0256 tăng cường kiểm soát chi thanh toán bảo hiểm y tế tại bảo hiểm xã hội huyện an lão tỉnh bình định luận văn tốt nghiệp

Tínhcấpthiếtcủađềtài

Chính sách bảo hiểm y tế ra đời thể hiện quan điểm nhân văn của Đảngvà Nhà nước ta với công tác an sinh xã hội, mang ý nghĩa nhân đạo và có tínhchia sẻ cộng đồng sâu sắc Chính sách BHYT ở Việt Nam đƣợc hình thành từnăm 1992 bằng Điều lệ BHYT đầu tiên ban hành kèm theo Nghị định số299/HĐBT ngày 15/8/1992 của Hội đồng Bộ trưởng Đây cũng là nền móngpháp lý cho các hoạt động của chính sách BHYT sau này Sau gần 30 nămtriển khai, chính sách bảo hiểm y tế (BHYT) này đã đƣợc sửa đổi, bổ sung,hoàn thiện, nhằm tạodựngmộtcơ chế tàichính, chia sẻ rủir o , g i ả m g á n h nặng chi trả từ tiền của người bệnh Với mục tiêu hướng tới BHYT toàn dân,phạmvivàquyềnlợithụhưởngBHYTcủangườithamgiangàymộttăng.Vìvậy, để thực hiện tốt nhiệm vụ đƣợc giao, ngànhBảo hiểm xã hộic ầ n c ó nhiều biện pháp tăng cường công tác kiểm soát chi bảo hiểm y tế, giúp choviệc quản lý quỹ BHYT hiệuquả và tạon g u ồ n l ự c q u a n t r ọ n g đ ể c h ă m s ó c sức khỏe cho nhân dân Bảo hiểm xã hội huyện An Lão một trong nhữnghuyện có tỷ lệ người tham gia BHYT cao nhất tỉnh,100% dân số trong huyệncó thẻ BHYT tính đến ngày 31/12/2020, vì thế nguồn quỹ BHYT tại huyện làrấtlớn.Tuynhiênquátrìnhkiểmsoátchi phí khám,chữabệnh (KCB) c ònhạn chế, tạo khe hở để các cơ sở KCB và người tham gia BHYT chiếm dụngquỹ BHYT Vì thế, việc thiết lập hệ thống kiểm soát chi BHYT tại Bảo hiểmxãhội(BHXH)huyệnlàrấtcầnthiếtđểđảmbảoviệcchitrảđúng,đầyđ ủ,kịp thời cho người tham gia BHYT đồng thời đảm bảo an toàn quỹ BHYT tạihuyện Xuất phát từ thực trạng nói trên, tôi đã chọn đề tài “Tăng cường kiểmsoát chi bảo hiểm y tế tại cơ quan Bảo hiểm xã hội huyện An Lão” để nghiêncứu nhằm chỉ ra những mặt còn hạn chế trong quy trình kiểm soát chi BHYT,đểtừ đó đề xuất những giải pháp nhằm hoànthiện công tác quảnl ý q u ỹ BHYT tại huyện nhà Đây là đề tài có ý nghĩa quan trọng, mang tính thực tiễncaođốivớiviệctangcườngkiểmsoátchiBHYTtạiBHXHhuyệnAnLão.

Mụctiêunghiêncứu

Nghiên cứu cơ sở lý luận về Kiểm soát chi thanh toán BHYT tạiBảohiểm xã hội huyện An Lão, tỉnh Bình Định Từ đó, đƣa ra đánh giá về thựctrạng công tác kiểm soát chi thanh toán BHYT và đề xuất các giải pháp nhằmkhắc phục, góp phần nâng cao chất lƣợng kiểm soát chi thanh toánBHYT tạiBảohiểmxãhộihuyệnAnLão,tỉnhBìnhĐịnhtrongthờigiantới.

Đốitƣợngvàphạmvinghiêncứu

Đốitƣợngnghiêncứucủachủđềlà:KiểmsoátchithanhtoánBHYTtạiBảohiểmx ã hội huyện An Lão,tỉnh Bình Định.

Phạmv i n g h i ê n c ứ u:N g h i ê nc ứ u k i ể m s o á t c h i t h a n h t o á n B H Y T t ạ i Bảohiểmxã hộihuyện An Lão,tỉnhBình Định theo3nộidung:

Phươngphápnghiêncứu

Để thực hiện đƣợc mục tiêu nghiên cứu trên, luận văn sử dụng kết hợpgiữanghiêncứulýluậnvớithựctiễn,sửdụngcácphươngphápnhư:

- Sử dụng phương pháp nghiên cứu tổng hợp, thống kê, phương phápphân tích, phỏng vấn đƣợc thực hiện thông qua khảo sát, lấy ý kiến các đốitƣợng liên quan về hoạt động kiểm soát chi thanh toán BHYT huyện AnLão,tỉnhBìnhĐịnh.

- Phương pháp thu thập dữ liệu: Thu thập dữ liệu từ bộ phận giám địnhBHYTthuộcBHXHhuyện An Lão,tỉnhBình Định

- Phương pháp so sánh: So sánh, phân tích giữa lý luận và thực tiễn đểlàm rõthựctrạngkiểm soátchithanhtoánBHYTtạiBảohiểm xãhộihuyệnAnLão, tỉnh Bình Định Từ đó đề xuất các giải pháp kiểm soát chiBHYTphùhợpvớikhảnăngápdụngtạicơquanBảohiểmxãhộihuyệnAn

Bốcụcluậnvăn

Ngoàiphầnmởđầu,kếtluậnvàdanhmụctàiliệuthamkhảo,phụlục,d anhmụcsơđồ,bảngbiểu.Nộidungluậnvănđượccấutrúcthành3chương. Chương1.Cơsởlýluậnvềkiểmsoátchithanhtoánbảohiểmytếtạitạicơ quanBảohiểmxãhội.

Chương2.ThựctrạngkiểmsoátchithanhtoánbảohiểmytếtạitạiBảohiểmxãhội huyệnAnLão,tỉnh BìnhĐịnh.

Chương3.GiảipháphoànthiệnkiểmsoátchithanhtoánbảohiểmytếtạiBảo hiểmxãhộihuyệnAnLão,tỉnhBình Định.

Tổngquancáctàiliệunghiêncứu

LÝLUẬNCHUNGVỀKIỂMSOÁTTRONGQUẢNLÝ

Quản lý là sự tác động có tổ chức, có định hướng của chủ thể quản lý lênđối tƣợng quản lý nhằm sử dụng có hiệu quả nhất các nguồn lực đã xác địnhđểđạtđƣợc mụctiêu đềra. Theo Jones and George (2003), kiểm soát là quá trình nhà quản lý giámsát và điều tiết tính hiệu quả, hiệu lực của một tổ chức và các thành viên trongviệc thực hiện các hoạt động nhằm đạt đƣợc mục tiêu của tổ chức Kiểm soátcũng có nghĩa là giữ cho hoạt động của tổ chức, cá nhân theo đúng địnhhướngvàdựkiếncácsựkiệncó thểxảyra.

Kiểm soát trong quản lý là thực hiện đối chiếu kết quả đạt đƣợc vớinhững quy phạm, quy định chung với kế hoạch để từ đó đánh giá, điều chỉnhlàm cho quá trình tác động của chủ thể quản lý lên đối tƣợng quản lý có hiệuquả,hiệulựchơnnhằmđạtđượcmụctiêuđịnhtrước.

Theo Từ điển Tiếng Việt (2003), kiểm soát là sự xem xét để phát hiện,ngănchặn những gìtráivới quyđịnh [16].

Trong mọi trường hợp, để đảm bảo hiệuquả cho mọih o ạ t đ ộ n g c ủ a mình mỗi đơn vị đều phải kiểm tra các hoạt động trong tất cả các khâu, rà soátcác tiềm năng, xem xét các dự báo, đối chiếu với các thông tin đã thực hiện đểđánh giá mức độ hiệu quả mang lại công việc kiểm tra, rà soát đó đƣợc gọi làkiểmsoát.

TheoLýt hu yế t k i ể m toán( 1 9 9 8 ) kiểm soát đ ƣ ợ c h i ể u là t ổ n g th ểcác phươngsáchđểnắmlấyvàđiềuhànhcácđốitượng.

Theo đó kiểm soát được hiểu là cấp trên kiểm soát cấp dưới, thông quacác biện pháp hoặc chính sách, đơn vị này kiểm soát đơn vị khác thông quaviệc ảnh hưởng hoặc chi phối đáng kể dựa trên quyền lợi và lợi ích, nội bộđơnvịkiểmsoátlẫn nhau thông quanội quy,quychế.

Nhƣvậy,cóthểhiểukiểmsoátlàhoạtđộngđƣợcgắnliềnvớiquảnlý,ởđâu có quản lý thì ở đó có kiểm soát, kiểm soát đƣợc xem là một chức năngcủa quảnlý.

Mỗi một đơn vị đều có các mục tiêu kiểm soát cần đạt đƣợc, để từ đóvạch ra kế hoạch, chiến lƣợc mà đơn vị cần thực hiện đó có thể là mục tiêuchung cho toàn đơn vị hay là mục tiêu cụ thể cho từng hoạt động trong đơn vịcầnthựchiện.

Có thể chia các mục tiêu kiểm soát của đơn vị cần thiết lập thành 3 nhómnhƣsau.

- Nhóm mục tiêu về hoạt động Nhấn mạnh đến sự hữu hiệu và hiệu quảcủa các hoạt động của cơ quan, tổ chức bao gồm việc sử dụng nguồn lực lậpdựtoán củađơn vị,tổchức.

- Nhóm mục tiêu về báo cáo Nhấn mạnh đến tính trung thực, kịp thời vàđáng tin cậy của báo cáo tài chính mà đơn vị cung cấp Mục tiêu này dựa trênnhững yêu cầu,kỳvọngcủađơn vị.

- Nhóm mục tiêu về sự tuân thủ Nhấn mạnh đến việc tuân thủ các quyđịnh của pháp luật Cho nên, mục tiêu này phụ thuộc chủ yếu vào cách thức tổchứccáchoạtđộngnằmtrong sự kiểmsoátcủa đơn vị.

Kiểm soát và mục tiêu kiểm soát cụ thể, luôn có mối liên hệ trực tiếphoặcgiántiếpvớinhau.Đồngthời,khitínhchấtvàphạmvimụctiêucósự thay đổi thì cách kiểm soát cũng có thể thay đổi theo Tùy theo các tiêu thứckhácnhau,hoạtđộngkiểmsoátcóthểđƣợcphânthànhcácloại.

Mục tiêu kiểm soát :Theo cách phân loại này kiểm soát đƣợc chia thành3 loại.

- Kiểm soát ngăn ngừa.Là kiểm soát nhằm ngăn chặn các sai phạm hoặccác điều kiện dẫn đến sai phạm, kiểm soát này thường được thực hiện trướckhi nghiệp vụ xảy ra và thực hiện ngay trong công việc thường ngày của nhânviêntheochức năng.Phânchia tráchnhiệm,giámsát,kiểmtratínhhợplý.

- Kiểm soát phát hiện.Là kiểm soát tập trung vào việc phát hiện các gianlận, sai sót và rủi ro trong quá trình tác nghiệp một cách nhanh chóng, nhằmgiúp các cấp lãnh đạo có những quyết định xử lý kịp thời, hạn chế tới mứcthấpnhấtnhững thiệthạicó thểxảyra.

- Kiểm soát điều chỉnh.Là kiểm soát hướng tới việc cung cấp thông tincầnthiếtchoviệcraquyếtđịnhđiềuchỉnhcácsaisótđƣợcthựchiện.

- Kiểm soát hành chính Là kiểm soát chỉ tập trung vào các thể thức kiểmtra nhằm bảo đảm cho việc điều hành công tác ở cơ quan, đơn vị có nề nếp,nghiêm minh và hiệu quả. Kiểm soát hành chính đƣợc thực hiện trên lĩnh vựctổ chức và hành chính ở mọi cấp độ, từ khâu tuyển chọn nhân viên, xây dựngquy trình làm việc, tổ chức và thực hiện công việc cùng với các thao tác kiểmsoáttrong quátrìnhchấp hànhmệnh lệnh ởđơnvị.

- Kiểm soát kế toán Gồm các khâu nhƣ lập kế hoạch, tổ chức và thựchiện theo các trình tự cần thiết cho việc bảo vệ tài sản và độ tin cậy của sổsáchtàichínhkếtoán.Nhƣvậy,phảiđảmbảohợplýcácnghiệpvụđƣợctiếnhành theo sự chỉ đạo chung hoặc cụ thể của quản lý, các nghiệp vụ đƣợc ghisổlàcầnthiếtđểgiúpviệcchuầnbịcácbáocáotàichínhđúngvớinguyêntắc

Phân tích nguyên nhân chênh lệch và điều chỉnh

So sánh kết quả với tiêu chuẩn Đo lường kết quả thực hiện Xây dựng tiêu chuẩn kiểm soát Xác định mục tiêu kiểm soát (tổng hợp và chi tiết ) kếtoánchungđƣợcthừanhậnhoặccáctiêuchuẩncóthểápdụngchocácbáocáo và hạch toán kế toán tại đơn vị; các hoạt động đƣợc ghi nhận vào các thờiđiểm thích hợp, giúp cho việc thiết lập thông tin kế toán tài chính phù hợp vớicácquychuẩn chung củachếđộkế toán.

- Kiểmsoátlà khâucuốicùngtrongchuỗicáchoạtđộngcủanhàquảntrị, kiểm soát là cách duy nhất để nhà quản trị biết đƣợc họ có đạt đƣợc mụctiêu của đơn vị đặt ra không, cũng nhƣ lý do tại sao đạt đƣợc mục tiêu hoặckhôngđ ạ t đ ƣ ợ c m ụ c t i ê u s o v ớ i t i ê u c h u ẩ n m à n h à q u ả n l ý đ ã x â y d ự n g Muốn vậy nhà quản lý cần phải đánh giá, phân tích các nguyên nhân và cóđiềuchỉnh mụctiêu kiểmsoátchophùhợp.

Trìnhtựquytrìnhkiểmsoátthểhiệntheosơđồ1.1 Đánhgiálạikếtquả,đƣarahànhđộng quản lýtiếp theo

(Nguồn Quyết định số 1456/QĐ-BHXH ngày 01 tháng 12 năm 2015 của

Ra Quyết định Đánh giá kiểm soát thực hiện kế hoạch Điều hành hoạt động, kiểm soát

Tổ chức thực hiện Lập kế hoạch

KHÁIQUÁTVỀHOẠTĐỘNGCHIBẢOHIỂMYTẾ

-Khái niệm về bảoh i ể m y t ế“Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểmđƣợcá p d ụ n g t r o n g l ĩ n h v ự c c h ă m s ó c s ứ c k h ỏ e , k h ô n g v ì m ụ c đ í c h l ợ i nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện” (Luật Bảo hiểm y tế số 25/2008, LuậtBHYT số 46/2014 sửa đổi, bổ sung) BHYT là loại bảo hiểm do Nhà nước tổchức quản lý nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và cộng đồngxãhộiđểchămlo sứckhỏecho nhân dân.

-Kháiniệmvềquỹbảohiểmytế“Quỹbảohiểmytếlàquỹtàichính đƣợchìnhthànhtừnguồnđóngBHYTvàcácnguồnthuhợpphápkhác,đƣợcsử dụng để chi trả chi phí KCB cho người tham gia BHYT, chi phí quản lý bộmáy của tổ chức bảo hiểm y tế và những khoản chi phí hợp pháp khác liênquanđến bảo hiểmytế”.

Quỹ bảo BHYT là quỹ tài chính đƣợc hình thành từ nguồn đóng góp hợppháp của các tổ chức, cá nhân trong và ngoàin ƣ ớ c C h ứ c n ă n g c ủ a q u ỹ BHYTlà.

Tạonênnguồntàichínhđểbổsungchonguồntàichínhcủahệthốngytế Nhà nước, nguồn kinh phí này sẽ được sử dụng để chi trả cho người thamgia BHYT đi KCB tại các cơ sở y tế (có thể chi trực tiếp cho người bệnh hoặcchithông quacáccơsởy tếcó ký hợpđồng KCB BHYT).

Làm giảm bớt gánh nặng cho người tham gia BHYT, khi không may bịốm đau hay trong các trường hợp bệnh nặng phải sử dụng các DVKT cao, chiphílớn.

Góp phần thực hiện công bằng trong chăm sóc sức khoẻ đối với mọingười dân tham gia BHYT Với một số lượng lớn người tham gia đóng góp,mỗi người tham gia BHYT sẽ được hưởng theo mã quyền lợi theo quy địnhcủa Luật BHYT Đảm bảo công bằng trong việc thụ hưởng và chi trả chi phícác dịch vụ y tế, ở đây cũng có sự hỗ trợ, chia sẻ tài chính giữa những ngườicórủirobệnhtậtcaonhưnglạicómứcthunhậpthấpvàngượclại.

Người tham gia BHYT đóng góp trước, hưởng các dịch vụ y tế sau vàcáckhoảnđónggóp màBHYTthuđƣợcsẽhìnhthànhnênquỹBHYT.

Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thờihạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên; cán bộ, công chức,viênchức(sauđâygọichung làngườilaođộng)

Người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn theo quyđịnhcủapháp luật.

- Nhóm do tổ chức BHXH đóng Người đang hưởng lương hưu, cáckhoảntrợcấpBHXHhằng tháng (kểcảtrợcấp thấtnghiệp).

Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, binh sỹ quân đội đang tại ngũ; sỹquan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đangcông tác trong lực lƣợng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, chiếnsỹ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân; người làm công tác cơ yếuhưởng lương như đối với quân nhân, học viên cơ yếu được hưởng chế độ,chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội,công an.

Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp hằng thángtừngânsách nhànước.

Người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hằngthángtừngân sáchnhànước.

Ngườicócôngvớicáchmạng,cựuchiếnbinh. ĐạibiểuQuốchội,đạibiểuHộiđồngnhândâncáccấpđươngnhiệm.Trẻemdư ới6 tuổi.

Người thuộc hộ gia đình nghèo, người dân tộc thiểu số đang sinh sốngtạivùngcó điềukiện kinhtế-xãhội khókhăn, đặcbiệtkhókhăn.

Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặcchồng,concủaliệtsỹ,ngườicócôngnuôidưỡngliệtsỹ.

- Nhómđược ngânsáchnhànướchỗ trợmứcđóng gồmngười thuộchộgiađình cận nghèo,họcsinh,sinh viên.

Chi KCB BHYT là các khoản chi dành cho KCB nhằm đảm bảo quyềnlợi cho người tham gia BHYT khi đi KCB; không bao gồm phần cùng chi trảcủa người tham gia BHYT và các dịch vụ kỹ thuật, vật tư không trong danhmụcbảo hiểmthanhtoán,nội dung chi BHYT gồm.

Cơ quan Bảo hiểm xã hội thực hiện chi thanh toán chi phí KCB BHYTvới cơ sở KCB trên cơ sở hợp đồng KCB BHYT hàng năm đã đƣợc hai bênký kết đối với các trường hợp người tham gia BHYT đến KCB đúng tuyếnchuyên môn kỹ thuật, KCB trái tuyến hoặc trong trường hợp cấp cứu mà cótrìnhthủ tụcKCBBHYTtại cơsở ytế.

25 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 về việc Quy định chi tiếtvàhướngdẫnbiệnphápthihànhmộtsốđiềucủaLuậtBHYT.

- Chi thanh toán trực tiếp chi phí KCB bảo hiểm y tế cho người bệnh tạicơquan Bảo hiểmxãhộitrong cáctrườnghợp sau.

Người có thẻ BHYT đi KCB bệnh tại cơ sở KCB không ký hợp đồngKCBBHYTvới cơquan Bảohiểmxãhội.

Khám chữa bệnh tại cơ sở y tế có ký hợp đồng KCB BHYT với cơ quanBảohiểmxãhộinhƣngkhôngxuấttrìnhthủtụcKCBBHYTtheoquyđị nhtạiĐiều15,Nghịđịnh số146/2018/NĐ -CP ngày17/10/2018.

Khám chữa bệnh tại nơi đăng ký KCB ban đầu ghi trên thẻ BHYT khôngđúngquyđịnh tại khoản1 điều28 củaLuật BHYT.

Chiphícùngchitrảtrongnămtàichính(kểtừngàythamgiaBHYTđủ5 năm liên tục) của các đợt đi KCB đúng tuyến vượt 6 tháng lương cơ sởnhưngchưađượchưởngquyềnlợingaytạicơsởKCB.

Trường hợp dữ liệu thẻ BHYT không được cung cấp hoặc cung cấpkhôngchính xácvềthông tin thẻBHYT.

Trường hợp người bệnh không xuất trình được thẻ BHYT trước khi raviện, chuyển viện trong ngày do tình trạng cấp cứu, mất ý thức hoặc tử vonghoặcbịmấtthẻnhƣngchƣađƣợccấplại.

KhingườicóthẻBHYTtựđiKCBvượttuyếnchuyênmônkỹthuậttheoquy định của Bộ y tế tại các cơ sở KCB có ký hợp đồng KCB BHYT nhƣngkhông đúng nơi đăng ký KCB ban đầu ghi trên thẻ trên địa bàn tỉnh (gọi là chiđatuyến nộitỉnh)hoặcKCBởtỉnh khác(gọi làchi đatuyến ngoạitỉnh).

Người có thẻ BHYT được chuyển viện do vượt khả năng điều trị củatuyếnd ƣ ớ i l ê n t u y ế n c a o h ơ n t r ê n đ ị a b à n t ỉ n h ( đ a t u y ế n n ộ i t ỉ n h ) h o ặ c chuyểnviệnlêncácbệnhviệntuyếntrungươngngoàiđịabàntỉnh(đ atuyến

(4) BHXH huyện, thị xãCơ sở KCB BHYT, thanh toán đa tuyến (3)

BHXH tỉnh, thành phố ngoạitỉnh)

Khám chữa bệnh thông tuyến tại các bệnh viện tuyến huyện có ký hợpđồng KCB BHYT trong tỉnh (đa tuyến nội tỉnh) hoặc ngoại tỉnh (đa tuyếnngoạitỉnh) theo quyđịnh củaLuật BHYT.

Nguồn:QuyếtđịnhSố:1456/QĐ-BHXHngày01/12/2015 củaBHXH Việt Nam

(1) Hàng tháng căn cứ vào số liệu chi trả BHYT của tháng trước liền kề,BHXH Việt Nam cấp kinh phí để BHXH tỉnh, thực hiện chi trả chi phí

KCBBHYT cho các đối tƣợng tham gia BHYT thông qua các cơ sở y tế theo hợpđồng KCB BHYT đối với các cơ sở y tế do BHXH tỉnh trực tiếp ký hợp đồngvàcáccơ sởy tếdo BHXHhuyệnkýhợp đồng.

(2) BHXH huyện đƣợc mở tài khoản chi BHYT để tiếp nhận kinh phí doBHXH tỉnh chuyển về, để chi trả chi phí KCB BHYT cho các đối tƣợng thamgia BHYT thông qua các cơ sở y tế,

BHXH huyện ký Hợp đồng KCB với cáccơsởytế.

BHYTthựchiệnthẩm định,quảnlývàtổchức chitrảchoc ơsởcókýkếthợ pđồngKCBBHYTvới cơquan BHXH.

(4) BHXH huyện thực hiện tiếp nhận hồ sơ của đơn vị hoặc cá nhân đềnghị thanh toán trực tiếp thực hiện thẩm định, quản lý và tổ chức chi trả chođối tượng được hưởng chi phí thanh toán trực tiếp tại cơ quan BHXH theoquyđịnh.

- Thông qua công tác kiểm soát chi phí KCB BHYT, các khoản chi sẽđƣợc đảm bảo chi đúng theo quy định, góp phần tạo niềm tin cho đối tượngtham gia và thụ hưởng BHYT đồng thời giúp cơ quan Bảo hiểm xã hội thựchiệnđúng quyđịnhvềLuậtBHYT.

- KiểmsoáttốtchiBHYTgiúpcơquanBảohiểmxãhộithựchiệnchitrả các chế độ BHYT đầy đủ, kịp thời, chính xác góp phần thực hiện tốt chínhsáchan sinh xã hội.

TỔNGQUANVỀBẢOHIỂMXÃHỘIHUYỆNANLÃO,TỈNHBÌNH ĐỊNH 33 1 Quátrìnhhìnhthànhvàpháttriển

Bảo hiểm xã hội huyện An Lão, tỉnh Bình Định đƣợc thành lập theoQuyết định số 79/QĐ-TCCB ngày 27/07/1995 của Tổng Giám đốc bảo hiểmxã hội Việt Nam về việc thành lập Bảo hiểm xã hội huyện An Lão và chínhthức đi vào hoạt động từ tháng 8 năm 1995 với chức năng, nhiệm vụ chủ yếulà thực hiện chế độ, chính sách BHXH cho người lao động tham gia BHXHtrênđịabànhuyện. Đến tháng 01/2003 thực hiện Quyết định số 20/2002/QĐ-TTg ngày24/1/2002 của Thủ tướng Chính phủ về việc chuyển giao Bảo hiểm y tế ViệtNam sang Bảo hiểm xã hội Việt Nam, Bảo hiểm xã hội huyện An Lão, tỉnhBình Định đƣợc giao thêm nhiệm vụ quản lý thực hiện chế độ bảo hiểm y tếtrên địabàn.

2.1.2 Chức năng, nhiệm vụ của Bảo hiểm xã hội huyện An Lão, tỉnhBìnhĐịnh

TheoQuyết định 969/QĐ-BHXH,ngày 01/10/2019 quy định chức năngnhiệmvụ,quyềnhạncủaBảohiểmxã hộihuyệnnhƣsau

- Bảo hiểm xã hội huyện là cơ quan trực thuộc Bảo hiểm xã hội tỉnh, đặttạih u y ệ n , n ằ m t r o n g h ệ t h ố n g t ổ c h ứ c c ủ a B ả o h i ể m x ã h ộ i V i ệ t N a m , c ó chứcnănggiúpGiámđốcBảohiểmxãhộitỉnhtổchứcthựchiệncácchí nh sách, chế độ bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp và quản lýthu chi bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế trên địa bàn huyện Bảo hiểm xã hộihuyện chịu sự quản lý trực tiếp toàn diện của Giám đốc Bảo hiểm xã hội tỉnhchịu sự quản lý hành chính trên địa bàn lãnh thổ của Uỷ ban nhân dân huyệnAn Lão Bảo hiểm xã hội huyện An Lão có tƣ cách pháp nhân có trụ sở đặt tạihuyệncó dấu,tài khoản riêng.

- Nhiệmvụ củaBảo hiểmxã hội huyện.

Xây dựng trình Giám đốc Bảo hiểm xã hội tỉnh kế hoạch phát triển Bảohiểm xã hội huyện dài hạn, ngắn hạn và chương trình công tác hàng năm; tổchứcthựchiệnkếhoạch,chươngtrìnhsaukhiđượcphêduyệt.

Thực hiện công tác thông tin, tuyên truyền, phổ biến các chế độ, chínhsách, pháp luậtvềbảo hiểmxã hội, bảohiểmthất nghiệp,bảo hiểmytế.

- Tổ chức thực hiện các nhiệm vụ theo phân cấp của Bảo hiểm xã hộitỉnh,cụ thể.

Cấpsổbảohiểmxãhội,thẻbảohiểmytếchonhữngngườithamgiabảohiểmxã hội, bảo hiểmytế.

Khai thác, đăng ký, quản lý các đối tượng tham gia và hưởng chế độ bảohiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm y tế Thu các khoản đóng bảohiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm y tế đối với các tổ chức và cánhân tham gia Từ chối việc đóng các chế độ bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thấtnghiệp, bảo hiểm y tế không đúng quy định Kiểm tra việc ký hợp đồng laođộng, đóng nộp bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm y tế đối vớicơquan, đơn vị,tổchứcsửdụng lao động.

Ký hợp đồng với các tổ chức làm đại lý thu bảo hiểm xã hội, bảo hiểm ytếtheo quyđịnh.

Giải quyết các chế độ bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế; tổ chức bộ phậntiếpnhậnhồsơvàtrảkếtquảgiảiquyếttheocơchế“mộtcửa”tạiBảohiểm xãhộihuyện.

Chi trả các chế độ bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm y tế;từchốichitrảcácchếđộbảohiểmxãhội,bảohiểmthấtnghiệp,bảohiểmytếkh ôngđúngquyđịnh.

Tiếp nhận khoản kinh phí từ Ngân sách Nhà nước chuyển sang để đóng,hỗ trợ đóng cho các đối tƣợng tham gia bảo hiểm y tế, bảo hiểm xã hội tựnguyện.

Quản lý, sử dụng, hạch toán kế toán các nguồn kinh phí và tài sản củaBảohiểmxã hội huyện theo phân cấp.

Ký,tổchứcthựchiệnhợpđồngkhámchữabệnhbảohiểmytếvớicáccơ sở khám, chữa bệnh có đủ điều kiện, tiêu chuẩn chuyên môn, kỹ thuật theophân cấp.

Giải quyết các kiến nghị, khiếu nại về việc thực hiện chế độ, chính sáchbảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm y tế đối với các tổ chức, cánhânthamgiavàcáccơsởkhám,chữabệnh bảo hiểmytếtheo quyđịnh.

Thực hiện chương trình, kế hoạch cải cách hành chính theo chỉ đạo,hướng dẫn của Bảo hiểm xã hội tỉnh Tổ chức triển khai hệ thống quản lý chấtlƣợng theo Tiêu chuẩn quốc gia TCVN ISO vào hoạt động của Bảo hiểm xãhộihuyện.

Tổ chức thực hiện giao dịch điện tử trong lĩnh vực bảo hiểm xã hội, bảohiểmthất nghiệp,bảo hiểmy tếtheo quyđịnh.

Quản lý, lưu trữ hồ sơ nghiệp vụ, tài liệu hành chính và hồ sơ hưởng cácchếđộ bảo hiểmxã hội, bảohiểmthất nghiệp,bảohiểmytế.

Hướng dẫn nghiệp vụ bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm ytếchocáctổ chức,cánhân thamgia.

Chủtrì,phốihợpvớicáccơquannhànước,cáctổchứcchínhtrị- xãhộitrênđịabàn,vớicáctổchức, cánhânthamgiabảohiểmxãhội,bảohiểmthất nghiệp, bảo hiểm y tế để giải quyết các vấn đề có liên quan đến việc thực hiệncác chế độ bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm y tế theo quyđịnh. Đề xuất, kiến nghị, phối hợp với cơ quan nhà nước có thẩm quyền thanhtra, kiểm tra các tổ chức, cá nhân trong việc thực hiện các chế độ bảo hiểm xãhội,bảo hiểmthất nghiệp,bảohiểmytế.

Có quyền khởi kiện vụ án dân sự để yêu cầu tòa án bảo vệ lợi ích côngcộng, lợi ích nhà nước trong lĩnh vực bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp,bảo hiểmytếtrênđịabàn. Định kỳ cung cấp đầy đủ và kịp thời thông tin về việc đóng, quyền đượchưởngcácchếđộ,thủtụcthựchiệnchínhsáchbảohiểmxãhội,bảohiểmthấtnghiệp, bảo hiểm y tế cho người lao động, người sử dụng lao động hoặc khingười lao động, người sử dụng lao động, tổ chức công đoàn yêu cầu; Cungcấp đầy đủ và kịp thời tài liệu, thông tin liên quan theo yêu cầu của cơ quannhànướccóthẩmquyền.

Thường xuyên phối hợp với cơ quan quản lý nhà nước về lao động ở địaphương cập nhật thông tin về tình hình sử dụng lao động trên địa bàn Phốihợpcơ quanthuế cậpnhật mã sốthuế của tổchức, cá nhân; địnhk ỳ h à n g năm,cậpnhậtthôngtindocơquanthuếcungcấpvềchiphítiềnlươ ngđểtínhthuếcủadoanhnghiệp hoặctổ chức.

Tham gia nghiên cứu khoa học, ứng dụng công nghệ thông tin, khai thácvà bảo mật dữ liệu công nghệ thông tin; thực hiện chế độ thông tin, thống kê,báocáo,thiđua-khenthưởngtheophâncấpcủaBảohiểmxãhộitỉnh.

Thực hiện quản lý, sử dụng nguồn kinh phí đúng quy định, chống lạmdụngquỹbảo hiểmytế.

Thựchiện cácnhiệmvụkhácdo GiámđốcBảo hiểmxãhội tỉnhgiao.

Tổ kếtoán- chi trảvà giámđịn hBHY T

Tổ Thực hiện chính sách BHXH tiếp nhận & quản lý hồ sơ

- Ban Giámđốcgồmcó:Giámđốc và01 Phó Giámđốc.

- GiámđốcBảohiểmxãhộihuyệnthựchiệnquảnlý,điềuhànhtheochế độ thủ trưởng, chịu trách nhiệm về Quyết định của Phó Giám đốc được phâncông hoặc ủy quyền giải quyết, chịu trách nhiệm trước Giám đốc BHXH tỉnh,cácquyđịnhquảnlýhànhchínhnhànướccủaỦybannhândân huyệnAnlãovà trước pháp luật về toàn bộ hoạt động của BHXH huyện An Lão;01 PhóGiám đốc chịu trách nhiệm trước Giám đốc và trước pháp luật về lĩnh vựccôngtácđƣợcphâncôngphụtrách.

BanGiámđốcBHXHhuyện,hoạtđộngriêngbiệt,khôngbịchồngchéo,đảmbảo sựđộclậptươngđốigiữacácTổnghiệpvụ,tạokhảnăngkiểmsoátlẫnnhau nhằm ngăn ngừa những hành vi gian lận, hạn chế thấp nhất các sai sóttrongthựchiệnnhiệmvụcủaNgành.

2.2 ĐẶC ĐIỂM KIỂM SOÁT CHI TẠI CƠ QUAN BHXH HUYỆN ANLÃO,TỈNH BÌNHĐỊNH.

Quyết định 538/QĐ TTg ngày 29/03/2013 của Thủ tưởng Chính phủ phêduyệt Đề án thực hiện lộ trình tiến tới bảo hiểm y tế toàn dân giai đoạn 2012- 2015và2020.Bảohiểmxãhộihuyệnđãphổbiếnsâurộngđếntoànthểcánbộviên chức; các đơn vị sử dụng lao động và nhân dân trên địa bàn huyện, nhậnthứcrõmụctiêuvàquanđiểmcủaĐảng,chínhsáchphápluậtcủaNhànước,tạochuy ểnbiếntíchcựctạiđịaphương,nângcaochấtlượngKCBBHYT,bảođảmquyềnlợicủan gườithamgiaBHYTtheoquyđịnhcủaphápluật,đápứngnhucầu KCB của người tham BHYT; từng bước đổi mới cơ chế tài chính theohướngmởrộngdịchvụytếchongườithamgiathụhưởng.

Nhậnthức rõhoạt độngcủaNgành BHXH là khôngvìmụctiêul ợ i nhuậnnhưcácloạihìnhbảohiểmthươngmạikhác,chonêncán bộviênchứcphải xác định rõ mục tiêu của Ngành là phục vụ các đối tƣợng tham giaBHXH, BHYT, BHTN làm nền tảng cho chuẩn mực đạo đức nghề nghiệptrongviệcgiảiquyếtcácchếđộchongườithamgia.

BanGiám đốc nhậnt h ứ c đ ƣ ợ c t ầ m q u a n t r ọ n g c ủ a h ệ t h ố n g k i ể m s o á t chi tốt sẽ tạo sự phát triển bền vững cho các hoạt động chi BHXH, BHYT củaBHXHhuyện An Lão,tỉnh Bình Định.

Bảoh i ể m x ã h ộ i h u y ệ n đ a n g t ừ n g b ƣ ớ c h o à n t h i ệ n b ộ m á y t ổ c h ứ c , thôngquaviệccảicách thủ tụchành chính củaNgành.

Cơ cấu tổ chức bộ máy tại BHXH huyện còn mang nặng thủ tục hànhchính, việc sắp xếp cán bộ vào các vị trí nghiệp vụ chƣa phù hợp với trình độnănglực,dođócònhạnchếdẫnđếnhiệuquảcôngviệcđạtđƣợcchƣacao.

Một số hướngdẫnthựchiệncácquytrìnhcủaNgànhcònchậmnên phầnnàoảnhhưởngđếncáchoạtđộngchiBHXH,BHYT,BHTN.

Khối lƣợng công việc nhiều do đó không thể tránh khỏi những sai sótngoàiýmuốn,khócó thểkiểmsoáthếtđƣợc.

ĐẶC ĐIỂM KIỂM SOÁT CHI TẠI BHXH HUYỆN AN LÃO, TỈNHBÌNHĐỊNH 38 1 Môit r ƣ ờ n g k i ể m s o á t c ủ a B H X H h u y ệ n

(1) Hồ sơ TTTT (6) - Mẫu 08/BHYT

-Mẫu 07/BHYT -Mẫu 08/BHYT -Mẫu C78-HD

Do chú trọng đến yêu cầu kịp tiến độ quyết toán hàng quý nên việc kiểmsoátchiphíKCBchƣachặtchẽ,cònmang tínhhìnhthức.

Quytrìnhkiểmsoátcònthiếusótnhư,thiếugiámđịnhviênthườngtrựctạitrạmytếxã,thịt rấn,phòngkhámTrungtân ytế,chƣacónhiềubuổikiểmtrađ ộ t x u ấ t h o ặ c n g o à i g i ờ h à n h c h í n h c á c b ệ n h n h â n đ i ề u t r ị n ộ i t r ú t ạ i buồng bệnh, việc kiểm tra các thông tin trong HSBA với các sổ sách có liênquan, cập nhật chi phí về thuốc, VTYT, DVKT cho người bệnh chưa nhiều,tạo lỗ hổng cho cơ sở KCB trục lợi quỹ KCB BHYT, thiếu cán bộ công nghệthông tin để kịp thời kiểm soát chi phí bình quân của nhóm thuốc, DVKThàng tháng tại các bệnh viện cùng tuyến, cùng hạng trên địa bàn tỉnh, từ đóđƣarakếhoạchkiểmsoátchiphíKCBphùhợptrongthờigiantới.

-Bộ phận TN&TKQTTHC tiếp nhận hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếpcủa người bệnh, có trách nhiệm kiểm soát thủ tục hồ sơ theo đúng quy định,viết phiếu hẹn thời gian trả kết quả cho tổ chức, cá nhân khi hồ sơ giải quyếtxongđồngthời chuyểnhồ sơchoBộphận giámđịnh BHYT.

-Bộ phận giám định BHYT tiếp nhận hồ sơ và phân loại hồ sơ để xử lý,yêu cầu các giám định viên phụ trách nơi người bệnh KCB tiến hành giámđịnhch ip hí K C B BHYT,lập th ôn g báok ết q u ả giám địnhm ẫ u 0 8 /

B H Y T gửi về Bộ phận giám địnhBHYT, thanhtoánt r ự c t i ế p c ủ a B ộ p h ậ n g i á m định BHYT kiểm soát toàn bộ hồ sơ và lập bảng thanh toán trực tiếp chi phíKCBBHYTmẫu C78-HD.

-Trường hợp đối tượng đề nghị thanh toán trực tiếp thuộc quản lý củaBHXH các huyện, thành phố hoặc của BHXH tỉnh khác thì cán bộ giám địnhtoán trực tiếp căn cứ vào phiếu yêu cầu giám định mẫu 07/BHYT của đơn vị,gửi giám viên phụ trách cơ sở KCB để giám định và thông báo kết quả giámđịnhvềBộphậngiámđịnhBHYT,cánbộgiámđịnhthanhtoántrựctiếplập thông báo kết quả giám định mẫu 08/BHYT gửi BHXH các huyện, thành phốhoặcBHXHtỉnhkhácnơi cóphiếu yêu cầu giámđịnh.

-Bộ phận Kế toán nhận hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp chi phí KCBdo Bộ phận giám định BHYT chuyển đến, kiểm soát về thủ tục hồ sơ, trìnhGiám đốc ký phê duyệt thanh toán trực tiếp; thông báo về hồ sơ thanh toántrực tiếp chi phí KCB BHYT đã đƣợc Giám đốc ký duyệt chuyển cho Bộphận TN&TKQTTHC để thông báo cho người bệnh; lập Phiếu chi và chi trảchiphíKCBBHYTtrựctiếpchongườibệnh.

(1) Cá nhân gửi hồ sơ thanhtoán trực tiếp tại Bộ phận TN&TKQTTHC(2),

( 3 ) B ộ p h ậ n T N & T K Q T T H C k i ể m s o á t t h ủ t ụ c h ồ s ơ t h a n h t o á n trựctiêp,nếuhợp lệsẽtiếpnhận hồsơvà gửitớiBộphậngiámđịnhBHYT.

(4) Bộ phận giám định BHYT tiếp nhận hồ sơ, kiểm soát hồ sơ, phânloạihồ sơ,phân cônggiámđịnh vàlậpcácbiểumẫu.

(5) Trường hợp tiếp nhận hồ sơ của đối tượng đi KCB ở tỉnh ngoài, Bộphận giám định BHYT lập Phiếu yêu cầu giám định mẫu số 07/BHYT gửi BộphậnTN&TKQTTHCđểgửi đi ngoạitỉnh.

(6),(7)Trườnghợpđốitượngđềnghịthanhtoántrựctiếpthuộcquảnlýcủa BHXH các huyện, thành phốhoặc của tỉnh khác thìcán bột h a n h t o á n trực tiếp của Bộ phận giám định BHYT lập phiếu yêu cầu giám định mẫu07/BHYT gửi, sau khi có thông báo kết quả giám định cán bộ thanh toán trựctiếp của Bộ phận giám định BHYT thẩm định toàn bộ hồ sơ, lập bảng thanhtoántrựctiếp chiphí KCBBHYTmẫusố C78-HDgửiBộ phậnKếtoán.

(8) Bộ phận Kế toán nhận hồ sơ thanh toán trực tiếp từ Bộ phận GiámđịnhBHYTtrìnhGiámđốckýduyệtvàchitiềnchongườibệnh.

BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM THẺ BẢO HIỂM Y TẾ

Họ và tên : Lê Phương Thảo Ngày sinh : 10/11/2010Giới tính: Nữ Địa chỉ: Thôn Hƣng Nhƣợng, An Hòa,An Lão, Bình Định

Nơi ĐK KCB BĐ: Trạm y tế xã An Hoà Mã: 52 – 052

Giá trị sử dụng: Từ ngày 01/1/2017 Thời điểm đủ 5 năm liên tục: từ ngày 01/05/2022 Ngày 4 tháng 01năm 2017

GIÁM ĐỐC BHXH TỈNH BÌNH ĐỊNH Đã ký

-Kiểm soát thẻ BHYT, kiểm soát thông tin ghi trên thẻ BHYT đảm bảođầyđủ,rõràng,khôngtẩyxóa,sửachữa,thẻphảidocơquanBảohiểmxã hội phát hành và theo đúng mẫu thẻ BHYT đƣợc quy định thống nhất trêntoànquốc.

-Kiểm soát giấy đề nghị thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT (bảng2.4) Giấy đề nghị thanh toán đƣợc lập theo đúng theo biểu mẫu quy định, cácthông tin hành chính trên mẫu phải trùng khớp với thông tin trên thẻ BHYT,giấy ra viện, số tiền đề nghị thanh toán trùng khớp với số tiền ghi trên hóađơn, lý do vì sao bệnh nhân chưa được hưởng BHYT tại bệnh viện, nội dungnày phải ghi trung thực, thuận lợi cho giám định viên khi đi giám định lại chiphíKCBBHYTtạicáccơsởKCB

Kiểm soátgiấy raviện(Bảng 2.5)đối vớib ệ n h n h â n đ i ề u t r ị n ộ i t r ú Giấy raviệnphải đúngtheomẫuBộytế quy định và phải có đầy đủc á c thông tin quan trọng nhƣ: các thông tin về hành chính, ngày giờ vào viện,ngày giờ ra viện, lý do vào viện, chẩn đoán bệnh, phương pháp điều trị,hẹntáikhámlầnsau;cóđầyđủchữ kýcủabácsỹđiềutrịvàGiámđốcbệnhviện ký xácnhận.

Kiểm soát hóa đơn theo quy định của Bộ Tài chính (Bảng 2.6) tất cả cácthông tin trên hóa đơn phải cụ thể rõ ràng, thuận lợi cho việc tracứu nguồngốccủahoáđơn, nhất làđốivới cơsởKCBsửdụng hóađơn điệntử.

Cán bộthanhtoán trực tiếpchiphí KCB BHYT củaBộp h ậ n g i á m định BHYT kiểm tra, đối chiếu hồ sơ thanh toán trực tiếp và phân loại hồ sơđồng thời gửi giám định viên phụ trách cơ sở KCB nơi người bệnh đến KCBđểgiámđịnh chi phí KCBthựctếphát sinhtại bệnhviện.

Giám định viện phụ trách cơ sở KCB kiểm soát đối chiếu toàn bộ hồ sơđề nghị thanh toán trực tiếp với sổ khám bệnh, HSBA lưu tại bệnh viện, tiếnhànhk i ể m s o á t v i ệ c t h ự c h i ệ n c á c t h ủ t ụ c K C B B H Y T n h ƣ n g à y g i ờ v à o viện, vào khoa, ngày giờ ra viện, tình trạng bệnh nhân khi đến khám bệnh cócấp cứu hay không cấp cứu; lý do vào viện, xác định lý do chưa được hưởnghoặc hưởng chưa đầy đủ chế độ BHYT theo quy định; kiểm soát các chi phívề thuốc, VTYT, DVKT sử dụng cho bệnh nhân, đối chiếu với sổ cấp thuốchàng ngày, sổ theo dõi thực hiện các dịch vụ kỹ thuậtv ề s ố l ƣ ợ n g , c h ủ n g loại, đơn giá thuốc, danh mục thực hiện xem có khớp đúng không… Sau đótổngh ợ p c á c t h ô n g t i n , đ ố i c h i ế u v ớ i c á c q u y đ ị n h h i ệ n h à n h đ ể x á c đ ị n h bệnh nhân đi khám chữa bệnh đúng tuyến, vƣợt tuyến, trái tuyến, từ đó giámđịnh viên phân tích được chi phí KCB BHYT trong và ngoài phạm vi hưởngBHYT theo quy định, lập bảng thông báo kết quả giám định BHYT theo mẫusố08/BHYT (Bảng2.8 gửivềBộ phậngiámđịnh BHYT).

Sau khi nhận mẫu 08/BHYT, cán bộ giám định thanh toán trực tiếp chiphí KCB BHYT của Bộ phận giám định BHYT tiến hành kiểm tra, rà soát vàxácđịnhsố t i ề n B H X H sẽ th an ht oá n c h o ngườibệnhtheoquy địnhđ ồngthờilậpbảngthanhtoántrựctiếpchiphíKCBBHYTtheomẫusốC78-HD

K ế toánkiểmsoátlầncuối;BộphậnKế toánsaukhi kiểmtra,trìnhLãnhđ ạophêduyệtvàchitiềnchođốitƣợngtheoquyđịnh.

Kiểmsoáttạikhâutiếpnhậnhồsơthanhtoántrựctiếpcònthiếusótnhƣnhận hồ sơ không đầy đủ theo quy định, thẩm định hồ sơ chƣa chặt chẽ cónhữnghồ sơkhônghợp lệvẫn nhận. Hướng dẫn người bệnh làm hồ sơ thanh toán trực tiếp không đúng nộidung đề nghị thanh toán dẫn đến khó khăn cho giám định viên khi phân tíchvàxửlýhồ sơgiámđịnh tại cơsởKCB.

ĐÁNHGIÁ THỰCTRẠNGCÔNGTÁC KIỂMSOÁTCHIBHYT TẠIBHXHHUYỆNANLÃO,TỈNHBÌNHĐỊNH

- BảohiểmxãhộihuyệnAnLão,tỉnhBìnhĐịnhđãthựchiệnđầyđủcácquyđịnhcủ aNhànướcvềcơchếquảnlýtàichínhnóichungvàthựchiệnchitrảchi phí KCBBHYTnói riêng.

- Trong công tác giám định, đã chỉ đạo cho giám định viên tăng cườngbảo vệ quyền lợi cho người tham gia BHYT, nhất là bảo vệ quyền lợi chobệnh nhân BHYT khi đi KCB tại các cơ sở y tế Giải quyết kịp thời hồ sơthanhtoántrựctiếpchiphíKCBBHYTchođốitƣợngthamgiaBHYT.

- Giải đáp kịp thời các đơn thƣ, thắc mắc của đối tƣợng tham gia BHYTliênquanđếnquyềnlợi,nghĩavụvàmứchưởng tronglĩnhvựcBHYT.

- Ứng dụng hiệu quả công nghệ thông tin vào kiểm soát chiBHYTthôngquaphần mềmgiámđịnh BHYT doBHXHViệtNamcung cấp.

Bên cạnh những mặt đã đạt đƣợc, công tác quản lý và kiểm soát chiBHYTtạiBHXH huyệnAnLão, tỉnhBìnhĐinhcũngkhôngtránhk h ỏ i nhữnghạn chế:

Công tác chi BHYT ngày càng đƣợc chú trọng, tuy nhiên nội dung củaquy trình kiểm soát chi BHYT lại quá nhiều và ƣu tiên phần lớn cho việc kịptiến độ quyết toán hàng quý vì thế đã bỏ qua một số giai đoạn trong quy trìnhkiểmsoátchi BHYT theo quyđịnh.

Việc kiểm soát chi BHYT đang đƣợc xem là chức năng riêng của BộphậngiámđịnhBHYT.VìvậychƣacósựphốihợptốtgiữacácTổnghiệp vụnhƣ Tổthu–Sổthẻvàkiểmtra, TổThựchiện chínhsách bảo hiểmxãhội

– tiếp nhận & quản lý hồ sơ để thực hiện công tác kiểm soát chi BHYT tại cơquanBHXHđạt hiệu quảhơn.

- ĐộingũgiámđịnhviêntạiBHXHhuyệnAnLão,tỉnhBìnhĐịnhcòn mỏng, trìnhđộchuyênmônvềy dƣợc cònhạn chế, việc kiểm soáthồs ơ bệnh án chƣa đƣợc chuyên sâu, chƣa đảm bảo yêu cầu của công tác giámđịnh.

- Đội ngũ cán bộ giám định còn mỏng, không đủ nhân lực, vì vậy đã tạolỗ hổng cho người tham gia BHYT và cơ sở KCB lập hồ sơ khống, kê thêmchẩn đoán bệnh để chỉ định thêm thuốc, VTYT, DVKT nhằm trục lợi quỹBHYT.

- Trong kiểm soán chi BHYT do số lƣợng hồ sơ quá nhiều nên khôngthể kiểm soát 100% HSBA phát sinh tại bệnh viện mà mới chỉ kiểm soát theohình thức lấy xác suất HSBA theo từng khoa phòng, từng mặt bệnh để kiểmsoátchiBHYTtạicơsởKCB;việcgiámđịnhngƣợctạinơicƣtrúhoặcnơi làm việc của người bệnh xem bệnh nhân có thực sự đi KCB hay không chƣađƣợcnhiều,phầnlớnlàdo khôngđủnhânlựcđểthựchiện.

- Thiếu nhân lực về công nghệ thông tin, cán bộ làm công tác thống kêtổng hợp để hàng tháng có thể thực hiện thống kê đƣợc số lƣợng bệnh nhânđi KCB nhiều lần, thống kê chi phí bình quân về thuốc, VTYT, DVKT cũngnhư cácbệnh phát sinh bất thường của các bệnh viện cùng hạng trên địa bàntỉnhđểđánhgiásựhợplýtrongKCBBHYT,cóhướngđềxuấttổchứcthanhtra, kiểm tra, ngăn chặn kịp thời những thanh toán bất hợp lý và kiểm soátđƣợc những chi phí không cần thiết hoặc vƣợt quá quy định của các cơ sởKCB.

- Chƣa thực hiện việc luân chuyển giám định viên phụ trách các cơ sởKCB cũng như giám định viên thường trực tại cơ sở KCB để tránh tình trạnggiám định viên thông đồng với cơ sở KCB và người tham gia BHYT để trụclợi quỹKCB.

- Phần mềm Giám định BHYT do BHXH Việt Nam cung cấp chƣa hoànthiện, còn gặp rất nhiều lỗi, việc sử dụng phần mềm viện phí để tổng hợp chiphí KCB và đề nghị thanh, quyết toán của các cơ sở KCB chƣa đồng bộ, nênkhi cơ sở KCB chuyển dữ liệu KCB đề nghị BHXH thanh toán qua Hệ thốngthông tin giám định BHYT không chính xác, gây khó khăn trong việc kiểmsoát,đ ố i c h i ế u gi ữa c h ứ n g t ừ th an ht oá nv ới c ơ sở dữl i ệ u v à lênc á c biểumẫuthanh,quyết toánchiphíKCBBHYTvớicáccơ sở ytếtheoquyđịnh.

- Các văn bản của các Bộ, Ngành liên quan hướng dẫn đến công tácthanh, quyết toán chi phí KCB quá nhiều, đôi khi chồng chéo nên khó khăncho các giám định viên trong việc cập nhật, nghiên cứu các văn bản kịp thờiđể áp dụng vào công tác giám định, thẩm định chi phí KCB BHYT tại bệnhviện,dẫnđếnmột sốhồsơphảithẩmđịnh lạitheocácquyđịnhhiệnhành.

- Côngtác triểnkhai thựchiệnmột sốvănbảncủaNgànhBHXHvềviệc thay đổi các chế độ chính sách còn chậm, dẫn đến việc kiểm soát chi phí KCBBHYTcũngnhưgiảiquyếtnhữngvướngmắccủangườithamgiaBHYTliênquanđế nquyềnlợihưởngBHYTcủađốitượngkhông kịpthời.

- Bộ máy hoạt động của Ngành BHXH chƣa phân công nhiệm vụ hợp lýđểđápứngyêucầucủađốitƣợngthamgia.

- Việc ứng dụng công nghệ thông tin vào quản lý chƣa triệt để nên chưađáp ứng được yêu cầu chuyên môn, nhất là việc người bệnh hoặc cơ sở KCBlạmdụngcơchếchínhsáchưuđãicủaLuậtBHYTvềKCBthôngtuyếnhuyệntrongđịab àntỉnhđểđiKCBnhiềulầntạinhiềucơsởKCBtrongngày.

- Công tác kiểm tra chưa được thực hiện một cách thường xuyên nhất làcáccuộcthanhtra,kiểmtraliênngànhgiữaSởytếvàcơquanBHXHmặcdù 2 bên đã ký quy chế phối hợp về thanh tra kiểm tra tại các cơ sở y tế, nhằmngăn chặn kịp thời những sai phạm trong thực hiện

KCB BHYT, đảm bảoquyềnlợichongườithamgiaBHYTvàcânđốiquỹKCB.Côngtácthanhtra,kiểm tra mới tập trung giải quyết các vụ việc nổi cộm như đơn thư khiếu nại,tố cáo của người tham gia BHYT hoặc mới thực hiện thanh tra, kiểm tại cáccơsởKCB cómột sốchỉtiêugiatăngbấtthường.

- Chƣa áp dụng việc xử lý vi phạm pháp luật trong lĩnh vực BHYT theoquy định tại Nghị định số 176/2013/NĐ-CP ngày 14/11/213 của Chính phủ vềviệc quy định xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực BHYT đối với cáccơ sở KCB vì vậy tình trạng trục lợi quỹ BHYT ngày một tinh vi vẫn thườngxuyêndiễn ra.

- Hệ thống biểu mẫu còn quá nhiều, thay đổi liên tục, đôi khi chồng chéogiữa các chỉ tiêu rất khó kiểm tra, đối chiếu Một số biểu mẫu quá phức tạp,khó áp dụng công nghệ thông tin vì phải liên kết các phần mềm giữa cácphòngnghiệpvụcóliênquanmớithựchiệnđƣợc,rấtkhókhăntrongcô ngtáctổnghợp, quyếttoán. bện h

- Cánb ộ c ủ a B ộ p h ậ n T N & TKQTT HC c h ƣ a a m hiểun g h i ệ p v ụ đ ể hướng dẫn cá nhân, đơn vị làm thủ tục đề nghị thanh toán trực tiếp chi phíKCB, dẫn đến việc tiếp nhận hồ sơ không đầy đủ thủ tục, không đúng nộidung cũng nhƣ phạm vi đƣợc thanh toán trực tiếp theo quy định hiện hành.Dovậyhồ sơphảitrảđitrảlạinhiềulần,gâyphiềnhàchođốitƣợng.

- Chƣa có sự phối hợp tốt giữa các Tổ nghiệp vụ có liên quan nhƣ: Tổthu – Sổ thẻ và kiểm tra trong việc giám định, kiểm soát chi thanh toán trựctiếptại cơquan BHXH.

PHƯƠNGHƯỚNGCHUNGNHẰMHOÀNTHIỆNCÔNGTÁCKIỂMSO ÁTCHIBHYTTẠIBHXHHUYỆNANLÃO,TỈNHB Ì N H ĐỊNH

Thông qua việc đánh giá công tác kiểm soát chi BHYT tại BHXH huyệnAn Lão, tỉnh Bình Định ở Chương 2 cho thấy, công tác kiểm soát chi BHYTtại cơ quan BHXH huyện chƣa chặt chẽ, vẫn còn một số hạn chế cần khắcphục nhƣ quy trình kiểm soát chi KCB BHYT thực hiện chƣa đầy đủ, hệthống kiểm soát chi BHYT chƣa đồng bộ, phần mềm giám định BHYT doBHXHViệtNamcungcấpchƣahoànthiện. Để việc kiểm soát chi BHYT hoạt động thực sự có hiệu quả và để hoànthiện công tác kiểm soát chi BHYT, cơ quan BHXH huyện An Lão, tỉnh BìnhĐịnhcần.

- Xác định rõ việc tăng cường kiểm soát chi BHYT là yêu cầu cấp báchđể cơ quan BHXH huyện An Lão, tỉnh Bình Định hoàn thành mục tiêu củamình đó là thực hiện tốt các chế độ chính sách BHXH, BHYT, BHTN theoquyđịnhcủaLuậtBảohiểm xãhội,LuậtBảohiểmytếnhằmđảmbảo vềvấnđềan sinh xã hội.

- Đẩy lùi các rủi ro và gian lận của các cá nhân, tổ chức về các chế độchính sách của ngành nói chung và chính sách BHYT nói riêng, đảm bảo chiđúng,đủ,chínhxác,kịpthờiphùhợpvớinhucầucủangườibệnh,khônggâylãng phí quỹ KCB BHYT hạn chế tới mức thấp nhất việc lạm dụng và trục lợiquỹKCBBHYT.

- Xácđịnhrõmụctiêucủangànhlàphụcvụđốitƣợng,đảmbảođầyđủ quyền lợi của người tham gia BHYT tại các cơ sở KCB theo quy định củaLuậtBHYTđặcbiệtlànhữngđốitượngnhưngườinghèo,cậnnghèo,hưutrí

góp phần giảm bớt gánh nặng cho bệnh nhân và gia đình bệnh nhân khôngmaybị ốmđau,bệnh tật.

- Tuyên truyền chính sách pháp luật về lĩnh vực BHYT để người dânbiết và phối hợp với ngành BHXH trong việc kiểm soát chi phí KCB BHYTtại các cơ sở KCB hạn chế tối đa việc chỉ định rộng rãi thuốc, DVKT của cơsở KCB làm ảnh hưởng đến quyền lợi hưởng BHYT của đối tượng tham giaBHYT(ngườibệnhphảiđóngthêmtiềncùngchitrả5%,20%)cũngnhưgâythâmthụ tquỹKCBBHYTđảmbảoansinhxãhộitrênđịabànhuyện,hướngtới bảo hiểmytếtoàndân vào năm2020

Tổnghợpchi KCBBHYTtừnăm2016đếnnăm2020