Thực trạng sử dụng thẻ bảo hiểm y tế cho người nghèo tại tp hcm năm 2007

PHẦN MỞ ĐẦU Tên đề tài: THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THẺ BẢO HIỂM Y TẾ CHO NGƢỜI NGHÈO TẠI TP.HỒ CHÍ MINH NĂM 2007 Chủ nhiệm đề tài: GS.TSKH PHẠM MẠNH HÙNG ThS.BS PHẠM VĂN BẮC Cơ quan chủ trì: SỞ Y TẾ TP HỒ CHÍ MINH Thời gian thực đề tài: 12 THÁNG ( / - / ) Kinh phí đƣợc duyệt: 120 TRIỆU ĐỒNG Kinh phí cấp: theo TB số : TB-SKHCN ngày / / Mục tiêu: (Theo đề cƣơng duyệt) Mục tiêu tổng quát: Khảo sát thực trạng sử dụng thẻ bảo hiểm y tế (BHYT) cho ngƣời nghèo thành phố Hồ Chí Minh năm 2007 Mục tiêu chuyên biệt: Xác định tỉ lệ đặc điểm dân số học ngƣời có BHYT nghèo: giới, tuổi, nghề nghiệp, trình độ học vấn, tình trạng lao động Xác định tỉ lệ ngƣời nghèo đƣợc cấp thẻ BHYT sử dụng Xác định tình hình bệnh tật ngƣời nghèo sử dụng thẻ BHYT Xác định chi phí điều trị trung bình cho ngƣời nghèo sử dụng BHYT theo đối tƣợng ngoại trú, nội trú Xác định yếu tố có liên quan đến việc ngƣời nghèo khơng sử dụng BHYT bị bệnh Nội dung phƣơng pháp: (Theo đề cƣơng duyệt) Xác định tỉ lệ đặc điểm dân số học ngƣời có BHYT nghèo: Thiết kế nghiên cứu cắt ngang, sử dụng liệu mua thẻ bảo hiểm cho ngƣời nghèo năm 2007 lƣu Văn phịng thƣờng trực Ban Xố đói giảm nghèo Tp.HCM, chọn 1067 mẫu ngẫu nhiên, tính tỉ lệ đặc điểm: giới, tuổi, nghề nghiệp, trình độ học vấn, tình trạng lao động, dân tộc Xác định tỉ lệ ngƣời nghèo đƣợc cấp thẻ BHYT sử dụng: từ danh sách 1067 chọn mẫu mục tiêu 1, đối chiếu với liệu khám chữa bệnh cho ngƣời nghèo trung tâm y tế quận huyện bệnh viện thành phố để xác định danh sách ngƣời nghèo sử dụng thẻ bảo hiểm chữa bệnh năm 2007 Xác định tình hình bệnh tật ngƣời nghèo sử dụng thẻ BHYT: Từ danh sách ngƣời nghèo sử dụng thẻ bảo hiểm năm 2007 tìm thấy mục tiêu 3, thống kê theo tình hình bệnh tật tuyến điều trị Xác định chi phí điều trị trung bình hàng năm cho ngƣời nghèo sử dụng thẻ BHYT: lấy trung bình chi phí lƣợt khám nằm điều trị năm 2007 theo đối tƣợng: ngoại trú, nội trú, trung tâm y tế bệnh viện Xác định ngun nhân ngƣời nghèo có BHYT nhƣng khơng sử dụng bị bệnh: thực nghiên cứu định tính nhằm xác định yếu tố liên quan đến việc không sử dụng thẻ BHYT ngƣời nghèo Dựa vào kết lập câu hỏi tiến hành thiết kế nghiên cứu cắt ngang để vấn trực tiếp so sánh tỉ suất đặc tính nhóm có sử dụng khơng sử dụng CHƢƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU Quan điểm chăm sóc dân nghèo, thực chƣơng trình xố đói giảm nghèo đƣợc Đảng nhà nƣớc quan tâm thể xuyên suốt thể qua văn Đảng Nhà nƣớc nhƣ lãnh đạo thành phố Hồ Chí Minh [18],[19],[20],[21],[22] từ năm 1992 Ủy ban nhân dân thành phố thành lập Ban đạo chƣơng trình xóa đói giảm nghèo thành phố để tổ chức thực thúc đẩy chƣơng trình xóa đói giảm nghèo TP HCM [38] Hàng lọat giải pháp đƣợc thực để hỗ trợ ngƣời nghèo nhƣ: vay vốn để lao động sản xuất, tạo công ăn việc làm, giáo dục dạy nghề…[3] [4],[5] Quan điểm thực cơng chăm sóc sức khoẻ, xây dựng hệ thống y tế theo hƣớng công bằng, hiệu phát triển, nhằm tạo hội thuận lợi cho ngƣơì dân đƣợc bảo vệ, chăm sóc nâng cao sức khoẻ với chất lƣợng ngày cao…[23],[28],[36] Bảo hiểm y tế (BHYT) biện pháp thực cơng chăm sóc sức khoẻ(CSSK) nhằm xố bất cơng ngƣời giàu ngƣời nghèo, để ngƣời có bệnh đƣợc điều trị với điều kiện họ có tham gia BHYT Với BHYT, ngƣời đƣợc bình đẳng hơn, đƣợc điều trị theo bệnh, đặc trƣng ƣu việt BHYT Tuỳ theo mức độ quan tâm đến ngƣời dân nghèo điều kiện kinh tế mà nƣớc có hình thức BHYT cho ngƣời dân khác chẳng hạn: BHYT tốn 100% chi phí cho ngƣời bệnh Canada[35] [42], BHYT toàn dân từ năm 1961 Nhật [31] [32] [45], từ năm 1999 Pháp[41] [46] từ năm 2001 Thái lan [44]… Hoặc chƣa thực đƣợc BHYT tồn dân ngƣời nghèo đƣợc cấp thẻ BHYT [39] để họ đƣợc hƣởng cơng chăm sóc sức khoẻ Ở nƣớc ta, dự kiến thực BHYT toàn dân vào năm 2014[34] Để chăm lo sức khoẻ cho ngƣời nghèo, từ năm 1992 thành phố có chủ trƣơng cấp sổ khám chữa bệnh miễn phí, sau thẻ khám chữa bệnh miễn phí cho ngƣời nghèo [29],[30][39] thực hỗ trợ phần viện phí cho trƣờng hợp gặp khó khăn đột xuất nhƣng khơng thuộc đối tƣợng đƣợc hƣởng chế độ khám chữa bệnh cho ngƣời nghèo mắc bệnh nặng, chi phí cao điều trị bệnh viện nhà nƣớc, ngƣời lang thang, nhỡ Đến năm 2001, thành phố chuyển sang thực mua thẻ bảo hiểm y tế cho ngƣời nghèo, hộ nghèo kể ngƣời già yếu, neo đơn hƣởng trợ cấp bảo hiểm xã hội nguồn ngân sách thành phố nguồn vận động xã hội hóa Bình quân cấp khoảng 250.000 sổ, thẻ/năm, năm thành phố dành khoảng tỷ đồng cho trung tâm y tế quận - huyện trạm y tế (TYT) phƣờng - xã cấp phát thuốc thực xét nghiệm miễn phí cho dân nghèo; đồng thời, bệnh viện chuyên khoa thành phố dành 20% số giƣờng để khám chữa bệnh thực miễn, giảm viện phí cho bệnh nhân nghèo Riêng năm 2007, thành phố mua 244.565 thẻ bảo hiểm y tế cho ngƣời nghèo với tổng số tiền 19.565.200.000 đồng.[6] Đây chủ trƣơng việc làm phù hợp với quan điểm đảng ta chăm sóc sức khoẻ xây dựng hệ thống y tế theo hƣớng công bằng, hiệu phát triển, nhằm tạo hội thuận lợi cho ngƣơì dân đƣợc bảo vệ, chăm sóc nâng cao sức khoẻ với chất lƣợng ngày cao…[23],[28],[36] Tuy nhiên, qua nhiều năm thực hiện, hiệu việc sử dụng thẻ bảo hiểm y tế cho ngƣời nghèo chƣa đƣợc đánh giá đề tài khoa học, chƣa có cơng trình khảo sát thực trạng sử dụng thẻ BHYT cho ngƣời nghèo Chỉ có số cơng trình khảo sát có liên quan đến khía cạnh BHYT ngƣời nghèo nhƣ: số lần dịch vụ khám chữa bệnh ngoại trú trung bình ngƣời dân lần khám/ngƣời/năm [20], tần suất khám chữa bệnh ngƣời nghèolà 0,92lần/thẻ-năm[27] Một vài yếu tố ảnh hƣởng đến việc sử dụng BHYT ngƣời nghèo thủ tục rƣờm rà [15], thái độ niềm nở nhân viên y tế [13],[15], bị phân biệt đối xử [16],[17] Nghiên cứu đƣợc thực nhằm trả lời câu hỏi: Ở ngƣời nghèo đƣợc cấp thẻ BHYT TP Hồ Chí Minh năm 2007 có đặc điểm dân số học gì, tỉ lệ sử dụng bao nhiêu, loại bệnh tật ngƣời nghèo hay sử dụng BHYT, số tiền chi trung bình BHYT cho lƣợt ngƣời nghèo khám chữa bệnh năm 2007 yếu tố ảnh hƣởng đến việc không sử dụng BHYT? CHƢƠNG II: NỘI DUNG NGHIÊN CỨU 2.1 Nội dung 1, 2.1.1 Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu mô tả cắt ngang 2.1.2 Cỡ mẫu: để tính tỉ lệ đặc điểm dân số học ngƣời nghèo có bảo hiểm y tế (mục tiêu 1), tỉ lệ ngƣời nghèo có sử dụng thẻ bảo hiểm y tế bị bệnh (mục tiêu 2) tỉ lệ bệnh tật thƣờng gặp ngƣời nghèo khám bảo hiểm y tế (mục tiêu 3) là: n z1 p q d2 Z: lấy giá trị từ phân phối chuẩn, : 0.05 Z 1- /2 = Z 0.975 =1,96 p: tỉ lệ ngƣời nghèo có bảo hiểm y tế sử dụng bảo hiểm y tế q = 1-p d: sai số cho phép, đƣợc chọn 3% Do chƣa có đề tài tƣơng tự nƣớc đƣợc thực hiện, nên p trƣờng hợp sử dụng 50% để có cỡ mẫu lớn [33],[43] Nhƣ vậy, từ cơng thức trên, có mẫu : (1.96)2 x 0.5 x 0.5 /(0.03)2 = 1067 đối tƣợng nghiên cứu 2.1.3 Phƣơng pháp chọn mẫu: lấy mẫu ngẫu nhiên đơn Sử dụng danh sách ngƣời đƣợc cấp thẻ bảo hiểm 244.565 ngƣời văn phịng thƣờng trực Ban xố đói giảm nghèo cung cấp, dùng phần mềm Epi Info 2000 chọn ngẫu nhiên 1067 mẫu 2.1.4 Định nghĩa biến số Các đặc điểm dân số học: giới, tuổi, trình độ học vấn, tình trạng lao động (nghề nghiệp) - Giới: nam, nữ - Tuổi: chia độ tuổi theo khoảng cách 10 (10-20, 20-30, 30-40…) - Trình độ học vấn: có năm bậc gồm mù chữ, cấp 1, cấp 2, cấp 3, cao đẳng - đại học - Tình trạng lao động gồm bậc: có việc làm thu nhập ổn định; có việc làm thu nhập khơng ổn định; khơng có việc làm; nội trợ; học; vừa học vừa làm - Phân lọai bệnh tật: loại bệnh đƣợc thống kê theo nhóm, nhóm bệnh đƣờng hơ hấp, nhóm bệnh đƣờng tiêu hóa, nhóm bệnh tim mạch huyết áp,… - Ngƣời có sử dụng thẻ BHYT ngƣời nghèo năm 2007: luôn sử dụng thẻ BHYT khám chữa bệnh năm 2007 - Ngƣời không sử dụng thẻ BHYT ngƣời nghèo năm 2007: năm 2007 không sử dụng thẻ BHYT khơng có bệnh có lần khám chữa bệnh nhƣng không sử dụng thẻ 2.1.5 Dân số chọn mẫu: dân số chọn mẫu ngƣời dân cƣ ngụ nội ngoại thành TP.HCM đƣợc xếp vào diện nghèo đƣợc Văn phịng Ban đạo chƣơng trình xố đói giảm nghèo Sở Lao động Thƣơng binh Xã hội TP HCM cấp thẻ bảo hiểm y tế ngƣời nghèo năm 2007 2.1.6 Tiêu chí chọn mẫu: Tiêu chí chọn vào: Những đối tƣợng đƣợc xếp loại nghèo theo hƣớng dẫn Sở Lao động Thƣơng binh Xã hội TP Hồ Chí Minh, sống nội ngoại thành TP Hồ Chí Minh, đƣợc cấp thẻ bảo hiểm y tế ngƣời nghèo năm 2007 Tiêu chí loại ra: điều kiện lƣu trữ hồ sơ sở khám chữa bệnh, ngƣời không quản lý đƣợc trọn năm loại chọn mẫu khác 2.1.7 Thu thập kiện: Những số liệu tỉ lệ dân số học, mơ hình bệnh tật, chi phí trung bình năm 2007 sử dụng liệu thứ cấp từ hồ sơ máy tính quan Bảo hiểm xã hội thành phố Hồ Chí Minh, Sở Lao Động Thƣơng Binh Xã Hội TP.HCM , Trung tâm y tế quận - huyện bệnh viện có liên quan Đối với mục tiêu 1, tính tỉ lệ: sử dụng danh sách ngƣời nghèo đƣợc thành phố cấp thẻ bảo hiểm, lấy mẫu ngẫu nhiên đơn 1067 ngƣời theo cơng thức tính cỡ mẫu (1) nêu 2.1.8 Phân tích kiện: Số liệu thống kê mơ tả đƣợc phân tích phần mềm Epi Info 2000 Tất biến số tính tần số tỉ lệ phần trăm Trị số p phép kiểm đƣợc chọn theo gía trị Mantel-Haenszel Ý nghĩa thống kê đƣợc xác định trị số p ≤ 0,05 2.2 Nội dung Đối với mục tiêu tính chi phí điều trị trung bình năm 2007: không thu thập đƣợc đầy đủ số liệu bệnh nhân sử dụng năm, nên chọn mẫu ngẫu nhiên để tính chi phí điều trị trung bình đầu ngƣời theo tuyến Chúng tơi sử dụng số liệu báo cáo tóan tất bệnh viện tuyến quận huyện, tuyến thành phố tuyến trung ƣơng sử dụng năm 2007 lƣu bệnh viện Bảo hiểm Xã hội thành phố Hồ Chí Minh, sau tính chi phí điều trị trung bình cho lƣợt khám chữa bệnh ngoại trú, nội trú bệnh viện tuyến điều trị 2.3 Nội dung Mục tiêu gồm hai giai đoạn với phƣơng pháp nghiên cứu khác Giai đoạn nghiên cứu định tính Những kết từ nghiên cứu định tính đƣợc sử dụng để xây dựng câu hỏi vấn cho nghiên cứu định lƣợng giai đoạn Giai đọan sử dụng thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang 2.3.1.Giai đoạn 1: nghiên cứu định tính Nghiên cứu định tính đƣợc thực nhằm mục đích xác định yếu tố liên quan đến việc không sử dụng thẻ bảo hiểm y tế ngƣời nghèo 2.3.1.1 Địa điểm nghiên cứu: Quận huyện Củ chi Thành phố Hồ Chí Minh gồm quận nội thành số huyện nơng nghiệp ngoại thành, tính khả thi việc thu thập kiện nghiên cứu định tính cần thiết phải có hỗ trợ tích cực địa phƣơng Sự hợp tác tốt yếu tố góp phần bảo đảm thu thập kiện cách chất lƣợng đầy đủ Đề tài giới hạn phạm vi nghiên cứu địa phƣơng: quận nội thành đại diện quận huyện ngoại thành đại diện huyện Củ Chi Quận quận nội thành TP Hồ Chí Minh Đây quận mà ngƣời nghèo có đặc điểm dân số học nhƣ điều kiện kinh tế - xã hội không khác nhiều so với quận nội thành khác Tƣơng tự nhƣ trên, huyện Củ Chi huyện ngoại thành TP Hồ Chí Minh Cũng nhƣ huyện ngoại thành khác nhƣ Bình Chánh, Cần Giờ…, Củ Chi huyện nơng nghiệp, có diện tích rộng, ngƣời dân cƣ ngụ vùng có đặc điểm dân số học không khác nhiều so với ngƣời dân huyện ngoại thành khác Quận đại diện đƣợc cho tất quận nội thành thành phố, đặc biệt quận trung tâm hành thƣơng mại thành phố nhƣ quận 1, 3, 5, 10, 11 Tƣơng tự nhƣ huyện Củ Chi đại diện cho tất huyện ngoại thành Nhƣng, đối tƣợng nghiên cứu ngƣời nghèo, đó, chúng tơi cho khơng có khác biệt lớn ngƣời nghèo quận/huyện Điểm khác có khía cạnh sở hạ tầng, nhân sự, trang thiết bị sở y tế địa phƣơng, nhiên, tất sở dịch vụ y tế có nguyên tắc qui định chung bảo hiểm y tế 2.3.1.2 Đối tƣợng nghiên cứu: Là ngƣời nghèo đƣợc cấp thẻ bảo hiểm y tế ngụ Quận huyện Củ chi để khám chữa bệnh năm 2007 2.3.1.3 Cỡ mẫu kỹ thuật chọn mẫu: Theo kỹ thuật chọn mẫu nghiên cứu định tính[24] Mỗi quận/huyện tiến hành nghiên cứu phƣờng/ xã Đây xã hợp tác tốt để tổ chức vấn Mỗi phƣờng/xã thực hiện: thảo luận nhóm tập trung (nam, nữ, ngƣời già) vấn sâu cho đối tƣợng đích ngƣời nghèo đƣợc cấp thẻ bảo hiểm y tế năm 2007 2-3 vấn sâu bên liên quan (Trƣởng /phó Trạm y tế xã, Cán phụ trách Lao động Thƣơng binh Xã hội xã Chi hội trƣởng/ phó Hội Phụ nữ xã) 2.3.1.4 Phƣơng pháp thu thập kiện: Thực theo kỹ thuật thu thập kiện phƣơng pháp nghiên cứu định tính[24] Thảo luận nhóm tập trung: nhóm thảo luận tập trung gồm 6-8 ngƣời theo tiêu chuẩn chọn mẫu Khi thảo luận, có thành viên nhóm nghiên cứu làm chức điều khiển, ghi chép thu âm Ngòai ghi chép kết thảo luận, vấn đƣợc ghi âm Nội dung vấn theo câu hỏi bán cấu trúc (phần phụ lục) tập trung vào lý ngƣời bệnh sử dụng không sử dụng thẻ bảo hiểm y tế Phỏng vấn sâu: đối tƣợng thông tin cốt lõi (ngƣời có thẻ BHYT nghèo) thành viên liên quan áp dụng phƣơng pháp vấn sâu Chủ đề thảo luận tập trung trả lời câu hỏi ngƣời nghèo có thẻ bảo hiểm y tế nhƣng không sử dụng bị bệnh Mỗi vấn sâu đƣợc ghi âm Tham gia vấn sâu có thêm nghiên cứu viên (1 ngƣời ghi chép, ngƣời vấn ngƣời thu âm) Từ kết thảo luận nhóm vấn sâu xác định sơ lý khiến ngƣời nghèo khơng sử dụng thẻ bảo hiểm y tế bị bệnh Trên sở soạn câu hỏi vấn trực tiếp ngƣời cho nghiên cứu cắt ngang giai đoạn sau 2.3.1.5 Phân tích kiện Gỡ băng, xác định từ khóa, phân tích theo chủ đề lý khiến ngƣời nghèo khơng sử dụng thẻ bảo hiểm bị bệnh 2.3.2 Nghiên cứu cắt ngang Từ kết nghiên cứu định tính thực Quận (nội thành) Huyện Củ Chi (ngoại thành) nói trên, làm sở để xây dựng câu hỏi cho nghiên cứu cắt ngang để vấn trực tiếp ngƣời dân nhằm kiểm định yếu tố liên quan đến việc sử dụng Thẻ BHYT hai nhóm Có Không sử dụng thẻ BHYT 2.3.2.1 Định nghĩa từ ngữ Không sử dụng sử dụng thẻ BHYT nghèo: Một ngƣời có thẻ BHYT nhƣng chƣa sử dụng Một ngƣời có thẻ BHYT nhƣng có lần khám chữa bệnh khơng sử dụng thẻ BHYT Có sử dụng thẻ BHYT nghèo: có nghĩa ngƣời có BHYT có bệnh ln ln khám sở BHYT 2.3.2.2 Những yếu tố liên quan đến việc không sử dụng thẻ BHYT năm 2007 Những yếu tố có liên quan đến việc khơng sử dụng thẻ BHYT ghi nhận đƣợc qua nghiên cứu định tính gồm vấn đề ngƣời dân gặp phải nghe thông tin từ ngƣời khác BHYT dành cho ngƣời nghèo nhƣ sau: Thủ tục rƣờm rà Mất thời gian Giờ giấc không thuận tiện Xa nhà Thái độ nhân viên y tế không niềm nở Bác sĩ không giỏi Bác sĩ khơng tận tình Thuốc khơng đủ Thuốc khơng tốt Không đủ trang thiết bị Trang thiết bị không đại Phân biệt đối xử 2.3.2.3 Cỡ mẫu cơng thức tính cỡ mẫu Cơng thức tính cỡ mẫu: áp dụng công thức kiểm định nguy tƣơng đối[33]: n z 2P * P * z P1 P1 P1 P2 P2 P2 2 Với: Z: lấy giá trị từ phân phối chuẩn, : 0.05 Z 1- /2 = Z 0.975 =1,96 1- β: 0.90 Z 1-β = Z 0.9 =1,28 P1 = tỉ lệ khơng sử dụng nhóm có yếu tố liên quan đến sử dụng thẻ BHYT P2 = tỉ lệ khơng sử dụng nhóm khơng có yếu tố liên quan đến sử dụng thẻ BHYT RR= P1: P2 P*= (P1 + P2)/2 Để xác định p2 , tiến hành lấy mẫu ngẫu nhiên 30 ngƣời đƣợc cấp thẻ năm 2007 để vấn thử Kết thu đƣợc p2 nhƣ sau: - Thủ tục rƣờm rà p2= 21,7 - Thái độ không niềm nở p2= 82,6 - Bác sĩ khơng tận tình p2= 76 - BHYT Không đủ thuốc p2= 25 - BHYT thuốc không tốt p2= 23,8 - Khám BHYT không đủ máy móc thiết bị p2= 22,7 - Khám BHYT thiết bị không đại p2= 23,5 - Khám BHYT bị phân biệt đối xử p2= 31,6 p2 = 21,7% đƣợc chọn để có cỡ mẫu lớn nhất, theo cách tính sau: Giả định PR=2 , ta có p1 = p2 = 43,4% Thay vào cơng thức ta có: n 1.96 0.32 0.32 1.28 0.43 0.43 0.43 0.21 n 0.21 0.21 2 = 105 Vậy cỡ mẫu bao gồm 105 ngƣời có yếu tố tố liên quan đến sử dụng thẻ BHYT 105 ngƣời khơng có yếu tố liên quan đến sử dụng thẻ BHYT Do cỡ mẫu phải chọn quận/ huyện 210 ngƣời Tính trịn tổng cộng quận huyện Củ chi 500 ngƣời 2.3.2.4 Kỹ thuật chọn mẫu: từ danh sách mua thẻ bảo hiểm cho ngƣời nghèo năm 2007 quận huyện Củ Chi, chọn mẫu ngẫu nhiên đơn 2.3.2.5 Thu thập kiện: dùng Bộ câu hỏi sọan sẵn (phụ lục) mang vấn trực tiếp đối tƣợng nghiên cứu Tất ngƣời đƣợc chọn đƣợc vấn trả lời câu hỏi nhƣ Sau chia nhóm khác nhau: nhóm có sử dụng thẻ có bệnh, nhóm khơng sử dụng thẻ bị bệnh, nhóm khơng bệnh (khơng sử dụng thẻ) Nhóm khơng bệnh đƣợc đƣa vào phân tích (xem ý kiến chủ quan ngƣời có thẻ) Sau phân tích chung, nhóm bị bệnh có sử dụng khơng sử dụng thẻ đƣợc phân tích riêng so sánh với đề tìm yếu tố có liên quan đến việc không sử dụng thẻ BHYT 3.2.6 Phân tích kiện : Bằng phần mềm Epi Info 2000 Stata 8.0 để phân tích đa biến với hồi quy logistic Các biến số đƣợc tính tần số phần trăm Tỉ số tỉ lệ mắc (PR) với khoảng tin cậy 95% đƣợc tính cho kết hợp yếu tố liên quan với việc không sử dụng thẻ BHYT Trị số p phép kiểm đƣợc chọn theo gía trị Mantel-Haenszel Ý nghĩa thống kê đƣợc xác định trị số p < 0,05 CHƢƠNG III: KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 3.1 Nội dung Xác định tỉ lệ đặc điểm dân số học ngƣời có bảo hiểm y tế nghèo: giới, tuổi, nghề nghiệp, trình độ học vấn, tình trạng lao động, dân tộc Bảng 3.1 Tỉ lệ đặc điểm dân số học ngƣời nghèo đƣợc cấp BHYT Tần số 511 556 % 48 52 - Nam - Nữ Nhóm tuổi - 7-9 60 - 10-19 259 24 - 20-29 207 19 - 30-39 172 16 - 40-49 168 16 - 50-59 98 - 60-69 50 - ≥70 53 Dân tộc - Kinh 1020 96 - Hoa 35 - Dân tộc khác 12 Trình độ học vấn - Mù chữ, biết đọc biết viết 179 17 - Cấp 415 39 - Cấp 336 31 - Cấp 120 11 - CĐ-ĐH 17 Tình trạng lao động - Khơng việc làm 207 19 - Có việc làm thu nhập ổn định 316 30 - Có việc làm thu nhập không ổn định - Nội trợ 168 16 - Chỉ học 85 - Vừa học vừa làm 280 26 Tình trạng sức khoẻ 11 - Bình thƣờng (khơng có bệnh mạn tính) 929 87 - Bệnh nan y mạn tính 138 13 Khảo sát 1067 ngƣời nghèo đƣợc cấp thẻ BHYT, kết nhƣ sau: Về giới: tỉ lệ nam nữ nghiên cứu tƣơng đƣơng Tuy nhiên nhóm nữ có ƣu (52% so với 48%) Tỉ lệ phù hợp với điều tra cục Thống kê Tp.HCM năm 2004 [12], nhân nữ hộ nghèo tòan thành phố chiếm 52,34% Về tuổi: lứa tuổi lao động (từ 20 tuổi đến 59 tuổi) chiếm tỉ lệ cao (60%) Tuy nhiên, tính nhóm tuổi có tỉ lệ cao tập trung nhóm tuổi từ 10 đến 50 tuổi (75%) Kết tƣơng tự nhƣ thống kê Cục Thống kê TP Hồ Chí Minh năm 2004 (71,5% nhóm tuổi từ 10-50) [11] Đối tƣợng học sinh học lao động gia đình, có mắc bệnh thơng thƣờng sử dụng thẻ BHYT khám bệnh theo tuyến điều trị hành chính, mà có khả mua thuốc tự chữa bệnh đến phòng khám bệnh ngịai gần nhà để bị ảnh hƣởng đến việc học công ăn việc làm Điều tƣơng tự với khảo sát lý sử dụng dịch vụ y tế tƣ nhân ngƣời dân quận TP.HCM, cho thấy 148/183 ngƣời có BHYT (80,9%) chọn khám dịch vụ ngịai ảnh hƣởng đến cơng việc, học hành [2] Về tình trạng lao động, có 46% ngƣời nghèo có đƣợc việc làm nhƣng có 30% có việc làm thu nhập ổn định Trong tình hình suy giảm kinh tế nay, tỉ lệ có việc làm thu nhập ổn định thấp nữa, đời sống ngƣời nghèo thành phố khó khăn Việc kiếm sống khó khăn ngƣời nghèo khơng quan tâm đến sức khỏe đến bệnh nặng khám chữa bệnh chi phí chữa bệnh tốn cho ngân sách Thành phố cần có biện pháp tạo hội điều kiện thuận lợi để ngƣời nghèo tiếp cận đƣợc dịch vụ sản xuất, dịch vụ xã hội để họ tổ chức sản xuất làm ăn Về tình trạng bệnh tật ngƣời đƣợc cấp thẻ bảo hiểm y tế nghèo: 1067 ngƣời đƣợc phát thẻ có 13 % ngƣời có bệnh mạn tính, cịn lại hầu hết có sức khỏe bình thƣờng lúc đƣợc cấp thẻ BHYT (87%) Kết giải thích ngƣời nghèo hầu hết nằm lứa tuổi bị bệnh (từ 10-50 tuổi chiếm 75%) Về học vấn: trình độ học vấn ngƣời nghèo thấp, từ cấp trở xuống chiếm đa số (87%) Kết cho thấy cần có biện pháp nâng cao trình độ học vấn, tay nghề ngƣời nghèo để họ có nhiều hội cải thiện đời sống kinh tế, hội thóat nghèo Kết phù hợp với nghiên cứu Nguyễn Văn Cƣ :” ngƣời nghèo, thiếu kiến thức việc tự bảo vệ mắc bệnh, thiếu hƣớng dẫn sử dụng hình thức khám chữa bệnh phù hợp…” [11] Kết cho thấy muốn phát huy tác dụng tốt thẻ bảo hiểm y tế cần có biện pháp phổ biến hƣớng dẫn sử dụng thẻ BHYT cặn kẽ Mặc dù có tỉ lệ thấp nhƣng quan trọng Đó 10% ngƣời nghèo có trình độ cấp trở lên Đây ngƣời nịng cốt hộ nghèo tham gia có hiệu chƣơng trình xóa đói giảm nghèo Ngịai ra, có 2% trình độ cao đẳng-đại học trở lên, chiếm tỉ lệ nhỏ nhƣng kết đáng quan tâm Tạo công ăn việc làm tốt cho đối tƣợng giúp cho gia đình họ nghèo nhanh 3.2 Nội dung Xác định tỉ lệ ngƣời nghèo đƣợc cấp thẻ bảo hiểm y tế sử dụng thẻ bảo hiểm y tế bị bệnh năm 2007 Do cơng thức tính cỡ mẫu nhƣ mục tiêu nên sử dụng 1067 mẫu chọn từ mục tiêu để phân tích Bảng 3.2: Tỉ lệ ngƣời nghèo sử dụng BHYT Số ngƣời sử dụng - Nội trú - Ngoại trú Phân bố số lƣợt khám nội, ngoại trú - Nội trú - Ngoại trú Bình quân số lƣợt sử dụng/ đầu ngƣời Tần số % 26/1067 ngƣời 150/1067 ngƣời 14 71/1030 lƣợt 959/1030 lƣợt 1030/1067 ngƣời 93 0,97 Có 150 (14%) ngƣời sử dụng thẻ để điều trị bệnh Trong 150 ngƣời này, có 26 (2,4%) ngƣời vừa điều trị nội trú vừa điều trị ngoại trú, lại 124 (11,6%) ngƣời có điều trị ngoại trú Tổng số lƣợt khám chữa bệnh 1030 lƣợt Trong 1067 ngƣời có thẻ BHYT, khảo sát ghi nhận có 1030 lƣợt khám chữa bệnh Số lƣợt bình quân sử dụng năm 2007 thẻ 0,97 lƣợt/thẻ/năm Đa số ngƣời nghèo sử dụng khám chữa bệnh ngoại trú(959/1030) 93%, có 7% (71/1030) khám chữa bệnh nội trú Tỉ lệ ngƣời nghèo sử dụng thẻ BHYT khám chữa bệnh năm 2007 14% Kết kết luận ngƣời nghèo không sử dụng BHYT có bệnh, hầu hết họ nằm nhóm tuổi có sức khỏe tốt (từ đến 59 tuổi) 87% số họ có sức khỏe bình thƣờng khơng có bệnh mạn tính, họ không mắc bệnh nên không sử dụng BHYT bị bệnh nhiều lý khác mà họ không chữa bệnh thẻ BHYT nhƣ bệnh nhẹ khơng cần đến sở y tế, tốn thời gian, bị đối xử phân biệt, Hơn nữa, vào thời điểm việc sử dụng BHYT phần bị ảnh hƣởng điều: thứ mức trần BHYT chi cho toa thuốc đợt điều trị nội trú, sở điều trị phải tự khống chế phạm vi số tiền quan BHYT giao cho [9]; thứ hai sở y tế đƣợc định điều trị danh mục thuốc danh mục kỹ thuật có giới hạn theo phân cấp Bộ Y tế [10] Do quyền lợi ngƣời có BHYT nghèo (cơ sở khám chữa bệnh đăng ký ban đầu tuyến quận huyện) bị nhiều hạn chế Đây lý ngƣời nghèo sử dụng Số lần bình quân sử dụng thẻ BHYT ngƣời nghèo 0,97 lƣợt/thẻ/năm tƣơng đƣơng với kết nghiên cứu “Đánh giá tình hình chăm sóc sức khỏe cho ngƣời nghèo năm tỉnh miền núi phía Bắc Tây nguyên” Đàm Viết Cƣơng cộng lần/ngƣời/năm [14] tác giả Bùi Văn Hồng 0,92 lần/thẻ/năm [27] Kết nghiên cứu cắt ngang mục tiêu thực địa phƣơng quận huyện Củ Chi cho thấy tỉ lệ sử dụng BHYT 29% sử dụng BHYT cho ngƣời nghèo hồn tồn miễn phí nhƣng tỉ lệ sử dụng BHYT ngƣời mắc bệnh có 41% Vậy yếu tố ảnh hƣởng đến việc không sử dụng BHYT ngƣời nghèo cần phải đƣợc nghiên cứu 3.3 Nội dung Phân lọai nhóm bệnh ngƣời nghèo mắc phải sử dụng thẻ bảo hiểm y tế Từ kết mục tiêu 2, ngƣời nghèo sử dụng thẻ bảo hiểm y tế năm 2007, thống kê theo nhóm bệnh tật cho kết sau: 3.3.1 Phân lọai bệnh tật phân theo nhóm bệnh theo tuyến điều trị Bảng 3.3: Phân lọai theo tuyến điều trị Phân lọai theo tuyến điều trị - Các bệnh cấp tính thơng thƣờng theo dõi tuyến quận, huyện - Các bệnh mạn tính theo dõi quận, huyện - Các bệnh điều trị theo dõi bệnh viện thành phố - Các bệnh điều trị theo dõi bệnh viện tuyến trung ƣơng Tổng Tần số % 466 lƣợt 414 lƣợt 104 lƣợt 46 lƣợt 45 40 10 1030 lƣợt 10 Từ Dũ, BV Hùng Vƣơng thấp khỏang 1/3 lần Nếu xét chi điều trị ngoại trú BV Hùng Vƣơng thấp BV Từ Dũ Giữa BV Nhi Đồng có khác biệt chi phí điều trị nội trú BV Nhi Đồng có chi phí điều trị nội trú thấp Nhi Đồng 223.000 đồng (846.429 1.069.349 đồng, theo thứ tự) Sự khác biệt chi phí BV chuyên khoa TP đánh giá đƣợc chất lƣợng điều trị, cần phải có nghiên cứu phân tích chi phí - hiệu xác định đƣợc Tại tuyến trung ƣơng: tổng chi phí điều trị nội trú cho ngƣời nghèo tuyến trung ƣơng thấp nhiều so với tuyến dƣới, có 6.255.350.763 đồng với 1.239 lần nằm viện Tuy nhiên, chi phí điều trị thấp BV tuyến trung ƣơng kết luận ngƣời nghèo đƣợc quan tâm điều trị bệnh nhiều BV tuyến TP có đủ sở vật chất nhân lực để điều trị bệnh nặng, bệnh khó Nội dung Xác định yếu tố có liên quan đến khả ngƣời nghèo không sử dụng thẻ BHYT bị bệnh 3.5.1 Kết 3.5.1.1 Nghiên cứu định tính thực huyện Củ Chi quận Có 18 nhóm gồm 137 ngƣời tham gia thảo luận nhóm (6 nhóm ngƣời già, nhóm nữ, nhóm nam), 36 vấn sâu ngƣời dân 10 vấn thành viên liên quan đƣợc thực Các gợi ý đƣợc nêu trình thảo luận vấn là: Trong năm 2007 có khám chữa bệnh không, sở y tế đƣợc chọn lựa, ƣu khuyết điểm sở y tế nhà nƣớc tƣ nhân, lý sử dụng không sử dụng bảo hiểm y tế cho ngƣời nghèo Có tất 272 ý kiến gồm 138 ý kiến vấn sâu 134 ý kiến thảo luận nhóm cho có nhiều lý để ngƣời dân nghèo than phiền sử dụng thẻ BHYT bị bệnh… Bên cạnh ngƣời dân nêu số ý kiến tán thành việc cấp thẻ BHYT cho ngƣời nghèo Riêng thành viên liên quan, tất kiến (10/10) cho thẻ BHYT cần thiết cho ngƣời nghèo than phiền ngƣời khám bệnh thực trạng chung ngành 3.5.1.2 Nghiên cứu cắt ngang: theo cách tính cỡ mẫu phần phƣơng pháp nghiên cứu, tiến hành vấn 509 ngƣời nghèo có thẻ BHYT quận huyện Củ chi Những ngƣời không bị bệnh năm 2007 chắn không sử dụng BHYT nên nghiên cứu cắt ngang phân tích kiện vấn 363 ngƣời có bệnh khám chữa bệnh để khảo sát mối liên quan yếu tố làm ảnh hƣởng đến việc họ không sử dụng BHYT Bảng 3.13: Mối liên quan yếu tố thủ tục rƣờm rà với không sử dụng BHYT Thủ tục Khơng sử dụng Có sử dụng Tổng PR P (KTC 95%) Rƣờm rà 44 (70%) 19 (30%) 63 1,61 0,007 Không 137 (51%) 130 (49%) 267 (1,09- 2,40) Tổng 181 149 330 Những ngƣời cho thủ tục rƣờm rà, không sử dụng BHYT 1,61 lần so với ngƣời cho thủ tục không rƣờm rà, khác biệt có ý nghĩa thống kê p=0,007 18 Bảng 3.14: Mối liên quan yếu tố thời gian chờ đợi với không sử dụng BHYT Không sử dụng Có sử dụng Tổng PR P (KTC 95%) ≥ 1giờ 159 (60%) 108 (40%) 267 1,63 0,0002 < 1giờ 21 (34%) 41 (66%) 62 (1,30-2,06) Tổng 180 149 329 Những ngƣời trả lời thời gian chờ đợi ≥ giờ, không sử dụng nhiều 1,63 lần ngƣời cho thời gian chờ đợi dƣới giờ, khác biệt có ý nghĩa thống kê ( p=0,0002) Bảng 3.15: Mối liên quan yếu tố ảnh hƣởng công việc với khơng sử dụng BHYT Khơng sử dụng Có sử dụng Tổng PR P (KTC 95%) Có 140 (70%) 61 (30%) 201 2,23 Không 42 (32%) 88 (68%) 130 (1,75-2,84) 0,000 Tổng 182 149 331 Những ngƣời trả lời có ảnh hƣởng công việc, không sử dụng BHYT nhiều 2,23 lần ngƣời cảm thấy không ảnh hƣởng công việc, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p