Nghiên cứu tình trạng tắc lại tái hẹp động mạch vành sau can thiệp và các biện pháp để hạn chế chuyên đề

1 khoa học công nghệ viện tim mạch bệnh viện bạch mai Chơng trình KH&CN trọng điểm cấp nhà nớc KC.10/06-10 Báo cáo tổng Kết CC CHUYấN NGHIấN CU TI: nghiên cứu tình trạng tắc lại, tái hẹp động mạch vành sau can thiệp biện pháp để hạn chế Mà số KC10.13/06-10 Cơ quan chủ trì đề tài: Viện Tim mạch Bệnh viện Bạch mai Chủ nhiệm đề tài: GS.TS Phạm Gia Khải 9580-1 Hà Nội - 2010 khoa học công nghệ viện tim mạch bệnh viện bạch mai Chơng trình KH&CN trọng điểm cấp nhà nớc KC.10/06-10 CC CHUYấN NGHIấN CU TI: nghiên cứu tình trạng tắc lại, tái hẹp động mạch vành sau can thiệp biện pháp để hạn chế Mà số KC10.13/06-10 Chủ nhiệm đề tài Cơ quan chủ trì đề tài GS.TS Phạm Gia Khải Ban chủ nhiệm chơng trình GS.TS Nguyễn Lân Việt Bộ Khoa học Công nghệ Hà Nội - 2010 BỘ KHOA HỌC VÀ CƠNG NGHỆ CHƯƠNG TRÌNH KH&CN TRỌNG ĐIỂM CẤP NHÀ NƯỚC KC.10/06 – 10 “Nghiên cứu ứng dụng phát triển công nghệ phụ vụ bảo vệ, chăm sóc nâng cao sức khoẻ cộng đồng” ĐỀ TÀI: “Nghiên cứu tình trạng tắc lại, tái hẹp động mạch vành sau can thiệp biện pháp để hạn chế” Chủ nhiệm đề tài: GS TS Phạm Gia Khải Cơ quan chủ trì: Viện Tim mạch - Bệnh viện Bạch mai Chuyên đề: TÌNH TRẠNG TẮC ĐỘNG MẠCH VÀNH SAU CAN THIỆP - TS Phạm Mạnh Hùng Hà nội, tháng năm 2008 Đặt vấn đề -Từ can thiệp động mạch vành ứng dụng điều trị lâm sàng với tiến thiết bị phẫu thuật viên kinh nghiệm làm cho tỷ lệ thành công 90% can thiệp ĐMV phải can thiệp bệnh nhân phức tạp có nhiều yếu tố nguy cao Tắc mạch cấp tượng tắc đột ngột ĐMV sau trình can thiệp hạn chế chủ yếu thủ thuật Tắc mạch cấp biến chứng nguy hiểm can thiệp ĐMV Trước có xử dụng Stent tỷ lệ tử vong, NMCT phẫu thuật cầu nối chủ vành cấp sau tắc mạch cấp 5%, 45% 55% Cùng với việc xử dụng Stent cứu trợ làm giảm tỷ lệ phải phẫu thuật cầu nối cấp cách ngoạn mục từ 1.5% năm 1992 xuống 0.14% năm 2000 Tỷ lệ chết NMCT giảm dùng Stent trường hợp tắc mạch cấp Tuy nhiên có huyết khối Stent hậu nghiêm trọng Theo phân tích nhóm gồm sáu nghiên cứu Stent thường cho thấy 19% BN số bị huyết khối cấp Stent tử vong vòng 30 ngày 57% bị NMCT Tương tự, có hai nghiên cứu đánh giá kết sau bị huyết khối Stent phủ thuốc với tỷ lệ tử vong từ 32 đến 45% NMCT 50% Huyết khối Stent định nghĩa xuất đột ngột triệu chứng tim với tăng men tim chứng tổn thương tim ĐTĐ sau đặt Stent Huyết khối sớm xảy vòng 30 ngày sau can thiệp ( huyết khối cấp 24h, huyết khối bán cấp từ ngày thứ đến ngày thứ 30) Huyết khối Stent xảy sau 30 ngày huyết khối muộn, xảy sau 12 tháng huyết khối muộn Xử dụng bóng áp lực cao với thuốc kháng tiểu cầu kép làm giảm tỷ lệ huyết khối Stent xuống 1% Tuy nhiên biến chứng nguy hiểm tỷ lệ mắc tỷ lệ tử vong cao - Từ năm 1987 Stent ĐMV xử dụng tiến quan trọng can thiệp ĐMV kể từ Gruentzig tiến hành ca nong ĐMV bóng Stent ĐMV làm giảm tỷ lệ tái hẹp chụp ĐMV lâm sàng so với nong bóng đơn Do Stent làm giảm biến cố tim mạch chủ yếu giảm tỷ lệ tái can thiệp ĐMV Stent làm tăng mức độ thành cơng cho thủ thuật mà cịn làm giảm tỷ lệ phải phẫu thuật cầu nối cấp Với kết mà Stent xử dụng 90% thủ thuật can thiệp ĐMV Mặc dù tỷ lệ tái hẹp sau đặt Stent cao vấn đề thách thức ngành tim mạch can thiệp Sự phát triển gần Stent phủ thuốc (DES) bước đột phá việc giải vấn đề tái hẹp Tắc ĐMV cấp 2.1 Cơ chế: thơng thường q trình nong bóng ĐMV dẫn đến lột trần lớp nội mạc, xé rách lớp áo trong, thâm nhập vào lớp áo giữa, rách rộng lớp áo dẫn đến tách thành máu tụ xuyên thành Sự bộc lộ lớp nội mạc dẫn đến lắng đọng hoạt động tiểu cầu với hình thành thrombin; huyết khối xuất đơn độc kết hợp với tượng ứ trệ máu tách thành lớp áo Một phần tượng co thắt mạch chỗ xảy kết hợp yếu tố tiểu cầu giải phóng yếu tố hoạt mạch nội mạc 2.2 Tỷ lệ tắc mạch Tỷ lệ tắc mạch cấp sau nong ĐMV bóng cắt mảng xơ vữa từ 2-13.5% theo nghiên cứu (bảng 1) Hơn hai phần ba tắc mạch cấp xảy phịng can thiệp, tắc mạch ngồi phịng thơng tim chủ yếu 6h đầu sau can thiệp Bảng 1: Tỷ lệ tắc mạch cấp sau nong ĐMV bóng cắt mảng xơ vữa Địa điểm Năm Số lượng BN (n) Tỷ lệ tắc ĐMV cấp (%) Beth Israel 1981-1986 1160 4.7 Emory University 1982-1986 4772 4.4 Thoraxcenter 1986-1988 1423 7.3 University of Michigan 1988-1990 1319 8.3 Beth Israel 1989-1991 1919 4.2 Các Stent thiết kế chống đỡ thành mạch làm giảm tỷ lệ tắc mạch cấp Lợi ích khơng cách mạng kỹ thuật mà nhờ vào liệu pháp điều trị kết hợp Kết kinh nghiệm ban đầu dùng Stent tỷ lệ huyết khối tắc bán cấp 15% Vì phải điểu trị tích cực thuốc chống đơng bao gồm aspirin, dipyridamol, truyền heparin TM vài ngày sau đặt Stent; sau tiếp tục dùng aspirin, dipyridamol wafarin từ 1-3 tháng sau viện Dù biến chứng huyết khối bán cấp xảy từ 4-5% số BN, bên cạnh xuất thường xun biến chứng mạch máu chảy máu, kéo dài thời gian nằm viện tăng giá thành điểu trị Bằng chứng từ nghiên cứu siêu âm lòng mạch cho thấy phần lớn Stent đặt không đủ áp sát thành mạch với áp lực bơm bóng kinh điển từ 6-8atm Dựa vào phát đưa giả thiết huyết khối stent tăng lên vị trí mảng xơ vữa khơng điều trị tốt lưới stent bị lồi vào lòng mạch với việc đặt stent tối ưu giảm bớt thuốc chống đông Nghiên cứu ISAR cho thấy liệu pháp chống tiểu cầu kết hợp aspirin ticlopidine làm giảm tỷ lệ biến chứng chảy máu thiếu máu tim so với dùng thuốc chống đông wafarin sau đặt stent tối ưu Một loạt nghiên cứu việc đặt stent cho thấy tỷ lệ tắc mạch cấp huyết khối stent khoảng 1% Huyết khối Stent 3.1 Huyết khối sớm Stent Trong phân tích nhóm gồm 6186 BN đặt Stent thường (BMS) tỷ lệ huyết khối Stent vòng 30 ngày 0.9% phần lớn xảy ngày tuần thứ Phân tích đa biến cho thấy vài yếu tố tiên lượng huyết khối stent sớm: yếu tố nguy lớn cịn bóc tách thành mạch vành Xử dụng siêu âm lòng mạch (IVUS) nghiên cứu 7484 BN cho thấy tỷ lệ huyết khối bán cấp vòng tuần 0.4% Nghiên cứu tồn bóc tách thành nguyên nhân thường gặp huyết khối sớm stent Có khoảng 22% trường hợp huyết khối stent khơng có ngun nhân Các ngun nhân quan trọng khác bao gồm: Stent không nở hết, Stent sai vị trí, xuất huyết khối sau đặt stent, mơ lồi vào lịng stent, dịng chảy chậm ĐMV suy giảm chức thất trái Kháng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu đề cập đến Nguy huyết khối sớm cho Stent thường (BMS) Stent phủ thuốc (DES) liệu pháp chống tiểu cầu kép tiếp tục đánh giá Tăng nguy huyết khối sớm stent thường stent phủ thuốc ngừng thuốc chống tiểu cầu kép sớm 3.2 Huyết khối muộn Stent 3.2.1 Huyết khối muộn xạ trị mạch vành Hiện tượng huyết khối muộn ghi nhận ban đẩu bệnh nhân xạ trị mạch vành Mặc dù xạ trị làm giảm tỷ lệ tái hẹp kỹ thuật bị hạn chế tỷ lệ huyết khối muộn cao Mối liên quan xạ trị mạch vành huyết khối muộn củng cố nghiên cứu GAMA1 Nghiên cứu thực ngẫu nhiên 252 BN có tái hẹp Stent dược chia thành hai: nhóm điều trị tia xạ nhóm giả dược Cả hai nhóm xủ dụng biện pháp tái can thiệp mạch vành thơng thường nong bóng, cắt mảng xơ vữa đặt thêm stent (BMS) BN dùng aspirin kéo dài thienopyridine tuần Ở thời điểm theo dõi trung bình tháng, tỷ lệ huyết khối muộn 5.3% nhóm xạ trị so với 0.8% nhóm giả dược (p=0.07) Phần lớn huyết khối stent xảy 3-4 tháng sau xạ trị Tất biến cố muộn xảy BN đặt thêm stent điều trị tái hẹp stent nửa biến cố xảy bệnh nhân ngừng thienopyridine trước tuần Khơng có tượng huyết khối muộn bệnh nhân điều trị thuốc kháng tiểu cầu kép Trung tâm bệnh viện Washington thực phân tích nhóm sáu nghiên cứu ngẫn nhiên có so sánh với nhóm chứng với 473 BN tái hẹp sau đặt stent điều trị tia beta gamma mạch vành Aspirin thienopyridine xử dụng tháng Thời gian trung bình bị huyết khối muộn 5.4±3.2 tháng tỷ lệ huyết khối muộn 9.1% nhóm xạ trị so với 1.2% nhóm chứng (p0.05 Tæng sè ton thuong 193 147 120 Bảng 4.3 Kết can thiệp đối tượng nghiên cứu Đặc tính Nhóm BMS N 158 Nhóm Cypher P Nhóm Taxus P N=122 N=82 % 29 (18.35%) 20 (16.39%) 0.67 2(2.4%) 0.05 0(0%) 1(0.03%) 1.29±0.51 1.21±0.50 stent Số Stent TB/BN Tổng chiều dài Stent/BN (mm) Đường kính Stent (mm) 0.04 0.04 2(2.44%) 0.20 1.43±0.70 0.088 31.29±12.77 31.89±11.65 0.68 34.19±14.56 0.11 2.99±0.37 2.97±0.33 0.85 2.82±0.32 0.001 21 Áp lực bơm bóng tối đa (atm) Mức độ hẹp ĐMV trước can thiệp (%) Mức độ hẹp ĐMV sau can thiệp (%) TIMI trước can thiệp, TIMI sau can thiệp, TB 16.79±4.42 18.10±3.63 91.68±12.32 94.94±6.54 0.03 17.08±3.34 0.03 91.64±7.72 0.67 0.98 0.03±0.32 0.22±1.44 0.23 0.01±.0.01 0.32 0.71±1.07 0.46± 0.83 0.12 1.22±1.29 0.02 2.98±0.11 2.97±0.17 0.25 2.98±0.11 0.98 >0.05 >0.05 0(0%) 0(0%) 0(0%) 0.29 >0.05 2(1.27%) 4(3.28%) 1(1.23%) 0.29 >0.05 156(98.73%) 118(96.72%) 81(98.78%) 2.98±0.11 2.97±0.17 0.25 2.98±0.11 0.98 >0.05 >0.05 0(0%) 0(0%) 0(0%) >0.05 >0.05 2(1.27%) 4(3.28%) 1(1.23%) TIMI 0/1, n(%) TIMI 2, n(%) TIMI 3, n(%) TMP sau can thiệp, TB TMP 0/1, n(%) TMP 2, n(%) TMP 3, n(%) Tỷ lệ thành công thủ thuật can thiệp ĐMV Tử vong nằm viện >0.05 >0.05 156(98.73%) 118(96.72%) 81(98.78%) 156(98.7%) 118 (97%) 0.24 81(98.7%) 0.97 3(1.89%) 1(0.8%) Bảng 4.4 Biến chứng liên quan đến thủ thuật Biến chứng Nhóm BMS Nhóm Cypher 0.45 P 0(0%) Nhóm Taxus 0.21 P N 158 N 122 N 82 Hội chứng tái tưới máu Suy thận (%) 15(9.49%) 0(0%) (%) 10(8.19%) 1(0.08%) 0.71 >0.05 (%) 3(3.66%) 0(0%) 0.1 >0.05 Khơng có dịng chảy 1(0.06%) 0(0%) >0.05 0(0%) >0.05 1(0.06%) 1(0.06%) 3(1.8%) 21(13.29%) 0(0%) 0(0%) 2(1.64%) 13(10.66%) >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 0(0%) 2(2.44%) 2(2.44%) 7(8.54%) >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 Tách thành động mạch Tắc cấp Tụ máu vết chọc Tổng cộng 22 Các kết bảng cho thấy, với việc định bệnh nhân phù hợp, lợi ích can thiệp đáng kể biến chứng thấp chấp nhận 4.3 Kết theo dõi dọc đối tượng nghiên cứu Bảng 4.5 Các biến chứng 30 ngày đầu Biến cố Nhóm BMS Nhóm Cypher N 158 P N 122 Nhóm Taxus P N 82 (%) (%) (%) 3(1.89%) 2(1.64%) 0.87 2(2.43%) Tái NMCT 0(0%) 0(0%) >0.05 0(0%) Đột quỵ 1(0.63%) 1(0.82%) >0.05 2(2.43%) Tái can thiệp ĐM đích 0(0%) 0(0%) >0.05 2(2.43%) Huyết khối stent cấp 24 2(1.64%) 0.79 0(0%) Huyết khối stent bán cấp 1-30 2(2.53%) 5(3.16%) 2(1.64%) 0.42 0(0%) Tử vong 5(3.16%) 3(2.46%) 0.72 2(2.43%) Biến cố tim mạch Các biến chứng 30 ngày đầu tương tự nhóm, ngoại trừ huyết khối stent cấp 24 nhiều nhóm taxus 0.78 >0.05 0.23 0.048 0.31 0.1 0.75 Bảng 4.6 Các biến chứng sau tháng Biến cố Nhóm BMS Nhóm Cypher P Nhóm Taxus N 158 N 122 N 82 Tái NMCT Đột quỵ Tái can thiệp ĐM đích (%) 4(4.12%) 0(0%) 5(3.16%) (%) 2(1.64%) 0(0%) 2(1.64%) 0.61 >0.05 0.41 (%) 2(2.44%) 0(0%) 2(2.44%) 0.96 >0.05 0.75 Tử vong Biến cố tim mạch 8(5.06%) 11(6.96%) 3(2.46%) 5(4.09%) 0.26 0.79 0(0%) 2(2.44%) 0.04 0.14 Tử vong sau tháng cao nhóm stent thường so với taxus 23 P Bảng 4.7 Các biến chứng qua năm theo dõi Biến cố Nhóm BMS Nhóm Cypher P Nhóm Taxus P N 158 N 122 N 82 Tái NMCT Đột quỵ Tái can thiệp ĐM đích (%) 5(3.16%) 0(0%) 14(8.86%) (%) 2(1.64%) 1(0.82%) 3(2.46%) 0.42 0.16 0.026 (%) 2(2.44%) 0(0%) 2(2.43%) 0.75 >0.05 0.05 Tử vong Biến cố tim mạch 10(6.33%) 23(14.56%) 4(3.28%) 7(5.74%) 0.25 0.018 2(2.43%) 4(4.86%) 0.19 0.024 Tái can thiệp mạch đích biến cố tim mạch cao nhóm stent thường Qua tồn q trình theo dõi thu kết tương tự Bảng 4.8 Các biến chứng qua toàn q trình theo dõi Biến cố Nhóm BMS Nhóm Cypher P Nhóm Taxus Tái NMCT Đột quỵ Tái can thiệp ĐM đích Tử vong Biến cố tim mạch P N 158 N 122 N 82 (%) 9(5.7%) 1(0.06%) (%) 3(2.46%) 2(1.64%) 0.18 0.23 (%) 2(2.44%) 0(0%) 0.25 >0.05 21(13.46%) 17(10.76%) 37(23.41%) 7(5.74%) 8(6.56%) 14(11.47%) 0.036 0.22 0.01 6(7.32%) 4(4.88%) 9(10.97%) 0.16 0.13 0.02 Như vậy, biến cố tim mạch nhiều nhóm đặt stent thường (BMS) Điều lien quan đến tỷ lệ tái hẹp cao cần can thiệp lại 4.4 Kết tỷ lệ tắc tái hẹp động mạch vành qua theo dõi dọc Chúng tiến hành chụp lại ĐMV cho 302 bệnh nhân: 114 stent thường, 78 stent taxus 110 stent cypher 24 Bảng 4.9 Tỷ lệ bị huyết khối stent nhóm Thời điểm bị huyết khối Nhãm BMS Cypher P Taxus p N 158 (%) N 122 N= 82 Cấp Bán cấp Muộn 0(0%) 2(1.27%) 6(3.79%) (%) 0(0%) 3(2.46%) 1(0.82%) >0.05 0.76 0.23 (%) 2(2.44%) 0(0%) 1(1.22%) 0.23 0.86 0.49 Rất muộn 2(1.27%) 4(3.28%) 0.46 3(3.66%) 0.44 Tổng số 10(6.33%) 8(6.56%) 0.34 6(14.63%) 0.77 Tỷ lệ huyết khối cấp cao nhóm Taxus, vậy, tỷ lệ huyết khối muộn muộn không khác nhiều nhóm Điều cho thấy việc tơn trọng dung thuốc chống ngưng kết tiểu cầu quan trọng Chúng tơi chưa có số liệu việc ngừng thuốc chống ngưng kết tiểu cầu lien quan đến huyết khối stent Bảng 4.10 Kết chụp động mạch vành đánh giá tái hẹp Đặc điểm Mức độ hẹp TB (%) Đ/k lòng mạch tối thiểu (mm) Tái hẹp Stent, n (%) Nhãm BMS Cypher N= 114 N= 110 P Taxus P N= 78 (%) (%) (%) 27.25±32.74 14.15±28.59 0.002 14.95±28.68 0.008 2.38±0.9 2.64±0.79 0.022 2.44±0.77 0.64 25(21.93%) 11(10%) 0.015 9(11.53%) 0.004 Tái hẹp tổn thương, n (%) 30(26.31%) 12(10.9%) 0.003 10(12.82%) 0.001 Tái can thiệp tổn thương đích (%) 21(18.42%) 7(6.36%) 0.006 6(7.31%) 0.035 Tỷ lệ tái hẹp, tái can thiệp cao nhóm stent thường 25 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu số bệnh nhân can thiệp ĐMV, với loại stent khác nhau, chúng tơi có số nhận xét sau: Cần tôn trọng định điều trị bệnh ĐMV đặc biệt định can thiệp ĐMV Các thuốc điều trị phối hợp đóng vai trị quan trọng khơng thể thiếu can thiệp ĐMV TĨM TẮT QUY TRÌNH CHỈ ĐỊNH VÀ ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA PHỐI HỢP 6.1 Chỉ định Can thiệp bệnh Động mạch vành: a Chỉ định Nhồi máu tim cấp có ST chênh lên - Chỉ định can thiệp đầu triển khai b Chỉ định Đau thắt ngực không ổn định nhồi máu tim khơng có ST chênh lên: - Phân tầng nguy cơ: dựa lâm sàng, thay đổi điện tim đồ, men tim - Chỉ định can thiệp sớm nhóm nguy cao c Chỉ định can thiệp bệnh nhân Đau thắt ngực ổn nh: ã Bệnh nhân có mức đau ngực rõ (CCS III IV) không khống chế đợc triệu chứng với điều trị nội khoa tối u ã Bệnh nhân có nguy cao theo phân tầng nguy thăm dò không chảy máu (nói trên) ã Bệnh nhân có đau thắt ngực mà sống sót sau cấp cứu ngừng tuần hoàn đợc biết có rối loạn nhịp trầm trọng ã Bệnh nhân đau thắt ngực có kèm theo dấu hiệu suy tim ã Bệnh nhân chuẩn bị cho phẫu thuật mạch máu lớn ã Bệnh nhân đau thắt ngực mà nghề nghiệp lối sống có nguy bất thờng (phi công, diễn viên xiếc) 26 6.2 Quy trình chuẩn bị bệnh nhân trớc can thiệp ĐMV ã Hỏi kỹ tiền sử bệnh sử ã Khám bệnh nhân kỹ lỡng ã Các xét nghiệm cần thiết ã Giải thích cho bệnh nhân gia đình bệnh nhân lợi ích biến chứng gặp thủ thuật ã Hội chẩn, định a Chế độ chụp can thiệp ĐMV thờng quy: ã Có thể ăn nhẹ vào buổi sáng hôm làm thủ thuật ã Aspirin 325 mg/ngày, ngày trớc can thiệp, trừờng hợp cấp cứu, cho liều nạp ã Nên kèm Clopidogrel 75 mg/ngµy tr−íc can thiƯp Ýt nhÊt ngµy, trừờng hợp cấp cứu cho liều nạp ã Vẫn tiếp tục thuốc thông thờng: thuốc hạ huyết áp, statin, đái tháo đờng ã Có thể cho liều nhỏ an thần bệnh nhân bắt đầu vào phòng thủ thuật (nếu cần) ã Bệnh nhân đái tháo đờng: Nên dïng Insulin thay cho thuèc uèng; Dõng Meformin Ýt nhÊt trớc 48 (trừ cấp cứu) ã Bệnh nhân dùng thuốc chống đông đờng uống (kháng vitamin K): Ngừng thuốc trớc 4-6 ngày, cần cho nhập viện truyền Heparin trì ã Bệnh nhân dị ứng Aspirin: Clopidogrel 75 mg/ngµy, Ýt nhÊt ngµy tr−íc làm thủ thuật ã Bệnh nhân suy thận: bệnh nhân cần đợc kiểm tra cân nớc, điện giải tốt trớc thủ thuật; Truyền dịch đầy đủ 1000 ml/24 trớc can thiệp (nếu suy thất trái nhiều); Nacetylcysteine: 1200 mg tríc can thiƯp Ýt nhÊt 12 giê; 600 mg sau can thiƯp giê 27 • BƯnh nhân dị ứng với thuốc cản quang: Phải dùng thuốc chống dị ứng bảo vệ trớc: Prednisolone 60mg, Diphenhydramine 50mg, Cimetidine 300 mg từ ngày hôm trớc can thiệp Sáng hôm can thiệp cho Corticoid dạng tiêm TM Diphenhydramine dạng tiêm TM ã Thuc Heparin khụng phõn on: ã Thờng đợc dùng trớc, sau can thiệp - ngày ã Liều bolus 15UI/kg sau trun TM (theo xÐt nghiƯm) • Theo dâi aPTT > lần bình thờng ACT = 300 ã Cần đựợc dùng phối hợp với Aspirin Clopidogrel ã Heparin trọng lợng phân tử thấp (LMWH) ã Tiêm dới da 1-2 lần/ngày ã Không cần thiết theo dõi đông máu ã Enoxaparin 0,1ml/10kg cân nặng ã Aspirin ã Cn cho liều nạp: 325 mg, dạng nhanh, uống • Clopidogrel: • Liều nạp ban đầu: 300 – 600 mg 6.3.Quy trình theo dõi điều trị bệnh nhân sau can thiệp động mạch vành: a Quy trình theo dõi: • Ngay sau can thiệp theo dõi – phịng can thiệp • Theo dõi sát bệnh phịng • Các thơng số lâm sang cần theo dõi: ƒ Tồn trạng ƒ Mạch, huyết áp 28 ƒ Tình trạng đau ngực ƒ Tình trạng chỗ chọc mạch ƒ Các vấn đề khác phát sịnh • Làm điện tim đồ (sau can thiệp, giờ, giờ, ngày sau đau ngực) • Làm xét nghiệm máu (men tim) • Các thăm dị khác cần: siêu âm tim, siêu âm mạch chỗ chọc nghi ngờ có biến chứng… • Có thể xuất viện sớm bệnh nhân ổn định: sau – ngày, tùy chiến lược tình trạng bệnh điều trị b Các thuốc cần dùng: • Heparin LMWH tiếp tục dùng sau can thiệp từ – ngày (tùy chiến lược hồn cảnh can thiệp) • Aspirin Clopidogrel (theo quy định) • Điều chỉnh tốt yếu tố nguy kèm biện pháp thay đổi lối sống thuốc đặc hiệu • Các thuốc chẹn beta giao cảm (nếu khơng có chống định) • Thuốc ức chế men chuyển • Statin 29 Tài liệu tham khảo Schwartz L, Bourassa MG, Lesperance J, et al Aspirin and dipyridamole in the prevention of restenosis after percutaneous transluminal coronary angioplasty N Engl J Med 1988; 318:1714–19 Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients Br Med J 2002; 324:71–86 Leon MB, Baim DS, Popma JJ, et al A clinical trial comparing three antithrombotic-drug regimens after coronary-artery stenting Stent Anticoagulation Restenosis Study Investigators N Engl J Med 1998; 339:1665–71 Urban P, Macaya C, Rupprecht HJ, et al Randomized evaluation of anticoagulation versus antiplatelet therapy after coronary stent implantation in high-risk patients: the multicenter aspirin and ticlopidine trial after intracoronary stenting (MATTIS) Circulation 1998; 98: 2126–32 Schuhlen H, Hadamitzky M, Walter H, Ulm K, Schomig A Major benefit from antiplatelet therapy for patients at high risk for adverse cardiac events after coronary Palmaz-Schatz stent placement: analysis of a prospective risk stratification protocol in the Intracoronary Stenting and Antithrombotic Regimen (ISAR) trial Circulation 1997; 95:2015–21 Schomig A, Neumann FJ, Kastrati A, et al A randomized comparison of antiplatelet and anticoagulant therapy after the placement of coronary-artery stents N Engl J Med 1996; 334:1084–9 Bertrand ME, Legrand V, Boland J, et al Randomized multicenter comparison of conventional anticoagulation versus antiplatelet therapy in unplanned and elective coronary stenting The full anticoagulation versus aspirin and ticlopidine (fantastic) study Circulation 1998; 98:1597–603 10 A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE) CAPRIE Steering Committee Lancet 1996; 348:1329–39 Bertrand ME, Rupprecht HJ, Urban P, Gershlick AH, Investigators FT Double-blind study of the safety of clopidogrel with and without a loading dose in combination with aspirin compared with ticlopidine in combination with aspirin after coronary stenting: the clopidogrel aspirin stent international cooperative study (CLASSICS) Circulation 2000; 102:624–9 30 11 Yusuf S, Zhao F, Mehta SR, Chrolavicius S, Tognoni G, Fox KK Effects of clopidogrel in addition to aspirin in patients with acute coronary syndromes without ST-segment elevation N Engl J Med 2001; 345:494–502 12 Berger PB, Steinhubl S Clinical implications of percutaneous coronary interventionclopidogrel in unstable angina to prevent recurrent events (PCI-CURE) study: a US perspective Circulation 2002; 106:2284–7 13 Steinhubl SR, Berger PB, Mann JT, 3rd, et al Early and sustained dual oral antiplatelet therapy following percutaneous coronary intervention: a randomized controlled trial JAMA 2002; 288:2411– 20 14 Patti G, Colonna G, Pasceri V, Pepe LL, Montinaro A, Di Sciascio G Randomized trial of high loading dose of clopidogrel for reduction of periprocedural myocardial infarction in patients undergoing coronary intervention: results from the ARMYDA-2 (Antiplatelet therapy for Reduction of Myocardial Damage during Angioplasty) study Circulation 2005; 111:2099–106 15 Kastrati A, Mehilli J, Schuhlen H, et al A clinical trial of abciximab in elective percutaneous coronary intervention after pretreatment with clopidogrel N Engl J Med 2004; 350:232–8 16 Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW, et al ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction—executive summary A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to revise the 1999 guidelines for the management of patients with acute myocardial infarction) J Am Coll Cardiol 2004; 44:671–719 31