Bệnh án nhi viêm phổi nặng

bệnh án nhi khoa viêm phổi nặng kèm viêm tai giữa cấp có bệnh sử tiền sử khám cận lâm sàng tóm tắt chấn đoán sơ bộ chẩn đoán xác định chẩn đoán phân biệt điều trị dự phòng biện luận chẩn đoánđoán10 ngày trước khi vv, trẻ ho thành cơn,mỗi cơn khoảng 20s, ban đầu ho khan sau ho có đờm , khò khè, ho nhiều về đêm gần sáng, trong cơn ho trẻ không tím tái. Ngày nay, trẻ ho tăng lên, nôn trớ sau ho nhiều, trớ ra thức ăn lẫn đờm vàng , quánh, dính, kèm theo chảy nước mũi màu trắng trong, số lượng nhiều. Trẻ ăn uống kém, quấy khóc nhiều, đại tiểu tiện bình thường. Ở nhà mẹ cho trẻ dùng kháng sinh Augmentin theo pkt 5 ngày không đỡ=> vào viện khám thấy: Viêm phổi: • YTTL: thời điểm giao mùa, tuổi dễ mắc • CN: thở nhanh f: 55lp, SpO2 97%, RLLN(+).Chảy nước mũi trắng trong, số lượng nhiều.Ho theo cơn, mỗi cơn 20s, thở khò khè, trong cơn ho trẻ không tím tái, trớ nhiều đờm vàng lẫn thức ăn. • TT: Rale rít , rale ẩm to nhỏ hạt rải rác 2 bên phế trường. • CLS: BC tăng, BCHTT tăng, CRP tăng Xquang P: đảm mờ rải rác 2 bên phế trường • Nặng: Theo WHO: Trẻ từ 2th đến 5 tuổi có thở nhanh >=50lp, dh RLLN(+), k có các dh nguy kịch • Trên lâm sàng khó phân biệt nguyên nhân do vi khuẩn, vi khuẩn không điển hình và virus nên không hướng tới nguyên nhân nào trên bệnh nhân> CLS nuôi cấy k mọc> VR or VK k điển hình •

BỆNH ÁN NHI KHOA I-HÀNH CHÍNH Họ tên bệnh nhân: Nguyễn Minh Quân Tuổi:16 tháng Giới:Nam Họ tên bố:…………………………… Tuổi… Nghề nghiệp Họ tên mẹ: Trần THị Phương Linh Tuổi… Nghề nghiệp Địa liên hệ: Xã đan phượng- huyện đan phượng- Hà nội Điện thoại: 09498xxxxxx Ngày nhập viện:3/9/2023 Số giường……… Khoa:Nhi II- LÝ DO VÀO VIỆN Ho tăng lên vào ngày thứ 10 bệnh III- BỆNH SỬ Khoảng 10 ngày trước vào viện, trẻ ho thành cơn, khoảng 20s, ban đầu ho khan sau ho có đờm , khị khè, ho nhiều đêm gần sáng, ho trẻ khơng tím tái Ngày nay, trẻ ho tăng lên, nôn trớ sau ho nhiều, trớ thức ăn lẫn đờm vàng , quánh, dính, kèm theo chảy nước mũi màu trắng trong, số lượng nhiều Trẻ ăn uống kém, quấy khóc nhiều, đại tiểu tiện bình thường Ở nhà mẹ cho trẻ dùng kháng sinh Augmentin theo pkt ngày không đỡ=> vào viện khám thấy: - Trẻ tỉnh, quấy khóc, khơng sốt - Ho đờm vàng , theo cơn, 20s - Chảy nước mũi trắng trong, số lượng nhiều - SpO2 97% - Môi chi hồng - Tự thở khò khè, nhịp thở 55l/p - Rút lõm lồng ngực(+) - Phổi rales rít, nhiều rales ẩm bên Trẻ chẩn đoán là: Viêm phổi nặng Trẻ định: KS: Ceftriaxone 1000 1gx1 lọ/ ngày Tự túc Klacid Khí dung: Zensalbu nebules 2,5 2.5mgx2 ống KV: solu medrol 40mgx1 lọ Hiện 8/9/2023 : - Trẻ tỉnh, khơng sốt - Cịn chảy nước mũi xanh, ho lọc xọc đờm cơn, đỡ khị khè, khơng nơn trớ, đại tiểu tiện bình thường IV- TIỀN SỬ 1- Tiền sử thân: A Bản thân a Sản khoa  PARA 1001: Trẻ thứ 1, đẻ mổ, đủ tháng (38 tuần), đẻ khóc ngay, cân nặng lúc đẻ 3200 gram b Dinh dưỡng - Trẻ bú mẹ hoàn toàn tháng đầu, cai sữa tháng thứ 5, ăn cháo ngày bữa có uống sữa cơng thức bổ sung - Trong đợt bệnh trẻ ăn uống c Phát triển - Tinh thần: tháng tuổi trẻ biết hóng chuyện, biết nhìn theo vật sáng di động, tháng tuổi biết hướng về, với theo đồ chơi, nhận mặt người quen Hiện trẻ biết nói, hát câu ngắn - Vận động: tháng tuổi trẻ biết lẫy, tháng biết bò Hiện di vững - Phát triển răng: Hiện mọc 17 d Tiêm phòng - Trẻ tiêm phòng: BCG, viêm gan B, mũi BH-HG-UV-BL e Bệnh tật - Không tiền sử dị ứng - Khơng dị tật bẩm sinh 2- Tiền sử gia đình: Khỏe mạnh V- KHÁM LÂM SÀNG 1- Toàn thân: Trẻ tỉnh, không sốt t: 36,8 Môi chi hồng Không phù, không XHDD f tim: 102ck/p, M: 107l/p, NT: 55l/p, CN: 9,5kg 2- Bộ phận: A) Hô hấp Lồng ngực bên cân đối, di động theo nhịp thở RLLN(-), f thở: 50l/p Phổi ran ẩm, ran rít bên B) Tuần hồn Khơng có sẹo mổ cũ Sờ thấy mỏm tim đập khoang liên sườn IV, đường trung đòn trái Dấu hiệu Harzer (-), rung miu (-) T1,T2 rõ, khơng có tiếng tim bệnh lý Mạch ngoại biên bắt C) Tiêu hóa Bụng mềm, khơng chướng Khơng có quai ruột nổi, khơng có dấu hiệu rắn bị Gan, lách khơng sờ thấy PUTB (-) CUPM (-) D) Thân - tiết niệu Hai hố thắt lưng không đầy Chạm thận (-), bập bềnh thận (-) Cầu bàng quang (-) E) Cơ xương khớp Xương không biến dạng Các khớp hoạt động giới hạn quy định, không sưng, nóng, đỏ, đau khớp F) Thần kinh Trẻ tỉnh, quấy khóc, khơng ngủ li bì, khơng kích thích vật vã Thóp trước khơng phồng Khơng có dấu hiệu TKKT Hội chứng màng não (-) G) Các phận khác Hiện chưa ghi nhận dấu hiệu bất thường - Tóm tắt phần hỏi bệnh khám lâm sàng Bệnh nhi nam 16 tháng tuổi vv ho tăng lên vào ngày thứ 10 bệnh Qua hỏi khám thấy:  TS: khỏe mạnh, PARA 1001: Trẻ thứ 1, đẻ mổ, đủ tháng (38 tuần), đẻ khóc ngay, cân nặng lúc đẻ 3200 gram  10 ngày trước vv, trẻ ho thành cơn,mỗi khoảng 20s, ban đầu ho khan sau ho có đờm , khò khè, ho nhiều đêm gần sáng, ho trẻ khơng tím tái Ngày nay, trẻ ho tăng lên, nôn trớ sau ho nhiều, trớ thức ăn lẫn đờm vàng , quánh, dính, kèm theo chảy nước mũi màu trắng trong, số lượng nhiều Trẻ ăn uống kém, quấy khóc nhiều, đại tiểu tiện bình thường Ở nhà mẹ cho trẻ dùng kháng sinh Augmentin theo pkt ngày không đỡ=> vào viện khám thấy: - Trẻ tỉnh, quấy khóc - HCTM(-) - HCNT(+-): Ho đờm vàng, không sốt t:36,8 BC: 17,5g/L, BCHTT: 11,2g/L, CRP: 13,9mg/L tăng - HC hô hấp: thở nhanh f: 55l/p, SpO2 97%, RLLN(+) Chảy nước mũi trắng trong, số lượng nhiều Ho theo cơn, 20s, thở khò khè, ho trẻ khơng tím tái, trớ nhiều đờm vàng lẫn thức ăn Rale rít , rale ẩm to nhỏ hạt rải rác bên phế trường Trẻ chẩn đoán: Viêm phổi nặng Trẻ định: KS: Ceftriaxone 1000 1gx1 lọ/ ngày tự túc Klazid Khí dung: Zensalbu nebules 2,5 2.5mgx2 ống KV: solu medrol 40mgx1 lọ Hiện 8/9/2023 : Trẻ tỉnh, không sốt t: 36,8 Mơi chi hồng Cịn chảy nước mũi, màu xanh Cịn ho ít, lọc xọc đờm cơn, đỡ khị khè RLLN(-), f thở: 50l/p Phổi ran ẩm, ran rít bên Khơng nơn trớ, đại tiểu tiện bình thường – Chẩn đoán sơ bộ: Viêm phổi nặng VI- XÉT NGHIỆM 1- Yêu cầu xét nghiệm:      CTM: BC, BCHTT HSM: CRP Xquang Phổi Nuôi cấy dịch tỵ hầu định danh VK Nội soi TMH 2- Các xét nghiệm làm phân tích kết quả: CTM: BC: 17.5g/L (6-8) tăng,BCHTT: 11,2g/L tăng, LYM: 5,9g/L tăng HC:91g/L, Hct: 28,5%, TC: 609g/L HSM: CRP: 13,9mg/L( Viêm tai cấp bên VII- CHẨN ĐỐN 1- Chẩn đốn xác định:( Tóm tắt bệnh án – Chẩn đoán xác định) Viêm phổi nặng- viêm tai cấp bên 2- Chẩn đoán phân biệt: 3- Chẩn đoán thể lâm sàng: 4- Chẩn đoán nguyên nhân: 5- Chẩn đoán biến chứng: VII- ĐIỀU TRỊ 1- Nguyên tắc điều trị: Chống NK, chống suy HH Chống RL nước- điện giải, RL kiềm toan Điều trị triệu chứng Chăm sóc hướng dẫn bà mẹ chăm sóc trẻ 2- Điều trị cụ thể: - Chế độ ăn: Đảm bảo cho trẻ ăn đủ dd, ăn nóng, cđ ăn nhiều vitamin, muối khoáng( ăn nhiều hoa quả), uống đủ nước - Chăm sóc: Nằm nơi thống mát có nhiệt độ độ ẩm thích hợp Hút đờm dãi, tránh suy hh, vỗ rung - Theo dõi: - Thuốc: KS: Ceftriaxone 1000 1gx1 lọ/ ngày: (50-75mg/kg/ngày) - 600mg/ngày Bơm máy TCM Tự túc Klacid( 125mg/5ml) x 3,5ml/l x 2l uống sáng tối (7,5mg/kg/ngày - 510ml/ngày) Khí dung: Zensalbu nebules 2,5 2.5mgx2 ống: ống/1l, 2l sáng tối KV: solu medrol 40mgx1 lọ: (1 – 3mg/kg/ngày) - 20mg/ngày TMC Long đờm: Acemuc 100mg: 1g/1l ngày 2l IX- TIÊN LƯỢNG - Tiên lượng gần: Tốt - Tiên lượng xa: X- PHÒNG BỆNH Thực sinh đẻ có kế hoạch, khám thai định kỳ cho mẹ, tránh đẻ non, đẻ khó Đảm bảo cho trẻ bú sữa mẹ, Chăm sóc trẻ sơ sinh trẻ bú mẹ tốt Thực tốt TCMR Phát dtri sớm bệnh NKHH Vệ sinh MT, không hút thuốc, k đun bếp nhà có trẻ nhỏ Biện luận chẩn đốn  Viêm phổi:  YTTL: thời điểm giao mùa, tuổi dễ mắc  CN: thở nhanh f: 55l/p, SpO2 97%, RLLN(+).Chảy nước mũi trắng trong, số lượng nhiều.Ho theo cơn, 20s, thở khị khè, ho trẻ khơng tím tái, trớ nhiều đờm vàng lẫn thức ăn  TT: Rale rít , rale ẩm to nhỏ hạt rải rác bên phế trường  CLS: BC tăng, BCHTT tăng, CRP tăng Xquang P: đảm mờ rải rác bên phế trường  Nặng: Theo WHO: Trẻ từ 2th đến tuổi có thở nhanh >=50l/p, dh RLLN(+), k có dh nguy kịch  Trên lâm sàng khó phân biệt nguyên nhân vi khuẩn, vi khuẩn không điển hình virus nên khơng hướng tới ngun nhân bệnh nhân-> CLS nuôi cấy k mọc-> VR or VK k điển hình