Nhiễm trùng tiểu trẻ em

Nhiễm trùng tiểu trẻ em

NHIỄM TRÙNG TIỂU TRẺ EM Trần Thị Mộng Hiệp* I. ĐỊNH NGHĨA: _ Nhiễm trùng tiểu là sự hiện diện của vi khuẩn và bạch cầu với số lượng bất thường trong nước tiểu. _ Trước 11 tuổi: 1.1% trẻ trai, 3% trẻ gái. _ Nhiễm trùng tiểu có thể ở đường tiểu dưới ngược lại có thể tổn thương nhu mô thận: còn gọi là nhiễm trùng đường tiểu trên. _ Khi có tổn thương nhu mô thận, người ta gọi là viêm thận bể thận và trong bệnh cảnh này cần nghĩ đến một dị dạng đường tiểu đi kèm. _ Về mặt điều trị: rất khác nhau trong điều trị nhiễm trùng tiểu thấp và viêm thận bể thận còn gọi là nhiễm trùng nặng. _ _ Benh sinh: Benh sinh: . Tư đương dươi lên , thương từ đương tiêu hóa (xao tron VK đương ruột, mang mam E . Tư đương dươi lên , thương từ đương tiêu hóa (xao tron VK đương ruột, mang mam E Coli), vi khuan qua nieu đạo va lên trên Coli), vi khuan qua nieu đạo va lên trên Ơ tre gai kha năng NTT sau 6 thang tùy thuoc chieu dai nieu đao Ơ tre gai kha năng NTT sau 6 thang tùy thuoc chieu dai nieu đao . Đương mau . Đương mau . Khả năng ky chu: . Khả năng ky chu: Te bao bieu mô đương niệu co kha năng diet khuan Te bao bieu mô đương niệu co kha năng diet khuan Trong NTT tai phat nhieu lan: tăng điểm tiep nhan VK cua te bào bieu mô Trong NTT tai phat nhieu lan: tăng điểm tiep nhan VK cua te bào bieu mô Dị dang đương nieu: tăng ứ đong nươc tieu Dị dang đương nieu: tăng ứ đong nươc tieu II. CHẨN ĐOÁN: Muốn xác định chính xác có nhiễm trùng, kỹ thuật lấy nước tiểu giữ vai trò rất quan trọng và phải được làm một cách kỹ lưỡng. _ Sau khi khử trùng xung quanh lỗ tiểu, nước tiểu được lấy hoặc giữa dòng hoặc trong những túi đựng nước tiểu để không quá 30 phút ở trẻ sơ sinh và ở trẻ nhủ nhi. Nước tiểu phải được để ở 4 độ C, để được đưa đến phòng xét nghiệm càng sớm và được phân tích tức thì. *Trưởng Khoa Nội Tổng Hợp 4 BV Nhi Đồng 2- Phó Chủ Nhiệm Bộ Môn Nhi TTĐT Giáo Sư các Trường Đại Học Y Khoa Pháp _ Que thấm nước tiểu: dipstick Đa số VT san xuat ra Nitrit nhưng XN nay ít nhay ơ tre nho do tiểu nhieu lan Đa số VT san xuat ra Nitrit nhưng XN nay ít nhay ơ tre nho do tiểu nhieu lan _ Soi trực tiếp trong trường hợp có triệu chứng nhiễm trùng tiểu rõ, nước tiểu có > 100.000 (10 5 ) bạch cầu/ml và có những vi khuẩn thấy được qua nhuộm Gram giúp điều trị sớm dựa vào kết quả Gram (+) hay Gram (-). _ Số lượng bạch cầu/ phút > 1500. _ Cấy nước tiểu thường cho một loại vi khuẩn với số lượng vi khuẩn >10 5 / ml. Trong trường hợp nghi ngờ và số lượng vi khuẩn trong nước tiểu giữa 100 – 10 000/ml nên làm lại xét nghiệm. Tuy nhiên, trong trường hợp nhiễm trùng tiểu đã được điều trị và xét nghiệm ban đầu vẫn cho thấy có sự hiện diện của vi khuẩn ban đầu, số lượng vi khuẫn ít hơn tiểu chuẩn quy định (10 3 - 10 4 /ml), không kèm tăng bạch cầu trong nước tiểu, thường vẫn phải xem là còn tình trạng nhiễm trùng và điều trị chưa có kết quả tốt. III. TRIỆU CHỨNG HỌC: 1. Triệu chứng: _ Đối với trẻ nhủ nhi, nghĩ đến nhiễm trùng tiểu trước các dấu hiệu: * Sốt không rõ nguyên nhân, không có dấu hiệu khác đi kèm. * Rối loạn tiêu hóa: biếng ăn, nôn ói, tiêu chảy. * Giảm cân nặng. _ Đối với trẻ em lớn có thể có dấu hiệu viêm bàng quang giúp chẩn đoán sớm: tiểu nhiều, tiểu khó, tiểu nóng rất và đôi khi kèm đau bụng . _ Đối với tất cả các lứa tuổi, nhiễm trùng tiểu có thể không có triệu chứng, đặc biệt trong những lần tái phát sau điều trị. 2. Triệu chứng nhiễm trùng lan tỏa: Các triệu chứng nghi ngờ một tình trạng viêm thận - bể thận trong nhiễm trùng tiểu là: * Triệu chứng lâm sàng: sốt trên 38.5, đôi khi sốt dao động với lạnh run, đau bụng và/ hoặc đau thắt lưng, sờ có dấu hiệu chạm thận. * Triệu chứng sinh học: có hội chứng viêm đi kèm: tăng CRP, tăng bạch cầu đa nhân trung tính, cấy máu có thể dương tính, đđđđạm niệu > 0.05g/24g. IV. CÁC VI KHUẨN THƯỜNG GẶP: Escherichia coli: Escherichia coli: 90% NTT lần đau ơ tre em 90% NTT lần đau ơ tre em Klebsiella, Proteus, Staphylocoque (trang) Klebsiella, Proteus, Staphylocoque (trang) Protéus: Protéus: 30% viêm bang quang không bien chứng ơ trẻ trai 30% viêm bang quang không bien chứng ơ trẻ trai Ở tre trai, E. coli thừng gặp trong 6 thang đau, sau đó la Proteus Ở tre trai, E. coli thừng gặp trong 6 thang đau, sau đó la Proteus Enterococcus, Pseudomonas,Staphylocoque (vang), Enterococcus, Pseudomonas,Staphylocoque (vang), Hemophilus influenzae, Streptococcus nhom B: Hemophilus influenzae, Streptococcus nhom B: benh nhân co dị dang đương nieu benh nhân co dị dang đương nieu V. PHƯƠNG PHÁP TIẾN HÀNH CHẨN ĐOÁN VÀ CHỈ ĐỊNH CÁC XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG: 1. Tiểu mủ ở trẻ trai, nhiễm trùng tiểu tái phát hay kèm theo dấu hiệu của viêm thận - bể thận ở trẻ gái đòi hỏi: _ Phải tìm các nguyên nhân tại chỗ ( viêm âm hộ âm đạo, viêm quy đầu, dị vật, lãi kim .) _ Chụp bàng quang và siêu âm ngày nay được đề nghị là xét nghiệm đầu tiên để tìm một dị dạng đường niệu. Những tiến bộ về siêu âm hiện nay cũng cho phép làm xét nghiệm siêu âm thận ưu tiên trong các xét nghiệm, phối hợp với chụp bàng quang ngược dòng. Kỹ thuật chụp bàng quang ngược dòng đòi hỏi nước tiểu phải được vô trùng. _ UIV được đề nghị khi có bất thường qua siêu âm thận hoặc và/ hoặc bất thường khi chụp bàng quang ngược dòng hoặc nhiễm trùng tiểu tái phát.UIV cho thấy hình dạng của đường bài tiết nước tiểu. Chụp nhiều phim liên tiếp giúp cho chúng ta biết thời gian bài tiết chất cản quang và cho thấy được vật cản nếu có trên đường bài tiết nước tiểu. Tuy nhiên, ngày nay, UIV khộng còn được chỉ định nhiều. _ Kỹ thuật chụp xạ hình thận với DTPA (Diethylene Triamine Penta-acetic Acid) phối hợp với test furosemide (lasilix) và MAG3 gíup xác định tốt chức năng 2 bên thận và vị trí nơi tắc nghẽn: chất DTPA được tiêm tĩnh mạch và được lọc qua cầu thận sau đó bài xuất rất nhanh, khi có tắc nghẽn, sự ứ đọng chất DTPA hiện rõ. _ Xạ hình thận với DMSA (Di-mercaptosuccinic acid với Technicium 99m) giúp phát hiện các sẹo thận sau viêm đài bễ thận cấp. _ Chức năng thận được đính bởi độ thanh thải créatinine, ion đồ máu, ion đồ nước tiểu. Nhiễm trùng tiểu được xếp loại như sau: _ Nhe: + Đối với trẻ gái trên 1 tuổi. + Một lần tiểu đục duy nhất hoặc tái phát ít. + Do 1 loại vi khuẩn duy nhất và nhạy với kháng sinh. + Nhiễm trùng đường tiểu dưới. + Khơng có bất thường tìm thấy trong xét nghiệm điện quang. _ Nặng: + Ở trẻ sơ sinh, phái nam. + Tiểu đục tái phát nhiều lần. + Do nhiều loại vi khuẩn. + Dấu hiệu ở thận hay tồn thân nặng. + Tổn thương chức năng thận. + Có những triệu chứng điện quang bất thường. 2. Nhiễm trùng tiểu ở trẻ sơ sinh: Dấu hiệu tồn thân rất trầm trọng (sốt, rối loạn tiêu hóa, mất nước ) nhưng cũng có thể chỉ ghi nhận bất thường của con đường biểu diễn cân nặng mà thơi. Có thể có thận rất lớn, với vàng da do ứ mật với gan lớn. Vi khuẩn thường gặp là Colibacille. Chỉ định thăm dò hình ảnh là bắt buộc trong bối cảnh của một nhiễm trùng huyết có nhiễm trùng tiểu đi kèm( sau khi bệnh đã ổn đinh). VI. NHỮNG BỆNH LÝ DỊ DẠNG ĐƯỜNG NIỆU THƯỜNG GẶP:   Nieu quản: Nieu quản: . Hep Khúc Noi be than - nieu quản (Jonction pyelo-ureterale) . Hep Khúc Noi be than - nieu quản (Jonction pyelo-ureterale) . Hẹp Khuc Noi niệu quan – bàng quang (Jonction uretéro – vesicale) . Hẹp Khuc Noi niệu quan – bàng quang (Jonction uretéro – vesicale) . Sa niệu quan . Sa niệu quan   Bang quang: Bang quang: . Hep cổ BQ, sa nieu quan . Hep cổ BQ, sa nieu quan . BQ thần kinh . BQ thần kinh   Nieu đạo: Nieu đạo: . Van nieu đao sau . Van nieu đao sau . Van niệu trươc . Van niệu trươc . Hẹp da quy đau . Hẹp da quy đau VII. CHẨN ĐỐN TRƯỚC SANH: Chẩn đốn trước sanh của thận ứ nước hay dãn niệu quản và/ hoặc dãn bàng quang có thể thấy trên bào thai qua siêu âm để đánh giá diễn tiến. Hiện nay khuynh hướng điều trị trước sanh là dẫn lưu từ bể thận ra khoang ối trong thời kỳ bào thai, nhưng hiệu quả trên chức năng thận chưa được chứng minh rõ ràng. Dù vậy, vẫn phải làm lại toàn bộ xét nghiệm sau sanh. VIII. NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ: A/ Nhiễm trùng đường tiểu dưới: - Chỉ cần 1 loại kháng sinh có nồng độ cao trong nước tiểu. - Thời gian 5 - 7 ngày. - Chọn 1 trong các loại sau đây: tùy dịch tễ vi trùng học của từng nơi +++  Sulfamethoxazole và trimethoprim: SM 40 mg/kg/ngày chia 2 lần (không dùng trẻ < 2 tháng)  Amoxicilline 50-100 mg/kg/ngày chia 3 lần.  Cephalosporine thế hệ1 30 mg/kg/ngày chia 2 lần, hoặc Céphalo 3  Augmentin liều 50 mg/kg/ngày chia 3 lần.  Acid nalidixic (Negram): 40-60 mg/kg/ngày chia 3-4 lần  Ampicilline 100 mg/kg/ngày chia 4 lần. _ Kiểm tra lại nước tiểu nếu các triệu chứng vẫn tồn tại sau điều trị 48 giờ. Không nên lập lại nhiều lần các xét nghiệm nước tiểu gây tốn kém và lo lắng cho gia đình. _ Cho uống nhiều nước, giữ vệ sinh tại chỗ. Điều trị táo bón, giun kim . B/ Viêm đai be than cap B/ Viêm đai be than cap   Diet khuẩn nhanh Diet khuẩn nhanh   Nong độ trong nhu mô than cao Nong độ trong nhu mô than cao   Khang sinh ban đầu đương tĩnh mach (4 ngày), Khang sinh ban đầu đương tĩnh mach (4 ngày), tong thời gian 10 ngay tong thời gian 10 ngay   Khang sinh ban đầu đương uong: thường đươc đe nghị Khang sinh ban đầu đương uong: thường đươc đe nghị   Đieu trị khang sinh dự phong cho đen khi chup BQND Đieu trị khang sinh dự phong cho đen khi chup BQND . Tiêu chuan nhap vien . Tiêu chuan nhap vien   Tuoi < 3 – 6 thang Tuoi < 3 – 6 thang   Dang nang hay có bien chứng (nhiễm trung nang, abcès, dị dang, tai phat….) Dang nang hay có bien chứng (nhiễm trung nang, abcès, dị dang, tai phat….)   Đieu trị ngoai tru kho khăn Đieu trị ngoai tru kho khăn . . Thông thương co 2 cach: Thông thương co 2 cach:   Ngoai tru: Ngoai tru: . Rocephine 50mg/kg IV, 1 lần/ngay x 4 ngay . Rocephine 50mg/kg IV, 1 lần/ngay x 4 ngay . Cấy nươc tiểu sau mũi tiêm thứ 3 . Cấy nươc tiểu sau mũi tiêm thứ 3 . Chuyển sang đương uống tuy khang sinh đo: 6 -10 ngày . Chuyển sang đương uống tuy khang sinh đo: 6 -10 ngày . Dùng ngay đương uống: Ce . Dùng ngay đương uống: Ce ̀ixim ( ̀ixim ( Oroken) Oroken)   Nhap vien: Nhap vien: . Rocephine (4 ngày) + aminosides 1 lan/ngay (x 2 ngay) . Rocephine (4 ngày) + aminosides 1 lan/ngay (x 2 ngay) . Chuyên sang đương uong (Oroken) tùy khang sinh đo: 6 -10 ngay . Chuyên sang đương uong (Oroken) tùy khang sinh đo: 6 -10 ngay Viêm đai be than cap: theo dõi Viêm đai be than cap: theo dõi . Theo dơi:   Đem bach cau, cấy nươc tieu Đem bach cau, cấy nươc tieu   Chup BQND Chup BQND   Đieu trị khang sinh dự phong nếu co dị dang va/ hoac tái phat nhieu lan Đieu trị khang sinh dự phong nếu co dị dang va/ hoac tái phat nhieu lan   Xa hình DMSA sau 6 - 12 tháng (dang nang): Xa hình DMSA sau 6 - 12 tháng (dang nang): . 10 -15% tre em co seo than sau Viêm đai be than cap (thương trong dang tai phat nhiều . 10 -15% tre em co seo than sau Viêm đai be than cap (thương trong dang tai phat nhiều lan) lan) . Nguy cơ suy thận man neu sẹo 2 bên . Nguy cơ suy thận man neu sẹo 2 bên . Nguy cơ cao huyết ap . Nguy cơ cao huyết ap . Kết quả: Nếu điều trị đúng thì:  Cấy nước tiểu âm tính sau 24-48 giờ.  Hết sốt sau 3 đến 4 ngày.  Sau 4-5 ngày CRP giảm.  Mất triệu chứng tiểu gắt, tiểu buốt, tiểu nhiều lần sau 5 ngày. C/ Khang sinh dự phong C/ Khang sinh dự phong   Chỉ định: Chỉ định: . NTT + Trao ngươc BQ – niệu quan . NTT + Trao ngươc BQ – niệu quan . Viêm đai be thận tai phat nhieu lan . Viêm đai be thận tai phat nhieu lan . Dị dạng đương niệu . Dị dạng đương niệu   Muc tiêu: khử khuẩn nươc tieu Muc tiêu: khử khuẩn nươc tieu   Can sự phối hơp cua benh nhân va gia đình Can sự phối hơp cua benh nhân va gia đình  Thuốc: 1 liều duy nhất vào buổi tối; liều 1/3-1/2 liều thường dùng  Trimethoprim+ Sulfamethoxazole: SM 15 mg/kg/ngày  Nitrofuradantoine: 1 mg/kg/ngày  Nitroxoline 10mg/kg/ngày  Céphalosporine thế hệ 1  Thời gian: tùy nguyên nhân được giải quyết.  Khi điều trị phòng ngừa:  Phải cấy nước tiểu kiểm soát đề phòng vi trùng kháng thuốc. < 5 - 7 tuổi Chụp bàng quang ngược dòng Trào ngược BQ-NQ Độ I - III > 5 - 7 tuổi Trào ngược BQ-NQ Độ IV - V ĐIỀU TRỊ NGOẠI Kháng sinh phòng ngừa Viêm đài bể thận dưới kháng sinh Chụp lại bàng quang ngược dòng 1 năm sau TÀI LIỆU ĐỌC THÊM: 1. Bloomfield et al., 2005. Bloomfield P, 1. Bloomfield et al., 2005. Bloomfield P, Hodson EM, Hodson EM, Craig J: Craig J: Antibiotics for acute Antibiotics for acute pyelonephritis in children. pyelonephritis in children. Cochrane Database Syst Rev Cochrane Database Syst Rev 2005; 2005; 25:CD003772. 25:CD003772. 2. Craig and Hodson, 2004. Craig JC, 2. Craig and Hodson, 2004. Craig JC, Hodson EM: Hodson EM: Treatment of acute pyelonephritis Treatment of acute pyelonephritis in children. in children. BMJ BMJ 2004; 2004; 328:179-180. 328:179-180. 3. Freedman, 2005. Freedman AL: Urologic diseases in North America Project: Trends in resource utilization for urinary tract infections in children. J Urol 2005; 173:949-954. 4. Giorgi et al., 2005. Giorgi Jr LJ, 4. Giorgi et al., 2005. Giorgi Jr LJ, Bratalavsky G, Bratalavsky G, Kogan BA: Kogan BA: Febrile urinary tract Febrile urinary tract infections in infants: Renal ultrasound remains necessary. infections in infants: Renal ultrasound remains necessary. J Urol J Urol 2005; 2005; 173:568- 173:568- 570. 570. 5.Tseng et al., 2007. Tseng MH, Lin WJ, Lo WT, et al: Does a normal DMSA obviate the performance of voiding cystourethrography in evaluation of young children after their first urinary tract infection?. J Pediatr 2007; 150:96-99. 6. Westwood et al., 2005. Westwood ME, 6. Westwood et al., 2005. Westwood ME, Whiting PF, Whiting PF, Cooper J, Cooper J, et al: et al: Further Further investigation of confirmed urinary tract infection (UTI) in children under five years: investigation of confirmed urinary tract infection (UTI) in children under five years: A systematic review. A systematic review. BMC Pediatr BMC Pediatr 2005; 2005; 5:2. 5:2. . NHIỄM TRÙNG TIỂU TRẺ EM Trần Thị Mộng Hiệp* I. ĐỊNH NGHĨA: _ Nhiễm trùng tiểu là sự hiện diện của vi khuẩn và bạch. nước tiểu. _ Trước 11 tuổi: 1.1% trẻ trai, 3% trẻ gái. _ Nhiễm trùng tiểu có thể ở đường tiểu dưới ngược lại có thể tổn thương nhu mô thận: còn gọi là nhiễm