TỪ PHẠM HIỀN TRANG PHÂN TÍCH HIỆU QUẢ TRIỂN KHAI và mở RỘNG CHƯƠNG TRÌNH KHÁNG SINH dự PHÒNG tại KHOA PHẪU THUẬT LỒNG NGỰC, BỆNH VIỆN BẠCH MAI KHÓA LUẬN tốt NGHIỆP dược sĩ hà nội 2020

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI TỪ PHẠM HIỀN TRANG PHÂN TÍCH HIỆU QUẢ TRIỂN KHAI VÀ MỞ RỘNG CHƯƠNG TRÌNH KHÁNG SINH DỰ PHỊNG TẠI KHOA PHẪU THUẬT LỒNG NGỰC, BỆNH VIỆN BẠCH MAI KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ HÀ NỘI - 2020 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI TỪ PHẠM HIỀN TRANG Mã sinh viên : 1501513 PHÂN TÍCH HIỆU QUẢ TRIỂN KHAI VÀ MỞ RỘNG CHƯƠNG TRÌNH KHÁNG SINH DỰ PHÒNG TẠI KHOA PHẪU THUẬT LỒNG NGỰC, BỆNH VIỆN BẠCH MAI KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ Người hướng dẫn: Ths Nguyễn Mai Hoa TS Cẩn Tuyết Nga Nơi thực hiện: Trung tâm DI&ADR Quốc gia Bệnh viện Bạch Mai HÀ NỘI - 2020 LỜI CẢM ƠN Đầu tiên, xin gửi lời cảm ơn chân thành tới TS Cẩn Tuyết Nga – Trưởng khoa Dược Bệnh viện Bạch Mai, Ths Nguyễn Mai Hoa – chuyên viên trung tâm DI&ADR Quốc Gia hướng dẫn, sát động viên trình hồn thành khóa luận này, tạo điều kiện giúp triển khai nghiên cứu bệnh viện Tôi xin trân trọng cảm ơn ThS Ngô Gia Khánh – trưởng khoa Phẫu thuật lồng ngực toàn thể bác sĩ, điều dưỡng khoa Phẫu thuật lồng ngực tạo điều kiện cho tiến hành nghiên cứu khoa nhiệt tình giúp đỡ, hướng dẫn tơi thời gian làm nghiên cứu Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS TS Nguyễn Hoàng Anh – Giám đốc Trung tâm DI&ADR Quốc Gia, giảng viên môn Dược lực, trường Đại học Dược Hà Nội, người dành nhiều thời gian tâm huyết định hướng, dẫn dắt từ ngày đầu làm nghiên cứu Thầy cho nhiều lời khuyên học quý giá tư đạo đức người làm khoa học Xin gửi lời cảm ơn tới DS Nguyễn Hoàng Anh Ths DS Nguyễn Thị Thu anh chị chuyên viên Trung tâm DI&ADR Quốc Gia anh chị dược sĩ đơn vị Thông tin thuốc - Dược Lâm Sàng, Bệnh viện Bạch Mai hết lòng bảo tơi từ điều nhỏ bé nhất, giúp tơi tích lũy nhiều kinh nghiệm hữu ích q trình nghiên cứu Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám đốc Bệnh viện Bạch Mai, TS Dương Đức Hùng – phó giám đốc bệnh viện Bạch Mai, phòng Kế hoạch Tổng hợp, Trung tâm Y học hạt nhân Ung bướu Trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai tạo điều kiện cho thực nghiên cứu Tôi xin gửi lời tri ân đến thầy cô trường Đại học Dược Hà Nội giúp tơi tích lũy tảng kiến thức vững chắc, đến gia đình bạn bè yêu thương, ủng hộ tôi, chỗ dựa vững vàng giúp vượt qua thử thách để đến ngày hôm Hà Nội, ngày 15 tháng 06 năm 2020 Sinh viên Từ Phạm Hiền Trang MỤC LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan nhiễm khuẩn vết mổ nhiễm khuẩn vết mổ phẫu thuật lồng ngực phẫu thuật phổi 1.2 Tổng quan kháng sinh dự phòng phẫu thuật lồng ngực phẫu thuật phổi 1.3 Triển khai chương trình kháng sinh dự phịng chương trình quản lý kháng sinh bệnh viện 12 1.4 Vài nét khoa Phẫu thuật lồng ngực, bệnh viện Bạch Mai 17 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19 2.1 Đối tượng nghiên cứu 19 2.2 Phương pháp nghiên cứu 22 2.3 Đạo đức nghiên cứu 28 2.4 Kỹ thuật xử lý phân tích số liệu 28 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 29 3.1 Đánh giá hiệu chương trình KSDP khoa PTLN 29 3.2 Xây dựng phác đồ kháng sinh dự phòng bệnh nhân phẫu thuật xâm lấn phổi bước đầu phân tích hiệu phác đồ khoa Phẫu thuật lồng ngực, Bệnh viện Bạch Mai 33 Chương 4: BÀN LUẬN 52 4.1 Hiệu chương trình KSDP khoa PTLN 52 4.2 Xây dựng phác đồ kháng sinh dự phòng bệnh nhân phẫu thuật xâm lấn phổi bước đầu phân tích hiệu phác đồ khoa Phẫu thuật lồng ngực, Bệnh viện Bạch Mai 58 4.3 Một số ưu điểm hạn chế nghiên cứu 68 KẾT LUẬN 70 KIẾN NGHỊ 72 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ACS Hiệp hội Phẫu thuật viên Hoa Kỳ (American College of Surgeons) APSIC Hiệp hội Kiểm sốt Nhiễm khuẩn châu Á Thái Bình Dương (Asia Pacific Society of Infection Control ) ASA Hiệp hội Gây mê Hoa Kỳ (American Society of Anesthesiologists) ASHP Hiệp hội Dược sỹ Bệnh viện Hoa Kỳ (American Society of Health System Pharmacists) BMI Chỉ số khối thể (Body mass index) CDC Trung tâm Kiểm sốt Phịng ngừa Bệnh tật Hoa Kỳ (Center for Disease Control and Prevention) COPD Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Chronic obstructive pulmonary disease) ECDC Trung tâm Kiểm sốt Phịng ngừa Bệnh tật Châu Âu (European Center for Disease Prevention and Control) GMHS Gây mê hồi sức IDSA Hiệp hội bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ (Infectious Diseases Society of America) KSDP Kháng sinh dự phòng MIC Nồng độ ức chế tối thiểu (Minimum inhibitory concentration) NHSN Mạng lưới chăm sóc sức khỏe an tồn Hoa Kỳ (National Healthcare Safety Network) NICE Viện chăm sóc sức khỏe quốc gia Anh (National Institute for Health and Care Excellence) NKVM Nhiễm khuẩn vết mổ NNIS Hệ thống Giám sát Quốc gia Nhiễm khuẩn bệnh viện Hoa Kỳ (National Nosocomial Infections Surveillance System) PTLN Phẫu thuật lồng ngực RCT Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng (Randomized controlled trial) SIGN Mạng lưới Hướng dẫn Liên trường Scotland (Scottish Intercollegiate Guidelines Network) SIRS Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (Systemic inflammatory response syndrome) WHO Tổ chức Y tế Thế giới DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Thang điểm ASA đánh giá tình trạng bệnh nhân trước phẫu thuật Bảng 1.2 Phân loại phẫu thuật theo CDC Bảng 1.3 Chỉ số nguy nhiễm khuẩn vết mổ NNIS .8 Bảng 1.4 Các biện pháp phòng ngừa NKVM Bảng 3.1.Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu 29 Bảng 3.2 Đặc điểm phẫu thuật mẫu nghiên cứu 30 Bảng 3.3 Hiệu dự phòng NKVM hiệu kinh tế chương trình KSDP 32 Bảng 3.4 Kết phân tích yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ quy trình KSDP .33 Bảng 3.5 Khuyến cáo định KSDP phẫu thuật xâm lấn phổi 34 Bảng 3.6 Khuyến cáo phác đồ KSDP phẫu thuật xâm lấn phổi 35 Bảng 3.7 Tiêu chuẩn lựa chọn loại trừ bệnh nhân tham gia nghiên cứu RCT hiệu KSDP phẫu thuật phổi 37 Bảng 3.8 Các yếu tố nguy độc lập liên quan tới NKVM bệnh nhân phẫu thuật phổi 38 Bảng 3.9 Đặc điểm chung bệnh nhân phẫu thuật xâm lấn phổi khoa PTLN 39 Bảng 3.10 Đặc điểm phẫu thuật bệnh nhân phẫu thuật xâm lấn phổi 40 Bảng 3.11 Đặc điểm nhiễm khuẩn sau phẫu thuật bệnh nhân phẫu thuật xâm lấn phổi khoa PTLN .42 Bảng 3.12 Thời điểm đưa liều kháng sinh ngày phẫu thuật thời gian sử dụng kháng sinh bệnh nhân phẫu thuật sạch-nhiễm 43 Bảng 3.13 Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu 47 Bảng 3.14 Đặc điểm phẫu thuật mẫu nghiên cứu 48 Bảng 3.15 Đặc điểm sử dụng kháng sinh mẫu nghiên cứu 49 Bảng 3.16 Hiệu dự phòng NKVM hiệu kinh tế phác đồ KSDP 50 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Phân loại nhiễm khuẩn vết mổ Hình 2.1 Sơ đồ thiết kế nghiên cứu 20 Hình 3.1 Tỷ lệ tuân thủ quy trình KSDP theo tiêu chí 31 Hình 3.2 Tỷ lệ tuân thủ quy trình KSDP theo tháng 31 Hình 3.3 Kháng sinh sử dụng ngày phẫu thuật bệnh nhân phẫu thuật sạchnhiễm 43 Hình 3.5 Quy trình lựa chọn mẫu nghiên cứu 45 Hình 3.4 Quy trình sử dụng KSDP bệnh nhân phẫu thuật xâm lấn phổi 46 ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn vết mổ loại nhiễm khuẩn bệnh viện phổ biến nhất, trở thành gánh nặng lớn hệ thống y tế người bệnh làm tăng nguy tỷ vong, kéo dài thời gian nằm viện tăng chi phí điều trị, đặc biệt nước phát triển [26] Trong phẫu thuật lồng ngực-mạch máu nói chung phẫu thuật phổi nói riêng, tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ lên tới 6,1% [116], biến chứng làm tăng 31% nguy tử vong [126] Kháng sinh dự phòng chứng minh biện pháp hiệu giúp phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ, lựa chọn phù hợp với tác nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ, sử dụng với liều, thời điểm thời gian phù hợp [34] Tuy nhiên thực tế, tình trạng lạm dụng kháng sinh ngoại khoa sử dụng kháng sinh dự phịng khơng hợp lý phổ biến Việt Nam giới Nghiên cứu 36 bệnh viện Viêt Nam cho thấy tỷ lệ sử dụng kháng sinh ngoại khoa không hợp lý lên tới 43% [136] Tại khoa Phẫu thuật lồng ngực, bệnh viện Bạch Mai, trước triển khai chương trình KSDP, khơng có bệnh nhân đưa liều kháng sinh trước thời điểm rạch da 100% bệnh nhân sử dụng kháng sinh sau phẫu thuật kéo dài 24 [12] Điều cho thấy cần thiết việc triển khai chương trình kháng sinh dự phịng chương trình quản lý kháng sinh bệnh viện nhằm tối ưu hóa việc sử dụng kháng sinh ngoại khoa Trong bối cảnh đó, khoa Phẫu thuật lồng ngực, Bệnh viện Bạch Mai đơn vị tiên phong Bệnh viện Bạch Mai xây dựng triển khai chương trình kháng sinh dự phịng với tham gia tích cực đội ngũ dược sĩ lâm sàng Giai đoạn triển khai thí điểm chương trình số đối tượng bệnh nhân phẫu thuật sạch, sạch-nhiễm khoa bước đầu cho thấy tác động việc đảm bảo hiệu dự phòng nhiễm khuẩn vết mổ giảm thiểu chi phí cho bệnh nhân [12] Tháng 9/2018, Quy trình sử dụng kháng sinh dự phòng Khoa Phẫu thuật lồng ngực thức ban hành theo Quyết định số 2800/QĐ-BM Giám đốc bệnh viện Bạch Mai Những thành cơng bước đầu chương trình kháng sinh dự phòng khoa Phẫu thuật lồng ngực đặt yêu cầu tiếp tục đánh giá hiệu dài hạn chương trình kháng sinh dự phịng, đồng thời mở rộng chương trình đối tượng bệnh nhân đa dạng, phức tạp Trên sở đó, chúng tơi tiến hành đề tài “Phân tích hiệu triển khai mở rộng chương trình kháng sinh dự phịng khoa Phẫu thuật lồng ngực, Bệnh viện Bạch Mai” với hai mục tiêu: Đánh giá hiệu chương trình kháng sinh dự phịng khoa Phẫu thuật lồng ngực, Bệnh viện Bạch Mai Xây dựng phác đồ kháng sinh dự phòng bệnh nhân phẫu thuật xâm lấn phổi bước đầu phân tích hiệu phác đồ khoa Phẫu thuật lồng ngực, Bệnh viện Bạch Mai Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan nhiễm khuẩn vết mổ nhiễm khuẩn vết mổ phẫu thuật lồng ngực phẫu thuật phổi 1.1.1 Khái niệm nhiễm khuẩn vết mổ Theo “Hướng dẫn phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ” Bộ Y Tế ban hành năm 2012, nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) nhiễm khuẩn vị trí phẫu thuật thời gian từ mổ 30 ngày sau mổ với phẫu thuật khơng có cấy ghép năm sau mổ với phẫu thuật có cấy ghép phận giả (phẫu thuật implant) Nhiễm khuẩn vết mổ chia thành loại: (1) Nhiễm khuẩn vết mổ nông (nhiễm khuẩn da tổ chức da vị trí rạch da), (2) Nhiễm khuẩn vết mổ sâu (nhiễm khuẩn lớp cân và/hoặc lớp vị trí rạch da), (3) Nhiễm khuẩn quan/khoang thể (Hình 1.1) [2] Tiêu chuẩn chẩn đoán loại NKVM trình bày Phụ lục Hình 1.1 Phân loại nhiễm khuẩn vết mổ 1.1.2 Dịch tễ nhiễm khuẩn vết mổ Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) chiếm tới 43% số ca nhiễm khuẩn bệnh viện, loại nhiễm khuẩn bệnh viện phổ biến [2], [91] Trong phẫu thuật lồng ngực-mạch máu, NKVM biến cố sau phẫu thuật không gặp thường để lại hậu nặng nề Theo báo cáo Mạng lưới chăm sóc sức khỏe an tồn Hoa Kỳ (National Healthcare Safety Network – NHSN) giai đoạn 2006-2008, tỷ lệ NKVM phẫu thuật lồng ngực dao động từ 0,76% đến 2,04% [56] Trong đó, tỷ lệ 30 quốc gia có nguồn lực y tế hạn chế, có Việt Nam, 6,1% [116] Có thể thấy, nước Bảng Đặc điểm chung nghiên cứu đưa vào tổng quan STT Tác giả Năm Cỡ mẫu Vlado et al 2019 3370 Jung et al 2018 2000 Xinli et al 2018 354528 Agostini et al 2018 285 Loại phẫu thuật Phẫu thuật lồng ngực Phẫu thuật ung thư có ung thư phổi Nhiều loại PT có PTLN Cắt thùy phổi Các loại phẫu thuật cắt phổi Imperatori et al 2017 1091 Ceken et al 2016 4572 Lugg et al 2016 670 2016 Tổng quan hệ thống Nhiều loại PT PT gộp 16 có PTLN nghiên cứu Martin et al loại phẫu thuật cắt phổi, PT màng phổi Các loại phẫu thuật cắt phổi Kết cục NKVM Viêm phổi NKVM Biến chứng phổi sau phẫu thuật Yếu tố nguy - PT nhiễm, bẩn (p = 0.013; RR: 2.496; 95% CI: 1.208-5.156) - ASA (p = 0.012; RR: 1.795; 95% CI: 1.136-2.834) - Tuổi cao (p = 0.036; RR: 1.018; 95% CI: 1.001-1.035) - Thời gian phẫu thuật dài (p < 0.001; RR:1.005; 95% CI:1.002-1.008) - Tuổi > 65 (HR: 3,7; 95% CI: 1.90-7.19) - Hút thuốc (HR: 5,2; 95% CI: 2,53-10,7) - Tiền sử viêm phổi (HR: 6,5; 95% CI: 2,31-18,3) - Thời gian PT (p