Phân tích thực trạng chỉ định kháng sinh trong điều trị viêm phổi tại khoa nhi, bệnh viện đa khoa tỉnh điện biên năm 2019

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI VŨ THỊ THANH TÂM PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG CHỈ ĐỊNH KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI TẠI KHOA NHI, BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH ĐIỆN BIÊN NĂM 2019 LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I HÀ NỘI 2020 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI VŨ THỊ THANH TÂM PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG CHỈ ĐỊNH KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI TẠI KHOA NHI, BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH ĐIỆN BIÊN NĂM 2019 LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I CHUYÊN NGÀNH: Tổ chức quản lý dược MÃ SỐ: CK 60 72 04 12 Người hướng dẫn khoa học: PGS TS Nguyễn Thị Thanh Hương Nơi thực hiện: Trường Đại học Dược Hà Nội Bệnh viện đa khoa tỉnh Điện Biên Thời gian thực hiện: Từ tháng 8/2020 đến tháng 11/2020 HÀ NỘI 2020 LỜI CẢM ƠN Trước hết, với lịng kính trọng biết ơn sâu sắc, xin gửi lời cảm ơn chân thành đến PGS.TS Nguyễn Thị Thanh Hương – Phó trưởng môn Quản lý Kinh tế dược hướng dẫn tơi tận tình suốt q trình thực luận văn Tôi xin cảm ơn thầy cô giáo Bộ môn Quản lý Kinh tế dược – Trường Đại học Dược Hà Nội, truyền đạt cho phương pháp nghiên cứu khoa học kiến thức chuyên ngành quý báu Tôi xin gửi lời cảm ơn đến Ban Giám đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp, bác sỹ, dược sỹ, bạn đồng nghiệp Bệnh viện đa khoa tỉnh Điện Biên tạo điều kiện cho tơi q trình thu thập liệu q trình hồn thành luận văn Tôi xin gửi lời cảm ơn đến thầy Ban Giám hiệu, Phịng đào tạo sau đại học Trường Đại học Dược Hà Nội, Bộ môn tạo điều kiện cho tơi suốt q trình học tập nghiên cứu Cuối cùng, xin bày tỏ lòng yêu thương, biết ơn sâu sắc tới gia đình bạn bè bên cạnh cổ vũ, động viên, giúp đỡ tơi suốt q trình học tập hồn thành luận văn Tơi xin chân thành cảm ơn! Điện Biên, ngày tháng Học viên Vũ Thị Thanh Tâm năm 2020 MỤC LỤC DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN 1.1 Viêm phổi hướng dẫn điều trị 1.1.1 Định nghĩa 1.1.2 Phân loại viêm phổi trẻ em 1.1.3 Triệu chứng bệnh viêm phổi trẻ em 1.1.4 Các phác đồ điều trị viêm phổi cộng đồng trẻ em 1.2 Dịch tễ học viêm phổi điều trị viêm phổi 11 1.2.1 Dịch tễ học viêm phổi trẻ em 11 1.2.2 Thực trạng sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi trẻ em 13 1.3 Bệnh viện đa khoa tỉnh Điện Biên 16 1.3.1 Thông tin chung 16 1.3.2 Chức năng, nhiệm vụ Bệnh viện 17 1.3.3 Mơ hình tổ chức Bệnh viện đa khoa tỉnh Điện Biên 17 1.3.4 Về cấu nhân lực 19 1.3.5 Khoa Dược - Bệnh viện đa khoa Điện Biên 19 1.3.6 Khoa Nhi - Bệnh viện đa khoa tỉnh Điện Biên 21 1.4 Tính cấp thiết đề tài 22 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24 2.1 Đối tượng nghiên cứu 24 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 24 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 24 2.2 Phương pháp nghiên cứu 24 2.2.1 Biến số nghiên cứu 24 2.2.2 Thiết kế nghiên cứu 26 2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu 26 2.2.4 Mẫu nghiên cứu 26 2.2.5 Xử lý phân tích số liệu 27 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32 3.1 Mô tả thuốc định bệnh án điều trị viêm phổi khoa Nhi - Bệnh viện đa khoa tỉnh Điện Biên 32 3.1.1 Các kháng sinh sử dụng bệnh viện 32 3.1.2 Đặc điểm thay đổi phác đồ điều trị 37 3.1.3 Tác dụng không mong muốn bệnh nhân 40 3.1.4 Hiệu điều trị 40 3.2 Phân tích tính hợp lý việc định kháng sinh điều trị viêm phổi khoa Nhi - Bệnh viện đa khoa tỉnh Điện Biên 42 3.2.1 Phân tích lựa chọn kháng sinh ban đầu 42 3.2.2 Phân tích liều dùng kháng sinh mẫu nghiên cứu 43 3.2.3 Phân tích số lần dùng thuốc mẫu nghiên cứu 44 Chương 4: BÀN LUẬN 46 4.1 Mô tả thuốc định bệnh án điều trị viêm phổi khoa Nhi mẫu nghiên cứu 46 4.1.1 Các kháng sinh sử dụng bệnh viện 46 4.1.2 Đặc điểm thay đổi phác đồ điều trị 50 4.1.3 Tác dụng không mong muốn bệnh nhân 51 4.1.4 Hiệu đợt điều trị 51 4.2 Phân tích tính hợp lý việc định kháng sinh điều trị viêm phổi khoa Nhi 52 4.2.1 Phân tích lựa chọn kháng sinh ban đầu 52 4.2.2 Phân tích liều dùng kháng sinh mẫu nghiên cứu 53 C.33.44.55.54.78.65.5.43.22.2.4 22.Tai lieu Luan 66.55.77.99 van Luan an.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.33.44.55.54.78.655.43.22.2.4.55.22 Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an 4.2.3 Phân tích số lần đưa thuốc kháng sinh mẫu nghiên cứu 54 KẾT LUẬN 56 KIẾN NGHỊ 57 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd 77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77t@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn C.33.44.55.54.78.65.5.43.22.2.4 22.Tai lieu Luan 66.55.77.99 van Luan an.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.33.44.55.54.78.655.43.22.2.4.55.22 Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT ADR Adverse Drug Reaction (Phản ứng có hại thuốc) BA Bệnh án BN Bệnh nhân BTS British Thoracic Society (Hội lồng ngực Anh) BYT Bộ Y tế C1G Cephalosporin hệ C2G Cephalosporin hệ C3G Cephalosporin hệ HQĐT Hiệu điều trị KS Kháng sinh KSĐ Kháng sinh đồ MRSA Tụ cầu kháng methicilin TDKMM Tác dụng không mong muốn TB Tiêm bắp TM Tĩnh mạch PIDSA Pediatric Infectious Diseases Society of America (Hội bệnh nhiễm trùng nhi khoa Mỹ) VP Viêm phổi VPN Viêm phổi nặng VPCĐ Viêm phổi cộng đồng VPKĐH Viêm phổi khơng điển hình Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd 77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77t@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn C.33.44.55.54.78.65.5.43.22.2.4 22.Tai lieu Luan 66.55.77.99 van Luan an.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.33.44.55.54.78.655.43.22.2.4.55.22 Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1 Nhân lực Bệnh viện đa khoa tỉnh Điện Biên năm 2019 19 Bảng 2.2 Bảng hướng dẫn lựa chọn kháng sinh 30 Bảng 2.3 Đặc điểm tuổi giới tính bệnh nhân 31 Bảng 2.4 Mức độ nặng bệnh viêm phổi theo lứa tuổi 31 Bảng 3.5 Danh mục kháng sinh sử dụng 32 Bảng 3.6 Số kháng sinh trung bình sử dụng bệnh án 33 Bảng 3.7 Thời gian trung bình bệnh án kê kháng sinh 34 Bảng 3.8 Liên quan mức độ bệnh kiểu phác đồ kháng sinh 35 Bảng 3.9 Phác đồ kháng sinh đơn độc 35 Bảng 3.10 Những phác đồ khởi đầu điều trị phối hợp kháng sinh 36 Bảng 3.11 Số lượt thay đổi phác đồ kháng sinh thay đổi 38 Bảng 3.12 Các phác đồ kháng sinh thay 38 Bảng 3.13 Tỷ lệ bệnh án chuyển đường dùng kháng sinh 39 Bảng 3.14 Tỷ lệ gặp TDKMM dùng kháng sinh khoa Nhi 40 Bảng 3.15 Hiệu điều trị 41 Bảng 3.16 Tính phù hợp lựa chọn kháng sinh ban đầu 42 Bảng 3.17 Sự phù hợp liều dùng thuốc kháng sinh so với khuyến cáo 43 Bảng 3.18 Sự phù hợp số lần dùng thuốc kháng sinh so với khuyến cáo 44 Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd 77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77t@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn C.33.44.55.54.78.65.5.43.22.2.4 22.Tai lieu Luan 66.55.77.99 van Luan an.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.33.44.55.54.78.655.43.22.2.4.55.22 Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Mơ hình tổ chức Bệnh viện Đa khoa tỉnh Điện Biên 18 Hình 1.2 Sơ đồ tổ chức khoa Dược Bệnh viện ĐK tỉnh Điện Biên 21 Hình 3.3 Thời gian trung bình bệnh án kê kháng sinh 34 Hình 3.4 Hiệu điều trị 41 Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd 77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77t@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn C.33.44.55.54.78.65.5.43.22.2.4 22.Tai lieu Luan 66.55.77.99 van Luan an.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.33.44.55.54.78.655.43.22.2.4.55.22 Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phổi nguyên nhân mắc tử vong hàng đầu trẻ em tuổi Theo báo cáo Quỹ Nhi đồng Liên hiệp quốc (UNICEF) Tổ chức Y tế giới (WHO), khoảng triệu trẻ em tử vong viêm phổi năm toàn giới Tử vong viêm phổi chiếm 19% tổng số trẻ tử vong tuổi nước phát triển.Viêm phổi giết chết 920 136 trẻ em tuổi vào năm 2015, chiếm 16% tổng số trẻ em tử vong tuổi [16] Nếu xếp thứ tự chọn 15 nước giới có số trẻ mắc viêm phổi hàng năm cao Ấn Độ với 43,0 triệu trẻ Việt Nam xếp thứ với tổng số trẻ mắc hàng năm 2,9 triệu trẻ [4] Ở Việt Nam, ngày có 11 trẻ em tuổi tử vong viêm phổi [17] Nguyên nhân gây bệnh viêm phổi có nhiều vi khuẩn, virus, ký sinh trùng, nấm Nhưng nước phát triển vi khuẩn nguyên nhân phổ biến Do đó, kháng sinh đóng vai trị quan trọng khơng thể thiếu điều trị Tuy nhiên xu hướng lạm dụng kháng sinh, dùng không loại kháng sinh, không liều, không thời gian phối hợp kháng sinh bất hợp lý khiến cho tỷ lệ kháng kháng sinh vi khuẩn ngày tăng giảm hiệu điều trị nhiễm khuẩn Việc phân tích thực trạng định kháng sinh thực cần thiết cho thầy thuốc, nhà quản lý việc xây dựng thực chiến lược sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý, nhằm nâng cao hiệu điều trị bệnh nhiễm khuẩn nói chung bệnh viêm phổi cộng đồng nói riêng Bệnh viện đa khoa tỉnh Điện Biên bệnh viện đa khoa hạng I tuyến tỉnh trực thuộc Sở Y tế với quy mô giường bệnh giao năm 2019 580 giường; góp phần khơng nhỏ vào cơng tác khám chữa bệnh cho nhân dân địa bàn tỉnh Điện Biên khu vực lân cận Năm 2019 bệnh viện khám điều trị 36.804 lượt bệnh nhân nội trú, có 6.280 lượt bệnh nhân nhi Đặc Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd 77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77t@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn C.33.44.55.54.78.65.5.43.22.2.4 22.Tai lieu Luan 66.55.77.99 van Luan an.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.33.44.55.54.78.655.43.22.2.4.55.22 Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an nghiên cứu thấp so với nghiên cứu khác: Lê Nhị Trang có tỷ lệ khỏi (90,9%) [14], Cao Thị Thu Hiền có tỷ lệ khỏi 95,2% [8], Nguyễn Văn Linh tỷ lệ khỏi chiếm 89,5% [9] Trong nghiên cứu tơi có trường hợp khơng thay đổi Đối với trường hợp có trường hợp viêm phổi điều trị ngày, trường hợp điều trị viêm phổi nặng ngày, chưa thay đổi diễn biến bệnh người nhà có nguyện vọng xin viện Trước viện gia đình phải ký cam kết với bệnh viện có vấn đề xảy bệnh viện khơng chịu trách nhiệm 4.2 Phân tích tính hợp lý việc định kháng sinh điều trị viêm phổi khoa Nhi 4.2.1 Phân tích lựa chọn kháng sinh ban đầu Khoa Nhi - Bệnh viện đa khoa tỉnh Điện Biên ban hành phác đồ điều trị riêng bệnh viêm phổi vi khuẩn trẻ em [1] Vì chúng tơi sử dụng phác đồ để tham chiếu q trình khảo sát, phân tích tính hợp lý việc sử dụng phác đồ kháng sinh điều trị cho bệnh nhân mẫu nghiên cứu Tuy nhiên kết nghiên cứu tham chiếu với phác đồ chuẩn bệnh viện tỷ lệ lựa chọn kháng sinh không phù hợp so với hướng dẫn cao chiếm 58,4%, phù hợp chiếm 41,6% Đây hạn chế mà bệnh viện cần điều chỉnh xem xét lại Trong phác đồ điều trị bệnh viện việc chia phác đồ theo lứa tuổi chưa cụ thể, chi tiết hướng dẫn Bộ Y tế Hiện phác đồ có cho trẻ em tuổi tuổi bệnh viêm phổi chưa có liều cho trẻ sơ sinh tháng tuổi Đối với viêm phổi nặng chưa chia theo lưa tuổi Chính việc lựa chọn kháng sinh hướng dẫn khó khăn cho bác sỹ việc định Bệnh viện nên tham khảo thêm hướng dẫn khác để đưa phác đồ điều trị hợp lý lứa tuổi mức độ bệnh, để từ Bác sỹ có nhiều lựa chọn Xem thêm " Hướng dẫn sử dụng kháng sinh" Bộ Y tế ngày 02/3/2015 Một lý đa số 52 Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd 77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77t@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn C.33.44.55.54.78.65.5.43.22.2.4 22.Tai lieu Luan 66.55.77.99 van Luan an.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.33.44.55.54.78.655.43.22.2.4.55.22 Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an bệnh nhân mẫu nghiên cứu sử dụng kháng sinh trước nhập viện nên việc lựa chọn kháng sinh ban đầu quan trọng để đạt hiệu cao Hơn nữa, không xác định nguyên nhân gây bệnh cụ thể nên việc sử dụng kháng sinh hoàn toàn dựa vào kinh nghiệm điều trị bác sỹ Đây thách thức khó khăn lớn bác sỹ điều trị việc lựa chọn kháng sinh để vừa mang lại hiệu điều trị cao, vừa tránh gia tăng đề kháng kháng sinh vi khuẩn Nghiên cứu tơi cho rằng, khơng có liên quan việc sử dụng nhiều kháng sinh với độ dài thời gian đợt điều trị Chính vậy, việc lựa chọn phác đồ điều trị vô quan trọng nhằm nâng cao hiệu điều trị, đồng thời giảm tỷ lệ đề kháng kháng sinh 4.2.2 Phân tích liều dùng kháng sinh mẫu nghiên cứu Để phân tích liều dùng kháng sinh sử dụng mẫu nghiên cứu, dựa tài liệu phác đồ điều trị viêm phổi Bệnh viện đa khoa tỉnh Điện Biên [1] Hướng dẫn sử dụng kháng sinh Bộ Y tế (2015) [4], Hướng dẫn chẩn đoán điều trị số bệnh thường gặp trẻ em (2015) [3] tài liệu tham khảo, tờ hướng dẫn sử dụng nhà sản xuất Tôi tổng hợp liều bảng liều chuẩn (bảng 3.17) lấy bảng làm đối chiếu để phân tích tính hợp lý vấn đề Sau đối chiếu liều tất kháng sinh sử dụng mẫu nghiên cứu với liều chuẩn, nhận thấy liều thuốc kê theo mg/kg/24h bệnh án Tuy nhiên kháng sinh kê phù hợp với liều khuyến cáo chiếm 40,4% Liều dùng không phù hợp so với khuyến cáo chiếm 59,6% cụ thể gặp kháng sinh sau: amoxilin (8), cefixim (51), cefpodoxim (1), ceftriaxon (2), cefuroxim (1), erythromycin (21), azithromycin (14), gentamicin (1) Do khoảng liều chuẩn phác đồ Bệnh viện đa khoa tỉnh Điện Biên để mức liều cố định khơng có khoảng liều dùng giống số hướng dẫn có khoảng liều rộng Ví dụ kháng sinh amoxicilin phác đồ bệnh viện đa khoa tỉnh Điện Biên liều khuyến cáo 80 53 Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd 77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77t@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn C.33.44.55.54.78.65.5.43.22.2.4 22.Tai lieu Luan 66.55.77.99 van Luan an.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.33.44.55.54.78.655.43.22.2.4.55.22 Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an mg/kg/24h Nhưng hướng dẫn Bộ Y Tế khoảng liều cho phép từ 45-90 mg/kg/24 Nếu tỷ lệ kê phù hợp chiếm tỷ lệ cao số liệu nghiên cứu Cefixim có 51 trường hợp không phù hợp tất liều thực tế cao khuyến cáo Azithromycin có 14 trường hợp sử dụng liều không hướng dẫn, theo khuyến cáo azithromycin dùng với 10 mg ngày 5mg cho ngày Tuy nhiên thực tế tồn bệnh nhân kê 10 mg tất ngày điều trị, liều dùng chưa phù hợp với khuyến cáo Dạng bào chế kháng sinh sử dụng mẫu nghiên cứu lọ bột, ống viên phải chia lẻ theo liều kê bệnh án Mặt khác , nghiên cứu hồi cứu mô tả nên khơng thực kiểm sốt q trình đưa thuốc điều dưỡng hay người nhà bệnh nhân Do đánh giá phù hợp hay khơng có ý nghĩa thực trình sử dụng thuốc cho bệnh nhân y lệnh 4.2.3 Phân tích số lần đưa thuốc kháng sinh mẫu nghiên cứu Để phân tích số lần đưa thuốc kháng sinh sử dụng mẫu nghiên cứu, dựa tài liệu phác đồ điều trị viêm phổi Bệnh viện đa khoa tỉnh Điện Biên [1] Hướng dẫn sử dụng kháng sinh Bộ Y tế (2015) [4], Hướng dẫn chẩn đoán điều trị số bệnh thường gặp trẻ em (2015) [3] tài liệu tham khảo, tờ hướng dẫn sử dụng nhà sản xuất Tôi tổng hợp liều bảng liều chuẩn (bảng 3.18) lấy bảng làm đối chiếu để phân tích tính hợp lý vấn đề Trong 166 lượt định có 56,3% phù hợp với số lần khuyến cáo, không phù hợp 43,7% Đa số định không phù hợp so với khuyến cáo chủ yếu thuốc tiêm: ampicilin + sulbactam, imipenem + cilastatin, cefixim, ceftazidime Việc định số lần không phù hợp so với khuyến cáo nhiều nguyên nhân Do thực y lệnh liên quan đến hành nên thuốc khuyến cáo dùng 3-4 lần thường không thực theo y 54 Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd 77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77t@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn C.33.44.55.54.78.65.5.43.22.2.4 22.Tai lieu Luan 66.55.77.99 van Luan an.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.33.44.55.54.78.655.43.22.2.4.55.22 Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an lệnh Do đối tượng bệnh nhân trẻ em nên việc dùng thuốc nhiều lần ngày nguyên nhân dẫn đến không thực việc tuân thủ theo hướng dẫn điều trị Nên để khắc phục vấn bệnh viện cần xếp, bố trí thêm nhân lực để thực y lệnh đùng theo hướng dẫn Lựa chọn thuốc có số lần dùng khoảng 1-2 lần/ngày đặc biệt cho trẻ em đối tượng khó thực y lệnh Hạn chế đề tài Đề tài số hạn chế sau: - Chưa tổng quan nghiên cứu trong, ngồi nước có liên quan để đối chiếu với kết nghiên cứu - Đề tài phân tích số thực trạng, chưa đưa biện pháp can thiệp cụ thể, rõ ràng 55 Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd 77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77t@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn C.33.44.55.54.78.65.5.43.22.2.4 22.Tai lieu Luan 66.55.77.99 van Luan an.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.33.44.55.54.78.655.43.22.2.4.55.22 Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an KẾT LUẬN Kết thực trạng định kháng sinh mẫu nghiên cứu - Tỷ lệ trẻ viêm phổi (80,2%) cao viêm phổi nặng (19,8%) - Thời gian điều trị kháng sinh trung bình mẫu nghiên cứu 5,9 ngày Thời gian kê kháng sinh tối thiểu ngày, tối đa 16 ngày - Tỷ lệ sử dụng phác đồ phối hợp hai kháng sinh cao chiếm (56,4 %), phác đồ kháng sinh đơn độc (43,6%) - Trong phác đồ đơn độc chủ yếu sử dụng kháng sinh nhóm β-lactam chiếm (93,9%), kháng sinh nhóm macrolid chiếm (6,1%) - Thống kê 14 loại phác đồ ban đầu phối hợp kháng sinh Trong chiếm phần lớn kiểu phác đồ phối hợp kháng sinh nhóm nhóm βlactam kháng sinh nhóm macrolid - Số bệnh nhân thay đổi phác đồ, giữ nguyên phác đồ ban đầu theo kinh nghiệm 91,1% Số bệnh nhân phải thay đổi phác đồ lần chiếm 7,9% có bệnh nhân thay đổi phác đồ lần chiếm 1,0% - 40,6% bệnh nhân tình trạng khỏi hẳn Số bệnh nhân đỡ, giảm chiếm tỉ lệ cao 57,4%, bệnh nhân không thay đổi 2,0% Kết phân tích tính hợp lý việc định kháng sinh - 41,6 % phác đồ phù hợp với hướng dẫn điều trị viêm phổi vi khuẩn trẻ em bệnh viện đa khoa tỉnh Điện Biên, 58,4% phác đồ chưa phù hợp với hướng dẫn - Tỷ lệ kê liều khơng xác theo mg/kg/24 cao với 59,6% Liều kê xác chiếm 40,4% Liều không phù hợp với khuyến cáo gặp số kháng sinh amoxicilin, cefixim, cefpodoxim, ceftriaxon, cefuroxim, erythromycin, ezithromycin, gentamicin - Có 56,3% sử dụng số lần đưa thuốc hợp lý so với hướng dẫn, 43,7% số lần đưa thuốc chưa phù hợp với hướng dẫn chuẩn 56 Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd 77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77t@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn C.33.44.55.54.78.65.5.43.22.2.4 22.Tai lieu Luan 66.55.77.99 van Luan an.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.33.44.55.54.78.655.43.22.2.4.55.22 Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an KIẾN NGHỊ Từ kết nghiên cứu, tơi có đề xuất sau: Phác đồ điều trị viêm phổi bệnh viện nên tham khảo cập nhật thêm hướng dẫn điều trị Bộ Y tế, hướng dẫn điều trị viêm phổi cộng đồng trẻ em tài liệu tham khảo để nâng chất lượng điều trị bệnh viện Lựa chọn kháng sinh nên lựa chọn theo phác đồ điều trị viêm phổi bệnh viện Tập huấn, ban hành hướng dẫn điều trị cho Bác sỹ để điều chỉnh liều dùng cho phù hợp Lựa chọn thuốc có số lần dùng 57 Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd 77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77t@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn C.33.44.55.54.78.65.5.43.22.2.4 22.Tai lieu Luan 66.55.77.99 van Luan an.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.33.44.55.54.78.655.43.22.2.4.55.22 Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt Bệnh viện đa khoa tỉnh Điện Biên (2017), " Phác đồ điều trị viêm phổi vi khuẩn trẻ em" Bệnh viện Nhi Trung ương (2013), "Phác đồ điều trị viêm phổi vi khuẩn trẻ em" Bộ Y tế (2015), " Hướng dẫn chẩn đoán điều trị số bệnh thường gặp trẻ em", 262-266 Bộ Y tế (2015), Quyết định việc ban hành tài liệu chuyên môn "Hướng dẫn sử dụng kháng sinh", Quyết định số 708/QĐ-BYT ngày 02/3/2015 Bộ Y tế (2014), "Quyết định Ban hành Hướng dẫn xử trí viêm phổi cộng đồng trẻ em" Bộ Y tế (2015), "Sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng trẻ em", pp 102-104 Ngô Quý Châu (2012), Bệnh học nội khoa, Tập 1, Nhà xuất Y học, Hà Nội, pp 14-27 Cao Thị Thu Hiền (2016), Phân tích tình hình sử dụng thuốc kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng trẻ em khoa Nhi - bệnh viện Đa khoa tỉnh Hịa Bình, Luận văn thạc sĩ dược học, ĐH Dược Hà Nội Nguyễn Văn Linh (2017), Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng trẻ em từ tháng đến tuổi bệnh viện Đa khoa Đức Giang, Luận văn dược sỹ chuyên khoa cấp I, ĐH Dược Hà Nội 10 Nguyễn Thị Tốn (2017), Phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng trẻ em từ tháng đến tuổi khoa Nhibệnh viện A Thái Nguyên, Luận văn dược sỹ chuyên khoa cấp I, ĐH Dược Hà Nội Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd 77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77t@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn C.33.44.55.54.78.65.5.43.22.2.4 22.Tai lieu Luan 66.55.77.99 van Luan an.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.33.44.55.54.78.655.43.22.2.4.55.22 Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an 11 Trần Đỗ Hùng (2012), "Khảo sát đề kháng kháng sinh Streptococcus pneumniae Haemophilus influenzae gây viêm phổi người lớn bệnhviện đa khoa thành phố Cần Thơ", Tạp chí Y học thực hành, 814(3/2012), pp 65-67 12 Trần Thị Anh Thơ (2014), Đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi trẻ em từ tháng đến tuổi bệnh viện sản nhi Nghệ An, Luận văn thạc sĩ dược học, Trường ĐH Dược Hà Nội 13 Mai Tất Tố, Vũ Thị Trâm cs (2007), Dược lý học, Tập 2, Nhà xuất y học, pp 130-168 14 Lê Nhị Trang (2016), Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng trẻ em tháng đến tuổi khoa nhi bệnh viện đa khoa khu vực Ngọc Lạc – Thanh Hóa, Luận văn thạc sĩ dược học, ĐH Dược Hà Nội 15 Phạm Hùng Vân, Bình Phạm Thái (2012), "Tình hình đề kháng kháng sinh Streptococcus pneumniae Haemophilus influenzae phân lập từ nhiễm khuẩn hô hấp cấp-kết nghiên cứu đa trung tâm thực Việt Nam (SOAR) 2010-2011", Tạp chí Y học thực hành, 855 (12/2012), pp 6-11 Tiếng Anh 16 UNICEF Vietnam (2012), Pneumonia killer,http://www.unicef.org/vietnam/media19986.html, still ngày number truy one cập 15/06/2017 17.Who(2016),Pneumonia,http://www.who.int/mediacentre/factsheets/f s331/en/, ngày truy cập 15/06/2017 18 Rudan I et al (2013), Epidemiology and etiology of childhood pneumonia in 2010: estimates of incidence, severe morbidity, mortality, underlying risk factors and causative pathogens for 192 countries 19 Rudan I et al (2008), Epidemiology and etiology of childhood pneumonia 20 Society British Thoracic (2011), Guidelines for the management of Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd 77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77t@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn C.33.44.55.54.78.65.5.43.22.2.4 22.Tai lieu Luan 66.55.77.99 van Luan an.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.33.44.55.54.78.655.43.22.2.4.55.22 Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an community acquired pneumonia in children: update 2011 21 S.Bradley J et al (2011), "The management of CommunityAcquired Pneumonia in infants and children older than months of age: Clinical practice Guidelines by Pediatric infectious diseases society and the in fectious diseases aociety of America", pp 14-35 Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd 77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77t@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn C.33.44.55.54.78.65.5.43.22.2.4 22.Tai lieu Luan 66.55.77.99 van Luan an.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.33.44.55.54.78.655.43.22.2.4.55.22 Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an PHỤ LỤC 1: PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU Phiếu số: Mã bệnh án: I ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN Họ tên bệnh nhân: Giới tính: Tuổi (tháng): Cân nặng (kg): Thời gian điều trị: Ngày vào viện Ngày viện Số ngày nằm viện Tiền sử bệnh: Tiền sử dị ứng: Kháng sinh sử dụng trước nhập viện: Lý vào viện: Chẩn đốn vào viện: Bệnh (mã ICD)/bệnh kèm theo: Chẩn đốn viện: Bệnh (mã ICD)/bệnh kèm theo: 10 Kháng sinh đồ: Có Thời gian Không KS nhạy cảm (S) KS trung gian (I) KS bị kháng (R) 11 Mức độ viêm phổi bệnh nhân: Viêm phổi Viêm phổi nặng Viêm phổi nặng II ĐẶC ĐIỂM SỬ DỤNG THUỐC Kháng sinh sử dụng phác đồ điều trị ban đầu a Kháng sinh ban đầu: Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd 77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77t@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn C.33.44.55.54.78.65.5.43.22.2.4 22.Tai lieu Luan 66.55.77.99 van Luan an.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.33.44.55.54.78.655.43.22.2.4.55.22 Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an Tên KS Đường dùng Liều dùng Số lần (mg/lần) dùng/ngày Liều dùng Số (mg/lần) dùng/ngày Số ngày dùng b Kháng sinh phối hợp: Tên KS Đường dùng lần Số ngày dùng Kháng sinh sử dụng phác đồ điều trị thay Tên KS Đường Liều dùng Số dùng (mg/lần) dùng/ngày lần Số dùng ngày Lý thay đổi phác đồ Tác dụng không mong muốn Tác dụng khơng mong muốn gặp phải Có (ghi rõ TDKMM) Không III HIỆU QỦA ĐIỀU TRỊ Khỏi Đỡ, giảm Không thay đổi Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd 77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77t@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn Nặng C.33.44.55.54.78.65.5.43.22.2.4 22.Tai lieu Luan 66.55.77.99 van Luan an.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.33.44.55.54.78.655.43.22.2.4.55.22 Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an DANH SÁCH BỆNH NHÂN TRONG NGHIÊN CỨU STT TÊN BỆNH NHÂN SỐ LƯU TRỮ MÃ BỆNH ÁN Lò Vương Đ NH 28.1.19 15120170 Cà Ngọc Thiên A NH 25.1.19 18014692 Sình A V NH32.01.19 19000200 Lò Bảo N NH5.1.19 19000009 Phạm Lê Hữu K NH58.1.19 18047863 Phạm Quỳnh T NH76.01.19 18015726 Nguyễn Lê Bảo C NH22.1.19 17089612 Mai Lâm T NH71.1.19 18002833 Vàng Thị Ph NH9.1.19 18011505 10 Nguyễn Đức Th NH33.01.19 19001958 11 Lò Gia H NH21.1.19 18017359 12 Lò Gia H NH27.2.19 18017535 13 Lò Anh Đ NH184.2.19 19001925 14 Lò Đức A NH189.2.19 18006023 15 Lò Thị Thanh M NH169.02.19 19088874 16 Hạng A V NH154.2.19 19004862 17 Lị Huy H NH149.2.19 18037756 18 Ngơ Thị Kim Ng NH174.2.19 18086594 19 Lò Thị Ngọc D NH166.2.19 19001623 20 Pòong Trung K NH481.2.19 14005944 21 Mùi Thị R NH480.2.19 19002328 22 Hoàng Ngọc an Nh NH477.2.19 19002305 23 Nguyễn Thị Phương A NH103.19 15019890 24 Hoàng Bá T NH424.2.19 18075214 25 Nguyễn Minh Kh NH382.2.19 18010496 26 Lường Minh Q NH478.2.19 19055311 27 Trần Nhã L NH616.3.19 19029574 Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd 77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77t@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn C.33.44.55.54.78.65.5.43.22.2.4 22.Tai lieu Luan 66.55.77.99 van Luan an.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.33.44.55.54.78.655.43.22.2.4.55.22 Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an 28 Quàng Duy N Nh558.3.19 17014546 29 Lò Thu H NH463.3.19 19003219 30 Ngọc Minh A NH486.3.19 14002182 31 Cà Thị Ngọc L NH474.3.19 19006052 32 Lò Tuấn T NH552.3.19 18013263 33 Trần Đức Th NH549.3.19 19001824 34 Phạm Thanh Ph NH4.4.19 17412479 35 Lò Mỹ A NH11.4.19 19003699 36 Lò Tú A NH561.3.19 19003396 37 Phạm Trâm A NH18.4.19 18006207 38 Trần Thế Hải Đ NH211.4.19 18017700 39 Lường Đức L NH184.4.19 18006780 40 Tòng Thị Kim Ng NH504.3.19 19006052 41 Quàng Mạnh Q NH505.3.19 18006041 42 Vừ Duy M NH400.3.19 19002012 43 Đinh Tiến D NH326.3.19 19003173 44 Lò Bảo Tr NH399.3.19 17016728 45 Ngô Quốc Th NH440.3.19 19727374 46 Vương Minh Kh NH409.3.19 19001229 47 Vàng Thảo V NH293.3.19 17051093 48 Nguyễn Bảo A NH238.4.19 19054655 49 Đào Đại Nh NH161.4.19 19004092 50 Phạm Phan Tố U NH177.4.19 15029987 51 Nguyễn Hải Đ NH159.4.19 19002101 52 Pít Thị Thanh M NH213.4.19 18874780 53 Vũ Đức Tùng L NH232.4.19 19000178 54 Quàng Thị Ngọc V NH201.4.19 18053665 55 Quàng Gia L NH321.4.19 17008508 56 Nghiêm Tuấn T NH314.4.19 17007182 57 Quàng Kim D NH426.4.19 19048412 Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd 77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77t@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn C.33.44.55.54.78.65.5.43.22.2.4 22.Tai lieu Luan 66.55.77.99 van Luan an.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.33.44.55.54.78.655.43.22.2.4.55.22 Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an 58 Lường Bảo B NH454.4.19 18014281 59 Vì Thị Thảo V NH468.4.19 18010548 60 Quàng Gia B NH13.5.19 19004914 61 Lò Khải Đ NH370.4.19 19034557 62 Sùng Thị S NH485.4.19 19012690 63 Hạng Nam D NH483.4.19 19004616 64 Nguyễn Ngọc H NH139.5.19 19006278 65 Vàng Yến Nh NH87.5.19 19009018 66 Sùng Thị Thùy Tr NH198.6.19 19052846 67 Sùng Dềnh P NH147.6.19 19007999 68 Lù Thị Hà V NH287.6.19 19010056 69 Lò Ngọc Ch NH291.6.19 19002437 70 Nguyễn Gia H NH201.6.19 19005819 71 Lù Duy M NH252.6.19 19008195 72 Nguyễn Thùy A NH111.5.19 19049785 73 Hờ A B NH141.5.19 19054745 74 Lò Vũ Ngọc Ch NH613.3.19 13015433 75 Vũ Minh Th NH597.3.19 17006419 76 Điêu Chính Minh Kh NH159.5.19 17074928 77 Lị Thành Đ NH64.5.19 19000097 78 Kháng A T NH136.5.19 19008877 79 Pờ Thị Vân A NH155.5.19 18005864 80 Quàng Diệu H NH119.5.19 18010629 81 Mòng Tuấn Đ NH175.5.19 19088414 82 Vì Huyền A NH62.6.19 19004171 83 Sùng Thị Thu Th NH188.6.19 19007991 84 Lò Quàng H NH116.6.19 18002777 85 Ly Đa V NH418.5.19 19021524 86 Hà Nhật Hư NH36.6.19 18005535 87 Nguyễn Viết Ph NH31.6.19 19007419 Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd 77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77t@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn C.33.44.55.54.78.65.5.43.22.2.4 22.Tai lieu Luan 66.55.77.99 van Luan an.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.33.44.55.54.78.655.43.22.2.4.55.22 Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd 77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77t@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn