(Luận văn) nhận xét công tác chăm sóc người bệnh sau can thiệp lấy sỏi ống mật chủ qua da dưới hướng dẫn điện quang can thiệp tại bệnh viện hữu nghị việt đức năm 202

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH lu an DƯƠNG ANH DŨNG n va ie gh tn to NHẬN XÉT CƠNG TÁC CHĂM SĨC NGƯỜI BỆNH SAU CAN THIỆP p LẤY SỎI ỐNG MẬT CHỦ QUA DA DƯỚI HƯỚNG DẪN ĐIỆN QUANG CAN THIỆP TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC NĂM 2020 d oa nl w oi lm ul nf va an lu BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP z at nh z m co l gm @ an Lu HÀ NỘI, 2020 n va ac th si BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH lu an DƯƠNG ANH DŨNG n va ie gh tn to NHẬN XÉT CÔNG TÁC CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SAU CAN THIỆP p LẤY SỎI ỐNG MẬT CHỦ QUA DA DƯỚI HƯỚNG DẪN ĐIỆN QUANG CAN THIỆP TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC NĂM 2020 d oa nl w va an lu Chuyên ngành: Ngoại người lớn oi lm ul nf BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP z at nh HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS LÊ THANH DŨNG z m co l gm @ an Lu HÀ NỘI, 2020 n va ac th si MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN ………………………………………………………………………….i LỜI CAM ĐOAN…………………………………………………………………… ii MỤC LỤC …………………………………………………………………… iii ĐẶT VẤN ĐỀ Chương CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIẾN 1.1 CƠ SỞ LÝ LUẬN 1.1.1 Các khái niệm lu 1.1.2 Triệu chứng an 1.1.3 Các phương pháp điều trị va n 1.1.4 Thực trạng sỏi ống mật chủ giới Việt Nam 13 1.2.1 Các nghiên cứu thực trạng chăm sóc người bệnh sỏi ống mật chủ giới 16 p ie gh tn to 1.2 CƠ SỞ THỰC TIỄN 16 w 1.2.2 Các nghiên cứu thực trạng chăm sóc người bệnh sỏi ống mật chủ Việt oa nl Nam 20 Chương LIÊN HỆ THỰC TIỄN 21 d an lu 2.1 THỰC TRẠNG CỦA VẤN ĐỀ 21 va 2.1.1 Chăm sóc người bệnh sau can thiệp lấy sỏi ống mật chủ qua da hướng ul nf dẫn điện quang 21 oi lm 2.1.2 Chẩn đoán can thiệp điều dưỡng 21 2.2 CƠ SƠ THỰC TIỄN 24 z at nh 2.2.1 Chăm sóc dấu hiệu sinh tồn: 24 2.2.2 Chăm sóc dẫn lưu : 25 z @ 2.3 CHĂM SÓC VẾT CHỌC 25 gm 2.4 CHĂM SÓC DINH DƯỠNG CHO NGƯỜI BỆNH 26 m co l 2.5 CHĂM SÓC VẬN ĐỘNG: 26 2.6 CHĂM SÓC VỆ SINH 27 an Lu 2.7 CÁC ƯU, NHƯỢC ĐIỂM 27 2.7.1 Ưu điểm : 27 n va 2.7.2 Nhược điểm : 27 ac th si 2.8 NGUYÊN NHÂN CỦA CÁC VIỆC ĐÃ LÀM ĐƯỢC VÀ CHƯA LÀM ĐƯỢC 27 Chương ĐỀ XUẤT CÁC GIẢI PHÁP 29 3.1 ĐỐI VỚI BỆNH VIỆN 29 3.2 ĐỐI VỚI KHOA 29 3.3 ĐỐI VỚI ĐIỀU DƯỠNG VIÊN 29 KẾT LUẬN 30 TÀI LIỆU THAM KHẢO lu an n va p ie gh tn to d oa nl w oi lm ul nf va an lu z at nh z m co l gm @ an Lu n va ac th si ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi mật bệnh bệnh lý đường tiêu hóa thường hay gặp với tỷ lệ mắc dao động từ 0,1 – 61,5% toàn giới, số người bị sỏi mật chiếm 10,7% dân số, gặp chủ yếu nữ giới, đặc biệt phụ nữ tiền mãn kinh Ở châu Âu – Mỹ: sỏi ống mật chủ hình thành phần lớn sỏi túi mật di chuyển xuống, thành phần chủ yếu Cholesterol Tính chất sỏi: cứng, màu vàng nâu, mặt gồ ghề Tỷ lệ nữ nhiều nam gấp lần, thường xảy người phụ nữ béo vận động lu Ở Châu Á: sỏi đường mật phần lớn giun chui lên đường mật gây nhiễm an va khuẩn đường mật, sỏi mật châu Á chủ yếu sỏi ống mật chủ sỏi gan n Sỏi có màu nâu đen dễ vỡ, tỷ lệ nam nữ tương đương; gặp lớp người, lứa tuổi Ở Việt Nam, theo Giáo sư Tôn Thất Tùng: Sỏi túi mật chiếm 10,8% - 11,4%, ie gh tn to hay gặp trung niên p sỏi ống mật chủ sỏi gan chiếm sấp xỉ 80%, ngược lại Châu Âu sỏi túi mật chiếm 63,8% (7) w oa nl Sỏi ống mật chủ trường hợp không gây tắc, nhiễm trùng khơng có triệu d chứng, nhiên bị tắc gây nhiễm trùng thường nặng nề không lu an điều trị kịp thời dễ có biến chứng gây tử vong nf va Hiện phương pháp điều trị sỏi ống mật chủ chủ yếu phẫu thuật lấy ul sỏi qua phẫu thuật nội soi ổ bụng, phẫu thuât nội soi mở ống mật chủ lấy sỏi… oi lm Phương pháp tán sỏi mật chủ qua da Laser dướng hướng dẫn nội soi z at nh DSA, có nhiều ưu điểm so với mổ mở xâm lấn, tơn trọng giải phẫu đường mật cổng tán nhỏ (14F) tương đương với đặt dẫn lưu mật qua da Ít tai biến, khơng có tai biến nặng thời gian phục hồi nhanh theo báo cáo nước z gm @ Tỷ lệ sỏi phương pháp cao, lên tới >90% Do sử dụng DSA ống nội soi hướng dẫn đưa đầu tán laser vào lịng đường mật nên kiểm sốt l m co tránh sót sỏi tốt Laser có nhiều ưu điểm phát lượng khu trú, hiệu dụng cách đầu tán 1mm nên tránh làm tổn thương thành đường mật Năng lượng laser mạnh an Lu điện thuỷ lực rọ học nên tán sỏi rắn, với thời gian nhanh Tuy vậy, sử dụng laser để tán sỏi đòi hỏi phải bơm rửa nước liên tục nên lượng nước n va ac th si rửa lớn, dịch thoát dịch ổ bụng thời gian tiến hành lâu khơng kiểm sốt tốt đường nước bơm vào Về triệu chứng, phương pháp điều trị bệnh nhiều nghiên cứu đề cập đến Tuy nhiên nghiên cứu cơng tác chăm sóc người bệnh sau lấy sỏi ống mật chủ qua da hướng dẫn điện quang cịn đề cập Chính tiến hành chuyên đề: “ Nhận xét thực trạng chăm sóc người bệnh sau lấy sỏi ống mật chủ qua da hướng dẫn điện quang can thiệp Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức năm 2020” lu Với 02 mục tiêu: an Mô tả thực trạng q trình chăm sóc sóc người bệnh sau lấy sỏi ống va n mật chủ qua da hướng dẫn điện quang can thiệp Bệnh viện Hữu tn to Nghị Việt Đức năm 2020 p ie gh Đề xuất số giải pháp nâng cao quy trình chăm sóc người bệnh người bệnh sau lấy sỏi ống mật chủ qua da hướng dẫn điện quang d oa nl w can thiệp Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức năm 2020 oi lm ul nf va an lu z at nh z m co l gm @ an Lu n va ac th si Chương CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 1.1 CƠ SỞ LÝ LUẬN 1.1.1 Các khái niệm Sỏi ống mật chủ viên sỏi xuất đường dẫn mật từ gan túi mật xuống tá tràng (ống mật chủ) Dựa theo thành phần, sỏi ống mật chủ chia thành loại chính: Sỏi cholesterol (chứa nhiều cholesterol), sỏi sắc tố (chứa nhiều sắc tố mật) lu Sỏi ống mật chủ xuất đơn độc kèm theo sỏi vị trí khác an túi mật, đường mật gan Số lượng kích thước sỏi người bệnh va n khác Có người có một, có người có 2, viên sỏi 1.1.2 Triệu chứng ie gh tn to ống mật chủ p 1.1.2.1 Triệu chứng lâm sàng nl w 1.1.2.1.1 Đau vùng hạ sườn phải oa - Đau lăn lộn, chổng mông d - Đau lan lên vai phải sau lưng lu va an - Sau ăn đau tăng (do kích thích đường mật co bóp mạnh) - Cơn đau kéo dài có - nf oi lm ul 1.1.2.1.2 Triệu chứng toàn thân - Sốt: xảy đồng thời vài sau đau; sốt cao 39 - 40oC kèm theo rét run z at nh vã mồ hôi - Vẻ mặt nhiễm trùng: môi khô, lưỡi bự bẩn, mệt mỏi; người gầy sút, mạch gm @ 1.1.2.1.3 Triệu chứng thực thể z nhanh; da, niêm mạc vàng l - Vàng da niêm mạc mắt: triệu chứng chủ yếu, xuất muộn hơn, lúc đầu m co vàng nhẹ củng mạc mắt vàng thẫm da niêm mạc Cả triệu chứng: đau, sốt, vàng da (tam chứng Charcot) diễn theo trình tự thời an Lu gian đặc điểm bật sỏi OMC Nếu bị bệnh từ lâu tiền sử bệnh n va ac th si nhân có đợt đau, sốt, vàng da có tiền sử giun chui đường mật hay mổ mật cũ - Túi mật căng to: có lên duới bờ sườn phải trứng gà, sờ thấy tròn, nhẵn, đều, ấn đau, di động theo nhịp thở Tỷ lệ sờ thấy túi mật căng to từ 30 35% - Gan to bờ sườn - khốt ngón tay, ấn đau - Điểm đau: ấn điểm túi mật, điểm cạnh ức phải vùng tá tụy đau, thường có phản ứng thành bụng vùng hạ sườn phải lu 1.1.2.1.4 Các triệu chứng khác an - Nôn: kèm theo đau va n - Nước tiểu thẫm màu nước vối, thường xuất sớm - Ngứa ngồi da nhiễm độc muối mật (ít gặp) ie gh tn to - Đơi có phân bạc màu tắc mật hoàn toàn p 1.1.2.2 Triệu chứng cận lâm sàng 1.1.2.2.1 Xét nghiệm máu w oa nl - Bạch cầu tăng, bạch cầu đa nhân tăng d - Tốc độ máu lắng tăng từ 50 - 100 mm đầu lu - SGOT tăng nhẹ nf va an - Bilirubin tăng cao (bình thường < 17 micromol/l) Bilirubin trực tiếp ul - Urê creatinin máu tăng cao ảnh hưởng tới thận oi lm 1.1.2.2.2 Xét nghiệm nước tiểu 1.1.2.2.3 X Quang z at nh Nước tiểu có nhiều sắc tố mật muối mật - Chụp bụng không chuẩn bị: bóng gan to, đơi phát sỏi túi mật z gm @ (sỏi Cholesterol) - Chụp đường mật với chất cản quang (đường uống tiêm tĩnh mạch): cho m co - Chụp đường mật qua da: l kết thấp (40 - 50%), áp dụng an Lu + Chỉ định cho bệnh nhân tắc mật mà đường mật dãn to n va ac th si + Cho thấy hình ảnh đường mật, vị trí kích thước sỏi; ngồi cịn có tác dụng dẫn lưu dịch mật ngồi; tỷ lệ đạt kết cao (86 - 90%) Tuy nhiên, có số tai biến như: viêm phúc mạc mật, tràn mật vào máu gây sốc mật chảy máu đường mật; phải tiến hành sở ngoại khoa thường chọc trước phẫu thuật Hiện nay, chọc đường mật kim nhỏ (kim Chiba) hướng dẫn siêu âm mang lại hiệu tốt, tai biến - Chụp đường mật ngược dịng qua soi tá tràng - Oddi: cho thấy hình ảnh đường mật đường tụy, xác định vị trí sỏi, khảo sát vùng bóng Vater, phân biệt ung lu thư vùng bóng Vater, kết hợp cắt vịng lấy sỏi OMC Tỉ lệ thành cơng an khoảng 90 – 95% va n 1.1.2.2.4 Siêu âm xác định kích thước đường mật, túi mật; cho kết 95% áp dụng rộng gh tn to Siêu âm phương pháp có giá trị cho thấy sỏi mật (vị trí, kích thước), giúp p ie rãi chẩn đốn bệnh gan mật Hình ảnh siêu âm điển hình sỏi OMC w hình đậm âm có bóng cản nằm OMC oa nl 1.1.2.2.5 Chụp cắt lớp vi tính Chụp cắt lớp vi tính cho thấy hình ảnh gan, đường mật, túi mật tụy; đặc d an lu biệt có giá trị việc phát tổn thường nhỏ gan tụy Loại CT xoắn ốc va giúp chẩn đốn xác nhiều ul nf 1.1.2.2.6 Chụp cộng hưởng từ hạt nhân oi lm Chụp cộng hưởng từ hạt nhân giúp thấy rõ đường ống đường mật, tụy Phương pháp có ưu điểm so với chụp mật - tụy ngược dòng qua soi tá z at nh tràng can thiệp sử dụng thuốc cản quang; nhiên, đơn để chẩn đốn hình ảnh, khơng giống chụp mật - tụy ngược dòng qua soi tá m co l  Điều trị nội khoa gm 1.1.3.1 Các phương pháp điều trị @ 1.1.3 Các phương pháp điều trị z tràng, can thiệp sinh thiết cần an Lu - Điều trị nội khoa tạm thời tắc mật nhiễm trùng tắc mật cấp tính bao n va kèm theo nhiễm trùng tắc mật gây ứ đọng mật làm cho vi khuẩn hoạt ac th si động phát triển; có nhiễm trùng đường mật bị phù nề ơm sát hịn sỏi cản trở lưu thông dịch mật; điều trị chủ yếu loại kháng sinh chống vi khuẩn Gram (-), thuốc dãn trơn Phương pháp tạm thời điều trị triệu chứng để hạn chế biến chứng sỏi gây nên [3], [4] - Dùng hóa chất làm tan sỏi sỏi mật như: + Sử dụng hóa chất làm tan sỏi cho uống chenodeoxycholic ursodeoxycholic + Hỗn hợp MTBE (Methyl – Tertiary – Butyl – Ether) bơm vào đường mật qua nội lu soi an  4.2 Nội soi mật - tụy ngược dịng lấy sỏi có khơng cắt vịng Oddi n va p ie gh tn to d oa nl w an lu va Hình Lấy sỏi qua nội soi mật tụy ngược dòng oi lm Các định: ul nf (Nguồn: www.ceessentials.net/article41.html) - Sỏi OMC sau cắt túi mật nội soi z at nh - Sỏi OMC đơn tái phát hay tiên phát bệnh nhân có nguy mổ mở - Viêm tụy cấp sỏi phần thấp OMC z - Viêm đường mật cấp nặng sỏi đường mật lấy sỏi thường @ m co l sinh toàn thân gm đặt dẫn lưu mũi mật giảm áp bơm kháng sinh vào đường mật kết hợp với kháng an Lu n va ac th si 17 nhóm quan tâm đặc biệt tùy thuộc vào cách thức trình bày bệnh nhân Dữ liệu thu thập phân tích cách tiềm Nhóm chúng tơi điều trị cho 1332 bệnh nhân mắc bệnh sỏi mật từ tháng năm 1999 đến tháng 12 năm 2007 Bệnh nhân (249) có triệu chứng cấp tính trình bày qua Tai nạn Cấp cứu (A&E) Mặc dù biểu khác nhau, điều trị nội soi thực tất trừ bệnh nhân Nghiên cứu bao gồm 696 bệnh nhân phẫu thuật cắt túi mật nội soi (LC) trường hợp nhập viện (23 giờ) trung tâm độc lập, 257 bệnh nhân ngoại trú 379 bệnh nhân nội trú 67 bệnh nhân bị viêm túi mật cấp tính lu phẫu thuật vòng 96 kể từ có biểu cấp tính 70 bệnh nhân an cắt túi mật nội soi ổ bụng Tỷ lệ mắc chung 2,33% với bệnh nhân có sỏi ống mật va n chủ cịn sót lại; bệnh nhân bị rò mật từ nang ống phụ người bị teo gan trường hợp tử vong xảy suốt 30 ngày theo dõi Chúng tin việc gh tn to phải vô căn; 19 người bị nhiễm trùng vết mổ, người bị thoát vị vùng cảng Khơng có p ie điều tra kịp thời hình ảnh can thiệp nội soi cần với LC thời w gian sớm an toàn đội ngũ chuyên trách phương pháp hiệu để điều oa nl trị bệnh sỏi mật bệnh viện đa khoa tuyến huyện Kinh nghiệm với 1000 bệnh nhân cung cấp cho chúng tơi lịng can đảm tin tưởng để nói d an lu cơng lý cuối cho người bị sỏi mật (2) nf va Rất nghiên cứu thực để làm sáng tỏ kinh nghiệm bệnh viêm oi lm ul túi mật từ quan điểm bệnh nhân Một đánh giá báo cáo chất lượng sống bệnh nhân sau phẫu thuật cắt túi mật với thủ thuật phức tạp ( Carraro, z at nh Mazloum, & Bihl, 2011 ); kết bệnh nhân có triệu chứng hưởng lợi nhiều từ phẫu thuật so với người trải qua thủ thuật tự z chọn Một nghiên cứu khác báo cáo kết vấn nhóm tập trung gm @ vào yếu tố mà bệnh nhân cảm thấy ảnh hưởng đến việc trở lại làm việc họ sau cắt túi mật ( Keus, de Vries, Gooszen, & van Laarhoven, 2010 ) Một nghiên cứu l m co đạo đức báo cáo quan điểm bệnh nhân trình đưa định sáng suốt họ đồng ý phẫu thuật cắt túi mật ( McKneally, Ignagni, Martin, & an Lu D'Cruz, 2004) Một nghiên cứu định lượng kiểm tra cảm giác gắn kết bệnh nhân yếu tố dự báo đau sức khỏe trường hợp cắt túi mật n va ac th si 18 ( Barthelsson, Nordström, & Norberg, 2011 ) Một nghiên cứu trước cho thấy y tá cần hiểu rõ giai đoạn hồi phục sau phẫu thuật sau cắt túi mật cho bệnh nhân ngoại trú ( Kleinbeck & Hoffart, 1994 ) Một nghiên cứu tượng học kiểm tra trải nghiệm bệnh nhân sau phẫu thuật cắt túi mật môi trường phẫu thuật cấp cứu Nghiên cứu cho thấy bệnh nhân không chuẩn bị đầy đủ cho trải nghiệm chu phẫu thường bị đau sau thủ thuật phẫu thuật vùng bụng ( Costa, 2001 ) Bệnh nhân bị viêm túi mật cấp tính có biểu đau bụng hạ vị hạ sườn lu an phải kéo dài tăng dần 12 đến 24 kèm theo triệu chứng khó chịu, va sốt, ớn lạnh, buồn nơn, nơn chán ăn ( Elwood, 2008 ) Mặc dù số bệnh nhân n phẫu thuật cắt túi mật điều trị sở “bệnh nhân ngoại trú”, tỷ lệ gh tn to đáng kể bệnh nhân tiếp tục nhận “bệnh nhân nội trú” sau quy trình Có đến phần tư số bệnh nhân phẫu thuật cắt túi mật nội soi yêu cầu chuyển đổi sang ie p phương pháp phẫu thuật mở Thông thường, điều nguy biến chứng w chảy máu khơng kiểm sốt ( Halpin & Gupta, 2011) Các câu hỏi liên quan đến ý oa nl nghĩa sâu sắc trải nghiệm sống người mắc bệnh sỏi mật có triệu d chứng trải qua phẫu thuật cắt túi mật điều trị nội trú chưa trả lời va an lu y văn nf Sự kết tủa sỏi mật có chất đa yếu tố Ngày nay, bệnh túi mật vấn đề oi lm ul thường xuyên nước phát triển có Ấn Độ, vấn đề sức khỏe lớn Nghiên cứu lên kế hoạch để nghiên cứu dịch tễ học bệnh sỏi mật z at nh vùng Madhya Pradesh, Ấn Độ Mơ hình: Một nhóm hồi cứu bệnh nhân tìm kiếm chăm sóc phẫu thuật cho bệnh sỏi mật họ suốt năm qua z Trường Cao đẳng Y tế Sukhsagar, Jabalpur, Madhya Pradesh , Ấn Độ trình @ gm hình thành quần thể nghiên cứu Công cụ nghiên cứu hồ sơ bệnh nhân l thông tin từ khoa MRD hồ sơ từ phần mô bệnh học Kết quả: Đa số (26,6%) trường m co hợp nhóm tuổi 51-60, 21,6% trường hợp nhóm tuổi 41- 50 năm 63,3% khơn ngoan giới tính nữ Hầu hết (71 7%) bệnh nhân có biểu đau vùng hạ an Lu tâm vị, sau buồn nôn 46,6% Vàng da đặc điểm biểu gặp với n va 6,6% bệnh nhân Theo hình thái học, phần lớn trường hợp (44) có sỏi sắc tố Theo ac th si 19 phân tích sinh hóa, phần lớn trường hợp (33) có loại sỏi hỗn hợp Kích thước sỏi mật có đường kính từ 0,2 cm đến 2,2 cm Trọng lượng sỏi mật dao động từ 0,34 gm đến 4,9 gm Kết luận: Sỏi mật thường gặp nhóm tuổi từ 41-60 với chủ yếu nữ Người khơng ăn chay có nguy mắc bệnh sỏi đường mật so với người ăn chay Đau hạ vị biểu thường gặp Viêm túi mật mãn tính chẩn đốn mơ bệnh học phổ biến Đá hỗn hợp loại phổ biến 6% Vàng da đặc điểm biểu gặp với 6,6% bệnh nhân Theo hình thái học, phần lớn trường hợp (44) có sỏi sắc tố Theo phân tích sinh hóa, phần lớn trường hợp (33) có loại sỏi hỗn lu hợp Kích thước sỏi mật có đường kính từ 0,2 cm đến 2,2 cm Trọng lượng sỏi mật an dao động từ 0,34 gm đến 4,9 gm Kết luận: Sỏi mật thường gặp nhóm tuổi từ 41-60 va n với chủ yếu nữ Người khơng ăn chay có nguy mắc bệnh sỏi đường mật so với đốn mơ bệnh học phổ biến Đá hỗn hợp loại phổ biến 6% Vàng da đặc gh tn to người ăn chay Đau hạ vị biểu thường gặp Viêm túi mật mãn tính chẩn p ie điểm biểu gặp với 6,6% bệnh nhân Theo hình thái học, phần lớn w trường hợp (44) có sỏi sắc tố Theo phân tích sinh hóa, phần lớn trường hợp (33) oa nl có loại sỏi hỗn hợp Kích thước sỏi mật có đường kính từ 0,2 cm đến 2,2 cm Trọng lượng sỏi mật dao động từ 0,34 gm đến 4,9 gm Kết luận: Sỏi mật thường gặp d an lu nhóm tuổi từ 41-60 với chủ yếu nữ Người khơng ăn chay có nguy mắc bệnh sỏi va đường mật so với người ăn chay Đau hạ vị biểu thường gặp Viêm túi mật ul nf mãn tính chẩn đốn mơ bệnh học phổ biến Đá hỗn hợp loại phổ biến đa số oi lm trường hợp (33) có loại sỏi hỗn hợp Kích thước sỏi mật có đường kính từ 0,2 cm đến 2,2 cm Trọng lượng sỏi mật dao động từ 0,34 gm đến 4,9 gm Kết luận: Sỏi mật z at nh thường gặp nhóm tuổi từ 41-60 với chủ yếu nữ Người không ăn chay có nguy mắc bệnh sỏi đường mật so với người ăn chay Đau hạ vị biểu thường gặp z @ Viêm túi mật mãn tính chẩn đốn mơ bệnh học phổ biến Đá hỗn hợp gm loại phổ biến đa số trường hợp (33) có loại sỏi hỗn hợp Kích thước sỏi mật có đường m co l kính từ 0,2 cm đến 2,2 cm Trọng lượng sỏi mật dao động từ 0,34 gm đến 4,9 gm Kết luận: Sỏi mật thường gặp nhóm tuổi từ 41-60 với chủ yếu nữ Người khơng ăn an Lu chay có nguy mắc bệnh sỏi đường mật so với người ăn chay Đau thần kinh biểu phổ biến Viêm túi mật mãn tính chẩn đốn mơ bệnh học phổ biến n va Đá hỗn hợp loại phổ biến Đau hạ vị biểu thường gặp Viêm túi ac th si 20 mật mãn tính chẩn đốn mơ bệnh học phổ biến Đá hỗn hợp loại phổ biến Đau hạ vị biểu thường gặp Viêm túi mật mãn tính chẩn đốn mơ bệnh học phổ biến Đá hỗn hợp loại phổ biến 1.2.2 Các nghiên cứu thực trạng chăm sóc người bệnh sỏi ống mật chủ Việt Nam Ở Việt Nam, sỏi túi mật nguyên nhân phải vào viện cấp cứu đứng hàng thứ hai phẫu thuật cấp cứu tiêu hóa sau viêm ruột thừa cấp Sự hình thành sỏi túi mật khác nước Âu – Mỹ Tại Việt Nam, tỷ lệ sỏi khu trú ống mật lu chủ chiếm 80 – 90%, đường mật gan chiếm 30 – 36%, sỏi túi mật chiếm 10% an va Tại khoa siêu âm bệnh viện Hai Bà Trưng, Hà Nội, năm 1989 – 1993 có n 5700 ca siêu âm bụng có 1711 người có bệnh gan mật, tỉ lệ 19,9% Tại bệnh viện nhân giun chui ống mật, tỉ lệ 19,75% số 214 ca giun chui ống mật có 108 ie gh tn to Việt Đức, hai năm 1990 – 1991 có 1086 bệnh nhân gan mật có 214 bệnh p trường hợp có sỏi kèm theo Tại bệnh viện Khánh Hòa năm 1987 – 1992, qua w siêu âm phát 672 bệnh nhân sỏi túi mật Các số nói thể sỏi túi mật oa nl phổ biến nước ta có chiều hướng ngày gia tăng d Phương pháp phẫu thuật cắt túi mật nội soi thực Thành lu an phố Hồ Chí Minh (1992) bệnh viện Việt Đức (1993) sau phương pháp nf va phát triển rộng khắp nước oi lm ul Biến chứng sớm sau mổ cắt túi mật nội soi nói chung phần lớn hậu tai biến không phát xử trí mổ, sai sót kỹ thuật mổ z at nh đồng thời phụ thuộc vào tình trạng sức khỏe bệnh nhân Theo nghiên cứu có biến chứng cắt túi mật nội soi nói chung ghi nhận là: tắc mật, rị mật, chảy máu, đọng dịch gan, áp xe hoành, nhiễm trùng z @ lỗ Troca…Tỷ lệ biến chứng theo số nghiên cứu có như: Nguyễn Văn Hải gm (2005) 10,6% [7], Vũ Bích Hạnh (2010) 11,6% [8], Beyrouti (2011) 12,3% m co l [23], Banz(2011) 5,7 – 13% tùy thuộc vào thời gian chờ trước phẫu thuật[22], Cho.J.Y(2010) 9,6% [26], Triantafyllidis (2009) 9,5% [53] Có thể nói an Lu báo cáo sau tỷ lệ biến chứng sau mổ có xu hướng thấp dần, chủ yếu biến chứng nhẹ trình độ phẫu thuật viên ngày nâng cao, n va trang thiết bị phẫu thuật nội soi ngày đại ac th si 21 Chương LIÊN HỆ THỰC TIỄN 2.1 THỰC TRẠNG CỦA VẤN ĐỀ 2.1.1 Chăm sóc người bệnh sau can thiệp lấy sỏi ống mật chủ qua da hướng dẫn điện quang Nhận định người bệnh sau phẫu thuật - Toàn thân: lu + Người bệnh có sốc khơng? an + Người bệnh tỉnh chưa? va - Cơ năng: n tn to + Nhận định tư người bệnh sau lấy sỏi gh + Dấu hiệu sinh tồn p ie + Các ống dẫn lưu: dẫn lưu Kehr, dẫn lưu ổ phúc mạc, sonde dày? + Nhận định tiểu tiện: xem có chảy máu (sau vết mổ hay chảy máu chức nl w gan kém)? Có nhiễm khuẩn không? d oa + Nhận định tiểu tiện: xem nước tiểu có vàng sẫm khơng? an lu + Nhận định trung, đại tiện, vận động, dinh dưỡng? + Nhận định biến chứng xảy sau phẫu thuật va ul nf 2.1.2 Chẩn đoán can thiệp điều dưỡng oi lm Người bệnh không nằm tư sau lấy sỏi Mục tiêu: Người bệnh nằm tư sau lấy sỏi z at nh  Tư nằm người bệnh: + Khi người bệnh chưa tỉnh: cho nằm ngửa đầu tối đa z @ + Khi người bệnh tỉnh: cho nằm tư Fowler, nghiêng phía có ống dẫn lưu l gm Biến loạn dấu hiệu sinh tồn nguy chảy máu sau lấy sỏi Mục tiêu: Người bệnh ổn định dấu hiệu sinh tồn sau phẫu thuật m co  Chăm sóc dấu hiệu sinh tồn an Lu Tùy theo tình trạng người bệnh, giai đoạn bệnh người điều dưỡng theo dõi dấu hiệu sinh tồn ngày đầu 30 phút hay 60 phút/lần thời gian theo dõi 12 n va ac th si 22 hay 24 sau can thiệp Những ngày dấu hiệu sinh tồn bình thường theo dõi ngày lần + Chăm sóc hơ hấp: Theo dõi người bệnh thở hay không đều, theo dõi biến chứng ngạt cách theo dõi số lần thở/1 phút, biên độ thở Nếu số lần thở ≥ 30 lần/phút ≤ 15 lần/phút phải báo lại với bác sĩ + Chăm sóc tuần hồn: Theo dõi xem mạch có đập hay khơng đều, số lần mạch đập/ phút Đo huyết áp tối đa huyết áp tối thiểu Nếu trình theo dõi thấy mạch tăng dần lên, huyết áp giảm dần, niêm mạc nhợt nhạt có khả bị lu chảy máu sau phẫu thuật cần phải báo cáo với thầy thuốc an + Chăm sóc nhiệt độ: bình thường sau phẫu thuật nhiệt độ tăng lên từ 0,5 oc va n đến 1oc Sau can thiệp người bệnh sốt cao nhiễm trùng nhiễm độc, rối loạn bớt quần áo, báo cáo thầy thuốc dùng thuốc hạ sốt Tuy nhiên người bệnh hạ gh tn to nước điện giải trầm trọng Trường hợp cần chườm mát vùng cổ, nách, bẹn, cởi bỏ p ie nhiệt độ nguyên nhân sốc truyền máu- truyền dịch, sốc nhiễm trùng nhiễm độc oa nl lệnh w nặng Trường hợp phải ngừng truyền dịch, truyền máu, ủ ấm, dùng thuốc theo y Người bệnh vận động mệt mỏi, đau d an lu Mục tiêu: Người bệnh sau lấy sỏi khơng có biến chứng va  Chăm sóc vận động ul nf Người bệnh sau thủ thuật lấy sỏi ống mật chủ qua da thường mệt mỏi nên lười oi lm vận động người bệnh cần vận động sớm để tránh yếu Ngay người bệnh tỉnh, người điều dưỡng nên hướng dẫn người bệnh tập vận động tĩnh giường z at nh bệnh Khi người bệnh ổn định cho ngồi dậy sớm, vỗ lưng, tập thở sâu, tập ho để phòng ngừa viêm phổi z @ Nguy tắc gập/tụt ống dẫn lưu m co  Chăm sóc ống dẫn lưu … l lưu, ống sonde gm Mục tiêu: Người bệnh sau phẫu thuật chăm sóc theo dõi tốt ống dẫn an Lu - Chăm sóc ống dẫn lưu khác, sonde dày, sonde niệu đạo - bàng quang: Các ống dẫn lưu phải nối xuống túi vô khuẩn chai vô khuẩn có đựng n va dung dịch sát khuẩn, để tránh nhiễm khuẩn ngược dòng Cho người bệnh nằm nghiêng ac th si 23 bên có ống dẫn lưu để dịch thoát dễ dàng, tránh làm gập, tắc ống dẫn lưu Theo dõi số lượng, màu sắc, tính chất dịch qua ống dẫn lưu ngồi Bình thường ống dẫn lưu ổ bụng số lượng dịch dần khơng hơi, ống dẫn lưu dịch bất thường, máu cần báo cáo với thầy thuốc Thay băng chân ống dẫn lưu hàng ngày + Ống dẫn lưu gan: mục đích để dẫn lưu dịch gan.thường rút sớm sau – ngày ống khô Theo dõi số lượng dịch, màu sắc dịch + Dẫn lưu túi mật (nếu có): ống dẫn lưu ống Malecot ống Pezzer lu Theo dõi ống dẫn lưu Kehr an + Nếu người bệnh đặt ống hút dày: phải theo dõi tình trạng ổ bụng, ghi số va n lượng màu sắc dịch chảy qua sonde dày để bảo bác sỹ bồi phụ nước điện giải + Chăm sóc sonde niệu đạo- bàng quang: cố định ống thông cách , vệ sinh gh tn to cho đủ Rút ống sonde dày người bệnh có trung tiện p ie phận sinh dục hàng ngày để tránh nhiễm khuẩn ngược dòng, hệ thống ống dẫn lưu w nước tiểu phải giữ khơ nơi màng lọc, kín, thơng chiều thấp oa nl bàng quang 60 cm Khi không cần theo dõi nước tiểu giờ, ta nên khóa ống lại xả giờ/ lần để tập phản xạ cho bàng quang Theo dõi tính chất, số lượng, màu d an lu sắc nước tiểu suốt thời gian người bệnh đặt thông tiểu Rút ống thơng tiểu va sớm khơng cịn ý nghĩa việc điều trị ul nf Người bệnh thiếu hụt dinh dưỡng ăn oi lm Mục tiêu: người bệnh đảm bảo dinh dưỡng tốt  Chăm sóc dinh dưỡng: z at nh Đối với trường hợp người bệnh chưa có trung tiện cần đảm bảo dinh dưỡng truyền dịch, đạm truyền máu để tránh suy kiệt Khi người bệnh trung z gm cắt túi mật @ tiện cần cho ăn thức ăn nhẹ, dễ tiêu Hạn chế mỡ người bệnh có kèm theo Mục tiêu: người bệnh vệ sinh cá nhân tốt m co l Người bệnh vệ sinh không tốt không tự vệ sinh thân thể hàng ngày, thay ga trải giường an Lu  Chăm sóc vệ sinh: Hướng dẫn người bệnh/người nhà vệ sinh cá nhân, vệ sinh n va ac th si 24 Người bệnh thiếu kiến thức bệnh Mục tiêu: người bệnh có kiến thức để tự chăm sóc thân  Giáo dục sức khỏe cho người bệnh Hướng dẫn cho người bệnh sau xuất viện: + Giữ vệ sinh ăn uống, tẩy giun định kỳ + Vệ sinh môi trường + Không ăn gỏi cá + Giáo dục cho người bệnh có triệu chứng phát sớm, khám lu an có dấu hiệu sỏi tái phát n va Để đề phòng sỏi tái phát người bệnh cần ý tránh nguyên nhân gây như: tn to + Nhịn ăn sáng, lười vận động, ăn rau, ăn nhiều mỡ gh + Các bệnh gây viêm nhiễm, giun chui ống mật p ie 2.2 CƠ SƠ THỰC TIỄN w 2.2.1 Chăm sóc dấu hiệu sinh tồn: oa nl Dấu hiệu sinh tồn theo dõi tùy theo tình trạng người bệnh, giai đoạn bệnh, d tùy vào loại phẫu thuật Người điều dưỡng theo dõi dấu hiệu sinh tồn ngày đầu lu va an 30-60phút/ lần thời gian theo dõi 12 24 sau phẫu thuật Những ngày dấu hiệu sinh tồn bình thường theo dõi ngày lần nf oi lm ul - Ở chuyên đề nhận thấy dấu hiệu sinh tồn người bệnh thực chưa theo dõi quy định Trong 12 đầu dấu hiệu sinh tồn theo dõi đầy đủ z at nh số huyết áp, mạch, nhịp thở, nhiệt độ Tuy nhiên ngày sau dấu hiệu sinh tồn theo dõi ngày 01 lần trọng đến số huyết áp z @ nhiệt độ, cịn số mạch, nhịp thở khơng trọng l gm - Các số sinh tồn người điều dưỡng chưa thực quy trình thông báo để người bệnh nghỉ 15 phút trước thực quy trình ảnh hưởng đến độ m co xác số an Lu n va ac th si 25 2.2.2 Chăm sóc dẫn lưu : 2.2.2.1 Chăm sóc ống dẫn lưu ổ bụng, ống dẫn lưu gan: lu an va Hình 5: Chăm sóc ống dẫn lưu ổ bụng n tn to - Người điều dưỡng thực quy trình gh - Khơng có tình trạng trào ngược p ie - Người điều dưỡng thực quy trình - Khơng có nhiễm trùng ngược dịng, gập/ tụt ống dẫn lưu chăm sóc oa nl w quy trình đảm bảo vơ khuẩn, vệ sinh tốt, định rút sớm d 2.3 CHĂM SÓC VẾT CHỌC oi lm ul nf va an lu z at nh z @ gm Hình 6: chăm sóc vết chọc m co l Vết chọc có xảy biến chứng chảy máu ngày đầu thường xảy nhiễm khuẩn vào ngày thứ trở đi, ưu điểm người điều dưỡng công tác - Môi trường Bệnh viện sẽ, thống mát an Lu chăm sóc vết chọc là: n va ac th si 26 - Mỗi người bệnh sử dụng riêng dụng cụ thay băng đóng gói riêng khoa Kiểm sốt nhiễm khuẩn cung cấp đảm bảo vơ khuẩn - Người điều dưỡng thực quy trình kỹ thuật thay băng ban hành theo Bộ Y tế quy định Tuy nhiên chăm sóc vết mổ cịn hạn chế: người điều dưỡng chưa trọng đến vấn đề vệ sinh bàn tay, chưa tuân thủ triệt để thời điểm vệ sinh bàn tay, nguyên nhân gây nhiễm khuẩn chéo từ người bệnh sang người bệnh khác 2.4 CHĂM SÓC DINH DƯỠNG CHO NGƯỜI BỆNH lu - Đây vấn đề quan trọng người bệnh sau phẫu thuật sỏi ống mật an va chủ, người bệnh bị sỏi đường mật thường ăn kém, dễ bị suy kiệt chế độ ăn cần n trọng, chế độ ăn phải cân đối thành phần dinh dưỡng cần - Tuy nhiên chuyên đề phản ánh việc chăm sóc dinh dưỡng chưa đảm ie gh tn to có chế độ ăn riêng cho loại bệnh p bảo Trong ba ngày đầu chưa có nhu động ruột người bệnh phải nhịn ăn nuôi dưỡng đường tĩnh mạch, người bệnh nhận truyền 1000ml dung dịch w oa nl Glucose 5%/24h Khi người bệnh có nhu động ruột việc ăn uống lại người nhà đảm d nhiệm dinh dưỡng người bệnh chưa phù hợp mà người điều dưỡng lại lu an khơng kiểm sốt chế độ ăn gây ảnh hưởng đến phục hồi sau phẫu thuật nf va người bệnh, khoa dinh dưỡng bệnh viện triển khai suất ăn bệnh lý oi lm nhu cầu sở thích cá nhân ul thực tế người bệnh không ăn theo chế độ bệnh lý hướng dẫn mà tự phục vụ theo z at nh 2.5 CHĂM SÓC VẬN ĐỘNG: - Vận động sau phẫu thuật giúp cho người bệnh tránh nhiều biến z chứng như: viêm phổi, viêm đường hô hấp @ gm - Kết thu chuyên đề vận động người bệnh không l giúp đỡ người điều dưỡng mà chủ yếu người nhà đảm nhiệm, người m co điều dưỡng hướng dẫn người nhà người bệnh tập vận động mà không trực tiếp làm khơng giám sát việc vận động người bệnh đạt kết gì, người an Lu bệnh có thực theo hướng dẫn hay khơng ảnh hưởng đến chất lượng chăm n va sóc người bệnh ac th si 27 2.6 CHĂM SÓC VỆ SINH - Kết vệ sinh chuyên đề người bệnh đến điều trị Bệnh viện cho mượn đầy đủ quần áo, chăn màn, thay đổi quần áo hàng ngày theo quy định việc vệ sinh cá nhân cho người bệnh lại người nhà người bệnh đảm nhiệm, người bệnh có định đặt sonde niệu đạo bàng quang không vệ sinh tốt phận sinh dục gây nhiễm khuẩn ngược dòng ảnh hưởng tới sức khỏe người bệnh, người bệnh không vệ sinh thân thể gây nhiễm trùng vết mổ đặc biệt người bệnh có ống dẫn lưu kehr, dẫn lưu gan, ổ bụng lu 2.7 CÁC ƯU, NHƯỢC ĐIỂM an n va 2.7.1 Ưu điểm : kết quả: gh tn to Trong quy trình chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật lấy sỏi ống mật chủ đạt - Người điều dưỡng chăm sóc quy trình kỹ thuật bơm rửa Kehr, thay ie p băng vết mổ, quy trình tiêm an toàn v.v.v - Bệnh viện trang bị đầy đủ trang thiết bị cho cơng tác chăm sóc người bệnh w oa nl - Các điều dưỡng viên áp dụng quy trình thay băng theo chuẩn lực d q trình chăm sóc người bệnh, thực chăm sóc vết mổ cách hiệu ul nf 2.7.2 Nhược điểm : va người nhà an lu người bệnh đánh giá cao, thấy thật hài lòng với việc giao tiếp với người bệnh oi lm Tuy nhiên số nhược điểm chăm sóc: - Người điều dưỡng chưa tuân thủ quy trình kỹ thuật: z at nh + Kỹ thuật lấy dấu hiệu sinh tồn, tuân thủ thời điểm rửa tay, + Tạo thói quen vệ sinh bàn tay chăm sóc người bệnh z @ - Người bệnh chưa chăm sóc tồn diện chăm sóc dinh dưỡng, chăm gm sóc vận động chủ yếu người nhà người bệnh đảm nhiệm l - Kỹ tư vấn sức khỏe người điều dưỡng cho người bệnh hạn chế m co Nhân lực cịn mà lượng người bệnh đơng thường xun tình trạng tải an Lu 2.8 NGUYÊN NHÂN CỦA CÁC VIỆC ĐÃ LÀM ĐƯỢC VÀ CHƯA LÀM ĐƯỢC - Trình độ đầu vào cịn chưa đồng chủ yếu trình độ ĐDTH, nhân lực n va điều dưỡng thiếu, chưa đáp ứng nhiệm vụ vị trị giao ac th si 28 - Số lượng người bệnh ngày đông, người bệnh chưa tư vấn đầy đủ, chưa có phịng tun truyền riêng để người bệnh tiếp cận với nhân viên Y tế để hiểu bệnh chia sẻ thắc mắc - Sự hiểu biết người bệnh người nhà chăm sóc người bệnh sau mổ sỏi ống mật chủ hạn chế, người bệnh cần cung cấp kiến thức tự chăm sóc sau mổ đề phịng biến chứng - Đội ngũ điều dưỡng chăm sóc người bệnh cịn q trẻ, chưa có nhiều kinh nghiệm việc chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật lu an n va p ie gh tn to d oa nl w oi lm ul nf va an lu z at nh z m co l gm @ an Lu n va ac th si 29 Chương ĐỀ XUẤT CÁC GIẢI PHÁP 3.1 ĐỐI VỚI BỆNH VIỆN - Cần phát động tổ chức thực chương trình vệ sinh bàn tay cho người điều dưỡng - Tổ chức đào tạo nâng cao trình độ chun mơn cho điều dưỡng Cập nhật kiến thức cho điều dưỡng công tác chăm sóc, tư vấn cho người bệnh - Thường xuyên tập huấn kỹ giao tiếp, tư vấn sức khỏe cho điều dưỡng lu an 3.2 ĐỐI VỚI KHOA va - Điều dưỡng trưởng cần giám sát chặt chẽ việc thực quy trình theo dõi n thường xuyên họp điều dưỡng rút kinh nghiệm cho điều dưỡng viên - Điều dưỡng trưởng phải tăng cường giám sát việc thực quy trình điều p ie gh tn to dấu hiệu sinh tồn điều dưỡng viên, việc ghi chép vào bảng phiếu theo dõi dưỡng viên nl w - Thường xuyên lồng ghép tư vấn giáo dục sức khỏe cho người bệnh vào d oa buổi họp Hội đồng người bệnh cấp khoa an lu 3.3 ĐỐI VỚI ĐIỀU DƯỠNG VIÊN va - Phải nâng cao ý thức tự giác, lòng yêu nghề, đạo đức nghề nghiệp, có tinh thần ul nf trách nhiệm việc thực chăm sóc người bệnh, khơng giao phó cho người nhà oi lm người bệnh, phải tự kiểm tra số lượng dịch/ chất thải, màu sắc ghi vào hồ sơ, bảng theo dõi trước hướng dẫn người nhà người bệnh đổ chất thải z at nh - Cần tuân thủ thời điểm rửa tay thực thành thạo quy trình rửa tay, tạo thói quen vệ sinh bàn tay chăm sóc người bệnh z @ - Cần phải trực tiếp hỗ trợ vận động cho người bệnh, khuyến khích giúp l gm đỡ người nhà người bệnh cần hướng dẫn cẩn thận có giám sát - Cần hướng dẫn hỗ trợ (khi cần thiết) người nhà người bệnh có giám sát m co chăm sóc vệ sinh cho người bệnh, tránh biến chứng xảy người ngược dịch an Lu nhà người bệnh thiếu kiến thức tụt ống dẫn lưu kehr, tắc gập ống gây trào n va ac th si 30 KẾT LUẬN 1- Thực trạng cơng tác chăm sóc người bệnh sau can thiệp lấy sỏi ống mật chủ qua da hướng dẫn Điện quan can thiệp Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức năm 2020 - Người điều dưỡng chăm sóc quy trình thay băng vết mổ, quy trình tiêm an tồn v.v.v - Bệnh viện trang bị đầy đủ trang thiết bị cho cơng tác chăm sóc người bệnh lu - Người bệnh hướng dẫn chế độ ăn uống tập luyện sau phẫu thuật, tư an va vấn chế độ ăn bệnh lý phù hợp với bệnh n - Người bệnh sau viện hướng dẫn chế độ nghỉ ngơi, tái khám lại sau - Các điều dưỡng áp dụng quy trình thay băng theo chuẩn lực ie gh tn to có bất thường p q trình chăm sóc người bệnh, thực chăm sóc vết mổ cách hiệu đánh giá cao w oa nl 2- Đề xuất số kiến nghị chăm sóc người bệnh sau can thiệp lấy sỏi ống d mật chủ qua da hướng dẫn Điện quan can thiệp Bệnh viện Hữu nghị Việt an lu Đức năm 2020 nf va - Người điều dưỡng chưa tuân thủ quy trình kỹ thuật: kỹ thuật lấy dấu hiệu oi lm người bệnh ul sinh tồn, tuân thủ thời điểm rửa tay, tạo thói quen vệ sinh bàn tay chăm sóc z at nh - Người bệnh chưa chăm sóc tồn diện chăm sóc dinh dưỡng, chăm sóc vận động chủ yếu người nhà người bệnh đảm nhiệm - Kỹ giao tiếp, tư vấn sức khỏe người điều dưỡng cho người bệnh z gm @ hạn chế - Đội ngũ điều dưỡng trẻ kinh nghiệm chưa nhiều việc thực hành chưa thành m co l thạo - Vẫn số điều dưỡng viên thay băng cho người bệnh cịn bỏ sót an Lu bước : Quan sát đánh giâ tình trạng vết mổ n va ac th si TÀI LIỆU THAM KHẢO “American Nurses Association” Archived from the original on 1997-04-06 Thông tư số 07/2011/TT-BYT ngày 26/01/2011 Bộ Y tế Hướng dẫn công tác điều dưỡng chăm sóc người bệnh bệnh viện Tài liệu Ngoại khoa thầy Tiến file PDF Điều dưỡng Ngoại khoa Tiêu hóa Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định Bộ lu môn: Điều dưỡng Người lớn Ngoại khoa năm 2019 an va Điều dưỡng nội ngoại khoa tập 2, BRUNNER/ SUDDARTH, Nhà xuất Y n học lần 6, Hà Nội 1996 Quy trình kỹ thuật điều dưỡng, Bệnh viện HN Việt Đức (2011) tn Quy trình chuẩn bị người bệnh trước mổ, Bệnh viện Nhi đồng gh to p ie Saundra L Seidel, Knowledge base for Patients undergoing surgery, in Medical w Gabriel E Njeze Gallstones Niger J Surg 2013;19(2):49-55 d oa nl Surgical Nursing, W.B Saunders company 2nd ed (1998): 115–158 lu va an 10 Santosh Balakrishnan, Tushar Samdani, Tarun Singhal, Abdulzahra Hussain, Starlene Grandy-Smith, Jacqueline Nicholls, et al Patient Experience With nf oi lm ul Gallstone Disease In a National Health Service District Hospital JSLS : Journal of the Society of Laparoendoscopic Surgeons / Society of Laparoendoscopic z at nh Surgeons 2008;12:389-94 z m co l gm @ an Lu n va ac th si