Đánh giá sử dụng thuốc ở người cao tuổi

1/6/20 Đánh giá sử dụng thuốc cho người cao tuổi (Geriatric Medica?on Review) Mục ?êu —  Giải thích được sự cần thiết phải đánh giá sử dụng thuốc ở người cao tuổi để tránh kê đơn khơng phù hợp —  Nêu được các cơng cụ dùng để đánh giá sử dụng thuốc cho người cao tuổi Phân Wch được ưu nhược điểm của từng phương pháp —  Vận dụng được các công cụ để đánh giá việc sử dụng thuốc trong trường hợp cụ thể 1/6/20 Đặc điểm người cao tuổi tại VN —  Sự già hóa của dân số: —  1 trong 10 nước có tốc độ già hố nhanh nhất thế giới —  Bước sang giai đoạn “dân số già” “già nhóm già nhất” “nữ hóa dân số cao tuổi” 11 triệu người cao tuổi, chiếm khoảng 11,95% dân số, có khoảng gần triệu người từ 80 tuổi trở lên (số liệu TCTK hết năm 2017) —  Gánh nặng bệnh tật ở người cao tuổi —  Tuổi thọ trung bình cao (73 tuổi) nhưng tuổi thọ khoẻ mạnh ~ 64 tuổi —  Gánh nặng bệnh tật kép: trung bình mắc 2,6 bệnh —  Hệ thống chăm sóc sức khỏe chưa đáp ứng nhu cầu Nguồn: Điều tra NCT Việt Nam (VNAS) năm 2011 1/6/20 Nguy cơ kê đơn khơng phù hợp ở người cao tuổi Poten?ally inappropriate medica?on (PIM) prescribing Sử dụng thuốc ở người cao tuổi —  Số liệu tại Mỹ cho người cao tuổi (≥ 65 tuổi) —  90% dùng ít nhất 1 thuốc/tuần —  40% dùng từ 5 thuốc trở lên/tuần —  12% dùng > 10 thuốc/tuần Trong đó 33% là thuốc kê toa, 75% là thuốc OTC (Katzung, 2007, Pham & Dickman, 2007) 1/6/20 Nguy cơ kê đơn khơng phù hợp (IP) —  Kê đơn khơng phù hợp (inappropriate prescribing): kê đơn một thuốc khi có nguy cơ ?ềm tàng lớn hơn lợi ích thu được hoặc kê đơn khi khơng có sự đồng thuận của các ?êu chuẩn, bằng chứng lâm sàng hiện có —  Kê đơn sai (misprescribing) —  Kê đơn q mức (overprescribing) —  Kê đơn dưới mức (underprescribing) (O’Connor MN, O’Mahony D Drugs Aging 2012;29(6):347-52) Thuốc có nguy cơ cao ở người cao tuổi Thuốc Nguy cơ Ghi chú Insulin Hạ ĐH Thường hợp lý, nhưng hạ ĐH q Wch cực có thể gây hại nhiều hơn lợi Sulfonylurea Hạ ĐH Tránh dùng ở người có nguy cơ cao Digoxin Suy giảm nhận thức, block ?m Lựa chọn hàng 3 trong kiểm sốt ST tâm thu; lựa chọn gần tối ưu để kiểm sốt nhịp trong rung nhĩ BZD Té ngã Lên đến 60% Kháng Suy giảm nhận thức, bí histamin thế ?ểu ở nam hệ 1 Khơng nên dùng với mục đích hỗ trợ cho BN dễ ngủ do td kháng cholinergic, gây ngủ kéo dài, ảnh hưởng đến các hoạt động cần tâ trung Giảm đau opioid Táo bón, buồn ngủ, lú lẫn, suy ?m hơ hấp, co giật Codein, meperidin, pentazocin thường khơng nên chọn Fentanyl, morphin, oxycodon thích hợp hơn nếu có sự điều chỉnh liều cản thận KS FQ Viêm gân, đứt gân, hạ ĐH, loạn nhịp ?m, ?êu chảy do VRMG Tăng nguy cơ đút gân nếu dùng chung với GC 1/6/20 Yếu tố nguy cơ dẫn đến IP ở người cao tuổi —  Tuổi cao — Chứng cứ điều trị của thuốc thường khơng đầy đủ hoặc khơng phù hợp — Các thuốc có td giảm nguy cơ dài hạn có thể khơng thích hợp đv người có kì hạn sống ngắn — Thay đổi về dược động và dược lực liên quan đến tuổi à thận trọng về liều dùng Thay đổi về DĐH Tăng dự trữ thuốc thân dầu ở mơ mỡ Tăng nồng độ thuốc thân nước trong máu 10 1/6/20 Thay đổi về DĐH Các enzyme chuyển hóa thuốc hướng thần quan trọng là CYP1A2, CYP3A giảm đáng kể theo tuổi Khối lượng gan (hepa?c mass) giảm Dịng máu qua gan có thể giảm đến 50% Thuốc chuyển hóa lần đầu qua gan mạnh Thuốc gắn với protein nhiều Ưu ?ên thuốc chuyển hóa qua liên hợp > qua oxy hóa khử (vd Trung bình, GFR giảm tuyến Wnh theo tuổi với tỉ suất 1 mL/ph/1,73m2 11 Jacobson S PharmacokineOc and Pharmacodynamic changes in the elderly Psychiatric Times 2013;30(1):26-29 hSps://www.psychiatricOmes.com/geriatric-psychiatry/10-facts-about-geriatric-pharmacotherapy —  Đáp ứng tại vị trí tác động thay đổi: —  Tăng Wnh nhạy cảm với thuốc hướng thần, BZD, opioid ở người cao tuổi —  Giảm chức năng của các bơm Pgp theo tuổi à tăng nồng độ thuốc trong TKTW —  Giảm Wnh nhạy cảm với beta-receptor à giảm đáp ứng lâm sàng với BB và chủ vận beta 12 Jacobson S PharmacokineOc and Pharmacodynamic changes in the elderly Psychiatric Times 2013;30(1):26-29 hSps://www.psychiatricOmes.com/geriatric-psychiatry/10-facts-about-geriatric-pharmacotherapy 1/6/20 Yếu tố nguy cơ dẫn đến IP —  Polypharmacy: — Mắc nhiều bệnh, sử dụng nhiều thuốc — Thường dùng thêm các thuốc OTC hoặc thực phẩm chức — Kê lặp thuốc (thuốc cùng nhóm) — Nguy cơ ADE, tương tác thuốc tăng, kém tuân thủ, kê thêm thuốc (prescribing cascade) Goldberg cs nhận thấy BN dùng thuốc có nguy bị tương tác thuốc có hại 13%, tăng lên đến 38% dùng thuốc đến 82% dùng thuốc trở lên lúc 13 Prescribing cascades —  Thuốc được sd để điều trị tdp có hại của một thuốc khác à Polypharmacy, tăng nguy cơ ADE —  Vd: Đơn thuốc gồm amlodipine, furosemide, tamsulosin, betahis?ne Thuốc ban đầu ADE Thuốc kê thêm Thuốc hướng thần Metoclopramid Thuốc trị parkinson Kháng cholinesterase (galantamin, donepezil, rivas?gmin) Thuốc kháng cholinergic (oxybutynin) Lợi ?ểu thiazid Thuốc điều trị gout NSAID Thuốc điều trị THA 14 1/6/20 Kê đơn dưới mức (underprescribing) —  Kê đơn thiếu các thuốc cần cho việc điều trị dựa trên các hướng dẫn điều trị trong khi BN khơng có CCĐ, khơng bị tác dụng có hại hoặc thất bại điều trị với thuốc đó —  Ngun nhân: khơng nhận thấy lợi ích của việc dùng thuốc, cân nhắc chi phí sd thuốc, khơng có dạng liều phù hợp —  Lưu ý hướng dẫn điều trị là cho từng bệnh riêng lẻ à polypharmacy ở người lớn tuổi 15 Kê đơn dưới mức —  Khơng nhận thấy lợi ích của việc dùng thuốc —  Hiệu quả thuốc thường khơng được nghiên cứu trên người cao tuổi —  Nghiên cứu việc sd sta?n trên 396077 BN từ 66 tuổi trở lên có ?ền sử BTM hoặc ĐTĐ và nguy cơ tử vong trong 3 năm —  Chỉ 19% BN được kê đơn sta?n để dự phịng thứ phát biến cố BTMXV —  Tỉ lệ được kê đơn sta?n giảm theo tuổi (giảm 6.4% ứng với tuổi BN tăng thêm 1 năm) 16 1/6/20 Đặc điểm tác dụng có hại của thuốc trên NCT —  ADR dẫn đến nhập viện: thường gặp ở người già hơn và dễ phịng hơn —  VD: —  Tại Mỹ, trong năm 2007-2009, gần 100.000 trường hợp nhập viện do ADE ở người trên 65 tuổi, —  2/3 là do vơ ý q liều —  4 thuốc chiếm 67% các trường hợp là warfarin, insulin, chống kết tập ?ểu cầu và thuốc hạ ĐH —  Tại châu Âu: 8,7% nhập viện là do ADR, thường gặp nhất là do NSAID —  Bệnh do thuốc: thường được kê đơn điều trị và có thể gây ra ADE mới —  Trong 1 nc bệnh chứng, 3512 BN tuổi từ 65-99 mới được kê đơn điều trị Parkinson, BN có dùng thuốc hướng thần trong 90 ngày trước có nguy cơ cao hơn 5.4 lần (Avorn J 1995 Am J Med 99 (10:48-54) 17 Tác dụng có hại của thuốc —  Tương tác thuốc ở người cao tuổi —  Nguy cơ xuất huyết khi sd warfarin tăng lên nếu dùng chung với thuốc NSAID, SSRI, omeprazole, sta?n, amiodaron —  Glyburid: nguy cơ nhập viện do hạ ĐH tăng 6 lần khi dùng cotrimoxazol —  Digoxin tăng nguy cơ độc Wnh 12 lần khi dùng —  ACEI tăng nguy cơ tăng K huyết 20 lần khi dùng thêm —  Thường phụ thuộc liều —  Vd: thuốc hướng thần có T1/2 dài; chống trầm cảm 3 vịng tăng nguy cơ té ng㠗  Đối tượng có nguy cơ cao: —  Người suy thận: khơng được chỉnh liều phù hợp —  Thuốc trị THA, fibrat, an thần 18 1/6/20 Cân nhắc khi cần điều chỉnh đơn thuốc —  Ngưng thuốc khơng có chỉ định —  Thay thuốc khác an tồn hơn —  Thay đổi liều —  Thêm thuốc 19 Đánh giá sử dụng thuốc 20 10 1/6/20 Đánh giá sdt tồn diện ở người cao tuổi —  Def: The Na?onal Medical Therapy Management (MTM) Advisory Board's (2011) —  …là 1 quy trình hệ thống bao gồm thu thập thơng On của BN, đánh giá điều trị bằng thuốc để xác định các vấn đề liên quan đến thuốc, và lên kế hoạch quản lý các vấn đề với BN, người chăm sóc và/hoặc người kê đơn h¬ps://www.cgakit.com/m2 meds-review 21 Prescrip?on Review —  Kiểm tra sự phù hợp về chỉ định, liều dùng, chống chỉ định —  Kiểm tra tương tác thuốc 22 11 1/6/20 Phân loại —  3 bậc: phụ thuộc vào mức độ chi ?ết của thông ?n —  Bậc 1: Prescrip?on Review – đánh giá dựa trên danh sách thuốc của BN —  Bậc 2: Treatment Review – đánh giá dựa trên ghi chép về ®nh trạng của Bn và việc dùng thuốc —  Bậc 3: Clinical Medica?on Review – gặp mặt trực ?ếp và đánh giá về thuốc và ®nh trạng của BN 23 Đối tượng cần được đánh giá sử dụng thuốc —  BN có nguy cơ cao bị các vấn đề do thuốc —  Dùng ≥ 4 thuốc/ngày —  Liệu trình điều trị phức tạp hoặc > 12 liều/ngày —  Gần đây mới vừa xuất viện —  Thường xuyên nhập viện —  Bị mắc nhiều bệnh —  Khám bệnh nhiều nơi khác nhau —  Sử dụng thuốc có nguy cơ cao, cần phải theo dõi đặc biệt, vd lithi, NSAID, digoxin —  Có triệu chứng nghi là ADR —  Nghi ngờ khơng tn thủ thuốc —  Đối tượng đặc biệt: —  Người cao tuổi, có vấn đề về nhận thức, có vấn đề về thị giác, thình giác, vấn đề sinh lý (nuốt khó), vấn đề tâm thần (lú lẫn, trầm cảm …), khó khăn trong giao ?ếp… —  Có thay đổi trong thực hành điều trị —  Có guideline mới, BN mới chẩn đốn thêm bệnh mạn Wnh mớ 24 12 1/6/20 Quy trình đánh giá sử dụng thuốc Đối với Clinical medica?on review 1.  Ghi nhận đầy đủ ?ền sử dùng thuốc 2.  Kiểm tra việc dùng thuốc 3.  Kiểm tra tương tác thuốc, tdp thường gặp của thuốc 4.  Ghi nhận đầy đủ ?ền sử bệnh 5.  Đánh giá từng thuốc 6.  Liệt kê và lên thứ tự ưu ?ên vấn đề cần can thiệp với BN 25 Assessment MedicaOon review quesOons to ask of paOents include the following: —  Please tell me what prescribed medica?ons you are on and for what problem? —  Please tell me about medica?ons that you buy for yourself from the grocery store, drug store, health food store, or your favorite discount store? —  Do you ever travel to a foreign country and buy medica?ons there? If so, which medica?ons did you purchase? —  Are you using eye drops, creams, lo?ons or other topical medica?ons that I should know about? —  Has your eye doctor, podiatrist or den?st prescribed any medica?ons for you? —  I no?ced that you also have the following medical problems but are not receiving any medica?ons for them - is that correct? 26 13 1/6/20 MedicaOon review quesOons health care providers must ask themselves —  Is there s?ll an indica?on for this prescribed medica?on? —  Is this prescribed medica?on appropriate for this specific condi?on? —  Is the efficacy and safety of this prescribed medica?on sa?sfactory? —  Is this the most cost-effec?ve medica?on I can prescribe for this older adult? —  Does this medica?on need to be monitored (i.e blood levels) and if so, do I have the steps in place for this to happen successfully? —  Are there duplica?ons in this older adult's medica?on therapy plan? —  Can this medica?on therapy plan be simplified? —  Are there poten?al drug-drug or drug-illness interac?ons? —  Adapted from Hamdy, Moore, Whalen, Donnelly, Compton, & Testerman, et al., (1995) 27 Công cụ đánh giá sử dụng thuốc 28 14 1/6/20 Cơng cụ đánh giá/phát hiện IP —  Dựa trên ?êu chuẩn rõ ràng (explicit/criterion-based): được xây dựng từ các bài review, ý kiên chun giá và có sự đồng thuận —  Thường hướng đến thuốc hay bệnh —  Có thể khơng đánh giá hết được các chỉ dấu chất lượng của chăm sóc y tế đã đề ra trong các hướng dẫn điều trị cho từng BN, hoặc khơng đánh giá được gánh nặng của các bệnh kèm —  Tiêu chuẩn ngầm định (implicit/judgement-based) —  Hướng đến từng bệnh nhân cụ thể —  Nhạy hơn nhưng tốn thời gian hơn, phụ thuộc vào kiến thức và thái độ của người dùng, độ ?n cậy kém hơn 29 STOPP/START version 2 —  h¬ps://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/ar?cles/PMC4339726/ —  The Screening Tool of Older Person's Prescrip?ons (STOPP) criteria: gồm 80 ?êu chí phân loại theo nhóm thuốc —  START (Screening Tool to Alert doctors to the Right Treatment) criteria: gồm 34 ?êu chí chỉ ra kê đơn thiếu —  Ý nghĩa —  Các thuốc trong STOPP có liên quan có ý nghĩa với ADE —  Can thiệp dựa trên các ?êu chí của STOPP/START trong q trình nằm viện do bệnh cấp Wnh ở người cao tuổi cải thiện thuốc sử dụng hợp lý kéo dài trong 6 tháng —  Can thiệp trong vịng 72 h sau nhập viện làm giảm ADR (ARD 9.3%, NNT=11) và giảm thời gian nằm viện tb khoảng 3 ngày 30 15 1/6/20 Ví dụ: STOPP Phần A: Chỉ định thuốc Bất kỳ thuốc nào được kê mà khơng có chỉ định dựa trên bằng chứng lâm sàng Bất kỳ thuốc nào được kê vượt q thời gian điều trị đã được khuyến cáo Kê trùng thuốc trong bất kỳ nhóm thuốc nào Ví dụ: kê cùng lúc hai thuốc NSAID, SSRI, lợi ?ểu quai, ức chế men chuyển, thuốc kháng đơng (Nên theo dõi tối ưu hóa đơn trị liệu với một thuốc trước khi xem xét thêm một thuốc mới) Phần D: Hệ thần kinh trung ương và thuốc hướng tâm thần Thuốc chống trầm cảm ba vịng (TCA) chỉ định cho bệnh nhân có chứng mất trí nhớ, glaucoma góc hẹp, rối loạn dẫn truyền ?m, phì đại tuyến ?ền liệt, ?ền sử bị bí ?ểu (nguy cơ làm trầm trọng thêm ®nh trạng bệnh lý) Chỉ định TCA như điều trị trầm cảm đầu tay (TCA có nguy cơ gây phản ứng có hại của thuốc cao hơn nhóm SSRI hoặc SNRI) Các thuốc hướng tâm thần có tác động kháng muscarinic/kháng cholinergic trung bình đến mạnh (clorpromazin, clozapin, flupenthixol, fluphenzin, pipothiazin promazin, zuclopenthixol) chỉ định cho bệnh nhân có ?ền sử phì đại tuyến ?ền liệt hoặc bí ?ểu (nguy cơ cao bị bí ?ểu) 31 x Section B: Cardiovascular System Digoxin for heart failure with normal systolic ventricular function (no clear evidence of benefit) Verapamil or diltiazem with NYHA Class III or IV heart failure (may worsen heart failure) Beta-blocker in combination with verapamil or diltiazem (risk of heart block) Beta blocker with bradycardia (< 50/min), type II heart block or complete heart block (risk of complete heart block, asystole) Amiodarone as first-line antiarrhythmic therapy in supraventricular tachyarrhythmias (higher risk of side-effects than beta-blockers, digoxin, verapamil or diltiazem) Loop diuretic as first-line treatment for hypertension (safer, more effective alternatives available) Loop diuretic for dependent ankle oedema without clinical, biochemical evidence or radiological evidence of heart failure, liver failure, nephrotic syndrome or renal failure (leg elevation and /or compression hosiery usually more appropriate) Thiazide diuretic with current significant hypokalaemia (i.e serum K+ < 3.0 mmol/l), hyponatraemia (i.e serum Na+ < 130 mmol/l) hypercalcaemia (i.e corrected serum calcium > 2.65 mmol/l) or with a history of gout (hypokalaemia, hyponatraemia, hypercalcaemia and gout can be precipitated by thiazide diuretic) Loop diuretic for treatment of hypertension with concurrent urinary incontinence (may exacerbate incontinence) 32 16 1/6/20 Vd: BN bị TMCBCT, THA, gout, GERD KQ XN: Kali huyết tăng —  Esomeprazol 40 —  Isosorbid mononitrat —  Nebivolol 5 mg —  Spironolacton 100 mg —  Allopurinol 100 —  Valsartan —  HCTZ 12,5 mg —  STOPP: —  START: 33 Tiêu chuẩn Beers – 2019 AGS Beers Criteria —  Liệt kê các thuốc có khả năng khơng phù hợp sd ở người cao tuổi do nguy cơ cao bị biến cố có hại —  Gồm 5 nhóm thuốc —  Thuốc nên tránh dùng cho đa số người cao tuổi —  Thuốc nên tránh dùng cho người cao tuổi với điều kiện nhất định —  Thuốc nên dùng thận trọng do khả năng biến cố có hại cao —  Thuốc nên tránh phối hợp với các thuốc khác do nguy cơ tương tác thuốc có hại —  Thuốc cần điều chỉnh liều hoặc tránh dùng ở người suy chức năng thận —  Bản cập nhật mới nhất năm 2019 h¬ps://nursinghomehelp.org/wp-content/uploads/formidable/17/Panel-2019Journal_of_the_American_Geriatrics_Society.pdf 34 17 1/6/20 Vd: Thuốc nên tránh dùng cho người cao tuổi Nhóm thuốc Xử tri Kháng cholinergic Kháng histamine thế hệ 1: clopheniramin, cyproheptadin, diphenhydramine(*), promethazine … Hoạt Wnh mạnh, thải trừ thuốc giảm ở người cao tuổi, Tránh dùng dung nạp nếu dùng làm thuốc ngủ; nguy cơ lú lẫn, khơ miệng, táo bón … (*) điều trị cấp có thể hợp lý Thuốc trị Parkinson Benztropin, trihexyphenidyl Khơng dùng phịng ngừa hoặc điều trị hội chứng ngoại tháp do thuốc hướng thần Có nhiều thuốc khác hiệu quả hơn Tránh dùng Tim mạch Methyldopa (chủ vận alpha ngoại biên) Nguy cơ cao bị td trên TKTW; chậm nhịp ?m, hạ HA thế đứng Khơng nên điều trị thường quy Tránh dùng Chống trầm cảm: amitriptyline, imipramine … Hoạt Wnh kháng cholinergic cao, gây ngủ, hạ HA thế đứng Tránh dùng PPI NT Clostridium difficile và mất xương, gãy xương Tránh dùng > 8 tuần trừ ng có nguy cơ cao, viêm loét thực quản … 35 MAI: Medica?on Appropriateness Index —  h¬ps://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/ar?cles/PMC3831621/ Appropriate prescribing in the elderly Is there an indica?on for the drug? Is the medica?on effec?ve for the condi?on? Is the dosage correct? Are the direc?ons correct? 3-point Linkert scale: •  appropriate, •  marginally appropriate, •  inappropriate Are the direc?ons prac?cal? Are there clinically significant drug-drug interac?ons? Are there clinically significant drug-disease/condi?on interac?ons? Is there unnecessary duplica?on with other drugs? Is the dura?on of therapy acceptable? 10 Is this drug the least expensive alterna?ve compared with others of equal usefulness? 36 Hanlon JT, Schmader KE, Samsa GP, et al A method for assessing drug therapy appropriateness J Clin Epidemiol 1992; 45:1045 18 1/6/20 Frail pa?ents: ≥2 criteria : (1)  moderate func?onal disability, poten?ally modifiable and occurring within 6 months, with limita?ons in at least one ac?vity of daily living (ADL); (2)  cerebrovascular accident within previous 30 days with residual neurological deficit; (3)  history of falls, defined as more than one fall, within the previous 3 months; (4)  documented difficulty in ambula?ng (use of personal assistance or equipment); did not apply if pa?ent was in a wheelchair before admission and could transfer independently; (5)  malnutri?on (admission serum albumin o3.5 g/dL or less than 80% of ideal body weight, or recent 15-pound weight loss reported in admission history); (6)  demen?a (diagnosis of demen?a and Clinical Demen?a Ra?ng Scale between 0.5 and 2.0, inclusive); (7)  depression (current diagnosis or new diagnosis established at screening); (8)  documented diagnosis of new fracture or revision needed of old fracture; (9)  unplanned admission (unplanned admission within 3 months of previous admission); (10)  prolonged bed rest (spent majority of each day in bed during previous 2 weeks) Vd 37 Hajjar ER, Hanlon JT, Sloane RJ, et al Unnecessary drug use in frail older people at hospital discharge J Am Geriatr Soc 2005;53(9): 1518–1523 Tóm tắt —  Cần thêm các nc đánh giá tác dụng của của các cơng cụ và tác động trên các biến cố sức khỏe chính và chi phí chăm sóc y tế —  Chỉ dùng duy nhất 1 cơng cụ có thể khơng đủ đế đánh giá một các tồn diện chất lượng của chế độ điều trị —  Cần chú ý các biện pháp khơng dùng thuốc trong điều trị —  Khơng chỉ đánh giá Wnh hợp lý của các thuốc được kê đơn mà cịn phải khuyến cáo sử dụng các thuốc cần thiết cho BN 38 19 1/6/20 39 20