Nhiễm trùng tiểu trẻ em

Nhiễm trùng tiểu trẻ em

NHIỄM TRÙNG TIỂU TRẺ EM

Trần Thị Mộng Hiệp*

I ĐỊNH NGHĨA:

_ Nhiễm trùng tiểu là sự hiện diện của vi khuẩn và bạch cầu với số lượng bất thường trong nước tiểu

_ Trước 11 tuổi: 1.1% trẻ trai, 3% trẻ gái

_ Nhiễm trùng tiểu có thể ở đường tiểu dưới ngược lại có thể tổn thương nhu mô thận: còn gọi là nhiễm trùng đường tiểu trên

_ Khi có tổn thương nhu mô thận, người ta gọi là viêm thận bể thận và trong bệnh cảnh này cần nghĩ đến một dị dạng đường tiểu đi kèm

_ Về mặt điều trị: rất khác nhau trong điều trị nhiễm trùng tiểu thấp và viêm thận bể thận còn gọi là nhiễm trùng nặng

_ Benh sinh:

Tư đương dươi lên , thương từ đương tiêu hóa (xao tron VK đương ruột, mang mam E Coli), vi khuan qua nieu đạo va lên trên

Ơ tre gai kha năng NTT sau 6 thang tùy thuoc chieu dai nieu đao

Đương mau

Khả năng ky chu:

Te bao bieu mô đương niệu co kha năng diet khuan

Trong NTT tai phat nhieu lan: tăng điểm tiep nhan VK cua te bào bieu mô

Dị dang đương nieu: tăng ứ đong nươc tieu

II CHẨN ĐOÁN:

Muốn xác định chính xác có nhiễm trùng, kỹ thuật lấy nước tiểu giữ vai trò rất quan trọng và phải được làm một cách kỹ lưỡng

_ Sau khi khử trùng xung quanh lỗ tiểu, nước tiểu được lấy hoặc giữa dòng hoặc trong những túi đựng nước tiểu để không quá 30 phút ở trẻ sơ sinh và ở trẻ nhủ nhi

Nước tiểu phải được để ở 4 độ C, để được đưa đến phòng xét nghiệm càng sớm và được phân tích tức thì

*Trưởng Khoa Nội Tổng Hợp 4 BV Nhi Đồng 2- Phó Chủ Nhiệm Bộ Môn Nhi TTĐT

Giáo Sư các Trường Đại Học Y Khoa Pháp

_ Que thấm nước tiểu: dipstick

Đa số VT san xuat ra Nitrit nhưng XN nay ít nhay ơ tre nho do tiểu nhieu lan

_ Soi trực tiếp trong trường hợp có triệu chứng nhiễm trùng tiểu rõ, nước tiểu có > 100.000 (10 5) bạch cầu/ml và có những vi khuẩn thấy được qua nhuộm Gram giúp điều trị sớm dựa vào kết quả Gram (+) hay Gram (-)

_ Số lượng bạch cầu/ phút > 1500

_ Cấy nước tiểu thường cho một loại vi khuẩn với số lượng vi khuẩn >10 5 / ml Trong trường hợp nghi ngờ và số lượng vi khuẩn trong nước tiểu giữa 100 – 10 000/ml nên làm lại xét nghiệm

Tuy nhiên, trong trường hợp nhiễm trùng tiểu đã được điều trị và xét nghiệm ban đầu vẫn cho thấy có sự hiện diện của vi khuẩn ban đầu, số lượng vi khuẫn ít hơn tiểu chuẩn quy định (103 - 104 /ml), không kèm tăng bạch cầu trong nước tiểu, thường vẫn phải xem là còn tình trạng nhiễm trùng và điều trị chưa có kết quả tốt

III TRIỆU CHỨNG HỌC:

1 Triệu chứng:

_ Đối với trẻ nhủ nhi, nghĩ đến nhiễm trùng tiểu trước các dấu hiệu:

* Sốt không rõ nguyên nhân, không có dấu hiệu khác đi kèm

* Rối loạn tiêu hóa: biếng ăn, nôn ói, tiêu chảy

* Giảm cân nặng

_ Đối với trẻ em lớn có thể có dấu hiệu viêm bàng quang giúp chẩn đoán sớm: tiểu nhiều, tiểu khó, tiểu nóng rất và đôi khi kèm đau bụng

_ Đối với tất cả các lứa tuổi, nhiễm trùng tiểu có thể không có triệu chứng, đặc biệt trong những lần tái phát sau điều trị

2 Triệu chứng nhiễm trùng lan tỏa:

Các triệu chứng nghi ngờ một tình trạng viêm thận - bể thận trong nhiễm trùng tiểu là:

* Triệu chứng lâm sàng: sốt trên 38.5, đôi khi sốt dao động với lạnh run, đau bụng và/ hoặc đau thắt lưng, sờ có dấu hiệu chạm thận

* Triệu chứng sinh học: có hội chứng viêm đi kèm: tăng CRP, tăng bạch cầu đa nhân trung tính, cấy máu có thể dương tính, đđđđạm niệu > 0.05g/24g

IV CÁC VI KHUẨN THƯỜNG GẶP:

Escherichia coli: 90% NTT lần đau ơ tre em

Klebsiella, Proteus, Staphylocoque (trang)

Protéus: 30% viêm bang quang không bien chứng ơ trẻ trai

Ở tre trai, E coli thừng gặp trong 6 thang đau, sau đó la Proteus

Enterococcus, Pseudomonas,Staphylocoque (vang),

Hemophilus influenzae, Streptococcus nhom B: benh nhân co dị dang đương nieu

V PHƯƠNG PHÁP TIẾN HÀNH CHẨN ĐOÁN VÀ CHỈ ĐỊNH CÁC XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG:

1 Tiểu mủ ở trẻ trai, nhiễm trùng tiểu tái phát hay kèm theo dấu hiệu của viêm thận - bể thận ở trẻ gái đòi hỏi:

_ Phải tìm các nguyên nhân tại chỗ ( viêm âm hộ âm đạo, viêm quy đầu, dị vật, lãi kim )

_ Chụp bàng quang và siêu âm ngày nay được đề nghị là xét nghiệm đầu tiên để tìm một dị dạng đường niệu

Những tiến bộ về siêu âm hiện nay cũng cho phép làm xét nghiệm siêu âm thận ưu tiên trong các xét nghiệm, phối hợp với chụp bàng quang ngược dòng Kỹ thuật chụp bàng quang ngược dòng đòi hỏi nước tiểu phải được vô trùng

_ UIV được đề nghị khi có bất thường qua siêu âm thận hoặc và/ hoặc bất thường khi chụp bàng quang ngược dòng hoặc nhiễm trùng tiểu tái phát.UIV cho thấy hình dạng của đường bài tiết nước tiểu Chụp nhiều phim liên tiếp giúp cho chúng ta biết thời gian bài tiết chất cản quang và cho thấy được vật cản nếu có trên đường bài tiết nước tiểu Tuy nhiên, ngày nay, UIV khộng còn được chỉ định nhiều

_ Kỹ thuật chụp xạ hình thận với DTPA (Diethylene Triamine Penta-acetic Acid) phối hợp với test furosemide (lasilix) và MAG3 gíup xác định tốt chức năng 2 bên thận và vị trí nơi tắc nghẽn: chất DTPA được tiêm tĩnh mạch và được lọc qua cầu thận sau đó bài xuất rất nhanh, khi có tắc nghẽn, sự ứ đọng chất DTPA hiện rõ

_ Xạ hình thận với DMSA (Di-mercaptosuccinic acid với Technicium 99m) giúp phát hiện các sẹo thận sau viêm đài bễ thận cấp

_ Chức năng thận được đính bởi độ thanh thải créatinine, ion đồ máu, ion đồ nước tiểu Nhiễm trùng tiểu được xếp loại như sau:

_ Nhe: + Đối với trẻ gái trên 1 tuổi

+ Một lần tiểu đục duy nhất hoặc tái phát ít

+ Do 1 loại vi khuẩn duy nhất và nhạy với kháng sinh

+ Nhiễm trùng đường tiểu dưới

+ Không có bất thường tìm thấy trong xét nghiệm điện quang

_ Nặng: + Ở trẻ sơ sinh, phái nam

+ Tiểu đục tái phát nhiều lần

+ Do nhiều loại vi khuẩn

+ Dấu hiệu ở thận hay toàn thân nặng

+ Tổn thương chức năng thận

+ Có những triệu chứng điện quang bất thường

2 Nhiễm trùng tiểu ở trẻ sơ sinh:

Dấu hiệu toàn thân rất trầm trọng (sốt, rối loạn tiêu hóa, mất nước ) nhưng cũng có thể chỉ ghi nhận bất thường của con đường biểu diễn cân nặng mà thôi

Có thể có thận rất lớn, với vàng da do ứ mật với gan lớn Vi khuẩn thường gặp là

Colibacille Chỉ định thăm dò hình ảnh là bắt buộc trong bối cảnh của một nhiễm

trùng huyết có nhiễm trùng tiểu đi kèm( sau khi bệnh đã ổn đinh)

VI NHỮNG BỆNH LÝ DỊ DẠNG ĐƯỜNG NIỆU THƯỜNG GẶP:

 Nieu quản:

Hep Khúc Noi be than - nieu quản (Jonction pyelo-ureterale)

Hẹp Khuc Noi niệu quan – bàng quang (Jonction uretéro – vesicale)

Sa niệu quan

 Bang quang:

Hep cổ BQ, sa nieu quan

BQ thần kinh

 Nieu đạo:

Van nieu đao sau

Van niệu trươc

Hẹp da quy đau

VII CHẨN ĐOÁN TRƯỚC SANH:

Chẩn đoán trước sanh của thận ứ nước hay dãn niệu quản và/ hoặc dãn bàng quang có thể thấy trên bào thai qua siêu âm để đánh giá diễn tiến

Hiện nay khuynh hướng điều trị trước sanh là dẫn lưu từ bể thận ra khoang ối trong thời

kỳ bào thai, nhưng hiệu quả trên chức năng thận chưa được chứng minh rõ ràng

Dù vậy, vẫn phải làm lại toàn bộ xét nghiệm sau sanh

VIII NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ:

A/ Nhiễm trùng đường tiểu dưới:

- Chỉ cần 1 loại kháng sinh có nồng độ cao trong nước tiểu

- Thời gian 5 - 7 ngày

- Chọn 1 trong các loại sau đây: tùy dịch tễ vi trùng học của từng nơi +++

 Sulfamethoxazole và trimethoprim: SM 40 mg/kg/ngày chia 2 lần (không dùng trẻ < 2 tháng)

 Amoxicilline 50-100 mg/kg/ngày chia 3 lần

 Cephalosporine thế hệ1 30 mg/kg/ngày chia 2 lần, hoặc Céphalo 3

 Augmentin liều 50 mg/kg/ngày chia 3 lần

 Acid nalidixic (Negram): 40-60 mg/kg/ngày chia 3-4 lần

 Ampicilline 100 mg/kg/ngày chia 4 lần

_ Kiểm tra lại nước tiểu nếu các triệu chứng vẫn tồn tại sau điều trị 48 giờ Không nên lập lại nhiều lần các xét nghiệm nước tiểu gây tốn kém và lo lắng cho gia đình

_ Cho uống nhiều nước, giữ vệ sinh tại chỗ Điều trị táo bón, giun kim

B/ Viêm đai be than cap

 Diet khuẩn nhanh

 Nong độ trong nhu mô than cao

 Khang sinh ban đầu đương tĩnh mach (4 ngày),

tong thời gian 10 ngay

 Khang sinh ban đầu đương uong: thường đươc đe nghị

 Đieu trị khang sinh dự phong cho đen khi chup BQND

Tiêu chuan nhap vien

 Tuoi < 3 – 6 thang

 Dang nang hay có bien chứng (nhiễm trung nang, abcès, dị dang, tai phat….)

 Đieu trị ngoai tru kho khăn

Thông thương co 2 cach:

 Ngoai tru:

Rocephine 50mg/kg IV, 1 lần/ngay x 4 ngay

Cấy nươc tiểu sau mũi tiêm thứ 3

Chuyển sang đương uống tuy khang sinh đo: 6 -10 ngày

Dùng ngay đương uống: Cèixim (Oroken)

 Nhap vien:

Rocephine (4 ngày) + aminosides 1 lan/ngay (x 2 ngay)

Chuyên sang đương uong (Oroken) tùy khang sinh đo: 6 -10 ngay

Viêm đai be than cap: theo dõi

Theo dơi:

 Đem bach cau, cấy nươc tieu

 Đieu trị khang sinh dự phong nếu co dị dang va/ hoac tái phat nhieu lan

 Xa hình DMSA sau 6 - 12 tháng (dang nang):

10 -15% tre em co seo than sau Viêm đai be than cap (thương trong dang tai phat nhiều lan)

Nguy cơ suy thận man neu sẹo 2 bên

Nguy cơ cao huyết ap

Kết quả: Nếu điều trị đúng thì:

 Cấy nước tiểu âm tính sau 24-48 giờ

 Hết sốt sau 3 đến 4 ngày

 Sau 4-5 ngày CRP giảm

 Mất triệu chứng tiểu gắt, tiểu buốt, tiểu nhiều lần sau 5 ngày

C/ Khang sinh dự phong

 Chỉ định:

NTT + Trao ngươc BQ – niệu quan

Viêm đai be thận tai phat nhieu lan

Dị dạng đương niệu

 Muc tiêu: khử khuẩn nươc tieu

 Can sự phối hơp cua benh nhân va gia đình

 Thuốc: 1 liều duy nhất vào buổi tối; liều 1/3-1/2 liều thường dùng

 Trimethoprim+ Sulfamethoxazole: SM 15 mg/kg/ngày

 Nitrofuradantoine: 1 mg/kg/ngày

 Nitroxoline 10mg/kg/ngày

 Céphalosporine thế hệ 1

 Thời gian: tùy nguyên nhân được giải quyết

 Khi điều trị phòng ngừa:

 Phải cấy nước tiểu kiểm soát đề phòng vi trùng kháng thuốc

< 5 - 7 tuổi

Chụp bàng quang ngược dòng

Trào ngược BQ-NQ

Độ I - III

> 5 - 7 tuổi

Trào ngược BQ-NQ

Độ IV - V

ĐIỀU TRỊ NGOẠI

Kháng sinh

phòng ngừa Viêm đài bể thận dưới kháng sinh

Chụp lại bàng

quang ngược dòng

1 năm sau

TÀI LIỆU ĐỌC THÊM:

1 Bloomfield et al., 2005 Bloomfield P, Hodson EM, Craig J: Antibiotics for acute pyelonephritis in children Cochrane Database Syst Rev 2005; 25:CD003772

2 Craig and Hodson, 2004 Craig JC, Hodson EM: Treatment of acute pyelonephritis

in children BMJ 2004; 328:179-180

3 Freedman, 2005 Freedman AL: Urologic diseases in North America Project:

Trends in resource utilization for urinary tract infections in children J

Urol 2005; 173:949-954

4 Giorgi et al., 2005 Giorgi Jr LJ, Bratalavsky G, Kogan BA: Febrile urinary tract infections in infants: Renal ultrasound remains necessary J Urol 2005; 173:568- 570

5.Tseng et al., 2007 Tseng MH, Lin WJ, Lo WT, et al: Does a normal DMSA obviate the performance of voiding cystourethrography in evaluation of young children

after their first urinary tract infection? J Pediatr 2007; 150:96-99

6 Westwood et al., 2005 Westwood ME, Whiting PF, Cooper J, et al: Further

investigation of confirmed urinary tract infection (UTI) in children under five years:

A systematic review BMC Pediatr 2005; 5:2