Khảo sát đặc điểm dịch tễ và thực trạng sử dụng thuốc của các bệnh nhân hiv tại phòng khám ngoại trú trung tâm y tế quận gò vấp năm 2018

MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỒNG QUAN 1.1 Tổng quan HIV/AIDS 1.1.1 Một số khái niệm 1.1.2 Giai đoạn nhiễm HIV/AIDS 1.1.2.1 Phân theo giai đoạn lâm sàng 1.1.2.2 Phân theo giai đoạn miễn dịch 1.1.2.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm HIV tiến triển (bao gồmAIDS) 1.2 Tổng quan ARV điều trị thuốc ARV 1.2.1 Mục đích nguyên tắc điều trị 1.2.2 Tiêu chuẩn bắt đầu điều trị thuốc ARV 1.2.3 Chuẩn bị điều trị thuốc ARV 1.2.4 Thuốc ARV chế tác dụng 1.2.4.1 Phân loại thuốc ARV 1.2.4.2 Cơ chế tác dụng nhóm thuốc ARV 10 1.2.5 Các phác đồ điều trị thuốc ARV cho người lớn 11 1.2.5.1 Phác đồ điều trị thuốc ARV bậc 12 1.2.5.2 Phác đồ điều trị thuốc ARV bậc 12 1.2.6 Theo dõi trình điều trị thuốc ARV 13 1.2.6.1 Một số ADR thường gặp thuốc ARV phác đồ bậc 13 1.2.6.2 Các tương tác thuốc ARV cách xử trí 14 1.2.7 Thất bại điều trị 15 1.3 Đặc điểm dịch tễ HIV/AIDS 16 1.3.1 Trên giới 16 1.3.2.Tại Việt Nam 17 1.3.3 Tại Thành Phố Hồ Chí Minh 18 1.4 Một vài nét đặc điểm quận Gò Vấp 18 1.5 Một số nghiên cứu có liên quan 19 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22 2.1 Đối tượng nghiên cứu 22 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 22 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 22 2.2 Phương pháp nghiên cứu 22 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 22 2.2.2 Biến số số nghiên cứu nghiên cứu 23 2.2.3 Mẫu nghiên cứu 27 2.2.4 Phương pháp thu thập số liệu 27 2.2.4.1 Quá trình thu thập liệu 28 2.2.5 Xử lý phân tích số liệu 28 2.3 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 28 CHƯƠNG KẾT QUẢ 30 3.1 Đặc điểm dịch tễ bệnh nhân nhiễm HIV phòng khám ngoại trú Trung tâm Y tế quận Gò Vấp 30 3.1.1 Đặc điểm dịch tễ giới tính 30 3.1.2 Đặc điểm dịch tễ nhóm tuổi theo giới tính 30 3.1.3 Đặc điểm dịch tễ nghề nghiệp theo giới tính 31 3.1.4 Đặc điểm dịch tễ địa bàn cư trú theo giới tính 31 3.1.5 Đặc điểm dịch tễ trình độ học vấn theo giới tính 32 3.1.6 Đặc điểm dịch tễ tình trạng nhân theo giới tính 33 3.1.7 Đặc điểm dịch tễ bệnh nhân nhiễm HIV có thẻ BHYT 33 3.1.8 Đặc điểm dịch tễ thời gian nhiễm HIV 33 3.1.9 Đặc điểm dịch tễ thời gian điều trị HIV 34 3.1.10 Đặc điểm dịch tễ nguyên nhân nhiễm HIV 34 3.1.11 Đặc điểm dịch tễ nhiễm trùng hội mắc kèm HIV 35 3.2 Thực trạng sử dụng thuốc bệnh nhân HIV phòng khám ngoại trú Trung tâm Y tế quận Gò Vấp năm 2018 35 3.2.1 Hiệu điều trị ARV 35 3.2.1.1 Giai đoạn nhiễm HIV 35 3.2.1.2 Số lượng tế bào CD4 gần 36 3.2.2 Thực trạng sử dụng thuốc ARV 36 3.2.2.1 Phác đồ điều trị thuốc ARV bệnh nhân nhiễm HIV 36 3.2.2.2.Các nhóm thuốc sử dụng đồng thời với thuốc ARV 37 3.2.2.3.Phác đồ điều trị thuốc ARV theo giai đoạn nhiễm HIV 37 3.2.2.4 Phác đồ điều trị thuốc ARV theo bệnh mắc kèm HBV/HCV 38 3.2.2.5 Phác đồ điều trị thuốc ARV theo nhiễm trùng hội mắc kèm HIV 39 3.2.2.6 Phác đồ điều trị thuốc ARV phân theo giới tính 40 3.2.2.7 Phác đồ điều trị thuốc ARV phân theo nhóm tuổi 40 3.2.2.8 Tác dụng phụ thay đổi phác đồ điều trị ARV 41 CHƯƠNG BÀN LUẬN 42 4.1 Đặc điểm dịch tễ bệnh nhân nhiễm HIV phòng khám ngoại trú Trung tâm Y tế quận Gò Vấp năm 2018 42 4.2 Thực trạng sử dụng thuốc ARV 47 KẾT LUẬN 52 KHUYẾN NGHỊ 54 TÀI LIỆU THAM KHẢO 55 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT AIDS Acquired Immune DeficiencySyndrome (Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải) CBYT Cán y tế GĐLS Giai đoạn lâm sàng HBV Virus viêm gan B (Hepatitis B virus) HBeAg Hepatitis B envelope antigen- Kháng nguyên vỏ vi rút viêm ganB HCV Virus viêm gan C (Hepatitis C virus) HIV Virus gây suy giảm miễn dịch mắc phải người, làm cho thể suy giảm khả chống lại tác gây bệnh (Human Immunodeficiency Virus) WHO World HealthOrganization (Tổ chức Y tế Thếgiới) UNAIDS JointUnitedNationsProgrammeonHIV/AIDS (ChươngtrìnhphốihợpcủaLiênhợpquốcvề HIV/AIDS) nhân DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Phân loại thuốc điều trị HIV/AIDS Bảng 1.2 Phác đồ điều trị thuốc ARV bậc cho người trưởng thành 12 Bảng 1.3 Phác đồ thuốc ARV bậc cho người trưởng thành 12 Bảng 1.4 Tương tác thuốc ARV cách xử trí 14 Bảng 2.1 Các biến số số nghiên cứu 23 Bảng 3.1 Giới tính (n = 454) 30 Bảng 3.2 Nhóm tuổi phân theo giới tính (n = 454) 30 Bảng 3.3 Nghề nghiệp theo giới tính (n = 454) 31 Bảng 3.4 Địa bàn cư trú theo giới tính (n = 454) 31 Bảng 3.5 Trình độ học vấn theo giới tính (n = 454) 32 Bảng 3.6 Tình trạng nhân theo giới tính (n = 454) 33 Bảng 3.7 Tỉ lệ bệnh nhân nhiễm HIV có thẻ BHYT (n = 454) 33 Bảng 3.8 Thời gian nhiễm HIV (n = 454) 33 Bảng 3.9 Thời gian điều trị HIV (n = 454) 34 Bảng 3.10 Nguyên nhân nhiễm HIV (n = 454) 34 Bảng 3.11 Nhiễm trùng hội mắc kèm HIV (n = 454) 35 Bảng 3.12 Giai đoạn nhiễm HIV (n = 454) 35 Bảng 3.13 Số lượng tế bào CD4 gần (n = 454) 36 Bảng 3.14 Phác đồ điều trị thuốc ARV bệnh nhân nhiễm HIV (n = 454) 36 Bảng 3.15 Các nhóm thuốc sử dụng đồng thời với thuốc ARV (n = 454) 37 Bảng 3.16 Phác đồ điều trị thuốc ARV theo giai đoạn nhiễm HIV (n = 454) 37 Bảng 3.17 Phác đồ điều trị thuốc ARV theo bệnh mắc kèm HBV/HCV 38 (n= 454) 38 Bảng 3.18 Phác đồ điều trị thuốc ARV theo nhiễm trùng hội mắc kèm HIV 39 (n= 454) 39 Bảng 3.19 Phác đồ điều trị thuốc ARV phân theo giới tính (n = 454) 40 Bảng 3.20 Phác đồ điều trị thuốc ARV phân theo nhóm tuổi (n = 454) 40 Bảng 3.21 Tác dụng phụ thay đổi phác đồ điều trị ARV (n = 454) 41 - ĐẶT VẤN ĐỀ Tình trạng nhiễm HIV Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) xem đại dịch toàn giới Việc chủ quan HIV làm tăng nguy bị lây nhiễm bệnh Cho đến nayđã có 35,4 triệu người chết nguyên nhân liên quan đến AIDS kể từ khibắt đầu dịch[26] Theo thống kê UNAIDS chothấytrongnăm2017, tồn giớicóhơn 36,9triệungườitrên tồncầuđangchungsốngvớiHIV, 1,8triệu ngườibị nhiễm mới,940.000ngườichếtvìcácbệnh liên quanđếnAIDS,đồngthờicókhoảng21,7 triệungườiđangtiếp cận vớiviệcđiềutrịARV [26] Trong tháng đầu năm2019,cảnướcpháthiện4.675trườnghợpmới nhiễmHIV (lũy tích 211.996 người),sốbệnhnhânHIVchuyểnsanggiaiđoạnAIDSlà1.553 (lũy tích 191.850 người),tửvong759 người (lũy tích 103.053 người).Tuynhiên,sốtrườnghợpnhiễmHIVpháthiệnmớigiảm1,1%,sốbệnhnhân AIDSgiảm39%vàsốngườitửvonggiảm15%;từnhữngconsốtrêncóthểthấy đượcngườichuyểnsanggiaiđoạnAIDSvàtửvongđãcóchiềuhướnggiảm[5] Hiện với khơng ngừng gia tăng người nhiễm HIV số người chuyển sang giai đoạn AIDS, cơng tác chăm sóc, điều trị người nhiễm HIV/AIDS ngày trở nên cấp thiết Đến thời điểm y học chưa tìm phương thuốc loại bỏ hoàn toàn HIV khỏi người bệnh, để chống lại nhân lên HIV kéo dài sống cho người bệnh, vũ khí thuốc kháng virus ARV.Trênthựctếviệcđiềutrịbệnhlà rấtphứctạpcầnphảikếthợpvớiviệcgiáodụcsứckhỏevàtheodõiđiềutrịbệnh nhân nhằm phục hồi sức đề kháng thể, có lối sống tích cực từ dễdàng choviệctnthủđiềutrịARV.ViệtNamđượcxemlànướcdẫnđầutrêntồncầuvềtỷlệbệnh nhânđiềutrịARV đạtngưỡngtảilượngvirusứcchế,ởmức94,2% Hiệnnay,ViệtNamcóchủtrươngsử dụngnguồnBHYTđểthanhtốnthuốckhángvirútARVchongườinhiễm - [28] HIV/AIDS,từngbướcmởrộngđiềutrịARVchongườibệnhnhânHIV/AIDSthơng qua BHYT[5] Hiện tỉnh, quận huyện thành phố triển khai chương trình điều trị HIV/AIDS thuốc ARV phịng khám ngoại trú Thành phố Hồ Chí Minh tỉnh dân cư tập trung đông với khoảng 8.611,1 ngàn người, với 24 quận huyện, 319 phường, xã Khu vực thành thị chiếm 82,5% tổng dân số[19].Sở Y tế thành phố ước tính tháng 6/2019 toàn thành phố phát 330 người nhiễm HIV mới, tử vong 30 người[27] Hiện số nhiễm HIV sống 49.585 người.Thành phố có 36 phịng khám ngoại trú điều trị ARV cho 37.330 bệnh nhân Gò Vấp quậntrên địa bàn Thành phố Hồ Chí Minh, có phịng khám ngoại trú (PKNT) điều trị cho người lớn nhiễm HIV/AIDS.Phòng khám ngoại trú Trung tâm Y tế thành lập năm 2017 Cơ quan Phát triển quốc tế Hoa Kỳ (USAID) kế hoạch cứu trợ AIDS khẩn cấp Tổng thống Hoa Kỳ (PEPFAR) thông qua Tổ chức Sức khỏe Gia đình giới (FHI) tài trợ nhằm cải thiện chất lượng sống cho người có HIV, bị ảnh hưởng HIV gia đình họ thơng qua tăng cường tiếp cận sử dụng dịch vụ chăm sóc, hỗ trợ, điều trị HIV có chất lượng.Tại phịng khám ngoại trú, người có HIV dễ dàng điều trị thuốc kháng vi rút (ARV); khám sức khỏe định kỳ; tư vấn tâm lý, xã hội, dinh dưỡng, phịng lây nhiễm HIV, kế hoạch hóa gia đình Nhằm góp phần nâng cao hiệu điều trị cho bệnh nhân HIV/AIDS, tiến hành thực đề tài “Khảo sát đặc điểm dịch tễ thực trạng sử dụng thuốc bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS phòng khám ngoại trú Trung tâm Y tế quận Gò Vấp năm 2018” Từ kết nghiên cứu, đưa khuyến nghị nhằm nâng cao hiệu quả, an toàn cho người sử dụng thuốc ARV để giúp cơng tác chăm sóc, điều trị bệnh nhân HIV/AIDS ngày tốt hơn, hiệu - Nghiên cứu gồm mục tiêu: Mô tả đặc điểm dịch tễ bệnh nhân nhiễm HIV phòng khám ngoại trú Trung tâm Y tế quận Gò Vấp năm 2018 Mô tả thực trạng sử dụng thuốc bệnh nhân nhiễm HIV phòng khám ngoại trú Trung tâm Y tế quận Gò Vấp năm 2018 - 43 Tuy nhiên năm gần đây, lây nhiễm HIV/AIDS qua đường máu kiểm soát tốt xu hướng năm lây nhiễm HIV/AIDS qua quan hệ tình dục khơng an tồn Như vậy, dịch HIV/AIDS khơng cịn chủ yếu nam giới mà có ngày nhiều nữ giới nhiễm HIV/AIDS Tuy nhiên điều đáng lo độ tuổi nhiễm HIV/AIDS nhóm nữ lại trẻ, can thiệp thời gian tới cần tập trung nhóm Về nghề nghiệp, đa số bệnh nhân nhiễm HIV nghiên cứu khơng có cơng việc định, chủ yếu lao động tự (làm thuê mướn) với 87,22%, tỉ lệ bệnh nhân thất nghiệp 1,54% Điều phù hợp với đặc tính tuổi bệnh nhân điều trị PKNT, đa phần tập trung nhóm 30 tuổi 1/3 bệnh nhân độ tuổi trung niên nên việc làm việc ổn định khó với thể trạng sức khỏe người nhiễm HIV/AIDS Hơn nữa, tình trạng kỳ thị tự kỳ thị liên quan đến HIV cộng đồng phổ biến rào cản lớn họ việc tìm kiếm công việc ổn định Lựa chọn nghề nghiệp tự cách để nuôi sống thân người khác khơng biết tình trạng bệnh khơng cần khám sức khỏe hồ sơ lý lịch xin việc Về nơi cư trú, đa số bệnh nhân nhiễm HIV điều trị PKNT thời điểm nghiên cứu cư trú Quận Gò Vấp với tỷ lệ 87,44%, lại cư trú địa phương khác Điều phù hợp với thực tế theo hướng dẫn quốc gia, PKNT mở rộng tới quận huyện, chí đến xã/phường giúp người nhiễm HIV/AIDS thuận tiện việc di chuyển đến PKNT, giảm tỷ lệ bỏ trị, giảm phần gánh nặng kinh tế di chuyển cho bệnh nhân Tuy nhiên phân tầng theo giới tính nhận thấy bệnh nhân nữ nhiễm HIV điều trị PKNT 100% cư trú nơi khác, điều phù hợp đa số bệnh nhân nữ nhiễm HIV PKNT trẻ, đa số 30 tuổi tâm lý e ngại sợ bị tiết lộ thông tin cá nhân, sợ bị kỳ thị nên lựa chọn điều trị nơi khác nơi cư trú điều dễ hiểu - 44 Xét trình độ học vấn, bệnh nhân nhiễm HIV điều trị PKNT có trình độ học vấn khơng cao, phần lớn từ tiểu học đến trung học sở với tỉ lệ 37,67% 41,85% Nghiên cứu tương đồng với nghiên cứu tác giả Đỗ Thị Diễm Hằng năm 2019 Phòng khám ngoại trú tỉnh Bình Dương với kết nửa bệnh nhân có trình độ trung học sở (52,4%)[10] Tuy nhiên phân tích theo giới tính, nữ giới có trình độ cao nam giới bậc học phổ thông trung học (62,26% so với 37,74%) Điều dễ hiểu xu hướng nữ giới thường nỗ lực nam giới vấn đề học tập.Dotrìnhđộhọcvấnthấp,nênnhậnthứcvàhiểubiếtđầyđủvềHIVcịnchưacao.Bêncạnh đó,trìnhđộcịnảnhhưởngđếnviệctìmkiếmcácthơngtinliênquanđếnbệnh,dẫnđếntỉlệnhi ễmcaoởđốitượngnày.Đối với người nhiễm HIV, ngườicàngcóhọcvấnkhicóbệnh,họcàngthểhiệnsựchămlovềsứckhỏechobảnthânnhiều hơnthơngquaviệctìmhiểuvàchọnlựacơsởđiềutrịmàhọnghĩrằngcàngchunsâucàngtốt Tuy nhiên họcvấncàngcaothìngườitalạicàngsợbịlộthơngtinnhiễmHIVvàcàngcẩntrọngnênhọkhơ ngưutiênchọncácđịađiểmđiềutrịHIVtạiđịaphương Về tình trạng nhân, có 41,41% bệnh nhân sinh sống vợ chồng, lại sinh sống người khác Điều phù hợp với độ tuổi đối tượng nghiên cứu 51,32% bệnh nhân điều trị ARV PKNT thời điểm nghiên cứu nhóm tuổi từ 30 – 39 tuổi, độ tuổi đa phần kết hôn Đây yếu tố thuận lợi cho bệnh nhân việc có người thân động viên, chăm sóc, hỗ trợ điều trị cho bệnh nhân nhà Theo quy định hành, trẻ em tuổi nhiễm HIV, người nhiễm HIV người nghèo, người dân tộc thiểu số, v.v bảo hiểm chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh Mức chi trả cho người cận nghèo, người nghỉ hưu 95% cho đối tượng khác 80% Do vậy, người nhiễm HIV trả tối đa 20% tiền chữa bệnh Như vậy, cộng đồng người nhiễm HIV/AIDS mua bảo hiểm y tế hưởng nhiều lợi ích nhiều dịch vụ y tế khám bệnh, làm xét - 45 nghiệm HIV, mua thuốc ARV, điều trị dự phòng cho phụ nữ nhiễm HIV mang thai, điều trị dự phòng nhiễm trùng hội, v.v.Thống kê cho thấy cịn 88 bệnh nhân chưa có thẻ BHYT chiếm tỷ lệ 19,38% Do nhiễm HIV bệnh mãn tính phải điều trị suốt đời nên việc có thẻ BHYT có ý nghĩa quan trọng, giúp người bệnh giảm gánh nặng kinh tế trình điều trị lâu dài Do cần tìm hiểu lý bệnh nhân chưa có thẻ BHYT để có giải pháp thích hợp hỗ trợ người nhiễm HIV, đặc biệt triển khai cấp phát thuốc ARV cho bệnh nhân 90 ngày/lần thẻ BHYT vơ quan trọng, cần tư vấn để bệnh nhân hiểu lợi ích việc tham gia BHYT Nghiên cứu tìm hiểu người hỗ trợ chăm sóc cho bệnh nhân, điều đáng mừng đa số bệnh nhân điều trị PNKT có người chăm sóc vợ/chồng (chiếm 41,40%) người thân anh/chị/em Chỉ có 10 người khơng biết người hỗ trợ chăm sóc cho bệnh nhân (chiếm 2,20%) 100% nữ giới, lây nhiễm HIV chủ yếu qua đường tình dục khơng an tồn (9/10 người) Do nhân viên y tế PKNT cần ý hỗ trợ tư vấn thêm bệnh nhân để tìm hiểu nhu cầu hỗ trợ, chăm sóc thêm cung cấp địa hỗ trợ người Người thân có vai trị quan trọng việc hỗ trợ bệnh nhân tuân thủ điều trị ARV bệnh nhân HIV/AIDS, không việc nhắc nhở bệnh nhân uống thuốc giờ, liều mà hỗ trợ, động viên mặt tinh thần Nghiên cứu tác giả Đỗ Thị Diễm Hằng năm 2019 Phịng khám ngoại trú tỉnh Bình Dương cho thấy có đến 24,4% bệnh nhân không nhận hỗ trợ từ điều trị nhà, cao nhiều so với nghiên cứu này; so với số nghiên cứu Thanh Hóa [16](100% có người hỗ trợ), Cần Thơ [9][12](97% có người hỗ trợ) nghiên cứu PKNT Gị Vấp cho kết tương đồng Thời gian sống chung với HIV trung bình 8,81 năm, lâu 24 năm ngắn năm, tức bị nhiễm Trước người bệnh nhiễm HIV/AIDS cần số điều kiện điều trị ARV, nhiên việc điều trị khơng cịn phụ thuộc vào giai đoạn lâm sàng mà điều trị - 46 ngày, giúp hạn chế tốc độ chép virus giai đoạn đầu, hạn chế tối đa nguy lây nhiễm HIV sang cho người khác Hơn giúp ngăn ngừa sớm nhiễm trùng hội, cải thiện miễn dịch, kéo dài tuổi thọ nâng cao chất lượng sống người nhiễm HIV/AIDS, điều mang lại ý nghĩa nhân văn vô to lớn Thời gian điều trị HIV từ – năm cao với 49,78%, số bệnh nhân điều trị từ năm trở lên có 2,65% Điều cho thấy việc trì điều trị ARV bệnh nhân không thường xuyên Điều người nhiễm HIV bị mặc cảm nên chuyển địa bàn cư trú thay đổi điểm điều trị ARV Thống kê cho thấy có 42,07% bệnh nhân điều trị ARV PKNT lây nhiễm HIV qua tiêm chích ma túy, 51,98% lây nhiễm HIV qua quan hệ tình dục khơng an tồn 5,07% qua nam quan hệ đồng giới Giai đoạn trước năm 2004, lây nhiễm HIV/AIDS Việt Nam chủ yếu qua đường máu sử dụng chung dụng cụ tiêm chích ma túy Tuy nhiên năm gần đây, lây nhiễm HIV qua quan hệ tình dục khơng an tồn ngày trở thành xu hướng kiểm soát tốt lây nhiễm HIV qua đường máu, việc tiêm chích ma túy khơng cịn phổ biến mà gia tăng việc sử dụng loại ma túy ma túy tổng hợp, ma túy đá…những loại ma túy thường sử dụng cách hút, hít tiêm chích Vẫn cịn 0,88% bệnh nhân khơng biết ngun nhân nhiễm HIV Điềunàylýgiảidựatrênđốitượngkhơngmuốnchongườikhácbiếtngunnhânnhiễmthực sựcủamìnhhoặcdođốitượngkhơngbiếtmìnhnhiễmdoquanhệtìnhdụchaytiêmchíchmat úy Thống kê cho thấy có 74,23% bệnh nhân điều trị PKNT có nhiễm trùng hội, 25,77% bệnh nhân phải sử dụng kèm thuốc NTCH; 15,19% sử dụng kèm thuốc dự phòng lao, 12,99% sử dụng kèm thuốc điều trị nấm Kết tương đương nghiên cứu tác giả Vũ Lê Sơn (2017) [14] Ngoài nghiên cứu cho thấy có 12,99% bệnh nhân điều trị PKNT đồng nhiễm HCV So với nghiên cứu tác giả Nguyễn Thị Xuyên, tỷ lệ - 47 bệnh nhân đồng nhiễm HCV 14% không khác nhiều so với nghiên cứu Đồng nhiễm HCV thường xảy bệnh nhân có tiển sử sử dụng ma túy hầu hết nam tiêm chích ma túy Nghiên cứu phát bệnh nhân nữ đồng nhiễm HCV, người có tiền sử tiêm chích ma túy bệnh nhân cịn lại bạn tình người nhiễm HIV/AIDS 4.2 Thực trạng sử dụng thuốc ARV Giai đoạn nhiễm HIV Nghiên cứu cho thấy vào điều trị có 37,22% bệnh nhân giai đoạn đầu, lại bắt đầu điều trị ARV muộn từ giai đoạn trở lên, nhiên sau thời gian điều trị, đa phần bệnh nhân (92,73%) có kết tốt giai đoạn lâm sàng có 69,16% bệnh nhân điều trị ARV phác đồ bậc Thống kê cho thấy có 24 trường hợp (5,29%) gặp tác dụng phụ phải chuyển phác đồ, 01 trường hợp thất bại điều trị tải lượng virus cao Điều phần phản ánh hiệu thuốc ARV việc hỗ trợ cải thiện miễn dịch giúp người bệnh mau chóng phục hồi sức khỏe sau điều trị ổn định Tế bào CD4 Tế bào CD4 tế bào bạch cầu T đóng vai trị quan trọng hệ thống miễn dịch.Số lượng tế bào CD4 cung cấp thông tin tình trạng sức khỏe hệ thống miễn dịch Đây hệ thống phòng thủ tự nhiên thể giúp bạn chống lại mầm bệnh, bao gồm nhiễm khuẩn siêu vi Các tế bào CD4 gọi tế bào T, tế bào lympho T tế bào trợ giúp (“helper”) Nếu số lượng tế bào CD4 người không nhiễm HIV nằm khoảng từ 500 đến 1500, người nhiễm HIV, số lượng CD4 500 thường nhận định có sức khỏe tốt Ngược lại, nhiễm HIV tiến triển, số lượng tế bào giảm dần Những người nhiễm HIV có số lượng tế bào CD4 200, bệnh HIV chuyển sang giai đoạn AIDS có nguy cao mắc bệnh lý nghiêm trọng Lúc này, phác đồ điều trị HIV cần khuyến nghị cho tất người nhiễm HIV.Điều đặc biệt quan trọng người có số lượng CD4 thấp - 48 Khi bạn điều trị HIV hiệu quả, virus HIV kiểm soát, số lượng CD4 bạn tăng dần.Hệ thống miễn dịch bạn liên tục củng cố vững chắc, tương đương người bình thường Trong trường hợp bạn bị nhiễm HIV mà không điều trị HIV, số lượng CD4 bạn giảm theo thời gian Khi số lượng tế bào CD4 giảm thấp, hệ thống miễn dịch trở nên yếu nguy mắc bệnh cao Nghiên cứu đánh giá số lượng tế bào CD4 đa phần 471,5 ± 223,8/mcL Chỉ số CD4 cho phép tiên lượng tác động virus hệ thống miễn dịch Ở người nhiễm HIV không điều trị, số lượng CD4 thường giảm HIV tiến triển Số lượng CD4 thấp (dưới 350 tế bào/ mcL) thường cho thấy hệ thống miễn dịch bị suy yếu khả bị nhiễm trùng hội cao Mặc dù nghiên cứu chưa đánh giá sâu số chất lượng điều trị tuân thủ điều trị, qua nghiên cứu đánh giá phần tình hình điều trị bệnh nhân PKNT, đa số bệnh nhân đáp ứng điều trị tốt kết phù hợp với tỷ lệ 92,73% bệnh nhân điều trị giai đoạn lâm sàng NhữngngườicósốlượngtếbàoCD4càngcaothìcải thiện sứckhỏethểchất,sứckhỏetinhthần,mốiquanhệxãhộivàmôitrườngsống Nhiều nghiên cứu trước Việt Nam giới ý đến số CD4 thấp người bệnh bắt đầu điều trị m ột dấu hiệ u việc điề utrị c hậ m trễ.Thực tế, vấn đề chẩn đoán sớm số lượng CD4 bắt đầu điều trị thuốc kháng retrovirus cho người bệnh số CD4 chưa giảmquá thấp thách thức chăm sóc y tế cộng đồng Nỗ lực đòi hỏi nhà quản lý y tế phải có biện pháp can thiệp Thực trạng sử dụng thuốc ARV Điều trị thuốc kháng HIV (thuốc ARV) người nhiễm HIV ngày mở rộng có thêm nhiều chứng khoa học hiệu điều trị ARV Khi người nhiễm HIV điều trị ARV tuân thủ điều trị tốt, không cải - 49 thiện chất lượng sống thân mà giảm lây truyền HIV sang người khác 69,16% bệnh nhân lần gần điều trị ARV theo phác đồ TDF+3TC+EFV Theo Quyết định số 3047/QĐ- BYT ban hành ngày 22/7/2015, lựa chọn phác đồ chứa TDF cho bệnh nhân bắt đầu điều trị có nhiều thay đổi Các phác đồ chứa AZT khơng cịn giữ vai trị phác đồ lựa chọn cho bệnh nhân bắt đầu điều trị ARV (qua khảo sát hồ sơ bệnh án có tới 69,16% bệnh nhân điều trị phác đồ TDF/3TC/EFV) Xu hướng thay đổi nghiên cứu phù hợp với khuyến cáo Hướng dẫn chẩn đoán điều trị HIV/AIDS Bộ Y tế[4][5] Các khuyến cáo đưa dựa kết từ tổng quan hệ thống thực nhóm viết hướng dẫn điều trị WHO, thực năm 2010 Theo kết từ tổng quan này, khơng có khác biệt mặt hiệu phác đồ chứa TDF, AZT d4T Tuy nhiên mặt độc tính, nguy đối vớiphácđồsửdụngd4Tcaohơnphácđồchứa2thuốccònlại.Kếtquảtừnghiên cứu cho kết tương đồng Mặc dù chưa so sánh hiệu điều trị phác đồ chứa TDF, AZT d4T mặt TDKMM thấy tỷ lệ bệnh nhân gặp TDKMM dẫn tới chuyển phác đồ TDF AZT thấp hẳn d4T Việc lựa chọn phác đồ chứa EFV NVP bệnh nhân HIV nói chung số đối tượng đặc biệt cịn có nhiều tranh cãi Về hiệu lực, thuốc cho tác dụng tương đương sử dụng phối hợp với thuốc ARV khác Tuy nhiên lựa chọn thuốc cần xem xét nguy độc tính, tương tác thuốc giá thành Bệnh nhân sử dụng NVP có nguy cao xuất phát ban, hội chứng Stevens-Jonhson độc tính gan cao bệnh nhân sử dụng EFV Mặt khác, nguy độc tính gan ghi nhận có nguy cao bệnh nhân nữ có CD4 250 – 350 TB/mm3 EFV sử dụng lần/ngày, dung nạp tốt giá thành cao hơn.Độc tính EFV thường liên quan tới hệ - 50 thần kinh trung ương; tâm thần phát ban Phát ban EFV thường nhẹ tự biến mất, thường không cần dừng điều trị Các triệu chứng hệ thần kinh trung ương thường xuất sớm biến sau 2-4 tuần EFV lựa chọn ưu tiên cho đối tượng bệnh nhân lao điều trị bằngrifampicin Trước e ngại độc tính gây quái thai EFV, NVP thường ưu tiên sử dụng cho bệnh nhân mang thai dự định mang thai Tuy nhiên hướng dẫn điều trị năm 2013, WHO kiến nghị phác đồ phối hợp TDF/3TC/EFV sử dụng đối tượng phụ nữ có thai tháng đầu thai kỳ Việc sử dụng NVP phụ nữ có thai dự định có thai nên cân nhắc nguy độc tính gan phản ứng dịứng Thuốc dùng đồng thời chiếm tỷ lệ cao thuốc dự phòng lao (69 bệnh nhân), điều trị nấm (Fluconazol, Itraconazol có 59 bệnh nhân), 117 bệnh nhân sử dụng Cotrimoxazol thuốc chống NTCH khác, 16 bệnh nhân sử dụng Methadon Mặc dù theo hướng dẫn điều trị Bộ Y tế, bệnh nhân nhiễm HIV loại trừ mắc lao tiến triển, dự phòng lao khơng phụ thuộc giai đoạn miễn dịch, phịng khám tỷ lệ dự phịng lao bắt đầu điềutrịrấtthấp,lýdolàvìbệnhnhânkhởiđầuđiềutrịvớithuốcARVthườnggặp tác dụng phụ thuốc mệt mỏi, buồn nôn nên cán y tế điều trị trực tiếp thường điều trị ARV ổn định sau vài tháng dự phòng lao Rất nhiều bệnh nhân chưa gặp phải nhiễm trùng hội hay mắc kèm bệnh khác viêm gan B, C nên dùng thuốc khác để phịng hay điều trị bệnh ngồi HIV/AIDS hạn chế vấn đề gặp phải tương tác thuốc hay tác dụng không mong muốn thêm thuốc Qua nghiên cứu bệnh nhân ghi nhận gặpADR thuốc ARV vấn đề cập nhật bệnh án, số liệu cán y tế chưa đầy đủ Dođó,CBYTcầnlưghichépkhaithác thơngtinADRđầyđủtrongbệnhánnhưmộtthóiquenthườngquy Phác đồ điều trị ARV phân đặc đặc dịch tễ mẫu nghiên cứu - 51 Tuy nghiên cứu chưa tính hệ số tương quan xác định khoảng tin cậy phép thử kết nghiên cứu cho thấycó khác cân nhắc giới tính, độ tuổi việc định phác đồ điều trị ARV 4.3 Hạn chế nghiên cứu Do hạn chế thời gian, việc cập nhật số liệu phần mềm quản lý chưa thực đầy đủ nên nghiên cứu chưa có đánh giá sâu tải lượng virus đánh giá đáp ứng điều trị bệnh nhân, đánh giá tuân thủ điều trị bệnh nhân - 52 KẾT LUẬN Đặc điểm dịch tễ bệnh nhân nhiễm HIV phòng khám ngoại trú Trung tâm Y tế quận Gò Vấp năm 2018 - Bệnh nhân nam giới chiếm 62,56%, có độ tuổi trung bình 39,5 tuổi, đa số bệnh nhân khơng có cơng việc định, chủ yếu lao động tự (87,22%) cư trú Quận Gò Vấp ( 87,44%) Trình độ học vấn: phần lớn từ tiểu học đến trung học sở với tỉ lệ 37,67% 41,85%; đa số bệnh nhân sinh sống vợ chồng người thân - 19,38% bệnh nhân chưa có thẻ BHYT chiếm tỷ lệ 19,38% - Thời gian sống chung với HIV trung bình 8,81 năm - Thời gian điều trị HIV từ – năm chiếm 49,78%, số bệnh nhân điều trị từ năm trở lên có 2,65% - Về nguyên nhân nhiễm HIV: 42,07% bệnh nhân điều trị ARV lây nhiễm HIV qua tiêm chích ma túy, 36,78% từ bạn tình nhiễm HIV, 7,49% lây nhiễm HIV qua quan hệ tình dục khơng an tồn 5,07% qua nam quan hệ đồng giới - Sau thời gian điều trị, đa phần bệnh nhân (92,73%) có kết tốt giai đoạn lâm sàng Có 24 trường hợp (5,29%) gặp tác dụng phụ phải chuyển phác đồ, 01 trường hợp thất bại điều trị tải lượng virus cao - Có 25,77% bệnh nhân bị nhiễm trùng hội - Có 4,42% nhiễm HIV đồng thời mắc viêm gan B, C 12,99% nhiễm HIV đồng thời mắc viêm gan C 4,18% nhiễm HIV đồng thời mắc viêm gan B Thực trạng sử dụng thuốc bệnh nhân HIV phòng khám ngoại trú Trung tâm Y tế quận Gò Vấp năm 2018 - Phác đồ điều trị ARV: phác đồ (TDF+3TC+EFV) 69,16%, Phác đồ (TDF+3TC+NVP) 2,86%, Phác đồ (AZT+3TC+EFV) 1,76%, Phác đồ (AZT+3TC+NVP) 10,13%, Phác đồ (AZT+3TC+LPV/r) 1,1%, Phác đồ - 53 (LPV/r+TDF+3TC) 4,41%, Phác đồ (3TC+EFV+ABC) 8,59%, Phác đồ (3TC+LPV/r+AZT+TDF) 1,98% + Phân theo nhóm giai đoạn lâm sàng nhiễm HIV, giới tính, nhóm tuổi, bệnh mắc kèm HIV, mắc bệnh nhiễm trùng hội mắc kèm HIV: Đa phần Phác đồ (TDF+3TC+EFV) sử dụng để điều trị - Các nhóm thuốc sử dụng đồng thời với thuốc điều trị ARV: 15,19% sử dụng thêm Thuốc dự phòng Lao (INH), 12,99% sử dụng thêm Thuốc Nấm (Fluconazol, Itraconazol) , 25,77% sử dụng thêm Cotrimoxazol & thuốc khác, 3,52% sử dụng thêm Methadon - Trong q trình điều trị có 94,71% bệnh nhân không bị tác dụng phụ điều trị, 5,29% bị tác dụng phụ phải thay đổi phác đồ điều trị Trong đó, trường hợp thất bại điều trị tải lượng virus cao - 54 KHUYẾN NGHỊ Từ kết trên, nghiên cứu có khuyến nghị sau: * Đối với Trung tâm Y tế quận Gò Vấp: - Tư vấn cho người nhiễm HIV quan hệ tình dục an tồn, tiêm chích an tồn vàdự phịng lây truyền HIV từ mẹ sang - Lựa chọn hình thức tuyên truyền dễ hiểu, phù hợp với trình độ bệnh nhân - Tư vấn cho bệnh nhân tham gia bảo hiểm y tế để hỗ trợ điều trị HIV - Cung cấp địa để họ chủ động liên hệ cần hỗ trợ mặt tinh thần vật chất * Đối với bệnh nhân nhiễm HIV: - Tuân thủ điều trị ARV hướng dẫn nhân viên y tế - Tự giác bảo vệ bạn tình thơng qua việc sử dụng biện pháp an tồn sinh hoạt tình dục sinh hoạt đời thường CƠ QUAN CHỦ TRÌ THỰC HIỆN CHỦ NHIỆM CƠNG TRÌNH KH&CH CƠNG TRÌNH KH&CH (Ký tên, đóng dấu) (Ký tên, đóng dấu) - 55 TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT Bệnh viện bệnh nhiệt đới trung ương, HAIVN (Chương trình AIDS trường Y khoa Harvard VN) (2011) Tài liệu tập huấn tư vấn tuân thủ điều trị ARV Bộ Y tế (2015), Hướng dẫn quản lý, điều trị chăm sóc HIV/AIDS, NXB Hồng Đức, Hà Nội Bộ Y tế (2017), Hướng dẫn chẩn đoán điều trị nhiễm HIV/AIDS (Ban hành kèm theo định số 5418/2017/QĐ-BYT ngày 01/12/2017 Bộ trưởng Bộ y tế, Nhà xuất Y học, tr 37-39 Bộ Y tế (2018), Thông tư số 27/2018/TT-BYT ngày 26/10/2018 hướng dẫn thực BHYT khám bệnh, chữa bệnh BHYT liên quan đến HIV/AIDS, Government Document, tr 43 Bộ Y tế (2019), Báo cáo công tác phòng, chống HIV/AIDS tháng đầu năm 2019 nhiệm vụ trọng tâm tháng cuối năm 2019, tr 12-15 Cục phòng chống HIV/AIDS (2008), Tư vấn xét nghiệm HIV tự nguyện, Nhà xuất Y học Trung tâm Quốc Gia Thông tin thuốc Theo dõi phản ứng có hại thuốc Cục phịng chống HIV/AIDS (2016), Cẩm nang hướng dẫn sử dụng thuốc điều trị HIV/AIDS, Nhà xuất Thanh niên Hà Thị Minh Đức, Lê Vinh (2010), Kiến thức thực hành tuân thủ điều trị ARV bệnh nhân HIV/AIDS phòng khám ngoại trú quận 10 Thành phố Hồ Chí Minh năm 2009, Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 14 (1-2010), 163-167 Phan Thị Cầm Giang (2010), Đánh giá kết chương trình chăm sóc, hỗ trợ điều trị thuốc kháng virus (ARV) quận Thốt Nốt, thành phố Cần Thơ giai đoạn 2006-2009, Luận văn Thạc sĩ Y tế công cộng Trường Đại học Y tế công cộng 10 Đỗ Thị Diễm Hằng (2018), Tỷ lệ nhiễm HIV/AIDS số yếu tố liên quan phịng khám ngoại trú tỉnh Bình Dương năm 2018, Luận văn Thạc sỹ Y tế công cộng Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh, tr 37-41 11 Ngô Thị Ngọc Lan (2015), Đánh giá đáp ứng lâm sàng miễn dịch bệnh nhân HIV/AIDS điều trị ARV phòng khám ngoại trú Trung tâm phịng chống HIV/AIDS tỉnh Ninh Bình, Tạp chí Hội truyền nhiễm Việt Nam (03), tr 81-94 12 Võ Thị Năm (2010), Xác định tỷ lệ yếu tố liên quan đến việc tuân thủ điều trị ARV bệnh nhân HIV/AIDS TP Cần Thơ năm 2009, Hội nghị khoa học quốc gia HIV/AIDS lần thứ IV năm 2010 13 Sở Y tế thành phố Hồ Chí Minh, Báo cáo cơng tác phịng chống HIV/AIDS năm 2017, tr 3-5 - 56 14 Vũ Lê Sơn (2017), Khảo sát đặc điểm dịch tễ thực trạng sử dụng thuốc ARV bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS Bệnh viện Bệnh nhiệt đới tỉnh Hưng Yên năm 2017, Luận văn Dược sĩ chuyên khoa cấp Đại học Dược Hà Nội, tr 33-34 15 Nguyễn Thị Phương Thảo, Đỗ Thị Thu Hà, Lê Văn Thế cộng (2019), Khảo sát tình hình điều trịHIV/AIDS Trung tâm Y tế quận thành phố Hồ Chí Minh giai đoạn 2006 -2018, Tạp chí Y học thành phố Hồ Chí Minh 23 (2), tr 382388 16 Nguyễn Thị Thu Trang (2010), Sự tuân thủ điều trị ARV số yếu tố liên quan người nhiễm HIV/AIDS phịng khám ngoại trú Thanh Hóa năm 2010, Luận văn Thạc sỹ y tế công cộng, Trường Đại học Y tế công cộng 17 Trung tâm Quốc Gia Thơng tin thuốc Theo dõi phản ứng có hại thuốc Cục phòng chống HIV/AIDS (2016), Cẩm nang hướng dẫn sử dụng thuốc điều trị HIV/AIDS, Nhà xuất Thanh niên 18 Trung tâm Y tế quận Gị Vấp, Báo cáo cơng tác Y tế năm 2018, tr 12-15 19 Nguyễn Thị Xuyên (2017), Khảo sát tình hình sử dụng thuốc ARV tuân thủ điều trị bệnh nhân Phòng khám ngoại trú điều trị HIV/AIDS Trung tâm Kiểm soát bệnh tật tỉnh Bắc Giang năm 2017, Luận văn Dược sĩ chuyên khoa cấp Đại học Dược Hà Nội, tr 29-35 TIẾNG ANH 20 B X Tran (2012), Quality of life outcomes of antiretroviral treatmentfor HIV/AIDS patients in Vietnam, PloS One, (7),pp.e41062 21 CDC (2017) About HIV/AIDS, https://www.cdc.gov/hiv/basics/whatishiv.html, accessed on10/3/2017 22 LS Briongos Figuero, P Bachiller Luque, T Palacios Martin, MGonzález Sagrado,JMEirosBouza(2011), Assessmentoffactorsinfluencinghealth‐relatedqualityoflifeinHIV‐infectedpatients, HIVmedicine,12(1), pp.22- 30 23 Global Statistic, The Global HIV/AIDS Epidemic, https://www.hiv.gov/hivbasics/overview/data-and-trends/global-statistics, accessed on10/11/2019 24 National Institute of Allergy and Infectious Diseases (2011)HIV/AIDS, http://www.niaid.nih.gov/topics/hivaids/understanding/Pages/Default.aspx 25 Peter B Gilbert, Ian W McKeague, Geoffrey Eisen, ChristopherMullins, AissatouGuéye‐NDiaye,SouleymaneMboup,etal.(2003), Comparisonof HIV‐1andHIV‐2infectivityfromaprospectivecohortstudyin Senegal, Statistics in medicine, 22 (4),573-593 26 U.S Department of Veterans Affairs (2018) Drugs, Alcohol and HIV:Entire Lesson,https://www.hiv.va.gov/patient/daily/alcohol- drugs/single-page.asp, junly 202016 WEBSITE - 57 27 Báo Giáo dục Thời đại, Một tháng phát 330 người nhiễm HIV thành phố Hồ Chí Minh,https://giaoducthoidai.vn/suc-khoe/mot-thang-phat-hien330-nguoi-nhiem-hiv-moi-tai-tphcm-4021603-l.html, ngày đăng 25/7/2019 28 Cục Phịng chống HIV/AIDS, 120 nghìn người điều trị thuốc kháng virus ARV, http://vaac.gov.vn/Tin-Tuc/Detail/-120-nghin-nguoi-da-duocdieu-tri-bang-thuoc-khang-virus-ARV, ngày xuất 16/9/2017 29 Trang thông tin điện tử thành phố Hồ Chí Minh, TPHCM cơng bố kết sơ Tổng điều tra dân số nhà năm 2019, http://www.hochiminhcity.gov.vn/thongtinthanhpho/tintuc/Lists/Posts/Post.aspx?Li st=5eb16142%2Df62d%2D4d6e%2Da0c3%2D94b5fbf93d65&ID=62925&Web=4 7b63c10%2D8ed8%2D4592%2D97d8%2D1f436710fa9b, ngày đăng 11/10/2019 30 Viện vệ sinh dịch tễ trung ương (2014) Thông tin chung HIV vàAIDS, http://nihe.org.vn/vn/khoa-chuyen-mon/khoa-hivaids/thong-tin-chung-ve-hivvaaidsc12392i17422.htm, truy cập ngày 15/11/2019 -