Bệnh nhân nữ 73 tuổi vào viện vì đau+ hạn chế vận động khớp gối trái tăng lên ngày thứ 2 của bệnh. Qua hỏi và khám thấy: TS: Bản thân: + Chấn thương gối trái 10 năm trước do tai nạn giao thông ( không kiểm tra và điều trị), gây ra các cơn đau khớp gối trái tái lại nhiều lần đến nay. + Viêm khớp gối 10 năm trước chẩn đoán và điều trị tại BV ĐHYDHP. + Viêm dạ dày vài năm nay chẩn đoán và điều trị tại Bv ĐHYDHP. + Chưa phát hiện các bệnh lí mạn tính khác: THA, ĐTĐ,.... + Chưa phát hiện tiền sử dị ứng Gia đình: Chưa phát hiện bệnh lí bất thường Khám: BN tỉnh, tiếp xúc tốt Đi độc lập, dáng đi nghiêng phải, khập khiễng Khớp gối trái sưng nhẹ, không nóng đỏ, cơ vùng đùi trái không teo, chân trái lệch trục kiểu vòng kiềng ( chữ O). Vas 4 điểm, đau cơ học: tăng khi đứng lâu, đi lại, leo cầu thang. Giảm khi nghỉ ngơi, xoa bóp Ấn tại khớp và quanh khớp gối trái có điểm đau khu trú: khe đùi chè, lồi củ trước xương chày Hạn chế tầm vận động khớp gối trái: Cơ lực gối trái: Gập: bậc 4 Duỗi: Bậc 3 Test bào gỗ (+) NP bập bềnh xương bánh chè () Test trượt xương bánh chè ¼ () test sợ () Không có rối loạn cảm giác, tê bì chân trái Xquang: hình ảnh gai xương.
BỆNH ÁN PHỤC HỒI CHỨC NĂNG I - Hỏi bệnh Hành Họ tên: Trần Thị Khánh Tuổi: 73 Nghề nghiệp: Tuổi già Địa chỉ: 5/285 Miếu Hai Xã/ Dư Hàng Kênh/ Lê Chân/ Hải Phòng Khi cần báo tin cho: Con: Nguyễn Thị Hồng, số điện thoại: 0373885329 Ngày vào viện: 10/10/2023 Lí vào viện: Đau khớp gối tháng nay, đau hạn chế vận động gối (T) tăng lên ngày thứ bệnh Bệnh sử: Bệnh nhân đau khớp gối trái khoảng tháng sau ngã xe đạp đập đầu gối xuống đất, đau nhức âm ỉ, tăng lên đứng lâu, lại, leo cầu thang, đỡ đau nghỉ ngơi, tự xoa bóp tay Khơng lan lên đùi, xuống cẳng chân, bàn chân Dáng lệch sang phải, khập khiễng Kèm theo, bệnh nhân có cứng khớp buổi sáng khoảng 10-15 phút, đỡ nhanh tự nắn bóp khớp gối ngày trước vào viện, bệnh nhân thấy triệu chứng tăng lên Ngoài ra, bệnh nhân không sốt, không buồn nôn, không nôn, đại tiểu tiện bình thường Ở nhà chưa xử trí -> vào khoa phục hồi chức bệnh viện Đại học Y Dược Hải Phòng ngày 10/10/2023 Vào khoa bệnh nhân chẩn đốn thối hóa khớp gối trái điều trị vật lí trị liệu: Tia hồng ngoại, điện phân, siêu âm, xoa bóp Hiện sau ngày điều trị, bệnh nhân đau khớp gối trái, tăng lên lại, leo cầu thang, dáng lệch phải, khập khiễng Còn cứng khớp buổi sáng 10-15 phút Tiền sử: - Bản thân: + Chấn thương gối trái 10 năm trước tai nạn giao thông ( không kiểm tra điều trị), gây đau khớp gối trái tái lại nhiều lần đến + Viêm khớp gối 10 năm trước chẩn đoán điều trị BV ĐHYDHP + Viêm dày vài năm chẩn đoán điều trị Bv ĐHYDHP + Chưa phát bệnh lí mạn tính khác: THA, ĐTĐ, + Chưa phát tiền sử dị ứng - Gia đình: Chưa phát bệnh lí bất thường II - Khám Tồn thân: BN tỉnh, tiếp xúc tốt Không phù, không xuất huyết da Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy HA: 120/70 mmHg M: 77l/p NĐ: 36,6 NT: 19l/p Nặng: 57kg Cao: 158 cm BMI: 22,83 Khám quan - Cơ- xương- khớp: KHỚP GỐI: + Nhìn: Dáng khập khiễng, nghiêng sang phải Gối trái sưng nhẹ, không đỏ Cơ vùng đùi trái không teo Chân trái lệch trục kiểu vòng kiềng (Chữ O) + Sờ: Sờ quanh khớp gối khơng nóng Vas điểm Ấn khớp quanh khớp gối trái có điểm đau khu trú: khe đùi chè, lồi củ trước xương chày Thấy tiếng lục cục khớp gối gấp duỗi + thử cơ: Gập gối: (T): bậc (P) bậc Duỗi gối: (T): Bậc (P) bậc + Đo tầm vận động chủ động: Tư BN: Nằm sấp với gối duỗi thẳng Gấp Duỗi (T) 100 51 (P) 130 10 BT 0-135 0-10 + Đo tầm vận động thụ động: Gấp Duỗi (T) 110 (P) 130 10 + Nghiệm Pháp: Bập bềnh xương bánh chè (-) Test trượt xương bánh chè ¼ (-) Test sợ (-) BT 1- 135 1- 10 Test bào gỗ (+) + Khơng có rối loạn cảm giác, tê bì chân trái - - - - - Các vùng cơ, xương, khớp khác chưa phát bất thường Tuần hoàn: Mỏm tim đật khoang liên sườn V đường đòn T T1, T2 đều, rõ Chưa phát tiếng tim bệnh lí Hô Hấp: Lồng ngực bên cân đối, di động theo nhịp thở PPFN rõ Khơng rales Tiêu hóa: Bụng mềm, không chướng Gan lách không sờ thấy Không có điểm đau khu trú Thận- tiết niệu- sinh dục: Hố thận bên không đầy Bập bềnh thận (-) Chạm thận (-) Các quan khác chưa phát bất thường Lượng giá chức Có dùng dụng cụ hỗ trợ, dáng lệch sang phải Khó khăn việc leo cầu thang Vận động giường ( lăn, lật, trèo lên, tụt xuống,…) bình thường Sinh hoạt vệ sinh cá nhân bình thường III Xét nghiệm -X-quang: hình ảnh gai xương IV.Tóm tắt biện luận chẩn đốn Tóm tắt: Bệnh nhân nữ 73 tuổi vào viện đau+ hạn chế vận động khớp gối trái tăng lên ngày thứ bệnh Qua hỏi khám thấy: TS: - Bản thân: + Chấn thương gối trái 10 năm trước tai nạn giao thông ( không kiểm tra điều trị), gây đau khớp gối trái tái lại nhiều lần đến + Viêm khớp gối 10 năm trước chẩn đoán điều trị BV ĐHYDHP + Viêm dày vài năm chẩn đoán điều trị Bv ĐHYDHP + Chưa phát bệnh lí mạn tính khác: THA, ĐTĐ, + Chưa phát tiền sử dị ứng - Gia đình: Chưa phát bệnh lí bất thường Khám: BN tỉnh, tiếp xúc tốt Đi độc lập, dáng nghiêng phải, khập khiễng Khớp gối trái sưng nhẹ, khơng nóng đỏ, vùng đùi trái khơng teo, chân trái lệch trục kiểu vòng kiềng ( chữ O) Vas điểm, đau học: tăng đứng lâu, lại, leo cầu thang Giảm nghỉ ngơi, xoa bóp Ấn khớp quanh khớp gối trái có điểm đau khu trú: khe đùi chè, lồi củ trước xương chày Hạn chế tầm vận động khớp gối trái: Cơ lực gối trái: Gập: bậc Duỗi: Bậc Test bào gỗ (+) NP bập bềnh xương bánh chè (-) Test trượt xương bánh chè ¼ (-) test sợ (-) Khơng có rối loạn cảm giác, tê bì chân trái - X-quang: hình ảnh gai xương Chẩn đốn xác định : Thối hóa khớp gối trái sau chấn thương V.Điều trị - Hướng điều trị Giảm đau đợt tiến triển PHCN vận động khớp gối Tránh tác dụng không mong muốn thuốc Nâng cao chất lượng sống cho người bệnh Điều trị cụ thể - Vật lí trị liệu: + Tia hồng ngoại vùng khớp gối (T) 20 phút + Điện phân dẫn thuốc khớp gối (T) 20 phút Cực dương: Hydrocortisol 125mg/5ml x lọ + Siêu âm khớp gối (T) 20 phút,liên tục, cường độ 0,5W/cm2, tần số 1MHz + Xoa bóp khớp gối (T) 20 phút - Các thuốc điều trị + giảm đau: Mobic 7,5mg x 1v/ngày, uống sau ăn Esomeprazol 40mg x 1v/ngày , uống (s) trước ăn 30 phút