Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh về thận tiết niệu

Bình thường protein không có hoặc rất ít trong nước tiểu. Khi protein xuất hiện thường xuyên và số lượng nhiều trong nước tiểu thường có ý nghĩa bệnh lý và là một trong những chỉ điểm quan trọng của bệnh lý thận tiết niệu. Xác định protein niệu (Proteinuria) rất có giá trị trong chẩn đoán các bệnh lý thận tiết niệu. Hiện nay, xét nghiệm protein niệu được xem như là một test sàng lọc bệnh lý thận, tiết niệu.

BỘYTẾ HƯỚNGDẪNCHẨNĐOÁNVÀĐIỀUTRỊMỘT SỐBỆNHVỀTHẬN-TIẾTNIỆU (BanhànhkèmtheoQuyếtđịnhsố3931/QĐ-BYTngày21/9/2015củaBộ trưởng Bộ Y tế) Hànội,2015 Chủbiên PGS.TS.NguyễnThịXuyên ĐồngChủbiên: PGS.TS Nguyễn Quốc AnhPGS.TS.ĐinhThịKimDu ngPGS.TS.LươngNgọc KhuêBanbiên soạn PGS.TS.ĐinhThịKimDungPG S.TS.ĐỗThị LiệuPGS.TS.ĐỗGiaTuyển PGS.TS Trần Thị Bích HươngPGS.TS.Võ Tam TS.BS Đặng Thị Việt HàTS.BS Vương Tuyết MaiTS.BS Trần Quý TườngTS.BS Nguyễn Vĩnh HưngBSCK II Châu Thị Kim LiênBSCKII.TạPhương DungThs.BS Lê Danh VinhThs.BS Nguyễn Thị HươngThs.BS Nguyễn Văn ThanhThư kí TS.BS Vương Tuyết MaiThS.BS Lê Danh VinhThs Ngơ Thị Bích HàThs.TrươngLêVânNgọ c MỤCLỤC Chữviết tắt 1.Proteinniệu Trang 2.Proteinniệuởthaikỳ 15 3.Đáimáu 19 4.Hội chứngthậnhưnguyênphát ởngườitrưởngthành 23 5.BệnhthậnIgA 28 6.ViêmthậnLupus 32 7.Bệnhthậnđ i tháođường 37 8.Viêm thậnbểthậncấp 49 9.Chẩnđoánvàđiềutrị nộikhoasỏithậntiết niệu 55 10.Ứ nước,ứmủbểthận 64 11.Viêm bàngquangcấp 70 12.Viêm niệuđạocấpkhôngdolậu 77 13.Viêm ốngkẽthậncấp 81 14.Viêm tuyếntiềnliệtcấp 88 15.Nangđơnthận 91 16.Thậnđanang 95 17.Tăngkalimáutrongbệnhthận 99 18.Tănghuyếtáptrongbệnh thậnmạn 103 19.Tổnthươngthậncấp 114 20.Suythậncấp 120 21.Bệnhthậnmạn 129 22.Bệnhthậnmạngiaiđoạncuối 139 23.Thiếumáu ởbệnhthậnmạn 146 24 ĐiềutrịthiếumáubằngErythropoietin ởbệnhthậnmạn 154 25 Chẩnđốnvàđiềutrịnộikhoacườngcậngiáptrạngthứphátở bệnhnhânbệnhthậnmạn tính 160 26 Chẩnđốnngunnhânvàxửtrímộtsốbiếnchứngthường gặptrongqtrìnhlọcmáu 27 Chẩn đốn nguyên nhân xử trí hạ huyết áp thận 171 179 nhântạo 28 Biến chứng thường gặp bệnh nhân lọc màng bụng liên 184 tụcngoạitrú 29 Chẩnđốnvàxửtríbanđầuviêmphúcmạcởngườibệnhl ọ c màngbụngliêntụcngoại trú 30.Thảighépthậncấp 190 194 CHỮVIẾTTẮT ACE: AngiotensinConvertingEnzyme ARB: AngiotensinReceptorBlockers BMI: BodyMassIndex(Chỉsốkhốicơthể) BTM : Bệnhthậnmạn CCGTP: Cườngcậngiápthứphát CTNT: Chạythậnnhântạo ĐTĐ: Đáitháođường ESRD: End-Stage-Renal-Disease GFR: GlomerularFiltrationRate HDL-C: CholesterolLiproteintỉtrọngcao KDIGO: KidneyDiseaseImprovingGlobalOutcomes KS: Khángsinh LDL-C: CholesterolLiproteintỉtrọngthấp Min: Bénhất Max: Lớnnhất MLCT: Mứclọccầuthận PTH: Parathoidhormone STM: Suythậnmạn THA Tănghuyếtáp TB: Trungbình TCG: Tuyếncậngiáp TNT: Thậnnhântạo TPPM: Thẩmphânphúcmạc ƯCMC: Ứcchếmenchuyển UCTT: Ứcchếthụthể ƯCCC: Ứcchếcanci VTBT: Viêmthậnbểthận VCT: Viêmcầuthận VCTM: Viêmcầuthậnmạn VK: Vikhuẩn PROTEINNIỆU ĐẠICƯƠNG Bìnht h n g p r o t e i n k h ô n g c ó h o ặ c r ấ t í t t r o n g n c t i ể u K h i p r o t e i n x u ấ t thường xuyên số lượng nhiều nước tiểu thường có ý nghĩa bệnh lý vàlàmộttrongnhữngchỉđiểmquantrọngcủabệnhlýthận tiếtniệu Xác định protein niệu (Proteinuria) có giá trị chẩn đoán bệnh lýthận tiết niệu Hiện nay, xét nghiệm protein niệu xem test sàng lọc bệnhlý thận, tiết niệu Vềmặtsốlượng,cóthểphânloại: - Proteinniệusinhlý:Khiproteindưới30mg/24giờ - Microproteinniệu(proteinniệuvithể):Khiprotein30-300mg/24giờ - Protein niệu thực sự:Khi protein 300 mg/24 giờ.Mãsố (theo ICD 10):N06 Proteinniệusinhlý: Mỗingày,cótừ10kgđến15kgproteinhuyếttươngđiquatuầnhồnthận,nhưngchỉcó 100đến150mgđượcbàitiếtratrongnướctiểutrongvịng24giờ Proteinđượctiếtranướctiểutừthànhmaomạchcầuthậnvàhầuhếtlượngproteinnày táihấp thuởống lượn gần Ởngườibìnhthường,khoảng60%lượngproteinniệuc ó n g u n g ố c t huyếttương, 40%cịnlạicónguồngốctừthậnvàtừđườngtiếtniệu Cácthànhphầncủaproteinniệusinhlýgồm: - Proteincónguồngốctừhuyếttương,baogồm: +Albumin +CácGlobulinecótrọnglượngphântửthấp +CácHormonecócấutrúclàcácchuỗipeptid - Proteincónguồngốctừthậnvàtừđườngtiếtniệu,baogồm: + Protein Tamm - Horsfall: Được tổng hợp nhánh lên quai Henlé, chứcnăngcủa đếnnay chưađược biết rõ +IgA +Urokinase CÁCPHƯƠNGPHÁPXÁCĐỊNHPROTEINNIỆU a) Phươngphápđịnhtính - Đốt nước tiểu: Đặc điểm lý học protein đơng vón nhiệt độ cao, lợidụng đặc điểm này, phát protein có nước tiểu cách đốtnước tiểu Đựng nước tiểu ống nghiệm đốt đèn cồn, proteintrong nước tiểu đơng vón nhiệt độ nước tiểu 70 0C Hiện tượng đơngvón protein nước tiểu làm vẩn đục nước tiểu dễ dàng nhận bằngmắt thường Tùy thuộc vào nồng độ protein niệu cao hay thấp mà mức độ đụcnước tiểu thay đổi, lởn vởn đục ít, nước tiểu đông quánh lại khilượngprotein nước tiểunhiều - Làm lạnh acide sulfosalicylique hay trichloracétique: Dựa vào tính chấtlý học protein đơng vón mơi trường acid, nhỏ acid vào để tìm hiệntượngđơng vón protein b) Phươngphápbánđịnhlượng:Dùngquethửnướctiểu Là phương pháp áp dụng phổ biến nay, vấn đềsàng lọc bệnh thận cộng đồng Các que thử tẩm Tétra bromephénolcitraté(pH3),màubịbiếnđổitừvàngsangxanhkhicóproteintrongnướctiểu Phảnứngnàypháthiệnproteinvớilượngítnhấtlà150-200mg/l Kết biểu thị dạng kết quả: âm tính, Protein niệu vết, 1+ đến 4+tuỳ thuộc vào mức độ thay đổi màu sắc que thử so sánh với bảng màuchuẩn Nhược điểm phương pháp không phát Globulin miễndịchchuỗi nhẹ Que thử nước tiểu ngày không dùng để xác định protein niệu màcòn kết hợp với việc phát thơng số khác Ví dụ que thử 10 thông số baogồm yếu tố sau: - Tỷtrọng - pH - Glucose - Bilirubin - Urobilinogen - Ceton - Hồngcầu - Bạchcầu - Nitrit - Protein 10thôngsố Cáchtiếnhànhthửnướctiểubằngquethử c) ĐịnhlượngProteinniệu - Cách lấy nước tiểu 24 giờ: sáng ngủ dậy, lúc 6h sáng người bệnh tiểu hếtsau tính từ lúc đến h sáng hôm sau tiểu phải vào bơđó,sánghơmsaungủdậyđitiểubãicuốicùnglúc6hvàđongxemnướctiểucảngàylàbao nhiêu,lấy 5ml nướctiểu đểlàmxétnghiệm - Đượctiếnhànhtạiphịngxétnghiệm hóasinh.Cónhiềuphươngpháp,c óthểdùng ion đồng (Cu2+) - CầnphảitínhralượngProteinniệu/24giờ - XácđịnhđượcMicroProteinniệu(Proteinniệuvithể,từ30-300mg/24giờ) - PháthiệnđượccảGlobulinchuỗinhẹ d) ĐiệndiProteinniệu - ThườngápdụngphươngphápdùngCelluloseAcetate - Xácđ ị n h đ ợ c b ả n c h ấ t c ủ a p r o t e i n n i ệ u , r ấ t c ó í c h t r o n g v i ệ c x c đ ị n h nguyênnhân protein niệu - Dựavàokếtquảđiệndi,cóthểchiaProteinniệuthànhcácloại: +Proteinniệuchọnlọc:KhithànhphầnAlbuminc h i ế m t r ê n % t ổ n g lượngp r o t e i n n i ệ u T h n g d o b ệ n h c ầ u t h ậ n g â y r a , h a y g ặ p n h ấ t l h ộ i c h ứ n g thậnhưcótổnt hươngtốithiểutrênsinhthiếtthận + Protein niệu không chọn lọc: Khi Albumin chiếm 80% tổng lượngproteinn i ệ u , l o i n y t h n g b a o g m h ầ u h ế t c c t h n h p h ầ n p r o t e i n c ó t r o n g huyếttương.Hầunhưtấtcảcácbệnhlýthận,tiếtniệuđềuthuộcloạiproteinniệukhơngchọn lọc + Protein niệu gồm phần lớn protein bất thường: Gồm đỉnh nhọncủa Beta gamma globulin, tiết bất thường Globulin miễn dịch đơndịng chuỗi nhẹ, thường Protein Bence-Jones Protein có đặc tính lý học làđộng vón nhiệt độ khoảng 500C tan nhiệt độ 1000C Đặc tính có đượckhitrongthànhphầnProteinniệucótrên50% làProteinBence-Jones + Các Protein ống thận: Chủ yếu Globulin trọng lượng phân tử thấp, cácloại nàydễpháthiệnkhiđiệnditrênthạchPolyacrylamide.Vớiphươngphápnàythì protein với trọng lượng phân tử khác có nước tiểu tách biệtnhaudễ dàng CÁCTÌNHHUỐNGLÂMSÀNGCỦAPROTEINNIỆU a) Proteinniệuthốngqua Làl oạiproteinni ệu khơngxảy r a thườngxun, liênquan đến mộtvài tìnhtrạngsi nh lý bệnh lýsau: - Gắngsức - Sốtcao - Nhiễmtrùngđườngtiểu - Suytimphải - PolyGlobulin - Proteinniệutưthế Trongđ ó , c ầ n c h ú ý đ ế n P r o t e i n n i ệ u t t h ế : L p r o t e i n n i ệ u t h n g g ặ p ngườitrẻvàbiếnmấtsautuổidậythì.Proteinniệutưthếkhơngcóýnghĩabệnhlý