các lympho bào tập trung thành nang.

Còn gọi là sưng miên man Thương tổn do nhiều dát thâm nhiễm lan rộng và hợp lại thành từng vùng rộng lớn, nhưng không ảnh hưởng

Hình 15 Ban phong củ lớn. vùng nách và bẹn Nếu thâm nhiễm nhẹ, thương tổn rất khó nhận biết vì thương tổn có màu đỏ nhạt Do đó ánh sáng và góc độ của người khám rất quan trọng để nhận ra dạng phong này.

Cận lâm sàng

1.3.1 Vi trùng học Đối với vi khuẩn Phong (BH: Hansen’s bacillus) có hai chỉ số:

- Chỉ số về số lượng.

- Chỉ số về hình thái.

1.3.1.1 Chỉ số về số lượng

Bacterial Index (BI): xem số lượng vi khuẩn nhiều hay ít.

(+) : vi khuẩn có rất ít, thường thấy 1-5 vi khuẩn/ 1 vi trường

(++) : 1-10 vi khuẩn/ 1 vi trường hoặc vi khuẩn xếp rời rạc không thành bó.

(+++) : hơn 10 vi khuẩn/ vi trường tụ thành bó.

(++++) : rất nhiều vi khuẩn/vi trường tụ thành nhiều bó hoặc thành đám.

- Theo Ridley và Logarit: hiện nay rất hay dùng theo cách này, có

Có nhiều vi khuẩn, hơn 1000 vi khuẩn trên vi trường 6+

Không thấy vk /100 vi trường (-)

Chỉ số BI là tổng số vi khuẩn tìm thấy trên tiêu bản rạch da được nhuộm bằng phương pháp Ziehl-Neelsen tại thương tổn của bệnh nhân. Chỉ số BI có tác dụng phân thể bệnh phong Đây là chỉ số vô cùng quan trọng quyết định phác đồ điều trị cho bệnh nhân.

1.3.1.2 Chỉ số về hình thái

Chỉ số MI là tỉ lệ giữa số lượng vi khuẩn sống (vi khuẩn chắc) trên toàn bộ vi khuẩn có trên tiêu bản rạch da được nhuộm bằng phương pháp nhuộm Ziehl-Neelsen Chỉ số này dùng để theo dõi đáp ứng của bệnh nhân với điều trị

Không căn cứ vào số lượng mà chỉ đánh giá vi khuẩn còn sống hay đã chết, các vi khuẩn ăn màu đồng đều mới được tính, không ăn màu không tính.

100%: 100 con còn sống nguyên vẹn.

80%: 80 con còn sống nguyên vẹn, 20 con chết.

1.3.2.1 Thử nghiệm Mitsuda Được tìm ra 1919, đây là một thử nghiệm miễn dịch học, phản ứng bì dùng để xem bệnh nhân có nhạy cảm, có sức đề kháng với BH hay không; không phải để chẩn đoán xác định bệnh phong.

Lepromine được điều chế từ M leprae Ở bệnh nhân không được điều trị, hay từ mô của Armadillo bị nhiễm trùng BH Mẫu này phải được lấy bằng phương pháp vô trùng và hấp 120oC trong 15 phút, sản phẩm phải được thử bằng các yếu tố sau:

Thử nghiệm tính vô trùng

Không độc hại (thử - chuột).

Thử nghiệm phản ứng da: không gây hoại tử ở điểm chích.

Nồng độ protein toàn phần: ẵ những lụ đó sử dụng phải bằng nhau. Nồng độ phenol không được quá 5,5g/l.

Số lượng vi khuẩn 4 x107 → 1,6 x103/ml.

Chích trong da 1/10ml (cẳng tay) phần giữa dùng kim ngắn 10-15 mm nòng nhỏ, d=4/10 Chích xong sẩn nổi lên d=8mm, có nổi da cam.

- Phản ứng Fernandez (sớm): xuất hiện 3-4 ngày sau khi chích, biến mất ngày thứ 5, thể hiện bằng một viền hồng hay tẩm nhuận nhẹ, quanh điểm chích, khó thấy ở người da đen chứng tỏ bệnh nhân nhạy cảm với Lepromin là một tác nhân lạ, không có giá trị.

- Phản ứng Mitsuda: xuất hiện tuần thứ 3, một tẩm nhuận sẩn và cục lớn vào cuối tuần thứ 3, cục này sẽ mỏng dần rồi hoại tử gây loét, chảy nước, đóng mài, chứng tỏ bệnh nhân đã đề kháng BH.

- Phản ứng Fernandez: đọc ngày thứ 3.

(-) : chỗ chích không phản ứng, hay viền hồng < 5mm.

(-+) : hồng ban và phù nơi chích, d = 5-10mm.

- Phản ứng Mitsuda: đọc ngày thứ 21.

(-) : chỗ chích không có gì.

(+) : chỗ chích cứng đỏ kéo dài từ 4-5 ngày, d = 5-10mm.

- Chỉ biểu hiện sức đề kháng với BH, không là dấu hiệu chẩn đoán Thường những người tiếp xúc BH → Mitsuda (+).

Những người có sức đề kháng với BH → Mitsuda (+).

Những người không sức đề kháng với BH → Mitsuda (-), khi mắc bệnh Phong thường bị HL.

- Giúp phân loại các dạng của bệnh phong.

- Cho biết tiến triển, tiên lượng bệnh như trong HI, Mit +++, tồn tại lâu dài, điều trị dễ lành hoặc tự động hết Mit (+) hoặc (-+) → HT/Mit (-) có thể → HL.

- Giúp biết sức đề kháng của những người xung quanh, cha, mẹ, anh chị em, người tiếp xúc.

(+): khó lây Khi lây → HT.

(-): dễ lây Nếu bị → HL

1.3.2.7 Điều kiện giúp Mitsuda dương tính:

Rodberg đưa ra yếu tố tự nhiên hoặc là yếu tố N (Natural) có tính cách di truyền và nhờ yếu tố này mà không phải ai cũng bị phong Tuy nhiên, ta phải kích thích đánh thức yếu tố dậy bằng cách chủng BCG, Mitsuda nhiều lần hoặc sống gần người bị phong, người lao để sức đề kháng đấy mạnh lên.

Bảng 1-2 Sự liên quan giữa ký chủ và bệnh phong

Sức đề kháng Cao Không ổn định Không

Tổn 1-3 Vài Vài hoặc Nhiều Lan tỏa thương nhiều, không đối xứng toàn thân

1.3.3 Một số xét nghiệm hỗ trợ chẩn đoán

1.3.3.1 Huyết thanh học Đặc biệt trong chẩn đoán huyết thanh sớm sự nhiễm M.leprae.

1.3.3.2 Phản ứng miễn dịch huỳnh quang FLA ABS (fluorescent leprosy antibody absorption) Được phát hiện khi Merkelen và Cottenot nghiên cứu các bệnh nhân bị phong trong máu có kháng thể chống lại BH Phản ứng này xác nhận sự kết gắn 1 kháng nguyên đã biết trước với 1 kháng thể được gắn dính với một chất huỳnh quang Kháng nguyên dùng không phải là BH mà là trực khuẩn Stefansky có tính kháng nguyên gần giống BH Trực khuẩn Stefansky có rất nhiều ở u phong cấy từ chuột qua chuột, bảo quản -20oC Sau khi cho kháng nguyên kết kháng thể có gắn chất phát huỳnh quang, xem kính hiển vi huỳnh quang

Nếu phát huỳnh quang = (+) → huyết thanh có kháng thể.

Nếu không phát huỳnh quang = (-)→ huyết thanh không kháng thể.

Giá trị chẩn đoán miễn dịch huỳnh quang rất chắc chắn với độ pha loãng 1/128.

Trong bệnh phong không điều trị, độ pha loãng phát hiện:

1.3.3.3 Radio immuno-essai: Ức chế cạnh tranh bởi huyết thanh cố định từ một kháng thể đơn dòng trên M.leprae.

1.3.3.4 Elisa- enzyme liên kết Immuno Sorbent Assay

Cố định trực tiếp các kháng thể trên một kháng nguyên được làm tinh khiết đặc hiệu của M.leprae

Trên thực tế, sự phát hiện kháng thể GPI (Glycolipide phénolique I) bởi phương pháp Elisa có hai bất lợi:

Không phát hiện hầu hết các cá thể T.

Sự hiện diện dương tính của những người tiếp xúc có tỷ lệ phần trăm cao hơn tần suất người bệnh.

1.3.3.5 Phản ứng PCR (Polymerase chain reaction)

PCR kỹ thuật này dựa vào nguyên tắc tăng cường một cách chuyên biệt các chuỗi protein của M.leprae nhờ vào một ligo- nucleotide và men polymerase, nhận diện các chuỗi protein này bằng phương pháp lai.

Người ta nhận thấy rằng phản ứng này có giới hạn nhiều trong chẩn đoán lâm sàng Phản ứng (-) giả và phản ứng (+) giả xuất phát từ số lượng vi khuẩn yếu hiện diện trong mẫu sinh thiết hay xuất phát từ chất ức chế Polymerase mà nó chứa trong đó.

Người ta hy vọng rằng PCR có thể được sử dụng trong chẩn đoán Phong thể ít khuẩn và trong các dạng lâm sàng của thể này, nhưng sự nhạy cảm của nó yếu.

Bảng 1-3 Các xét nghiệm liên quan đến trường hợp nghi ngờ nhiễm phong Đối tượng Xét nghiệm

Người lớn và trẻ em có nghi ngờ bệnh phong và bệnh nhân

- M leprae nucleic acids (PCR), kháng nguyên hoặc các thành phần khác.

- Các xét nghiệm phát hiện dấu ấn sinh học phong (PB và MB) được chẩn đoán. của vật chủ như kháng thể (ví dụ PGL-1 hoặc NDO-LID) [27] hoặc chemokine và cytokine (ví dụ IP-10, IL-10) hoặc phát hiện kháng thể cùng với các chemokine và cytokine.

- Xét nghiệm giúp phát hiện các ảnh hưởng của bệnh về bệnh này, chẳng hạn như phát hiện phì đại dây thần kinh bằng siêu âm[20,26].

Chẩn đoán

1.4.1 Chẩn đoán các thể bệnh [1],[5]

Chẩn đoán các thể phong theo Hội nghị chống phong Madrid (1953).

Thể I (Indeterminate): Thể bất định

Thể B (Borderline): Thể trung gian.

Thể L (Lepromatous): Thể u (trước đây hay gọi là thể ác tính).

Bảng 1-4 Phân loại các thể phong theo Hội nghị chống phong Madrid 1953

1.4.2 Chẩn đoán thể phong theo miễn dịch của RIDLEY- JOBLING (1966) [1]

Hình 115 Phân loại dựa theo đáp ứng miễn dịch của Ridley

Hình 114.Phân loại dựa theo đáp ứng miễn dịch của Ridley –

Kết hợp tiêu chuẩn lâm sàng, mô học, và miễn dịch học để xác định

I: Thề bất định là thể đầu tiên sau khi nhiễm M leprae, tổn thương da là một ít các dát thay đổi màu sắc, cảm giác ít thay đổi.

TT : Thể củ cục là thể ổn định có đáp ứng miễn dịch trung gian tế bào (CMI) còn tốt nên khỏi bệnh nhanh và có thể tự khỏi Thương tổn da là các củ to, nhỏ, mãng củ, viêm dây thần kinh ngoại biên.

LL: Thể u cục là thể nặng nhất (trước đây còn gọi là thể “ác tính”) vì đáp ứng CMI rất yếu nên phải điều trị lâu hơn mới khỏi Thương tổn cơ bản là các u phong, mảng thâm nhiễm, lan tỏa, đối xứng, viêm dây thần kinh ngoại biên.

BT, BB, BL: là các thể trung gian có đáp ứng CMI không ổn định nên có thể thay đổi thể bệnh Tổn thương cơ bản là các mảng thâm nhiễm nhẹ, vừa có tính chất khu trú, vừa có tính chất lan tỏa Viêm dây thần kinh nhiều, đặc biệt trong cơn phản ứng

Trong phân loại này, có sự tiến triển từ dạng bệnh phong nhẹ nhất (TT) đến dạng bệnh phong lan tỏa (LL)

CMI (Cell Mediated Immunity): miễn dịch qua trung gian tế bào

1.4.3 Chẩn đoán theo nhóm bệnh của tổ chức y tế thế giới (WHO) [1]

Phân loại của WHO, được sử dụng từ năm 1997, dựa trên đánh giá về số lượng của thương tổn da và được thiết kế đơn giản và thêm vào chẩn đoán bệnh phong và hướng dẫn MDT Cho phép nhân viên chăm sóc sức khỏe đánh giá một cách dễ dàng bằng cách dựa vào tập huấn đơn giản, không đòi hỏi phiến phết, và được phân thành 2 loại:

- Bệnh ít khuẩn (PB: 1-5 thương tổn), bao gồm TT và BT PB được chia thành phong ít khuẩn 1 thương tổn (SLPB) và phong ít khuẩn 2 đến 5 thương tổn.

- Bệnh nhiều khuẩn (MB: > 5 thương tổn), bao gồm BB, BL và LL

Năm 2016, WHO đã đưa ra Chiến lược bệnh phong toàn cầu 2016-

2020 hướng tới một thế giới không bị bệnh phong và năm 2017, WHO đã sửa đổi các định nghĩa về bệnh phong PB và MB, thông qua việc phát hành hướng dẫn giám sát và đánh giá cho Chiến lược toàn cầu như sau:

Phong ít khuẩn (Paucibacillary: PB) trường hợp bệnh phong với 1 đến 5 tổn thương da, mà không được chứng minh sự hiện diện của trực khuẩn trong một phết rạch da.

Phong nhiều khuẩn (Multibacillary: MB):

- Trường hợp bệnh phong với hơn năm tổn thương da;

- Hoặc với liên quan đến thần kinh (chỉ viêm thần kinh hoặc có bất kỳ tổn thương da và viêm thần kinh);

- Hoặc với sự hiện diện đã được chứng minh của trực khuẩn trong một vết sẹo trên da, bất kể số lượng tổn thương da.

Bảng 1-5 Phân loại bệnh phong theo WHO

Phân loại LS SLPB PB MB

Số lượng thương tổn da 1 thương tổn 2-5 thương tổn >5 thương tổn

Phiến phết (-) tất cả các vị trí

(-) tất cả các vị trí

(+) bất kỳ vị trí nào

Phân bố / Không đối xứng Đối xứng nhiều

Mất cảm giác Rõ Rõ Rộng

TTTK (mất cảm giác hoặc yếu cơ)

Không có tổn thương dây TK

Chỉ 1 dây TK Nhiều dây TK

Tương quan với R-J I, TT, vài BT TT, hầu hết

Vài BT, BB, BL, LL

Bảng 1-6 Bảng tóm tắt phân loại thể bệnh phong

(Nguồn: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh Da liễu- Bộ Y tế 2015).[3]

Jopling I TT BT BB BL LL

1 -5 thương tổn Mất cảm giác rõ ràng

> 5 thương tổn Phân bố đối xứng

Có mất cảm giác ít

1 dây thần kinh Nhiều dây thần kinh

Biểu đồ 12 Sơ đồ phân loại bệnh phong theo WHO.

1.4.4 Các tiêu chuẩn để chẩn đoán xác định bệnh phong [1].

- Thương tổn thay đổi màu da và mất cảm giác.

- Tổn thương thần kinh với các biểu hiện như mất hoặc giảm cảm giác, dây thần kinh phì đại, nhạy cảm và có thể đau tự phát, teo cơ, co rút ngón và các xáo trộn dinh dưỡng như da khô, rụng lông v.v.

- Xét nghiệm trực khuẩn phong (BH) (+).

Trong trường hợp BH (-) cũng không loại trừ bệnh phong vì ở thể phong ít vi khuẩn như phong củ và phong bất định thường không tìm thấy

BH ở phết da Như vậy, ở trường hợp ít khuẩn, chẩn đoán có thể dựa vào một trong hai dấu hiệu lâm sàng chính Trong trường hợp dấu hiệu lâm sàng không đặc trưng, cần làm thêm xét nghiệm.

Muốn chẩn đoán bệnh phong, trước hết cần khám kỹ về lâm sàng theo đúng phương pháp Kỹ năng khám bệnh phong:

- Toàn bộ cơ thể bệnh nhân phải được khám dưới ánh sáng tốt.

- Quan sát kỹ bằng nhìn thẳng và nhìn nghiêng để tìm các dát mờ, các tổn thương thâm nhiễm Tìm xem có dấu hiệu khô da, rụng lông, xẹp mũi không? Tay chân có bị teo cơ, co rút, yếu và liệt chi hay không? Bàn chân có bị lỗ đáo không? Tìm sự xáo trộn về cảm giác như nhiệt độ, sờ mó và đau.

- Sờ các thần kinh ngoại biên, nhất là thần kinh cổ, thần kinh trụ, thần kinh quay và thần kinh hông khoeo ngoài xem có lớn và nhạy cảm không?

Sau đó là một số xét nghiệm để xác định chẩn đoán lâm sàng và giúp cho phân loại bệnh phong chính xác ELISA được sử dụng phổ biến nhất tuy nhiên độ nhạy thấp đối với bệnh phong PB, thường khó để chẩn đoán lâm sàng hơn bệnh phong MB [21], [15] Dựa trên độ nhạy và độ đặc hiệu trung bình ước tính, các xét nghiệm âm tính không hữu ích trong việc loại trừ bệnh phong PB và một số bệnh nhân mắc bệnh phong PB sẽ bị bỏ sót Mặc dù một số viện chuyên khoa cấp và trung tâm nghiên cứu chuyên ngành đánh giá cao có thể thực hiện PCR để phát hiện DNA của

M leprae trên mẫu bệnh phẩm từ da hoặc mẫu sinh thiết, các cuộc thử nghiệm cho thấy độ nhạy cao nhất nhưng độ đặc hiệu thấp, không có sẵn trên thị trường và sẽ khó thực hiện trong hầu hết các cơ sở chăm sóc sức khỏe ban đầu Ngoài ra, các nghiên cứu cho thấy PCR có độ chính xác cao hơn khi sử dụng các mẫu phết da hoặc sinh thiết da so với kỹ thuật lấy mẫu ít xâm lấn, ví dụ như máu hoặc nước tiểu.

Do đó, dựa trên hiện bằng chứng sẵn có, các phương pháp mới như ELISA, xét nghiệm dòng chảy và PCR không tỏ ra hiệu quả hơn so với các phương pháp chẩn đoán tiêu chuẩn (chẩn đoán lâm sàng có hoặc không có xét nghiệm phết tế bào da hoặc sinh thiết).

Không có nghiên cứu về các công cụ thay thế để chẩn đoán bệnh phong, chẳng hạn như siêu âm các dây thần kinh ngoại biên do chưa đáp ứng đầy đủ các tiêu chí.

Bệnh phong cần được chẩn đoán chính xác, vì chẩn đoán sai sẽ làm cho người bệnh phải chịu nhiều đau khổ về tinh thần do mặc cảm với xã hội, với bạn bè, thậm chí còn bị gia đình xa lánh Mặt khác, nếu chẩn đoán bệnh phong được ở giai đoạn sớm, khi tổn thương chưa nhiều và chưa bị viêm thần kinh, chưa bị tàn phế thì điều trị rất hiệu quả và có thể ngăn chặn lây lan cho xã hội.

Chẩn đoán phân biệt [1]

1.5.1 Chẩn đoán phân biệt với các thương tổn phẳng

Thương tổn là dát mất sắc tố có viền đậm màu xung quanh, bề mặt không teo da, không có vẩy, không mất cảm giác.

1.5.1.2 Giảm sắc tố liên quan nghề nghiệp

Giảm và mất sắc tố có thể sau khi tiếp xúc như mang giầy cao su, găng cao su, một số hóa chất như Quinone, Phenol,… Thương tổn không có rối loạn cảm giác cũng như tiết mồ hôi Tiền sử tiếp xúc giúp chẩn đoán.

Thường có từ lúc mới sinh hoặc còn bé, không có rối loạn cảm giác.

Bệnh do nấm Pityrosporum orbiculare, rất thường gặp ở các nước nhiệt đới

Thương tổn ở vùng phơi bày ra ánh sáng có thể giảm sắc tố nhưng không có rối loạn cảm giác Chiếu ánh sáng đèn Wood hoặc xét nghiệm tìm nấm để chẩn đoán.

Thương tổn là những dát giảm sắc tố, tròn hoặc bầu dục, có vẩy mịn Vị trí chọn lọc ở mặt, cổ, vai Cảm giác bình thường Bệnh thường gặp ở trẻ em, thiếu niên.

Dát màu hồng nhạt như hoa đào, giới hạn mù mờ, kích thước vài mm - 2 cm Vị trí ở thân mình, gốc tứ chi, không có ở mặt Phản ứng VDRL dương tính.

Hình 117.Thương tổn giảm sắc tố của bệnh lang ben.

1.5.2 Chẩn đoán phân biệt với các tổn thương phong củ, phong trung gian (thương tổn thâm nhiễm)

1.5.2.1 Lupus lao (Lupus vulgaris) Đa số ở mặt Thương tổn căn bản là những củ lao có màu vàng trong khi đè kính và đâm kim thì xuyên nhẹ như đâm vào bơ Mảng của lupus lao thường có màu đỏ tím, tẩm nhuận, bóp đau Tổn thương thường lành ở một bờ, còn bờ kia lan ra chứ ít khi lành ở trung tâm như phong củ. Cảm giác bình thường, thần kinh không to.

Thương tổn là mảng hồng ban vẩy không tẩm nhuận Vị trí chọn lọc ở da đầu, cùi chỏ, đầu gối, vùng xương cùng, không có rối loạn cảm giác. Nghiệm pháp Brocq (+).

Thương tổn là mảng hồng ban giới hạn rõ có teo da, tăng sừng điểm, sờ nóng, bóp đau Không có các dấu hiệu mất cảm giác, thần kinh không phì đại.

Hình 120 Lupus ban đỏ mạn tính.

Thương tổn là mảng hình đa cung, giới hạn rõ, tiến triển ly tâm, vùng rìa nhô cao có mụn nước, bề mặt có vẩy Thường có ngứa Xét nghiệm tìm nấm (+).

Thương tổn là mảng hồng ban giới hạn không rõ, trên bề mặt có vẩy vàng, nhờn, xám, dính Vị trí thường gặp ở vùng da đầu, mặt, nếp mũi má, nếp sau tai, gian bả vai, xương ức…, kèm ngứa.

Thương tổn là mảng hình vòng, giới hạn rõ, vùng bờ có các sẩn hay cục, vùng trung tâm lành Không đau, không mất cảm giác.

Hình 121 Viêm da tiết bã.

Thương tổn da có nhiều dạng khác nhau Sẩn hoặc mảng màu giống như màu da đến màu hơi vàng nâu và thỉnh thoảng màu tím, hình vòng, trung tâm lành Vị trí ở mặt thường gặp nhất, đặc biệt xung quanh mũi, mắt, tai, miệng Tuy nhiên cũng có thể ở bất kỳ vùng da nào Thường kèm hạch, gan và lách to, có thể có tổn thương ở mắt, phổi

Thương tổn là sẩn phù và dát tăng sắc tố, rất ngứa.

Hình 123 Sẩn phù mề đay.

1.5.2.9 Ban giang mai sẩn vẩy

Thương tổn là sẩn sẫm màu, tẩm nhuận, có viền vẩy Phản ứng huyết thanh giang mai dương tính.

1.5.3 Chẩn đoán phân biệt với các tổn thương phong trung gian, phong u (thương tổn thâm nhiễm)

1.5.3.1 Bệnh Von Reckling Hausen (neurofibromatosis)

Thường biểu hiện bằng những bướu mềm và những dát màu cà phê sữa.

Tổn thương là cục diễn tiến đến loét, thâm nhiễm kèm theo hạch ngoại biên, phản ứng huyết thanh giang mai (+).

Nhiều cục rải rác khắp người, nhất là ở mặt, cổ, đầu, chi Tìm thể Leishman Donovan (+) ở các cục.

Cũng cần phân biệt với bệnh bạch cầu da, mycosis fungoides và xơ cứng bì toàn thể.

1.5.4 Chẩn đoán phân biệt với các tổn thương thần kinh

1.5.4.1 Bệnh thần kinh cảm giác bẩm sinh

Bệnh di truyền lặn, hiếm gặp, biểu hiện mất cảm giác sờ mó nhẹ ở đầu chi, thân từ lúc sinh Mất phản xạ gân xương Thần kinh không to.

1.5.4.2 Bệnh thần kinh mô kẽ phì đại

Bệnh gia đình, hiếm gặp, có phì đại thần kinh ngoại biên, rối loạn cảm giác, mất phản xạ gân xương Sinh thiết có hình ảnh đặc trưng.

1.5.4.3 Bệnh thần kinh do đái tháo đường

Biểu hiện bằng viêm đa thần kinh đối xứng hoặc hai bên ở đầu chi, có thể tạo ra mất cảm giác hình “mang găng và mang vớ”, những vết loét ở lòng bàn chân Thường có dị cảm, rụng lông, da teo mỏng, bóng Dấu hiệu sớm là mất phản xạ gân xương đầu gối, mắt cá Thần kinh không phì đại.

1.5.4.4 Liệt mặt Đặc biệt là phân biệt với liệt mặt của Bell Đặc trưng là liệt mặt một bên không rõ nguyên nhân, thường xảy ra đột ngột Đau sau tai có thể xảy ra trước khi bị liệt Cơ chế viêm dây thần kinh có thể do miễn dịch hoặc virus, kết hợp với sự chèn ép thần kinh khi đi qua rãnh hẹp ở xương thái dương.

Cảm giác rát bỏng và tê 2/3 dưới của mặt trước ngoài đùi, triệu chứng tăng lên khi đứng hoặc đi bộ, vùng da bị ảnh hưởng có hình bầu dục, đường kính dài nhất từ 5-30cm không thấy tổn thương da Nguyên nhân của hội chứng là tổn thương thần kinh da đùi ngoài do cọ xát.

Tiến triển và biến chứng

Bệnh phong là một bệnh mạn tính, tuy không làm chết người (ngoại trừ phản ứng hồng ban nút phong u nặng), nếu phát hiện muộn, điều trị không đúng, bệnh có thể để lại nhiều biến chứng gây tàn tật Bệnh phong nếu được phát hiện kịp thời, điều trị đúng, bệnh có thể khỏi hoàn toàn. Điều trị toàn diện cho người bệnh phong không chỉ dùng thuốc để diệt vi khuẩn phong, mà còn phải phòng ngừa tàn tật, phục hồi chức năng cho họ về mặt y tế công cộng

Biện pháp phòng bệnh chủ yếu hiện nay vẫn là phát hiện và điều trị sớm bệnh phong, trong đó giáo dục sức khỏe phải được thực hiện rộng khắp và đều đặn nhằm giúp cho mọi người có kiến thức về bệnh phong, tức là có quan niệm đúng đắn về bệnh phong, biết được các triệu chứng sớm của bệnh.

Loại thương tổn do vi khuẩn phong gây viêm dây thần kinh

Mất cảm giác Khô da Ngón tay, ngón chân cò

Bỏng và sang chấn khác

Cụt ngón tay, ngón chân, bàn tay, bàn chân, loét lỗ đáo

Loại thương tổn do bệnh nhân không được GDYT

Bảng 17 Tóm tắt những nguyên nhân gây tàn tật trong bệnh phong.

Về vấn đề BCG: nhìn chung vai trò bảo vệ chống bệnh phong của BCG dưới mức trung bình 20 - 46% nên vấn đề chủng BCG vẫn chưa được tổ chức y tế thể giới khuyến cáo như một biện pháp phòng ngừa bệnh phong.

Những vaccine sử dụng M leprae bị giết bởi nhiệt kết hợp với BCG hoặc các loại Mycobacteria khác vẫn đang được nghiên cứu.

Dự phòng bệnh phong

1.7.1 Dự phòng cho đối tượng tiếp xúc với bệnh nhân phong

Các hướng dẫn khuyến cáo nên sử dụng rifampicin đơn liều (SDR: single dose rifampicin) để điều trị dự phòng cho người lớn và trẻ em (> 2 tuổi) tiếp xúc với bệnh nhân phong, sau khi loại trừ bệnh phong và bệnh lao và không có chống chỉ định

Bảng 1-7 Liều Rifampicin đơn trị liệu dự phòng bệnh phong [37]

Tuổi/cân nặng Liều duy nhất

Trẻ em 6-9 tuổi (cân nặng ≥20 kg) 300 mg

Trẻ em < 20 kg (≥2 tuổi) 10-15 mg/kg

Thử nghiệm COLEP 2 (Nghiên cứu dịch tễ học huyết thanh học về lây truyền do tiếp xúc và điều trị dự phòng trong bệnh phong) ngẫu nhiên có kiểm soát kết luận rằng SDR ở những người tiếp xúc bệnh phong liên quan đến việc giảm 57% nguy cơ mắc bệnh phong sau 2 năm và 30% sau 5-6 năm.

Khả năng sử dụng một trong các loại thuốc MDT để ngăn ngừa bệnh phong trong các lần tiếp xúc đã được nghiên cứu rộng rãi, với một tổng quan hệ thống cho thấy dapsone trong thời gian dài có thể ngăn ngừa sự xuất hiện của bệnh phong trong các tiếp xúc Các nghiên cứu mới nhất tập trung vào tác dụng của SDR Một RCT mù đôi (nghiên cứu COLEP) đã tìm thấy SDR trong các tiếp xúc bệnh phong liên quan đến việc giảm nguy cơ mắc bệnh phong 57% trong 2 năm và 30% trong 5-6 năm [9] Cứ

1000 trường hợp được điều trị bằng SDR, có bốn trường hợp bệnh phong được không tái phát sau 1-2 năm Tác dụng bảo vệ của SDR xảy ra trong

2 năm đầu Một báo cáo của một chuyên gia được công bố cho thấy SDR không làm tăng nguy cơ kháng rifampicin [18], [28].

GDG kết luận rằng bằng chứng ủng hộ khuyến cáo sử dụng SDR trong các tiếp xúc với bệnh nhân phong để ngăn ngừa bệnh phong Mặc dù thử nghiệm COLEP được thực hiện ở một quốc gia, nhưng các báo cáo sơ bộ từ nghiên cứu dự phòng bệnh phơi nhiễm rất đáng khích lệ về tính khả thi và khả năng chấp nhận được. Để đạt được mục tiêu mà tổ chức y tế thế giới đã đề ra là loại trừ bệnh phong không còn là vấn đề sức khỏe cộng đồng cần phải tiến hành các bước dự phòng [1]

Phải xã hội hóa công tác thanh toán phong, các cấp chính quyền, cơ quan nhà nước, các tổ chức sản xuất kinh doanh và mọi người dân đều có trách nhiệm tham gia công tác thanh toán phong.

Giáo dục sức khỏe phải tranh thủ mọi lúc, mọi nơi, dùng nhiều hình thức để phổ biến kiến thức cơ bản, những triệu chứng ban đầu và quan niệm mới về bệnh phong cho các bộ y tế, cho bệnh nhân và gia đình bệnh nhân, cho những người lãnh đạo chính quyền đoàn thể các cấp, cho học sinh sinh viên và mọi người dân người dân.

- Có quan niệm đúng về bệnh phong: không phải là bệnh nan y và đáng sợ nữa mà là một bệnh nhiễm trùng có thể chữa khỏi hoàn toàn.

- Cần vệ sinh thân thể, nơi ở, đồng thời ăn uống đầy đủ, hợp lý để nâng cao sức chống đỡ với bệnh.

- Biết được dấu hiệu sớm của bệnh như: nếu có xuất hiện đốm bất thường trên da kèm mất cảm giác thì cần đi khám sớm và theo đúng hướng dẫn điều trị theo chuyên khoa.

Giáo dục sức khỏe phải tranh thủ mọi lúc, mọi nơi, dùng nhiều hình thức để phổ biến kiến thức cơ bản, những triệu chứng ban đầu và quan niệm mới về bệnh phong cho các bộ y tế, cho bệnh nhân và gia đình bệnh nhân, cho những người lãnh đạo chính quyền đoàn thể các cấp, cho học sinh sinh viên và mọi người dân người dân

Người bệnh cần phải uống thuốc đều, đủ thuốc, đủ thời gian quy định và tự chăm sóc tay chân, mắt hàng ngày để phòng ngừa hoặc hạn chế tàn phế.

Tăng cường phát hiện bệnh sớm cách bằng cách khám người tiếp xúc, vận động người bệnh đến cơ sở y tế khám ngay khi có dấu hiệu nghi ngờ, củng cố mạng lưới chuyên khoa từ trung ương đến tuyến cơ sở, lồng ghép công tác phòng chống phong vào mạng lưới y tế đa khoa và công tác chăm sóc sức khỏe ban đầu

Hướng dẫn chăm sóc bàn tay, bàn chân mất cảm giác, chăm sóc mắt để phòng ngừa tàn phế hoặc hạn chế tàn phế thêm Hướng dẫn bệnh nhân tập vật lý trị liệu để phục hồi chức năng khi thần kinh bị tổn thương và khi có tàn phế thì phẫu thuật chỉnh hình.

Những trường hợp có biến chứng và tàn phế nặng (phản ứng phong nặng, bị loét lỗ đáo, tổn thương mắt) nên được chuyển lên chuyên khoa da liễu.

CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ

Mục tiêu điều trị

Chữa khỏi bệnh, đưa người bệnh trở lại sinh hoạt, lao động bình thường trong cộng đồng, làm giảm gánh nặng cho gia đình và góp phần vào sự phồn vinh chung của xã hội, chứ không phải đơn thuần làm sạch hết vi khuẩn cho người bệnh và tránh lây lan cho cộng đồng.

Nguyên tắc điều trị

- Khám và điều trị cả người tiếp xúc.

- Uống đủ thuốc, đủ liều, đủ thời gian và đều đặn theo phác đồ đa hóa trị liệu.

- Kết hợp vật lý trị liệu và giáo dục sức khỏe cho bệnh nhân.

- Theo dõi các phản ứng phong và các tai biến do thuốc để xử lý kịp thời.

Đa hóa trị liệu (ĐHTL) [1]

Trong khoảng 40 năm (1942-1981) Dapson là thuốc điều trị chủ yếu cho bệnh nhân phong Thuốc có hiệu quả tốt, rẻ tiền, ít độc tính nhưng phải dùng kéo dài nhiều năm nên nhanh chóng bị kháng thuốc.

Nguyên tắc để tránh hiện tượng vi khuẩn đột biến kháng thuốc là phải dùng đồng thời vài loại thuốc kháng khuẩn khác nhau trong một thời gian đủ và không gián đoạn Vào tháng 10 năm 1981 đến nay, nhóm nghiên cứu về hóa trị liệu bệnh phong của WHO họp ở Geneva, Thụy Sĩ, đã giới thiệu và khuyến cáo các phác đồ điều trị dùng phối hợp 2-3 loại thuốc diệt khuẩn nhằm hạn chế kháng thuốc giúp giảm bớt vi khuẩn tồn lưu, và nhanh chóng chặn đứng sự lan truyền của bệnh phong nên ĐHTL là một vũ khí rất có hiệu quả trong cuộc chiến chống lại bệnh phong.

Chẩn đoán sớm và điều trị hoàn toàn bằng liệu pháp đa hóa trị liệu (MDT) là chiến lược chính để giảm gánh nặng bệnh tật của bệnh phong. Phác đồ MDT tiêu chuẩn cho bệnh phong PB (hai loại thuốc) và MB (ba loại thuốc) đã được giới thiệu vào năm 1982, với thời gian điều trị 6 tháng đối với bệnh phong PB và từ tối thiểu 24 tháng và năm 1998 giảm xuống còn 12 tháng đối với bệnh phong MB theo khuyến cáo của WHO

MDT được đóng gói trong các vỉ, mỗi vỉ uống 4 tuần MDT được cung cấp miễn phí trên toàn cầu thông qua thỏa thuận giữa một công ty dược phẩm và WHO WHO quản lý phân phối MDT cho các quốc gia phối hợp với các chương trình bệnh phong quốc gia.

Thuốc điều trị bệnh phong

Thuốc kháng khuẩn thuộc họ sulfon (kìm trực khuẩn Hansen gây bệnh phong).

Dược lý và cơ chế tác dụng

Dapson (4,4’-diaminodiphenylsulfon: DDS) là một sulfon tổng hợp có tính chất kìm khuẩn Cơ chế tác dụng của dapson chưa được biết rõ.

Do hoạt tính kháng khuẩn của dapson bị acid p-aminobenzoic (PABA) ức chế, nên có thể thuốc có một cơ chế tác dụng tương tự như sulfonamid ức chế các vi khuẩn nhạy cảm tổng hợp acid folic Dapson còn có thể ức chế con đường chuyển hóa thứ hai hoạt hóa bổ thể và ngăn cản hệ thống gây độc cho tế bào qua trung gian myeloperoxidase của bạch cầu đa nhân trung tính

In vitro, dapson kích thích bạch cầu đa nhân trung tính di chuyển. Dapson cũng ức chế tổng hợp prostaglandin E2 của bạch cầu đa nhân lấy từ người lành hoặc người bị bệnh phong

Dapson có tác dụng kìm khuẩn in vivo đối với trực khuẩn phong (Mycobacterium leprae) Cũng có tác dụng với trực khuẩn lao và một số loài Mycobacterium khác.

Mycobacterium leprae lúc đầu nhạy cảm với dapson có thể trở thành kháng thuốc trong thời gian điều trị nhưng kháng thuốc phát triển chậm Kháng thuốc xảy ra 5 - 24 năm sau khi bắt đầu điều trị dapson. Kháng thuốc thường xảy ra nhất khi dùng liều thấp và gián đoạn Kháng dapson nguyên phát hiếm có Cho tới nay, chưa thấy có kháng chéo giữa dapson và clofazimin.Trước đây dapson được dùng đơn độc để điều trị bệnh phong Do sự gia tăng các chủng trực khuẩn phong kháng dapson,

Tổ chức Y tế thế giới (WHO) đã khuyến cáo dùng phác đồ nhiều thuốc trên cơ sở rifampin để điều trị bệnh phong các thể (nhiều vi khuẩn hay ít vi khuẩn)

Hấp thu: Dapson được hấp thu gần như hoàn toàn qua đường tiêu hóa, đạt nồng độ cao trong máu sau khi uống 2 - 8 giờ Nồng độ ổn định ở khoảng 0,1 - 7 microgam/ml, trung bình là 2,3 microgam/ml sau 8 ngày điều trị với liều 200 mg/ngày Dapson và chất chuyển hóa monoacetyl của nó qua vòng tuần hoàn gan ruột Phân bố: Thể tích phân bố của thuốc là 1,5 - 2,5 lít/kg Thuốc phân bố trong hầu hết các mô của cơ thể như da, cơ, thận và gan Dapson có ở mồ hôi, nước bọt, đờm, nước mắt và mật.Thuốc đi qua nhau thai và bài tiết vào sữa mẹ Tỷ lệ gắn với protein huyết tương là 50 - 90%, monoacetyl dapson gắn hầu như hoàn toàn với protein huyết tương Dapson có thể không vào mô mắt vì tổn thương mắt vẫn tiến triển tuy bệnh có thể đã được kiểm soát hoặc khỏi ở các nơi khác. Đào thải: Nửa đời trong huyết tương của dapson biến thiên lớn giữa các người bệnh, dao động từ 10 đến 83 giờ, trung bình 20 - 30 giờ. Dapson acetyl hoá ở gan thành các dẫn chất monoacetyl và diacetyl Chất chuyển hoá chính của dapson là monoacetyl dapson Tốc độ acetyl hoá dapson phụ thuộc di truyền và thay đổi giữa các người bệnh Thuốc cũng bị hydroxyl hoá ở gan thành hydroxylamin dapson Chất này làm dapson gây ra methemoglobin và tan huyết Đào thải chủ yếu qua nước tiểu, 20% mỗi liều đào thải dưới dạng không chuyển hóa 70 - 85% đào thải vào nước tiểu dưới dạng chất chuyển hoá hoà tan trong nước, và một lượng nhỏ vào phân.

Uống than hoạt hoặc thẩm phân máu làm tăng đào thải dapson và chất chuyển hoá monoacetyl dapson.

Dị ứng với dapson hoặc sulphonamid; bệnh thiếu máu nặng [33].

Cần thận trọng khi dùng dapson cho người thiếu hụt glucose 6- phosphat-dehydrogenase (G6PD) hoặc methemoglobin reductase hoặc hemoglobin M Nếu người bệnh bị thiếu máu, phải điều trị thiếu máu trước khi bắt đầu dùng dapson Cần thận trọng khi kết hợp với các thuốc có khả năng gây huyết tán và ở người bệnh có bệnh kết hợp với tan máu(một số nhiễm khuẩn, đái tháo đường nhiễm ceton).

Phải thường xuyên làm huyết đồ như hàng tuần làm 1 lần trong tháng đầu, hàng tháng 1 lần trong 6 tháng sau, và sau đó, cách 6 tháng 1 lần Nếu thấy giảm nặng tế bào máu, phải ngừng thuốc

Phải theo dõi test gan trước và trong khi điều trị dapson vì viêm gan nhiễm độc và vàng da ứ mật đã xảy ra.

Dapson đã được dùng rộng rãi để điều trị hoặc dự phòng sốt rét và điều trị phong, bệnh về da cho người mang thai mà không gây ngộ độc thai nhi hoặc khuyết tật bẩm sinh Tuy nhiên, dapson chỉ nên dùng cho người mang thai khi thấy thật cần thiết.

Thời kỳ cho con bú

Dapson bài tiết vào sữa mẹ với số lượng đáng kể và do tiềm năng gây ung thư đã thấy ở động vật thí nghiệm, nên cân nhắc khi dùng cho người cho con bú.

Tác dụng không mong muốn (ADR)

Tác dụng phụ hay gặp nhất khi dùng dapson là thiếu máu tan huyết và methemoglobin huyết có liên quan đến liều Tan huyết xảy ra ở đa số người bệnh dùng 200 mg hoặc hơn mỗi ngày Nhà sản xuất cho rằng nồng độ hemoglobin thường giảm khoảng 1 - 2 g/dl, số lượng hồng cầu lưới tăng 2 - 12% và methemoglobin thường xảy ra Trừ khi nặng, thường không cần ngừng thuốc [39], [16]. Điều trị bệnh phong có hiệu quả bằng dapson và các thuốc chống phong khác thường dẫn đến thay đổi đột ngột tình trạng lâm sàng của người bệnh Các thay đổi này được gọi là tình trạng phản ứng của bệnh phong Tình trạng này được chia thành 2 type: Phản ứng đảo ngược (typ1) và phản ứng hồng ban nốt phong (type 2) (erythema nodosum leprosum) Các phản ứng này được coi là một biểu hiện của bệnh hơn là một phản ứng có hại của phác đồ điều trị bệnh phong Nói chung, phác đồ chống phong thông thường vẫn tiếp tục mặc dù có tình trạng bệnh phong phản ứng Nếu có tổn thương thần kinh hoặc loét da nặng, dùng corticosteroid Thuốc giảm đau, corticosteroid, hoặc phẫu thuật giảm chèn ép thân thần kinh bị phù nề thường được dùng để điều trị phản ứng đảo ngược (type 1) Phản ứng type 2 thường được điều trị bằng thuốc giảm đau, corticosteroid, và/hoặc thalidomid; clofazimin cũng có tác dụng chống viêm và có lợi trong điều trị type 2.

Máu: Thiếu máu tan huyết, methemoglobin huyết

Toàn thân: Quá mẫn (phát ban da). Ít gặp, 1/1 000 < ADR < 1/100

Tiêu hóa: Buồn nôn, nôn, chán ăn.

Máu: Rối loạn tạo máu, mất bạch cầu hạt.

Da: Viêm da tróc vẩy, ban dát sần, hoại tử biểu bì ngộ độc (hội chứng Lyell) và hội chứng Stevens-Johnson.

Thần kinh: Ngộ độc hệ thần kinh trung ương, thay đổi tâm thần hay tâm trạng, viêm thần kinh ngoại biên.

Hướng dẫn cách xử trí ADR

Ngừng ngay dapson nếu xảy ra phản ứng nhiễm độc da Dùng liều cao corticosteroid nếu dị ứng hoặc viêm dây thần kinh xuất hiện trong khi dùng dapson Tiêm truyền tĩnh mạch xanh methylen 1 - 2 mg/kg, tiêm nhắc lại sau 1 giờ nếu cần thiết, để điều trị methemoglobin máu Không được dùng xanh methylen cho người bệnh thiếu hụt hoàn toàn G6PD vì sự khử của xanh methylen phụ thuộc vào G6PD Có thể dự phòng một số tác dụng phụ của dapson về huyết học bằng acid ascorbic, folat và sắt Điều trị tan huyết bằng cách truyền hồng cầu để thay thế hồng cầu bị phá hủy. Trừ khi nặng, huyết tán hoặc methemoglobin huyết thường không cần phải ngừng dapson.

Liều lượng và cách dùng

Cách dùng: Dapson dùng đường uống, có thể nghiền thuốc khi dùng cho trẻ em.

Liều lượng cho bệnh phong:

- Thể phong ít vi khuẩn (PB) (phối hợp với rifampicin), người lớn, uống 100 mg/ngày; trẻ em 10 - 14 tuổi uống 50 mg/ngày; trẻ em dưới 10 tuổi uống 25 mg/ngày Thời gian 6 tháng.

- Thể phong nhiều vi khuẩn (MB) (phối hợp với rifampicin và clofazimin), người lớn, uống 100 mg/ngày; trẻ em 10 - 14 tuổi uống

50 mg/ngày; trẻ em dưới 10 tuổi, uống 25 mg/ngày Thời gian điều trị 12 tháng.

Dự phòng lây nhiễm cho những người tiếp xúc gần gũi với người bệnh phong nhiều vi khuẩn: Dapson 50 mg/ngày, trong 3 năm đối với người lớn và trẻ em từ 12 tuổi trở lên; 25 mg/ngày, trong 3 năm, cho trẻ em từ 6 - 12 tuổi; 25 mg/3 lần/tuần, trong 3 năm, cho trẻ em từ 2 - 5 tuổi;

12 mg/3 lần/tuần, trong 3 năm, cho trẻ từ 6 - 23 tháng tuổi; và 6 mg/3 lần/tuần, trong 3 năm, cho trẻ dưới 6 tháng tuổi. Để loại bỏ hoàn toàn vi khuẩn phong, đề phòng tái phát, cần phải uống thuốc đủ thời gian, ngay cả khi người bệnh cảm thấy tốt hơn sau vài tuần hoặc vài tháng điều trị; thời gian dùng thuốc có thể kéo dài 3 năm hoặc suốt cuộc đời Nếu ngừng dùng thuốc sớm, bệnh có thể tái phát Cần uống thuốc vào đúng giờ qui định hàng ngày.

Tác dụng kìm khuẩn của dapson bị giảm khi dùng đồng thời dapson với aminobenzoat Sử dụng đồng thời dapson với dideoxinosin (DDI) làm giảm hấp thu dapson Nồng độ thuốc trong máu của cả dapson và trimethoprim tăng lên khi sử dụng chúng đồng thời Rifampicin và clofazimin làm giảm nồng độ huyết thanh của dapson từ 7 – 10 lần khi sử dụng chúng đồng thời; tuy nhiên, không cần điều chỉnh liều dapson vì nồng độ dapson vẫn cao hơn nồng độ tối thiểu ức chế.Thuốc gây tác dụng phụ về huyết học: Vì các thuốc có các tác dụng phụ về huyết học tương tự, dùng đồng thời một thuốc kháng acid folic (thí dụ như pyrimethamin) với dapson, có thể làm tăng nguy cơ tác dụng phụ về huyết học Phải giám sát huyết học thường xuyên hơn khi phối hợp pyrimethamin với dapson.

Dạng thuốc và hàm lượng: Viên nén 150 mg, 300 mg Nang 150 mg, 300 mg.

Rifampicin là một kháng sinh bán tổng hợp dẫn xuất từ rifamycin

Phác đồ đa hóa trị liệu tiêu chuẩn theo Khuyến cáo của

Bao gồm các thuốc: Clofazimine, Rifampicin, Dapson để điều trị bệnh phong.

2.5.1 Phác đồ điều trị bệnh phong ở người lớn [38]

Bảng 2-8 Phác đồ điều trị phong người lớn

Phong ít khuẩn (PB) Phong nhiều khuẩn (MB) Khoảng thời gian điều trị 6 tháng 12 tháng

Dapson 100mg/ngày tự uống 100mg/ngày tự uống

Clofazimine 50mg/ngày tự uống + 300mg/ tháng DOT

Hình 2- 3 Các vỉ thuốc điều trị phong theo phác đồ đa hóa trị liệu của WHO

DOT (directly observed treatment) điều trị có kiểm soát.

2.5.2 Phác đồ điều trị bệnh phong ở trẻ em 10-14 tuổi [38].

Bảng 2-9 Phác đồ điều trị bệnh phong ở trẻ em 10-14 tuổi

Phong ít khuẩn (PB) Phong nhiều khuẩn (MB) Khoảng thời gian điều trị 6 tháng 12 tháng

Dapson 50mg/ngày tự uống 50mg/ngày tự uống

Clofazimine 50mg cách ngày tự uống +

150mg/tháng DOT DOT (directly observed treatment) điều trị có kiểm soát.

2.5.3 Phác đồ điều trị bệnh phong ở trẻ em