Nghiên cứu ứng dụng và đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi sau phúc mạc tạo hình niệu quản sau tĩnh mạch chủ dưới

Một số nét sơ lược về giải phẫu-sinh lý liên quan tớiniệu quản sau tĩnhmạchchủdưới

Giảiphẫu,sinh lýthận- niệuquảnứngdụngtrongphẫuthuậtnộisoisauphúcmạc

n i ệ u quảnứng d ụ n g tro ng ph ẫu thuật n ộ i soisauphúcmạc

Hệ cơ quan tiết niệu là cơ quan giúp cơ thể thải những chất lỏng dư thừavà các chất hòa tan từ sự lưu thông máu ra môi trường bên ngoài Cấu trúctương tự nhau giữa hai giới, gồm có: hai thận bài tiết nước tiểu, hai niệu quảndẫn nước tiểu, bàng quang, niệu đạo Trong đó, thận là cơ quan chính, đóng vaitrò lọc và bài tiết các chất thải vào nước tiểu; niệu quản đóng vai trò vậnchuyểnnướctiểutừthậnxuốngbàngquang[15],[16].

(Nguồn:FrankH.Netter(2007),AtlasGiảiphẫungười,NhàxuấtbảnYHọc,HàNội)

Mỗi người có hai thận, hình hạt đậu, màu nâu đỏ, nằm ở phần sau ổbụng,hai bênc ộ t số ng, saup h úc m ạ c, ba oq u a n h b ở i m ột k h ố i mô l i ê n k ế t Đầu trên thận ngang mức bờ trên đốt sống ngực D12, đầu dưới tương đươngvới đốt sống thắt lưng L3

[16] Thận phải thường thấp hơn thận trái, do bị ganđèxuống.

Niệu quản là ống dẫn nước tiểu từ bể thậnx u ố n g b à n g q u a n g , d à i khoảng 25-30 cm, đường kính 3mm, thành dày, hẹp, liên tiếp với bể thận bởimột chỗ thắt hẹp nhẹ, chia làm hai đoạn: niệu quản bụng và niệu quản chậu,mỗi đoạn dài khoảng 12-15 cm [16],[18] Niệu quản chạy xuống dưới và hơivào trong ở trước cơ thắt lưng to, qua lỗ chậu trên (eo trên), bắt chéo các độngmạch chậu chạy vào chậu hông, chạy chếch ra trước đổ vào đáy bàng quang.Niệu quản hơi thắt hẹp ở 3 nơi: chỗ nối với bể thận, khi qua eo trên ở bờ trongcơ thắt lưng to, và khi qua thành bàng quang, phần cuối cùng này là hẹp nhất[15],[16].

 Liênquan: Ởphía trước: niệu quảnđược phúc mạc che phủ [16].C ó đ ộ n g m ạ c h tinhh o à n h a y đ ộ n g m ạ c h b u ồ n g t r ứ n g b ắ t c h é o q u a p h í a t r ư ớ c B ê n p h ả i , phần trên niệu quản và bể thận còn liên quan với đoạn xuống tá tràng, rễ mạctreok ế t t r à n g n g a n g vàn há nh độ ng m ạ c h củ a kếttràng phả i Bê n t r á i , p h ầ n trên niệu quản cũng liên quan với rễ mạc treo kết tràng ngang và trước nữa làđộngmạchkếttràngtrái. Ở phía sau: với cơ thắt lưng và mỏm ngang 3 đốt sống thắt lưng cuối[16] Niệu quản bắt chéo ở trên, với thần kinh sinh dục đùi và ở dưới với độngchậungoài(bênphải)hayđộngmạchchậuchung(bêntrái)rồiđivàotrong.

Cả hai niệu quản lúc bắt chéo với các động mạch chậu đều cách đườnggiữađ ộ 4 -

5 c m [ 1 6 ] Độngm ạ c h c h ậ u c h u n g p hâ n n h á n h ở n g a n g m ứ c g ó c nhô và cách góc nhô 3,5 cm ở bên phải và 4,5cm ở bên trái Muốn tìm niệuquản thì tìm chỗ niệu quản bắt chéo động mạch, tức là chỗ cách góc nhô hayđườnggiữakhoảng 4,5cm. Ởt r o n g : n i ệ u q u ả n p h ả i l i ê n q u a n v ớ i t ĩ n h m ạ c h c h ủ d ư ớ i , n i ệ u q u ả n tráiliên quanvớiđộngmạchchủbụng[16].

- Lớpniêmmạc:làlớptếbàobiểumôchuyểntiếpvàmôliênkết,liêntụcvớin iêmmạc đàithậnởtrênvàniêmmạcbàngquangởdưới.

- Lớpcơgồm3lớp.Lớptrongcơdọc,lớpgiữacơvòng,lớpngoàithôsơvàc hỉgồmvàibócơdọc.

(Nguồn:FrankH.Netter(2007),AtlasGiảiphẫungười,NhàxuấtbảnYHọc,HàNội)

 Nhánhcủađộngmạchthậncungcấpmáu chobểthậnvàphầntrênniệuquản.Khitớigầnrốnthận,mỗiđộngmạchthậnchialàm nhiềunhánhđivào xoang thận, thường gặp nhất là 5 nhánh, một nhánh đi ở phía sautrêncủabểthận,cácnhánhcònlạiđiởphíatrướcbểthận.

 Nhánh của động mạch tinh hoàn hay động mạch buồng trứng nuôidưỡngphầntrênđoạnniệuquảnbụng.

 Nhánh của động mạch chậu chung nuôi dưỡng phần dưới đoạn niệuquảnbụng.

 Nhánh độngmạch bàngquang dướih o ặ c đ ô i k h i n h á n h c ủ a đ ộ n g mạch trựctrànggiữanuôidưỡng niệuquảnđoạnchậu.

Về tĩnh mạch,máu trở về từ bể thận - niệu quản đổ vào các tĩnh mạchtươngứngđikèmđộngmạch.

Vềb ạ c h m ạ c h , đ ổv à o c á c h ạ c h b ạ c h h u y ế t q u a n h c u ố n g t h ậ n , t h ắ t lưngvà dọcđộngmạchchậu trong.

Về thần kinh,các thần kinh đến bể thận - niệu quản từ đám rối thận vàđám rối hạ vị, gồm các sợi vận động chi phối vận động cho cơ trơn thành niệuquảnvàcácsợicảm giácmangcảmgiácđaukhicó sự căngđộtngột.

 Sinhlý Đường tiểu trên có khả năng thúc đẩy dòng nước tiểu từ đài thận tớibọngđáiquabểthậnvàniệuquảnnhờđộnglựccobóp[16].Lựccobópnàycụ thể hóa trên bể thận niệu quản thành làn sóng nhu động tương tự như nhuđộngc ủ a r u ộ t D i x o n v à G o s l i n g đ ã c h ứ n g m i n h s ự hi ện d i ệ n c ủ a n h ữ n g t ế bào đặc biệt ở vùng tiếp nối gai thận - đài thận, và Morita cùng cộng sự đã đođượcđiệnthế ở vùng này nhờ những điện cựctrongt ế b à o [ 1 6 ] Đ i ề u đ ó c ó thể chứng tỏ có điện năng tạo nhịp từ vùng tiếp nối gai thận đài thận Từ đóhoạtđ ộ n g c o b ó p c ủ a đ ư ờ n g t i ế t n i ệ u t r ê n đ ư ợ c p h á t s i n h v à d u y t r ì N h u độngnhịpnhàngchuyểndầntừtrênxuốngdướiqua4giaiđoạn:

Theo nguyên tắc tuần tự giãn nở cơ vòng dưới dòng cho nước tiểu thoátxuống, co cơ vòng trên dòng để ngăn trào ngược, co cơ dọc để thúc đẩy dòngnước tiểu (nhu động Baylis - Starling) Nhu động càng đi xuống càng mạnh dođótrongkhiáplực bểthậnchỉcó10cmnướcthìáplựcniệuquảnởđoạnđầulà12cmnước,đoạngiữalà25cmnư ớcvàởsátbọngđáilà40-50cmnước.

Một điểm cần lưu ý, theo một số tác giả, nhu động của niệu quản khôngchịu ảnh hưởng của thần kinh, chứng cớ là niệu quản của thận ghép vẫn giữđược chức năng bình thường, chấn thương cột sống hoặc gây tê tủy sống cũngkhôngảnhhưởngtới hoạt độngcủabểthậnvàniệuquản[16].

Hệtĩnhmạchchủdưới

Tĩnhm ạ c h c h ủ d ư ớ i đ ư ợ c h ì n h t h à n h t ừ h a i t ĩ n h m ạ c h c h ậ u c h u n g ở chỗ tương ứng với bờ trên bên phải đốt sống thắt lưng L5 (thấp hơn chỗ chiacủa động mạch chủ) [15],

[16] Tĩnh mạch nằm bên phải cột sống, chạy thẳnglêntới ngang đốt sống thắt lưngL1thì đi chếchs a n g p h ả i t ớ i m ặ t s a u g a n Khi đến bờ trên gan nhận máu của tĩnh mạch trên gan đổ vào Tĩnh mạch chủdưới chui qua cơ hoành ở phía sau vòm hoành phải để vào lồng ngực rồi đổthẳngvàotâmnhĩphải.

Tĩnh mạch chủ dưới là một tĩnh mạch lớn, đi sau phúc mạc và liên quanvới các thànhphần sau phúc mạc như niệuq u ả n , t h ậ n , t u y ế n t h ư ợ n g t h ậ n phải,mặt sau gan và mặt sau gan Tĩnh mạchchủd ư ớ i n h ậ n m á u c ủ a c h i dưới,chậuhông,thànhbụng,thànhlưngvàtoànbộcáctạngtrongổbụng.

Khoangsauphúcmạc

Trong phẫu thuật nội soi hệ tiết niệu sinh dục, vùng ngoài phúc mạcđượcchiathành2vùngriêngbiệtvớicácđườngtiếpcậnkhác nhau[20]:

- Vùngngoàiphúc mạc tiểukhung giớih ạ n t ừ c h ỗ b ắ t c h é o đ ộ n g mạch chậuvớiniệu quảnxuống vùngtiểukhung.

- Vùng ngoài phúc mạc phía sau thắt lưng, còn gọi là vùng sau phúcmạc, giới hạn từ dưới cơ hoành tới đoạn bắt chéo độngm ạ c h c h ậ u vớiniệuquản.

Khoang sau phúc mạc được giới hạn bởi ở phía trên là cơ hoành, thànhbênv à s a u l à c á c c ơ t h à n h b ụ n g v à c ơ c ạ n h c ộ t s ố n g [ 1 5 ] ,

[ 1 6 ] P h í a t r ư ớ c , giữa, sau lớp cơ thành bụng là lá phúc mạc thành Đầu dưới liên tiếp vớikkhoang ngoàiphúc mạcvùngchậu.Thành bênv à t h à n h s a u đ ư ợ c b a o b ọ c bởi những lớp cơ cố định Ngược lại, phía trước và trước giữa lại bao phủ bởiphúc mạc có tính chất di động được Khi bệnh nhân nằm ngửa, phúc mạc giớihạn phía sau trên đường nách giữa nhưng khi chuyển tư thế bệnh nhân nằnghiêng(tư thế phẫu thuật), các tạng trongphúcmạc kéo xuốngdướit h e o trọng lực, lá phúc mạc cũng chuyển động theo chiều xuống dưới làm tăngkhoảngcách giữa đạitràng vàcơ vuôngthắtlưng.

Dođó, trong phẫuthuậtnộisoisauphúcmạc, đểl à m t ă n g k h o ả n g không gian, có thể dùng quả bóng để làm rộng khoang tổ chức lỏng lẻo ởkhoangsauphúcmạc[20],[21].

Trong khoang sau phúc mạc có mạch máu lớn (bên phải là tĩnh mạch chủdưới, bên trái là động mạch chủ dưới), có các tuyến thượng thận, thận và niệuquản, các động mạch sinh dục, các tổ chức mỡ quanh thận cũng như các tổchức liên kết lỏng lẻo Khi khoang sau phúc mạc đã được làm rộng, ta có thểthấy được cơ đái chậu (100%), lớp Gerota (100%), nếp gấp phúc mạc(83%),niêu quản (61%), động mạch thận (56%), động mạch chủ (50%) và tĩnh mạchchủ(25%) [22].

Đặcđiểmlâmsàng,cậnlâmsàngvàchỉđịnhphẫuthuậtniệuquảnsau tĩnhmạchchủdưới

Kháiniệmvàlịchsửbệnh

Niệu quản sau tĩnh mạch chủ dưới là một dị dạng bẩm sinh của hệ tĩnhmạchc h ủ d ư ớ i h i ế m g ặ p, k h i m à b ì n h t h ư ờ n g t h ì t ĩ n h m ạ c h c h í n h b ê n p h ả i phíasauteonhỏđi, thì lại biếnthànhtĩnhmạchchủdưới[23].

Thống kê của Kuss (1975) cho thấy Seboue báo cáo 56 trường hợp từ1893đến1952,Bitkerpháthiện84trườnghợptừ1952đến1964vàcáct ácgiảbáocáo39trườnghợptừnăm1965đến1975[24].Tuylàbệnhbẩmsinh, nhưng thường gặp ở tuổi trưởng thành, có 4 trường hợp trẻ em được Cendron(1972) báo cáo [24] Cho đến nay, y văn ghi nhận có khoảng 200 trường hợpmắcbệnhtrên toànthếgiới [25].

Trước đây có nhiều thuật ngữ khác nhau nói về bệnh lý này như niệuquản sau tĩnh mạch chủ dưới, niệu quản quanh tĩnh mạch chủ dưới nhưng thuậtngữmôtảchínhxácnhấtlàtĩnhmạch chủdưới trướcniệuquảnbởivìbảnchấtđây là bất thường của tĩnh mạch chủ dưới [26] Tuy vậy, hiện nay thuật ngữniệu quản sau tĩnh mạch chủ dưới được sử dụng phổ biến trong y văn để mô tảniệuquảnlànằmsautĩnhmạchchủdưới(Retrocavalureter)[3].

Tại Việt Nam, Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng (2007), Nguyễn KhoaHùng(2011), Đỗ Trường Thành (2016) và các tác giả khác thống nhất sử dụng thuậtngữ niệu quản sau tĩnh mạch chủ dưới [12],[13],[14], và trong nghiên cứu sửdụngthuậtngữnày.

Phôithaihọc,sinhbệnhhọcvànguyênnhân

Thận và niệu quản phát sinh từ hai dải trung bì trung gian gọi là hai dảisinh thận [27] Dọc theo chiều dài của dải, theo thứ tự không gian và thời giansẽ lần lượt tạo ra ba cơ quan bài tiết khác nhau là: tiền thận từ tuần thứ 3 đếncuối tuần thứ 4, trung thận từ tuần thứ 4 đến tuần thứ 8, và hậu thận hay thậnvĩnhviễn từ tuầnthứ 8trởvề sau Mầm niệu quản hình thành vàoc u ố i t u ầ n thứ 4 từ ống trung thận dọc, sinh ra niệu quản, bể thận, các đài lớn, đài nhỏ vàống góp Còn các ống từ tiểu cầu thận tới ống lượn xa phát sinh từ mầm hậuthận Tựu chung lại, thận phát sinh từ trung bì trung gian, xuất phát từ 2 mầmkhác nhau:mầmniệuquản và mầmhậu thận.

Lúcmớiđầu,hậuthậnnằmởvùngthắtlưngdướivàxươngcùng,sauđ ód i c h u y ể n d ầ n v ề p h í a đ ầ u p h ô i H ệ đ ộ n g m ạ c h v à t ĩ n h m ạ c h t h ậ n c ũ n g thayđổitheo[27].

Tĩnh mạch chủ dưới và các nhánh của nó hình thành từ tuần thứ 4 đếntuần thứ 8 của thai kỳ [29] Sự hình thành tĩnh mạch chủ dưới tương đối phứctạp, dưới đây trình bày những nétchínhcó liên quan đếnb ệ n h l ý n i ệ u q u ả n sau tĩnh mạch chủ dưới Tuần thứ 7 của thai kỳ, nhóm tĩnh mạch bên trái đoạngần tim bắt đầu tiêu biến, nhóm tĩnh mạch bên phải hình thành nên tĩnh mạchchủ dưới, theo chiều từ trên xuống dưới gồm 4 đoạn: đoạn trên gan, đoạn gan,đoạn thận và đoạn cùng chính Các bất thường liên quan đến tĩnh mạch chủdướithườngxảyratrongthờikỳ này.

Ban đầu, niệu quản sau tĩnh mạch chủ dưới được coi là một bất thườngtrong sự phát triển của niệu quản, tuy nhiên, các nghiên cứu phôi thai học đãchỉ ra rằng, bản chất là một sai lầm trong sự phát triển của tĩnh mạch chủ dưới[30] Đến cuối thai kỳ, thận bắt đầu di chuyển từ vùng chậu và thắt lưng đi lêntrên ở ngang mức cột sống thắt lưng L3, kéo theo sự di chuyển của niệu quảnvà hệ mạch nuôi Tuy nhiên, đến thời kỳ này, sự tồn tại bất thường của tĩnhmạch dưới phải, mà theo bình thường phải tiêu biến từ tuần thứ 6 của thai kỳ,đẫn tới thận và niệu quản đi vòng ra phía sau của tĩnh mạch chủ dưới [31].Chính điều này, gây nênhiện tượng bất thườngb ẩ m s i n h n i ệ u q u ả n q u a n h tĩnh mạchchủ dưới hay niệuquản sautĩnh mạchchủdưới.

Trongquá trìnhphôi thai, trong tuần thứ 6đếnthứ 8, tĩnhmạchc h ủ dưới được hình thành từ 3 cặp tĩnh mạch phôi: tĩnh mạch sau tim, tĩnh mạchtrêntim và tĩnhmạchdưới tim(Hình1.5)[ 3 2 ] N h ữ n g t h a y đ ổ i t r o n g q u á trìnhhợpnhấtcủa3cặptĩnhmạchnàygâynêncácbấtthườngvềvịtrí củatĩnh mạchchủ dưới Ahmed Eldefrawyđã phân loạin h ữ n g b ấ t t h ư ờ n g c ủ a tĩnh mạch chủ dưới này thành 7 loại bao gồm bất thường trước, dưới, sau tĩnhmạch chủ dưới và liên quan đến thận [33] Trong đó, niệu quản sau tĩnh mạchchủ dưới được tác giả mô tả đây là một bất thường khi mà sự hợp nhất của 3cặp tĩnh mạch không xảy ra, gây nên hiện tượng niệu quản nằm sau tĩnh mạchchủ,đidọcxuốngdưới giữa tĩnhmạchchủ vàđộngmạchchủ[34] M ặcdù niệu quản đoạn sautĩnh mạchc h ủ d ư ớ i k h ô n g c ó s ự t h a y đ ổ i v ề đ ư ờ n g k í n h và kích thước, nhưng niệu quản phía trước thường giãn, chứng tỏ có sự hẹpniệu quản do chèn ép [35] Thận ứ nước là biểu hiện thường thấy, là nguyênnhân thường gặp gây ra sỏi, mà có thể chẩn đoán nhầm trong thực hành lâmsàng.Ngoàirađáimáuvànhiễmtrùng tiết niệucũngthườnggặp.

Thôngthường,cặptĩnhmạchởvịtrísaudướibênphảithườngchiếm ưu thế, trở thành đoạn bụng của tĩnh mạch chủ dưới, trong khi đoạn thậnthườngdot ĩ n h m ạ c h t r ư ớ c t i m v à đ o ạ n t h ắ t l ư n g c h ậ u h ì n h t h à n h t ừ t ĩ n h mạch dưới tim [36],[37],[38] Theo Huntington và McClure (1920), các bấtthườngcó liên quan đến tĩnhmạchchủ dưới baogồm15t y p e k h á c n h a u , nhưng đaphầntrong sốđó chỉ làgiảthuyết hoặcchỉ gặpở độngvật[ 3 0 ] Trong một nghiên cứu về phôi thai học và bất thường liên quan tới sự hìnhthành niệu quản sau tĩnh mạch chủ, Chuang V.P và cộng sự (1974) nhận thấycó 4 type thường được quan sát thấy trên lâm sàng và phẫu thuật tử thi trongđó, type A mô tả một tĩnh mạch chủ được hình thành từ đoạn tĩnh mạch sauthậnt r o n g k h i t ĩ n h m ạ c h t r ư ớ c t i m t i ê u b i ế n , đ ư ợ c c h o l à n g u y ê n n h â n g â y nênniệuquảnsautĩnhmạchchủdướihoặcquanhtĩnhmạchchủdưới[30].

Niệu quản sau tĩnh mạch chủ dưới lần đầu tiên được phân loại bởiHarbach( 1 9 4 0 )

[ 6 ] T á c g i ả m ô t ả n g u y ê n n h â n d o s ự tồ nt ạ i v ĩ n h v i ễ n c ủ a tĩnh mạch sau tim như một phần của tĩnh mạch chủ dưới Sau đó, Young vàcộng sự (1947) dựa trên 23 trường hợp phát hiện trên phẫu thuật tử thi và 12trường hợp có triệu chứng lâm sàng, kết hợp phân loại của Harbach (1940) đãhệ thốnglại4typebấtthường(hình1.6)như sau[6]:

- Type I (Young’s case): Sự tồn tại vĩnh viễn của tĩnh mạch sau tim.Đâylàloạiphổbiến nhất.

- Type II (Gladstone’ case): Sự tồn tại song song của 2 tĩnh mạch sautim ở 2 bên của động mạch, với niệu quản nằm sau đoạn niệu quảnsautĩnhmạchchủdưới.

- Type III (Wicke’s case): Sự tồn tại đơn thuần của tĩnh mạch sau timcùng phần sau của tĩnh mạch trước tim tạo thành một tĩnh mạch chủkép đều nằm bên phải, khi đó niệu quản đi qua giữa vòng cung tạobởitĩnhmạchchủképnày, và thườnggâyhẹp.

- TypeIV(Albert’scase):Sựtồntạicủacảtĩnhmạchsautimởbênphảivàtrướctimởb êntráitạonênmộtdạngđặcbiệtcủatĩnhmạchđôiở2bên,vớiniệuquảnđitừmặtl ưngởphíasauquatĩnhmạchphải.

Trong đó, type I và type II là thường gặp nhất Trường hợp động mạchchậu hoặc tĩnh mạch chậu bắt chéo trước niệu quản (type III và type IV) hiếmgặphơn.

Tuy nhiên, cách phân loại này của Young (1947) chỉ đơn thuần về mặtphôithaihọc,khôngcóýnghĩanhiềutrongthựchànhlâmsàng,chonênítđượcáp dụng Đến năm 1969, dựa vào hình ảnh trên phim chụp niệu đồ tĩnh mạch,BatesonvàAtkinsonchianiệuquảnsautĩnhmạchchủdướithành2loạivàcáchphânloại nàyvẫncònđượcápdụngđếnngàynay(hình1.7)[39]:

(Nguồn:BatesonE.M.andAtkinsonD.(1969),Circumcavalureter:anewclassification)

TypeI,gọilàloại“vòngthấp”(Low Loop):cóhìnhảnhchữS,chữJh ayhìnhm ó c câucủ a niệuq uản khitắcng hẽn Mộts ố tác giả gọihìnhả n h n ày hình “đuôi cá” Loại này hay gặp và chiếm tỷ lệ 90% Điểm tắc nghẽnthường nằm có khoảng cách với bờ bên phải của tĩnh mạch chủ dưới ở ngangmứcđốtsố n g t hắ tlưngL3 Trongl oạ inàythường g â y ứ nướcthận mứ c độvừađến nặng, tỷlệ thậngiãn ứnước chiếm50%[39].

Type II thường ít gặp hơn, gọi là loại “vòng cao” (High Loop): với vị tríbị tắc nghẽn ở mức cao và hình ảnh đặc trưng là niệu quản cong hình lưỡi liềm[39] Vị trí niệu quản giãn thường ở mặt bên của tĩnh mạch chủ dưới Ứ nướcbể thận mức độ trung bình đến nặng gặp ở 20% trường hợp Đa phần trườnghợpgặpởnam,vàothậpkỉthứhai,thứba vàthứtưcủacuộcđời[39].

Mặc dù vậy, y văn ghi nhận có rất nhiều biến thể của niệu quản sau tĩnhmạchchủdưới.Salonia(2006)đãmôphỏnglại10thểlâmsàngphổbiến từcácbáocáo calâmsàng trướcđó (hình1.8)[7].

Đặcđiểmlâmsàng

Trong dị tật của niệu quản sau tĩnh mạch chủ dưới có khoảng 80%trườnghợp làkhôngtriệuchứng[25].

Bệnh cảnh lâm sàng phổ biến nhất là đau hạ sườn phải, chiếm khoảng70%t ro ng c á c t r ư ờ n g h ợ p , t ừ đ a u ít, ch ođ ến đau d a i d ẳ n g , d ữ dộit ù y t h e o bản chất và mức độ tắc nghẽn của niệu quản Tuy nhiên, hiếm khi có cơn đauquặn thậnnhưtrongtrườnghợpđaudosỏi niệuquản [25]. Đái máu, đái máu vi thể hoặc đại thể có thể gặp trong khoảng 20%trường hợp Triệu chứng có thể xuất hiện đơn độc hoặc đi kèm với biểu hiệnđau hạ sườn phải, đặc biệt là sỏi đường tiết niệu Nhiều trường hợp bệnh nhânpháthiệntìnhcờhồngcầutrong nước tiểu [25].

Nhiễm trùng đường tiết niệu trên (viêm bể thận cấp) với biểu hiện sốtcao, bạch cầu tăng, bạch cầu niệu đôi khi thận ứ mủ và nhiễm khuẩn huyết cóthể xuất hiện ở khoảng 20% trường hợp Ở trẻ em và phụ nữ hay gặp đái buốttáidiễn,dễ chẩnđoánnhầmvớicácbệnh nội khoa[25]. Ứn ư ớ c t h ậ n : k h á m t h ấ y k h ố i v ù n g h ô n g l ư n g d o ứ n ư ớ c t h ậ n , m ứ c đ ộ ứ nước từ từ, tăng kích thước chậm, dần dần, nên bệnh nhân không cảm giácđautức.

Các triệu chứng cũng rất nghèo nàn và hậu quả là khi bệnh nhân pháthiện ra sỏi thận hay niệu quản nhiều khi chức năng thận đã bị suy giảm trầmtrọng,thậmchínguycơmấtchứcnăng.

Khoảng 20% bệnh nhân NQSTMCD được phát hiện thường đi kèm vớicác bất thường bẩm sinh khác bao gồm thận đơn độc, giảm sản thận trái, thậnhình móng ngựa, động mạch thận bất thường, hội chứng Turner, hội chứngGoldenhar, xơhóasauphúcmạc,thậnđanang,[25].

Như vậy, các triệuchứnglâm sàngcủa niệu quản sautĩnhmạchc h ủ dưới không đặc hiệu, thường nhầm lẫn trong bệnh cảnh của bệnh lý thận-tiếtniệu nói chung Các triệu chứng chỉ xuất hiện trong khoảng 20% trường hợpbệnh,dođó,chẩnđoánbệnhchủyếudựatrêncácđặcđiểmcậnlâmsàng.

Đặcđiểmcậnlâmsàng

Xétn g h i ệ m c h ẩ n đ o á n h ì n h ả n h c h ủ y ế u d ự a t r ê n c h ụ p n i ệ u đ ồ t ĩ n h mạch (UIV), chụp niệu quản bể thận ngược dòng (UPR) hoặc gần đây là chụpcắtlớp vitínhđalátcắtvớitái tạo3chiều.

Chụp Xquang là chỉ định thường quy trongchẩn đoánb ệ n h l ý t h ậ n - t i ế t niệu [25] Hình ảnh quan sát được là sỏi thận, sỏi niệu quản, sỏi bàng quang.Bên cạnh đó, phát hiện các bất thường cột sống tiên lượng cho quá trình phẫuthuật như các bất thường về xương như bất thường bẩm sinh do gai sống chẻđôi, bất sản xương, các bất thường sau chấn thương gãy cột sống vỡ xươngchậu,đôi khiđểchẩnđoáncácbệnhlýung thưcódicănxương.

Ngoàira, Xquanghệ tiết niệu không chuẩnbịc ò n g i ú p t h e o d õ i v ị t r í ống thông JJ trước và sau phẫu thuật Nếu đặt ống thông trước phẫu thuật, cóhình ảnh ống thông JJ hình chữ S ngược; nếu đặt sau phẫu thuật, có hình ảnhtheogiảiphẫu đườngđicủa niệuquản.

Siêu âm cho thấy hình ảnh và mức độ giãn của thận, bể thận-niệu quản[40],[41] Siêu âm có thể phát hiện được sỏi cản quang và không cản quang,xác định được kích thước và vị trí sỏi thận, niệu quản, đo kích thước thận, độdày nhu mô thận, vị trí tắc nghẽn [42] Trên mặt cắt ngang, niệu quản nằm ởphía sau bên phải cột sống so với tĩnh mạch chủ dưới và động mạch chủ dưới.Trên mặt cắt dọc chéo, tĩnh mạch chủ dưới nằm giữa túi mật và động mạchthận,đoạnniệuquảngiãnnằm vềphíabênphảitĩnhmạchchủdưới[40].

(1985).Retrocavalureter:sonographic appearance.Journal ofUltrasoundinMedicine)

Trên siêu âm Doppler, có thể quan sát thấy hình ảnh niệu quản-bể thậngiãnvàvịtrítĩnhmạchchủdướidựavàohìnhảnhphổdopplermàu.

Rimtebaye (2017) báo cáo 3 trường hợp niệu quản sau tĩnh mạch chủdưới được tiến hành chụp UIV, siêu âm và cắt lớp vi tính và được chẩn đoántrong phẫu thuật Tác giả nhận thấy, siêu âm cho biết mức độ giãn của thậnkhông tươngxứngvới tình trạng tổn thương trong phẫuthuật [42]. TheoKulkarni N.và cộng sự (2019), ngoàichot h ấ y m ứ c đ ộ g i ã n v à ứ n ư ớ c b ể thận, siêu âm còn cho thấy vị trí tắc nghẽn của niệu quản so với tĩnh mạch chủdưới [43].

Trênp h i m c h ụ p n i ệ u đồ tĩnhm ạ c h , hìnhảnh đ i ể n h ì n h c ủ a niệuqu ảnsau tĩnh mạch chủ dưới là hình ảnh niệu quản 1/3 trên giãn hình chữ S ngược(hình lưỡi câu, hình chữ J ngược hoặc kèn saxophone), kéo dài đến đốt sốngthắtlưngL3 vàđivào trong tĩnhmạch chủ.

Hình1.12.Hìnhảnhđuôicá”Fishhook”điểnhìnhcủaniệuquảnsautĩnhmạch chủdướitrênphimchụpniệuđồtĩnh mạch[45]

Chụpniệuđồtĩnhmạchchobiếthìnhảnhứnướcthận,niệuquảnbểthậnđoạn trên ứ nước tới đoạn bắt chéo, đoạn niệu quản còn lại đường kính bìnhthường Vị trí tắc hoàn toàn hay một phần đường niệu, sự lưu thông của đườngniệuphíadướisỏivà hìnhảnhdịdạng hệtiếtniệubẩmsinhkèmtheo[33].

Thông thường hiếm khi thấy được đoạn niệuquảnb ê n d ư ớ i c h ỗ b ắ t chéo phía sau tĩnh mạch Để thấy được đoạn này trước kia các tác giả khuyênnênchụpniệuquản bểthậnngượcdòng TheoM u n i v e n k a t a p p a , h ì n h ả n h quan sát được là sự dịch chuyển của niệu quản gần từ giữa cho đến đốt sốngthắtlưngL3vớivịtríhẹpkhutrútạiđiểmnốimộtphầnbatrênvàhaiphần badướimàkhôngcósỏibêntrong[46].

Ngày nay, trước một nghi ngờ niệu quản sau tĩnh mạch chủ dưới, chụpcắtlớpvitínhlàphươngphápđượcchọnlựahàngđầudonóchophépđá nhgiát o à n b ộ đ ư ờ n g đ i c ủ a n i ệ u q u ả n , đ á n h g i á t ì n h t r ạ n g c ủ a t ĩ n h m ạ c h c h ủ dướivàmốiliênquangiữa haithànhphầnnàyvớinhau[48],

[49].Ngoàira, chụp cắt lớp vi tính còn cho phép đánh giá các tổ chức, cơ quan bên cạnh niệuquản [12],[50] Gần đây, người ta còn sử dụng cộng hưởng từ hạt nhân, có giátrị chẩnđoántương đươngcắt lớpvi tính nhưngkhông sử dụngc h ấ t c ả n quang Theo Hamed (2014) cho thấy, chụp cắt lớp vi tính có thể sử dụng nhưmột phương pháp thay thế xạ hình thận trong đánh giá hình thái và chức năngthận[51].

Chụp cắt lớp vi tính phân biệt được sỏi, u đường tiết niệu và sỏi khôngcản quang, xác định chức năng thận khi có tiêm thuốc cản quang, các dị dạngbẩmsinh[48],

[52].Chụpcắtlớpvitínhđalátcắtchophépdựnglạihìnhảnh3 chiều của thận, bể thận, niệu quản đoạn giãn, đoạn lành và nguyên nhân gâytắc nghẽn.Chụpcắtlớpvitínhc h o t ỷ l ệ p h á t h i ệ n n i ệ u q u ả n s a u t ĩ n h m ạ c h chủdướilà94%[48].

Bên cạnh đó, chụp cắt lớp vi tính được sử dụng như một công cụ đánhgiámứcđộgiãnbểthận,giúptheodõivàđánhgiátrướcsauphẫuthuật[53].

Chụpc ộ n g h ư ở n g t ừ h a y c h ụ p c ộ n g h ư ở n g t ừ h ạ t n h â n b ắ t đ ầ u đ ư ợ c đưa vào ứng dụng trong y học từ năm 1982 Tuy nhiên, cho đến những năm1990,c á c t á c g i ả c h o r ằ n g , c h ụ p c ắ t l ớ p v i t í n h l à t i ê u c h u ẩ n v à n g đ ể c h ẩ n đoán niệu quản sau tĩnh mạch chủ dưới Năm 2002, Uthappa và cộng sự báocáom ộ t t r ư ờ n g h ợ p l â m s à n g n i ệ u q u ả n s a u t ĩ n h m ạ c h c h ủ d ư ớ i c h ẩ n đ o á n xác định dựa trên hình ảnh cộng hưởng từ (hình 1.15) [55] Tác giả nhận thấyrằng giá trị chẩn đoán của cộng hưởng từ tương đương với cắt lớp vi tính,nhưng có nhiều ưu điểm hơn như bệnh nhân không phơi nhiễm với tia X, đặcbiệtcógiátrịvớinhững bệnhnhâncótiềnsửdịứngthuốccảnquang trư ớcđó.D o đ ó , t á c g i ả k h u y ế n c á o , c h ụ p c ộ n g h ư ở n g t ừ n h ư m ộ t p h ư ơ n g p h á p thaythế chochụpcắtlớpvitính [55].

Trong các nghiên cứu khác nhau, các tác giả thường sử dụng hình ảnhtrênphim chụpniệuđồ tĩnhmạchvà/hoặc cắtlớpvi tínhđ ể t h e o d õ i b ệ n h nhânsauđiềutrị[11],[55],[56],[57],[58].Tuynhiên, trong nhữngn ă m g ầ n đây, kết hợp hình ảnh trên cắt lớp vi tính có tiêm thuốc cản quang và mức lọccầut h ậ n đ ư ợ c ư u t i ê n s ử d ụ n g đ ể đ á n h g i á v à t h e o d õ i c h ứ c n ă n g t h ậ n s a u phẫuthuật [59].

(Nguồn:UthappaM.(2002).Retrocavalureter:MRappearances.TheBritishjournalofradiology)

NQSTMCD là một trong những nguyênn h â n s a u t h ậ n g â y n ê n s u y giảm chức năng thận Trên lâm sàng, thường sử dụng công thức mức lọc cầuthận (GFR) để ước tính chức năng thận Trong đó, ước tính mức lọc cầu thậndựa trên nồng độ creatinin huyết thanh được sử dụng phổ biến. Phương phápđánh giám ứ c l ọ c c ầ u t h ậ n b ằ n g p h ư ơ n g t r ì n h d ự a t r ê n n ồ n g đ ộ c r e a t i n i n huyết thanh (CKD-EPI) xây dựng từ năm 2009 dựa trên bộ số liệu lớn trênngười khỏe mạnh và bệnh nhân, đã được chứng minh là phù hợp để xác địnhmức lọc cầu thậnở NhậtBản,TrungQuốc[60],[61].

Bên cạnh đó, trong phẫu thuật tiết niệu nói chung, người ta còn sử dụngphương pháp xạ hình thận[62] So sánh về sự tương đồng giữa mức lọc cầuthận (GFR) và xạ hình thận, Xie và cộng sự (2013) chỉ ra rằng phương trìnhCKD-

EPIchính x á c hơnp hư ơn gp há pxạ hìnhth ận b ằ n g T c9 9m trong đán hgiá mức lọc cầu thận Trong một nghiên cứu khác của Yan Qi và cộng sự(2016) cho thấy mức lọc cầu thận ước tính bằng xạ hình thận tương đồng vớiphươngtrìnhCKD- EPItrênbệnhnhânkhôngcóbệnhthận[63]. Để đánh giá, theo dõi sự phục hồi nhu mô thận sau phẫu thuật, chụp cắtlớp vi tính và chụp đồng vị phóng xạ là hai phương pháp chính xác nhất. Sosánhg i ữ a ha i p h ư ơ n g p h á p n à y , Ja c o b A r k ( 2 0 1 6 ) ch ỉ r a r ằ n g s ử d ụ n g h ì n h ảnh trên cắt lớp vi tính có thể thay thế xạ hình thận trong 30 trong 49 trườnghợp sau phẫu thuật Tác giả nhận thấy độ đặc hiệu của cắt lớp vi tính là 100%khisửdụngcáclátcắtphù hợp[64].

Chẩnđoán

- Lâm sàng: đau hông lưng, đái máu đại thể hoặc vi thể, nhiễm trùngđườngtiếtniệutáidiễn

- Cận lâm sàng: siêu âm, chụp cắt lớp vi tính có hình ảnh chữ S, chữJngược, hoặc cộng hưởng từ có hình ảnh giãn niệu quản đặc trưng kènSaxophonevàchỗhẹpbắtchéoraphíasautĩnhmạch chủdưới.

Cácphươngphápphẫuthuậtđiềutrịniệuquảnsautĩnhmạchchủdưới

Tất cả các trường hợp phát hiện NQSMTCD có ứ nước thận độ I, II, IIIvà niệu quản đều nên được phẫu thuật sớm để giảm các biến chứng: ứ nướcthận,nhiễmkhuẩntiếtniệu,suythận, thận mấtchức năng.

Phẫu thuật mở tạo hình niệu quản được coi là tiêu chuẩn vàng trướcnhững năm 1990 [50] Lựa chọn phẫu thuật mở phụ thuộc vào mức độ ứ nước,chức năng thận và loại tổn thương Kỹ thuật phẫu thuật mở đầu tiên được côngbốbởiHarrillnăm1940,saunàyđượcgọilàphươngphápHarrill[65],[66].Tácgiả tiến hành cắt niệu quản ở ngang mức mào chậu, phía trên ngã ba niệu quản,sau đó tạo hình lại Đặc điểm của phương pháp này là giữ lại được nguồn cungcấpmạchmáuchoniệuquảnvùnglàmgiảmnguycơhẹpsauphẫuthuật.

Theo Zhang X và cộng sự (1990), niệu quản hẹp là khi một ống thôngcỡ 8 Fr không thể đi qua được và phần hẹp của niệu quản phải được cắt bỏtrướckhitiếnhànhtạohình[56]. Đến năm 1994, Puigert xây dựng một kỹ thuật phẫu thuật mới cắt rờiniệu quản ở ngang mức mào chậu và ngay trên ngã ba, loại bỏ đoạn niệu quảnsaut ĩ n h m ạ c h c h ủ d ư ớ i , c h ỉ g i ữ l ạ i đ o ạ n n i ệ u q u ả n b ì n h t h ư ờ n g s a u đ ó t ạ o hình lại bể thận niệu quản [67] Một số tác giả khác đề nghị cắt bỏ đoạn niệuquản hẹp tại vị trí sau tĩnh mạch chủ dưới Một số trường hợp nên cắt bỏ thậnnếuthận mấtchứcnăng vìứnướcvànhiễm trùng.

Ngoài ra, một phương pháp khác trước đó đã được Goodwin và cộng sự(1957) đề xuất với các tiếp cận tĩnh mạch chủ dưới, thực hiện thắt và cắt rờitĩnh mạch chủ dưới đoạn xa rốn thận, di động niệu quản sau đó tái lập lưuthông tĩnh mạch chủ dưới sau niệu quản [68] Mặc dù, được nhiều tác giả ủnghộ vì đâylà cách xử lýtốt nhất trongtrường hợpkhôngc ó h o ặ c m ấ t c h ứ c năng thận trái Tuy nhiên, kỹ thuật có nguy cơ tai biến cao, các biến chứng cóthể rấtnghiêmtrọng.Kỹ thuậthiệnnayítđượcápdụng.

Phẫuthuậtnộisoisauphúcmạctạohìnhniệuquảnsautĩnhmạchchủdưới

Lịchsửphẫuthuậtnộisoitạohìnhniệuquảnsautĩnhmạchchủdưới

Phẫu thuật nội soi (lararoscopy) hiện nay là một thuật ngữ được sử dụngphổ biến để mô tả phương pháp kiểm tra khoang phúc mạc bằng nội soi. Trongtiếng Hy lạp cổ, “lapara” có nghĩa là sườn lưng (flank) Do đó, Gaur cho rằng,chỉcóphươngphápkiểmtraliênquantớicáccấutrúcvùngthắtlưng(retroperitone allaparoscopic)đượccoilànộisoi(laparoscopy)

[69].Tuynhiên,chođếnhiệntại,thuậtngữ“nộisoi”(laparoscopy)lầnđầutiênđượcJacobeussửd ụngnăm1910,vẫnđượcsửdụngđểchỉchungtấtcảcácthủthuậtnộisoiquaổbụng(transperiton eal)vàsauphúcmạc(retroperitoneal)[69].

Wickham (1979) là người tiên phong thực hiện phẫu thuật nội soi sauphúc mạc để cắt niệu quản [69] Nội soi sau phúc mạc chủ yếu được sử dụngvới mục đích sinh thiết làm giải phẫu bệnh, thăm dò các chức năng sinh lý cơquans a u p h ú c m ạ c n h ư n i ệ u q u ả n , t ĩ n h m ạ c h c h ủ d ư ớ i , h ạ c h v ù n g c h ậ u v à cácnangthận.

Trong phẫu thuật tiết niệu, năm 1993, Schuessler và cộng sự tiến hànhthànhcôngnộisoi qua ổbụngtạohìnhbểthận-niệuquản[70].

Từn h ữ n g n ă m 1 9 9 0 , k ỹ t h u ậ t p h ẫ u t h u ậ t n ộ i s o i s a u p h ú c m ạ c t r o n g các bệnh lý tiết niệu được các tác giả trên thế giới từng bước thực hiện với ưuđiểm vượt trội là không phải cắt cân cơ rộng rãi khi phẫu thuật, vết thương dophẫu thuật nhỏ (5-10 mm) do đó hậu phẫu ít đau và mang tính thẩm mỹ cao vìsẹosauphẫuthuậtrấtnhỏ.Đồngthời,tổnthươngmôdophẫuthuậtít,dođóít ảnh hưởng đến chức năng thận sau phẫu thuật và bệnh nhân nhanh chóngphụchồisứckhỏe[57],[71],[72],[73],[74].

CácnghiêncứutrênthếgiớivàViệtNamvềphẫuthuậtnộisoisauphú cmạctạohìnhniệuquảnsautĩnhmạchchủdưới

Matsuda( 1 9 9 6 ) tiếnhàn hk ỹ t h u ậ t n ộ i so iqua ổ b ụn gv ới 7, 5 h, tron gđó, thời gian vén các tạng trong ổ bụng, tạo trường phẫu thuật kéo dài 2,5h(tươngđương1/3thờigianphẫuthuật)

[75].KếtquảnàytươngtựnhưSimforooshvàcộngsự(2006) với thời gian trungbình1 8 0 p h ú t , D i n g v à cộngs ự ( 2 0 1 2 ) v ớ i t h ờ i g i a n 1 3 5 p h ú t h a y S e o v à c ộ n g s ự ( 2 0 1 8 ) v ớ i t h ờ i gian 199,6 phút [47],[71],[76] Ramalingam và cộng sự (2003) cho rằng tạohình niệu quản sau tĩnh mạch chủ dướiqua ổ bụng dễ dàng hơn so vớis a u phúc mạc [74] Theo thống kê, phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cho thời gianphẫuthuật n g ắ n h ơ n , vớithờigiann gắ n n hất là 60phút, t r u n g bình8

2 p h ú t của Li và cộng sự (2010), dài nhất là 160 phút, trung bình 131 phút củaRicciardulli và cộng sự

(2016) [57],[77] Kỹ thuật phẫu thuật nội soi qua ổbụng hiện nay ít phẫu thuật viên lựa chọn vì có nguy cơ tổn thương tạng và xìrò nước tiểu vào trong ổ bụng, nội soi đường sau phúc mạc thích hợp cho hầuhết các trường hợp chưa có tiền sử phẫu thuật khoang sau phúc mạc hoặc cótiềnsửphẫuthuậtcũ quaổbụng[78].

Năm2 0 0 1 , t á c g i ả G u p t a , s ử d ụ n g 3 t r o c a r đ ể p h ẫ u t h u ậ t n ộ i s o i s a u phúc mạc tạo hình niệu quản sau tĩnh mạch chủ dưới bằng phương pháp khâutận tận với thời gian là 3,5 giờ [72] Tác giả Ramalingam (2003) báo cáo 2trường hợp lâm sàng được phẫu thuật nội soi qua ổ bụng [74] Năm 2005,Tobias-Machado tiến hành một cảit i ế n q u a n t r ọ n g t r o n g t ạ o h ì n h n i ệ u q u ả n saut ĩ n h m ạ c h c h ủ d ư ớ i b ằ n g c á c h m ở n h ỏ t ạ i c h â n t r o c a r v à k hâ un ố i n i ệ u quảnbê nn go ài c ơ t hể [ 7 9 ] Phương p háp chot h ấ y tí nh an t oà nv à hiệuquả với thời gian phẫu tích 40 phút, theo dõi không có biến chứng sau 12 tháng[79] Năm 2006, Simforoosh và cộng sự (2006) báo cáo một loạt 6 trường hợplâm sàng niệu quản sau tĩnh mạch chủ dưới [76] Khác với các nghiên cứutrước đó, tác giả tiến hành cắt đoạn niệu quản ở vị trí nằm trên tĩnh mạch chủdưới, sau đó, khâu nốitận tận vớichỉVicryl4-0 Mộtloạtc á c b á o c á o k h á c của Amedavà cộng sự (2001), Chung và cộng sự (2008),M o n t o y a - M a r t i n e z và cộng sự

(2011) ứng dụng thành công phẫu thuật nội soi sau phúc mạc điềutrịbệnhlýniệuquản sautĩnhmạchchủ dưới[80],[81],[82].

Năm 2008, Halmal và cộng sự mô tả việc dùng rô bốt để tạo hình niệuquảnsautĩnhmạch chủ[11].Mặc dùthaot á c v à k h â u n ố i đ ơ n g i ả n h ơ n nhưngp h ư ơ n g p h á p n à y k h ô n g c h o t h ấ y l ợ i í c h n à o v ư ợ t t r ộ i s o v ớ i p h ẫ u thuậtnộisoi.

Maria Escolino (2019) tiến hành một nghiên cứu đa trung tâm so sánhhiệu quả củaphẫuthuậtnội soiđơn thuần và cór ô b ố t h ỗ t r ợ s o v ớ i p h ẫ u thuật mở trong điều trị niệu quản sau tĩnh mạch chủ dưới ở trẻ em trong thờigian5n ă m [ 83 ] Kết quả tác g iảc ho t h ấ y phẫut h u ậ t n ộis oi c ó r ô bốtg i ú p phẫu thuật nhanh và an toàn hơn so với nội soi đơn thuần và phẫu thuật mở(135phútsovới178 phútvà210phút)[83].

Năm 2010, tại Mỹ, Ricardio Autorinovàc ộ n g s ự đ ã b á o c á o t r ư ờ n g hợpđ ầ u t i ê n t ạ o h ì n h n i ệ u q u ả n b ằ n g p h ư ơ n g p h á p n ộ i s o i q u a ổ b ụ n g m ộ t đường vào (LESS) [84] Sau đó, năm 2012, Zhi Chen và cộng sự lần đầu tiêntiếnh à n h n ộ i s o i s a u p h ú c m ạ c 1 đ ư ờ n g v à o ( L E S S ) đ i ề u t r ị n i ệ u q u ả n s a u tĩnh mạch chủ dưới kèm sỏi niệu quản trên một bệnh nhân nam 53 tuổi và chokếtquảthànhcông[58].

Năm 2017, Mao và cộng sự so sánh hiệu quả và an toàn của phẫu thuậtnội soi sau phúc mạc và phẫu thuật mở trong điều trị niệu quản sau tĩnh mạchchủ dưới [10] Tác giả gợi ý rằng, phẫu thuật nội soi nên là lựa chọn đầu taycho điềutrị niệu quản saut ĩ n h m ạ c h c h ủ d ư ớ i v ì s ự x â m l ấ n t ố i t h i ể u v à k ế t quả thẩm mỹ tốt hơn Tác giả cũng cho rằng, trong điều kiện có thể, nội soi cóhỗ trợ rô bốt nên được áp dụng vì tính an toàn, thẩm mỹ, cũng như dễ dàngquansát, khâuvếtthươngtrongcơthể [83].

Theo Naser và cộng sự (2019), nội soi sau phúc mạc cung cấp các mốcgiảiphẫuđểđịnhvịniệuquảnvàcơthắtlưngchậu,tĩnhmạchchủlàrõràng vàcómột số lợithế tiềmnăngkhisửdụng đường vào sau phúcmạcn h ư không cần phải mở vào ổ bụng và không cần phải phẫu tích và vén kéo các cơquanlâncận[85].

Tại Việt Nam, báo cáo đầu tiên ứng dụng phẫu thuật nội soi sau phúcmạc điềutrịniệuquảnsautĩnhmạchchủdướiđ ư ợ c

N g u y ễ n P h ú c C ẩ m Hoàng và cộng sự (2007) thực hiện trên 2 bệnh nhân

[12] Trong đó, trườnghợpm ộ t l à bện hn h â n n a m , 3 1t u ổ i , n i ệ u q u ả n d í n h c h ặ t và ot ĩ n h m ạc h c h ủ dưới cho nên tác giả quyết định để lại đoạn niệu quản hẹp sau tĩnh mạch chủdưới,cắtniệuquảntại2vịtrívàtạohìnhbểthận- niệuquản.Trườnghợphailà một bệnh nhân nữ, 48 tuổi, có sỏi bể thận đi kèm, phẫu tích niệu quản khỏitĩnh mạch chủ dưới dễ dàng, do đó, tác giả chọn vị trí cắt là đoạn niệu quảngiãn,tiến hành tạo hình bể thận- niệu quản Thời gian phẫu thuật trung bình là140phút,trongđóthờigiankhâunốiniệuquảnlà70phút.Tácgiảnhậnthấy phẫu thuậtnội soi saup h ú c m ạ c t ạ o h ì n h n i ệ u q u ả n s a u t ĩ n h m ạ c h c h ủ d ư ớ i rấtk hả thi, kh ôn g cầnđến kỹ thuậtkhâunố ingoàicơ th ể và thờig i a n k hâu nốiniệuquảnchiếmchủyếu.

Năm 2011, Nguyễn Khoa Hùng và cộng sự báo cáo điều trị thành côngmộtb ệ n h n h â n n ữ 2 6 t u ổ i , đ ế n k h á m b ệ n h v ì x u ấ t h i ệ n đ a u t h ắ t l ư n g , t r ê n phim chụp UIV cho thấy thận phải ứ nước nhẹ, niệu quản 1/3 trên giãn, và cóhình chữ S ngược, đến đốt sống thắt lưng 3 (L3) thì chạy vào trong [13] Tácgiả tiến hành nội soi với

4 trocar, thực hiện cắt rời niệu quản tại vị trí bên tráitĩnh mạch chủ dưới, đưa niệu quản phải về vị trí bình thường, tái tạo sự lưuthông bằng nối niệu quản tận - tận có đặt ống thông bên trong niệu quản làmnòng Thời gian phẫu thuật là 150 phút Diễn biến sau phẫu thuật thuận lợi,bệnhnhânxuấtviện sau5 ngày.

Năm 2012, tại Bệnh viện Việt Đức, tác giả Trần Chí Thanh và cộng sựbáo cáo3 t r ư ờ n g h ợ p n i ệ u q u ả n s a u t ĩ n h m ạ c h c h ủ d ư ớ i đ ư ợ c p h ẫ u t h u ậ t thành công trong đó có 2 trường hợp nội soi sau phúc mạc và 1 trường hợpphẫuthuậtmở (do cósẹophẫu thuậtcũ) [86] Tác giảnhận thấy việc giảiphóng niệu quản ra khỏi tĩnh mạch chủ dưới đều thuận lợi và không có trườnghợp nào phải để lại đoạn hẹp Về mặt kỹ thuật, tác giả sử dụng kỹ thuật khâumũi rời, hoàn thành mặt sau rồi đặt ống JJ, sau đó hoàn thành mặt trước Kếtquả cho thấy, phẫu thuật nội soi sau phúc mạc an toàn, không có biến chứngtrongvàsauphẫuthuật.

Năm 2016, Đỗ Trường Thành và cộng sự đánh giá kết quả phẫut h u ậ t nộisoi sau phúc mạctrên12 bệnh nhân niệu quản saut ĩ n h m ạ c h c h ủ d ư ớ i [14] Khi tạo hình niệu quản, do vị trí cắt nằm ở bên phải, tác giả nhận thấyđoạn niệu quản nằm ở phía trên thường giãn rộng, do đó, để tạo 2 miệng nốibằng nhau, tiến hành cắt tạo vạt xẻ rộng đầu dưới rồi sau đó khâu 1/2 chu vi ởmặts a u , t i ế p t h e o l u ồ n J J v à c u ố i c ù n g k h â u n ố i t ậ n t ậ n 1 / 2 c h u v i ở m ặ t trước Kết quả phẫu thuật tốt là 91,67%, tương đương với phẫu thuật mở,nhưngrútngắnđược thờigian nằmviệnvàmangtínhthẩmmỹcaohơn.

Năm 2019, tác giả Thái Cao Tần, tại Bệnh viện C Đà Nẵng, tiến hànhphẫu thuật nội soi với chỉ 3 trocar trên một bệnh nhân nữ 25 tuổi, thận ứ nướcđộ III [87] Tác giả tìm thấy niệu quản đoạn 1/3 trên chạy vòng ra sau tĩnhmạch chủ dưới từ bờ phải qua bờ trái và bị tĩnh mạch chủ dưới chèn ép,tiếnhànhgiảiphóngniệuquảnkhỏitĩnhmạchchủdướivàcắtđứtniệuquảnbê nbờphải,rổikhâunốitận-tận.

Kỹthuậtphẫuthuậtnộisoitạohìnhniệuquảnsautĩnhmạchchủdưới

Tùy thuộc vào kỹ thuật nội soi qua ổ bụng hay sau phúc mạc mà cónhững cách lựa chọn vị trí đặt trocar khác nhau Nguyên tắc chung khi đặttrocar là phải đảm bảo “tam giác nội soi” với trocar đặt camera ở giữa, haitrocar cánh tay phẫu thuật hai bên để tạo một trường phẫu thuật đủ rộng, tránhvachạ md ụ n g c ụ , kh ôn g c h e k h uấ t t ầ m n h ì n , c ó đ ủ đ i ề u k i ệ n t h a o t á c p h ẫ u tíchcắt,khâu,tạohình,cầmmáu,đưacácvậtliệutừbênn g o à i v à o (modela ge, ống thông JJ) cũng như thuận tiện cho phẫu thuật viên trong quátrìnhphẫuthuật[88].Ngoàira,vớixuhướngphẫuthuậtxâmlấntốithiểu,v ịtrí đặt trocar phải đảm bảo tính thẩm mỹ và dễ dàng chuyển đổi mở nhỏ hỗ trợnộisoikhicần thiết,phẫuthuậtmở khi cótaibiến.

Năm 2005, Tobias-Machado tiến hành nội soi sau phúc mạc tạo hìnhniệuq u ả n s a u t ĩ n h m ạ c h c h ủ d ư ớ i v ớ i 3 t r o c a r t r o n g đ ó 2 t r o c a r 1 2 m m đ ặ t dướix ư ơ n g s ư ờ n X I I v à t r ê n m à o c h ậ u , t r o c a r t h ứ 3 đ ặ t q u a r ố n [ 7 9 ] V ớ i cách đặtnày,t á c g i ả đ ã t ạ o đ ư ợ c k h o a n g l à m v i ệ c r ộ n g r ã i v à x á c đ ị n h c á c mốc giải phẫu dễ dàng hơn Sau này nhiều tác giả đã ứng dụng và cho kết quảthànhcông.

Kỹthuật tạokhoang bằng bónglần đầutiên đượcmô tảb ở i G a u r (1992) [21].Tácgiảsửdụngmộtngóngăngtayphẫuthuật nốivớimộtốngcao su Sau đó, bơm hơi với áp suất thấp từ 10-40 mmHg Kỹ thuật đặt bóngđược tác giả mô tả như sau: sau khi tạo khoang bằng ngón tay, bóng được đưavàoquađườngphẫuthuật2cmởtrungtâmvùngsườnlưng.T h e o k i n h nghiệmc ủam ìn h, tácgi ả khuyến cáo, vớip h ẫ u th uậ t sinhth iế t t h ậ n cầ nthể tích khí tạo khoang là 25-500ml, với phẫu thuật lấy sỏi thận là 700-900ml, vớiphẫu thuật của thận và tuyến thượng thận là 800-1200ml, và với phẫu thuậtvùngchậulà700-1000ml.

Năm 1994, McDougallv à c ộ n g s ự m ô t ả m ộ t k ỹ t h u ậ t đ ặ t b ó n g t r o n g đó sau khi rạch da một đoạn dài 1,2cm được tiến hành ngay trên mào chậu,vùng tam giác Petit, tác giả sử dụng một kim dài lách qua cách lớp cơ và mạcđể vàokhoangsau phúc mạc[ 8 9 ] K h á c v ớ i

G a u r , M c D o u g a l l t ạ o k h o a n g bằng cách đưa một trocar 10mm qua vị trí rạch da, rồi đưa bóng qua, sau đóbơm 1000ml nước muối sinh lý. Tiếp theo, quả bóng này được lấy ra, và khíCO2 được tiếptục bơmquatrocarnàyđểtạokhoang.

Một mô tả khác về kỹ thuật tạo khoang được tiến hành bởi Gill và cộngsự (1996), tác giả sử dụng một đường rạch dài 1,5-2cm ngay dưới đầu xươngsườn XII [90] Sau đó, sử dụng ngón tay để thăm dò khoang sau phúc mạc,trướckhibơm1000-

Tác giả Rassweiler và cộng sự (1994) cũng sử dụng một đường rạch1,5cmởvùnggiữa xươngsườnXIIvàcộtsống,sauđó,dùngmộtquảbó ngđặtởđầu t r o ca r 10mm“b a l l o o n - t r o ca r sheath”, 900-

1200ml n ư ớ c m u ố i sinhlý đượcbơmvào vàlàmxẹpsau 5 phút [91].

Một cách tạo khoang khác đã được Yasar Ozgok và cộng sự (2009) báocáo tạo khoang bằng hai ngón tay găng [92] Tác giả lựa chọn trocar đầu tiêngần đầu sườn XII để tiếp cận trực tiếp vào khoang sau phúc mạc và tạo khoangvới đường rạch da 12mm, hoặc đặt các trocar còn lại cũng dựa trên cảm giáccủa bàn tay cầm trocar bên ngoài và cảm giác ngón tay từ phía bên trong Ưuđiểm của phương pháp này là giúp cho phẫu thuật viên định giá được độ rộngcủa khoang làm việc nhưng nhược điểm bịgiới hạn bởi chiều dàin g ó n t a y phẫu thuật viên, và chân trocar rộng 12mm có thể gây xì rò khí CO2 trong quátrìnhbơmtạokhoang,dođócầnbổsungmũi khâukínchântrocar.

Về xác định vị trícắtn i ệ u q u ả n , q u a n đ i ể m b ả o t ồ n h a y c ắ t b ỏ đ o ạ n niệuquảnsautĩnhmạchchủdướicònnhiềutranhluận.Năm2 0 0 6 , Simforo osh và cộng sự đã báo cáo 6 trường hợp mà không cắt bỏ phân khúcniệu quản hẹp [76] Kết quả cho thấy mức độ giãn bể thận giảm tốt sau phẫuthuật Theo Zhang và cộng sự (1990), đoạn niệu quản hẹp nên được cắt bỏ khikhôngthểđặtmộtốngthôngJJcỡ8Frđiquađoạnniệuq u ả n [ 5 6 ] Abdessater vàcộng sự (2019) chorằngđoạnniệu quản được coi làh ẹ p k h i pháthiệnđoạnniệuquảnphíatrêngiãnvànhuđộngbịmấtkhiđiquađ oạn hẹp Tác giả đề nghị rằng, nên cắt rồi tạo hình tại vị trí ngay dưới đoạn niệuquản giãn và bêntrênđoạn niệu quản sautĩnhmạchchủ dướik h o ả n g

1 c m [25] Escolino (2019) phát hiện 1/12 trường hợp niệu quản sau tĩnh mạch chủdưới có tái hẹp sau phẫu thuật Bệnh nhân này được tiến hành phẫu thuật vàlàm giải phẫu bệnh đoạn niệu quản sau tĩnh mạch chủ dưới lần 1 cho thấy tìnhtrạng viêm mạn tính, tuy nhiên, sau 2 tháng phẫu thuật, phát hiện tái hẹp sauphẫu thuật và được tiến hành phẫu thuật mở lại Tác giả cho rằng, có thể dođoạn niệu quản sau tĩnh mạch chủ dưới không được cắt bỏ là nguyên nhânchínhdẫnđến vấnđề này[83].

Về kỹ thuật khâu nối, lựa chọn phương pháp tạo hình niệu quản phụ thuộcvào vị trí hẹp Có 2 phương pháp tạo hình chính là tạo hình niệu quản-bể thận(Pyeloplasty) và tạo hình niệu quản tận-tận( U t e r o - u t e r o s t o m y )

[ 9 3 ] T h e o L i và cộng sự (2010), trong 19 trường hợp báo cáo lâm sàng trước năm 2010, có47,4%t i ế n h à n h k ỹ t h u ậ t t ạ o h ì n h n i ệ u q u ả n - b ể t h ậ n , 2 6 , 3 % t ạ o h ì n h n i ệ u quảntận- tậnvà26,3%đượctiếnhànhphươngpháp khác[57].

Hình1.20.Hìnhảnhphẫuthuậtmởvàtạohìnhbểthận- niệuquảncủaAnderson- Hynes(1949)vớiniệuquảnsautĩnhmạchchủdướitypeII[2],[94] Đốivớiniệuquảnsautĩnhmạchchủdưới,cáctácgiảthườngsửdụngkỹ thuậttạohìnhbểthận-niệuquảnAnderson-

Kỹt h u ậ t t ạ o h ì n h n i ệ u q u ả n t ậ n - t ậ n ( U t e r o u t e r o s t o m y ) đ ư ợ c m ô t ả l à mộtm iệ ng nố i được tiếnhà nh gi ữ a 2đầutậncủ a niệuquản Mộtsố tác giảcho rằng, cách nối này không thực sự tốt, các sóng nhu động của niệu quảnkhông qua được và tiến triển lâu dài là niệu quản giãn cũng như thận ứ nước[95] Tuy nhiên, thực tế đã chứng minh, đây là phương pháp tốt nhất để khôiphụclạichức năng hoàntoàn cho niệuquản.

Theo Mao và cộng sự (2017), có ba điểm mấu chốt trong tạo hình niệuquản: một là việc bảo tồn đoạn niệu quản sau tĩnh mạch chủ dưới, hai là vị trícắt niệu quản 1cm trước đoạn niệu quản bắt chéo sau tĩnh mạch chủ dưới đểtránhhẹpmiệngnối,balànênsửdụngmộtốngthôngJJtrongkhikhâunố ivàrútsau4-6tuần[10].

Nhiều tác giả cho rằng kỹ thuật khâu nối niệu quản nội soi là bước khónhất trong phẫu thuật nội soi sau phúc mạc tạo hình niệu quản sau tĩnh mạchchủ dưới Tác giả Ishitoya (1997) đã thực hiện mở nhỏ hỗ trợ nội soi (mini-laparotomy) với đường rạch da 5cm nối hai vị trí đặt trocar với nhau để thuậnlợi cho quá trình khâu nối niệu quản Tác giả Gaur (2003) sử dụng đường mởnhỏ 10 cm (mini-laparotomy) bằng cách nối hai trocar lại với nhau cũng giúpcho việc nối niệu quản dễ dàng hơn [69] Năm 2005, Tobias- Machado thựchiện thành công tạo hình niệu quản qua việc mở rộng trocar 12mm thành20mm Tác giả cho rằng khâu nối niệu quản ngoài cơ thể như vậy là một kỹthuật đơn giản và thuận lợi, đặc biệt có thể mở rộng miệng nối khi cần [79].Theo Mejdoub (2018), để giảm các tai biến liên quan đến quá trình khâu nốinên thực hiện tạo hình niệu quản thông qua một đường mở nhỏ 5cm

[96] TạiViệt Nam, theo Nguyễn Thị Mai Thủy (2016), trong trường hợp viêm dínhnhiều bể thận-niệu quản có thể mở rộng vết mổ qua lỗ trocar để khâu nối niệuquản[ 97 ] Nhưv ậ y , theocác t á c gi ả t r o n g và n g o à i n ư ớ c, phương p h áp m ở nhỏ hỗ trợ nội soi nên được áp dụng trong các trường hợp khó khăn khi thựchiệnmiệngnối,đặc biệtkhi viêm dínhnhiều.

Trong nội soi sau phúc mạc tạo hình niệu quản sau tĩnh mạch chủ dưới,các tác giả đề nghị hai phương pháp đặt ống thông JJ niệu quản: một là ngượcdòngthôngqua nội soibàngquang,hai làxuôidòngt r o n g q u á t r ì n h p h ẫ u thuật thông qua dây dẫn đường (guide wire) [57],[72],[74],[83],[98] Baba vàcộng sự (1994) và sau đó

Chỉđịnhchốngchỉđịnhphẫuthuậtnộisoisauphúcmạctạohìnhniệuquả nsautĩnhmạchchủdưới

Ưunhượcđiểmcủaphươngphápnộisoisauphúcmạctạohìnhniệuquản sautĩnhmạchchủdưới

Nội soi sauphúc mạc được phẫut h u ậ t v i ê n t i ế t n i ệ u l ự a c h ọ n b ở i v ì tính tiếp cận trực tiếp với khoang sau phúc mạc, thận, niệu quản Theo Hemal(2010), phẫu thuật nội soi sau phúc mạc là một kỹ thuật hiệu quả, an toàn vớibệnh nhân có tiền sử phẫu thuật ổ bụng, và có thể xử lý đồng thời các bệnh lýthận tiếtniệuphối hợp nhưsỏi bểthận, sỏiniệuquản[101].

Bảng 1.1 Ưu điểm, nhược điểm của phẫu thuật nội soi sau phúc mạc tạohình niệuquảnsautĩnh mạch chủ dưới[101] Ưuđiểm Nhượcđiểm

Tiếpc ậ n t r ự c t i ế p v ớ i t h ậ n , n i ệ u q u ả n vàtĩnh mạch chủ dưới

Khôngg i a n p h ẫ u t h u ậ t h ạ n c h ế , đặcb i ệ t k h i t i ế n h à n h k h â u n ố i tạohình Tiếnhànhthuậnlợivàant o à n t r ê n bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật qua ổbụng,ghépthậnvàđồngthờixửtrícác bệnhlýthận-tiếtniệukhác

Cácmốcgiảiphẫukhácsov ớ i nộisoi quaổbụng,dođó,cầnphẫut h u ậ t v i ê n c ó k i n h n g h i ệ m , đượcđào tạobàibản Ítc ó n g u y c ơ g â y t ổ n t h ư ơ n g c á c t ạ n g trongổbụng

Đốitượngnghiêncứu

Tiêuchuẩnlựachọn

Tiêuchuẩnloạitrừ

- Bệnh nhâncóchống chỉ địnhcủa phẫu thuật nộis o i s a u p h ú c m ạ c : bấtt h ư ờ n g c ộ t s ố n g k h ô n g t h ể n ằ m n g h i ê n g , c ó r ố i l o ạ n đ ô n g m á u , cóbệnhnộikhoamạntínhnhưbệnhphổitắcnghẽnm ạ n t í n h (CO PD),suytim.

Phươngphápnghiêncứu

Thiếtkếnghiêncứu

- Nghiêncứumôtảtheodõidọckhôngđốichứng,kếthợptiếncứuvàhồicứ u(có sosánhkếtquả trước vàsauphẫuthuật).

- Cỡ mẫu nghiên cứu:Cỡ mẫu thuận tiện với số lượng là 31 bệnh nhân baogồm 14 bệnh nhân hồi cứu và 17 bệnh nhân tiến cứu Đây là trường hợpbệnhhiếmgặp.

+Đối với nhóm hồi cứu: thu thập và hoàn thành các thông tin nghiên cứutheo bệnh án mẫu (Phụ lục 1) có biên bản thông qua mổ tạo hình niệuquảnphảisautĩnhmạchchủ.Thuthậpthôngtintừhồsơhẹnkhámlại ,sổ khám bệnh: triệu chứng lâm sàng, siêu âm, phim chụp CLVT cũ, xétnghiệm máuđánhgiáthận chức năngthận…

+Đối với nhóm tiến cứu: Chẩn đoán xác định bệnh (lâm sàng, siêu âm,chụp CLVT đánh giá thận còn ngấm thuốc, xét nghiệm máu đánh giáchức năng thận), xét các tiêu chuẩn để tiến hành phẫu thuật nội soi sauphúc mạc tạo hình niệu quản Chuẩn bị và tiếnh à n h p h ẫ u t h u ậ t

T h e o dõi, đánhgiákết quả phẫuthuật Thuthập sốliệutheobệnh ánm ẫ u (Phụlục2).

Quytrìnhchuẩnbịbệnhnhânvàchỉđịnhphẫu thuậtnộisoisauphúcmạctạohìnhniệuquảnsautĩnhmạchchủdưới

- Khai thác tiền sử bệnh nhân và gia đình có bệnh lý thận tiết niệu kèm theo,tiềns ử p h ẫ u t h u ậ t c ũ , t i ề n s ử t á n s ỏ i n ộ i s o i n g ư ợ c d ò n g , đ ặ t J J , t á n s ỏ i ngoàicơthể.

+Đánhgiákíchthướccủathận:độdàynhumôthận,kíchthướcbểthận,thậnd ọc,thận ngang.

 ĐộII:giãnđàibểt h ậ n nhưngcácđàithậncòn hình dạng bìnhthường(còngócα).).

- Chụp cắt lớp vi tính đa lát cắt: Do bác sĩ chẩn đoán hình ảnh thực hiện tạiKhoa Chẩn đoán hình ảnh của Bệnh viện Chụp cắt lớp vi tính đa lát cắt cótiêm thuốc cản quang và dựng hình 3D Thuốc cản quang Iode tan trongnước,nồngđộ300mg/l,liềuthôngthườngchomộtbệnhnhânlà70ml. +Phân độ ứ nước thận trên cắt lớp vi tính theo tiêu chuẩn phân loại củaValayervà Cendron[105]như sau:

+Mụcđích:Sosánhchỉsốnàytrướcvàsauphẫuthuậttrêncắtlớpvitínhgópphần đánhgiákếtquảcủa quá trìnhđiềutrị.

2.2.2.2 Chỉ định phẫu thuật nội soi sau phúc mạc tạo hình niệu quản sautĩnhmạchchủdưới

Bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng và được chẩn đoán niệu quản sautĩnh mạch chủ dưới có ứ nước thận độI,II, III đềun ê n đ ư ợ c p h ẫ u t h u ậ t s ớ m để giảm các biến chứng:ứ n ư ớ c t h ậ n , n h i ễ m k h u ẩ n t i ế t n i ệ u , s u y t h ậ n , t h ậ n mấtchứcnăng.

- Giải thích kỹ cho bệnh nhân về bệnh tật, phương pháp phẫu thuật, lợi íchcủaphương pháp phẫut h u ậ t , n h ữ n g n g u y c ơ r ủ i r o t r o n g v à s a u p h ẫ u thuật.

- Các biện pháp xử lý nếu có biến chứng để người bệnh yên tâm: hẹp niệuquản, nhiễm trùng… nếu hẹp niệu quản sẽ lưu ống thông JJ loại 12 thánghoặcstentniệu quảnthậm chí phẫuthuậtmở vềsau.

- Yêu cầu bệnh nhân ngưng hút thuốc lá trước phẫu thuật 2 tuần, ngưng cácthuốcchốngđ ô n g m á u t h a y t h ế b ằ n g L o v e n o x , c h ố n g k ế t t ậ p t i ể u c ầ u trướcphẫuthuậtítnhất5ngày.

+ Dụng cụ phẫu thuật nội soi: 2 trocar 10mm, 1 trocar 5mm và một sốtrocar dự trữ cho trường hợp đặt thêm trocar thứ 4, thứ 5; một ống kínhnộisoi10mm(300), một kẹpKelly, mộtkẹpB a b c o c k , m ộ t k é o , m ộ t kẹpmang kim,mộtống hút,gạc nộisoi.

+MộtthôngJJ6hoặc 7F r , mộtd â y dẫ nđường cỡ0, 038F r , mộtt hô ng Fo ley14Fr,mộtxôngmodelagesố6Fr.

- Mộtbộdụngcụphẫuthuậtmởthôngthường,đểchuyểnphẫuthuậtnộisoisangmở nhỏ hỗ trợkhi gặpkhókhăntronglúc nộisoi.

- Tư thế bệnhnhânchotrường hợp phẫuthuật nằm bên phải:B ệ n h n h â n nằm nghiêng trái 90 độ, mặt quayv ề p h í a m à n h ì n h , g ố i đ ộ n d ư ớ i s ư ờ n trái,mênộikhí quản, phẫuthuậtviênđứngsaulưngbệnhnhân.

- Bàndụngc ụ đặ t ởd ư ớ i c h â n bệnhnhân, yt á dụngcụđứng ở phía b ụn g bệnh nhân đối diện với phẫuthuậtviênphụ.

 Kỹ thuật phẫu thuậtBước 1 :Đặttrocar

+ Đặt trocar đầu tiên (10mm) theo phương pháp mở ở trên đường náchgiữa nằm giữa bờ sườn và mào chậu để dùng camera với ống kính 30 độ;Trocar thứ hai (10mm) ở đầu dưới xương sườn XII, trên đường nách sau dướiquan sát của camera (sau khi tạo khoang); Trocar thứ ba (5mm) trên đườngnách trước hướng về phía rốn sao cho 3 trocar hợp thành tam giác cân. Đặttrocar thứ 4, 5dưới bờ sườn để vént h ậ n , t ổ c h ứ c m ỡ h o ặ c p h ú c m ạ c k h i thủng phúc mạcm ấ t k h o a n g l à m v i ệ c T r o n g t r ư ờ n g h ợ p c h u y ể n m ở n h ỏ s ẽ nối đường rạch da từ vị trí trocar

1 với 2 thành đường phẫu thuật mở trực tiếpđivàoniệuquản.

+R ạ c h d a 1 c m ở k h o ả n g g i ữ a đ ầ u x ư ơ n g s ư ờ n X I I t r ê n đ ư ờ n g n á c h giữa, cách mào chậu khoảng 3cm, dùng Kelly tách cơ lưng vào khoang sauphúcmạc.Đặtbongbóng(ngóntaygăngbuộcvàoống dẫnlưu12 Fr)bơ mkhí (300-600 ml khí trời) để tạo khoang làm việc sau phúc mạc Bơm hơi12mmHgv à đ ặ t c a m e r a v ớ i ố n g k í n h 3 0 đ ộ Đ ặ t c á c t r o c a r t i ế p t h e o d ư ớ i quan sát của camera, dùng dụng cụ phẫu tích rộng phẫu trường Duy trì áp lựckhoangsauphúcmạc12mmHg.

Hình2.6.Bơmhơitạokhoangsauphúcmạcbằngbóng(a:bơmhơitạokhoangq uaxilanh50ml,b:bóngđượctạothànhtừ1ngóntaygăng) (BNĐinh ViếtQ.,mã số1908221389)

Mở cân Gerota lấy mốc là bờ trước cơ thắt lưng chậu bóc tách đẩy phúcmạcr a t r ư ớ c đ i v à o l ớ p m ỡ q u a n h t h ậ n , p h ẫ u t h í c h q u a c ự c d ư ớ i t h ậ n đ ể b ộ c lộniệuquản lênđếnrốnthận.

Bước 3: Phẫu tích bộc lộ niệu quản, tĩnh mạch chủ dưới, bể thận và cựcdướithận.

+Cắtmở cânGerota bằng kéo, Hook nộis o i h o ặ c K e l l y c ó d a o đ i ệ n đơn cực xẻ dọc theo bờ cơ thắt lưng chậu, hướng lên trên cực dưới thận vàxuống dưới hố chậu để tạo khoang thao tác rộng rãi, thấy lớp mỡ màu vàngquanhthận.

+B ộ c l ộ n i ệ u q u ả n ở b ờ t r o n g c ơ t h ắ t l ư n g c h ậ u h o ặ c b ờ n g o à i t ĩ n h mạch sinh dục, phẫu tích theo niệu quản lên bể thận, ghi nhận tình trạng niệuquảnđoạn1/3trên, khúcnối, bểthận,niệuquản,tìnhtrạngnhumôthận.

+ Phẫu tích giải phóng hai mặt trước và sau của NQSTMCD, lưu ý tôntrọngmạchmáunuôivàcácnhánhtĩnhmạchphụđiratừtĩnhmạchchủdưới.

(Hình a: BN Đặng Sỹ Q., mã số 18310035;Hìnhb:BNNguyễnThịHảiY.,mãsố19050711 70)

+Đánhgiámứcđộgiãncủaniệuquản,bểthận,nhumôthận,sỏiniệuquả n.Thấyniệuquảngiãnto,nhuđộngkémchạyvòngrasauTMCDvà đi xuốngd ư ớ i t i ể u k h u n g D i đ ộ n g n i ệ u q u ả n c ả đ o ạ n t r ư ớ c c h ỗ b ắ t c h é o v à đoạn saubắtchéo,tránh tổnthương tĩnhmạchchủ.

 Quansát n h u độngcủa bể t hậ n, đoạnkh úc nối, đoạ nn iệ uq uản tr ên q u a ốngkínhnộisoisau khiđãbóctách.

 Cắtrờiniệuquảntrênchỗbắtchéo10mmbênphảitĩnhmạchchủdưới,ph ầnbắtchéo phíasautĩnhmạchchủ.

 Lấy mẫu nước tiểu gửi làm kháng sinh đồ Phát hiện sỏi niệu quản, tiếnhànhlấysỏi.

 Đánh giá đoạn niệu quản sau khi cắt: một là niệu quản dài, có nguy cơ gậpgóc xoắn vặn sau nối, thì cắt đoạn bớt cho vừa đủ; hai là đoạn niệu quảnhẹp(Đưaốngthống6Frkhôngquađược)thìcắtbỏlàmgiảiphẫubệnh.

 Khâun ối niệuquảntận- tận:d ùn g chỉtiêuvicryl 4 0 Khâunố it ân - tậnmépsauniệuquảnchỉVicry4.0hết1/2chuviniệuquản.

(Hình a: BN Đặng Sỹ Q., mã số 18310035;Hìnhb:BNNguyễnThịHảiY.,mãsố190507 1170)

 Khi khâunối 2 mũi đầucủa bể thậnniệuq u ả n l ư u ý v i ệ c b u ộ c n ơ c h ỉ khôngquá cănggây tổn thươngphẫuthuật.

 Kiểm tra xì dò nước tiểu ngay trong phẫu thuật bằng cách đặt miệng nốiniệu quản vừa khâu lên một tấm gạc trắng khô và chờ đợi xem có sự rò rỉnướctiểuhaykhông.

 Rút các trocar, khâu cân cơ lỗ trocar 10mm, khâu da các lỗ trocar, cố địnhdẫnlưu.

 Ghi nhận: các thông số trong phẫu thuật: số trocar đặt, đánh giá niệu quản,bểthận, độdày nhu môthận, thờigianđ ặ t J J , t h ờ i g i a n k h â u n ố i n i ệ u quản, số mũichỉkhâu,thờigian phẫu thuật, lượng máu mất,… taib i ế n trongphẫuthuậtnếucó.

M a c h a d o [ 7 9 ] : n i ệ u quản dính nhiều vào mặt sau tĩnh mạch chủ dưới, có nguy cơ tổn thương tĩnhmạch chủ khi thao tác phẫu thuật nội soi thì tiến hành mở nhỏ bằng cách nối 2điểm của chân trocar 1 và 2 với đườngm ở n h ỏ 5 c m S a u đ ó , t i ế n h à n h k h â u nốiniệuquản tận tậnqua đường mở nhỏnhư trên.

+Rách phúc mạc do đặt trocar hoặc khi phẫu tích: Đặt thêm trocar để vénphúcmạchoặc khâu lạiphúc mạcrách.

+Rách màng phổi, thủng cơ hoành do đặt trocar cao sát bờ sườn hoặc khiphẫu tích: Khâu lại màng phổi, cơ hoành qua nội soi, đặt dẫn lưu màngphổihútliêntục.

+Tổn thương tĩnh mạch chủ dưới, động mạch, tĩnh mạch thận tĩnh mạchsinhdục:Chuyển phẫuthuậtmởkhâu cầmmáu.

+ Tổn thương tạng khác: Tá tràng, đại tràng, ruột non do đặt Trocar hoặckhiphẫutích,đốtđiện:chuyểnphẫuthuậtmởxửtrítheotổnthương.

 Chảy máu khoang sau phúc mạc: Chẩn đoán phải dựa vào theo dõidẫnlưuhốmổ, tìnhtrạngh ốthận,mạchhuyếtáp,davàniêmm ạcvàc á c x é t n g h i ệ m c ậ n l â m s à n g ( s i ê u â m , x é t n g h i ệ m c ô n g t h ứ c máu):Phảiphẫuthuật lạingay.

 Tụ dịch hoặc áp xe tồn dư sau phúc mạc: lượng dịch xuất hiện sauphẫu thuậttrongkhoang sau phúcmạctăng dần, Siêuâ m , c h ụ p CLVT để dẫn lưu Với khối tụ dịch, áp xe nhỏ < 5cm ở nông chọchút dưới hướng dẫn siêu âm Với khối tụ dịch, áp xe lớn ở sâu phẫuthuậtmởlàmsạchổápxe.

 Khi có rò nước tiểu sau phẫu thuật: khi dịch dẫn lưu có màu sắc vàtính chất sinh hóa giống nước tiểu, lưu ống thông niệu đạo, theo dõivàđặtlạiJJ.

 Nhiễm khuẩn tiết niệu: có triệu chứng nhiễm trùng, cấy nước tiểu cóvikhuẩn

 Nhiễm trùng vết mổ: vết mổ sưng nề chảy dịch, nuôi cấy vi khuẩndươngtính.

 Đánhgiátình trạnglâmsàng,vếtm ổ v à x é t nghiệm,choB N raviện.

Bệnhnhânđượchẹnkhámlạisauphẫuthuậtvàocácthờiđiểm4tuần,3th áng,6tháng vàmỗinăm1 lầnởcác lần khámtiếptheo.

- Khámlâmsàng:tìnhtrạngvếtmổ,cáctriệuchứngđauhônglưng,đái buốt,đáirắt,đáikhó,khám chạmthận.

- Khámlâmsàng:tìnhtrạngvếtmổ,cáctriệuchứngđauhônglưng,đái buốt,đáirắt,khámchạmthận.

Cácthamsốvàbiếnsốnghiêncứu

- Tuổi:từ15-19tuổi,20-29tuổi,30-39tuổi,40-49tuổi,trên50tuổi

- Nghềnghiệp:nôngdân,côngnhân,họcsinhsinhviên,tríthức,tựdo.

- ChỉsốBMI(body-massindex)đượctínhtheocôngt h ứ c : B M I = m / h 2 (trongđ ó m l àcân nặngt í n h t h e o k g, hl à c h i ề u caotính t h e o mét), ch ia làm 3 mức độ theo trung bình theo phân loại của WHO cho người châu Á[106]baogồm:gầy(