ThS DS Nguyễn Mai Hoa – Trung tâm DI & ADR Quốc gia 1 THS DS NGUYỄN MAI HOA • Hơn 13 năm kinh nghiệm công tác tại Trung tâm DI & ADR Quốc gia • Lĩnh vực chuyên môn chính Thông tin thuốc và Cảnh giác D[.]
THS.DS NGUYỄN MAI HOA • Hơn 13 năm kinh nghiệm công tác Trung tâm DI & ADR Quốc gia • Lĩnh vực chun mơn chính: Thơng tin thuốc Cảnh giác Dược • Hướng nghiên cứu chính: tương tác thuốc, kháng sinh dự phòng đánh giá sử dụng thuốc bệnh viện CHIA SẺ KINH NGHIỆM TRIỂN KHAI CÁC CHƯƠNG TRÌNH KHÁNG SINH DỰ PHỊNG TẠI MỘT SỐ BỆNH VIỆN ThS DS Nguyễn Mai Hoa – Trung tâm DI & ADR Quốc gia THỰC TRẠNG NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ THẾ GIỚI - Châu Âu Mỹ: nhiễm khuẩn liên quan đến chăm sóc y tế VIỆT NAM đứng hàng thứ hai - Nước thu nhập thấp TB: tỷ lệ NKVM ~ 11,8% (1,2 - 23,6%) Tỷ lệ NKVM khoảng – 10% số khoảng triệu người bệnh phẫu thuật hàng năm WHO (2018), Global guidelines for the prevention of surgical site infection; Bộ Y tế (2023), Quyết định 1526/QĐ-BYT việc Ban hành Hướng dẫn Giám sát NKVM DỰ PHÒNG NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ KHÁNG SINH DỰ PHÒNG TỐI ƯU Lựa chọn ca bệnh phù hợp Lựa chọn hoạt chất phù hợp Liều dùng phù hợp Đường dùng phù hợp Thời điểm dùng phù hợp Thời gian dùng phù hợp Bổ sung liều phù hợp (nếu cần) Burke JP (2001), Clin Infect Dis, 33 Suppl 2:S78-83 THỰC TẾ SỬ DỤNG KHÁNG SINH DỰ PHÒNG 48,7% kháng sinh sử dụng khoa Ngoại 36 bệnh viện Việt Nam không phù hợp 1.Truong Anh Thu, et al (2012), Am J Infect Control, 40(9):840-4 Nguyễn Văn Mạnh (2018), Luận văn CK1, Trường Đại học Dược Hà Nội THỰC TẾ SỬ DỤNG KHÁNG SINH DỰ PHÒNG Nhiều yếu tố rào cản việc tuân thủ hướng dẫn KSDP Lê Thị Anh Thư cs (2011), Tạp chí Y học Tp Hồ Chí Minh, 12 (5), 38-43 Triển khai chương trình Quản lý Kháng sinh Ngoại khoa Tác dụng khơng mong muốn Đề kháng kháng sinh Chi phí, thời gian điều trị Tối ưu hóa sử dụng kháng sinh Cải thiện tình trạng lâm sàng • • • KHÁNG SINH DỰ PHÒNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ Tuân thủ lựa chọn kháng sinh dự phòng (KSDP) Tuân thủ thời điểm đưa liều Tuân thủ thời gian sử dụng • • • Chỉ định kháng sinh kinh nghiệm theo đặc điểm vi sinh vật Cân nhắc thay đổi phác đồ có kháng sinh đồ Ngừng sớm khơng cịn dấu hiệu nhiễm khuẩn KINH NGHIỆM CÁC CHƯƠNG TRÌNH KHÁNG SINH DỰ PHỊNG TẠI MỘT SỐ BỆNH VIỆN Bắt đầu triển khai từ loại phẫu thuật đơn giản trước tiên KHOA CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VÀ Y HỌC THỂ THAO (2021) Phẫu thuật chấn thương chỉnh hình • Các PT vùng bàn tay (PT hội chứng ống cổ tay, PT điều trị bệnh De Quervain ngón tay cị súng, PT giải phóng chèn ép thần kinh ngoại biên) • Các PT cắt u, bóc u • Các PT tháo dụng kết hợp xương • Các PT nội soi cắt sửa sụn chêm, nội soi làm khớp gối, PT nội soi làm tạo hình mỏm vai, nội soi làm khuỷu, cổ chân Vũ Hồng Khánh (2022), Tạp chí Y dược học, 44(3), 12-18 Bắt đầu triển khai từ loại phẫu thuật đơn giản trước tiên Khoa Phẫu thuật Lồng ngực, Bệnh viện Bạch Mai 2018 – 2019 Quy trình KSDP áp dụng cho phẫu thuật sạch, – nhiễm 2022 – 2023 Quy trình can thiệp KS cho phẫu thuật mạch máu 2019 – 2020 Quy trình KSDP mở rộng áp dụng cho phẫu thuật xâm lấn phổi Nguyễn Thị Thu (2019), Tạp chí Y Dược lâm sàng 108, số ĐB 9/2019, tr.37-44 Nguyễn Thị Thu (2020), Tạp chí Y học Lâm sàng, số11, tr 109-114 Lê Thị Nguyệt Minh (2023), Khóa luận Tốt nghiệp DSĐH, Trường Đại học Dược HN Xây dựng phác đồ KSDP tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân chặt chẽ Ví dụ: Tổng quan nghiên cứu lâm sàng PT tiêu hóa – cụ thể với cắt túi mật Yếu tố liên quan đến bệnh nhân ASA ≥ ĐTĐ chưa kiểm soát tốt đường huyết > 10 mmo/L trước PT Suy thận (Clcr < 30 ml/p) lọc máu Nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) trước PT 60 ngày Dùng thuốc UCMD kéo dài Nhiễm khuẩn vị trí PT PT nhiễm, bẩn Yếu tố liên quan đến bệnh nhân Chuyển từ PT nội soi sang PT mở Thủng/vỡ túi mật PT Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 15 Xây dựng phác đồ KSDP tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân chặt chẽ Ví dụ: Tổng quan nghiên cứu lâm sàng cắt túi mật Tại cần xác định yếu tố nguy cơ? Nguy thấp Nguy cao Nguy cao Theo hướng dẫn điều trị Không dùng KSDP Bệnh nhân Dùng KSDP Kinh nghiệm thực tế Dùng KSDP Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân khơng có yếu tố nguy Dùng KSĐT Can thiệp bước để giảm gánh nặng kháng sinh tĩnh mạch Giảm số ngày kháng sinh sau PT PT chấn thương chỉnh hình BV Đại học Y Hà Nội Vũ Hồng Khánh (2022), Tạp chí Y dược học, 44(3), 12-18 17 Can thiệp bước để giảm gánh nặng kháng sinh tĩnh mạch Chuyển đổi kháng sinh từ đường tiêm sang uống PT lấy thai BV ĐK Đức Giang, Hà Nội Phác đồ chuyển đổi IV - PO chuyển đổi IV-PO sau PT sử dụng KS IV thường quy Nguyễn Việt Hưng (2022), Tạp chí Nghiên cứu Dược Thơng tin thuốc, 13(6), 1-8 18 Can thiệp bước để giảm gánh nặng kháng sinh tĩnh mạch Ngừng dần kháng sinh tiêm mốc - - ngày sau PT PT mạch máu BV Bạch Mai 19 Lê Thị Nguyệt Minh (2023), Khóa luận Tốt nghiệp DSĐH, Trường Đại học Dược HN Cần phối hợp đa ngành: bác sĩ - điều dưỡng - dược sĩ QUY TRÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH DỰ PHÒNG TẠI KHOA PHẪU THUẬT LỒNG NGỰC BS, DSLS Lựa chọn BN đủ tiêu chuẩn sử dụng KSDP BS, ĐD Chỉ định thực tiêm KSDP ngày PT BS, ĐD, DSLS Theo dõi xử trí sau ngày phẫu thuật Dược sĩ lâm sàng: - Xây dựng quy trình, mẫu phiếu theo dõi - Lựa chọn bệnh nhân sử dụng KSDP - Theo dõi việc thực y lệnh Bệnh viện Bạch Mai (2018) 20 Cần phối hợp đa ngành: bác sĩ - điều dưỡng - dược sĩ QUY TRÌNH CHUYỂN ĐỔI KHÁNG SINH IV-PO TRONG PHẪU THUẬT LẤY THAI Dược sĩ lâm sàng: - Xây dựng quy trình chuyển đổi - Xây dựng mẫu phiếu sàng lọc BN - Xây dựng phiếu thực vấn BN ngoại trú qua điện thoại Nguyễn Việt Hưng (2022), Khóa luận tốt nghiệp DSĐH, Trường Đại học Dược Hà Nội 21 Cần phối hợp đa ngành: bác sĩ - điều dưỡng - dược sĩ BỆNH NHÂN THẤT BẠI VỚI PHÁC ĐỒ KSDP – XÁC ĐỊNH VẤN ĐỀ? Nguyễn Văn T (192600035) Mai Tuấn H (190006236) Phan Thanh C (180046761) Đỗ Thị H (192600053) - 50 tuổi - 61 tuổi - 35 tuổi - 49 tuổi - PT Bắc cầu ĐM đùi–khoeo - PT Thay đoạn ĐM chậu mạch nhân tạo - PT cắt phổi không điển hình bệnh lý - PT cắt thùy phổi phải - Bệnh mắc kèm: Tăng huyết áp - Lâm sàng: Đám mờ phổi phải chưa điều trị - Tình trạng lâm sàng: Khơng có bệnh mắc kèm ASA = ASA = ASA = ASA = Tgian PT dự kiến = 150 phút Tgian PT dự kiến = 150 phút Tgian PT dự kiến = 120 phút Tgian PT dự kiến = 150 phút Loại PT: Sạch Loại PT: Sạch Loại PT: Sạch – nhiễm Loại PT: Sạch – nhiễm → NNIS = → NNIS = → NNIS = → NNIS = Không phát bất thường (thâm nhiễm, xơ vữa, huyết khối…) phẫu thuật Không phát bất thường (thâm nhiễm, xơ vữa, huyết khối…) Không phát bất thường (thâm nhiễm, phẫu thuật xơ vữa, huyết khối…) phẫu thuật Thời gian PT = 185 phút (Gây mê: 8g55 Rạch da: 09g10 – Đóng vết mổ: 12g15 ngày 25/02/19) Thời gian PT = 210 phút (Gây mê: 11g00 Rạch da: 11g10 – Đóng vết mổ: 14g30 ngày 19/12/18) - Tình trạng lâm sàng: Khơng có bệnh mắc kèm Mất máu > 3500ml Thời gian PT = 240 phút (Gây Thời gian PT = 210 phút (Gây mê: 14g30 mê: 14g05 Rạch da: 14g15 – Rạch da: 15g00 – Đóng vết mổ: 18g30 ngày Đóng vết mổ: 18g15 ngày 06/03/19) 19/03/19) Thiếu phối hợp Bác sĩ – Điều dưỡng Khoa GMHS bổ sung thêm mũi KSDP PT Nguyễn Thị Thu (2019), Tạp chí Y Dược lâm sàng 108, số ĐB 9/2019, tr.37-44 22 Cần phối hợp đa ngành: bác sĩ - điều dưỡng - dược sĩ - Thực y lệnh - Tham gia theo dõi bệnh nhân Điều dưỡng - Lựa chọn bệnh nhân - Chỉ định KSDP - Theo dõi bệnh nhân - Phối hợp: Khoa Phẫu thuật - Phòng mổ Bác sĩ Dược sĩ - Xây dựng quy trình, biểu mẫu - Tham gia lựa chọn bệnh nhân - Tham gia theo dõi bệnh nhân - Theo dõi thực y lệnh 23 Triển khai thí điểm, đánh giá hiệu trì tuân thủ Đánh giá hiệu Hiệu lâm sàng Hiệu kinh tế Triển khai thí điểm - Chọn loại PT - Xây dựng phác đồ - Xây dựng tiêu chuẩn lựa chọn BN - Phối hợp đa ngành - Mô tả cắt ngang - So sánh trước - sau - Ghép cặp điểm khuynh hướng - Thử nghiệm RCT Duy trì & đánh giá tuân thủ - Đánh giá tuân thủ theo thời gian - Đánh giá tuân thủ theo tiêu chí 24 Triển khai thí điểm, đánh giá hiệu trì tuân thủ Đánh giá hiệu qua nghiên cứu phân nhóm ngẫu nhiên, có đối chứng (RCT) Nguyễn Thị Thu (2019), Tạp chí Y Dược lâm sàng 108, số ĐB 9/2019, tr.37-44 25 Triển khai thí điểm, đánh giá hiệu trì tuân thủ Đánh giá hiệu qua phân tích ghép cặp điểm khuynh hướng (với nhóm chứng lịch sử) Từ Phạm Hiền Trang (2020), Tạp chí Y học Việt Nam, T11 SĐB, tr.109-114 26 Triển khai thí điểm, đánh giá hiệu trì tuân thủ Duy trì đánh giá tuân thủ phác đồ KSDP Khoa PTLN sau giai đoạn triển khai thí điểm Nguyễn Thị Thu (2020), Tạp chí Y học Lâm sàng, 115 (3), tr.29-37 27 Kết luận Kháng sinh dự phòng hoạt động quan trọng CT QLKS bệnh viện: • Bắt đầu triển khai từ loại phẫu thuật đơn giản trước tiên • Xây dựng phác đồ KSDP tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân chặt chẽ để đảm bảo tính thành cơng chương trình • Can thiệp bước để giảm gánh nặng kháng sinh tĩnh mạch: giảm thiểu số ngày sử dụng, chuyển đổi IV-PO… • Cần có phối hợp đa ngành: bác sĩ - điều dưỡng - dược sĩ triển khai quy trình, lưu ý phối hợp Khoa Phẫu thuật & Phịng Mổ • Triển khai thí điểm, đánh giá hiệu quả, trì đánh giá tuân thủ phác đồ KSDP 28 XIN TRÂN TRỌNG CẢM ƠN! Xin cảm ơn phối hợp tích cực tư liệu nghiên cứu từ bệnh viện: • Bệnh viện Bạch Mai • Bệnh viện Đa khoa Đức Giang • Bệnh viện Đại học Y Hà Nội… Tada Y et al, Am J Med Sci, 1992 Jan;303(1):25-7