ĐIỀU TRỊ SỐC NHIỄM TRÙNG Ở TRẺ EM THEO MỤC TIÊU SỚM TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC – CHỐNG ĐỘC, BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1 TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá điều trị theo mục tiêu sớm sốc nhiễm trùng ở trẻ em tại khoa Hồi sức tích cực – Chống độc Bệnh viện Nhi Đồng 1 từ 01042013 –31032014. Thiết kế: mô tả tiến cứu. Kết quả chính: Tám mươi bảy trẻ sốc nhiễm trùng được chẩn đoán dựa trên lâm sàng và xét nghiệm, được đưa vào lô nghiên cứu, tuổi trung bình 22,6 tháng, nhỏ nhất 4 tháng, nam chiếm tỉ lệ 55,2% nữ 45,8%. Kết quả điều trị theo mục tiêu sớm sau 6 giờ hồi sức sốc với huyết động tạm ổn định 74,7%, đạt nước tiểu ≥ 1mlkggiờ 62,5%, đạt trị số CVP ≥ 8mmHg (≥ 10 cmH2O) 60,8%, đạt ScvO2 ≥ 70%: 83,7%. Mục tiêu đạt lactate máu ≤2mmolL đạt 60,9%, độ thanh thải lactate máu ≥ 10%: 62,5%. Kết quả điều trị tỉ lệ tử vong 23%. Kết luận: Điều trị sốc nhiễm trùng ở trẻ em theo mục tiêu sớm giúp cải thiện tỉ lệ tử vong. Các biện pháp cải thiện tỉ lệ đạt mục tiêu sớm bao gồm cụ thể hóa phác đồ rõ ràng, tập huấn phác đồ, tăng cường huấn luyện thành thạo kỹ năng thao tác kỹ thuật nâng cao như đo CVP, HAĐMXL đi đôi với trang bị các phương tiện hồi sức hiện đại và đặc biệt là giám sát chặt chẽ việc tuân thủ phác đồ điều trị để điều chỉnh kịp thời nhằm cứu sống nhiều hơn nữa bệnh nhân sốc nhiễm trùng.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 Nghiên cứu Y học ĐIỀU TRỊ SỐC NHIỄM TRÙNG Ở TRẺ EM THEO MỤC TIÊU SỚM TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC – CHỐNG ĐỘC BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG Nguyễn Minh Tiến*, Phạm Văn Quang*, Phùng Nguyễn Thế Nguyên*, Hồ ThụyKim Nguyên*, Lý Tố Khanh*, Trần Hoàng Út*, Lâm Thị Thúy Hà*, Võ Thanh Vũ*, Lê Vũ Phượng Thy*, Mã Tú Thanh*, Vưu Thanh Tùng*, Thái Quang Tùng*, Nguyễn Tô Bảo Toàn*, Tạ Minh Hòa Hiệp* TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá điều trị theo mục tiêu sớm sốc nhiễm trùng trẻ em khoa Hồi sức tích cực – Chống độc Bệnh viện Nhi Đồng từ 01/04/2013 – 31/03/2014 Thiết kế: mô tả tiến cứu Kết chính: Tám mươi bảy trẻ sốc nhiễm trùng chẩn đoán dựa lâm sàng xét nghiệm, đưa vào lô nghiên cứu, tuổi trung bình 22,6 tháng, nhỏ tháng, nam chiếm tỉ lệ 55,2% nữ 45,8% Kết điều trị theo mục tiêu sớm sau hồi sức sốc với huyết động tạm ổn định 74,7%, đạt nước tiểu ≥ 1ml/kg/giờ 62,5%, đạt trị số CVP ≥ 8mmHg (≥ 10 cmH2O) 60,8%, đạt ScvO2 ≥ 70%: 83,7% Mục tiêu đạt lactate máu ≤ 2mmol/L đạt 60,9%, độ thải lactate máu ≥ 10%: 62,5% Kết điều trị tỉ lệ tử vong 23% Kết luận: Điều trị sốc nhiễm trùng trẻ em theo mục tiêu sớm giúp cải thiện tỉ lệ tử vong Các biện pháp cải thiện tỉ lệ đạt mục tiêu sớm bao gồm cụ thể hóa phác đồ rõ ràng, tập huấn phác đồ, tăng cường huấn luyện thành thạo kỹ thao tác kỹ thuật nâng cao đo CVP, HAĐMXL đôi với trang bị phương tiện hồi sức đại đặc biệt giám sát chặt chẽ việc tuân thủ phác đồ điều trị để điều chỉnh kịp thời nhằm cứu sống nhiều bệnh nhân sốc nhiễm trùng Từ khóa: Sốc nhiễm trùng, mục tiêu sớm ABSTRACT EARLY GOAL DIRECTED THERAPY IN TREATMENT OF PEDIATRIC SEPTIC SHOCK AT PEDIATRIC INTENSIVE CARE, CHILDREN'S HOSPITAL1 Nguyen Minh Tien, Pham Van Quang, Phung Nguyen The Nguyen, Ho ThuyKim Nguyen, Ly To Khanh, Tran Hoang Ut, Lam Thi Thuy Ha, Vo Thanh Vu, Le Vu Phuong Thy, Ma Tu Thanh, Vuu Thanh Tung, Thai Quang Tung, Nguyen To Bao Toan, Ta Minh Hoa Hiep * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 18 - Supplement of No 4- 2014: 18 - 27 Objectives: This study sought to evaluate early goal directed therapy in treatment of pediatric septic shock at a pediatric intensive care in Vietnam Methods: A Prospective observational study was conducted in Children's Hospital1 between April 2013 and September 2014 Eighty seven children with septic shock syndrome who were solely diagnosed by clinical signs were enrolled in the study Results: Mean age was 22.6 months (4 months to 14 years), male accounted for 55.2% Outcomes of early goal directed therapy were obtained as follows:Proportions of patients who had stable hemodynamic, urine output ≥ 1ml/kg/hr in 62.5%, CVP value of – 12 mmHg, ScvO2 ≥ 70%, lactatemia ≤ 2mmol/L, lactate clearance ≥ 10% were 74.7%, 60.8%, 83.7%, 60.9%, 62.5% respectively Mortality rate in the study was 23% * Khoa Hồi Sức Tích Cực-Chống Độc, Bệnh viện Nhi Đồng Tác giả liên lạc: BSCKII Nguyễn Minh Tiến ĐT:0903 391 798 18 Email: tiennd1@yahoo.com Chuyên Đề Nhi Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 Nghiên cứu Y học Conclusions: Our data suggest that early goal directed therapy of pediatric septic shock might reduce mortality Measures improving rate of early goal of interventional modalities included detailed protocol of management, training medical staff, technique of CVP insertion and invasive blood pressure monitor with equipment of modern means of resuscitation and surveillance of adherence of theregimen for saving more patients with septic shock Keywords: septic shock, early goal directed therapy ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm trùng huyết trẻ em bệnh lý có tỉ lệ mắc tử vong cao đặc biệt có biến chứng sốc nhiễm trùng, hay tổn thương đa quan Năm 2003, Liên đoàn giới hiệp hội hồi sức cấp cứu nhi phát động chương trình quốc tế kiểm soát nhiễm trùng huyết trẻ em, thông qua hướng dẫn chẩn đoán sớm điều trị hiệu quả(8) Cho đến hướng dẫn cập nhật theo y học chứng cớ qua năm 2007, 2009(1) phối hợp với chương trình kiểm soát sống nhiễm trùng huyết (surviving sepsis campaign) năm 2012(5) cập nhật xử trí nhiễm trùng huyết nặng sốc nhiễm trùng người lớn trẻ em nhấn mạnh điều trị hướng theo mục tiêu sớm (early goal directed therapy) đóng vai trò quan trọng cải thiện tỉ lệ tử vong sốc nhiễm trùng trẻ em Việc áp dụng điều trị theo mục tiêu sớm sốc nhiễm trùng trẻ em tùy thuộc vào hoàn cảnh điều kiện sẵn có khoa hồi sức nhi quốc gia, đặc biệt nguồn lực hạn chế nước phát triển Vì tiến hành nghiên cứu đề tài điều trị sốc nhiễm trùng trẻ em theo mục tiêu sớm, từ phác đồ xây dựng sở hướng dẫn điều trị cập nhật với chứng cớ cao nhằm rút số kinh nghiệm thực tiễn để chia sẻ với bác sĩ công tác hồi sức nhi, góp phần nâng cao chất lượng điều trị cải thiện tử vong Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng quát Đánh giá điều trị theo mục tiêu sớm sốc nhiễm trùng trẻ em Khoa Hồi sức tích cực – Chuyên Đề Nhi Khoa Chống độc bệnh viện nhi đồng từ 01/04/2013 – 31/03/2014 Mục tiêu cụ thể Xác định tỉ lệ can thiệp điều trị truyền dịch chống sốc, hỗ trợ hô hấp, kháng sinh, thuốc vận mạch Xác định tỉ lệ thực kỹ thuật đo huyết áp động mạch xâm lấn, đo áp lực tĩnh mạch trung tâm thời điểm tương ứng Xác định tỉ lệ đạt mục tiêu sớm thời điểm sau hồi sức sốc, tỉ lệ sống PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Mô tả tiến cứu Phương pháp chọn mẫu Chọn mẫu liên tiếp không xác suất Tiêu chí chọn bệnh Bệnh nhân ≤ 15 tuổi,được chẩn đoán lâm sàng sốc nhiễm trùng bao gồm: (1) tình trạng sốc với mạch nhẹ không bắt được, chi mát, CRT ≥ 3”, huyết áp kẹt (hiệu áp ≤ 20mmHg), tụt; không đo (2) Có hội chứng đáp ứng viêm toàn thân: Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS): diện tiêu chuẩn sau có tiêu chuẩn nhiệt độ hay số lượng bạch cầu: Sốt > 38,5 0C hạ thân nhiệt < 360C Tim nhanh theo tuổi (*) tim chậm trẻ tuổi (**) Thở nhanh theo tuổi (***) Bạch cầu tăng giảm theo tuổi (*****) hay band neutrophile > 10% 19 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 Nghiên cứu Y học Bảng 1: Nhịp tim, nhịp thở, huyết áp (HA) tâm thu số lượng bạch cầu theo tuổi Nhóm tuổi Nhịp tim < tuần tuần - < tháng tháng - 180 >180 >140 >130 >110 Nhịp thở (***) Nhanh (*) Chậm (**) 50 40 34 NA >22 NA >18 NA >14 HA tâm thu (mmHg) (****) Số lượng bạch cầu x10 (*****)