LỊCHSỬUTUYẾNCẬNGIÁP
Lịchsử pháthiệnbệnh utuyếncậngiáp
- FrederickvonReclinghausen(1891),môtảbệnhxơnangxương.Sau này,FreidrichSchlagenhauferxácđịnhuTCGgâyrabệnhlýxương[16].
- JakobErdheim(1906)tìmthấycósựliênhệTCGvàbệnhlýxươngtr ong môtảcủa Frederick vonReclinghausen[16].
- HenryDixonlầnđầumôtảcườngcậngiápgồmbệnhlýxương,yếucơ,tăng canxiniệu,sỏi thận,và canxi máutăng cao [16].
- Năm1974,tạiRochester(HoaKỳ),địnhlƣợngcanximáurộngrãigiúppháthiệnnh iềutrườnghợpkhôngcótriệuchứng[16].
- Chiu-anWang(1981)sửdụngsiêu âmđểxácđịnh vịtrí u[16].
Lịchsửphẫuthuậttuyến cận giáp
Phẫu thuậtuTCGđãtrảiqua gần100nămvàcó nhiềutiếnbộ.
- FelixMandl(1925)lầnđầu tiến hành cắtu TCG[16].
- Gagner(1996)cắtuTCGbằngnộisoi.Từđó,cócảitiếnPTnộisoinh ưquađườngcổtrước,cổ,đườngnách,đườngmiệng[13].
Tại ViệtNam
Cho tới nay, có ít báo cáo về bệnh u TCG Có một số báo cáo đề cập chủyếu vềtriệuchứng của bệnh.
- Lê Nữ Thị Hòa Hiệp (2003) báo cáo về 7 trường hợp u TCG được PTtạiBệnhviệnNhândân Gia Định [17].
- Lê Chí Dũng (2003) báo cáo về hình ảnh và hình thái mô bệnh học uTCG được chẩn đoán và điều trị tại Bệnh viện Chấn thương và Chỉnh hìnhThành phố HồChíMinh[18].
- Phạm Thị Mỹ Thuần (2017) nghiên cứu triệu chứng lâm sàng, cận lâmsàng cường cận giáp nguyên phát trên 33 bệnh nhân (BN) Triệu chứng biểuhiệnđadạng: mệtmỏi,sỏithận,đauxương…[19].
- Trần Ngọc Lương (2019) báo cáo 27 BN tại Bệnh viện Nội tiếtTrungương, có mô tả một số triệu chứng của bệnh: đau xương, loãng xương,sỏithận…[15].
PHÔITHAIHỌCVÀMÔHỌCTUYẾNCẬNGIÁP
Phôithaihọc
Lớp biểu mô của phần lƣng túi mang thứ ba và thứ tƣ tăng sinh tạo ramột nhân nhỏ, tăng sinh mạch máu tạo thành một mạng lưới mao mạch vàotuầnthứ5.Cáctếbàochínhbiệthóavàhoạtđộngđiềuchỉnhcanximáungaytừgiaiđoạnbà othai[20].
Các TCG hình thành, di chuyển và phát triển từ tuần thứ 5 đến tuần 12của thai kỳ [21] TCG dưới và tuyến ức có cùng nguồn gốc từ túi mang thứ 3(TCG III) TCG trên bắt nguồn từ phần lƣng của túi mang thứ tƣ (TCG IV),cùng với mầm phôi phần bên tuyến giáp tạo thành thể mang cuối TCG từ vịtrí ban đầu di chuyển xuống dưới cùng tuyến ức và phần bên TG, sau đó táchra và nằm tại vị trí mặt sau thùy bên TG Quá trình hình thành đƣợc Norrischia thành 5 giai đoạn: tiền sơ khai, sơ khai, phức hợp mang, tách rời và giaiđoạntrưởngthành[22].
Hình1.1.Nguồn gốcphôi thaivàdichuyển tuyến cậngiáp [23]
+Giaiđoạntiềnsơkhai:từkhihìnhthànhốnghọngtớikhicómầmphôithaiTCG.Phôi cóđộdài4-8mm,tương ứngtuầnthứ4,cósựpháttriểnphầnlưng túi mangthứbavàbốn.
+ Giai đoạn sơ khai: Phôi có chiều dài 9mm, tương ứng tuần thứ 5 -
6.Quá trình tăng sinh và biệt hóa thành tế bào sáng màu, kích thước lớn. TCGđƣợcđịnhhình vàcóthểnhận rađƣợc.
+ Giai đoạn phức hợp mang: Vào tuần thứ 7 - 8, các mầm phôi tách rakhỏi túi mangvàdi chuyển.
TCGtrêndínhmầmtuyếngiápcùngdichuyểntớiphíasaucựctrênthùybênTG.Tuyếndi chuyểnítchonênítkhibịlạcchỗ.TCGdưới dính tuyến ức tạo thành phức hợp ức - cận giáp đi tới cực dưới
TG Sauđó,TCGdichuyểnchậmlại,nằmcực trêntuyến ức.
+ Giai đoạn tách rời: Đặc trƣng bởi sự tách rời TCG khỏi TG và tuyếnức.TCGnằm tạivịtríbìnhthường.Quátrìnhkếtthúcvàotuầnthứ9.
+ Giai đoạn trưởng thành: Tuyến tách rời khỏi tuyến giáp, tuyến ức vàpháttriểntớikhi có hình dáng bìnhthường(tuần12).
Môhọc
Cấutrúcmô họcTCGgồm: phần vỏ vàphầnnhu mô.
MỗiTCGcómộtlớpvỏđƣợccấutạobởilớptổchứcliênkếtdày.Vỏtáchravá ch (dải)tổ chứcliên kếtchiatuyếnthànhcácôchứatếbào tuyến.
+ Tế bào chính: là loại tế bào chủ yếu (chiếm 95%) tạo nên nhu môtuyến, là nơi sinh tổng hợp và chế tiết PTH Tế bào nhỏ, hình đa diện, đườngkớnh 7-10àm,ớt bàotương,cú cỏchạt chếtiết[24].
+ Tế bào ưa a xít: Tế bào có kích thước lớn, nhân ưa a xít, tạo ra từ tếbào chính thoái hóa Tế bào này gặp ở người lớn, tăng theo tuổi (2 - 5%). Vaitrò củatếbàonàychƣarõ[24].
+Tếbàosángnước:rất ít.Tếbàocóviềnrõ,bàotươngsángmàu.
+ Tế bào mỡ: nằm trong lớp đệm, đứng riêng rẽ hoặc thành đám có thểchiếmtới20%.Sốlƣợngtếbàomỡthayđổithayđổitheotuổi,tìnhtrạnghoạtđộngtuyế n[23].
GIẢIPHẪUTUYẾNCẬNGIÁP
Bình thường, có 4 tuyến (2 TCG trên, 2 TCG dưới) song có thể nhiềuhơn 4 tuyến gọi là TCG phụ TCG phụ thường nằm trong tuyến ức,chiếmkhoảng 5%[26].
+Kíchthước: dài4-6mm,rộng 2 -4mm, dày1 -2mm.
+Màusắc:nâu hoặcđỏtùyvàotuổi,lƣợngmỡ,sốlƣợngtếbàoƣaaxít,mức độ tưới máu.
+Hìnhdáng:rất thayđổi,cóhìnhbầudục,hạtđậu,giọtnước,hìnhdàihoặcthùymúi
,phụthuộc vào vịtrígiải phẫu,tổchứcxung quanhđèép.
+Tỷtrọng:từ 0,96-1,06g/ml,lớnhơnmỡ,môtuyếnức,hạch.
Bình thường: nằm sau cực trên thùy bên TG, sau bình diện dây thầnkinh quặt ngược (TKQN) TCG trên hai bên thường nằm đối xứng nhau trong80%trườnghợp[23].
Lạcchỗ:Trong 5%trườnghợp,tuyếncóthểnằmgóchàm,hoặcsátvớisừngtrên sụngiáp,cơnhẫnhọng[23].
Hình1.3.Đoạnđườngdi chuyển và vùng lạc chỗcủaTCGtrên[27]
+ Tuyến cận giáp dưới:Vùng phân bố TCG dưới từ góc hàm tới trungthất.Vịtrítuyếnhaibênđốixứngnhautrong70%trườnghợp[23].
Bình thường: nằm sau cực dưới thùy bên TG trong 61% trường hợp,ngang mức đốtsụnkhíquảnthứ4 vàthứ5[27].
Lạcchỗ:rấtthayđổi.Tuyếncóthểnằmgiữacácnhánhcủađộngmạch(ĐM)giá pdưới,chỗchiađôiĐMcảnh,trongtuyếnức,trungthất,thậmchítronglòngTG.
Hình1.4.Đoạnđường di chuyểnvàvùng lạcchỗcủa TCGdưới[27]
Sửdụng chữcái in hoa từAđếnGđểmô tảvị trí TCG[28].
A:TCGtrên nằmsát mặtsau cựctrên thùybêntuyếngiáp.
B:TCG trên nằm sau TG, trong rãnh khí - thực quản, gần miệng thựcquản Tuyến nằm gần góc hàm, chỗ chia đôi động mạch cảnh cũng đƣợc xếpvịtrínày.
Nhìn mặt trước Nhìn nghiêng
C:namcạnhthncquản,dwới cncdwới TG.D:namsaugiũathùybênTG
E:namsaucnc dwới TG.F:namtrongtuyenúc.G:namtrongTG
TCG dưới thường áp sát mặt sau ngoài cực dưới thùy bên tuyến giáp,dướiđộngmạchgiápdưới.Tuyếncóthểnằmdưới,hoặcphíangoàicựcdướiTG,tr ongtuyếnức, thậmchítrongtuyếngiáp[29],[30].
TCG có thể trong hoặc ngoài bao giáp, thường có tổ chức liên kết treovào TG.
Tuyến cận giáp liên quan chặt chẽ với dây thần kinh quặt ngƣợc. TCGtrên nằm sau bình diện đứng ngang qua dây thần kinh quặt ngƣợc TCG dướinằm phía trước bình diện này, cách dây thần kinh khoảng 1cm Dây thần kinhlàmộtmốcđể tìmTCGvà ngƣợclại.
- Độngm ạ c h : T C Gt r ê n v à d ƣ ớ i đ ƣ ợ c c ấ p m á u c h ủ y ế u t ừ Đ Mg i á p dưới,đôi khi từĐMgiáptrên hoặcnhánhnối.
- Tĩnhmạch:TĩnhmạchTCGtạothànhmạnglướitĩnhmạchtrênb ềmặt tuyến vàtập hợptạothànhthânđitheocùngđộng mạchcấpmáu.
- Thầnkinh:Có sợigiaocảmvàphógiaocảmđi vào và rakhỏi tuyến.
Nơimạchmáuvàthầnkinhđi vàovàđirakhỏituyếntậptrungthành bómạch thầnkinh.Tạiđây,tuyếnbịlõmlạitạorốntuyến.
Bình thường, có bốn tuyến: 2 TCG trên và 2 TCG dưới Tuy nhiên cónhiều trường hợp có trên 4 tuyến Khoảng 5% trường hợp có tuyến cận giápphụ,thườngnằmtrong tuyến ức[26].
+ Bẩm sinh:U xuất phát từ TCG bị lạc chỗ, thường gặp ở TCG dưới.Nguyênnhândobấtthườngquátrìnhdichuyển,táchrờitrongthờikỳphôithai.
+ Mắc phải:Do u di chuyển thứ phát, thường gặp u TCG trên.
SINHLÝTUYẾNCẬNGIÁP
Các tế bào chính tiết ra PTH, một hormone đóng vai trò quan trọng trongquátrình tạoxươngvàcânbằng canxi,phospho máu[31].
PTH được tổng hợp ban đầu dưới dạng tiền chất, sau đó bị phân thànhPTH,proteincó84axitamin.PTHđƣợcnhanhchóngchuyểnhóaởganvàthậnthà nhcácđoạnpeptid.Thờigianbánhủylà5phút[31],[32].
CơquanđíchcủaPTHlàthậnvàxương.TácdụngchínhcủaPTHlàlàmtăng canxi máu thông qua tăng tái hấp thu canxi ở thận, tiêu hủy xương, tănghấp thucanxiởruột(giántiếp thôngquavitaminD).
PTH kích thích giải phóng canxi, phospho vào máu thông qua kích thíchquátrìnht i ê u xương[ 3 1 ] PTHhoạth ó a hủycốtb à o g ây tăngc ư ờ n g ho ạt động tiêu xương Quá trình này giải phóng nhiều canxi, phospho vào máu.Quátrìnhtạoxươngcũngtăngtheovàgiảiphóngcácenzymenhưphosphatase kiềm(Alkaline phosphatase-ALP).
PTHtácdụng thôngquaviệcgắnvào thụ cảmthể ởcơquanđíchởthận:
- Kíchthíchhoạtđộng1α- hydroxylase,tạoradạnghoạtđộngcủavitaminD(1,25 (OH)2D3)có tácdụngtăng hấp thu canxi ởruột[33].
- Tếbào:Canxiđóngvaitròlàco-enzyme,chất truyềntinthứhai.
BỆNHHỌCUTUYẾNCẬNGIÁP
Phân loạimôbệnh họcutuyếncậngiáp
TheophânloạicủaTổchứcYtếThếgiớinăm2017[ 3 4 ] , cácutuyếncậng iápđƣợc chiathành 3nhóm:
-Utuyến cận giáplànhtính: Định nghĩa:U tuyến tuyếncận giáp là mộtulànhtínhcủa tếb à o chính, tế bào ƣa a xít hoặc các tế bào ƣa a xít chuyển dạng hay một hỗn hợpcủacác tếbàotrên.
Giảiphẫubệnhutuyếncậngiáp
- Kíchthước:rấtkhácnhau,daođộngtừvàimmđến10cm.Thườnggặputừ1-
3cm.Thuậtngữ“viutuyến”(microadenoma)đãđượcsửdụngđểmôtảcác khối u có kích thước nhỏ hơn 0,6 cm và cân nặng dưới 100 mg [34],[35].Các khối u lớn thường gặp ở bệnh nhân mắc bệnh xương khớp hơn so vớinhữngngườikhôngmắcbệnhvànồngđộcanxivàPTHhuyếtthanhcaohơn.
- Hình dáng:U hình tròn hoặc bầu dục, đƣợc bao quanh bởi một lớp vỏxơmỏng.Uthườngmộtkhốinhưngcũngcóthểnhiềuthùy.
- Diện cắt:Diện cắt qua mô u tuyến cận giáp thường có màu nâu hoặcđỏ,mậtđộmềm.Đốiunhỏ,viềngianhgiớimôtuyếncậngiápbìnhthườn gvà mô u có thể dễ dàng nhận thấy do chúng cóm à u n â u n h ạ t h o ặ c v à n g ở vùngquanhu.Cấutrúcdạngnangcóthểhiệndiện,đặcbiệttrongcácucó kích thước lớn Các nang thường chứa đầy chất lỏng màu vàng hoặc nâu. Cácbiến đổi nang hóa có thể đi kèm với xơ hóa và các ổ canxi hóa Các vách nangcó thể dày lên rõ rệt, dính với mô giáp lân cận hoặc mô mềm làm tăng sự nghingờ tổn thương ác tính khi phẫu thuật Các ổ chảy máu đôi khi có thể gặp tựpháthoặc sauchọc húttế bào.
- Vỏ u:U TCG đƣợc bọc trong vỏ, cấu tạo bởi các tế bào liên kết, vàmạng lưới mạch máu nhỏ phong phú Mô mỡ đệm có rất ít hoặc hầu nhƣkhông thấy Khi u nhỏ, có thể quan sát thấy có viền ngăn cách với tuyến cậngiáp bình thường trong 50 - 60% trường hợp u Đối u to, đường viền nàythường không thấy[34],[36].
- Tế bào u:U tế bào chính là hay gặp nhất, có cấu trúc khá đa dạng.
Cácnhântếbàotròn,thườngtăngsắcvàthườnglớnhơnsovớinhữngnhâncủatếbào mô tuyến cận giáp bình thường [37] Tế bào ưa toan có thể xuất hiện vớitỷ lệ nhỏ, xen lẫn với các tế bào chính Các trường hợp nhân lớn, đa nhân, đahình gặp khoảng 10% các trường hợp Các tế bào u có thể sắp xếp theo cấutrúcđặc,bè,nang,vinang,nhúhoặcdạngrìaởvùngngoạivi[34],
[37].Cáctế bào u tuyến cận giáp cho thấy sự thay đổi mức độ bộc lộ dấu ấn miễn dịch.Về mặt siêu cấu trúc, các tế bào u tuyến cho thấy các đặc điểm biệt hóa tế bàochính,baogồmcảmànghạt chế tiết.
Hình ảnh phân bào có thể xuất hiện nhưng thường ít (dưới 4%) hoặckhông có Hoạt động tăng sinh của tế bào được thể hiện rõ bằng phương phápnhuộmhóamômiễndịchvớidấuấnKi67[38].UTCGlànhtínhcóthểcótỷlệphân bào cao,đặc biệt trong các trường hợp u tuyến không điển hình Một sốtrườnghợpucócấutrúcdạngnang.Trongcáccấutrúcnangcóthểkhôngcógìhoặcchứachất giốngchấtkeohaydạngbột(amyloid).Biếnđổinanghóatrongucóthểlàtựpháthoặcxảyra sauchảymáutrongkhốiusauchọchúttếbào.
Mô đệm của u thường là tế bào xơ mảnh, có thể có phù, thoái hóa dạngnhầy hoặc xơ hóa và sự hiện diện của mô mỡ Hiện tƣợng thoái hóa có thểthấy trong u tuyến cận giáp bao gồm hoại tử, vôi hóa, u hạt cholesterol và tếbào viêm [34] Xơ hóa nghiêm trọng có thể xảy ra sau khi thực hiện chọc húttế bào hoặc hủy mô tuyến cận giáp bằng cách tiêm cồn qua da, dễ nhầm vớiung thư trong khi phẫu thuật [39] Vùng mô bị tổn thương có thâm nhiễmlymphobào giống nhƣviêmtuyến cậngiápmạn tính.
Tế bào chính từ mô tuyến cận giáp bình thường bị ức chế hoạt động, cókíchthướcnhỏhơnvớinhân đôngđặc,nhuộmPASdươngtính.
- Tếbào mỡ:Tếbàomỡcó rất ít,nằmrải ráctrong mô u.
- Utếbàoƣaaxít:hiếmgặp,chiếmtỷlệ5%.Uchủyếuđƣợctạobởitếbàoƣaaxít(tr ên90%),nhiềutythểtrongbàotương[34].
-U tuyến mỡ:U có vỏ bọc rõ, mềm màu vàng nhạt có tạo thùy, múi.Trên hình ảnh vi thể, u đƣợc cấu tạo chủ yếu bởi mô mỡ có vùng chế nhày, tổchức xơ kèm theo các tế bào chính và tế bào u xếp thành dây Tế bào mỡchiếm20-90%khốiu[36].
- U tế bào sáng nước:ít gặp Tế bào u hình đa diện, bào tương sáng cónhiềuhốckhôngbào,màngtếbàorõ.
- Vi u tuyến: U nhỏ có kích thước dưới 0,6cm U thường dễ bị bỏ quatrong khiphẫuthuật.
- Hai u tuyến đồng thời:ít gặp, chiếm 2% Bệnh nhân có hai u từ haituyến riêngbiệt[34].
- U tế bào không điển hình: U có một số đặc điểm ung thƣ tuyến cậngiáp nhƣng không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán Trên đại thể, u có dính vào tuyếngiáp và mô xung quanh và có những vùng hoại tử Trên vi thể, các tế bào u cónhiềunhânchia,nhânkhôngđiểnhình,hạtnhântorõ.Môđệmtăngsinh,xơ hóa.Khôngcóbiểuhiệnuxâmnhậpmạchmáuvàvỏxơ.Sinhhọcphântửchothấyuloạinàyc óbiểuhiệntrunggianulànhtínhvàungthƣ[34].
QuásảnlànhtínhvàungthƣTCGcóthểbộclộcácđặcđiểmvềhìnhtháichồng chéo nhau, điều này gây ra các khó khăn cho việc chẩn đoán xác địnhmột số trường hợp Do vậy, để chẩn đoán chính xác type mô bệnh học và cácbiến thể của u tuyến cận giáp, ngoài chẩn đoán mô bệnh học thông thường thìhóa mô miễn dịch là phương pháp mới được sử dụng Kỹ thuật này kết hợpgiữa miễn dịch học và mô học nhờ các kháng thể đơn dòng, có thể biết chínhxác nguồn gốc tế bào u và mức độ bất thường của chúng [40]. Những dấu ấnthường được sử dụng trong chẩn đoán xác định và phân biệt các u tuyến cậngiápbaogồm:
- Hormone cận giáp (PTH)đƣợc tiết ra bởi các tế bào chính của tuyếncận giáp Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng đây là một dấu ấn đặc hiệu cho cáctếbàocủaTCGbấtkểlàbìnhthường,quásản,ulànhhayáctính[40].
- Parafibromin:Parafibrominlàmộtproteincó531axitaminđƣợcmãhóabởige nCDC73(HRPT2),đóngvaitrònhƣmộtchấtứcchếsinhu.Parafibrominđƣợcxácđịnhc óliênquanvớiungthưtuyếncậngiáp.Nhuộmhóamôvớidấuấnnàythườngcókếtquảdươn gtínhtrong80%ulànhtính,âmtínhtrong70%ungthƣ [36],[41] Nghiên cứu cho thấy sự bộc lộ mạnh Parafibromin trong u lànhvàthườnglàâmtínhhoặcgiảmmạnhtrongungthưTCG.
- Ki67: Ki67 là một kháng nguyên hạt nhân đƣợc thể hiện trong tất cảcác giai đoạn của chu kỳ tế bào trừ G0 Do đó, cấp độ Ki67 phản ánh hoạtđộng phân chia tế bào Kháng nguyên Ki67 là một phân tử phức hợp haiprotein 345 kDa và 395 kDa Độ bộc lộ Ki67 đƣợc sử dụng nhƣ là một dấuhiệu của sự tăng sinh hoạt động vàp h â n c h i a D ấ u ấ n n à y đ ã đ ƣ ợ c c h ứ n g minhlàhữuíchđểđánhgiáhoạtđộngtăngsinhcủacácutuyếncậngiá pcả lànhtínhvàungthƣ[42],
Sinhbệnhhọc
U tuyến cận giáp thường là u nhỏ, có đặc tính chế tiết Các tế bào u chếtiết không ngừng hormone tuyến cận giáp (PTH) gây rối loạn cân bằng canxi,phospho máu.Cáctriệu chứng gồmhai nhómrối loạnchính:
-Rối loạndo tăng tiết PTH
+Kíchthíchhoạtđộnghủycốtbào,tănghoạtđộnghủyxương,gâyđauxương,mất khoángchất,giảmmậtđộxương(MĐX).Xươngsẽbịmềm,chịulực kém, dễ gãy (gãy xương bệnh lý) Quá trình hủy xương giải phóng ranhiều canxi,phosphovàomáu.
+ Kích thích thận tiết 1α-hydroxylase có tác dụng chuyển hóa 25- hydroxyvitamin D thành dạng 1,25-dihydroxyvitamin D (calcitriol), gây tănghấp thucanxiở ruột.
+Ứcchếtái hấpthuphospho tại ống thận,gâyragiảmphosphomáu.
Tăng lượng canxi và phospho niệu bài tiết qua nước tiểu Điều này làmdễhìnhthànhsỏi thậnloại canxi phosphatevàcanxioxalate.
Canxi máu cao kết hợp với thụ cảm canxi (Calcium Sensing Receptor –CaSR), một protein có 1078 axit amin, có trong tế bào TCG, thận,xương giúp cho các cơ quan này cảm nhận được những thay đổi rất nhỏ của canximáu.Canximáucao làmthayđổihoạtđộngcác cơquan.
+Tạicơ:gâytăngngƣỡngkhửcực,gâymỏi,yếucơ,teocơ.
+Tạihệthầnkinh:gâytăngngƣỡngkhửcựccácnơron,gâymệtmỏi,giảmtrí nhớ,mấtngủ[4].
Nguyên nhân
- Yếut ố d i t r u y ề n : U n ằ m tr o n g b ệ n h c ả n h h ộ i c h ứ n g đ a u t u y ế n n ộ i tiết (MEN - Mulitple Endocrine Neoplasm) type 1 (MEN1), type 2 (MEN 2)hoặchộichứngcườngcậngiáp-uxươnghàm.
Dịch tễhọc
Tỷlệbệnh1/1000namvà2-3/1000nữ,trungbình0,1-0,4%[2],[6],[8].Bệnh gặp ở mọi lứa tuổi, hay gặp nhất 50 - 60 tuổi Nữ gặp nhiều hơn nam, tỷlệnữ/namlà 3/1[2],[47].
Cácgiaiđoạn
Bệnh đƣợc chia thành giai đoạn sớm (không triệu chứng) và giai đoạnmuộn (cótriệu chứnghaycòn gọigiaiđoạnbiến chứng)[9],[48].
Trong giai đoạn này, người bệnh không có biểu hiện lâm sàng Việc pháthiệnbệnhdựavàođịnhlƣợngcanximáuvàPTHthấytăng[1],[9].
Giaiđoạnnàycócáctriệuchứngcủacườngcậngiápkéodài,biểuhiệnđadạngởnhiềuc ơquankhácnhauvàđƣợcchiaracácnhóm:triệuchứngkhôngđặchiệu,thậntiếtniệu,cơ xươngkhớp,tâmthầnkinh,tiêuhóa[1],[48],[49].
Chẩnđoán
- Sỏi thận: hay gặp nhất, chiếm tới 20% [45] Sỏi có thể ở đài bể thận,hoặc di chuyển xuống niệu quản, bàng quang Sỏi thận dạng canxi phosphatehoặc oxalate Sỏi thường xuất hiện từ lâu, tái phát nhiều lần sau phẫu thuậthoặc sau tán sỏi Bệnh nhân có thể có cơn đau quặn thận, tiểu ra máu, tiểu ramủ,tiểu buốt,tiểu rắt[50].
- Suy thận: Suy thận mạn tính do viêm đài bể thận kéo dài, do vôi hóathậntrong nhiềunămmàkhôngđƣợcđiềutrịkịp thời.
- Gãy xương: ít gặp, thường giai đoạn muộn Gãy xương thường gặp ởxươngcộtsống,xươngđùi,xươngcánhtay,xuấthiệnsautácđộnglựcnhẹ.Gãyxươngt hườngdotổnthươngxươngkéodài(unangxương).
- Viêm tụy cấp hoặc mạn Viêm tụy thường chỉ gặp trong trường hợp tăngcanxi máunặng, có thểtáiphátnhiềulần [49],[51].
- Các triệu chứng không đặc hiệu:rất thường gặp, không đặc hiệu chocơquannào.
Khát nhiều: thường xuyên có cảm giác khát, háo nước, uống trungbình 2 - 3 lít/24h Khát nhiều là hậu quả của đái nhạt tại thận gây tiểu nhiều.Tiểunhiều cùng với chán ăngâytình trạngmất nước.
Tiểu nhiều thường đi kèm khát nhiều, tăng về đêm, còn được gọi đáinhạt tại thận do thận mất khả năng cô đặc nước tiểu [50] Bệnh nhân thườngxuyênkhátnước,uốngnhiềubùlạilượngnướcđãmất.
Đauk h ớ p m ạ n t í n h Đ a u k h ớ p d o c a n x i l ắ n g đ ọ n g ở sụ n k h ớ p l â u ngàygâyra.Một số trường hợp biểu hiệngiả bệnhgút.
Đaux ƣ ơ n g : đ a u c á c v ù n g x ƣ ơ n g d à i n h i ề u h ơ n ( x ƣ ơ n g đ ù i , c ẳ n g chân,cánhtay,cẳngtay,xươngsườn),đauâmỉ,liêntục.
Mỏicơ,teocơ:haygặp.Mỏicơ,teocơvùnggốcchi,cơlựcgiảmlà mbệnhnhânvậnđộngkhókhăn.
- Canximáu:tăng,đôikhi là triệuchứngduynhất.
- Xétn g h i ệ m đánh giác h ứ c n ă n g t h ậ n : U r ê ,c r e a t i n i n m á u t ă n g tù ytìnhtrạngsuythận.
XạhìnhbằngTc-99msestamibiđƣợcsử dụngnhiềunhấtđểtìmu.Khốiubiểuhiệnbằngổbắtphóngxạtrênchụpxạhình.Độnhạ ylà73%[53].
Trên siêu âm, u có hình ảnh giảm âm, u đặc hoặc hỗn hợp U có hìnhdáng bầu dục, tròn hoặc hình dài, hai thùy hoặc nhiều múi Vị trí trên siêu âmthườngnằmmặtsauthùybêntuyếngiáp(saucựctrênhoặccựcdưới),đôikhiu nằm ở nền cổ ngay trên khớp ức đòn [54] Siêu âm có độ nhạy 50 - 95%, độchính xác từ90-95%[53],[55].
Hình ảnh u trên CHT biểu hiện điển hình là khối đồng tín hiệu trên T1W,tăng tín hiệu trên T2W Một số trường hợp biểu hiện không điển hình Khối ungấm thuốc đối quang từ mạnh CHT có thể phát hiện khối u trong trung thất,nềncổhoặcunằmsâutrongcổ[56].Tuynhiênkếtquảdễnhầmvớinhântuyếngiáp, hạch bạch huyết Độ nhạy CHT là từ 50 - 88% CHT rất nhạy khi tìm utrongtrungthất,có thểpháthiệntới100%trườnghợp[53].
Trên phim CLVT, hình ảnh u nằm sau thùy bên tuyến giáp, nền cổ hoặctrongtuyếnức.Uthườnggiảmtỷtrọngnhẹvớituyếngiáp,đồngtỷtrọngvớimôcơ, giới hạn rõ, ngấm thuốc cản quang Trên CLVT cần phân biệt u TCG vớinhân TG, hạch cổ, u tuyến ức… Độ nhạy dao động 46 - 87%, độ đặc hiệu là90%[53],[55],[57].
+ Sỏi thận:thường gặp sỏi đài, bể thận ở cả hai bên Sỏi di chuyểnxuốngdướigâysỏiniệu quản,bàng quang.
+Vôihóathận:Vôihóathậnthườnggặp,lantỏacảhaibênvàtoànbộnhu mô,tậptrung nhiều tạicác đàithận.
- Đomậtđộxương Đo mật độ xương (MĐX) thấy giảm ở tất cả các vị trí: cột sống,xươngđùi.Kếtquảđocóthểchỉthiểusảnxươnghoặcloãngxương.
- Chọc hút tế bào:Thường không được sử dụng do gây đau, khó phânbiệt với tế bào tuyến giáp Ngoài ra, còn gây chảy máu, xơ hóa, khó khăn chophẫuthuật[39].CóthểđịnhlƣợngPTHtrongdịchchọchútđểkhẳngđị nhmôuTCGnhƣngítđƣợcsửdụng.
- Tiềnsử : T h ƣ ờ n gcó b i ể u h i ệ n s ỏ i t h ậ n , s u y thận, l o ã n g xƣ ơn g, gã yxương,viêmtụy.
+Triệu chứngkhôngđặchiệu:mệtmỏi,sút cân,khátnhiều,chán ăn.
+Triệuchứngthậntiết niệu:tiểunhiều,tiểu buốt,tiểu máu.
- Thựcthể:Thămkhámthườngkhôngpháthiệngìđặcbiệt.Cóthểsờthấy u vùngcổ,uchắc,diđộngkhinuốt.
+Canxi,PTHmáu tăng: rất cógiátrị.
+Xạhình,siêuâm,chụpCHT,CLVTcổngực:xácđịnhsốlƣợng,vịtrí.
- Quásảntuyếncậngiáp:Cả bốntuyếnđềutoravàtăngtiếtPTH.Bệnhcótínhgia đình,thườngđượcpháthiệnquaxétnghiệmcanximáu.Triệuchứngthườngcóbiểuhiện mệtmỏi,tiểunhiều,khátnhiều,sỏithận,ítcótriệuchứngxương khớp Khẳng định chẩn đoán bằng giải phẫu bệnh sau phẫu thuật Trênđại thể thấy cả bốn tuyến to ra, mật độ mềm Hình ảnh vi thể cho thấy nhu môtuyếntăng số lƣợng cảtếbào chính vàtếbào ƣaaxít,giảmtếbàomỡ[7],[34].
- Ung thư tuyến cận giáp: Rất hiếm gặp, chiếm 0,5 - 2% nguyên nhâncường cận giáp nguyên phát [4],[34] Bệnh gặp cả nam và nữ với tỷ lệ ngangnhau Biểu hiện triệu chứng lâm sàng chủ yếu ở trên cả thận (sỏi thận…) vàxương Khối u thường được sờ thấy có mật độ cứng, dính mô xung quanh.Khi u xâm lấndây thần kinh quặtn g ƣ ợ c s ẽ g â y k h à n t i ế n g , l i ệ t d â y t h a n h cùng bên Xét nghiệm canxi máu, PTH tăng thường rất cao Mô bệnh học vànhuộmhóamômiễndịchsauphẫuthuậtxácđịnhchẩnđoán.
- Cường cận giáp thứ phát: Thường do suy thận giai đoạn cuối nhiềunăm,thiếuvitamin,rốiloạnhấpthuđường tiêuhóakéodài.
- Bướu nhân tuyến giáp: có đặc điểm giống u tuyến cận giáp khi thămkhám lâm sàng: khối vùng cổ trước, mật độ chắc, di động theo nhịp nuốt Tuynhiên,cómộtsốđặcđiểmkhácvớiutuyếncậngiáp.Trênsiêuâm,nhântuyếngiáp thường nằm trong nhu mô tuyến giáp Xét nghiệm canxi, PTH máu bìnhthường.Môbệnhhọcgiúpchẩnđoánphânbiệttrongtrườnghợpkhó[7],[58].
- Hạch cổ: Hạch vùng cổ, nhất là vùng cổ trước (nhóm VI) hay gâynhầm lẫn với u tuyến cận giáp Có một số đặc điểm giúp phân biệt là hạch cổkhông di động theo nuốt, xét nghiệm canxi, PTH máu trong giới hạn bìnhthường.Nhữngtrườnghợpkhó,cầndựavàokếtquảmôbệnhhọcđểxácđịnhchẩn đoán[7],[58].
- Thể tăng canxi máu cấp: Còn gọi cơn bão cận giáp, thể này xuất hiệntăng canxi máu đột ngột, cao trên 4mmol/l, PTH máu rất cao Bệnh nhân cóbiểu hiện nôn, mất nước, suy thận chức năng, vô niệu, ý thức thu hẹp có thểhôn mê,nguycơtửvong[59].
- Cường cận giáp ở phụ nữ mang thai: Phụ nữ mang thai bị u TCG gâycường cận giáp sẽ có nguy cơ cho thai nhi và trẻ sơ sinh bao gồm sảy thai, đẻ non,trẻcânnặngthấp,hẹpvanđộngmạchchủ.Nhữngbệnhnhânbịcườngcậngiápnhẹcóthểtiế ptụcquátrìnhthainghénnhƣngcầnđƣợctheodõicẩnthận[51].
- U TCG ở người trẻ: Gây ra tình trạng chậm phát triển, biến dạng cácchivà cộtsống, sỏithận[60],[61].
Nếu đƣợc phẫu thuật sớm, bệnh nhân khỏi hoàn toàn Đối bệnh nhânkhông đƣợc phẫu thuật, nồng độ canxi, PTH máu cao ổn định trong thời giandài, có đợt tăng thêm, tác động đến cơ quan đích Tổn thương thận lâu ngàydẫn tới viêm thận, bể thận mạn, suy thận Xương bị tiêu dần gây gãy xươngbệnh lý, mất vận động Nồng độ canxi máu cao dẫn tới rối loạn ý thức thậmchíhônmê,rốiloạndẫntruyền timcó thể gâyngừngtim[62].
- Chẩnđoánhìnhảnh:xạhình, siêuâm,chụpCLVT,CHTvùngcổngực.
Hệthống p h â n l oạ iv ị tríu đ ƣ ợ c sửdụng c h u n g ch oc á c chuyên k h o a khácnhau Môtả,đánhdấuvịtrí bằngchữcái từAđếnG[28].
Điều trị
* Chỉđịnh:U TCGkhông triệu chứng,không đủtiêu chuẩnphẫu thuật.
1lần,bệnhnhâncầnđƣợcthămkhámlâmsàng,xétnghiệmcanxi,creatininmáu,đomậtđộxƣ ơng,siêuâmthận[63].
- Truyền dịch pha loãng máu:Truyền dịch nước muối đẳng trương,trung bìnhkhoảng3-4l/ngàyhoặchơn tùytheomứcđộtăngcanxi máu.
- Sử dụng Phosphate:Truyền phosphate theo đường tĩnh mạch làmgiảm nồng độ calcitriol qua đó làm giảm canxi máu Phương pháp này có mộtsố tác dụng phụ: giảm canxi máu, tăng creatinine máu, lắng đọng canxi tại mômềm.Ngàynayhầunhưkhôngsửdụngphương phápnày.
- Các thuốc nhóm Bisphosphonates:Theo đường uống hoặc truyềntĩnhm ạ c h T h u ố c đ ƣ ợ c s ử d ụ n g k h i c á c b i ệ n p h á p đ i ề u t r ị k h á c t h ấ t b ạ i Thuốccó tácdụng hạcanxichậmsau 4ngàyvà có nhiều tác dụngphụ[64].
- Calcitonin:rất hay được sử dụng Thuốc dùng theo đường truyền tĩnhmạchhoặctiêmbắpvớiliều4-6UI/kgchomỗi6-
12hkếthợpvớitruyềndịch,bàiniệucƣỡngbức.Tácdụnghạcanxinhanh,sau2hvàkéodà i1-2ngày[4].
- Hủymô t u y ế n c ậ n g i á p:b ằ n g c á c h n ú t m ạ c h n u ô i u h o ặ c t i ê m cồ ntrựctiếpvào khốiu.Kết quả cònnhiềuhạnchế,haytái phát[65].
+Dễnhầmvới nhântuyến giáp,hạch cổ.
+Có thểhaihoặcnhiều utrên cùng một bệnhnhân.
5 Bệnh nhân không thể theo dõi định kỳ hoặc mong muốn phẫu thuật.Cócácphươngphápphẫuthuậtchínhsau [4],[13],[66],[68]:
* Phẫu thuật can thiệp tối thiểu tìm và cắt u: Dựa vào định vị khối utrước phẫu thuật bằng xạ hình, siêu âm, chụp CLVT, CHT, tiến hành phẫuthuật vào trực tiếp khối u Trong PT có thể kết hợp cắt lạnh, định lƣợng PTHnhanh sau10phútkhẳngđịnhđãlấyđúngvà hếtu[69].
* Phẫu thuật thăm dò một bên cổ tìm và cắt u: Thăm dò, bộc lộ tuyến cậngiáptrênvàdướicùngbênmộtbêncổ.Xácđịnhtuyếncóuvàcắtbỏ[70].
* Phẫu thuật thăm dò hai bên cổ tìm và cắt u: Tiến hành thăm dò hai bêncổ,bộclộtấtcả4TCG.Xácđịnhtuyếncóuvàcắtbỏ[70].
* Phương pháp khác: phẫu thuật nội soi, phẫu thuật robot, phẫu thuậtdướihướngdẫn đầudòphóngxạ[13].
+Chỉđịnh: o Utuyếnđơn độc. o Xácđịnhđượcvịtríutrướcphẫuthuậtbằngxạhình,siêuâm.
+Chống chỉđịnh: o Đau TCG. o Kếtquảxácđịnhvịtríbằngcácphươngphápkhôngthốngnhất. o Bệnh lý đĩađệmcột sốngcổ. o Tổnthươngdâythầnkinhquặtngượcbênđốidiện.
+Cácbướcphẫuthuật[68]: o Vô cảm: gâymêtoànthânhoặctêtại chỗ. o Tưthế:Bệnhnhânnằmngửacổtốiđa,kêgốidướivai. o Rạchda và bóc táchvạtda. o Mởhốgiápbộclộkhốiu. o Tìmvàcắtu. o Cắtlạnhkhốiukhẳng địnhđúngmôuTCG. o ĐịnhlƣợngPTHsaucắtu10phútthấygiảmnhanhtrên50%. o Đóngvếtmổvàdẫnlưu.
+ Ƣu điểm: o Thờigianphẫuthuậtngắn. o Thờigiannằmviệnngắn,đauítsau PT. o Sẹo thẩmmĩ tốt hơnvùng cổ. o Giảmchiphí.
+Nhƣợcđiểm: o Dễ bỏsótuthứhai. o Phẫutrườngnhỏ,hạnchếquansát.
- Phẫu thuật thămdò một bêntìmvàcắtu
+Chỉđịnh: o Khôngxácđịnhđƣợcvịtríu. o Cáckết quảthămkhámhình ảnhkhôngthống nhất. o Phươngphápcanthiệptốithiểuthấtbại.
+Chống chỉđịnh: o Bệnh lý đau tuyến. o Khôngxácđịnhđƣợcbênnghingờ.
+Cácbướcphẫuthuật: o Mởhốgiáp,bộclộthùybêntuyếngiáp. o TiếnhànhbộclộTCGtrênvàdướicùngbên. o Xácđịnhuvàtiếnhànhcắtbỏ.
+ Ƣu điểm: o Giảmnguycơ bị hạ canximáu. o Giảmtỷlệliệtdâythầnkinhquặtngƣợc. o Giảmđau sauPT,thời gian nằmviệnngắnhơn,chi phííthơn.
+Nhƣợcđiểm: o Dễbỏsót uthứhaibên đốidiện. o Phẫutrườngrộng,nguycơchảymáucaohơn.
+Chốngchỉđịnh:Khôngcóchốngchỉđịnhliênquanđếnbệnh.Chỉcóchốngch ỉđịnhliênquantoànthân:rốiloạnđôngmáu,bệnhlýnộikhoanặng…
+Phươngphápphẫuthuật: o Vô cảm:gâymêtoànthân. o Tưthếbệnhnhân:Bệnhnhânnằmngửacổtốiđa,kêgốidướivai. o Rạchdavàbóctáchvạtdatrênvàdưới. o Mởhốgiáp:BộclộkhuvựcgồmphíatronglàthùybênTGvàkhíthựcquản,ngoàilà bómạchcảnh,phíatrênlàĐMgiáptrên,dướilàhõmức. o Tìmtuyếncậngiáp:BộclộtấtcảTCG,xácđịnhtuyếncóu. o Cắtu.
+ Ƣu điểm: o Có thểthựchiệnởtấtcảcác bệnhnhân o Giảmtỷlệbỏsótu. o Dễđàotạo,dễhọc.
+Nhƣợcđiểm: o Đườngrạchdarộng.SẹoPTdàiảnhhưởngthẩmmĩ,nhấtlàvớinữgiới. o Phẫutrườngrộng,nguycơchảymáucaohơn.
+Phẫuthuậtnộisoicắtu:qua đườngrạchnhỏởcổhoặcngoàicổ. Tuynhiên chi phí cao,cần cóphẫuthuậtviên kinhnghiệm[13].
+Phẫuthuậtbằng robot:Trang thiếtbịđắttiền,chiphílớn[13].
+ Phẫu thuật dưới hướng dẫn đầu dò phóng xạ: Nguy cơ gây phơinhiễmphóngxạchophẫuthuậtviên,nhânviênytếvàbệnhnhân.
Kỹ thuật phụtrợcắt utuyếncận giáp
- Định lượng PTH trong phẫu thuật: Sau cắt u 10 phút, tiến hành lấymáu định lượng PTH và so sánh với trước phẫu thuật Nồng độ PTH giảmnhanh trên50%giúpkhẳngđịnhtoànbộuđã cắtbỏ[66],[68].
- Cắt lạnh trong khi phẫu thuật: Phương pháp này giúp phân biệt u vớimô khác (hạch,nhântuyếngiáp…).
- Test tỷ trọng xác định tuyến bình thường và bệnh lý: Tổ chức nghi uTCG đƣợc đặt trong dung dịch manitol 25% (tỷ trọng từ 1,049 đến 1,069).Utuyến sẽchìmcònTCGbìnhthường sẽnổi.
- Nhuộm màu tuyến cận giáp trong khi phẫu thuật: Nhuộm màu vớixanh methylene là một biện pháp đơn giản giúp xác định mô TCG Ngày nay,phươngphápnàyđãbịthaythếbởicắtlạnh chokếtquảchínhxáchơn.
99m sestamibiđượctiêmvàocơthểngaytrướcphẫuthuậtsẽtậptrungtạiuTCG.Mộtđầudò chấtphóngxạđượcsửdụngtrongphẫuthuậtđểđịnhvịtríphátxạ(u).Nhượcđiểmphươn gpháplàgâyphơinhiễmphóngxạchophẫuthuậtviên,nhânviênytế[68].
- Chảy máu, tụ máu: ít gặp, tỷ lệ 0,5% [70],[71] Nguy cơ tụ máu hốcmổ cao hơn ở những bệnh nhân suy thận, tăng huyết áp, phẫu tích rộng vùngcổ. Bệnh nhân tụ máu nhiều gây chèn ép khí quản gây khó thở.C ầ n m ở l ạ i hốcmổ cầmmáu.
- Liệt dây thần kinh quặt ngược: Biến chứng này ít gặp, tỷ lệ dưới
1%[70],[71] Nguyên nhân do tổn thương dây thần kinh quặt ngược Soi thanhquảngiántiếpthấydâythanhbênliệtgiảmvậnđộng.
- Biếnchứngkhác:nhiễm trùngvết mổ,sẹolồi…ít gặp.
- Hạc a n x i máusau ph ẫu thuật:Rấ t t h ƣ ờ n g gặp,do rố i l o ạ n c h u y ể n hóa canxi, hậu quả của thay đổi đột ngột nồng độ PTH máu Biểu hiện lâmsàng có thể không triệu chứng hoặc dị cảm, tê bì đầu chi hoặc cơn tetany. BổxungcanxitheođườnguốnghoặctiêmkếthợpbổxungvitaminD[72].
Là tình trạng canxi máu ≤ 2,1mmol/l và kéo dài ≥ 4 ngày, nồng độPTHbình thường hoặc cao Tỷ lệ mắc hội chứng này khoảng 12% sau phẫu thuật[73] Nguyên nhân do tăng nhanh quá trình tạo xương sau phẫu thuật dẫn tớinhu cầucanxităngcao.
TÌNHHÌNHNGHIÊNCỨUUTUYẾNCẬNGIÁP
Trênthếgiới
So với lịch sử y học, tuyến cận giáp đƣợc phát hiện muộn hơn nhiều sotuyến nội tiết khác Nguyên nhân do tuyến nhỏ, liên quan chuyển hóa canxi.Bệnh lý TCG biểu hiện đa dạng trên nhiều hệ cơ quan nên dễ bị bỏ qua. Sựtiếnbộtrongchẩnđoánbệnh,điềutrịgắnliềnvớisựpháttriểncủakhoahọcyhọ ckhác:sinhhóa,chẩnđoánhìnhảnh,yhọchạtnhân.
Một sốcông trìnhnghiêncứu ngoài nướcgầnđây:
* Ebru Demiralay(2011) nghiên cứu nhuộm hóa mô miễn dịch khối utuyến cận giáp với Ki67 thấy độ bộc lộ Ki67 là 4,26% Phương pháp này giúpphân biệt giữa ung thƣ và u tuyến lành tính Mô u lành tính có độ bộc lộ Ki67caohơnởmôbìnhthường.Hìnhảnhvithểchủyếulàutếbàochính[44].
* Poramaporn Prasarttong - Osoth(2012) nghiên cứu trên 45 BN tạiThái Lan trong giai đoạn 1997 - 2007 thấy chỉ có 2,2% đƣợc phát hiện giaiđoạn sớm Biểu hiện lâm sàng rầm rộ trên cơ xương khớp (66,7%), thận(46,7%), tâm thần kinh (11,1%) Triệu chứng đa dạng gồm loãng xương(33,3%), gãy xương (20%), sỏi thận (28,9%), suy thận (15,6%), tiểu nhiều(11,1%), yếu cơ (17,8%), đau cơ (24,4%), giảm trí nhớ (8,9%), rối loạn tâm lí(2,2%), gầy sút (11,1%), viêm tụy (2,2%), mệt mỏi (2,2%) Tỷ lệ sờ thấy uthấp (2,2%) PT thăm dò hai bên cổ đƣợc áp dụng cho tất cả các BN.
PT canthiệp tối thiểu chƣa đƣợc áp dụng Tỷ lệ thành công 100%, không có biếnchứng Sau PT, hội chứng xương đói canxi xuất hiện với tỷ lệ 22%, chủ yếu ởBNcótổnthươngxươngnặng.Cáctriệuchứnglâmsàngcảithiệnrõrệt[74].
* Arash Mohebati(2012)nghiêncứuvề giátrịchụpCHTvàCLVTtìm u Kết quả cho thấy u TCG có tín hiệu ngang bằng với các cơ trên T1WI,tăngtín hiệu trên T2WI, bắt thuốc đối quang từ mạnh Độ nhạy chụp CHT là 69 -88%, CLVT là 66%.ChụpCLVT khó phát hiệnu n ằ m t ạ i h õ m ứ c , t r o n g trung thấtdodễnhầmvớihạchcổ[11].
* Michael W Yeh(2013) tiến hành nghiên cứu dịch tễ trên 3,5 triệu dânvùng Nam California (Hoa Kỳ) từ năm 1995 - 2010 thấy có 15234 BN Tỷ lệmắc chung là 43,5/100.000 dân, nữ là 66/100.000, nam 25/100.000, tăng theotuổi, nữ nhiều hơn nam Chủng tộc có tỷ lệ mắc cao nhất là da đen, sau đó datrắng,da vàng[6].
* William S Duke(2016) nghiên cứu về hiện tƣợng tăng nồng độ
PTHmáu sau PT Kết quả cho thấy phần lớn nồng độ PTH về bình thường. Tuynhiên,25%BNcónồngđộPTHcaohơnbìnhthường.Tiêuchíđểkhẳngđịnhhết bệnh là nồng độ canxi máu bình thường, hoặc thấp Tăng PTH không phảilà chỉđịnhphẫuthuậtthămdòthêm[75].
4BN.Triệuchứngbiểuhiệnchủyếulàcơxươngkhớp(54,7%),thậntiếtniệu(21,4%),tâ mthầnkinh(15,2%),khôngtriệuchứng(13,6%).Cáctriệuchứnghaygặplàđauxương(1 5,2%),đaukhớp(15,2%),yếucơ(8,3%)[76].
* Xiao Ai Yao(2018) nghiên cứu về những thay đổi triệu chứng lâmsàng trên 140 BN tại Bắc Kinh (Trung Quốc) trong thời gian từ 2010 - 2016.Trong giai đoạn đầu (2010 - 2013), bệnh đƣợc phát hiện bằng siêu âm cổ.Trong giai đoạn sau (2013 - 2016), tiến hành kiểm tra canxi máu rộng rãi, sốBN tăng 3,38 lần Theo nghiên cứu này, biểu hiện bệnh chủ yếu ở giai đoạnmuộn, triệu chứng đa dạng, rầm rộ ở nhiều nơi nhƣ đau khớp (46,02%), sỏithận (41,59%), táo bón (25,66%), mệt mỏi (18,58%), khát nhiều, tiểu nhiều(15,93%),gãyxương (15,04%)[77].
* B Sun(2018) nghiên cứu về triệu chứng lâm sàng, kết quả điều trị tạiThƣợngHải(TrungQuốc)trên260BNtrongthờigian2005-
2016.Kếtquảchothấynhờkiểmtracanximáu thườngquy,sốBNtănggấp1,5lần,pháthiệnnhiềucachưacótriệuchứng.Biểuhiệnlâms àngchủyếuởgiaiđoạnmuộn(73,1%).Triệu chứng hay gặp là đau xương (61,57%), gãy xương (15,78%), sỏi thận(12,63%),mệtmỏi(5,26%),khátnhiều,tiểunhiều(1,57%).Nhómcótriệuchứng cóthờigianbịbệnhdàihơnsovớinhómkhôngtriệuchứng(8,77%).NồngđộPTH,canx imáuởnhómcótriệuchứngcaohơnnhómkhôngtriệuchứng.PTcanthiệptốithiểuvàthă mdòhaibêncổkếtquảtốt,có1/260BNtáiphátu[78].
* Wafaa Abd Elhameed Elsayed(2019) nghiên cứu trên 45 BN, đánhgiá vai trò siêu âm, xạ hình và phối hợp hai phương pháp này trong xác địnhvị trí u Kết quả cho thấy siêu âm có độ nhạy là 94,4%, độ đặc hiệu44,4% Xạhình có độ nhạy 97,4% và độ đặc hiệu 71,4% Kết hợp hai phương pháp chođộnhạyvà độđặchiệucao,97,4%và 83,3%[10].
Tại ViệtNam
* Phạm Thị Mỹ Thuần, Nguyễn Khoa Diệu Vân(2017) nghiên cứuđặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của cường cận giáp tiên phát trên 33 bệnhnhân, thấy bệnh gặp ở nữ nhiều hơn theo tỷ lệ 2/1 Lý do đến viện khám chủyếu mệt mỏi Bệnh chủ yếu giai đoạn muộn với biểu hiện hay gặp là các triệuchứng không đặc hiệu như mệt mỏi (19 BN), khát nước (8 BN) Triệu chứngvề thận tiết niệu: sỏi thận (23 BN), tiểu nhiều (10 BN) Các triệu chứng cơxương khớp như: đau xương (9 BN), loãng xương (11 BN) Tất cả đều tăngcanxivà PTHmáu,đồngbiếnthuận.Siêuâmpháthiệnra u93,9% [19].
* Trần Ngọc Lương và cộng sự(2019) nghiên cứu trên 27 BN tại
Bệnhviện Nội tiết Trung ƣơng cho thấy bệnh gặp ở nữ nhiều hơn, theo tỷ lệ 8/1,tuổi trung bình 47,04 Triệu chứng biểu hiện là đau xương (7 BN), loãngxương (4 BN), sỏi thận (6 BN),mệt mỏi (3 BN), gầy sút (2 BN) Có 11 BNkhông biểu hiện triệu chứng Độ nhạy của siêu âm phát hiện u 77,8%, xạ hình51,3% Khối u có kích thước hay gặp nhất là 1 - 2cm, chủ yếu TCG dưới(66,7%),đasốbênphải(59,2%)[15].
Bệnh lý u TCG ở nước ta ít được các thầy thuốc chú ý đến Các biểuhiện lâm sàng rất đa dạng, không đặc hiệu, dễ bị bỏ qua, đƣợc phát hiện giaiđoạn muộn Các ca bệnh đƣợc phát hiện ở nhiều chuyên khoa khác nhau nhưNội tiết, Thận tiết niệu, Cơ xương khớp Do chưa có định lượng canxi máuthường quy cho tất cả các bệnh nhân nên việc phát hiện sớm các ca bệnh giaiđoạn không có triệu chứnggặp khó khăn Hiện nay cóítc ô n g t r ì n h n g h i ê n cứuđầyđủvề đặc điểmlâmsàng,cậnlâmsànguTCGlành tínhởViệtNam.
Phẫu thuật lấy u TCG đƣợc thực hiện rất ít, chỉ ở một số bệnh viện lớnnhưBệnhviệnBạchmai,BệnhviệnNộitiếtTrungương,BệnhviệnK….Cácphẫu thuật được thực hiện chưa được thống nhất, chưa có phác đồ hướng dẫn cụthể.Trongquátrìnhphẫuthuật,xétnghiệmcắtlạnhkhốiu,địnhlƣợngPTHmặcdùhữu íchsongchƣađƣợcđánhgiá,ápdụngrộngrãi.
Vớinhữnglýdođãnêutrên,việctiếnhànhnghiêncứuvềtriệuchứnglâmsàng, cận lâm sàng, đặc điểm giải phẫu bệnh làm cơ sở dữ liệu phục vụ chonghiêncứu,chẩnđoánđiềutrịbệnhtrởnênrấtcầnthiết.Việcápdụngtriểnkhaicácphươ ngphápđiềutrịphẫuthuậtkhácnhaucầnđƣợctổngkếtđánhgiá.Trêncơsởkếtquảnghiê ncứuthuthậpđƣợc,cácbiệnphápchẩnđoánsớm,điềutrịhiệuquảcầnđƣợcphổbiến,gópp hầnnângcaosứckhỏenhândân.
ĐỐITƢỢNGNGHIÊNCỨU
Tiêuchuẩnlựachọn
Tiêuchuẩn loạitrừ
PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU
Thiếtkếnghiên cứu
Phươngphápchọnmẫu
Thời gian vàđịađiểmnghiên cứu
Phươngtiệnnghiêncứu
MáysiêuâmdopplermàuPhilipsH500(HàLan),Aloka(Nhật),G ES8-9 tạiTrungtâmĐiệnquang BệnhviệnBạchMai.
Máychụpcộnghưởngtừ1,5Tesla(Avanto,EssenzacủahãngSiemens,Ingenia củahãng Philips).
Cácdấuấnnhuộmbệnh phẩm:PTH,Ki67,Parafibromin.
Cácbướcnghiêncứu
- Bước 4:Đánh giá kết quả của phẫu thuật tại các thời điểm ngay sau
PT,sau 1 tháng, 6 tháng và ≥ 12 tháng Trên cơ sở kết quả thu đƣợc, xây dựng sơđồquytrìnhphẫu thuậtđốivới utuyếncậngiáplànhtính.
Trong quá trình thực hiện, từ khi tiếp nhận bệnh nhân, thăm khám lâmsàng,chỉđịnhxétnghiệm,tiếnhànhphẫuthuật,theodõisauphẫuthu ậtvàcác lần thăm khám lại bệnh nhân đều do nghiên cứu sinh trực tiếp thực hiệntheoquytrìnhtạikhoa Tai MũiHọng BệnhviệnBạch mai.
2.2.5.1 Cácthôngsốnghiên cứuvàcách đánh giáphụcvụmục tiêu1:
Thờigi anb ị b ệ n h : Đƣợctínht ừ khi c ó biểuh i ệ n t r i ệ u ch ứn g đầ utiênhoặcbiến chứngcủabệnhđếnkhiđƣợcphẫuthuật.
+Sỏithậntiếtniệu:làsỏitrongđườngniệu:đàibểthận,niệuquản…[50 ],[79]. Xác định có tiền sử sỏi thận tiết niệu dựa vào: hỏi bệnh, tiểurasỏi,siêuâmcó sỏihoặc cáckếtquảkhámchuyênkhoathậntiếtniệuđã có.
+Suythận:XácđịnhsuythậndựatheotiêuchuẩncủaHộiThậnthếgiới2012.Suyth ậnmạnlàtìnhtrạngsuygiảmmứclọccầuthậnkéodàitrên3tháng.Xétnghiệmcóure,creat ininmáutăng,mứclọccầuthậngiảmdưới60ml/ phút.MứclọccầuthậnđƣợctínhtheocôngthứcCockcroft-Gault[79],[80]:
Mức lọc cầu thận (ml/phút) = (140- tuổi) x P x k/(0,814 x crea)Trong đó:
P: cânnặngcủabệnhnhân tínhtheokilogram. k: hằng số cố định với k = 1 ở nam; k = 0,85 ở nữ.crea: nồng độ creatinin mỏu của bệnh nhõn (àmol/
Giai đoạn bệnhthận mạn tính
Mức lọc cầu thận(ml/phút)
Dựa vào hỏi bệnh, các kết quả khám chuyên khoa thận tiết niệu, để xácđịnh có/khôngcósuythận,mứcđộ,thờigian.
+ Loãng xương: là tình trạng xương tăng phần xốp, giảm khoáng chấttrong xương Xác định loãng xương khi chỉ số T score ≤ - 2,5 [79] Xác địnhloãngxươngdựavàohỏibệnh,kếtquảđomậtđộxương.
+ Gãy xương: là xương bị tổn thương gãy, mất liên tục xuất hiện saumột lực tác động Gãy xương bệnh lý là gãy xương xuất hiện tự nhiên hoặcsau một lực tác động rất nhẹ mà bình thường không thể gây gãy (vận động đilại, sinh hoạt hàng ngày…) nguyên nhân xương bị tổn thương do các bệnh lýcó sẵn từ trước [79] Dựa vào hỏi bệnh, kết quả khám chuyên khoa cơ xươngkhớpxácđịnhcó/không,thờigian.
+ Tăng huyết áp: Xác định tăng huyết áp theo tiêu chuẩn Hội Tim mạchViệt nam 2007 là tình trạng huyết áp tối đa từ 140mmHg và/hoặc huyết áp tốithiểu từ 90mmHg trở lên Dựa hỏi bệnh, kết quả đo huyết áp, kết quả khámchuyên khoatimmạch xác định có/không,thờigian.
+ Viêm tụy: là tình trạng viêm cấp hoặc mạn tính của tuyến tụy[48].Dựa vào hỏi bệnh, các kết quả khám chuyên khoa tiêu hóa để xác địnhcó/không viêmtụy,thờigian.
- Mệt mỏi: là triệu chứng không đặc hiệu, do nhiều nguyên nhân gây ra.Mệt mỏi là cảm giác mất sức lực, năng lƣợng, khó tạo ra và duy trì hoạt độngthể lực, tinh thần [81] Dựa vào hỏi bệnh, xác định có/không, thời gian. Mệtmỏi đƣợc đánh giá các mức độ: nhẹ, vừa, nặng dựa theo thang điểm bệnhnhân tự đánh giá từ 0 (bình thường) đến 10 (rất mệt) Phương pháp này đƣợcsử dụng phổ biến trong đánh giá các triệu chứng cơ năng [82], và phân ra cácmức độ:
- Khátnhiều:làcảmgiácháonước,thườngxuyêncảmgiáckhát,muốnuốngnư ớc[83],[84].Dựavàohỏibệnh,xácđịnhcó/không,thờigian.
- Chánă n : l à g i ả m h o ặ c m ấ t c ả m g i á c n g o n m i ệ n g [ 4 8 ] X á c đ ị n h có/không,thờigianchánăndựa vàohỏibệnh.
- Gầysútcân:làgiảmcânnặngtrongmộtkhoảngthờigianxácđịnh.Xácđịnhcó/ không,sốcângiảm,thờigiandựavàohỏibệnh.
- Tiểu nhiều: là lượng nước tiểu ≥ 2,5l/24h khi không dùng các thuốclợi tiểu Ngƣỡng xác định tiểu nhiều là 2,5l/24h đƣợc các tác giả trong vàngoài nước thống nhất [79],[83],[84] Xác định có/không, thời gian dựa vàohỏibệnh,kếthợp vớiđolượngnướctiểu24h.
+ Tiểu máu: là tình trạng có hồng cầu trong nước tiểu Tiểu máu đại thểgâynướctiểuđỏ,đểcólắngcặnhồngcầuphíadưới[79].
Hỏi bệnhxácđịnhcó/không cácrối loạnnàydựavào,thời gianbị.
- Đauxương:Đauxươnglàcảmgiácđautrongcácxương,cóthểtừmứcđộnhẹ,t ănglênkhiđilạichođếnmứcđộnặng,đauliênlục[79],[81].Dựavàohỏibệnh,xácđịnhcó/ không,vịtrí,thờigianbịđau.
- Đau khớp: là cảm giác đau trong các khớp, tăng khi vận động khớp.Đau có thể kèm sƣng, nóng khớp [79] Dựa vào hỏi bệnh, xác định có/không,vịtrí,thờigian.
- Mỏicơ,yếucơ:làtìnhtrạngcáccơnhanhchóngbịmỏivớicácmứcđộkhácnhau,xuất hiệnsaukhicocơtrongquátrìnhvậnđộng,laođộng,sinhhoạt[79],
- Đi lại khó khăn: là tình trạng đi lại cần có trợ giúp (nạng, gậy chống,vịn tường hoặc cọc) hoặc không tự đi lại được (ngồi xe đẩy, cáng)
[79] Dựavào hỏibệnh,xácđịnh có/không,thờigianbị.
- Mất ngủ: Đánh giá có mất ngủ khi khó đi vào giấc ngủ, ngủ không yêngiấc, hoặc tỉnh dậy nhiều lần và khó ngủ lại [48],[85] Dựa vào hỏi bệnh, xácđịnhcó/không,thờigian.
- Run tay: là tình trạng rối loạn vận động, xảy ra do co cơ, xảy ra ngoài ýmuốn, thường ở đầu ngón tay, bàn tay [48],[81] Dựa vào hỏi bệnh, xác địnhcó/không,thờigian.
- Giảm trí nhớ: Đánh giá có giảm trí nhớ khi bệnh nhân khai có biểu hiệnhay quên những sự việc mới xảy ra, hay đãng trí [48],[81],[85] Dựa vào hỏibệnh,xác địnhcó/không,thờigian.
So sánh thời gian trung vị biểu hiện các triệu chứng/bệnh lý thường gặpđểxácđịnhcácbiểuhiệnsớmcủabệnhthườngbịbỏqua.Cáctriệuchứng/bệnh lý thường gặp là những triệu chứng/bệnh lý hay gặp hoặc là biểuhiệnđặctrƣngcủabệnhtrênmộthệcơquan,gồmcó:mệtmỏi,gầysút,chán ăn,khátnhiều,tiểunhiều,đauxương,đaukhớp,tiềnsửsỏithận,suythận,vôihóa,viêmtụ y,runtay,mấtngủ.
Sờ nắn: Người khám đứng sau hoặc ngồi trước bệnh nhân, dùngngón tay trỏ và ngón giữa sờ nắn vùng cổ trước, rãnh khí thực quản, dọc bờtrướccơứcđònchũm[48]. Ðánh giá:Vị trí u so với tuyến giáp (cực trên, cực dưới thùy bên tuyếngiáp),kíchthước,mật độ(cứng,chắc,mềm),độdiđộngukhinuốt.
CanxiđượcđịnhlượngtheophươngphápsomàuO-CresolphtaleinComplexone. Canxi máu trong nghiên cứu đƣợc tính là canxi toàn phần, đƣợc hiệuchỉnh nếu Albumin máu của bệnh nhân dưới 40g/l Canxi máu được hiệuchỉnhtheocôngthứcsau(đượcgọilàphươngtrìnhPayne)[86],[87]:
Canxi hiệu chỉnh (mmol/l) = 0,02x[40- Albumin máu bệnh nhân (g/l)] +canxi máubệnhnhân (mmol/l).
Bình thường nồng độ là 2,15 - 2,55mmol/l, tăng khi > 2,55mmol/l, thấpkhi < 2,15mmol/l theo tiêu chuẩn của Bộ Y Tế [88] Kết quả tăng đƣợc chialàmba mứctheo nhưcácnghiêncứutrướcđó [4],[89],[90]:
+ Canxi ion hóa: Nồng độ đƣợc xác định thông qua tính toán gián tiếpqua canxi máu toàn phần và protein máu toàn phần Nồng độ canxi ion hóabìnhthườnglà1,17–1,29mmol/l,tăngkhi>1,29mmol/l[88].
+PTH máu:PTH đượcđịnhlượngbằngphươngphápmiễndịchsandwich sử dụng công nghệ hóa phát quang hay điện hóa phát quang Bìnhthường là 1,06- 6,9 pmol/L Kết quả > 6,9pmol/l là cao, < 1,06pmol/l là thấptheotiêuchuẩncủa Bộ YTế[88].
+ Phospho máu : Định lượng theo phương pháp đo điểm cuối với ốngtrắng thuốc thử Bình thường là 0,87 - 1,45mmol/l Kết quả được đánh giá 3mức:bìnhthường,caokhi>1,45mmol/l,thấpkhi104UI/l,thấp
