0913 nghiên cứu huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và các yếu tố nguy cơ trên sản phụ mổ lấy thai luận văn tốt nghiệp

1 MỞĐẦU Tínhcấpthiết củađề tàil u ậ n n Huyết khối tĩnh mạch sâu bệnh lý ý từ năm đầucủa kỷ 19 Các biến chứng xảy mắc huyết khối tĩnh mạch sâu(HKTMS) nghiêm trọng, xảy sớm thuyên tắc phổi hoặcmuộn hội chứng sau huyết khối Thuyên tắc phổi trầm trọng dẫnđếntửvong15%vớihaiphầnbasốcatửvongchỉtrongvòng30phút.Nhiều trường hợp phụ nữ mắc HKTMS thời kỳ mang thai pháttriểnthànhbiếnchứngtừphùchân,rốiloạn sắctốdađếnloét vàcóthểdẫn đếnbiếnchứngchocuộcđẻ.Đặcbiệt,nhữngngườicóyếutốnguycơtăng đơng di truyền mắc phải có nhiều khả bị biếnchứng rau bong non, tiền sản giật, thai chậm phát triển tử cung,thai chếtlưu sẩythaitáiphát Tuy nhiên, bị HKTMS dù có điều trị thuốc chống đơngngay hạn chế biến chứng HKTMS gây nênmà thơi Ở Việt Nam chưa có khuyến cáo thức phòng ngừaHKTMSCD phụ nữ mang thai, sau sinh chưa có nhiều nghiên cứu vềvấn đề Nhưng Việt nam lại nước phát triểntriển có tỉ lệ mổ lấy thai có xu hướng gia tăng.Vì vậy, cần phải có nhữngcơngtrìnhnghiêncứukhảosátvềtỉlệHKTMSởnhữngthaiphụcóyếutố nguycơcaovàsaumổlấythai Với mongmuốnxácđịnhđượccácđốitượng thai phụ mổ lấy thai có nguy cao bị HKTMS nhằm nâng cao chấtlượngchẩnđốn,xửtrísớm,gópphầnlàmgiảmtỷlệ biến chứng, tử vongcủa thai phụ tiến hành đề tài“Nghiên cứu huyết khốit ĩ n h mạchsâu chidướivà cácyếu tố nguy cơtrênsản phụmổlấy thai” 2.Mụctiêunghiêncứu: Xácđ ị n h t ỉ l ệ , đ ặ c đ i ể m l â m s n g v c ậ n l â m s n g c ủ a b ệ n h h u y ế t khốitĩnhmạchsâuchidướiởcácsảnphụsaumổlấythaiđiềutrịtạibệnh viện BạchMai XácđịnhgiátrịcủaDdimertrongviệcsànglọcchẩnđoánbệnhhuyếtkhốitĩnhmạchsâuchidưới Nghiên cứu số yếu tố nguy huyết khối tĩnh mạch sâu chi ởbệnhnhânphẫuthuậtmổlấythai 3 Những đónggópmớivề khoa học thực tiễncủa đềtài Xác định tỷ lệ HKTMS sản phụ sau mổ lấy thai Tìm đặc điểm lâm sàng gợi ý chẩn đoán sớm Xác định số yếu tố nguy cơHKTMS đối tượng sản phụ mổ lấy thai.Xác định điểm cắt xétnghiệm Ddimer sản phụsau mổ lấy thai để chẩn đoán loại trừ nhữngngười mắc bệnh Bốcục luận án Luậná n g m 12 t r a n g ( k h ô n g k ể p h ầ n t i l i ệ u t h a m k h ả o , p h ụ lục ),kếtcấu thành 4chương: Đặt vấn đề 03 trang Chương1.Tổngquan 38 trang Chương2 Đốitượngvàphươngpháp nghiêncứu 16 trangChương3 Kếtquả nghiêncứu 33trang Chương4.Bànluận 37 trang Kết luận 01 trang Kiếnnghị 01 trang Chương 1TỔNGQUA N 1.1 DỊCHTỄHỌCBỆNHHUYẾT KHỐI-THUYÊNTẮCTĨNHMẠCH ỞPHỤNỮ THỜIKỲ HẬU SẢN Huyếtk h ố i t ĩ n h m c h l n g u y ê n n h â n t r ự c t i ế p h n g đ ầ u g â y t vong mẹ Anh (1,56/100 000 ca tử vong mẹ) Thời kỳ nguy cao nhấtcủahuyết khối tĩnh mạch thuyên tắc phổi khoảng thời gian sau khisinh Theo nghiên Anh từ năm 1997 đến 2005 phụ nữ đẻ đường âm đạocó nguy 55% (25/45) ca tử vong mẹ HKTM Mổ lấy thai mộtyếu tố nguy cao so với đẻ đường âm đạo.Nghiên cứu tập tạiRochester, Minnesota- Hoa Kỳ cho thấy tỷ lệ hàng năm huyếtkhối tĩnh mạch sau sinh cao gấp năm lần so với thời kỳ mang thai.Mộtnghiên cứu Hà Lan với cỡ mẫu lớn cho thấy nguy huyết khối tĩnhmạch tăng lên đến 60 lần tháng sau sinh so với cáctrườnghợp khôngmangthai 1.2 NHỮNGTHAYĐỔIVỀHUYẾTHỌC,S I N H LÝTUẦNHOÀNKHIM ANGTHAI 1.2.1 Thayđổivềhuyếthọc 1.2.1.1 Tế bàomáu Hầu hết hoạt tính yếu tố đơng máu tăng thời kỳ mangthai Yếu tố von Willebrand, yếu tố mang yếu tố VIII đóng vai trị quantrọngtrongsựdínhtiểucầu,cũngtănglêntrongqtrìnhthainghénbình thường.MứcyếutốvonWillebrandtănglêntrongqtrìnhthaikỳphảnánhsựtăngtổng hợpproteincủarauthaigiàumạchmáu.YếutốII,V,IX,X,XIIcũng tăng q trình thai nghén.Nồngđộfibrinogentănglêngópphầnlàmchotốcđộmáulắngkhicóthaitănglên 1.2.1.2 Các chấtứcchế đôngmáu Nồng độ Antithrombin III giảm 10- 20% q trình thai nghén.HoạttínhProteinCkhơngthayđổidothainghénnhưngnồngđộkhángngunProt einCcóxuhướngtăngởqhaivàgiảmtrởlạivàoqbathaikỳ.ProteinStồnphầngiảmk hoảng30%vàproteinStựdogiảmhơn50%.NgunnhângiảmProteinStựdolàdotăngPr oteingắnC4 1.2.1.3 Giai đoạntiêufibrin Phụ nữ mang thai có tình trạng giảm tiêu sợi huyết.Plasminogen vàFibrinogen tăng 50- 60% quý ba thai nghén Những biến đổi nàylà có tình trạng đơng máu nội mạch khu trú mức rau thai Các sảnphẩm thoáigiáng fibrin (Ddimer)huyếttương tăng lênđáng kểt r o n g suốt trình thai nghén D- dimer tăng lên đến 1.500μg/l ởthángg/l ởthángthứ9 1.2.1.4 Sựthay đổi đông cầmmáuthời kỳ hậusản Trong thời gian chuyển dạ, với tăng co bóp tử cung để tốngthaivàrau,cósựtănghoạthốđơngmáu, tiểucầu,các yếutốđơngmáubịtiêuthụ.Cácyếutốđơngmáutrởvềbìnhthường36tuầnsausinh.ProteinC,Fibrinogen,Antithrombintăngtrởlạitrongtuầnđầusausinh.P roteinStựdogiảmtrongvịng8tuầnsauđẻvàtrởvềbìnhthườngchậmhơn 1.2.2 Thay đổiởtimmạch 1.2.2.2 Mạch máu:Tăng prothrombin proconvectin Lượng sinh sợihuyết máu tăngkhoảng 50% từ mức bình thường 2-4g/l lên3-6g/lkhicóthai.Chínhnhữngđặcđiểmnàyđãlàmtăngđơngvớinguycơtắcmạch sau đẻ, nhấtlàở sản phụ bịbệnh tim 1.2.2.3 Thay đổi tim mạch thời kỳ sổ rau:Khi rau bong xuất hiệntượngt ắ c m c h s i n h l ý , c c y ế u t ố đ ô n g m u h o t đ ộ n g m n h d ễ d ẫ n đếnt a i b i ế n h u y ế t k h ố i v i s ự t ă n g c ủ a t ỷ l ệ p r o t h r o m b i n M ặ t khác,cácnútcầmmáuởmạchmáuvùngrau bámlànơidễnhiễmkhuẩn.Dovậy,thờikỳhậusảncóthểxảyrahaitaibiếnlàhuyếtkhốiv ànhiễmkhuẩn 1.3 CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA HKTMSCD Ở PHỤ NỮ MANG THAI VÀSINH ĐẺ 1.3.1 Cơchếbệnhsinhcủahuyết khối tĩnhmạchsâu Đối với phụ nữ mang thai, trình chuyển đẻ, thời kỳ hậusản có3 chếchủ yếu tạođiều kiệnthuậnlợihình thành HKTM: Hình 1.2 Cơchế hìnhthành huyếtkhốitĩnhmạchsâuởphụ nữcóthai 1.3.2 Hình thành tiến triển HKTMSCD.Sau hình thành, huyếtkhối tĩnhmạch có thểtiếntriển theo hướngsau: * Tiêu huyết khốiFibrin cục HK bị phân giải plasminvàgiảiphóngracácsảnphẩmthốihố.Qtrìnhnàycóthểxảyrasớm45ngàysaukhihuyếtkhốihìnhthành,trướckhicóhiệntượngtổchứchố * HuyếtkhốilanrộngXảyrakhicácyếutốsinhhuyếtkhốivẫncịntồntại.HKlanrộ nggâytắcnghẽntĩnhmạch,thườngởcácvịtríhợplưutĩnhmạch * Huyết khối tổ chức hốCục huyết khối co lại dính chặt vào thành mạchvàchuyểnthànhmộtmơliênkết-huyếtquản.Hậuquảcủahuyếtkhốitổchức hố làmthành tĩnh mạch dàylên mấttính đànhồi * TáithơnglịngmạchCácvimạchtântạocủacụcHKđãtổchứchốcóthểnốithơng vớinhaunhờđó1phầnchứcnăngcủadịngTMđượcphụchồi * Suy van tĩnh mạchTrong q trình tổ chức hoá, cục huyết khối co lạilàmpháh ủ y hoặcb i ế n đ ổi c ấ u t r úc v a nt ĩ n hm c h , c c l v a n dí nh c h ặ t vàothànhmạchhoặcmấtđisựmềmmại,hậuquảlàmsuychứcnăngvantĩnh mạch * Hội chứng sau huyết khối Bao gồm tất thay đổi xảy sauhuyết khối tĩnh mạch sâu tổn thương tĩnh mạch sâu (tắc hồn tồntĩnhmạch,biếnđổithànhtĩnhmạchhoặcpháhuỷcáclávan),cáctĩnhmạchnơnghoặch ệthốngtĩnhmạchxun 1.4 CHẨNĐỐNHKTMSCDTRÊNLÂM SÀNG 1.4.1 Chẩnđốnnguycơ *Chẩnđốncácnguycơhuyếtkhốitĩnhmạchởphụnữcóthai: - Tiền sửbảnthâncóbệnhhuyếtkhốitĩnh mạch - Tiềnsử giađìnhcó ngườibịbệnh huyếtkhốitĩnh mạch - Bệnhtăngđơng:Bệnh bẩmsinh mắc phải - Hộichứngantiphospholipid(APLS),liệtchidưới,tuổitrên35 - Cânnặngtrên80 kgvà/ BMIcao(≥30 kg/m2) - Chứngphìnhgiãn tĩnhmạch, tìnhtrạngnhiễmtrùnghiệntại - Nằmbấtđộngkéodài/nằmviện kéodàitrên4ngày - Mổlấythai:nguycơcàngtăngvớimổcấpcứutrongchuyểndạ - Chuyểndạkéodàitrên24giờ,đẻcóhỗtrợ,mấtqnhiềumáu 1.4.2 ĐịnhlượngD-dimertronghuyếttương D-dimer đo lường phương pháp ELISA, xétnghiệmm u g i ú p c h ẩ n đ o n h u y ế t k h ố i t h u y ê n t ắ c t ĩ n h m c h N ó đ ợ c biếtđếntừnăm1990vàtrởthànhmộtxétnghiệmquantrọngđượcthựchiện bệnh nhân có nguy huyết khối Tuy nhiên, chẩnđốn huyết khốithì xét nghiệm Ddimer có độ nhạy cao (93% – 95%)nhưng độ đặc hiệu thấp (~ 50%) Khi Ddimer âm tính (