Đặcđiểmgiảiphẫuhọc-phânloạigãyphứchợpgòmá-cungtiếp
Đặcđiểmgiảiphẫuhọc
Về phương diện giải phẫu học đơn thuần, xương gò má góp phần tạonên tính thẩm mỹ tầng mặt giữa, là cấu trúc chức năng truyền tải lực nhai từxươnghàmtrên lênkhối xươngsọquaxươngtránvàxươngtháidương.
Xương gòm á t i ế p k h ớ p x ư ơ n g h à m t r ê n ở p h í a t r ư ớ c , x ư ơ n g t r á n ở phía trên, xương thái dương ở phía sau ngoài và cánh lớn xương bướm ở phíasau trong Mặt trước xương gò má tạo nên phần nhô của tầng mặt giữa Mặtsauxươnggòmálàhốtháidương.
Mỏm hàm trên Mỏm thái dương
Phần tiếp khớp với xương trán là mỏm gò má, cùng với mỏm gò máxương trán tạo thành bờ ngoài ổ mắt Phần tiếp khớp với xương thái dương làmỏm thái dương [3] Mỏm thái dương tiếp nối với mỏm gò má xương tháidương tạo thành cung gò má Phần tiếp khớp xương hàm trên là mỏm hàmtrên, góp phần hình thành bờ dưới ổ mắt ở phía trên và phía dưới tiếp khớpphần ngoàixươnghàmtrên.
Trong vùng chuyển tiếp phần ngang và phần đứng mặt ổ mắt có lỗ gòmá dẫn vào kênh gò má Kênh gò má chia thành hai nhánh: một nhánh mở ramặt má gần mỏm trán gọi là lỗ gò má mặt,n h á n h c ò n l ạ i m ở r a m ặ t t h á i dương gầnvùngnối mỏmtrán gọi làlỗgòmátháidương.
Thần kinh gò má là nhánh của thần kinh hàm trên đi qua lỗ gò má chiathành hai nhánh: nhánh gò má mặt và nhánh gò má thái dương đi qua lỗ cùngtên.Dọcbờdướixươnggòmálànơibámcủacơcắn.Hướngcơcắntừtrên
Nhánh mặt xương gò má
Nhánh khẩu cái lớn Nhánh xương ổ sau Nhánh xương ổ trước Nhánh xương ổ giữa
Nhánh gò má thái dương
Thần kinh gò má xuống dưới và ra sau, là nguyên nhân gây di lệch thứ phát xương gò má tronggãy phức hợp gò má đồng thời có thể gây di lệch xương gò má sau phẫu thuậttrong một sốtrường hợp cốđịnh xươngkhôngvữngchắc.
Trên phương diện giải phẫu học ứng dụng, cần nhìn nhận về vị trí vàcấu trúc xương gò má trong tương quan với các thành phần khác của khốixươngsọmặt.Khiđó,cóthểcoixươnggòmánhưlàmộthìnhkimtựtháp4 mặt, tiếp khớp với 4 xương: xương trán, xương bướm, xương hàm trên vàxương thái dương [10], hay có thể nói xương gò má có dạng “ghế đẩu” với3chânchínhhìnhchânvạc,vàmộtchânphụtiếpkhớpcánhlớnxươngbướm.
Phânloạigãyphứchợpgòmá-cungtiếp
Gãy phức hợp gò má - cung tiếp là trường hợp lâm sàng tương đối phứctạp, mỗi một cách phân loại thường dựa trên một đặc điểm, một khía cạnh củachấn thương, như phân loại theo giải phẫu học, cơ chế chấn thương, hình tháidi lệch xương hay cường độlực tác dụng Thậm chí mỗi phẫu thuậtv i ê n c ó thể có cách phân loại riêng phụ thuộc vào kinh nghiệm điều trị Chỉ định điềutrị theo phương pháp tối ưu dựa trên một kiểu phân loại này hay phân loạikhácvẫnlàvấnđềcònbàncãi[11].
Về khía cạnh lâm sàng, phân loại gãy xương vùng hàm mặt nói chungvàgãy phứchợpgò má - cung tiếp nói riêng có thể đượcx á c đ ị n h t h e o 2 cách: (1) cấu trúc giải phẫu học tại vị trí gãy, (2) mứcnăng lượng hoặcm ứ c độ gãy vụn và di lệch của xương; trong đó,c ó t h ể c h i a t h à n h 3 m ứ c đ ộ , d i lệchtốithiểu,dilệchtrungbình,di lệchtrầmtrọng.
Dựatrêngiải phẫu học,Zinggvàcộng sự[4] quan sát 1025 cal â m sàng, đưa ra phân loại về hình thái di lệch của xương gò máv ớ i ư u đ i ể m l à khá đơn giản, dựa vào vị trí các đường gãy, đánh giá hình thái di lệch xươngtheotrụcđứngthông qua phimWater’slàloạiphimthôngthường,dễ áp dụng trong lâm sàng Hiện nay, phân loại này vẫn được rất nhiều nhà lâm sàng sửdụng [10],[12],[13] Tuynhiên, tổn thương liên quan ổm ắ t k h ô n g đ ư ợ c t á c giảđềcập đếntrongphân loại vàmô tảlâm sàng.
Típ A1: gãy cung tiếp đơn thuần (A)TípA2:gãybờ ngoàiổmắt(B)
Típ A3: gãy bờ dưới ổ mắt (C)TípB: gãyrờixương má(D)
Tổng quan về phân loại gãy phức hợp gò má - cung tiếp không hoặc rấtít đề cập đến tổn thương liên quan đến sàn ổ mắt Tuy căn cứ vào phân loại đểxácđịnhkiểugãyvàphầnnàoquyếtđịnhhìnhthức điềutrị,nhưngkhôngnên
Xươnghàmtrên cái quá lệ thuộc vào sự phân loại đó, cần linh hoạt trong từng trường hợp cụ thể,vì không có hình ảnh, tình trạng chấn thương gãy phức hợp gò má - cung tiếpnàolàhoàntoàngiốngnhau[14].
Đặcđiểmgiảiphẫuhọc-phânloạigãysànổmắt
Đặcđiểmgiảiphẫuhọc
Cấu trúc xương hốc mắt: Có dạng hình tháp vuông góc, được tạo nêntừ 7 xương mặt và sọ: xương trán, xương bướm, xương gò má, xương hàmtrên, xương sàng, xương lệvà xương khẩu cái Trong đó, xương sàng, xươngtrán và xương hàm trên là những xương có khoang khí, đóng vai trò khu vựchấp thushockcho tổchứcnhãncầu.
Bốn mặt của tháp là các thành của hốc mắt gồm thành dưới (sàn ổ mắt),thành trong, thành trên (trần ổ mắt) và thành ngoài Các bờ hốc mắt giới hạnnênphầnmởratrướccócấutạoxươngtươngđốichắcg óp phầnbảovệcấu
Cơ nâng mi trên Xương trán
Hình 1.6: Hệ thống cơ vận nhãn trúcxươngtinhtếphíatrongổmắtgồmtrần,sàn,thànhtrongvàthànhngoàiổ mắt. Phần sau hốc mắt chủ yếu cấu thành bởi xương bướm cũng khá chắcchắn Trái ngược với phần xương tương đối dày ở bờ và đỉnh, phần giữa đượctạo nên từ những xương tương đối mỏng, đặc biệt là sàn và thành trong hốcmắt Gãy thành hốc mắt liên quan nhiều nhất đến phần sàn ổ mắt ở phía trongrãnhdướihốcmắt.
Cấu trúc mô mềm trong hốc mắt: Cùng với khung xương hốc mắt,cấutrúcmômềmnângđỡ,bảovệvàgiatăngtốiđahoạtđộngcủanhãncầu.
Các cơ ngoại nhãn tạo ra chuyển động của nhãn cầu và chuyển độngđồng bộ của mi mắt Tất cả các cơ ngoại nhãn, ngoại trừ cơ chéo bé, đều bắtđầutừđỉnh hốcmắt,đi về phía trướcbámvào nhãncầuvàmimắt.
Bốncơtrực(trên,trong,ngoài,dưới)đềuxuấtpháttừvònggânZinn.C ơnângmitrênbắtnguồntừphíatrênvòngZinnởcánhnhỏxươngbướm.
Cơ chéo lớn có nguyên ủy ở phía trong hơn so với cơ nâng mi, đi về phíatrước qua ròng rọc ở bờ trên trong hốc mắt Cơ chéo bé bắt nguồn từ phầntrước của sàn hốc mắt, phía ngoài túi lệ, đi về phía sau ngoài bám vào nhãncầuởphíadướingoàihoàngđiểm.
Phânloạigãy sànổmắt
Gãy ổ mắt một bên đơn lẻ chiếm 4 - 16% số trường hợp gãy xươngvùng mặt và chiếm 30 - 55% các trường hợp gãy xương gò má ổ mắt, gãyphức hợp sàng- trán - ổ mắt [15] Gãy ổm ắ t c ó t h ể r i ê n g l ẻ h o ặ c k ế t h ợ p cùngvớicáckiểugãyxươngmặtkhác.
Gãy blow-out sàn ổmắt làkiểugãy phổb i ế n t h ứ h a i t r o n g g ã y t ầ n g mặt giữa, đứng sau gãy xương chính mũi Gãy sàn ổ mắt thể blow-out đượcchiathành4kiểugãyphổbiến[16]:
1 Gãy blow-out điển hình: gãy mứcnăng lượng thấp,nửap h í a g ầ n củasànổmắt,tínhtừrãnhdướiổmắt,chiếm54,8% sốtrườnghợp.
3 Gãy kết hợp sàn và thành trong ổ mắt: gãy xương mức năng lượngtrungbình,chiếm20- 50% cáctrườnghợpchấnthươngổmắt.
4 Gãy toàn bộ sàn ổ mắt: gãy mức năng lượng cao, gãy vụn hoặc gãykiểubảnlề(open-door).
Hiện nay, chưa có một phân loại rõ ràng gãy phức hợp gò má- c u n g tiếp có liên quan đến ổ mắt mà cụ thể hơn là phân loại gãy phức hợp gò má -cung tiếp có thoát vị tổ chức quanh nhãn cầu vào xoang hàm Nghiên cứu vềgãy phức hợp gò má - cung tiếp có liên quan ổ mắt cần được thực hiện toàndiện, phối hợp chặt chẽ liên chuyên khoa Mắt - Tai Mũi Họng - RăngHàmMặt nhằm mục tiêu nâng cao hiệu quả điều trị toàn diện với tình huống lâmsàngnày.
Cơchếcáctriệuchứngởmắtsaugãyphứchợpgòmá- cungtiếpcótổnthươngsànổmắt
Chênh lệch độ nhô nhãn cầu, chênh lệch hạ nhãn cầu, song thị và hạnchế vận nhãn, là những triệu chứng có thể xảy ra sau gãy phức hợp gò má -cungtiếpcótổnthươngsànổmắt[17].
Triệu chứng nhãn cầu di lệch ra phía sau Cơ chế thường gặp nhất là dosự gia tăng thể tích hốc mắt (đặc biệt khi diện tích sàn ổ mắt gãy hơn 50%) [16],[17] gia tăng thể tích hốc mắt với biến chứng di lệch ra sau của nhãn cầukhi mỡ hốc mắt hậu cầu và các cơ thoát vị vào xoang qua chỗ gãy. Nguyênnhânhiếmgặphơnlàteomômỡ,mấtdâychằngnângđỡvàsẹocokéo[17].
Triệu chứng nhãn cầu di lệch xuống phía dưới Triệu chứng này liênquan đến vỡ sàn ổ mắt là kiểu di lệch không thẳng trục thường gặp nhất do hệthốngdâychằng,mônângđỡ bịpháhủy vềcấutrúcgiảiphẫu.
Trong những trường hợp vỡ nghiêm trọng sàn ổ mắt, nhãn cầu có thể dilệchthậtsựvàoxoangh à m vàhiếmgặphơn vàotrongxoangsàng.
- Kẹtm ô m ề m trongchỗg ã y , đặcb i ệ t l à phầntrảirộngcủac â n cơ, màngcơvàmômỡhốcmắt,kẹt cơítgặphơn
Song thị: là tình trạng người bệnh nhìn thấy 2 hình thay vì một hình,còn được gọi là nhìn đôi Song thị có 2 dạng cơ bản: song thị một mắt và songthịhaimắt.
Vị trí kẹt cơ trực dưới
+Songthịhaimắtxảyrakhi2mắtđềumở,vànếunhắmmộttrong2mắt thìkhôngcònthấy2hìnhnữa.
+Song thịmộtmắtvẫntồn tại khibệnhnhânnhắm1bênmắt;song thịmộtmắt có thểxảyraởmộtmắt hoặccảhaimắt.
1 – Song thị phương ngang bắt đầu xuất hiện khi mắt di chuyển từ
3 – Songthịphươngchéo (khi liếcmắt)ởgóc độ dưới15 o
Hạn chế vận nhãn: Nhãn cầu bị hạn chế về hoạt trường của cơ bị tổnthương Cơ thường bị kẹt trong gãy sàn ổ mắt là cơ thẳng dưới, test vận nhãncưỡng bức được dùng để đánh giá tình huống lâm sàng này Test này khá khóchịu, và đôi khi không đạt được sự vận động thụ động của cơ, chỉ nên thựchiệnchobệnh nhândướigâytêhoặcgây mê.
Xácđịnhdiệntíchlỗgãy,thểtíchkhốimôthoátvị
Whitehouse và cộng sự (1994) [19] đo thể tích hốc mắt qua bộ điềukhiểntrênmáychụpcắtlớpđiệntoán.Kíchthướclỗgãyđượcthừanhậnl àdo sự khác nhau về thể tích giữa hốc mắt chấn thương và hốcm ắ t b ì n h thường Tuy nhiên, có sựchênh lệch thể tích sinh lý bình thường giữa hai hốcmắt trongkhoảng0,65cm 3
[ 20]đ o k í c h t h ư ớ c l ỗ g ã y b ằ n g C T s c a n v ớ i khoảngc á c h g i ữ a h a i l á t c ắt l à 5 m m D i ệ n tíchl ỗ g ã y (S)đ ượ ct í n h b ằ n g côngthức:S=ה*a*b/a*a*b/b/
6trongđóa:kíchthướcchiềunganglớnnhấtcủalỗgãyđotrênmpcoronal;b:kíchthướ cchiềutrướcsaulớnnhấtcủalỗgãyđotrênmpsagittal;c:độtrũngmôthoátvịvàoxoa nghàm,c=(c1+c2)/
Oliver Ploder (2002) [21] nghiên cứu vai trò của chụp cắt lớp điện toánlập thể, dùng phần mềm Analyze® phân tích dưới dạng không gian 3 chiều.Với phần mềm này, diện tích gãy sàn ổ mắt và thể tích hốc mắt được xác địnhtươngđốichínhxác.
Hee Bae Ahn (2008) [22] dùng máy cắt lớp điện toán SOMATOMSensation16 vàphần mềmRapidiađothể tích mô thoát vị.
Ramieri G (2000) [23] nghiên cứu kích thước và thể tích ổ mắt liênquan tình trạng chênh lệch độ nhô nhãn cầu sau chấn thương.K ế t q u ả c h o thấy thể tích hốc mắt gia tăng khoảng 1cm 3 tương ứng tình trạng chênh lệchnhãncầu0,4mm.
Su Hyun Choi [5] nghiên cứu diện tích sàn ổ mắt tổn thương (OFA) vớir = 0.739, tác giả ghi nhận mối tương quan thuận rất chặt chẻ giữa diện tíchsànổmắttổnthươngvàtìnhtrạngchênhlệchnhãncầu,OFAtrongkhoản g
Điềutrịgãyphứchợpgòmá -cungtiếpcótổnthươngsànổmắt
Chỉđịnhđiềutrị
Nhiều tác giả [24],[25],[26] thống nhất quan điểm điều trị vì hai lý dochứcnăngvàthẩm mỹ
Điều trị bảo tồn:trong trường hợp gãy di lệch tối thiểu hoặc không dilệch, bệnh nhân không than phiền về chứcnăng hay thẩm mỹh o ặ c trong những trường hợp bệnh toàn thân không ổn định, nguy cơ tai biếncao khigâymê.
Điều trịnắn chỉnh xươngkhông cố định vững chắc:t r o n g t r ư ờ n ghợp di lệch không đáng kể, gãy ở 1 hoặc 2 vị trí, có thể gài khớp tốt saunắn chỉnh Điều trị nắn chỉnh nên được thực hiện trong vòng 2 - 3 tuầnsau chấn thương nhằm tránh tình trạng xơ hóa giữa đường gãy, gây khókhănchoviệcnắnchỉnh.
Điều trị nắn chỉnh xương cố định vững chắc và tái tạo sàn ổ mắt:gãy dilệch nhiều,vỡ sàn ổmắtgây thoátv ị t ổ c h ứ c q u a n h n h ã n c ầ u vàoxoanghàm.
- Vỡ>50%diệntíchsànhốcmắt (>3cm 2 )gâychênh lệchnhãncầu giaiđoạn muộnnếukhôngcanthiệp
Nếukhôngcóchỉđịnhphẫuthuậtn g a y , n h i ề u phẫuthuậtv i ê n [5],[6],[7]đồngýcóthểtrìhoãn2tuần.Hơn2/3phẫuthuậtviênởMỹthực hiện can thiệp sàn ổ mắt trong 14 ngày và 50% phẫu thuật viên Anh quốc thựchiện tái tạo sàn ổ mắt trong vòng ngày thứ 6 đến ngày thứ 10 sau chấn thương[7] Trì hoãn điều trị cho đến khi triệu chứng sưng giảm cho phép đánh giá tốthơn tình trạng lâm sàng của bệnh nhân. Tuy nhiên, trì hoãn phẫu thuật, trongmột số trường hợp [5],[6],[7] tăng nguy cơ xơ hóa tổ chức nhãn cầu bị kẹt haythoát vị,gâyrabiếnchứngsongthị,chênhlệch nhãncầu…
Một số chống chỉ định tương đối trong phẫu thuật tái tạo sàn ổ mắt:bệnhn h â n c h ỉ n h ì n b ằ n g m ắ t c h ấ n t h ư ơ n g ( m ắ t c ò n l ạ i m ấ t t h ị l ự c ) , b ệ n h nhânvừatrải quaphẫu thuậtmắt, bệnhnhân cób ệ n h t o à n t h â n c h ư a đ ư ợ c điềutrịổn,rách võngmạc,giảmthị lực[7].
Phương phápđiềutrịgãyphứchợpgòmá-cung tiếpcóthoátvị tổchứcquanhnhãncầuvàoxoanghàm
Mức độ ảnh hưởng đến chức năng và thẩm mỹ trong gãy phức hợp gòmá - cung tiếp có thoát vị tổ chức quanh nhãn cầu vào xoang hàm phụ thuộcvào nhiều yếu tố (cường độ, vị trí và hướng lực tác động, hình thái di lệchxương, mức độ tổn thương sàn ổ mắt…) Trên một trường hợp lâm sàng cụthể, yếu tố này có thể đóng vai trò quyết định nhưng chỉ đóng vai trò thứ yếutrên một trường hợp lâm sàng khác [4],[13],[27] Vì vậy mức độ can thiệp cóthể là điều trị bảo tồn trong trong trường hợp gãy di lệch tối thiểu, không ảnhhưởng đến chức năng và thẩm mỹm à c ũ n g c ó t h ể l à đ i ề u t r ị p h á c a n n ắ n chỉnh xương cố định vững chắc và tái tạo sàn ở mắt bằng các vật liệu ghépsinh học trong trường hợp gãy di lệch nhiều, thời gian từ khi chấn thương đếnlúc phẫu thuật kéo dài, gãy vỡ sàn ổ mắt gây thoát vị tổ chức quanh nhãn cầuvào xoang hàm Trước khi quyết định phương pháp điều trị phẫu thuật viêncầncânnhắcmộtsốyếutố:
Mức độ chấnthươngảnh hưởngđếnthẩm mỹ
Vị trí cần kết hợp xương vững chắc: Tổng quan đã có nhiều nghiên cứuđánh giá về vị trí cần kết hợp xương vững chắc ở 1, 2, 3 hay nhiều vị trí[13],[27].Hisao Ogata (2013) [27] ghi nhận bờ ngoài ổ mắt là vị trí vững chắcnhất trong 4 vị trí tiếp khớp của khối xương gò má, lực tác động đủ mạnh lênkhối xương gòm á c ấ u t r ú c g i ả i p h ẫ u n à y m ớ i b ị p h á v ỡ T r ê n c ơ s ở đ ó , t á c giả dựa trên mức độ, hình thái di lệch xương ở vị trí bờ ngoài ổ mắt đưa raphân loại vàchỉđịnh vịtrícầnkếthợp xươngvữngchắctươngứng.
3D–CT Gãy3vịtrítiếpkhớpGãy bờ ngoàiổmắt
Phânloại Gãydi lệch BNOM khôngdilệch
[27]kháđơngiản,vịtrícầnkếthợpxươngvữngchắcchỉđịnhrõràng.Tuy nhiên tác giả không đề cập đến mức độ di lệch xương ở cung tiếp, biến dạngcung tiếp (đặc biệt là biến dạng gồ) ảnh hưởng nghiêm trọng đến sự cân xứngtầngmặtgiữa.Bên cạnh đó dựa trên hìnhả n h t á i t ạ o 3 D p h i m
Rodrigo Otávio (2013) [13] đưa ra phương pháp điều trị và vị trí cầnkết hợp xương vững chắc dựa trên phân loại gãy phức hợp gò má - cung tiếpcủaMarkusZingg(1992)[4]
Khôngdi lệch Di lệch Điềutrịbảo tồn
TípA1 TípA2 TípA3 Típ B Típ
CNắnchỉnhkínhoặcmở Nắn chỉnh kín hoặc mởVữngổn Khôngvữngổn Vữngổn Khôngvữngổn
Markus Zingg [4] đưa ra phân loại gãy phức hợp gò má - cung tiếp dựatrên giải phẫu học nên ưu điểm trong lược đồ điều trị của Rodrigo Otávio làđiều trị mang tính toàn diện, các mốc giải phẫu được tái lập, giải quyết nhữngtrường hợp biến dạng gồ cung tiếp Tuy nhiên, đánh giá độ vững ổn tại cácđiểm mốc cần thiết phải cố định xương vững chắc lại phụ thuộc vào cảm tính,kinh nghiệm vàkhảnăngcủaphẫuthuậtviên.
Mỗi nghiên cứu thường căn cứ vào một đặc điểm của chấn thương (dựatheo phân loại,hình thái di lệch xương, vịt r í t r ụ v ữ n g c h ắ c … ) [ 7],
[13],[28].để đưa ra chỉ định vị trí cần kết hợp xương vững chắc Tuy nhiên, gãy phứchợp gò má - cung tiếp có thoát vị tổ chức quanh nhãn cầu vào xoang hàm làmột hình thái gãy di lệch xương phức tạp, không một trường hợp nào là hoàntoàn giống nhau trên lâm sàng, có thể không ảnh hưởng nhưng cũng có thể đểlại những di chứng rất nặng đến chức năng và thẫm mỹ nếu không có phươngpháp điều trị thích hợp Chính vì vậy, phẫu thuật viên cần hiểu rõ cơ chế hìnhthái di lệch xương và có kinh nghiệm để chỉ định vị trí cần kết hợp xươngvữngchắctrêntừngtrườnghợplâmsàngcụthể.
Vậtliệughéptáitạosànổmắt
Tổngquanvậtliệughéptáitạosànổmắt
Về cơ bản, mục tiêu của vật liệu ghép sàn ổ mắt là sửa chữa các khiếmkhuyết sau chấn thương, cung cấp sự nâng đỡ vững ổn cho cấu trúc nhãn cầuvà quanh nhãn cầu Một vật liệu ghép sàn ổ mắt sinh học lý tưởng cần cónhững đặc tính: (i) tương hợp sinh học, (ii) có đủ số lượng, (iii) đủ vững ổn đểnâng đỡ khối nhãn cầu và chịu các lực nén liên quan, (iv) dễ dàng được địnhhình để phù hợp với những dạng khiếm khuyết sàn ổ mắt và giải phẫu họcvùngổmắt, (v)cóthểđịnhvịdễdàngtrongổmắt,(vi)khôngdễbịdilệch,
(vii) dẫn tạo xương và (viii) tự tiêu về mặt sinh học, đồng thời có phản ứng dịvậttốithiểu[29].Đểtìmmộtvậtliệuphùhợptáitạosàn ổmắtkhông phảilà một nhiệm vụ dễ dàng Các chất có nguồn gốc sinh họch o ặ c t ổ n g h ợ p đ ã được thử nghiệm trong suốt 50 năm qua, với hy vọng rằng tìm được một vậtliệu sinh học mang chức năng tối ưu để điều trị tái tạo gãy sàn ổ mắt Vật liệulót táitạosànổmắtcóthểchiathànhhai nhóm[8]:
- Vậtliệughéptựthân(sụntai,sụnmũi,xươnghàm,xươngmàochậu…) Nhiều tác giả [8],[30],[31] đề cao giá trị của vật liệu ghép tự thân vìtính phù hợp mô, an toàn, rất ít bị thải ghép, không tốn kém, luôn có sẵn.Khuyết điểm chính là cần tiến hành thêm một phẫu thuật để lấy mô ghép vàkhảnăngtái hấpthucủavậtliệu.
- Vật liệu nhân tạo (titanium, hydroxyapatite, silicone, ceramic, …) vớiưu điểm không tiêu, mảnh ghép có thể uốn cong phù hợp với dạng giải phẫusàn ổ mắt, sử dụng cho những thiểu hổng lớn Khuyết điểm chính là nguy cơnhiễmtrùngcao,thảighépvàtốnkémchíphí.
Thiết kế dạng lưới cho phépsự di chuyển dịch qua lại vậtliệu ghép
Có thể còn cạnh bén nhọnnếu điều chỉnh không cẩnthận
Tình trạng không tươngthíchsinhhọccóthểxảy ra
Cần phẫu thuật ở vị trí cho(thờigianphẫuthuậtdài,b ệnh nhân đau nhiều hơn,cóthêm1vếtsẹo,cóthểcób iếnchứngtạivùngcho)
Cho phép mô tăng trưởng vàphát triển qua các lỗ rỗ trongcấutrúcvậtliệu
Khôngđạtđủnângđ ỡ vững ổn nếu dùng tấm
PEmỏng.NếudùngtấmPEdày ,nguycơảnhh ư ở n g thể tích hốc mắt, sai lệch vịtrí nhãncầu.
Đủvữngổn,chịulựctốthơnP PEở cùngbề dàyvậtliệu,
Có thể có nhiễmt r ù n g , phản ứngviêm
Vì sàn ổ mắt làm ộ t c ấ u t r ú c r ấ t p h ứ c t ạ p đ ứ n g t r ê n q u a n đ i ể m g i ả i phẫu, chính vì vậy một vật liệu tối ưu phải là vật liệu hoặc được tạo dạngtrước, hoặc có thể điều chỉnh được hình thái và đường viền tối ưu ngay trongquátrìnhphẫuthuật.
Tồntạimộtvậtliệusinhhọclýtưởngghéptáitạosànổmắt?
Hiệnnay,chưacósựđồngthuậnchungkhilựachọnvậtliệusinhhọctốtn h ấ t chot á i tạosàn ổm ắ t [32], [33].S ựlự a chọnmộtv ậ t l i ệ u tốiưuđểphụch ồ i khiếmkhuyếtsànổm ắ t ảnh chịuảnhhưởngbởinhiềuyếutốbaogồmcácđặcđiểmcụthểcủachấnthươn g,chiphíđiềutrị,tiềnsửcủabệnhnhânvàkinhnghiệm/ nănglựcchuyênmôncủabácsĩphẫuthuật.Chọnvậtliệughépưutiênloạicóítbi ếnchứngnhất;vậtliệunênnhẹ,cóthiếtkếlỗrỗ(cho phép mạch máu và các mô đi vào trong cấu trúc vật liệu), tương hợp sinhhọc, tỉ lệ biến chứng thấp, dễ dàng thao tác và đặt vào hốc mắt, chi phí hợp lý.Trên cơsởkinhnghiệmlâm sàng,M o v a h e d R ( 2 0 1 3 ) [ 30]c h o r ằ n g xươngghéptựthânlàlựachọnphùhợphơnvậtliệunhântạo,v ìgâyítbiếnchứng nhất dolàmô sống, cókhảnăng tân sinhmạch, tích hợpxươngvớixươngxungquanhvàtỉlệnhiễmtrùngrấtthấp.Tuyxươngghépt ựthâncóthểtáihấpthu,dẫnđếnnhữngthayđổivịtrínhãncầumộtcáchchậm chạptheothờigian,cóthểcần phảiphẫuthuậtsử a đổisauđó.Chođếnnayv ẫnchưacónghiêncứulâmsàngcónhómchứngnàovềtỉlệtiêuxươngghéptựthân.
W a n g S v à c s ( 2 0 0 8 ) [ 31]t hự ch i ệ n p h ẫ u t h u ậ t g h é p x ư ơ n g t ự t h â n , lưới titanvàlướiPE(Medpor®)tấtcảcácbệnhnhân cókếtquảtốt,cải thiệnđángkểvềthẩmmỹvàchứcnăngsauphẫuthuật,khôngcócácbiếnchứn glâud à i n g h i ê m t r ọ n g T r o n g m ộ t n g h i ê n c ứ u l â m s à n g c ó k i ể m s o á t n g ẫ u nhiên trên24 bệnh nhâncó thiếu hổngsàn ổmắtvào khoảng 1 cm 2 ,BeckerS.
(2010) [34] đánh giá việc tái tạo vỡ sàn bằng màng collagen so với PDO.Không có biến chứng trong mổ, nhiễm trùng sau mổ Sau 6 tháng, CT scankiểm tra cho thấy vật liệu ở đúng vị trí trong ổ mắt, có tái tạo xương ở cả hainhóm Song thị và dị cảm/ tê dây thần kinh dưới ổ mắt đã hoàn toàn hồi phụcsau nửa năm, tác giả kết luận rằng các khuyết tật tương đối nhỏ (≤ 1 cm 2 ) củasàn ổ mắt có thể được khôi phục thành công với một lá PDO hoặc một màngcollagen, trong khi đó cáck h u y ế t t ậ t l ớ n h ơ n y ê u c ầ u c ấ y g h é p c ó t í n h ổ n định cao hơn và kéo dài hơn (lưới titan) Năm
2010, Tabrizi và cs [35] đánhgiá tái sàn ổm ắ t ở 1 0 1 b ệ n h n h â n b ằ n g c á c h s ử d ụ n g x ư ơ n g t ự t h â n v à m ộ t số vật liệu nhân tạo (Medpor®, Medpor® TitanTM, lưới titan và tấm vật liệusinh học tự tiêu) Tác giả kết luận xương ghép tự thân cho tỉ lệ nhiễm trùnghậu phẫu tối thiểu và là một sự lựa chọn tuyệt vời để điều trị các thiếu hổngsàn ổ mắt lớn; tấm vật liệu sinh học tự tiêu là vật liệu thay thế tốt ở bệnh nhi.Sakakibara và cs (2009) [36] so sánh hiệu quả của ghép xương mào chậu (10bệnh nhân) và cấy ghép Medpor® (10 bệnh nhân) Kết quả lâm sàng rất thỏađáng và gần như bằng nhau ở cả hai nhóm, và các tácg i ả n h ậ n đ ị n h x ố p P E là một lựa chọn có giá trị ở những bệnh nhân khi mổ lấy xương ghép tự thânkhông khả thi (do thể trạng, cơ địa bệnh toàn thân hoặc không đáp ứng đủ chiphí điều trị).F r a n c e s c o B a i n o ( 2 0 1 1 ) [ 33] nghiên cứu gần như toàn diện vềvật liệu ghép trong tái tạo sàn ổ mắt, đưa ra chỉ định, đánh giáưu và khuyếtđiểm củatừng loại vật liệu.Theo tácgiảxươngm à o c h ậ u đ ư ợ c s ử d ụ n g t á i tạo sàn ổ mắt trong những trường hợp thiếu hổng lớn (> 3 cm 2 ) với các ưuđiểm: độ cong lõm mảnh xương ghép tương đồng độ cong lõm của sàn ổ mắt,vững chắc để nâng đỡ tổ chức mô mềm và nhãn cầu bên trên, bù trừ được thểtích hốcmắtgiatăng,tínhphù hợpmô,an toànvàrấtít bịthảighép.
(h) Titanium/polyethylene(Medpor®Titan TM )(PorexSurgical,USA)
Từ kết quả báo cáo trong y văn, có thể kết luận rằng, hiện nay, một vậtliệu sinh học lý tưởng nhất tái tạo sàn ổ mắt chưa tồn tại Ngoài 2 nhược điểmcần can thiệp phẫu thuật tại vị trí lấy mô ghép và không thể tiên đoán trướcmức độ tái hấp thu, xương ghép tự thân vẫn được cho là “chuẩn vàng” trongphẫuthuậttáitạosànổmắt.
Ghépxươngkhốilấytừmào chậutrước
Cácnguyêntắccủaghépxươngtựthân
Ghép trên nền tổ chức có mạch máu: ghép tự thân chính là cấy chuyểntế bào Các tế bào ghép hấp thụ dưỡng chất từ nền tổ chức nhận ghép thôngquasự thẩmthấutrong3–5ngàyđầutiên.
Ghép trên nền tổ chức không nhiễm trùng và không nhiễm khuẩn:xương ghép chưa được tưới máu hoàn toàn trong khoảng từ 14 – 21 ngày, nêncác globulins miễn dịch và bạch cầu ít đến được vị trí ghép khiến mảnh ghépdễ bị nhiễm trùng trong khoảng thời gian này Kỹ thuật đảm bảo vô trùng vàmột nền tổ chức nhận ghép vô nhiễm là cực kỳ thiết yếu cho sự sống sót củamảnh ghép Sự đứt đoạn các mao mạch tân sinh làm chết các tế bào ghép đểlạimảnhxươngghépvôkhuẩnnhưngkhôngcókhả năngtáitạoxương. Đảm bảo sự vững ổn củaxương ghép trong ítnhất 21 ngày: Sự phânbào được đẩy mạnh bởi các yếu tố tăng trưởng và sự tân sinh các mao mạchvào mảnh ghéptrong 14 – 21 ngày đầu tiên rất dễ bị tổn thương do lực cắt.Các mao mạch mới mọc vào trong mảnh ghép trong thời gian này có đườngkính chỉ khoảng 6 – 8 mm và chưa có các chu bào cần thiết để chống lại cáclựcép hoặcnguy hiểm hơnlàlựccắt.
Giảiphẫuứngdụng lấyxươngkhốimàochậutrước
Bản xương trong có dạng cong lõm và chứa cơ chậu Cơ này bám vàotoàn bộ bản trong và một phần xương cùng rồi chạy xuống dưới và ra trước đểđi vào một gân chung với cơ thắt lưng lớn Gân chung này thường gọi là gâncơ thắt lưng - chậu bám vào mấu chuyển nhỏ xương đùi Gân chung cơ thắt -lưng chậu làm cho cơ thắt lưng hoạt động và gập được khớp háng khi đi bộnếu cơ chậu (bình thường thực hiện chức năng này) bị tách bóc khi đi vào mặttrước- trongdođósẽítgâyđauvàítgâythayđổitạmthờidángđihơn.Đây chính là cơ sở choviệcưu tiên chọnlựalấyxươngmào chậu trước từmặttrong hơnmặtngoài.
Tất cả dây thần kinh ở trong vùng lấy xương mào chậu trước đều là dâythần kinh cảm giác và tất cả đều có thể tránh được trừ dây chậu- hạv ị D â y hạ sườn chạy hướng ra trước và ra ngoài ngay trên bờ gai chậu trước - trên chiphối cảm giác da vùng bẹn. Điều quan trọng của đặc điểm giải phẫu này là:hơi dị cảm ở vùng phân bố dây thần kinh chậu - hạ vị là điều bình thường vàkhông thể tránh khỏi Khoảng 2,5% dây bì đùi ngoài đi trên dây chằng bẹn vàgai chậu trước trên dọc theo dây hạ sườn, nguy cơ tổn thương khi đường rạchdakéodàilêntrêngaichậutrướctrên.
Khi lấy xương ghép luôn có một khoảng thời gian đặt xương ghép vàovị trí nhận và cần hạn chế thời gian này đến mức tối đa Mục đích chủ yếu củaviệc ghép xương tự thân nhằm cấy chuyển các tế bào sống có khả năng tạoxương cùng với một khuôn (matrix) chứa tín hiệu tái sinh xương (BMP, cácyếu tố tăng trưởng giống insulin 1 và 2) nên cần duy trì sự sống của xươngghép trongthờigiannày
Nước muối sinh lý ở nhiệt độ phòng có thể bảo tồn sự sống cho hơn95% tế bào của mảnh ghép trong ít nhất 4 giờ Xương ghép cần được đặt bêntrong một miếng gạc thấm nước muối sinh lý hay đặt xương ghép vào trongmột đồ chứavớimộtítnướcmuốisinh lý.
Ngàynay,huyếtthanhg i à u t i ể u c ầ u ( P R P : p l a t e l e t r i c h p l a s m a ) c h o vào vùng nhận cũng như ủ mảnh ghép vào PRP trong khoảng thời gian chờ.CácyếutốtăngtrưởngtrongPRPkếtdínhvớimàngtếbàovàlàmtăngtố c sinhsảntếbàotạoxương,củngcốthêm chokhuôn củamảnhghépdokếtnốicácthànhphầnvô cơvớinhau.
Nghiêncứutrongvàngoàinướcvềgãyphứchợpgòmá-cungtiếpcóthoátvịtổ chức quanhnhãncầuvàoxoanghàm
Cho đến nay gãy phức hợp gò má - cung tiếp có thoát vị tổ chức quanhnhãn cầu vào xoang hàm vẫn còn là đề tài được tiếp tục nghiên cứu thườngxuyêntheo2hướng:
Trương Mạnh Dũng (2002) [1] tiến hành nghiên cứu lâm sàng và đánhgiá kết quả điều trị gãy phức hợp xương gò má - cung tiếp Lê Mạnh Cường(2014) [38] đãn g h i ê n c ứ u đ i ề u t r ị t ổ n t h ư ơ n g s à n ổ m ắ t t r o n g c h ấ n t h ư ơ n g gãy xương tầng giữa mặt bằng ghép xương tự thân và lưới titanium TrịnhXuân Trang (2002) [39] khảo sát mối tương quan tương quan giữa độ rộng lỗgãy với độ thụt và hạ nhãn cầu sau chấn thương gãy các thành hốc mắt LêMinh Thông (2007) [40] dùng chếphẩm san hô lấy từ vùng biển Việt Namdùng làmvật liệucấy ghép trongtrongđiều trị gãysànổmắt.
[ 41]so s á n h kếtq u ả đ i ề u trịg ã y bờd ư ớ i ổ mắtvà sàn ổm ắ t q u a 2 đ ư ờ n g r ạ c h m i d ư ớ i v à đ ư ờ n g r ạ c h x u y ê n k ế t m ạ c kèm đường rạch góc ngoài mắt.Dong Hyuck Kim (2015) [3] sử dụng CTCBđánh giá sự mất cân xứng trên mô mềm của tầng mặt giữa sau phẫu thuật nắnchỉnh kết hợp xương gò má Hong-Ryul Jin (2007) [42] sử dụng kỹ thuật nộisoi trong tái tạo sàn ổm ắ t c ó t h o á t v ị t ổ c h ứ c q u a n h n h ã n c ầ u V ớ i k ỹ t h u ậ t nội soi hiện nay, có thể thực hiện kết hợp xương tại các vị trí bờ dưới ổ mắt,bờngoàiổmắt,thânxươnggòmávàcunggòmá,thámsátvàtáitạosànổ mắt, bước đầu đã mang lại nhiều kết quả khả quan Phẫu thuật kết hợp xương,tái tạo sàn ổ mắt qua nội soi giúp giảm thiểu những đường rạch phẫu thuậtkinh điển làm hạn chế biến dạng mi mắt và không để lại sẹo Tuy nhiên, trongnhững trường hợp hình thái di lệch xương nhiều, diện tích thiếu hổng sàn ổmắt lớn thì kết quả không ổn định, việc đặt mảnh ghép tái tạo sàn ổ mắt rấtphức tạp Strong B (2017) [26] là một trong số những tác giả đầu tiên thựchiện thành công phẫu thuật gãy sàn ổ mắt qua nội soi xuyên xoang hàm, tácgiả nhận thấy đây vẫn còn là phẫu thuật hỗ trợ cho phẫu thuật kinh điển quađườngrạchkếtmạchoặcquađườngrạch midưới.
Sử dụng phần mềm 3D (OnDemand3D) trên phim CTCB tái tạo hìnhảnh 3D, Dong Hyuck Kim đánh giá trước- s a u p h ẫ u t h u ậ t v ề c h ê n h l ệ c h đ ộ gồ cung tiếp và độ nhô xương gò mágiữab ê n l à n h v à b ê n c h ấ n t h ư ơ n g t r ê n 20 bệnh nhân gãy phức hợp gò má - cung tiếp dựa trên các điểm mốc mômềm Tác giả ghi nhận chênh lệch độ gồ cung tiếp (Zy’): 3,05 ± 1,32 mm,chênh lệch độ nhô xương gòmá (Bc): 2,36 ± 1,60 mm, sự khác biệt cóý nghĩa thống kê (p < 0,05) khi so sánh với nhóm chứng (40 bệnh nhân khôngmất cânxứngtầngmặtgiữa).
GuillaumeGiransửdụngphầnmềmSimplantO&O( M a t e r i a l i s e Den tal N.V.,Leuven, Bel-gium) so sánh mức độ chênh lệch độg ồ c u n g t i ế p và độ nhô xương gò má sau điều trị 60 bệnh nhân gãy phức hợp gò má cung -tiếp, tác giả ghi nhận những bệnh nhân được đánh giá tốt về thẩm mỹ sau điềutrị vẫn có sự chênh lệch (RFzf - LFzf: 1,66 mm; RZt -LZt: 2,07 mm)g i ữ a bên lànhvàbênchấnthương.
Trên thế giới, sử dụng phầm mềm để xác định, đo lường, so sánh cácđiểm mốc trên phim CT scan hay CTCB giữa bên lành về bên chấn thươngtrước và sau phẫu thuật đang được áp dụng ngày càng rộng rãi trong đánh giákết quả điều trị gãy phức hợp gò má - cung tiếp Việc đánh giá kết quả điều trịkhôngcònphụthuộcnhiều vào địnhtínhchủquancủangườiđánh giá
Vật liệu tái tạo sàn ổ mắt bao gồm tự thân và nhân tạo đã được sử dụng.Một vật liệu ghép lý tưởng phải không gây phản ứng, nâng đỡ cấu trúc tốt, dễdàng trong thao tác cấy ghép Oliver Ploder (2002) [21] dựa vào tính toán trênhìnhảnhcắtlớpđiệntoánbachiềucácvậtliệulótnhântạotáitạosànổmắt được thiết kế riêng cho từng bệnh nhân.Francesco Baino (2011) [33] đãnghiên cứu gần như toàn diện về vật liệu ghép trong tái tạo sàn ổ mắt, tác giảđưa ra chỉ định, đánh giá ưu và khuyết điểm của từng loại vật liệu Vipul Garg(2015) [44] so sánh tình trạng song thị,chênh lệch nhãn cầu,h ạ n c h ế v ậ n nhãn trong tái tạo sàn ổ mắt bằng ghép xương tự thân lấy từ xương hàm dướivàxươngmàochậu.
Đốitượngnghiêncứu
Tiêuchuẩnlựachọn
- ChụpphimBlondeau,Hirtz:thấyhìnhảnhdilệchxươngởcácvịtrí:Bờn goàiổmắt,bờdướiổmắt,trụ gòmá,cungtiếp
- Chụpphim CTCB:thấyh ì n h ảnhg ã y sànổm ắ t c ó thoát v ị tổchức quanhnhãncầuvàoxoanghàmtrongmặtphẳngcoronalvàsagittal
Bệnhn h â n đ ã đ ư ợ c c a n t h i ệ p , c ò n t ồ n t ạ i t ổ n t h ư ơ n g t h o á t v ị t ổ chứcquanh nhãncầu vào xoanghàm
Bệnhnh â n đồngýt h a m gian g h i ê n cứu,đồn g ýc h o phépsử dụng hìnhảnh trongnghiêncứu
Tiêuchuẩnloạitrừ
Phươngphápnghiêncứu
Thiếtkếnghiêncứu
Cỡmẫu
Trongđó: n:cỡmẫunghiêncứu p:trịsốmongmuốncủa tỉlệ (p = 2,5% [27])*a*b/ α: mức ý nghĩa thống kê Chọn độ tin cậy là 95% thì α 0,05d:Saisốchophép(chọnd=0,05)
(* Ellis Edward[45]nghiên cứu 2,067 bệnh nhân gãy phức hợp gò má - cungtiếp có liên quan tổn thương hốc mắt, ghi nhận 52 bệnh nhân (chiếm tỉ lệ2,5%)cầntái tạosàn ổmắt)
Cỡ mẫu cho mục tiêu là 38 bệnh nhân gãy phức hợp gò má - cung tiếp cóthoát vịtổchứcquanhnhãncầuvàoxoang hàm
SAU PHẪU THUẬT Đánh giá sau 6 tháng Đánh giá 7 ngày tiếp theo Đánh giá sau 1 ngày
Chăm sóc hậu phẫu Nắn chỉnh, KHX, lót sàn ổ mắt Gây mê + gây tê tại chỗ
Thu thập số liệu trước phẫu thuậtPhiếu đồng ý tham gia nghiên cứuCung cấp thông tin về nghiên cứu
Cáchchọnmẫu
Chúng tôi lấy mẫu những bệnh nhân gãy phức hợp gò má - cung tiếp cóthoát vị tổ chức quanh nhãn cầu vào xoang hàm đáp ứng các tiêu chí lựa chọnđến khám và điều trị tại khoa Phẫu Thuật Hàm Mặt - Bệnh viện RăngHàmMặt TP.HCMtrongkhoảngthờigianthuthậpsố liệu.
Vật liệu,trangthiết bịnghiêncứu
Nguồn:“bệnh nhânNguyễnThoạiT.,số thứtựtrongmẫu nghiêncứu: 19”
Cácbước tiếnhànhnghiêncứu
Trướcphẫuthuật
- Chụp CTCB, đo, ghi nhận các kích thước trước phẫu thuật( t h e o c á c mặtp h ẳ n g c h u ẩ n , đ i ể m m ố c g i ả i p h ẫ u đ ã q u i ư ớ c t r ê n c á c l á t c ắ t v à p h ầ n mềmPlanmecaRomexis3.8.1.R)
Trongphẫuthuật
- Bệnh nhân được gây mê nội khí quản qua đường mũi (can thiệp điềuchỉnh khớp cắn), đường miệng (không can thiệp điều chỉnh khớp cắn) ở tư thếnằmngửa,đầuhơinghiêngvềphíasauvàđượcgiữvững.
- Đườngrạchđuôimày:đườngrạchtrênbờ ngoàiổmắtkhoảng2cm,songsongvớilôngmày
- Đường rạch mào chậu trước: đường rạch da ở phía ngoài, khoảng 3 cmsongsongvàcáchmàochậu2cm
Bước3:Phẫuthuật(±phácan)nắnchỉnhcốđịnhxươnggòmá- cungtiếptrựctiếpbằngnẹpvítkếthợpthámsátsànổmắt Bộclộ(±phácan)bờngoàiổmắt
- Đánh giá sự di lệch các đầu xương gãy bờ dưới ổ mắt, phá can nếu cácđầuxươngcan
- Bộclộchỗgãysànổmắt,giảiphóngmôhốcmắtvàtổchứcquanhnhãncầuthoátvị Nghiệmpháptestvậnnhãncưỡngbứcđượcthựchiệnxácđịnhmôkẹtđãđượcgiảiphónghoà ntoàn(dùngcặpPanascặpvàođầucơ rồichủđộngkéo cơ lên phía trên, đồng thời ước lượng sự đối kháng của cơ đối vận đếnmứcnào)
- Diện tích lỗ gãy được xác định trực tiếp, đối chiếu với diện tích lỗ gãyghi nhận trên phim Ghi nhận kích thước mảnh xương ghép cần lấy đảm bảoviền mảnh xương ghép phủ 5 mm ở tất cả các bờ xương gãy sau khi đặt mảnhxương ghép, tương ứng với kích thước mảnh xương ghép được xác định trướctrênphim.
- Rạch da bằng dao mổ số 15, đường rạch xuyên qua da, tổ chức dưới da,cântháidươngđỉnhđếnlánôngcâncơtháidương
- Rạchqualớpcânnôngcủacơtháidươngtheohướngtrướcsaubắtđầutừrễ tiếp ngay trước gờ bình tai đi về phía góc trên của vạt, bóc tách qua đườngrạch xuống dưới về phía cung tiếp Giải phóng màng xương khỏi cung tiếpxuốngdướikhoảng1cmdùngdaogiảiphóngtổchứcđãbóctáchởphíasaudọctheo mặtphẳngcủađườngrạchdađầutiên
- Toàn bộ vạt được kéo ra trước bộc lộ cung tiếp, đánh giá sự di lệch cácđầuxươnggãy,phácannếucácđầuxươngđãcan
- Rạchniêmmạcngáchlợihàmtrênbằngdaomổsố15,đườngrạchxuyênquaniê mmạc,tổchứcdướiniêm,màngxương
- Sosánhmức độ cân xứng2 bêntầngmặtgiữa.Đánh giácác đầu xươnggãyởbờdướiổmắt,bờngoàiổmắt,cungtiếp
- Rạchdabằngdaom ổ số15.Đườngrạchxuyênquatổchứcdưới da,lớ pmỡhướngđếnđỉnhmào chậu
- Đánh dấu diện tích khối xương cần lấy với 2 đường cắt dọc và 2 đườngcắt ngang (diện tích khối xương tương ứng với diện tích sàn ổ mắt tổn thươngđượcxácđịnhtrướctrênphimCTCB).
- Dùng cưa dao động lấy mảnh xương ghép, bảo quản mảnh xương trongnướcmuốisinh lýởnhiệt độphòng
- Đặt Spongel ép chặt vào vùng xương đã lấy, khâu Vicryl 2.ođ ó n g màng xương,khâuVicryl4.oliêntụcdưới da.Băngépchặt
Nguồn: “bệnh nhân Nguyễn Thoại T., số thứ tự trong mẫu nghiên cứu: 19”(A):đánhdấuđiểmmốcvàđườngrạch
(B): đường cắt phía trên(C):đườngcắtphíadưới
- Dùng kềm gặm xương điều chỉnh kích thước mảnh xương ghép: viềnmảnh xương ghép phủ 5 mm bờ xương gãy, viền trước cách bờ dưới hốc mắt0,5 – 1 cm Viền mảnh xương phủ trên bờ xương gãy,h ì n h d á n g c o n g l õ m của mảnh xương mào chậu tương đồng với hình dáng cong lõm của sàn ổ mắtđảmbảođược tínhvữngổnvềvịtrímà khôngcầncốđịnhmảnhxươngghép.
- Thực hiện lại test vận nhãn cưỡng bức để đảm bảo mảnh xương ghépkhônggây kẹtcơ,mômềmquanhnhãncầu.
- Đánhgiámức độcânxứngnhãncầuhaibên: o Tưthếnhìnthẳng:trụcngang2nhãncầu. o Tưthếnhìnngang(hướngtừđỉnhđầu):độnhô 2nhãncầu o Dùng2ngóntaytrỏđánhgiá thể tíchtươngđối2nhãncầu
Vicryl4 o mũik h â u b a o gồmm à n g xươngv à niêm mạc
Chămsócsauphẫuthuật
- Khángviêm:Solumedrol40mg/ngàydùngđườngIM trong3ngày
- Giảmđau:Paracetamol2g/ngàydùngđường uốngtrong5ngày
Vết thương được rửa, thay băng mỗi ngàyCắtchỉngoài da sau7 ngày
Đánhgiákếtquả
Bệnhnhânđượckhám,đánhgiálâmsàngtạithờiđiểm1ngày,trong7ngàytiế ptheovà6thángsauphẫuthuật.
Cácchỉsố,biếnsốnghiêncứu
Cácbiếnsốđặcđiểmlâmsàng
Tuổi:biếnđịnhlượng,tuổiđượctínhbằngnămnghiêncứu trừnămsinh(tínhtheodươnglịch)
Giớitính:biếnnhịphângồm2giá trịnữvà nam
Thời gian bị chấn thương đến khi phẫu thuật:biến định lượng, đượctính từ thời gian bệnh nhân bị chấn thương đến khi phẫu thuật tại BệnhviệnRăngHàmMặtTP.HCM(tháng,năm).
Các can thiệp điều trị gãy phức hợp gò má cung tiếp, tái tạo sàn ổmắttrướcđó:biếndanhđịnhgồm6giátrị
+Dilệch cunggòmá:biếndanhđịnhgồm3 g i á t r ị H ì n h t h á i d i l ệ c h cung gòmá
+Dilệchđỉnhgòmá:biếndanhđịnhgồm5giátrị.Hìnhtháidilệchvịtríđỉnh gòmá
+Songthị:biếnnhị phângồm 2giátrị cóvàk h ô n g C ó k h i b ệ n h n h â n nhìnthấymộtthànhhai,baogồmsongthị mộtmắtvà songthịhaimắt
+Giảmthịlực: biếnnhị phângồm 2giá trị có và không.T h ị l ự c g i ả m s o vớitrướckhichấnthương,sauphẫuthuật
+Hạnc h ế v ậ n n h ã n : b i ế nn h ị p h â n g ồ m 2 g i á t r ị c ó v à k h ô n g H ạ n c h ế vận nhãnsaukhibịchấnthương,sauphẫuthuật
CácbiếnsốđặcđiểmXquang
+Dilệchbờdướiổmắt:biếndanhđịnhgồm3g i á trị.Hình tháidilệch2đầu xươnggãytạivịtríbờdướiổmắt
+Dil ệ c h bờn g o à i ổ mắt:b i ế ndanhđịnhg ồ m 3 g i á t r ị H ì n h tháid i l ệ c h
Chênh lệch độ nhô nhãn cầu:biến định lượng, được tính bằng chênhlệchkíchthướctheo chiềutrướcsaucủahai nhãncầu(mm)
Chênh lệch hạ nhãn cầu:biến định lượng, được tính bằng chênh lệchkíchthướctheochiềutrêndướicủahainhãncầu(mm)
Diện tích lỗ gãy sàn ổ mắt (S):biến định lượng, được tính bằng mm 2 theo công thức S =ה*a*b/a*a*b/b/4, trong đó a: kích thước chiều ngang lớn nhấtcủa lỗ gãy đo trên mp coronal; b: kích thước chiều trước sau lớn nhất củalỗgãyđo trênmpsagittal.
Thể tích mô thoát vị (V):biến định lượng, được tính bằng mm 3 theocông thức V =ה*a*b/a*a*b/b*a*b/c/6, trong đó c: độ trũng mô thoát vị vào xoanghàm, c = (c1 + c2)/2 với c1, c2: kích thước chiều trên dưới lớnn h ấ t c ủ a tổ chứcthoát vịtrênmpcoronalvàmpsagittal.
Độ gồ cung tiếp bên lành (Z):biến định lượng, là kích thước từ điểmnhô nhất của cung tiếp bên lành đến mặt phẳng dọc giữa đo trên mpcoronal(mm).
Độ gồ cung tiếp bên chấn thương (Z’):biến định lượng, là kích thướctừ điểm nhô nhất của cung tiếp bên chấn thương đến mặt phẳng dọc giữađo trênmpcoronal(mm).
Độ nhô của xương gò má bên lành (Zg):biến định lượng, là kích thướctừ điểm nhô nhất của xương gò má bên lành đến mặt phẳng đứng ngangđo trênmpaxial (mm).
Độ nhô của xương gò má bên chấn thương (Zg’):biến định lượng, làkích thước từ điểm nhô nhất của xương gò má bên chấn thương đến mặtphẳngđứngngangđotrênmpaxial(mm).
Độ nhô của nhãn cầu bên lành (E):biến định lượng, là kích thước từđiểm nhô nhất của mi mắt trên bên lành đến mặt phẳng đứng ngang đotrênmpsagittal(mm).
Độ nhô của nhãn cầu bên chấn thương (E’):biến định lượng, là kíchthước từ điểm nhô nhất của mi mắt trên bên chấn thương đến mặt phẳngđứng ngangđo trênmpsagittal(mm).
Cácbiếnsốsauđiềutrị
Mức độ đau sau phẫu thuật:biến danh định, được tính theo thang đođau Likertvới6giátrị:
Mức độnhiễm trùng sauphẫuthuật:biếndanhđinh gồm4giátrị
+Kết quả:biến danh định,đánh giámứcđộ: chênh lệch độnhôx ư ơ n g g ò má, độgồ cung tiếp, chênh lệch độ nhô nhãn cầu, chênh lệch hạnhãncầu,triệu chứnghạn chếvận nhãnv à s o n g t h ị s a u p h ẫ u t h u ậ t 6 t h á n g gồm3giátrịtốt,trungbình,kém
Xácđịnhmặtphẳngvàcácđiểmmốc chuẩnquiướctrênphim
- Mpsagittal tạivịtrítiếpxúcvớibờngoàicùngmôcứngvùngcunggòmá từngbênvớimpaxialvàmpcoronalgọilà “đườngtiếpxúc bên”.
- Điềuchỉnhm p coronaltừtrướcr a sauquahếtv ù n g x ư ơ n g khẩucái Mpcoronalnàycắtmpsagittaltạo thành“đườngchuẩnsau”quagaimũisau
- Kiểmt r a t r ê n mpa x i a l đ ư ờ n g c ắ t vớim p c o r o n a l ; điềuc h ỉ n h m p coronalđểđườngnàyđiquagaimũisau
- Mặtp h ẳ n g a x i a l n à y cắtm p c o r o n a l tạot h à n h “ đ ư ờ n g c h u ẩ n n g a n g ” trên mpcoronalvàđiqua2cung gòmá
- Di chuyển mp sagnital về bên lành sao chompnày cắtm p c o r o n a l t ạ i vịtrí ngoàicùng mô cứngvùngcung gòmábên lành(Z)
- Di chuyển mp coronal vềbên lành sao chompn à y c ắ t m p a x i a l t ạ i v ị trí tiếp xúc với bờ ngoài cùng (cao nhất) mô cứng xương gò má bên lànhtrước.Điểmtiếpxúclà(Zg)
Nguồn:“bệnh nhânNguyễnThoạiT.,số thứtựtrongmẫunghiêncứu:19” a c 1 b c 2
- Xácđ ị n h đ ư ờ n g c h u ẩ n p h í a s a u : đ ư ờ n g c ắ t c ủ a m p c o r o n a l p h í a s a u trênmp sagittal.Vẽđườngtiếp xúc.ĐiểmtiếpxúclàE; E’
Kiểmsoátsailệchthôngtin
- Việc phỏng vấn, khám và đánh giá trực tiếp bệnh nhân trước và sauphẫu thuật được thực hiện trên cùng một người, dựa trên các tiêu chí đã đượcđịnh nghĩarõràng
- Phẫu thuật (± phá can) nắn chỉnh cố định xương gò má cung tiếp trựctiếp bằng nẹp vít, thám sát tái tạo sàn ổ mắt bằng xương mào chậu cho tất cảbệnhnhântrong nghiêncứuđược thựchiện trêncùng mộtphẫuthuậtviên
- Cácbiếnsốkíchthướctrước,sauphẫuthuậtđobằngphầnmềmPlanmecaRome xis3.8.1.RtrênphimCTCBtheocácđiểmmốc,mặtphẳngchuẩnquiước qua 2 lần đo từ 2 kỹ thuật viên có kinh nghiệm công tác tại khoa chẩnđoán hình ảnh Bệnh viện Răng Hàm Mặt Tp Hồ ChíMinhđ ể x á c đ ị n h đ ộ kiênđịnhcủahaikỹthuậtviênđovàtínhchính xác,tincậysốliệu
Thuthậpdữkiện
- Phỏngvấn:trực tiếp đốitượng nghiêncứu
- Đo đạc: máy CTCB Sirona GALILEOS (SironaDental Systems,Đức),phầnmềmPlanmecaRomexis3.8.1.R
Xửlýdữkiện
Các số liệu thu thập được lưu trữt r o n g m á y v i t í n h , p h â n t í c h s ố l i ệ u bằngphầnmềmSPSS.
Phântíchdữkiện
Thống kê mô tả:Sử dụng tần số và tỉ lệ % mô tả các biến số định tính,trung bình, độ lệch chuẩn, giá trị lớn nhất, giá trị nhỏ nhất mô tả các biếnsố địnhlượnggồm:
- Độ gồ cungtiếp bên lành-bênchấnthương
Yđứctrongnghiêncứu
- Là nghiên cứu can thiệp lâm sàng trên những bệnh nhân gãy phức hợpgò má - cung tiếp có thoát vị tổ chức quanh nhãn cầu vào xoang hàm, tất cảbệnhnhânmờithamgianghiêncứuđềuđượcthôngbáo,giảithíchvềmụcđích,nội dung nghiên cứu, tiên lượng và những tai biến, biến chứng có thể xảy ratrong-sauquátrìnhđiềutrị
- Bệnh nhân tự nguyện đồng ý tham gia nghiên cứu và ký vào bản camkết chấpnhậnphẫuthuật
Đặcđiểmchungcủađốitượngnghiêncứu
-Namgiớichiếmtỉlệ69,2%nh iều hơnnữgiới(tỉlệ30,8%)
Nhậnxét: Độtuổitrungbìnhcủađốitượngnghiêncứulà30,9±10,28,thấpnhấtlà18 tuổi,cao nhấtlà51 tuổi
Chấnthươnggãyphứchợpgòmá- cungtiếpcóthoátvịtổchứcquanhnhãncầuvào xoanghàmởbệnh nhântừ18- 30 tuổichiếm59,0%
Đặcđiểmlâmsàngcủađốitượng nghiêncứu
Thời gian trung bình từ khi chấn thương đến lúc nhập viện là 3,05 ±1,43(tháng).B ệ n h n h â n c ó k h o ả n g t h ờ i g i a n t r ư ớ c n h ậ p v i ệ n t ừ 1 - 4 t h á n g s a u chấnthươngchiếmtỉlệ66,7%
Di lệchđỉnhgòmá Sốlượng Tỷlệ(%) Đơnthuần 16 41,0
Tỷ lệ bệnh nhân di lệch đỉnh gò má phối hợp nhiều hướng cao hơn dilệchmộthướng đơn thuần Hình thái di lệch đỉnhgòm á đ ơ n t h u ầ n t h ư ờ n g gặplàdi lệchrasau(56,3%)vàdilệch xuốngdưới(31,3%)
Songthị Thời gian trước nhập việnTB±ĐLC
- Thời gian từ khi chấn thương đến lúc nhập viện điều trị ở nhóm bệnhnhân có triệu chứng song thị dài hơn nhóm bệnh nhân không có triệuchứngsongthị
Bảng 3.8: Liên quan test vận nhãn cưỡng bức với hạn chế vận nhãn(n9)
- Tấtcảb ệ n h nhâncó t e s t v ậ n n h ã n cưỡngbứcc ơ d ư ơ n g tínhcót r i ệ u chứng hạnchếvậnnhãn
- Ghi nhận sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa kết quả test cưỡng bướccơvớihạnchếvậnnhãn(p 0,05)
Hìnhthái di lệch Chênh lệch hạ nhãn cầu(TB±ĐLC) p Đơnthuần 3,49 ±0,97
Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về chênh lệch hạ nhãn cầutrước phẫu thuật giữa hình thái di lệch xương đơn thuần và hình thái di lệchxươngphốihợp(p>0,05)
- Ghi nhận mối tương quan thuận mức độ vừa giữa thời gian trước nhậpviện với chênh lệch độ nhô nhãn cầu (r = 0,37); mối tương quan có ýnghĩathốngkê(p
