Phân tích thực trạng sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân ngoại trú tại bệnh viện gang thép năm 2019

BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI NGUYỄN THỊ DỊU PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TRÊN BỆNH NHÂN NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN GANG THÉP NĂM 2019 LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I HÀ NỘI 2020 BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI NGUYỄN THỊ DỊU PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TRÊN BỆNH NHÂN NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN GANG THÉP NĂM 2019 LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I CHUYÊN NGÀNH: DƢỢC LÝ VÀ DƢỢC LÂM SÀNG MÃ SỐ: CK 60720405 Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Thị Liên Hƣơng Nơi thực hiện: Trƣờng ĐH Dƣợc Hà Nội Thời gian thực hiện: từ 7/2020 đến 11/2020 HÀ NỘI 2020 LỜI CẢM ƠN Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu phòng ban Trƣờng đại học Dƣợc Hà Nội tồn thể thầy giáo trƣờng cho kiến thức kinh nghiệm quý báu trình học tập trƣờng Tôi xin bày tỏ lời cảm ơn sâu sắc tới PGS.TS Nguyễn Thị Liên Hƣơng – nguyên Trƣởng Bộ môn Dƣợc lâm sàng – Trƣờng đại học Dƣợc Hà Nội, cô giáo hƣớng dẫn luận văn, ngƣời truyền đạt tinh thần làm việc khoa học hăng say, bảo tận tình cho tơi nhiều ý kiến nhận xét q giá để hồn thành luận văn Tơi xin chân thành cảm ơn tới Ban giám đốc, đồng nghiệp bệnh viện Gang Thép tạo điều kiện giúp đỡ tơi hồn thành luận văn Cuối cùng, tơi xin gửi lời cảm ơn đến gia đình, bạn bè ln bên cạnh động viên khích lệ tơi lúc khó khăn học tập thực luận văn Tôi xin chân thành cảm ơn! Hà Nội, ngày 28 tháng 11 năm 2020 Học viên Nguyễn Thị Dịu Mục lục Trang DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ ĐẶT VẤN ĐỀ Chƣơng TỔNG QUAN 1.1 Đại cƣơng tăng huyết áp 1.1.1 Định nghĩa 1.1.2 Nguyên nhân 1.1.3 Phân độ tăng huyết áp 1.1.4 Chẩn đoán tăng huyết áp 1.1.5 Yếu tố nguy cơ, tổn thƣơng quan đích phân tầng nguy tăng huyết áp 1.2 Đại cƣơng điều trị tăng huyết áp 1.2.1 Nguyên tắc mục tiêu điều trị 1.2.2 Đích điều trị 1.2.3 Điều trị THA can thiệp không thuốc 1.2.4 Điều trị THA can thiệp thuốc 10 Chƣơng ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu, thời gian địa điểm nghiên cứu .18 2.1.1 Đối tƣợng nghiên cứu 18 2.1.2 Mẫu nghiên cứu 18 2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu 18 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 18 2.2.2 Phƣơng pháp thu thập số liệu .18 2.3 Nội dung nghiên cứu: 19 2.3.1 Phân tích đặc điểm sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp bênh nhân mẫu nghiên cứu: 19 2.3.2 Phân tích hiệu kiểm sốt huyết áp thay đổi phác đồ theo hiệu điều trị bệnh nhân tăng huyết áp mẫu nghiên cứu 20 2.4 Cơ sở đánh giá quy ƣớc nghiên cứu 20 2.4.1 Cơ sở phân tích lựa chọn thuốc điều trị tăng huyết áp 20 2.4.2 Cơ sở đánh giá hiệu điều trị tăng huyết áp 21 2.4.3 Quy ƣớc đánh giá thay đổi phác đồ: 22 2.4.4 Đánh giá số BMI 22 C.33.44.55.54.78.65.5.43.22.2.4 22.Tai lieu Luan 66.55.77.99 van Luan an.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.33.44.55.54.78.655.43.22.2.4.55.22 Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an 2.4.5 Khái niệm riêng nghiên cứu 22 2.5 Xử lý số liệu 22 Chƣơng KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 24 3.1 Phân tích đặc điểm sử dụng thuốc điều trị bệnh nhân mẫu nghiên cứu .24 3.1.1 Đặc điểm chung bệnh nhân mẫu nghiên cứu .24 3.1.2 Đặc điểm dùng thuốc điều trị tăng huyết áp bệnh nhân điều trị ngoại trú 26 3.1.3 Lựa chọn phối hợp thuốc điều trị tăng huyết áp 33 3.1.4 Các thuốc khác sử dụng bệnh nhân mẫu nghiên cứu .34 3.2 Phân tích hiệu kiểm soát huyết áp thay đổi phác đồ theo hiệu điều trị bệnh nhân tăng huyết áp mẫu nghiên cứu 35 3.2.1 Đánh giá hiệu điều trị tăng huyết áp theo thời gian .35 3.2.2 Tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu thời điểm từ T1 đến T6 .36 3.2.3 Phân tích việc thay đổi phác đồ thuốc huyết áp bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu 37 3.2.4 Phân tích việc thay đổi phác đồ thuốc huyết áp bệnh nhân không đạt huyết áp mục tiêu 38 Chƣơng BÀN LUẬN .40 4.1 Việc lựa chọn phối hợp thuốc điều trị THA bệnh nhân điều trị ngoại trú 40 4.2 Phân tích hiệu kiểm soát huyết áp thay đổi phác đồ theo hiệu điều trị bệnh nhân tăng huyết áp mẫu nghiên cứu 42 4.3 Một số hạn chế nghiên cứu 43 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ .45 KẾT LUẬN .45 1.1 Đặc điểm dùng thuốc bệnh nhân mẫu nghiên cứu 45 1.2 Hiệu kiểm soát huyết áp 45 KIẾN NGHỊ .46 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd 77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77t@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn C.33.44.55.54.78.65.5.43.22.2.4 22.Tai lieu Luan 66.55.77.99 van Luan an.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.33.44.55.54.78.655.43.22.2.4.55.22 Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt Ý nghĩa AHA Hiệp hội tim mạch Hoa kỳ ASH Hiệp hội Tăng huyết áp Hoa Kỳ BB Ức chế beta giao cảm BMI Chỉ số khối thể CCĐ Chống định CĐ Chỉ định CI Chỉ số kiểm soát CKCa Chẹn kênh canxi CKD Bệnh thận mạn CT Cholesterol CTTA Chẹn thụ thể anpha CHEP Chƣơng trình giáo dục cao huyết áp Canada ĐM Động mạch ĐTĐ Đái tháo đƣờng ESC Hiệp hội Tim Mạch Châu Âu ESH Hiệp hội Tăng huyết áp Châu Âu HA Huyết áp HAMT Huyết áp mục tiêu HATTh Huyết áp tâm thu HATTr Huyết áp tâm trƣơng HDL – C HDL cholesterol (cholesterol tốt) HAPK Huyết áp phòng khám HALT Huyết áp liên tục HATN Huyết áp nhà ISH Hội tăng huyết áp quốc tế JNC Ủy ban phối hợp quốc gia cao huyết áp Hoa Kỳ LDL – C LDL cholesterol (cholesterol xấu) LP Lipoprotein Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd 77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77t@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn C.33.44.55.54.78.65.5.43.22.2.4 22.Tai lieu Luan 66.55.77.99 van Luan an.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.33.44.55.54.78.655.43.22.2.4.55.22 Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an MLCT Mức lọc cầu thận NCTM Nguy tim mạch NICE Viện sức khỏe chăm sóc quốc gia Anh Quốc NMCT Nhồi máu tim RLLM Rối loạn lipid máu TBMN Tai biến mạch não TIA Cơn thiếu máu não thoáng qua TG Triglycerid TM Tim mạch TTCQĐ Tổn thƣơng quan đích THA Tăng huyết áp ƢCB Ức chế beta ƢCMC Ức chế men chuyển WHO World Health Organization – Tổ chức Y tế giới XVĐM Xơ vữa động mạch YTNC Yếu tố nguy Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd 77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77t@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn C.33.44.55.54.78.65.5.43.22.2.4 22.Tai lieu Luan 66.55.77.99 van Luan an.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.33.44.55.54.78.655.43.22.2.4.55.22 Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Phân độ THA theo mức HA đo phòng khám (mmHg)* .4 Bảng 1.2 Các thể THA dựa theo trị số HA phòng khám HA nhà HA liên tục [5] .4 Bảng 1.3 Các yếu tố ảnh hƣởng nguy tim mạch bệnh nhân THA Bảng 1.4 Phân tầng nguy THA theo mức HA, yếu tố nguy cơ, tổn thƣơng quan đích bệnh đồng mắc kèm Bảng 1.5 Mục tiêu điều trị THA ngƣời lớn [5] Bảng 1.6 Ranh giới đích điều trị THA Bảng 1.7 Các biện pháp không dùng thuốc nhằm giảm huyết áp [5] 10 Bảng 1.8 Các nhóm thuốc [5] 11 Bảng 1.9 Chiến lƣợc thuốc điều trị huyết áp 13 Bảng 2.1 Nội dung thông tin cần thu thập .19 Bảng 2.2 Tiêu chuẩn đạt huyết áp mục tiêu [5] 21 Bảng 2.3 Phân loại BMI WHO .22 Bảng 3.1 Đặc điểm chung bệnh nhân thời điểm T1 24 Bảng 3.2 Đặc điểm khiểm soát huyết áp thời điểm T1 25 Bảng 3.3 Danh mục thuốc điều trị tăng huyết áp mẫu nghiên cứu 26 Bảng 3.4 Các phác đồ điều trị THA mẫu nghiên cứu 30 Bảng 3.5 Tỷ lệ phác đồ thời điểm T1 T6 32 Bảng 3.6 Các thuốc khác sử dụng bệnh nhân mẫu nghiên cứu 34 Bảng 3.7 Huyết áp tâm thu huyết áp tâm trƣơng bệnh nhân mẫu nghiên cứu .35 Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd 77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77t@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn C.33.44.55.54.78.65.5.43.22.2.4 22.Tai lieu Luan 66.55.77.99 van Luan an.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.33.44.55.54.78.655.43.22.2.4.55.22 Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an DANH MỤC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ Hình 1.1 Sơ đồ khám đo chẩn đoán tăng huyết áp [5] Hình 1.2 Khuyến cáo điều trị THA VNHA/VSH 2018 15 Hình 1.3 Chiến lƣợc điều trị thuốc THA khơng có biến chứng 16 Hình Chiến lƣợc kết hợp thuốc 17 Hình Tỷ lệ sử dụng nhóm thuốc điều trị THA mẫu nghiên cứu .28 Hình Tỷ lệ sử dụng nhóm thuốc điều trị THA thời điểm 29 Hình 3 Tỷ lệ phác đồ điều trị THA đƣợc sử dụng thời điểm .31 Hình Tỷ lệ sử dụng viên FDC bệnh nhân dùng phác đồ thuốc, thuốc thời điểm 32 Hình Tỷ lệ bệnh nhân THA mắc kèm đái thào đƣờng đƣợc kê đơn phù hợp theo hƣớng dẫn điều trị thời điểm 33 Hình 3.6Tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu theo nhóm tuổi 36 Hình 3.7 Xu hƣớng thay đổi phác đồ bệnh nhân đạt HAMT thời điểm 37 Hình 3.8 Xu hƣớng thay đổi phác đồ bệnh nhân chƣa đạt HAMT thời điểm .38 Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd 77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77t@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn C.33.44.55.54.78.65.5.43.22.2.4 22.Tai lieu Luan 66.55.77.99 van Luan an.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.33.44.55.54.78.655.43.22.2.4.55.22 Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an ĐẶT VẤN ĐỀ Tăng huyết áp (THA) bệnh mạn tính phổ biến giới Tỷ lệ mắc bệnh THA cao có xu hƣớng tăng nhanh khơng nƣớc có kinh tế phát triển mà nƣớc phát triển, Hội tim mạch Châu Âu hội tăng huyết áp Châu Âu (ESC/ESH) ƣớc tính dự kiến 2025 tổng số ngƣời mắc bệnh toàn giới 1,56 tỷ ngƣời [14] Tại Việt Nam, tần suất mắc THA ngƣời lớn ngày tăng Nếu nhƣ năm 1960 THA chiếm 1% dân số, năm 1982 1,9% năm 1992 tăng lên 11,79% đến năm 2002 miền Bắc Việt Nam, tỷ lệ THA 16,3% Theo điều tra Hội Tim mạch học Việt Nam, năm 2016 có khoảng 48% ngƣời Việt Nam mắc bệnh THA [3] Tăng huyết áp bệnh gây nhiều biến chứng nặng nề, chí dẫn đến tử vong để lại di chứng ảnh hƣởng đến sức khỏe, sức lao động ngƣời bệnh trở thành gánh nặng cho gia đình xã hội Mỗi năm ƣớc tính THA gây tử vong cho gần triệu ngƣời [6], [12] Năm 2015, THA nguyên nhân hàng đầu gây tử vong sớm với khoảng 10 triệu ngƣời, có 4,9 triệu ngƣời bệnh mạch vành 3,5 triệu ngƣời đột quỵ Nó yếu tố nguy suy tim, rung nhĩ, bệnh thận mạn, bệnh mạch máu ngoại vi, suy chức nhận thức [5] Việc điều trị tăng huyết áp làm giảm khoảng 30-40% nguy đột quỵ, 2025% nguy nhồi máu tim, làm giảm 50% nguy suy tim [6], nhiên thực tế, việc điều trị tốt bệnh THA để tránh tai biến nguy hiểm điều không dễ dàng thực Bệnh viện Gang Thép bệnh viện đa khoa hạng II thuộc tuyến tỉnh, có nhiệm vụ chăm sóc, khám chữa bệnh, phịng chống dịch bệnh phục vụ nhân dân tỉnh khu vực lân cận Số lƣợt bệnh nhân đến khám tăng theo thời gian số bệnh nhân đƣợc chẩn đoán tăng huyết áp chiếm tỷ lệ định Tuy nhiên nay, chƣa có nghiên cứu lâm sàng việc sử dụng thuốc điều trị bệnh tăng huyết áp Bệnh viện Gang Thép Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd 77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77t@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn C.33.44.55.54.78.65.5.43.22.2.4 22.Tai lieu Luan 66.55.77.99 van Luan an.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.33.44.55.54.78.655.43.22.2.4.55.22 Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an Tỷ lệ bệnh nhân đƣợc sử dụng phác đồ phối hợp thuốc cao thời điểm T5, T6 (91,4%), thấp thời điểm T3, T4 với tỷ lệ 10,5% Trong mẫu nghiên cứu phác đồ sử dụng chủ yếu kết hợp nhóm thuốc ƢCMC + nhóm lợi tiểu (66,8%), tiếp sau nhóm chẹn kênh calci + ƢCMC/CTTA (29,8%) Phác đồ thuốc đƣợc sử dụng hơn, thời điểm T4 đƣợc sử dụng nhiều chiếm tỷ lệ 30,6% Phác đồ thuốc sử dụng chủ yếu kết hợp nhóm thuốc chẹn kênh calci + ƢCMC + lợi tiểu (91,8%) Trong mẫu nghiên cứu, bệnh nhân đƣợc định phác đồ thuốc, thuốc đa số đƣợc sử dụng dạng viên cố định liều Thời điểm T4, T5, T6 tỷ lệ bệnh nhân đƣợc sử viên cố định liều chiếm đến 90%, cao T6 (98,4%) Việc sử dụng phác đồ điều trị tập trung chủ yếu vào số thuốc, nhóm thuốc cịn phụ thuộc vào thuốc trúng thầu đơn vị Trong mẫu nghiên cứu chúng tơi có 67 bệnh nhân THA mắc kèm bệnh đái tháo đƣờng, số bệnh nhân đƣợc lựa chọn thuốc phù hợp theo khuyến cáo thời điểm T1 đến T4 không cao (chiếm tỷ lệ dƣới 50%), chiếm tỷ lệ cao thời điểm T5, T6 (83.6%, 77,6%) Tại tháng đầu năm, tỷ lệ bệnh nhân đƣợc lựa chọn thuốc phù hợp theo khuyến cáo không cao hết thầu, số lƣợng thuốc cung ứng bị gián đoạn nên nhiều bệnh nhân phải chuyển sang thuốc khác có sẵn, đến thời điểm T5, T6 việc cung ứng đƣợc ổn định nên tỷ lệ bệnh nhân đƣợc chọn thuốc phù hợp với khuyến cáo tăng cao 4.2 Phân tích hiệu kiểm sốt huyết áp thay đổi phác đồ theo hiệu điều trị bệnh nhân tăng huyết áp mẫu nghiên cứu Trong nghiên cứu so sánh huyết áp bệnh nhân theo thời gian, không nhận thấy khác biệt nhiều giá trị huyết áp tâm thu huyết áp tâm trƣơng qua thời điểm từ T1 đến T6 (PHATT = 0,52, PHATTr = 0,39) Đối chiếu đặc điểm bệnh nhân mẫu nghiên cứu với mục tiêu điều trị THA theo khuyến cáo Hội tim mạch học năm 2018, tỷ lệ bệnh nhân đƣợc kiểm sốt huyết áp cịn chƣa cao (đạt tỷ lệ dƣới 43%), tỷ lệ đạt cao 42,6% thời điểm T5, thấp thời điểm T4 với 35,9% Nhóm bệnh nhân từ 65 tuổi trở lên có tỷ lệ đạt huyết áp mục tiêu cao so với nhóm bệnh nhân từ 18 – 42 Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd 77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77t@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn C.33.44.55.54.78.65.5.43.22.2.4 22.Tai lieu Luan 66.55.77.99 van Luan an.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.33.44.55.54.78.655.43.22.2.4.55.22 Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an 64 tuổi Nhóm bệnh nhân từ 18 – 64 tuổi có tỷ lệ đạt huyết áp mục tiêu cao thời điểm T4 (43,2%) thấp thời điểm T6 (29,7%) Nhóm bệnh nhân từ 65 tuổi trở lên có tỷ lệ đạt huyết áp mục tiêu cao thời điểm T5, T6 (45,9%) thấp thời điểm T4 (31,9%) Trên bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu tỷ lệ giữ nguyên phác đồ điều trị không cao, hầu nhƣ bệnh nhân đƣợc đổi phác đồ điều trị, chủ yếu đổi thuốc thời điểm từ T3 đến T5 tỷ lệ đổi thuốc cao (trên 70%, thời điểm T4 lên đến 81%), điều ảnh hƣởng tới hiệu kiểm sốt huyết áp bệnh nhân đáp ứng tốt với thuốc trƣớc Lý nguồn cung ứng thuốc bị gián đoạn hết thầu hết số lƣợng nên bác sĩ buộc phải đổi sang thuốc khác sẵn có bệnh viện cho dù bệnh nhân đƣợc điều trị ổn định Một phần nhỏ bệnh nhân đƣợc giảm thuốc, giảm liều tỷ lệ cao thời điểm T2 (22,9%) T5 (23,6%) Tại thời điểm T2, T3, T4 có bệnh nhân đƣợc tăng thuốc, tăng liều, bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu điều khơng thật cần thiết, đồng thời cịn làm tăng chi phí tác dụng phụ cho bệnh nhân Trên bện nhân chƣa đạt HAMT, đa số đƣợc thay đổi phác đồ điều trị, nhiên thời điểm T6 phần lớn bệnh nhân không thay đổi phác đồ (chiếm 72,2%) Tỷ lệ đổi thuốc cao thời điểm T3, T4 (82,9%, 85,3%), thấp thời điểm T6 (19,4%) Một phần bệnh nhân đƣợc giảm thuốc/ giảm liều chƣa đạt HAMT, tỷ lệ cao T5 (26,3%), T2 (22,1%), điều chƣa phù hợp với bệnh nhân chƣa đạt huyết áp mục tiêu Tỷ lệ bệnh nhân chƣa đạt HAMT đƣợc tăng thuốc/ tăng liều thấp, cao thời điểm T5 với 5,1%, thời điểm T2, T3, T4, T6 chiếm tỉ lệ dƣới 5% Lý thay đổi phác đồ điều trị bác sĩ hiệu điều trị thấp, huyết áp bệnh nhân giảm không đáng kể, bệnh nhân gặp tác dụng phụ với nhóm thuốc huyết áp dùng phải đổi sang nhóm khác 4.3 Một số hạn chế nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu nghiên cứu hồi cứu từ bệnh án nên có số hạn chế không tiếp xúc trực tiếp đƣợc với bệnh nhân để phóng vấn 43 Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd 77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77t@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn C.33.44.55.54.78.65.5.43.22.2.4 22.Tai lieu Luan 66.55.77.99 van Luan an.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.33.44.55.54.78.655.43.22.2.4.55.22 Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an tình trạng bệnh tật trình dùng thuốc nên bỏ sót thơng tin tác dụng phụ gặp phải sử dụng thuốc Trong trình khai thác thơng tin từ bệnh án lƣu trữ có số thông tin không rõ ràng, thiếu thông tin cần khai thác bệnh án, không thu thập đầy đủ đƣợc thời gian bệnh nhân mắc tăng huyết áp, số creatinin, số nguy tim mạch bệnh mắc kèm Do thiết kế nghiên cứu hồi cứu bệnh án nên không thu thập đƣợc đầy đủ thông tin liên quan đến định thay đổi phác đồ bác sĩ 44 Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd 77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77t@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn C.33.44.55.54.78.65.5.43.22.2.4 22.Tai lieu Luan 66.55.77.99 van Luan an.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.33.44.55.54.78.655.43.22.2.4.55.22 Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ KẾT LUẬN Qua phân tích thực trạng sử dụng thuốc điều trị huyết áp 209 bệnh án điều trị ngoại trú bệnh viện Gang Thép, rút kết luận sau: 1.1 Đặc điểm dùng thuốc bệnh nhân mẫu nghiên cứu * Đặc điểm chung bệnh nhân mẫu nghiên cứu: Tỷ lệ bệnh nhân nữ THA (52,2%) cao so với bệnh nhân nam THA (47,9%) tỷ lệ bệnh nhân từ 65 tuổi trở lên 64,6%, bệnh nhân từ 18 – 64 tuổi 35,4% Độ tuổi trung bình bệnh nhân 68,4 ± 8,2 tuổi Bệnh nhân tăng huyết áp mắc kèm bệnh đái tháo đƣờng 32,1%, rối loạn lipid máu 10,1% * Đặc điểm dùng thuốc mẫu nghiên cứu: Cả nhóm thuốc theo khuyến cáo Hội tim mạch học Việt Nam năm 2018 đƣợc sử dụng mẫu nghiên cứu, đó: nhóm thuốc chẹn kênh calci đƣợc sử dụng nhiều (43,4%), sau nhóm ức chế men chuyển (26,9%), nhóm lợi tiểu (25,8%), nhóm chẹn thụ thể angiotensin (2,6%), nhóm chẹn beta đƣợc sử dụng (1,3%) Các phác đồ sử dụng chủ yếu phác đồ thuốc, phác đồ phối hợp thuốc, phác đồ phối hợp thuốc chiếm tỷ lệ Ở bệnh nhân sử dụng phác đồ phối hợp thuốc, thuốc chủ yếu đƣợc dùng viên cố định liều Trong mẫu nghiên cứu chúng tơi có 67 bệnh nhân THA mắc kèm bệnh đái tháo đƣờng, số bệnh nhân đƣợc lựa chọn thuốc phù hợp theo khuyến cáo thời điểm T1 đến T4 không cao (chiếm tỷ lệ dƣới 50%), chiếm tỷ lệ cao thời điểm T5, T6 (83.6%, 77,6%) 1.2 Hiệu kiểm soát huyết áp Nghiên cứu chúng tơi đánh giá hiệu kiểm sốt huyết áp 209 bệnh nhân điều trị ngoại trú tới khám liên tục từ tháng 01/2019 đến tháng 6/2019 Chỉ số huyết áp tâm thu trung bình bệnh nhân thời điểm dao động mức139,3 mmHg đến 140,3 mmHg 45 Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd 77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77t@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn C.33.44.55.54.78.65.5.43.22.2.4 22.Tai lieu Luan 66.55.77.99 van Luan an.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.33.44.55.54.78.655.43.22.2.4.55.22 Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an Chỉ số huyết áp tâm trƣơng bệnh nhân thời điểm dao động từ 80,6 mmHg đến 81,6 mmHg Nghiên cứu không nhận thấy khác biệt giá trị huyết áp tâm thu huyết áp tâm trƣơng qua thời điểm từ T1 đến T6 Tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu chƣa cao (dƣới 43%) Tỷ lệ nhóm bệnh nhân từ 65 tuổi trở lên đạt huyết áp mục tiêu cao nhóm bệnh nhân từ 18 – 64 tuổi Tỷ lệ trì phác đồ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu thấp, bệnh nhân đƣợc thay đổi phác đồ chủ yếu đổi thuốc Trên bện nhân không đạt HAMT, đa số đƣợc thay đổi phác đồ điều trị, chủ yếu đổi thuốc, tỷ lệ tăng thuốc, tăng liều không cao KIẾN NGHỊ Cần thƣờng xuyên cập nhật hƣớng dẫn điều trị mới, tổ chức hội thảo, tập huấn, đào tạo nâng cao kiến thức chuyên môn giúp bác sĩ có nhìn tồn diện, tổng thể điều trị cho bệnh nhân, cần giám sát chặt chẽ thể hóa mục tiêu điều trị bệnh nhân để lựa chọn kê đơn phù hợp Tăng cƣờng công tác quản lý bệnh nhân ngoại trú, đồng thời tuyên truyền giáo dục bệnh nhân chế độ ăn uống, sinh hoạt để nâng cao chất lƣợng điều trị Tăng cƣờng công tác Dƣợc lâm sàng bệnh viện để tƣ vấn cho bác sĩ góp phần vào việc kê đơn hợp lý 46 Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd 77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77t@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn C.33.44.55.54.78.65.5.43.22.2.4 22.Tai lieu Luan 66.55.77.99 van Luan an.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.33.44.55.54.78.655.43.22.2.4.55.22 Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an TÀI LIỆU THAM KHẢO Tài liệu tiếng Việt Bộ Y tế (2010), Hướng dẫn chẩn đoán điều trị tăng huyết áp (Ban hành kèm theo Quyết định số 3192/QĐ-BYT ngày 31 tháng 08 năm 2010 Bộ trưởng Bộ Y tế) Bộ Y tế (2019), Hướng dẫn thực hành dược lâm sàng cho dược sĩ số bệnh không lây nhiễm (Ban hành kèm theo định 3809/QĐ-BYT ngày 27/08/2019) Hội tim mạch học Việt Nam, Kết điều tra tăng huyết áp toàn quốc năm 2015-2016 Hội tim mạch học quốc gia Việt Nam (2015), Khuyến cáo chẩn đoán điều trị tăng huyết áp năm 2015 Hội tim mạch học quốc gia Việt Nam (2018), Khuyến cáo chẩn đoán điều trị tăng huyết áp năm 2018 Hoàng Thị Kim Huyền, GS.TS J.R.B.J.Brouwers (2014), Dược lâm sàng – Những nguyên lý sử dụng thuốc điều trị, NXB Y học, Hà Nội, tập 202-236 Phạm Thị Thu Mai (2019), Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp bệnh nhân điều trị ngoại trú phòng khám trung tâm y tế huyện Trấn Yên năm 2018, Luận văn Dƣợc sĩ chuyên khoa cấp I, Trƣờng đại học Dƣợc Hà Nội Trịnh Thị Thịnh (2017), Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp khoa khám bệnh, bệnh viện y học cổ truyền tỉnh Bắc Giang, Luận văn Dƣợc sĩ chuyên khoa cấp I, Trƣờng đại học Dƣợc Hà Nội Tơ Thị Thủy (2017), Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc bệnh nhân tăng huyết áp điều trị phòng khám tăng huyết áp, Trung tâm y tế thành phố Thái Nguyên, Luận văn Dƣợc sĩ chuyên khoa cấp I, Trƣờng đại học Dƣợc Hà Nội Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd 77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77t@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn C.33.44.55.54.78.65.5.43.22.2.4 22.Tai lieu Luan 66.55.77.99 van Luan an.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.33.44.55.54.78.655.43.22.2.4.55.22 Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an 10 Hồng Quốc Vinh (2018), Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp bệnh nhân điều trị ngoại trú phòng khám Trung tâm y tế huyện Văn Yên, Luận văn Dƣợc sĩ chuyên khoa cấp I, Trƣờng đại học Dƣợc Hà Nội Tài liệu tiếng Anh 11 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA (2017), “Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults”, Journal of the American College of Cardiology 12 American Society of Hypertension/International Socity of Hypentension (ASH/ISH) (2013), “Clinical pratice Guidelines for the Management of Hypertension in the Community A Statrment by the American Society of Hypertension and the Internationnal Society of Hypertension”, The Journal of Clinical Hypertension, pp 13 Elmer PJ, Obarzanek E, Vollmer WM, Simons-Morton D, Stevens VJ, Young DR, et al (2006), “Effects of comprehensive lifestyle modification on diet, weight, physical fitness and blood pressure control: 18-month results of a randomized trial”, Ann Intern Med, vol.144, pp 485-495 14 ESC/ESH (2018), “Guidelines for the management of arterial hypertension”, European Heart Journal, 39(33), pp 3021-3104 15 NICE (2011), “Clinical management of primary hypertension in adults”, pp 16 Sherilyn K D Houle (2013), “The Canadian Hypertension Education Program (CHEP) guidelines for pharmacists”, Can Pharm J (Ott), 146(3), pp 146-150 17 WHO, “BMI classification” 18 WHO, Western Pacific Region (2000), “The Asia – Pacific Perspective: Redefining Obesity and its Treatment” Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd 77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77t@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn C.33.44.55.54.78.65.5.43.22.2.4 22.Tai lieu Luan 66.55.77.99 van Luan an.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.33.44.55.54.78.655.43.22.2.4.55.22 Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an PHỤ LỤC PHỤ LỤC 1: PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN BỆNH NHÂN Mã hồ sơ bệnh án: Họ tên: Nam Nữ Ngày sinh (tuổi): Địa chỉ: Cân nặng: (kg) Chiều cao: (cm) A Tiền sử bệnh nhân Các yếu tố nguy cơ: - Hút thuốc: Có Khơng - Uống rƣợu, bia: Có Khơng Các bệnh mắc kèm - Đái tháo đƣờng: Có Khơng - Rối loạn lipid máu: Có Khơng - Bệnh mạch vành: Có Khơng - Suy tim: Có Khơng - Bệnh thận mạn: Có Khơng - Đột quỵ: Có Khơng - Bệnh khác: B Khám lâm sàng Huyết áp Huyết áp (mmHg) T1 T2 T3 Huyết áp tâm thu Huyết áp tâm trƣơng Các xét nghiệm lâm sàng Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd 77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77t@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn T4 T5 T6 C.33.44.55.54.78.65.5.43.22.2.4 22.Tai lieu Luan 66.55.77.99 van Luan an.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.33.44.55.54.78.655.43.22.2.4.55.22 Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an T1 T2 T3 T4 T5 T6 ĐVT Cách dùng Glucose đói (mmol/L) HbA1c (%) Cholesterol TP (mmol/L) HDL–cholesterol (mmol/L) LDL–cholesterol (mmol/L) Triglyceride (mmol/L) Creatinin (µmol/L) ASAT (U/L) ALAT (U/L) Chẩn đoán: Điều trị: Thời điểm Tên thuốc Tên hoạt chất Nồng độHàm lƣợng T1 T2 T3 T4 T5 T6 Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd 77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77t@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn C.33.44.55.54.78.65.5.43.22.2.4 22.Tai lieu Luan 66.55.77.99 van Luan an.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.33.44.55.54.78.655.43.22.2.4.55.22 Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an PHỤ LỤC 2: DANH SÁCH BỆNH NHÂN TRONG NGHIÊN CỨU STT 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 Họ tên BÙI ĐỨC U BÙI MẠNH K BÙI MINH Đ BÙI NGỌC T BÙI QUỐC T BÙI TUYẾT M BÙI THỊ B BÙI THỊ H BÙI THỊ M BÙI THỊ THANH T BÙI VĂN T BÙI VIẾT D CAO THỊ H CHU THỊ T DIỆP VĂN N DƢƠNG CÔNG V DƢƠNG ĐÌNH K DƢƠNG ĐÌNH O DƢƠNG ĐÌNH T DƢƠNG HẢI Đ DƢƠNG HOÀNG B DƢƠNG THỊ C DƢƠNG THỊ L DƢƠNG THỊ L DƢƠNG THỊ M DƢƠNG THỊ N DƢƠNG THỊ V DƢƠNG THỊ V DƢƠNG VĂN H DƢƠNG VĂN N ĐÀM THẾ H ĐÀM TRỌNG L ĐÀO ĐÌNH S ĐÀO THỊ L ĐẶNG NGỌC V ĐẶNG THỊ H Mã bệnh nhân 4009795 4007585 7011846 2000966 6005063 2003346 2021637 3010502 13002464 2010830 10003028 2007733 3000799 4004801 13005123 7011582 2005890 14007701 9005858 8006600 4010871 2001819 7008925 8008374 6011421 13003863 3011811 4003275 14004986 4012648 3003688 12000198 16003660 4016063 2000084 2012243 Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd 77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77t@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn Tuổi Giới tính 79 63 61 63 57 59 69 77 69 69 59 74 66 65 50 74 69 63 77 75 77 69 72 62 54 78 71 86 73 62 59 63 67 69 63 62 Nam Nam Nam Nam Nam Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nam Nam Nữ Nữ Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nam Nam Nam Nam Nam Nữ Nam Nữ C.33.44.55.54.78.65.5.43.22.2.4 22.Tai lieu Luan 66.55.77.99 van Luan an.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.33.44.55.54.78.655.43.22.2.4.55.22 Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an STT 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 Họ tên ĐẶNG THỊ N ĐẶNG THỊ T ĐẶNG THỊ THANH N ĐẶNG VĂN N ĐẬU THỊ T ĐỊCH XUÂN N ĐINH THỊ L ĐINH THỊ Y ĐINH VĂN H ĐOÀN ĐỨC T ĐOÀN THỊ H ĐOÀN THỊ T ĐOÀN THỊ T ĐOÀN TRỌNG H ĐOÀN VĂN D ĐOÀN VĂN S ĐỖ CÔNG M ĐỖ MINH H ĐỖ QUANG Đ ĐỖ THỊ B ĐỖ THỊ B ĐỖ THỊ H ĐỖ THỊ L ĐỖ THỊ L ĐỖ THỊ M ĐỖ THỊ M ĐỖ THỊ N ĐỖ THỊ T ĐỖ THỊ T ĐỖ THỊ T ĐỖ TRỌNG T ĐỖ VĂN T GIANG VĂN T HÀ VĂN P HÀ XUÂN H HOÀNG HỮU V HOÀNG KHẮC D Mã bệnh nhân 2015762 12007920 2013886 6007452 14003348 3004096 2013220 11001057 13004485 15001929 3007328 5005544 5013618 2006065 10002314 2006239 6009183 2012362 17004477 3011862 2010329 3006263 4004628 17016512 3006698 2022388 2004701 3000690 8005836 4012696 5008958 5010030 7002781 5010479 4005568 5002283 10002255 Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd 77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77t@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn Tuổi Giới tính 82 57 62 51 63 69 65 51 63 51 71 61 54 58 58 59 60 62 69 63 82 61 79 70 82 81 69 91 69 67 70 61 63 60 79 77 69 Nữ Nữ Nữ Nam Nữ Nam Nữ Nữ Nam Nam Nữ Nữ Nữ Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam C.33.44.55.54.78.65.5.43.22.2.4 22.Tai lieu Luan 66.55.77.99 van Luan an.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.33.44.55.54.78.655.43.22.2.4.55.22 Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an STT 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 Họ tên HOÀNG THỊ H HOÀNG THỊ M NGUYỄN VĂN P NGUYỄN VĂN Q NGUYỄN VĂN T NGUYỄN VĂN T NGUYỄN VĂN T KIỀU THỊ L LÃ NGỌC D LÃ THỊ MINH T LÊ BÍNH LÊ CAO H LÊ CƠNG D LÊ DUY H LÊ ĐÌNH M LÊ HỒNG K LÊ NGỌC Q LÊ QUANG H LÊ QUANG T LÊ THỊ HỒNG T LÊ THỊ K LÊ THỊ M LÊ THỊ N LÊ THỊ T LÊ THỊ T LÊ THỊ V LÊ THỊ X LÊ VĂN B LÊ VĂN B LÊ VĂN M LÊ VĂN T LƢƠNG NGỌC C MAI THỊ L MAI THỊ P NINH THỊ L NÔNG THỊ B NGHIÊM THỊ T Mã bệnh nhân 9008225 18021563 8008880 2000066 11010087 8010164 9007394 5011284 2002233 10003076 3015474 3001719 10002545 13004327 6009374 11004190 2002009 15006674 3003257 2002912 10004879 4004563 4005698 4006764 4001513 14003553 18023824 4011543 4010854 15001559 2020610 4006121 2007896 2009510 5007803 2003527 4005088 Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd 77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77t@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn Tuổi Giới tính 77 69 72 73 67 69 61 69 65 77 81 75 60 76 80 86 67 61 62 70 68 64 65 69 60 70 61 75 76 62 72 78 69 70 67 60 79 Nữ Nữ Nam Nam Nam Nam Nam Nữ Nam Nữ Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nam Nam Nam Nam Nam Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ C.33.44.55.54.78.65.5.43.22.2.4 22.Tai lieu Luan 66.55.77.99 van Luan an.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.33.44.55.54.78.655.43.22.2.4.55.22 Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an STT Họ tên 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 NGÔ CÔNG L NGÔ THỊ CẨM L NGÔ THỊ C NGÔ THỊ KIM P NGÔ THỊ L NGÔ THỊ M NGÔ THỊ T NGÔ VĂN H NGÔ VĂN S NGUYỄN CÔNG M NGUYỄN DUY L NGUYỄN ĐÌNH H NGUYỄN ĐÌNH K NGUYỄN ĐÌNH L NGUYỄN ĐÌNH V NGUYỄN ĐỨC H NGUYỄN ĐỨC L NGUYỄN ĐỨC M NGUYỄN ĐỨC T NGUYỄN ĐỨC T NGUYỄN GIA T NGUYỄN HUY K NGUYỄN HỮU H NGUYỄN HỮU T NGUYỄN KIM T NGUYỄN KHẮC T NGUYỄN MẠNH S NGUYỄN MẠNH T NGUYỄN NGỌC C NGUYỄN NGỌC C NGUYỄN NGỌC C NGUYỄN PHI H NGUYỄN PHÚ M NGUYỄN QUANG P NGUYỄN QUỐC B NGUYỄN QUỐC K NGUYỄN TIẾN D Mã bệnh nhân 11008172 4014047 3014314 11000348 17019223 7011504 4002767 2005430 10005093 14005089 2024812 5003219 2010274 6010741 3010025 5012846 15003359 5013427 12004671 5004404 3015558 3013414 10007808 18039931 2022403 4010272 12006780 17020005 4002242 8003613 15005261 3008128 2012515 5010496 2003486 7000614 12005156 Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd 77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77t@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn Tuổi Giới tính 67 72 78 67 77 74 61 63 73 65 79 59 70 77 82 62 65 70 69 82 54 72 70 71 72 76 71 57 77 57 72 48 58 75 64 57 65 Nam Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nữ Nam Nam Nam Nam Nam C.33.44.55.54.78.65.5.43.22.2.4 22.Tai lieu Luan 66.55.77.99 van Luan an.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.33.44.55.54.78.655.43.22.2.4.55.22 Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an STT 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 Họ tên NGUYỄN TIẾN L NGUYỄN TIẾN P NGUYỄN TIẾN T NGUYỄN THANH H NGUYỄN THẾ C NGUYỄN THẾ P NGUYỄN THỊ BÍCH T NGUYỄN THỊ C NGUYỄN THỊ C NGUYỄN THỊ Đ NGUYỄN THỊ Đ NGUYỄN THỊ Đ NGUYỄN THỊ G NGUYỄN THỊ H NGUYỄN THỊ H NGUYỄN THỊ H NGUYỄN THỊ H NGUYỄN THỊ H NGUYỄN THỊ H NGUYỄN THỊ H NGUYỄN THỊ K NGUYỄN THỊ KIM M NGUYỄN THỊ L NGUYỄN THỊ L NGUYỄN THỊ L NGUYỄN THỊ L NGUYỄN THỊ MAI A NGUYỄN THỊ M NGUYỄN THỊ M NGUYỄN THỊ M NGUYỄN THỊ M NGUYỄN THỊ N NGUYỄN THỊ N NGUYỄN THỊ N NGUYỄN THỊ N NGUYỄN THỊ N NGUYỄN THỊ O Mã bệnh nhân 4007463 11008484 4000185 10006679 5005765 9003133 16003741 11008831 10013984 10000128 8004344 3012061 11006797 6011669 8005643 3010938 2011058 2006763 2022997 6004159 2016616 2011693 4004245 4004145 2003287 2007413 3015472 10008726 2005478 2004453 8006578 2004109 4004898 4004955 11008303 4016448 12004809 Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd 77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77t@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn Tuổi Giới tính 61 63 56 65 64 69 76 76 64 79 82 85 79 59 67 61 71 63 77 67 70 72 75 62 65 78 59 82 79 69 67 71 76 80 70 62 72 Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ C.33.44.55.54.78.65.5.43.22.2.4 22.Tai lieu Luan 66.55.77.99 van Luan an.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.C.33.44.55.54.78.655.43.22.2.4.55.22 Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an.Tai lieu Luan van Luan an Do an Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd 77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77.77.99.44.45.67.22.55.77.C.37.99.44.45.67.22.55.77t@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn