1 6 hướng dẫn điều trị bàn chân đái tháo đường iwgdf

2019 HƯỚNG DẪN PHÒNG NGỪA VÀ QUẢN LÝ BÀN CHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG CỦA IWGDF 2019 Hướng dẫn thực hành Chương Hướng Dẫn Phát triển Phương Pháp IWGDF EDITORIAL BOARD Nicolaas C Schaper (chair), Jaap J van Netten (secretary), Jan Apelqvist, Sicco A Bus, Robert J Hinchliffe, Benjamin A Lipsky CORRESPONDENCE www.iwgdfguidelines.org/contact LAYOUT Simon Christiaanse www.simonchristiaanse.com www.iwgdfguidelines.org HƯỚNG DẪN PHÒNG NGỪA VÀ QUẢN LÝ BÀN CHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG CỦA IWGDF Một phần Hướng dẫn IWGDF năm 2019 Phòng ngừa Quản lý bàn chân đái tháo đường TÁC GIẢ Nicolaas C Schaper1, Jaap J van Netten2,3,4 ,Jan Apelqvist5, Sicco A Bus2, Robert J Hinchliffe6 ,Benjamin A Lipsky7 thay mặt Nhóm Chuyên Trách Bàn Chân Đái tháo đường giới (IWGDF) CÁC TRUNG TÂM THAM GIA 1Div Endocrinology, MUMC+, CARIM and CAPHRI Institute, Maastricht, The Netherlands 2Amsterdam UMC, Department of Rehabilitation Medicine, Academic Medical Center, University of Amsterdam, Amsterdam, The Netherlands 3School of Clinical Sciences, Queensland University of Technology, Brisbane, Australia 4Diabetic foot clinic, Department of Surgery, Ziekenhuisgroep Twente, Almelo and Hengelo, The Netherlands 5Department 6Bristol of Endocrinology, University Hospital of Malmö, Sweden Centre for Surgical Research, University of Bristol, Bristol, UK 7Department of Medicine, University of Washington, Seattle, USA; Green Templeton College, University of Oxford, Oxford, UK TỪ KHÓA Bàn chân đái tháo đường, loét chân, hướng dẫn, thực hành, ngăn ngừa, điều trị www.iwgdfguidelines.org s HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH CỦA IWGDF 2019 TÓM TẮT Bệnh lý bàn chân đái tháo đường gánh nặng lớn người bệnh hệ thống chăm sóc sức khỏe tồn cầu Nhóm Chun Trách Bàn Chân Đái tháo đường giới - IWGDF (The International working Group on the Diabetic Foot) đưa hướng dẫn dựa chứng phòng ngừa quản lý bệnh lý bàn chân đái tháo đường từ năm 1999 Năm 2019, tất Hướng dẫn IWGDF cập nhật dựa tổng quan hệ thống tài liệu nghiên cứu khuyến nghị chuyên gia đa ngành từ khắp nơi giới Hướng dẫn thực hành IWGDF (IWGDF Practical Guidelines) mơ tả ngun tắc phịng ngừa, phân loại điều trị bệnh lý bàn chân đái tháo đường, dựa sáu chương Hướng dẫn IWGDF (IWGDF Guidelines) Tài liệu đồng thời mô tả phối hợp cần thiết tầng lớp tổ chức quan y tế để thành cơng việc phịng ngừa điều trị loét bàn chân đái tháo đường dựa nguyên tắc cung cấp phụ lục nhằm hỗ trợ sàng lọc phát sớm Hướng dẫn thực hành cung cấp thông tin hướng đến cộng đồng chuyên gia y tế làm việc lĩnh vực chăm sóc bệnh nhân đái tháo đường Nhiều nghiên cứu giới chứng tỏ việc thực ngun tắc phịng ngừa chăm sóc có liên quan đến việc giảm tần suất cắt cụt chi đái tháo đường Chúng hy vọng Hướng dẫn thực hành tiếp tục đóng vai trò tài liệu tham khảo để hỗ trợ chuyên gia y tế việc giảm gánh nặng bệnh lý bàn chân đái tháo đường toàn cầu HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH CỦA IWGDF 2019 GIỚI THIỆU Trong Hướng dẫn thực hành bệnh lý bàn chân đái tháo đường IWGDF, mô tả ngun tắc phịng ngừa chăm sóc bệnh lý bàn chân đái tháo đường Hướng dẫn thực hành dựa Hướng dẫn IWGDF 2019, bao gồm chương hướng dẫn dựa chứng sau: • Phịng ngừa lt chân bệnh nhân đái tháo đường (1) • Giảm áp lực loét chân bệnh nhân đái tháo đường (2) • Chẩn đốn, tiên lượng kiểm soát bệnh động mạch ngoại biên bệnh nhân loét chân đái tháo đường (3) • Chẩn đoán điều trị nhiễm trùng bàn chân bệnh nhân đái tháo đường (4) • Can thiệp để tăng cường chữa lành vết loét chân bệnh nhân đái tháo đường (5) • Phân loại loét chân đái tháo đường (6) Các tác giả, với tư cách thành viên Ban biên tập IWGDF, tóm tắt thông tin từ sáu chương cung cấp khuyến nghị bổ sung dựa ý kiến chuyên gia lĩnh vực mà chương hướng dẫn đưa khuyến nghị dựa chứng Để biết thêm thông tin chi tiết người đọc tham khảo sáu chương hướng dẫn dựa chứng (1-6) tài liệu phương pháp luận xây dựng hướng dẫn (7); văn tóm tắt xuất thơng tin khác với chương trên, đề nghị người đọc tham khảo chương hướng dẫn cụ thể (1-6) Bởi lĩnh vực đa ngành thuật ngữ hiểu khơng rõ ràng, chúng tơi phát triển tài liệu riêng IWGDF - Tiêu chí Định nghĩa (IWGDF Definitions and Criteria document) (8) Các hướng dẫn thực hành cung cấp thông tin đến cộng đồng chuyên gia chăm sóc sức khỏe bệnh nhân đái tháo đường Các nguyên tắc thực hành điều chỉnh sửa đổi tùy theo hoàn cảnh thực tế địa phương, tùy thuộc vào khác biệt tình hình kinh tế xã hội, khả tiếp cận, cấu nguồn lực chăm sóc sức khỏe đa dạng yếu tố văn hóa Bệnh lý bàn chân đái tháo đường Bệnh lý bàn chân đái tháo đường biến chứng nghiêm trọng bệnh đái tháo đường Đây nguyên nhân gây đau đớn gánh nặng tài cho bệnh nhân, gia đình bệnh nhân chuyên gia y tế, sở chăm sóc sức khỏe xã hội nói chung Chiến lược bao gồm biện pháp phòng ngừa, giáo dục bệnh nhân nhân viên y tế, điều trị phối hợp đa chuyên khoa theo dõi chặt chẽ, mô tả tài liệu làm giảm gánh nặng bệnh lý bàn chân đái tháo đường Sinh lý bệnh Mặc dù tỷ lệ mắc phải loại bệnh lý bàn chân đái tháo đường có khác vùng miền giới, chế dẫn đến loét bàn chân giống hầu hết bệnh nhân Loét bàn chân thường xuất bệnh nhân đái tháo đường có đồng thời hai nhiều yếu tố nguy cơ, bệnh lý thần kinh ngoại HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH CỦA IWGDF 2019 biên đái tháo đường bệnh động mạch ngoại biên thường đóng vai trị quan trọng Biến chứng thần kinh dẫn đến cảm giác bàn chân bị biến dạng bàn chân, thường gây áp lực tỳ đè bất thường lên điểm bàn chân Ở bệnh nhân có biến chứng thần kinh, cần chấn thương nhẹ (ví dụ, cỡ giày không phù hợp, chấn thương học tổn thương nhiệt) dẫn đến loét bàn chân Mất cảm giác, biến dạng bàn chân hạn chế vận động khớp dẫn đến bất thường phân bố lực bàn chân tạo áp lực tỳ đè cao số điểm bàn chân biểu vùng da chai.Các vết chai cứng dẫn đến gia tăng tì đè lên bàn chân, thường kèm theo xuất huyết da chai cuối bị loét Dù nguyên nhân gây lt việc bệnh nhân tiếp tục vận động với bàn chân cảm giác gây ảnh hưởng đến tiến trình lành thương (Hình 1) Hình Cơ chế gây loét phát triển lặp lặp lại áp lực tì đè mức Bệnh động mạch ngoại biên (PAD), thường gây xơ vữa động mạch, có mặt 50% bệnh nhân bị loét chân đái tháo đường PAD yếu tố nguy quan trọng ảnh hưởng đến tiến trình lành thương cắt cụt chi Ở bệnh nhân mắc PAD nặng, có tỷ lệ nhỏ loét chân đơn thiếu máu cục bộ, thường gây đau chấn thương nhẹ Tuy nhiên, phần lớn vết loét chân bệnh lý thần kinh bệnh thần kinh - thiếu máu cục bộ, nghĩa đó, có bệnh lý thần kinh kết hợp với thiếu máu cục Ở bệnh nhân bị loét bệnh thần kinh - thiếu máu cục bộ, khơng biểu triệu chứng có bệnh lý thần kinh, có tình trạng thiếu máu cục bàn chân nặng Các nghiên cứu gần cho thấy bệnh mạch máu nhỏ đái tháo đường ngun nhân gây lt hay khơng phải ngun nhân làm vết loét khó lành CÁC YẾU TỐ NỀN TẢNG ĐỂ PHÒNG NGỪA LOÉT BÀN CHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Có năm yếu tố làm sở để ngăn ngừa loét bàn chân đái tháo đường: Xác định bàn chân có nguy loét Thường xuyên kiểm tra theo dõi bàn chân có nguy loét Giáo dục cho bệnh nhân, gia đình chuyên gia y tế Đảm bảo thói quen mang giày dép có kích cỡ phù hợp Điều trị yếu tố nguy gây loét Năm yếu tố nên chuyên gia y tế xem xét phần việc chăm sóc tích hợp cho bệnh nhân có nguy loét cao (phân tầng rủi ro theo IWGDF mức độ 3) HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH CỦA IWGDF 2019 Xác định bàn chân có nguy loét Bệnh nhân đái tháo đường không biểu triệu chứng không loại trừ bệnh lý bàn chân; bệnh nhân có bệnh lý thần kinh không triệu chứng, bệnh động mạch ngoại biên, dấu hiệu tiền loét chí loét Kiểm tra bệnh nhân đái tháo đường có nguy loét chân thấp (IWGDF nguy cấp 0) hàng năm để tìm dấu hiệu triệu chứng cảm giác bảo vệ bệnh động mạch ngoại biên, để xác định xem bệnh nhân có nguy bị lt chân hay khơng, bao gồm: • • • Tiền sử: Đã bị loét cắt cụt chi dưới, đau khập khiễng cách hồi Khám mạch máu: Sờ thấy mạch máu bàn chân Mất cảm giác bảo vệ (LOPS): đánh giá kỹ thuật sau (xem chi tiết phần phụ lục): - Cảm giác áp lực: sử dụng sợi monofilament Semmes-Weinstein (áp lực 10 gram) - Cảm giác rung: rung âm thoa 128 Hz - Khi khơng có sợi monofilament Semmes-Weinstein rung âm thoa, tiến hành khám cảm giác cách: dùng đầu ngón tay trỏ chạm nhẹ vào đầu ngón chân bệnh nhân 1-2 giây Mất cảm giác bảo vệ - LOPS (Loss of Protective Sensation) thường bệnh lý đa dây thần kinh đái tháo đường Nếu có LOPS, thường cần xem xét thêm tiền sử tiến hành kiểm tra thêm nguyên nhân hậu LOPS; thơng tin nằm ngồi phạm vi hướng dẫn Thường xuyên theo dõi khám bàn chân có nguy (nguy theo phân IWGDF từ mức trở lên ) Ở bệnh nhân đái tháo đường cảm giác bảo vệ có bệnh động mạch ngoại biên (IWGDF nguy cấp 1-3) thực kiểm tra toàn diện hơn, bao gồm: • • • • • • • • • Tiền sử: Đã loét/cắt cụt chi dưới, bệnh thận giai đoạn cuối, giáo dục bàn chân, cách ly xã hội, tiếp cận với dịch vụ chăm sóc sức khỏe hạn chế tài chính, đau chân (khi nghỉ ngơi) tê chân, đau khập khiễng cách hồi Khám mạch máu: Sờ thấy mạch bàn chân Da: Đánh giá màu da, nhiệt độ, diện vết chai phù, dấu hiệu tiền loét Xương / khớp: kiểm tra biến dạng (ví dụ: ngón chân quặp, ngón chân hình búa), điểm xương nhô lớn bất thường vận động hạn chế khớp Kiểm tra bàn chân bệnh nhân tư nằm đứng Đánh giá cảm giác bảo vệ (LOPS), lần kiểm tra trước, cảm giác bảo vệ nguyên vẹn Giày dép: không vừa, không phù hợp không mang giày dép Vệ sinh bàn chân kém, ví dụ: cắt móng chân khơng cách, khơng rửa bàn chân, nhiễm nấm bề mặt tất không Các giới hạn thể chất cản trở việc tự chăm sóc bàn chân (ví dụ: thị lực kém, béo phì) Kiến thức chăm sóc bàn chân HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH CỦA IWGDF 2019 Sau kiểm tra bàn chân, phân tầng bệnh nhân cách sử dụng hệ thống phân loại nguy IWGDF (Bảng 1) để hướng dẫn tần số sàng lọc quản lý phòng ngừa Các vùng bàn chân có nguy loét cao thể Hình Bất kỳ vết loét bàn chân xác định trình sàng lọc nên điều trị theo nguyên tắc nêu Bảng Hệ thống phân loại nguy IWGDF 2019 tần suất sàng lọc tương ứng Phân loại Nguy loét Đặc điểm Tần số sàng lọc Rất thấp Không cảm giác bảo vệ (LOPS) khơng có bệnh động mạch ngoại biên (PAD) Mỗi năm Thấp LOPS PAD Mỗi 6-12 tháng LOPS + PAD, LOPS + Biến dạng bàn chân PAD + Biến dạng Mỗi 3-6 tháng bàn chân LOPS PAD, yếu tố sau: - Tiền sử loét bàn chân Mỗi 1-3 tháng Cao - Cắt cụt chi (Đoạn chi thấp cao) - Bệnh thận giai đoạn cuối * Tần suất sàng lọc dựa ý kiến chun gia chưa có chứng cơng bố để hỗ trợ xác định khoảng thời gian Trung bình Hình Các vùng bàn chân có nguy loét cao HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH CỦA IWGDF 2019 Giáo dục bệnh nhân, gia đình chuyên gia y tế chăm sóc bàn chân Kiến thức chăm sóc bàn chân hướng dẫn cách có hệ thống, có tổ chức thường xun lặp lại đóng vai trị quan trọng việc ngăn ngừa loét bàn chân đái tháo đường Mục đích để cải thiện kiến thức tự chăm sóc hành vi tự bảo vệ bệnh nhân, giúp bệnh nhân tăng động lực kỹ chăm sóc sức khỏe để tạo điều kiện tuân thủ hướng dẫn điều trị Các bệnh nhân đái tháo đường, đặc biệt bệnh nhân có phân loại nguy loét theo phân loại IWGDF mức độ cao cần học cách nhận biết loét, dấu hiệu tiền loét nhận thức bước cần thực phát sinh vấn đề Người tham gia giáo dục kiến thức nên hướng dẫn kỹ cụ thể cho bệnh nhân, chẳng hạn kỹ thuật cắt móng chân cách (Hình 3) Các nhân viên y tế cần cung cấp thông tin Giáo dục có hệ thống rõ ràng (xem ví dụ hướng dẫn bên dưới) cho cá nhân nhóm nhỏ đối tượng, cách phân chia thông tin thành nhiều buổi, giáo dục củng cố định kỳ tốt sử dụng hỗn hợp nhiều phương pháp truyền đạt Các thông tin giáo dục bệnh nhân phải phù hợp mặt văn hóa, khác biệt giới tính, phù hợp với kiến thức sức khỏe hoàn cảnh cá nhân bệnh nhân Điều cần thiết đánh giá xem bệnh nhân đái tháo đường (và thành viên gia đình người chăm sóc) hiểu rõ thơng điệp, có động lực để hành động tuân thủ lời khuyên để đảm bảo trang bị đủ kỹ tự chăm sóc cho bệnh nhân Hơn nữa, chuyên gia y tế cung cấp hướng dẫn cần giáo dục định kỳ để cải thiện kỹ họ việc chăm sóc cho bệnh nhân đái tháo đường có nguy cao bị lt chân Hình Kỹ thuật cắt móng chân cách Các nội dung giáo dục bệnh nhân có nguy loét chân (phân loại nguy IWGDF mức cao hơn): • • • • Xác định xem bệnh nhân thực kiểm tra chân hay không Nếu không, xem xét người hỗ trợ bệnh nhân kiểm tra Những bệnh nhân suy giảm thị lực đáng kể khả quan sát bàn chân khơng đủ điều kiện để thực kiểm tra Giải thích cần thiết phải thực kiểm tra chân hàng ngày toàn bề mặt hai bàn chân, bao gồm vùng kẽ ngón chân Đảm bảo bệnh nhân biết cách thông báo cho chuyên gia y tế phù hợp nhiệt độ chân đo tăng lên rõ rệt có vết phồng rộp, vết cắt, vết xước vết loét Dặn dò bệnh nhân: - Tránh chân trần, tất mà khơng có giày dép, dép có đế mỏng, dù nhà hay ngồi PHƯƠNG PHÁP CỦA HƯỚNG DẪN IWGDF PHƯƠNG PHÁP CỦA IWGDF LỜI CÁM ƠN Chúng biết ơn thành viên nhóm làm việc chung sức khơng mệt mỏi, dành thời gian, chuyên môn niềm đam mê họ để thực dự án Hướng dẫn IWGDF Chúng muốn cảm ơn chuyên gia độc lập bên dành thời gian để xem xét, cho ý kiến câu hỏi hướng dẫn lâm sàng Tổng cộng, 100 chuyên gia từ khắp nơi giới đóng góp cách tự nguyện, đại diện cho nhiều chuyên ngành khác liên quan đến chăm sóc người mắc bệnh đái tháo đường, dẫn đến hướng dẫn dựa chứng đa ngành độc đáo với tầm nhìn tồn cầu Ngồi ra, chúng tơi chân thành cảm ơn nhà tài trợ, người cung cấp khoản trợ cấp giáo dục hào phóng khơng hạn chế cho việc lại họp, giúp phát triển hướng dẫn TUYÊN BỐ XUNG ĐỘT LỢI ÍCH Việc xuất Hướng dẫn IWGDF 2019 hỗ trợ khoản tài trợ không giới hạn từ: Molnlycke chăm sóc sức khỏe, Acelity, ConvaTec, Urgo Medical, Edixomed, Klaveness, Siemplix, Podartis, Aurealis, SoftOx, Woundcare Các nhà tài trợ khơng có thơng tin liên quan đến đánh giá có hệ thống tài liệu liên quan đến hướng dẫn với thành viên nhóm làm việc q trình viết hướng dẫn chưa xem qua hướng dẫn tài liệu có liên quan đến hướng dẫn trước xuất Tất tuyên bố xung đột lợi ích cá nhân tác giả hướng dẫn tìm thấy tại: www.iwgdfguferences.org/about-iwgdf-guferences/biographies PHIÊN BẢN Xin lưu ý tài liệu xem xét, chưa thơng qua q trình chép, chỉnh sửa chữ, phân trang hiệu đính Vì vậy, khơng nên coi Phiên Bản ghi Tài liệu chứa lỗi sai lệch so với phiên cuối xuất sau Khi phiên cuối thảo xuất trực tuyến, phiên thay PHƯƠNG PHÁP CỦA HƯỚNG DẪN IWGDF PHƯƠNG PHÁP CỦA IWGDF TÀI LIỆU THAM KHẢO International Diabetes Federation, IDF Diabetes Atlas, 8th edn Brussels, Belgium: International Diabetes Federation, 2017, www.diabetesatlas.org Boulton AJ, Vileikyte L, Ragnarson-Tennvall G, Apelqvist J The global burden of diabetic foot disease Lancet 2005;366(9498):1719-24 Armstrong DG, Boulton AJM, Bus SA Diabetic Foot Ulcers and Their Recurrence N Engl J Med 2017;376(24):2367-75 Jeffcoate WJ, Chipchase SY, Ince P, Game FL Assessing the outcome of the management of diabetic foot ulcers using ulcer-related and person-related measures Diabetes Care 2006;29(8):1784-7 Prompers L, Schaper N, Apelqvist J, Edmonds M, Jude E, Mauricio D, et al Prediction of outcome in individuals with diabetic foot ulcers: focus on the differences between individuals with and without peripheral arterial disease The EURODIALE Study Diabetologia 2008;51(5):747-55 International Diabetes F Time to Act: diabetes and foot care Brussels: International Diabetes Federation2005 Cavanagh P, Attinger C, Abbas Z, Bal A, Rojas N, Xu ZR Cost of treating diabetic foot ulcers in five different countries Diabetes Metab Res Rev 2012;28 Suppl 1:107-11 van Houtum WH Barriers to the delivery of diabetic foot care Lancet 2005;366(9498):1678-9 International Diabetes Federation, Clinical Guidelines Task Force Guide for Guidelines; A guide for clinical guideline development Brussels, Belgium: International Diabetes Federation, 2003, www.idf.org/ouractivities/advocacyawareness/resources-and-tools/81:clinical-guideline-development 10 Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, et al GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices 2:Clinical practice guidelines BMJ 2016;353:i2089 11 Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations BMJ 2008;336(7650):924-6 12 Jeffcoate WJ, Bus SA, Game FL, Hinchliffe RJ, Price PE, Schaper NC, et al Reporting standards of studies and papers on the prevention and management of foot ulcers in diabetes: required details and markers of good quality Lancet Diabetes Endocrinol 2016;4(9):781-8 13 Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Altman DG Preferred reporting items for systematic reviews and metaanalyses: the PRISMA statement J ClinEpidemiol 2009;62(10):1006-12 14 Harbour R, Miller J A new system for grading recommendations in evidence based guidelines BMJ 2001;323(7308):334-6 15 Brownrigg JR, Hinchliffe RJ, Apelqvist J, Boyko EJ, Fitridge R, Mills JL, et al Effectiveness of bedside investigations to diagnose peripheral artery disease among people with diabetes mellitus: a systematic review Diabetes Metab Res Rev 2016;32 Suppl 1:119-27 PHƯƠNG PHÁP CỦA HƯỚNG DẪN IWGDF PHƯƠNG PHÁP CỦA IWGDF 16 Whiting P, Rutjes AW, Reitsma JB, Bossuyt PM, Kleijnen J The development of QUADAS: a tool for the quality assessment of studies of diagnostic accuracy included in systematic reviews BMC Med Res Methodol 2003;3:25 17 Jaeschke R, Guyatt G, Sackett DL Users' guides to the medical literature III How to use an article about a diagnostic test A Are the results of the study valid? Evidence-Based Medicine Working Group JAMA 1994;271(5):389-91 18 Jaeschke R, Guyatt GH, Sackett DL Users' guides to the medical literature III How to use an article about a diagnostic test B What are the results and will they help me in caring for my patients? The Evidence-Based Medicine Working Group JAMA 1994;271(9):703-7 19 Brownrigg JR, Hinchliffe RJ, Apelqvist J, Boyko EJ, Fitridge R, Mills JL, et al Performance of prognostic markers in the prediction of wound healing or amputation among patients with foot ulcers in diabetes: a systematic review Diabetes Metab Res Rev 2016;32 Suppl 1:128-35 20 Hayden JA, van der Windt DA, Cartwright JL, Cote P, Bombardier C Assessing bias in studies of prognostic factors Ann Intern Med 2013;158(4):280-6 21 Hayden JA, Cote P, Bombardier C Evaluation of the quality of prognosis studies in systematic reviews Ann Intern Med 2006;144(6):427-37 22 Buggy A, Moore Z The impact of the multidisciplinary team in the management of individuals with diabetic foot ulcers: a systematic review J Wound Care 2017;26(6):324-39 PHƯƠNG PHÁP CỦA HƯỚNG DẪN IWGDF PHƯƠNG PHÁP CỦA IWGDF TÀI LIỆU THAM KHẢO International Diabetes Federation, IDF Diabetes Atlas, 8th edn Brussels, Belgium: International Diabetes Federation, 2017, www.diabetesatlas.org Boulton AJ, Vileikyte L, Ragnarson-Tennvall G, Apelqvist J The global burden of diabetic foot disease Lancet 2005;366(9498):1719-24 Armstrong DG, Boulton AJM, Bus SA Diabetic Foot Ulcers and Their Recurrence N Engl J Med 2017;376(24):236775 Jeffcoate WJ, Chipchase SY, Ince P, Game FL Assessing the outcome of the management of diabetic foot ulcers using ulcer-related and person-related measures Diabetes Care 2006;29(8):1784-7 Prompers L, Schaper N, Apelqvist J, Edmonds M, Jude E, Mauricio D, et al Prediction of outcome in individuals with diabetic foot ulcers: focus on the differences between individuals with and without peripheral arterial disease The EURODIALE Study Diabetologia 2008;51(5):747-55 International Diabetes F Time to Act: diabetes and foot care Brussels: International Diabetes Federation2005 Cavanagh P, Attinger C, Abbas Z, Bal A, Rojas N, Xu ZR Cost of treating diabetic foot ulcers in five different countries Diabetes Metab Res Rev 2012;28 Suppl 1:107-11 van Houtum WH Barriers to the delivery of diabetic foot care Lancet 2005;366(9498):1678-9 International Diabetes Federation, Clinical Guidelines Task Force Guide for Guidelines; A guide for clinical guideline development Brussels, Belgium: International Diabetes Federation, 2003, www.idf.org/ouractivities/advocacyawareness/ resources-and-tools/81:clinical-guideline-development 10 Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, et al GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices 2: Clinical practice guidelines BMJ 2016;353:i2089 11 Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations BMJ 2008;336(7650):924-6 12 Jeffcoate WJ, Bus SA, Game FL, Hinchliffe RJ, Price PE, Schaper NC, et al Reporting standards of studies and papers on the prevention and management of foot ulcers in diabetes: required details and markers of good quality Lancet Diabetes Endocrinol 2016;4(9):781-8 13 Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Altman DG Preferred reporting items for systematic reviews and metaanalyses: the PRISMA statement J ClinEpidemiol 2009;62(10):1006-12 14 Harbour R, Miller J A new system for grading recommendations in evidence based guidelines BMJ PHƯƠNG PHÁP CỦA HƯỚNG DẪN IWGDF PHƯƠNG PHÁP CỦA IWGDF 2001;323(7308):334-6 15 Brownrigg JR, Hinchliffe RJ, Apelqvist J, Boyko EJ, Fitridge R, Mills JL, et al Effectiveness of bedside investigations to diagnose peripheral artery disease among people with diabetes mellitus: a systematic review Diabetes Metab Res Rev 2016;32 Suppl 1:119-27 16 Whiting P, Rutjes AW, Reitsma JB, Bossuyt PM, Kleijnen J The development of QUADAS: a tool for the quality assessment of studies of diagnostic accuracy included in systematic reviews BMC Med Res Methodol 2003;3:25 17 Jaeschke R, Guyatt G, Sackett DL Users' guides to the medical literature III How to use an article about a diagnostic test A Are the results of the study valid? Evidence-Based Medicine Working Group JAMA 1994;271(5):38991 18 Jaeschke R, Guyatt GH, Sackett DL Users' guides to the medical literature III How to use an article about a diagnostic test B What are the results and will they help me in caring for my patients? The Evidence-Based Medicine Working Group JAMA 1994;271(9):703-7 19 Brownrigg JR, Hinchliffe RJ, Apelqvist J, Boyko EJ, Fitridge R, Mills JL, et al Performance of prognostic markers in the prediction of wound healing or amputation among patients with foot ulcers in diabetes: a systematic review Diabetes Metab Res Rev 2016;32 Suppl 1:128-35 20 Hayden JA, van der Windt DA, Cartwright JL, Cote P, Bombardier C Assessing bias in studies of prognostic factors Ann Intern Med 2013;158(4):280-6 21 Hayden JA, Cote P, Bombardier C Evaluation of the quality of prognosis studies in systematic reviews Ann Intern Med 2006;144(6):427-37 22 Buggy A, Moore Z The impact of the multidisciplinary team in the management of individuals with diabetic foot ulcers: a systematic review J Wound Care 2017;26(6):324-39 CÁC ĐỊNH NGHĨA CÁC ĐỊNH NGHĨA VÀ TIÊU CHÍ VÀ TIÊU CHÍ Các định nghĩa tiêu chí bệnh lý bàn chân đái tháo đường Jaap J van Netten1,2,3, Sicco A Bus1, Jan Apelqvist4, Benjamin A Lipsky5, Robert J Hinchliffe6, Frances Game7, Gerry Rayman8 Nicolaas C Schaper9, thay mặt cho Nhóm Chuyên Trách Bàn Chân Đái tháo đường Thế Giới Các chi nhánh - Amsterdam UMC, Khoa Phục hồi chức năng, Trung tâm Y tế Hàn lâm, Đại học Amsterdam, Amsterdam, Hà Lan - Trường Khoa học lâm sàng, Đại học Công nghệ Queensland, Brisbane, Úc - Phòng khám bàn chân chân đái tháo đường, Khoa Phẫu thuật, Ziekenhuisgroep Twente, Almelo Hengelo, Hà Lan - Khoa Nội tiết, Bệnh viện Đại học Malmö, Thụy Điển - Khoa Y, Đại học Washington, Seattle, Hoa Kỳ; Cao đẳng Green Templeton, Đại học Oxford, Oxford, Vương quốc Anh - Trung tâm nghiên cứu ngoại khoa Bristol, Đại học Bristol, Bristol, Vương quốc Anh - Khoa Đái tháo đường Nội tiết, Bệnh viện Đại học Derby Burton NHS Foundation Trust, Derby, UK - Trung tâm nghiên cứu đơn vị nghiên cứu bệnh đái tháo đường, East Suffolk North East Essex Foundation Trust, UK – Phân khoa Nội tiết, MUMC +, Viện CARIM CAPHRI, Maastricht, Hà Lan CÁC ĐỊNH NGHĨA CÁC ĐỊNH NGHĨA VÀ TIÊU CHÍ VÀ TIÊU CHÍ TĨM TẮT Có số chun ngành tham gia vào việc chăm sóc bàn chân đái tháo đường, đó, việc sử dụng thống định nghĩa từ vựng chuyên ngành cần thiết để việc giao tiếp rõ ràng Dựa tổng quan hệ thống y văn để hình thành sở làm hướng dẫn, Nhóm Chuyên Trách Bàn Chân Đái tháo đường Thế Giới (IWGDF) phát triển định nghĩa tiêu chí chung cho bệnh lý bàn chân đái tháo đường Tài liệu mô tả định nghĩa tiêu chí Chúng tơi đề nghị dùng định nghĩa cách quán thực hành lâm sàng nghiên cứu, để tạo điều kiện giao tiếp rõ ràng chuyên gia GIỚI THIỆU Có số chuyên ngành tham gia vào việc chăm sóc bàn chân đái tháo đường Điều trị phối hợp đa chuyên khoa tảng việc quản lý phòng ngừa bàn chân đái tháo đường Việc sử dụng thống từ vựng chuyên ngành cần thiết để việc giao tiếp rõ ràng Đối với mục đích nghiên cứu, định nghĩa rõ ràng không mơ hồ điều bắt buộc phương pháp nghiên cứu để so sánh nghiên cứu lặp lại kiểu nghiên cứu khác Kể từ thành lập năm 1999, Nhóm Chuyên Trách Bàn Chân Đái tháo đường Thế Giới (IWGDF) tạo định nghĩa cốt lõi liên quan đến bệnh lý, chẩn đoán can thiệp bàn chân đái tháo đường Các định nghĩa công bố trực tuyến dạng phụ lục tổng quan có hệ thống (1) Tiêu chuẩn báo cáo nghiên cứu tài liệu phòng ngừa quản lý loét chân bệnh đái tháo đường (2) lưu ý định nghĩa nên sử dụng, để tạo điều kiện cho thống báo cáo Ở đây, cung cấp cập nhật tất định nghĩa tiêu chí cho bệnh lý bàn chân đái tháo đường dựa tổng quan có hệ thống (3-9) Chúng tơi cố gắng giữ định nghĩa từ phiên trước có thể, nhằm tạo điều kiện so sánh quán với nghiên cứu trước Chúng tơi thực thay đổi có chứng yêu cầu cập nhật định nghĩa cũ Với định nghĩa trước chưa có, chúng tơi phát triển dựa tài liệu y văn Các định nghĩa có dấu hoa thị (*), định nghĩa cập nhật có dấu (+) để thay đổi Chúng không cung cấp định nghĩa bệnh đái tháo đường, bệnh (mạn tính) khác, trừ liên quan cụ thể đến chủ đề bàn chân đái tháo đường (ví dụ định nghĩa liên quan đến bệnh động mạch ngoại biên) Chúng đề nghị định nghĩa viết sử dụng quán thực hành lâm sàng nghiên cứu, để tạo điều kiện giao tiếp rõ ràng chuyên gia CÁC ĐỊNH NGHĨA CÁC ĐỊNH NGHĨA VÀ TIÊU CHÍ VÀ TIÊU CHÍ CÁC ĐỊNH NGHĨA LIÊN QUAN ĐẾN BỆNH LÝ BÀN CHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Bàn chân đái tháo đường: nhiễm trùng, loét phá hủy mô bàn chân liên quan đến bệnh lý thần kinh và/hoặc bệnh động mạch ngoại biên chi người có (tiền sử) đái tháo đường Biến chứng thần kinh đái tháo đường (Diabetic neuropathy): Sự diện triệu chứng dấu hiệu rối loạn chức thần kinh người có (tiền sử) đái tháo đường, sau loại trừ nguyên nhân khác Mất cảm giác bảo vệ (Loss of protective sensation): Khơng có khả cảm nhận áp lực nhẹ, ví dụ: khám với monofilament Semmes-Weinstein 10 gram Bệnh lý thần kinh xương khớp (Neuro-osteoarthropathy) hay bàn chân Charcot: Sự phá hủy không nhiễm trùng xương khớp liên quan đến bệnh lý thần kinh Trong giai đoạn cấp tính bàn chân Charcot có dấu hiệu viêm CÁC ĐỊNH NGHĨA LIÊN QUAN ĐẾN BÀN CHÂN Phần trước bàn chân (Forefoot)*: Phần trước bàn chân, bao gồm xương bàn chân, xương đốt ngón chân cấu trúc mô mềm liên quan Phần bàn chân (Midfoot) *: Phần bàn chân bao gồm xương hộp, xương thuyền xương chêm, cấu trúc mô mềm liên quan Phần sau bàn chân sau (Rearfoot or hindfoot)*: Phần sau bàn chân cấu tạo xương sên xương gót, cấu trúc mơ mềm liên quan Lòng bàn chân (Plantar foot surface)*: Mặt bề mặt chịu trọng lượng bàn chân Bề mặt khơng phải lịng bàn chân (Non-plantar foot surface)*: Tất bề mặt khác chân không xác định lòng bàn chân Biến dạng bàn chân (Foot deformity): Bất thường cấu trúc bàn chân, ngón chân hình búa, móng vuốt, ngón chân lệch trục (hallux valgus), đầu xương bàn lồi, vòm gan chân cao (pes cavus), bàn chân bẹt (pes planus), phần cịn lại bệnh thối hóa khớp thần kinh (bàn chân Charcot), chấn thương, cắt cụt chân, phẫu thuật khác bàn chân Hạn chế vận động khớp (Limited joint mobility): giảm khả vận động khớp bàn chân, bao gồm mắt cá chân, gây thay đổi khớp mô mềm liên quan Vết chai (Callus): tăng sừng hậu việc chịu áp lực tì đè mức Áp lực lòng bàn chân (Plantar pressure) *: Sự phân bố lực bề mặt lòng bàn chân, định nghĩa toán học tổng áp lực chia diện tích tiếp xúc Thường biểu thị dạng áp suất cực đại tổng áp suất CÁC ĐỊNH NGHĨA CÁC ĐỊNH NGHĨA VÀ TIÊU CHÍ VÀ TIÊU CHÍ ĐỊNH NGHĨA LIÊN QUAN ĐẾN LOÉT BÀN CHÂN Loét bàn chân (Foot ulcer )†: Sự phá hủy da bàn chân bao gồm tối thiểu tới lớp thượng bì da (epidermis) phần lớp bì (dermis) Loét chân đái tháo đường (Diabetic foot ulcer)*: Loét chân người bị đái tháo đường Vết loét bàn chân lành (Healed foot ulcer): Da nguyên vẹn, không bị nhiễm trùng, hồn tồn biểu mơ khơng cịn chảy dịch vị trí bị lt trước Phục hồi bàn chân (Foot in remission) *: Da nguyên vẹn, không bị nhiễm trùng, bàn chân phục hồi hoàn chỉnh sau lành vết loét Tổn thương trước loét (Pre-ulcerative lesion) *: Tổn thương bàn chân có nguy cao phát triển thành loét bàn chân, chẳng hạn xuất huyết da, phồng rộp nứt da không xâm nhập vào lớp bì Tổn thương bàn chân (Foot lesion): Bất kỳ bất thường liên quan đến tổn thương da, móng tay mơ sâu bàn chân Loét chân lần (First-ever foot ulcer )†: Vết loét xảy lần đầu bệnh nhân chưa bị loét chân Loét chân tái phát (Recurrent foot ulcer): Vết loét bệnh nhân có tiền sử lt, khơng phân biệt vị trí thời gian, kể từ lần loét bàn chân trước Loét chân nông bề mặt (Superficial foot ulcer)†: Loét không thâm nhập vào cấu trúc sâu lớp trung bì Loét chân sâu (Deep foot ulcer)†: Một vết loét sâu qua lớp bì (dermis) vào cấu trúc da, chẳng hạn cơ, gân xương Ngày sống không vết loét (Ulcer-free survival days) *: Những ngày bệnh nhân cịn sống khơng bị lt chân ĐỊNH NGHĨA LIÊN QUAN ĐẾN BỆNH ĐỘNG MẠCH NGOẠI BIÊN Bệnh động mạch ngoại biên (Peripheral artery disease - PAD): Bệnh xơ vữa động mạch tắc nghẽn với triệu chứng lâm sàng, dấu hiệu bất thường xác định thông qua đánh giá mạch máu không xâm lấn, dẫn đến trình lưu thơng máu bị xáo trộn suy yếu nhiều chi Đau cách hồi (Claudication): Đau đùi bắp chân xảy giảm bớt nghỉ ngơi, gây bệnh động mạch ngoại biên CÁC ĐỊNH NGHĨA CÁC ĐỊNH NGHĨA VÀ TIÊU CHÍ VÀ TIÊU CHÍ Đau nghỉ ngơi (Rest pain): Cơn đau dội kéo dài cục bàn chân bệnh động mạch ngoại biên, giảm bớt cách đặt bàn chân vào vị trí định Tạo hình mạch máu (Angioplasty) †: Một kỹ thuật nội mạch sử dụng để thiết lập lại mở thông động mạch thủ thuật qua da da Loét chân thiếu máu cục thần kinh (Neuro-ischemic foot ulcer)†: Loét có bệnh lý thần kinh bệnh động mạch ngoại biên CÁC ĐỊNH NGHĨA CÁC ĐỊNH NGHĨA VÀ TIÊU CHÍ VÀ TIÊU CHÍ ĐỊNH NGHĨA LIÊN QUAN ĐẾN NHIỄM TRÙNG Nhiễm trùng (Infection): Một trạng thái bệnh lý gây xâm nhập nhân lên vi sinh vật mơ vật chủ kèm theo tình trạng mơ bị phá hủy và/hoặc phản ứng viêm vật chủ Nhiễm trùng bề mặt (Superficial infection): Nhiễm trùng da không lan rộng đến cấu trúc sâu lớp bì Nhiễm trùng sâu (Deep infection): Nhiễm trùng vào sâu lớp bì, bao gồm áp xe, viêm khớp nhiễm trùng, viêm tủy xương, viêm bao gân nhiễm trùng , viêm cân hoại tử (necrotizing fasciitis) Viêm mơ tế bào (Cellulitis): Nhiễm trùng da (thượng bì bì) biểu điều sau đây: sưng, đỏ, nóng, đau Viêm vỏ xương (Osteitis): Nhiễm trùng vỏ xương chưa vào đến tủy xương Viêm xương tủy (Osteomyelitis): Nhiễm trùng xương tủy xương Tác nhân gây bệnh (Pathogen)*: Một vi sinh vật coi tác nhân gây nhiễm trùng, khác với tình trạng cư trú (colonising) nhiễm bẩn vết thương ĐỊNH NGHĨA LIÊN QUAN ĐẾN CẮT CỤT CHI Cắt cụt chi: Cắt bỏ đoạn chi qua xương qua khớp Cắt cụt cao (Major amputation): Bất kỳ việc cắt cụt mắt cá chân Các mức cắt cụt chi chính: TF = transfemoral amputation (thường gọi 'cắt cụt đầu gối') KD = knee disarticulation (thường gọi 'cắt cụt đến đầu gối') TT = transtibial amputation (thường gọi 'cắt cụt đầu gối') Cắt cụt thấp (minor amputation): Bất kỳ việc cắt cụt mắt cá chân Các mức cắt cụt chi thấp: cắt cụt ngón chân tháo khớp bàn - ngón cắt ngang đoạn xa xương bàn cắt ngang đoạn gần xương bàn khớp cổ- bàn (khớp cổ chân-bàn chân) (Tháo khớp Lisfranc) tháo khớp Chopart CÁC ĐỊNH NGHĨA CÁC ĐỊNH NGHĨA VÀ TIÊU CHÍ VÀ TIÊU CHÍ tháo khớp cổ chân CÁC ĐỊNH NGHĨA KHÁC Nhóm phối hợp đa chuyên khoa (hoặc đa ngành) *: Một nhóm người từ chuyên ngành lâm sàng liên quan, phối hợp tương tác với theo nhiệm vụ cụ thể nhóm để đạt mục tiêu nhóm kết có lợi cho bệnh nhân (Dựa trên: (10)) Hoại tử (necrosis): mô chết Hoại thư (gangrene) †: Một tình trạng xảy mô chết, không đủ cung cấp máu, nhiễm trùng chấn thương Nếu không bị nhiễm trùng, điều thường dẫn đến mô khô đen, thường gọi hoại thư khô; mô bị nhiễm trùng, kèm theo hủy hoại viêm mô tế bào bao quanh, thường gọi hoại thư ướt Phù chi (Oedema of the lower limb): Sưng chân bàn chân tăng dịch kẽ Ban đỏ (Erythema)†: Sự đổi màu hồng đỏ, gây gia tăng lưu lượng máu đến mô liên quan Cắt lọc (Debridement): Loại bỏ mô chai mô chết phương pháp phẫu thuật khơng phẫu thuật (ví dụ: mài mịn, hóa chất) CÁC ĐỊNH NGHĨA CÁC ĐỊNH NGHĨA VÀ TIÊU CHÍ VÀ TIÊU CHÍ HỆ THỐNG PHÂN TẦNG NGUY CƠ LOÉT CỦA IWGDF Loại Nguy loét Đặc điểm Tần suất Rất thấp Không LOPS Không PAD Mỗi năm lần Thấp LOPS PAD Mỗi 6-12 tháng LOPS + PAD Trung bình LOPS + biến dạng bàn chân Mỗi 3-6 tháng PAD + biến dạng bàn chân LOPS + PAD, Kết hợp nhiều yếu tố sau : Cao - tiền sử loét chân Mỗi 1-3 tháng - cắt cụt chi (nhỏ chính) - bệnh thận giai đoạn cuối Lưu ý: LOPS = Mất cảm giác bảo vệ (Loss of protective sensation); PAD = bệnh động mạch ngoại biên (peripheral artery disease) *: Tần suất sàng lọc dựa ý kiến chuyên gia, khơng có chứng có sẵn giúp hỗ trợ khẳng định tần suất Khi thời điểm sàng lọc gần với thời điểm kiểm tra bệnh đái tháo đường định kỳ, xem xét kết hợp sàng lọc bàn chân lần kiểm tra CÁC ĐỊNH NGHĨA CÁC ĐỊNH NGHĨA VÀ TIÊU CHÍ VÀ TIÊU CHÍ PHÂN LOẠI NHIỄM TRÙNG CỦA IWGDF/IDSA Phân loại lâm sàng nhiễm trùng, kèm định nghĩa Phân loại IWGDF Không nhiễm trùng Khơng có triệu chứng dấu nhiễm trùng tồn thân chỗ (khơng nhiễm trùng) Nhiễm trùng Có hai số đặc điểm sau: • Sưng cứng • Ban đỏ da > 0,5 cm * xung quanh vết thương • Đau cục • Nóng cục • Chảy mủ khơng có ngun nhân khác gây phản ứng viêm da (ví dụ chấn thương, bệnh gút, bệnh thần kinh xương khớp cấp tính, gãy xương, huyết khối ứ đọng tĩnh mạch) - Nhiễm trùng khơng có biểu toàn thân (xem bên dưới) liên quan đến (nhiễm trùng nhẹ) • phần da mơ da (khơng phải mơ sâu hơn) • vùng da đỏ < cm ** xung quanh vết thương - Nhiễm trùng khơng có biểu toàn thân liên quan đến: (nhiễm trùng vừa phải) • Vùng da đỏ ≥2 cm * từ rìa vết thương / • mơ sâu da mơ da (ví dụ gân, cơ, khớp, xương,) - Bất kỳ nhiễm trùng bàn chân với biểu toàn thân liên quan (của hội chứng đáp ứng viêm tồn thân [SIRS]), có ≥2 biểu sau đây: (nhiễm trùng nặng) • Nhiệt độ> 38 ° C 90 nhịp / phút • Hơ hấp > 20 nhịp thở / phút PaCO2 12.000 / mm3, 10% dạng trưởng thành (băng) - Nhiễm trùng liên quan đến xương ( viêm xương tủy xương) Thêm (O) vào sau (3) 4*** Lưu ý: * Nhiễm trùng nói đến nhiễm trùng phần bàn chân, không vết thương vết loét ** Trong hướng nào, từ vành vết thương Sự diện thiếu máu cục làm cho CÁC ĐỊNH NGHĨA CÁC ĐỊNH NGHĨA VÀ TIÊU CHÍ VÀ TIÊU CHÍ việc chẩn đốn điều trị nhiễm trùng trở nên khó khăn cách đáng kể *** Nếu viêm tủy xương chứng minh, phân loại bàn chân độ (O) (nếu