Bệnh nhân nam 33 tuổi vào viện vì đau vùng thắt lưng ngày thứ 1 của bệnh Qua hỏi và khám thấy: Tiền sử : khỏe mạnh Bệnh sử: Trước khi vào viện khoảng 1 tuần, bệnh nhân đau mỏi âm ỉ vùng thắt lưng, sáng nay sau khi sai tư thế cột sống thắt lưng thấy đau nhói, đau tăng lên khi vận động và thay đổi tư thế cột sống thắt lưng, đi lại khó khăn, nằm thấy đỡ. Không đau lan xuống chân, không sốt, đại tiểu tiện bình thường. Ở nhà chưa xử trí gì => vào viện. Khám: • Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt Da niêm mạc hồng Đau vùng thắt lưng, đau không lan. • Cơ – Xương – Khớp Nhìn :CSTL mất đường cong sinh lý, cơ vùng cột sống co thắt Sờ :Ấn gai sau và điểm cạnh sống đau Dấu hiệu Schober 1110, chuông bấm () Hạn chế các tầm vận động CSTL Hc đuôi ngựa () Dấu hiệu Lasegue (), Siccar() khám thêm chi dưới, khám thần kinh • CLS: Xquang:Hình ảnh CSTL không thấy bất thường.
Bệnh án PHCN ( Đau cột sống thắt lưng) I Hành Họ tên: NGƠ DUY LONG Tuổi: 33 Nghề nghiệp : tự SĐT: Giới: Nam Địa : An Dương, Lê Chân, Hải Phòng Khi cần báo tin : II Lý vào viện Đau vùng thắt lưng ngày thứ bệnh III Bệnh sử Trước vào viện khoảng tuần, bệnh nhân đau mỏi âm ỉ vùng thắt lưng, sáng sau sai tư cột sống thắt lưng thấy đau nhói, đau tăng lên vận động thay đổi tư cột sống thắt lưng, lại khó khăn, nằm thấy đỡ Không đau lan xuống chân, không sốt, đại tiểu tiện bình thường Ở nhà chưa xử trí => vào viện Khai thác hc đuôi ngựa ( tê vùng n ngựa, rối loạn trịn, phản xạ hậu mơn, thắt hậu mơn) Hiện tại: Bệnh nhân cịn đau vùng thắt lưng, đau không lan, vùng CSTL co thắt, chức sinh hoạt độc lập IV Tiền sử Bản thân : khỏe mạnh Gia đình Khỏe mạnh V Khám 1.Toàn thân: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt Da niêm mạc hồng Không phù, không XHDD Hạch ngoại vi không sờ thấy Mạch: 78l/p; Nhiệt độ: 36,6°C; Cân nặng: 80 Chiều cao: 1,82m BMI : 24,15 2 Bộ phận: Cơ – Xương – Khớp Nhìn : CSTL đường cong sinh lý, vùng cột sống co thắt Sờ : Ấn gai sau (dh thối hóa) điểm cạnh sống đau Dấu hiệu Schober 11/10, chuông bấm (-) Hạn chế tầm vận động CSTL Hc đuôi ngựa (-) Dấu hiệu Lasegue (-), Siccar(-) Các quan khác chưa phát bất thường VI Cận Lâm Sàng X-quang : Đường cong sinh lý cột sống giới hạn bình thường Khơng thấy bất thường hình thái, đậm độ xương thân sống Khơng thấy tổn thương cuống sống cung sau Không trượt, không xẹp thân đốt sống Các khe đĩa đệm khơng hẹp Khơng thấy hình mờ bất thường phần mềm quanh cột sống => Kết luận: Hình ảnh x-quang CSTL khơng thấy bất thường VII Tóm tắt Bệnh nhân nam 33 tuổi vào viện đau vùng thắt lưng ngày thứ bệnh Qua hỏi khám thấy: Tiền sử : khỏe mạnh Bệnh sử: Trước vào viện khoảng tuần, bệnh nhân đau mỏi âm ỉ vùng thắt lưng, sáng sau sai tư cột sống thắt lưng thấy đau nhói, đau tăng lên vận động thay đổi tư cột sống thắt lưng, lại khó khăn, nằm thấy đỡ Khơng đau lan xuống chân, khơng sốt, đại tiểu tiện bình thường Ở nhà chưa xử trí => vào viện Khám: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt Da niêm mạc hồng Đau vùng thắt lưng, đau không lan Cơ – Xương – Khớp Nhìn :CSTL đường cong sinh lý, vùng cột sống co thắt Sờ :Ấn gai sau điểm cạnh sống đau Dấu hiệu Schober 11/10, chuông bấm (-) Hạn chế tầm vận động CSTL Hc đuôi ngựa (-) Dấu hiệu Lasegue (-), Siccar(-) khám thêm chi dưới, khám thần kinh CLS: X-quang:Hình ảnh CSTL khơng thấy bất thường VIII Chẩn đốn Hội chứng cột sống thắt lưng cấp Hc chèn ép rễ( đau tk tọa, ) thể j Hc thắt lưng hông ( hc trên) thể rễ l5,s1 or L4 Lượng giá chức IX Điều trị Hướng điều trị Giảm đau, giãn Thuốc: Paracetamol 500mg × 2v ( uống 1v/1 lần × lần/ngày) sau ăn Mycotrova 1000mg ×2v ( uống 1v/1 lần × lần/ngày) sau ăn Jiracek 40mg × 1v (uống tối sau 21 giờ)=> bỏ nha bay Vật lý trị liệu : Điều trị tia hồng ngoại (CSTL × 20ph) Điều trị dịng điện xung, dịng giảm đau (dịng TENS) (CSTL × 20ph) Kỹ thuật xoa bóp vùng (CSTL × 20ph) Vd trị liệu, hd trị liệu - Không tập vận động gd cấp - Qua gd cấp: tập kéo giãn, tập kháng trở Phòng bệnh -Tránh động tác sai tư - Nằm giường cứng - Khởi động kỹ trước chơi thể thao