TỔNGQUAN VỀHOẠT ĐỘNGCUNGỨNGTHUỐC
Lựachọnthuốc
Lựa chọn thuốc là bước đầu tiên của chu trình cung ứng thuốc, lựa chọnthuốc đúng sẽ mang lại hiệu quả cho hoạt động cung ứng thuốc Tổ chức Y tếthếgiớinăm1999cũngđãxâydựngmộtsốtiêuchílựachọnthuốcnhưsau [29],[69]:
Chỉ chọn những thuốc có đủ bằng chứng tin cậy về hiệu quả điều trị, độan toàn và trên thực tếsửdụng rộngrãi tạicáccơ sởkhámchữabệnh.
Thuốcđượcchọnphảisẵncóởdạngbàochếđảmbảosinhkhảdụng,cũngnhưsựổnđịn hvề chất lượngtrongđiềukiệnbảoquảnvà sửdụngnhấtđịnh.
Khicóhaihoặcnhiềuhơnhaithuốctươngđươngnhauvềhaitiêuchítrêncần phải lựa chọn trên cơ sở đánh giá kỹ lưỡng các yếu tố: hiệu quả điều trị, độan toàn,giá cảvà khảnăng cungứng.
Trongmộtsốtrườnghợp,sựlựachọnphụthuộcvàocácđặcđiểmđịaphư ơnggồmtrangthiết bị bảoquản,hệthốngkhohoặcnhàsảnxuất,cung ứng.
Thuốc thiết yếu nên được bào chế ở dạng đơn chấtThuốcghitên gốchoặctênchungquốctế.
Muathuốc
Sau khi có kết quả lựa chọn thuốc, mua thuốc là bước tiếp theo trong chutrìnhcungứngcóvaitròcụthểhoábướclựachọnthuốc.Muathuốclàmộtphầnrất quan trọng trong quản lý cung ứng thuốc ở tất cả các mức độ chăm sóc sứckhỏe Mua thuốc là một quá trình để đảm bảo chắc chắn đúng thuốc, đúng sốlượng, sẵn có, cho đúng bệnh nhân, với giá hợp lý và chất lượng đảm bảo.
Muathuốckhôngchỉđơnthuầnlàhànhđộngmuabánmànócósựthamgiacủanhiềulĩnhvựcnh ưthươngmại,thôngtinkỹthuật,quảnlýnguycơ,hệthốngphápluật.
Quitrìnhmuathuốctốttrướchếtcầnxácđịnhđúngmụctiêu,tạođượcniềmtin,kiểmsoátđượcn guồncungứng,đánhgiáđúngđượcnănglựccủacácnhàcungứng, lựa chọn chiến lược mua sắm thích hợp, đánh giá được lâm sàng cũng nhưhiệuquảđầura[49].
Qui trình mua thuốc không đảm bảo đúng qui định sẽ ảnh hưởng đáng kểđến chất lượng thuốc, gây thất thoát nguồn kinh phí Mua thuốc là một trongnhữnghoạtđộngdễnảysinhthamnhũngnhấttronghệthốngchămsócsứckhỏe[99],
Muađủsốlượngthuốccó chi phí–hiệuquảcao nhất
Lựa chọn những nhà cung ứng đáp ứng cao về chất lượng sản phẩmKiểmsoátkỹtồn kho
Hạtổng chi phíthấpnhất có thể.
Tồntrữvà cấpphát
Chu trình tồn trữ, cấp phát bắt đầu từ khi thuốc được vận chuyển từ nhàcung cấp và kết thúc khi những thông tin về sử dụng được phản hồi Hệ thốngcấpphátđảmbảotốtmụctiêulàduytrìsựsẵncócủathuốctrongmọitìnhhuống,đồngthờic hắcchắnrằngmọinguồnlựcđãđượcsửdụngmộtcáchhiệuquảnhất[69].Hệ thốngcấppháttốtphảiđảmbảocác điềukiện:
Thuốc luôn được bảo quản đúng điều kiện của nhà sản xuấtGiảmthiểutốiđa thuốckémchấtlượnghoặchếthạn
Duy trì chính xác số liệu kiểm kê, đảm bảo tồn kho hợp lýChống mấtmát
Kiểm soát tồn kho là hoạt động có ý nghĩa then chốt góp phần xây dựngmộthệthốngcấpphátphùhợpvớiđặcđiểmthựctếcủacáccơsởđiềutrị.Quản lýtốtsốliệutồnkhođòihỏinhàquảnlýcóhệthốngbáocáosửdụngchínhxác,khoahọc,dựđoán đúngtìnhhìnhtiêuthụthuốc,đồngthờicókếhoạchđặthànghợp lý vớinhàcungcấp,giảmthiểu chiphítrongquản lý cấpphát.
Lý do chính cần đảm bảo tồn kho thuốc nhằm chắc chắn rằng những loạithuốc tối cần, thiết yếu luôn sẵn có mọi thời điểm Lựa chọn số lượng tồn khođốivớitừngmặthàngthườngphụthuộcvàomứcđộthiếtyếucủathuốcđócũngnhư lượng tiêu thụ của chúng Các công cụ phân tích ABC, VEN là những côngcụhữuíchgiúpthựchiệnđiềunày,mặcdùphântíchABCthểhiệnnhiềuvềgiátrị của thuốc nhưng trong quản lý tồn kho nó cũng rất có giá trị đối với tần xuấtđặthàngvàsốlượngđặthàng.
TheonhậnđịnhcủaMSH,chìakhoácủahoạtđộngquảnlýtồnkholàđảmbảo chất lượng phục vụ và tồn kho an toàn Thông thường hai đại lượng này tỷlệ thuận với nhau, nếu tồn kho lớn có nghĩa là thuốc luôn sẵn sàng trong kho vàchấtlượngphụcvụsẽtăngdođápứngđầyđủthuốcmọilúc,mọinơi,tuynhiên,điềunàysẽ làmtăngchiphíquảnlý kho,tăng giátrịtồnkho,gâyứđọngthuốc,
Vì vậy, việc xác định giá trị tồn kho an toàn rất có ý nghĩa nhằm đảm bảo sựsẵncócủathuốcvớilượngtồnkhohợplý. Đểkiểmsoáttồnkhovàtầnsuấtđặthàng,thườngdựavàohaithànhphầnchínhlàlượngt ồnkhoantoànvàlượngđặthàngmỗichukỳ.Nếugiảsửviệcsửdụng thuốc là ổn định và nhà cung cấp giao hàng đúng hẹn, sơ đồ của quá trìnhquảnlýtồnkhocódạngnhưhình1.3[69].
LT:thờigiangiaohàng;SS:lượngtồnkhoantoàn;Q o :lượngđặthàng;I:tồnkhotrungbìnhI=SS+1/2Q o
Hình1.3.Sơđồ tồn kho tiêu chuẩn
Sửdụng
Sửdụnglàbướccuốicùngcủachutrìnhcungứng,nóthểhiệnkếtquảcủahoạt động quản lý cung ứng thuốc là tốt hay kém bởi vì mục đích cuối cùng củahệthốngquảnlýcungứnglàsửdụngđúngthuốcchođúngbệnhnhân.Cácbướclựa chọn, mua sắm, cấp phát thích hợp là tiền đề để sử dụng thuốc hợp lý Hộinghị các chuyên gia về sử dụng thuốc an toàn và hợp lý do tổ chức Y tế thế giớitổ chức tại Nairobi năm 1985 xác định sử dụng thuốc hợp lý là bệnh nhân phảinhậnđượcchínhxácdịchvụytếcầnthiếtchocácbiểuhiệnlâmsàngcủabệnh,đúngliềuđá pứngcủatừngcáthểvớichiphítốithiểucủacánhânvàcộngđồng[69],[85].
Thuốc đóng vai trò không thể thiếu trong chăm sóc sức khỏe, tuy nhiênviệc sử dụng thuốc lại tiềm ẩn nhiều nguy cơ, cả về lâm sàng và tài chính. Ngaytừ thế kỷ 16, Paracelsus đã nhận định, chỉ có sự khác biệt duy nhất giữa thuốcchữa bệnh và chất độc là liều sử dụng [64] Tại Anh, người ta ước tính mỗi nămcókhoảng1000trườnghợptửvongdosaisótytếvàphảnứngcóhạicủathuốc[37].Bachì akhóaquantrọngtrongchiếnlượcthựchànhquảnlýsửdụngthuốc đólà:quảnlýnhậpthuốcmới;chínhsáchvàhướngdẫnkêđơn;kiểmsoátvàtiếpnhậ nthôngtinphảnhồisửdụngthuốc[64].
THỰCTRẠNGCUNGỨNGTHUỐCBỆNHVIỆN
Thựctrạng lựachọnthuốc
1.2.1.1 Mộtsố yếutổ ảnhhưởng tới lựachọnthuốc
Cùngvớisựpháttriểncủakhoahọckỹthuật,ngànhcôngnghiệpdượcđãcó những bước phát triển nhanh, bền vững, thị trường dược phẩm thế giới ngàycàng mở rộng, phát triển với sự đa dạng về số lượng và chủng loại thuốc, thểhiệnqualượngthuốctiêuthụhàngnăm.Năm2000lượngthuốctiêuthụtoànthếgiới đạt 317,2 tỷ USD đến năm 2003 đạt 466 tỷ USD [6] Tuy nhiên, thị trườngdượcphẩmquốctếtăngtrưởngtậptrunghầuhếtởcácnướccôngnghiệp,chiếmtới 93% tổng giá trị xuất khẩu dược phẩm toàn cầu Trong khi các nước có thunhập thấp như Ấn Độ, Pakistan, Indonesia chỉ chiếm từ 1,1% đến 2,9% [103].Các quốc gia chiếm hầu hết thị trường dược cũng là những quốc gia tập trungnhững nhà sản xuất dược phẩm chính của thế giới như Mỹ, Đức, Pháp và Nhật[69].
7 trung tâm thì đến năm 2010 tăng lên 17 trung tâm, trong đóđặcbiệtlàthịtrườngdượcphẩmTrungQuốccósựpháttriểnmạnhmẽ[42].Cóthể nói rằng sự phát triển của ngành dược đã đem lại lợi ích hết sức to lớn chohoạtđộngchămsóc sức khoẻ conngười.
Sốlượngdượcphẩmtrênthếgiớităngnhanh,tuynhiên,cótới70%thuốctrên thị trường dược phẩm thế giới là những biệt dược có cùng hoạt chất chỉ cósự thay đổi nhỏ về dạng thuốc hoặc không phải là thuốc thiết yếu Ngay tại Mỹtừ năm 1998 đến 2002 trung bình mỗi năm
Cục Quản lý thực phẩm và dượcphẩmHòaKỳ(FDA)cấpphépchokhoảng83thuốcmớinhưngchỉcó1/3trongsốđólàh oạtchấtmới[69].Sựrađờingàycàngnhiềuchủngloạithuốcvớidạng bàochếđadạngđemlạinhiềulựachọntrongđiềutrị,tuynhiênởcácnướcđangphát triển chi phí của thuốc lại là vấn đề đáng quan tâm, đòi hỏi các nhà quản lýphảilựachọnthuốcdựa trênphântíchkỹlưỡng chiphí-hiệu quả.
Tiêu thụ dược phẩm có sự phân hoá mạnh mẽ giữa các nước giàu và cácnước nghèo Theo báo cáo của IMS, năm 2005, Bắc Mỹ, Nhật Bản và Châu Âuchiếm tới 90% sự tiêu thụ dược phẩm [55], ngược lại những nước thuộc ChâuPhi, nơi có tỷ lệ bệnh tật lớn hơn rất nhiều sự tiêu thụ dược phẩm lại chỉ chiếmtừ1-2%[76].
Sau khi Việt Nam chính thức là thành viên Tổ chức thương mại thế giới.BộYtếđãcónhữngchuẩnbịvàchủđộnghộinhậpvớicácnướctrongkhuvựcvà trên thế giới nhằm đảm bảo cung ứng đủ thuốc có chất lượng và đảm bảo sửdụng thuốc antoàn,hợp lý,hiệuquả.
Trongnhữngnămqua,tổngmứcchiphídànhchoytếởnướctatăngkhánhanh,từ1998 đến2008,tốcđộtăngchiphíytếbìnhquânhàngnămđạt9,8%.Tỷ lệ chi phí y tế so với tổng thu nhập quốc dân cũng tăng qua các năm từ
4,9%năm1998lên6,4%năm2008[14],tuynhiêntỷlệnàycònthấpsovớicácnướcphát triển như
Mỹ 16% (2007), Thuỵ Sĩ, Pháp, Đức, Bỉ, Áo khoảng 10-11%(2007) [97] Trong đó, chi phí cho thuốc ở nước ta, cũng giống như các nướcđang phát triển, luôn chiếm tỷ trọng lớn trong tổng chi phí cho y tế, ước tínhkhoảng 40% tổng chi phí y tế toàn xã hội.
Theo báo cáo của Bộ Y tế, số tiền chichothuốcđãtănggầngấpđôitừnăm2000đếnnăm2007[7].Chiphítiềnthuốcbình quân đầu người cũng tăng nhanh đặc biệt là sau khi chuyển đổi từ cơ chếbaocấpsangcơchếthịtrường.Trướcthờikỳđổi mới,tiềnthuốcbìnhquânđầungười khoảng 0,5USD/người/năm, đến năm 2000 tiền thuốc bình quân đầungười/ nămlà9USDvànăm2003là12USD,năm2008là16,45USD,năm2010là22,25USDgấph ơn50lầnso vớitrước đổi mới[15].
Hiện nay, thị trường dược phẩm nước ta rất đa dạng, phong phú về sốlượngvàchấtlượng.Năm2009,trongtổngsố22.615sốđăngkýthuốccònhiệulựccó10.692thuốctrongnước,chiếm47,3%.Giátrịthuốcsảnxuấttrongnước tăng từ 111,4 triệu USD năm 1996 lên 919 triệu USD năm 2010 Thuốc nội cógiá trị tiêu thụ ngày càng cao trên thị trường, năm 1996 tổng giá trị tiêu thụ đạt26%thìđếnnăm2010đãđạtđượctrên48%[7],[25].Tuynhiên,hiệntạingànhcông nghiệp sản xuất dược phẩm nước ta đang gặp phải một số vấn đề bất cập:qui mô các doanh nghiệp dược nhỏ, trình độ kỹ thuật hạn chế, công nghệ đơngiản,chấtlượngthấp,nguyênliệuphụthuộcnướcngoàivớitrên90%phảinhậpkhẩu [5], [23].
Hệ thống sản xuất, kiểm tra chất lượng, tồn trữ bảo quản, lưu thông phânphối thuốc không ngừng được tiêu chuẩn hoá theo tiêu chuẩn của tổ chức
Y tếthế giới, đến năm 2008 đã có 89 doanh nghiệp đạt tiêu chuẩn thực hành tốt sảnxuấtthuốctrêntổngsố171doanhnghiệp,đặcbiệtsốdoanhnghiệpđạttiêuchuẩnthựchànht ốtsảnxuấtthuốcchiếmhơn90%thịphầnthuốcsảnxuấttrongnước;88 đơn vị đạt tiêu chuẩn thực hành tốt kiểm nghiệm thuốc; 108 đơn vị đạt thựchành tốt phân phối thuốc; việc triển khai thực hành tốt phân phối thuốc, thựchànhtốtnhàthuốcbướcđầuđạtđượcnhữngkếtquảđặcbiệttrongviệcthayđổinhậnthứcc ủacácđốitượnglànhàquảnlý,ngườihànhnghềvàngườitiêudùng.Tỷ lệ thuốc giả, thuốc kém chất lượng không ngừng giảm trong những năm quavàduytrìởmộttỷlệrấtthấp,từtrên7%năm1990xuốngcòn0,21%năm2008[19].
Việc lựa chọn thuốc phụ thuộc vào nhiều yếu tố như chính sách y tế,cácqui định của pháp luật, các yếu tố môi trường, địa lý, di truyền và các yếu tố tạichỗ như mô hình bệnh tật, trang thiết bị, kinh nghiệm và trình độ của cán bộ ytế, nguồn lực tài chính, Để thỏa mãn nhu cầu chăm sóc y tế theo ưu tiên củađại bộ phận người dân, dựa trên mô hình bệnh tật, bằng chứng về hiệu quả điềutrị, độ an toàn và so sánh hiệu quả chi phí, tổ chức Y tế thế giới đã đưa ra danhmục thuốc thiết yếu và các tiêu chí lựa chọn thuốc Đồng thời khuyến cáo thựchiệnchínhsáchthuốcthiếtyếuphảimangtínhlinhhoạtvàápdụngtùyđi ều kiện, hoàn cảnh của từng quốc gia Việc xác định xem thuốc nào được đưa vàodanh mụcthuốc thiếtyếulàtrách nhiệmđộclậpcủatừngnước[102].
TạiViệtNamdựatrêndanhmụcthuốcthiếtyếu,đểgiúpcáccơsởytếcócăn cứ lựa chọn thuốc, Bộ Y tế ban hành và cập nhật thường xuyên danh mụcthuốcchủyếusửdụngtạicáccơsởytế.Danhmụchiệnđangcònhiệulựcđượcban hành kèm thông tư số 31/2011/TT-BYT ngày 11/7/2011 bao gồm 900 hoạtchất của 27 nhóm thuốc và được chia thành 04 tuyến sử dụng Tùy vào phântuyến của mình các cơ sở điều trị xây dựng danh mục cụ thể với tên biệt dược,hàm lượng và dạng bào chế cụ thể [10]. Việc lựa chọn thuốc đối với các cơ sở ytế có vai trò đặc biệt quan trọng của lãnh đạo các cơ sở y tế, của hội đồng thuốcvàđiềutrịtạicơsở.Đểđạtđượchiệuquả,cáctiêuchílựachọnphảikháchquanđúng qui trình và có cơ sở Hội đồng thuốc và điều trị cần phát huy tốt vai tròtrong thực hiệncácnhiệmvụ:
Trong đó, xây đựng và thực hiện danh mục thuốc (lựa chọn thuốc) cầntuânthủtheo04bước:
Bước 1: Lập một danh mục các vấn đề sức khỏe theo thứ tự ưu tiên điềutrị trong bệnh viện và xác định phương án điều trị đầu tay cho từng trường hợpcụ thể;
Bước 2: Dự thảo, đưa ra lấy ý kiến góp ý và hoàn thiện danh mục thuốc;Bước3: Xâydựngcác chính sáchvàhướngdẫnthựchiện;
1.2.1.2 Thựctrạnglựachọnthuốctrongbệnhviện Đối với hoạt động cung ứng thuốc, “lựa chọn thuốc” ảnh hưởng trực tiếptới chất lượng khám chữa bệnh tại bệnh viện Để "lựa chọn thuốc” yếu tố quantrọng cần xem xét là kinh phí dành cho mua thuốc Đối với các nhà quản lý, đểlựa chọn thuốc có hiệu quả điều trị cao, an toàn và kinh phí hợp lý luôn là vấnđề được quan tâm Thông thường kinh phí mua thuốc chiếm tỷ lệ lớn trong tổngngânsáchcủabệnhviện,khoảng15-20%ởcácnướcpháttriểnvà40-
Tấtcảcáckhâuquảnlýthuốctrongđócómuathuốc,bảoquản,phânphốivàsửdụngsẽth uậnlợihơnnếunhưlựachọnđượcsốlượngthuốchạnchếtrongdanhmụccủabệnhviện[29].T heotổchứcYtếthếgiới,côngtácquảnlýthuốcsẽkhôngcóhiệuquảnếunhưcóquánhiềucácc hủngloạithuốckhácnhau.Mộttrongnhữngyêucầuquantrọngđểlựachọnthuốcphùhợplàphả itiếpcậnđượcthuốc thiết yếu Năm 1977, WHO đưa ra danh mục thuốc thiết yếu đầu tiên vớikhoảng 200 sản phẩm và danh mục này thường xuyên được cập nhật Đến năm2007, theo báo cáo của WHO đã có ít nhất 156 quốc gia đã có danh mục thuốcthiếtyếu[104],chiếmkhoảng86%cácquốcgiatrênthếgiớicódanhmụcthuốcthiết yếu,trongđó cóít nhất 69%đãđượccậpnhật mới trong vòng 5năm[69].
Muavàtồntrữthuốc
Mua và tồn trữ là hoạt động thường xuyên, đóng vai trò quan trọng trongquytrìnhcungứngthuốcbệnhviện,quytrìnhnàyđượctổchứcYtếthếgiớiđưaragồm11b ước nhưhình1.4.
Theo dõi đặt hàng Tiếp nhận và kiểm tra
Ký kết hợp đồng mua Thanh toán
Lựa chọn nhà cung cấp Phân phối thuốc
Chọn phương thức mua Thu thập thông tin sử dụng thuốc
Cân đối nhu cầu và ngân sách Xem xét lại lựa chọn thuốc
Xác định số lượng cần mua
Chiphímuathuốcthườngchiếmtỷlệlớntrongchiphídànhchoytế,đặcbiệt là ở các nước đang phát triển, theo báo cáo của WHO năm 2006, chi phíthuốc chiếm 10-20% chi phí y tế ở các nước công nghiệp phát triển trong khi ởhầuhếtcácnướcđangpháttriểntỷlệnàylà20- 40%[69].Tuynhiên,nếuxétvềgiá trị tuyệt đối, ở các nước phát triển chi phí thuốc trung bình trên đầu ngườicao hơn nhiều so với ở các nước đang phát triển, theo thống kê của WHO, chiphí thuốc ở mỗi quốc gia thường tỷ lệ thuận với tổng sản phẩm quốc nội Năm2004, chi phí thuốc bình quân đầu người ở các nước có thu nhập thấp khoảng4,4USD/người/nămthìởcácnướccóthunhập cao consố nàylà396USD[69]. Đối với mua thuốc sử dụng ở các bệnh viện, hội đồng thuốc và điều trịđóng vai trò quan trọng trong giám sát để đảm bảo quy trình mua thuốc đượcthực hiện đúng quy định, trong đó bao gồm cả việc xem xét và phân bổ ngânsách cho mua thuốc Tuy nhiên, đa phần vai trò của hội đồng thuốc và điều trịtrongmuathuốcmớichỉdừnglạiởquyếtđịnhdanhmụcthuốccầnmuavàđánhgiácác góithầucungcấpthuốc[29].
Hiệnnay,lựachọnmuathuốcđượcthựchiệntạibệnhviệnthôngquađấuthầu rộng rãi, chào giá cạnh tranh và mua sắm trực tiếp Trong những năm gầnđây,mộtvàihệthốngytếcôngcộngởMỹlatinhcósửdụnghìnhthứcđấuthầuqua mạng hoặc đấu giá ngược nhưng những phương pháp này không được ápdụng rộng rãi Đối với nguồn kinh phí viện trợ (của chính phủ hay các tổ chức)thường được áp dụng hình thức chỉ định thầu Ở một số quốc gia áp dụng hìnhthức mua thuốc trực tiếp thông qua các trung tâm mua sắm quốc gia [69] Tuynhiên, đấu thầu theo tên generic là hình thức đấu thầu được áp dụng phổ biếntrong mua thuốc và đạt được hiệu quả cao vì các biệt dược khác nhau của cáccôngtysẽđượcbỏthầutheotêngeneric,điềunàysẽlàmgiảmgiáthànhvàtăngcường tính cạnh tranh [69] Quy trình đấu thầu mua thuốc được thực hiện trêncơ sở tuân thủ luật đấu thầu của mỗi quốc gia Tuy nhiên, theo MSH cơ bản cóthểtómtắtthành10bước nhưsau:
TạiViệtNamcáchìnhthứcđấuthầumuathuốcchínhđangđượcsửdụngtại các bệnh viện là: đấu thầu rộng rãi, mua sắm trực tiếp và chào hàng cạnhtranh Tùy theo tuyến các bệnh viện có thể tự đấu thầu hoặc đấu thầu tập trungqua Sở Y tế Hoạt động đấu thầu tại các bệnh viện có sự tham gia của hội đồngđấu thầu, tổ chuyên gia từ lâm sàng, hội đồng thuốc và khoa Dược Tuy nhiên,vẫncònnhiềuhạnchếvềnănglựcquảnlý,chuyênmôncũngnhưcácvănbản hướngdẫnnêncôngtácđấuthầucònhiệntượnggiáthuốctrúngthầubiếnđộng,thời gian đấu thầu kéo dài, tiêu chí chấm thầu chưa thực sự lựa chọn được sảnphẩmđảmbảochấtlượng,giá cả[22],[24].
Mạng lưới cung ứng thuốc cũng phát triển rộng khắp đã vươn ra hầu hếtcác địa bàn trên toàn quốc, đảm bảo cung ứng đủ và kịp thời thuốc phục vụ nhucầucủabệnhviện.TheobáocáocủaCụcQuảnlýdược,cảnướccó1.676doanhnghiệp dược phẩm trong nước, 39 doanh nghiệp có vốn đầu tư nước ngoài, 91doanhnghiệpxuấtnhậpkhẩutrựctiếpthuốc,438doanhnghiệpnướcngoàicungcấpthuốc,38 916cơsở bánlẻthuốc[18].
Nhiều biện pháp nhằm bình ổn giá thuốc như quản lý đấu thầu thuốc, dựtrữ thuốc, khuyến khích phát triển thuốc sản xuất trong nước, cấm sử dụng lợiích để khuyến kích kê đơn,… Tuy nhiên, vẫn còn nhiều khó khăn trong bình ổngiá thuốc trên thị trường, giá thuốc ở Việt Nam cao hơn giá thuốc trên thế giớicũngnhưcácnướctrongkhuvực,đấuthầuthuốcnhằmlàmgiảmgiáthuốctrongbệnh viện chưa có hiệu quả [31] Theo nghiên cứu của Nguyễn Anh Tuấn, giáthuốc trung bình tại các cơ sở y tế công ở Việt Nam cao hơn 1,82 lần so với giáthuốc generic do tổ chức MSH công bố
[87] Sử dụng thuốc không hợp lý dẫnđếnkhángthuốctrongcộngđồng,tăngtácdụngphụcủathuốc,tăngchiphíđiềutrị, … Mức hưởng thụ thuốc mất cân bằng giữa các vùng địa lý, tập trung caovào các thành phố lớn như Hà Nội,thành phố Hồ Chí Minh trong khi các tỉnhmiền núi,vùngbiên giới,hảiđảolạiquá thấp[3].
Giámsát sửdụngthuốc
Thuốc đóng vai trò trung tâm trong hầu hết các can thiệp chăm sóc sứckhỏe, đặc biệt trong bệnh viện, có tới 97% bệnh nhân được sử dụng thuốc [53].Ở nước ta, kinh phí dành cho thuốc chiếm khoảng 58,7% so với tổng tiền việnphí[19],ởmứccaosovới cácnướcđangpháttriển (chiếm40-60%)vàcaohơnnhiều so với các nước phát triển (5-15%) [49] Tổng tiền mua thuốc hàng nămqua đấu thầu tại các bệnh viện tăng nhanh, năm 2009 khoảng 12,7 nghìn tỷ đếnnăm2010là14,6nghìntỷvànăm2011là18,5nghìntỷ,tỷlệtăngtrungbình hàng năm trên 20% [19], [20] Trong đó, tỷ lệ thuốc ngoại nhập chiếm khoảng64%,thuốc sảnxuất trongnước chiếmkhoảng36%[19],[20].
Theo số liệu báo cáo hàng năm của Cục Quản lý khám, chữa bệnh tỷ lệbệnhnhânngoạitrútạicácbệnhviệnkhoảng60%,tỷlệchiphíthuốckhámchữabệnhchođốit ượngbệnhnhâncũngtươngứngvớitỷlệbệnhnhân,năm2009là61,6%năm2010là
Tuy nhiên, việc sử dụng thuốc không hợp lý đang xảy ra nhiều quốc gia.Dẫnđầutrongviệcsửdụngthuốckhônghợplýlàkêđơndùngthuốcchonhữngbệnhnhân màlẽraviệcđiềutrịđókhôngcầndùngthuốc,tiếpđếnlàcáctrườnghợp sử dụng thuốc không đúng, không hiệu quả, không an toàn, sai sót trong kêđơn,cấpphát,…
Kê quá nhiều thuốc trong đơn, lạm dụng kháng sinh là vấn đề khá phổbiến, nó trở thành xu thế chung của các nước đang phát triển [50], [86]. Trongnhiều trường hợp thuốc còn được sử dụng mà không thực sự cần thiết, một sốnghiên cứu cho thấy ở cả các nước phát triển và đang phát triển phần lớn trẻ emmắc nhiễm khuẩn nhẹ đường hô hấp trên đều được điều trị bằng kháng sinh màđiều này là không cần thiết Thậm chí bác sĩ sau khi kê đơn còn trực tiếp bánthuốc, do đó thường kê nhiều thuốc, kích thích dùng thuốc để có thu nhập cao[52].Sửdụngquánhiềukhángsinhlàvấnđềkhôngchỉgiớihạnởcácnướcđangphát triển, nghiên cứu của Goossens chỉ ra tỷ lệ sử dụng kháng sinh ở tuyến đầutrên bệnh nhântại Pháp nhiều gấp hơn 3 lần so với ở Hà Lan [95] Theo hướngdẫn kê đơn thuốc tốt của tổ chức Y tế thế giới tiêu chuẩn đầu tiên của lựa chọnthuốc là hiệu quả điều trị, tiếp theo là 3 tiêu chuẩn nên được cân nhắc đó là tínhantoàn,sựphùhợpvàchiphíđiềutrị,tronghầuhếtcáctrườnghợpcầnsửdụngthuốcnênđ ưara2-4nhómthuốcđểcânnhắclựachọnvàkhikêđơnnênsửdụngtênchungquốctế[101].
Sửdụngsaithuốccóthểgâyradokêđơnhoặcdocấpphát.Dữliệutừcácnước đang phát triển cho thấy chỉ có ít hơn 40% bệnh nhân được điều trị theocáchướngdẫnđiều trị chuẩn [107].Rất nhiều thuốcđượcsửdụng màkhông có tác dụng hoặc còn nghi ngờ tác dụng điều trị với bệnh chính Điều này có mộtphần nguyên nhân là do bệnh nhân nghĩ rằng sẽ tốt hơn nếu nhận được đơn cónhiều thuốc Những thuốc được sử dụng quá mức, không cần thiết là các loạivitamin hỗn hợp và thuốc bổ Kết quả nghiên cứu của Patel, năm 2005, tại cácnhà thuốc Ấn Độ cho thấy có tới 40% đơn thuốc được kê có chứa vitamin hỗnhợp vàthuốc bổ[71].
Hiện nay, ở các nước đang phát triển vẫn còn hiện tượng lạm dụng thuốcđường tiêm, kê đơn thuốc tiêm không cần thiết, tiêm thuốc không an toàn, sửdụng lại các thiết bị tiêm truyền không đảm bảo vô trùng gây tăng nguy cơ lâynhiễm viêm gan B, C, HIV và các mầm bệnh lây truyền qua đường máu. Trongmột nghiên cứu với 4.197 người ở Ai Cập cho thấy có 26% nhận được thuốctiêm trong vòng 3 tháng trước, số lượng thuốc tiêm trung bình trong năm là 4,2thuốc, có 8% khi tiêm sử dụng syringe không được đựng trong bao bì kín [82].Tương tự, ở Mongolia, qua phỏng vấn 65 người cho thấy số lượng thuốc tiêmtrung bình họ nhận được trong năm là 13 Ở Pakistan nghiên cứu trên 198 bệnhnhân có 49% bệnh nhân nhận được thuốc tiêm khi khám bệnh, 91% bệnh nhânphản ánh khi đi khám bác sĩ khuyên nên dùng thuốc tiêm và 83% tin rằng thuốctiêmcóhiệuquảtốthơn
[75].Ởnhiềuquốcgia,sửdụngquánhiềuthuốckhôngcầnthiếtnhưvitaminhỗnhợp,thuốch o ,nguồnlựctàichínhcạnkiệtmàđúngra nên đầu tư vào mua các loại thuốc thiết yếu hơn cũng như thuốc tối cần nhưvaccines hoặc kháng sinh Trong kết quả nghiên cứu ở Nepal cho thấy trên mộtnửachi phíbị lãngphí do kêđơn khôngthích hợp[54].
Hoạt động giám sát sử dụng thuốc tại bệnh viện, cần quan tâm theo dõibiến cố bất lợi của thuốc (ADE) và phản ứng có hại của thuốc (ADR) Việc xácđịnh ADE rất quan trọng vì đối với những ADE là nguyên nhân của sử dụngthuốcsaicóthểngănchặnđượcvàsẽkhôngngănchặnđượcvớicáctrườnghợpliên quan đến phản ứng dị ứng chưa biết Theo các nghiên cứu của Dartnell(1996), Lamour (1991), Simons (1997) tạiAustralia tỷ lệ gặp ADR tại các bệnhviệntừ0,31%đến2,6%.Nghiêncứu vềchấtlượngchămsóc sứckhoẻ ởÚc do
Wilson tiến hành năm 1995 chỉ ra rằng có 2,8% bệnh nhân nội trú có gặp ADE,theo một nghiên cứu khác của Day, năm 1996 có tới 42% ADE được ghi nhậntrong cộng đồng [45],
[46], [58], [79] Phản ứng có hại của thuốc (ADR) là mộtvấn đề nguy hiểm với phạm vi ảnh hưởng đang lớn dần trong sử dụng thuốc, dothuốc có mặt trên thị trường ngày càng nhiều và số người gặp ADR ngày càngtăng.TạiMỹ, mộtđánhgiácácnghiêncứuchothấynăm1994có2,2triệuphảnứngcóhạicủathuốcđãxảyra tạibệnhviệnchiếm6,7%[59].TheoướctínhcủaviệnnghiêncứudượcphẩmMỹ,mỗinămc ókhoảngtừ44.000đến98.000ngườiMỹ chết do sai sót y tế [57] và rất nhiều ca tử vong đó có nguyên nhân dùng saithuốc hoặc liên quan đến các sự cố bất lợi của thuốc [39], [72] Sử dụng thuốcsai liều cũng là một nguyên nhân dẫn đến các sự cố bất lợi của thuốc, theo mộtnghiên cứu trên 36 trung tâm chăm sóc sức khoẻ ban đầu ở Mỹ cứ 5 liều thuốcthì có xấp xỉ 1 liều được chỉ định không đúng và có tới 7% tiềm tàng nguy cơgặp sựcốbấtlợicủathuốc [38].
Tại Việt Nam, kết quả kiểm tra các bệnh viện năm 2011, cho thấy 82,3%hội đồng thuốc và điều trị các bệnh viện đã tổ chức giám sát sử dụng thuốc hợplý, an toàn hàng tháng, 86,5% có báo cáo theo dõi tác dụng không mong muốncủa thuốc, 79% bộ phận thông tin thuốc thực hiện tư vấn cho bác sĩ điều trị,84,8%bệnh việncótổ chứcbình bệnhán,đơnthuốctheotháng[20].
Thông tin thuốc là nghiệp vụ quan trọng để tư vấn cho bác sĩ chọn và sửdụngthuốcantoàn,hợplý.Tuynhiên,khóphânbiệtđượcchấtlượnggiữathôngtin thương mại và thông tin khách quan, nhiều bác sĩ còn chỉ định thuốc khônghợp lý, cán bộ làm công tác thông tin thuốc và dược lâm sàng tại các bệnh việncònthiếuvàyếu,ítđượctậphuấn,thiếuthôngtin,côngtácdượclâmsàngchưapháttriển.TheohướngdẫncủaWHOvềquátrìnhchămsócbằngthuốccầnthiếtlập mối quan hệ bác sĩ, dược sĩ và điều dưỡng nhằm sử dụng thuốc hợp lý chongười bệnh. Để hạn chế đến mức thấp nhất những vấn đề không hợp lý trong sử dụngthuốc, mỗi quốc gia cần có những chiến lược về việc sử dụng thuốc, theo đóMSHđề nghịthựchiệnqua6bước[69]:
+Xácđịnh vấn đềvànhậnbiết nhữngviệccầnphải làm
+Xácđịnhnguyên nhân cơbảnvàcácyếu tốcấu thành
+Lựachọn cácgiảipháp canthiệp hoặccan thiệpthửnghiệm
Trongcácbệnhviện,chứcnănggiámsátsửdụngthuốcthuộcvềHộiđồngthuốc và điều trị. Vai trò của Hội đồng thuốc và điều trị là đảm bảo các thuốcđược kê đơn, phân phối và sử dụng cho người bệnh một cách an toàn, có chấtlượng.SựthamgiatíchcựccủaHộiđồngthuốcvàđiềutrịđảmbảobanộidungsau [29]:
+Giámsát vàquản lý phản ứng cóhại củathuốc.
CÁC GIẢI PHÁP NÂNG CAO CHẤT LƯỢNG CUNG ỨNG THUỐCBỆNHVIỆN
Giảiphápcanthiệplựachọn thuốc
Tổ chứcYtếthếgiới đã đưaraquytrìnhxâydựngdanh mụcthuốcbệnhviệnbaogồm04bước:quảnlýhànhchính,xâydựngdanhmụcthuốc,xâydựn g cẩmnangdanhmụcthuốcvàduytrìdanhmụcthuốc,trongđóđềcaovaitròcủaHĐT&ĐT bệnh viện Trong qui trình này bước 2 có vai trò quantrọng vì ảnhhưởng trực tiếp tới hiệu quả - chi phí điều trị [36] Các quyết định về lựa chọnthuốc phải dựa trên các bằng chứng y học lâm sàng, đạo đức, pháp luật, qui tắcxã hội, các yếu tố kinh tế, [88], điều này đã được thực hiện ở nhiều quốc gianhư: Australia[41],HàLan [74],Canada[66],Mỹ[56].
Can thiệp phổ biến nhất được tiến hành trong lựa chọn thuốc là xây dựngdanh mục thuốc hạn chế để đưa vào danh mục thuốc bệnh viện Căn cứ để xácđịnh vấn đề cần can thiệp là danh mục thuốc thiết yếu, sử dụng phương phápphântíchnhưABC,VENvàhướngdẫnđiềutrịchuẩn,
Trong một nghiên cứu ở Nam Phi, các tác giả đã đánh giá lựa chọn thuốcdựa theo chi tiết ngân sách thuốc những năm trước đó, thay thế thuốc đắt tiềnbằngthuốcrẻhơn,loạibỏcácthuốckhôngthiếtyếu.Kếtquảđãloạibỏđược65thuốc, có 14 trong
15 nhóm thuốc, đã giảm ngân sách sử dụng, chi phí tiết kiệm20%tổng ngânsách[73].
Các nghiên cứu cũng tập trung phân tích mức độ phù hợp giữa mô hìnhbệnh tật và giá trị nhóm thuốc sử dụng tương ứng, kết quả nghiên cứu mô hìnhbệnhtật ởbệnhviệncho thấycácbệnhnhiễmkhuẩnvàkýsinhtrùng chiếm8%số bệnh nhân ngoại trú và 5,4% nội trú, trong khi chỉ có 3,2% giá trị thuốc đượcmua để điều trị Tương tự, có tới 7,5% bệnh nhân ngoại trú và 6,5% bệnh nhânnội trú có rối loạn tâm lý nhưng giá trị thuốc rối loạn tâm thần hay chống trầmcảmsửdụnglạirấtthấp,điềunàychothấythuốcsửdụngchưaphùhợpvớitìnhtrạngbệnh tậttạibệnhviệnnày[36].
Phân tích ABC, VEN thường là những phương pháp để xác định vấn đề,đánh giá các giải pháp và được áp dụng phổ biến trên thế giới Phân tích ABC ởchâu Mỹ latinh cho thấy giá trị mua qua đấu thầu của 97 thuốc theo kế hoạch là2,5triệuUSD,tuynhiênthựctếlạimua124thuốcvớichiphí3,36triệuUSDvàcó tới 61 thuốc không có trong kế hoạch, nhà quản lý đã can thiệp yêu cầu xâydựng lại kếhoạch vàqui trìnhmua[63].Nghiên cứu củaZainutdinovthựchiện tại bệnh viện điều trị nhiễm khuẩn ruột, kết quả cho thấy bệnh viện sử dụng49,5% thuốc nhóm V, 41,2% nhóm E và 9,3% nhóm N Việc sử dụng này chưahợp lý, bệnh viện nên xem xét lại cấu trúc của các loại thuốc mua theo hướngtăngngânsách chocác thuốctốicần vàthiếtyếu[94].
Nghiên cứu của Alfaro Lara tác động vào hoạt động lựa chọn thuốc mớidựa trên các ghi chép của HĐT&ĐT và tài liệu hướng dẫn nhập thuốc mới(GINF)đãchấpnhậnlựachọn45/72thuốcđềxuấttrongđócó6thuốcxácđịnhcó tương đương điều trị,36thuốccó chứng minh tácdụng rõ ràng[33].
Tại Việt Nam, các can thiệp tác động vào lựa chọn thuốc trong bệnh việncũng đã bước đầu được ứng dụng Hội đồng thuốc và điều trị các bệnh viện nhưbệnh viện Nhi Trung ương, bệnh viện Phổi
Trung ương, Bệnh viện Nhân
Dân115đãứngdụngcácphươngphápphântíchABC,VENđểđiềutratìnhhìnhsửdụng thuốc. Bệnh viện Nhân Dân 115 đã sử dụng can thiệp dựa trên các phântích ABC, VEN để nhận diện các bất hợp lý từ đó tác động đến hội đồng thuốcvà điều trị bệnh viện nhằm kiểm soát thuốc nhóm A, giảm bớt thuốc nhóm N,hạn chế sử dụng thuốc ngoài danh mục kết quả đã làm giảm thuốc không thiếtyếusửdụngnhiềungânsách,loạikhỏidanhmục167loạithuốckhôngthiếtyếu[30]. Đểxâydựngđượcmộtdanhmụcthuốcphùhợp,HĐT&ĐTcầnthựchiệnnhiềunhiệmv ụnhưthiếtlậpcácchínhsáchvàquitrình,đánhgiácácthuốcđưavào sử dụng dựa trên mô hình bệnh tật, so sánh thuốc đã sử dụng với mô hìnhbệnh tật Theo nghiên cứu của Vũ Thị Thu Hương tại 37 bệnh viện trên toànquốc, HĐT&ĐT tiến hành phân tích danh mục thuốc đã sử dụng, các bệnh việntuyếntrungươngvàtỉnh tiếnhànhthẩmđịnhcácthuốckhixâydựngdanhmục,ởtuyếnhuyện chỉcó6/17 bệnhviện thực hiệnđiềunày[23].
Cácgiảipháptácđộnghoạtđộngmuavàquảnlýkho
CáctiêuchívềthựchànhmuathuốctốttrongbệnhviệnđãđượcTổchứcY tế thế giới và ngân hàng thế giới thông qua năm 1999 gồm 4 nội dung chính[29].
Phân chia chức năng và trách nhiệm mua thuốc (lựa chọn, xác định sốlượng,xâydựngtiêuchuẩnkỹthuật,lựachọnnhàcungcấp,chấmthầu)chocáctổchứcvàc ánhânkhácnhautránhđểmộtcánhânthamgiavàotấtcảcáckhâu.Chấm thầu và thực hiện các hợp đồng mua thuốc cần tuân thủ theo các qui địnhđược văn bản hoá, thường xuyên có báo cáo cho cơ quan quản lý cao hơn và cókiểmtratừcác cơquankiểmtoánbênngoài.
Việcđấuthầuphảicăncứvàodanhmụcthuốcbệnhviện,sửdụngtêngốc,những thuốc mua ngoài danh mục phải được hội đồng thuốc thông qua Thuốclựa chọn cần đảm bảo tính an toàn, hiệu quả, có dạng bào chế và qui cách đónggóiphùhợp.Cácphươngphápđịnhlượngxácđịnhvềtìnhhìnhbệnhtậtvàtuânthủ các hướng dẫn điều trị chuẩn hoặc dựa theo phương pháp tiêu thụ hàng hoácũngsẽđượcápdụngđểxácđịnhsốlượngđấuthầu.SửdụngphântíchVENđểxác định những thuốc cần thiết nhất, đặc biệt khi bệnh viện không đủ ngân sáchđểmua tấtcảcác thuốc cần có.
+Vấn đềtài chínhvàtính cạnh tranh
Muathuốcvớisốlượnglớn,nếucóthể,đểtậndụngtốiđagiátrịcủađồngtiền, những bệnh viện nhỏ có thể phối hợp với nhau để đề nghị cùng mua thuốcvớisốlượnglớn.Thốngnhấtquitrìnhmuathuốcđịnhkỳvàcáctiêuchíkhimuathuốckhẩncấ p.Chỉmuathuốccủanhàcungcấpđãcóhợpđồngmuathuốcvớibệnhviệnvìđólànhữngthu ốc đãđượcđánhgiáqua quátrìnhđấu thầu.
Chỉ mua thuốc đã có số đăng ký của những nhà cung cấp và nhà sản xuấtdược phẩm uy tín, đạt tiêu chuẩn thực hành tốt sản xuất thuốc Chất lượng củacácnhàcungcấpđượcđánhgiáthôngquacáccơquanquảnlýdượcquốcgiavàcó nhữngvănbảnxácnhậnphùhợp.
Luật pháp của hầu hết các nước đều đưa qui định mua thuốc trong các cơsở y tế công thông qua đấu thầu như một phương pháp đảm bảo tính cạnh tranhtrong cung ứng Một số quốc gia như El Salvador đã chứng minh được hiệu quảkhi phát huy tốt hoạt động đấu thầu, Bộ Y tế nước này đã phát triển hệ thốngcung ứng thuốc dựa trên đấu thầu quốc gia theo danh mục thuốc thiết yếu để ápdụng cho 30 bệnh viện và 362 cơ sở y tế công, kết quả đã làm giảm giá thuốctrung bìnhlêntới45%[69].
Xác định số lượng là khâu quan trọng trong hoạt động mua thuốc, mụctiêuchínhcủaxácđịnhsốlượnghợplýlàtạosựcânbằngchiphí-hiệuquảgiữamức độ phục vụ và chi phí tồn kho [69], nó đòi hỏi phải trả lời câu hỏi số lượngsản phẩm dự kiến là bao nhiêu cho mỗi đợt mua sắm Nói một cách khác, xácđịnh số lượng không chỉ xác định về lượng của mỗi mặt hàng mà còn phải xácđịnh yếu tố liên quan đến vấn đề tài chính của mặt hàng đó, cần phải ước tínhtuỳ thuộc vào từng điều kiện cụ thể dựa trên các phân tích kết hợp nhiều yếu tốnhư sự sẵn có về tài chính, nguồn nhân lực, hệ thống kho, dự báo nhu cầu điềutrị,…
Cónhiềuphươngphápđểxácđịnhsốlượngmua,tuynhiên,việclựachọnphươngphápnàophải dựatrênnguồnlựcvànhữngthôngtinsẵncó.TheoMSHđưara04phươngpháp[69]:
+ Phương pháp dựa trên mô hình bệnh tật (Morbidity method): Ước tínhsố lượng thuốc cần mua dựa trên tình hình bệnh tật và các phác đồ điều trị đượcáp dụng. Ở phương pháp này số lượng kế hoạch được căn cứ trực tiếp từ mô hìnhbệnhtật,cácphươngphápđiềutrịđượclựachọnvàsốlượngthuốcsẵncótừđóướctính kinhphícầnsửdụng(dựatrênđơngiátạithờiđiểmxâydựngkếhoạch).
+Phươngpháptiêuthụngoạisuy(Proxyconsumptionmethod):Dựatrêndữliệuvềbệ nhtật,thuốctiêuthụ,nhucầuvàthựctếsửdụngcủahệthốngcungứngtươngtựđã thựchiệnđể ngoạisuyrasốlượngcầnmua.
+Phươngphápcăncứtheomứcđộphụcvụvàyêucầukinhphí(Service-level projection of budget requirements): Dựa trên chi phí thuốc bình quân theođầu người hoặc theo ngày của hệ thống y tế khác để ước lượng chi phí cho mụctiêu của mình Phương pháp này không xác định được số lượng riêng của từngsảnphẩm.
+ Phương pháp tiêu thụ hàng hoá (consumption method): số lượng đượcxác định dựa trên số liệu tiêu thụ kỳ trước, sau khi đã điều chỉnh tồn kho và dựbáo sửdụngkỳtới. Để tính toán lượng đặt hàng trong các chu kỳ, MSH đưa ra hai nhómphương pháp bao gồm phương pháp tiêu chuẩn và phương pháp tính toán hiệnđại. Để nâng cao chất lượng mua thuốc trong bệnh viện, ngoài việc xây dựngqui trình mua khoa học, chặt chẽ từ khâu xác định kế hoạch, lựa chọn nhà cungcấp,lựachọnthuốctrúngthầu,tiếnhànhmuavàthanhquyếttoáncầncósựphốihợpchặtchẽ vớitráchnhiệmcaogiữacácbộphậnliênquannhưhộiđồngthuốc,các khoa lâm sàng, khoa Dược, các nhà dược lý lâm sàng Một can thiệp cungứngthuốcbệnhviệntrên cơsởkết hợpcácbộphậnliênquanđãđượcthựchiệntại Serbia, trong đó các nguyên tắc về thực hành tốt được đưa ra như thực hiệnchính sách thuốc thiết yếu, thuốc generic, thuốc gốc, các thảo luận y học bằngchứng và vấn đề kinh tế Dược được xem xét Kết quả đã tiết kiệm được 17,2%sovớiđấu thầugiátốithiểu cũngnhưgiáthịtrườngtựdo[65]. Đấu thầu thuốc là công việc tốn nhiều nguồn lực, thời gian và nhiều nguycơ [65] Nhiều nghiên cứu cho rằng việc mua sắm gộp có thể tiết kiệm đáng kểngân sách mua thuốc. Nhằm tiết kiệm và hiệu quả nhiều nhóm mua sắm ở cácquốcgiaKenya[43],Uganda[43],Anh[77],Togo[40],ẤnĐộ[44]vàTháiLan
Tại Việt Nam, để tăng cường công tác cung ứng thuốc cho bệnh viện,nhiềuvănbảnphápquiđãđượcbanhànhnhưthôngtư08/1997/TT-BYTvềtăngcường hoạt động của Hội đồng thuốc và điều trị, chỉ thị số 05/2004/CT-BYT vềchấn chỉnh công tác cung ứng và sử dụng thuốc trong bệnh viện, quyết định04/2008/QĐ-BYT về quy chế kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú, thông tư22/2011/TT-BYT về qui định tổ chức và hoạt động của khoa Dược bệnh viện,thông tư 23/2011/TT-BYT về hướng dẫn sử dụng thuốc trong các cơ sở y tế cógiường bệnh, thông tư 31/2011/TT-BYT về ban hành danh mục thuốc chủ yếusử dụng tại các cơ sở khám chữa bệnh… Đặc biệt nhằm quản lý tốt hoạt độngmua thuốc tại các bệnh viện, thông tư liên tịch Bộ Y tế - Bộ Tài chính được banhànhlầnđầunăm2005sauđóđượcthaythếbằngthôngtư10/2007/TTLT-BYT- BTCnăm2007vàgầnđâynhấtlàthôngtư01/2012/TTLT-BYT-BTCnăm2012[11], [12], [13]. Thông tư đã hướng dẫn ngày càng chi tiết hoạt động đấu thầuthuốc tại các cơ sở y tế, mẫu hồ sơ mời thầu và các thông tin liên quan đến sảnphẩm được công khai tạo điều kiện thực hiện thống nhất trong các cơ sở y tếđồngthờinângcaotínhcạnhtranh,tínhminhbạchtrongđấuthầumuathuốctạicácbệnhviệ n.
1.3.2.2 Cácgiảipháp tácđộng lênhoạtđộngmua và quảnlýtồnkho
Muavàquảnlýtồnkholà2hoạtđộngnằmtrongchutrìnhcungứngthuốccóliênquanmậ tthiếttớicáckhâukháccủachutrìnhđồngthờicóquanhệkhăngkhít với nhau Số lượng mua lớn, cấp phát chậm sẽ dẫn đến tồn kho nhiều làmtăng chi phí tồn kho, ngược lại, nếu mua với số lượng ít gây thiếu thuốc, ảnhhưởng tới kết quả điều trị Để xác định số lượng mua hợp lý
02nhómphươngpháplàphươngpháptiêuchuẩn(dựatrênlượngtồnkholớnnhất,nhỏ nhất hoặc dựa trên sự tiêu thụ) và phương pháp tính toán hiện đại (theo đạilượng EOQ,EOI) [69].
TạiViệtNam,cácbệnhviệnmuathuốcdựatheokếtquảđấuthầuđãđượcphêduyệt,thô ngthườngthuốcđượcmuahàngthángcăncứvàosốlượngxuất, nhập, tồn và được nhập vào kho chính trước khi điều chuyển cho các kho cấpphátlẻ [22]. Để quản lý kho hiệu quả, các nước đều sử dụng hệ thống kiểm soát tồnkho điện tử, phần mềm máy tính sẽ trợ giúp các công việc quản lý kho và cấpphát,điềunàytheomộtnghiêncứucanthiệpcủaMonizlàlàmgiảmtỷlệsaisóttrongkêđơn [67].MộtnghiêncứucanthiệpkháccủaMurphydựatrênxácđịnhcác loại chi phí sau đó sử dụng phần mềm phân loại ABC các thuốc đã sử dụngnăm trước và tồn kho Tính số lượng đặt hàng kinh tế (EOQ) cho nhóm A trongkhi nhóm B, C được mua dựa trên nền tảng phân tích min/max Nhóm A đượcmáy tính duy trì đặt hàng hàng tuần và danh sách nhóm B, C dưới số lượng tốithiểu được cũng được in ra, kết quả hiệu quả quản lý tồn kho tăng 50% [68].TươngtựmộtnghiêncứutổnghợpphântíchkinhtếquảnlýtồnkhothuốcởẤnĐộvớim ụctiêukiểmsoáttốthơnthuốcnhómV,E,NdựatrênphântíchABC-
2011nhằmsosánhchiphíđãđượcliệtkêvớichiphíthựctếtừđódựđoánnhucầuchonhữngnă mtiếp theo[61]. Để đánh giá mức độ chính xác của tồn kho người ta có thể dùng công cụIMAT (Inventory Management Assessment Tool) Theomột nghiên cứu ởSenegal được thực hiện trên 4 quận, những người quản lý được huấn luyện sửdụngIMAT,nhữngngườigiámsátđánhgiákếtquảđểđưaracácchiếnlượccảithiện quảnlýkho[98].
VÀINÉTVỀBỆNHVIỆNTRUNG ƯƠNGQUÂNĐỘI 108
Chứcnăng,nhiệmvụ,biên chếtổ chứcBệnhviện
Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 là bệnh viện Trung ương tuyến cuốicủaQuânđội,bệnhviệnhạngđặcbiệtQuốcgiacóchứcnăngnhiệmvụnhưsau:
Khám,cấpcứuthudungđiềutrịchocácđốitượngbệnhnhân:bộđội,bảohiểmytế và nhân dânthuộcdiệnthumột phầnviệnphí.
HỘI ĐỒNG THUỐC & ĐIỀU TRỊ
Tiểu ban nội khoa Tiểu ban ngoại khoa Tiểu ban theo dõi kháng thuốc Tiểu ban thông tin thuốc, DLS
Kế hoạch tổng hợp Chính trị
Hậu cần Điều dưỡng Dược
BAN GIÁM ĐỐC (Giám đốc, Chính ủy, 04 phó Giám đốc)
Tham gia bảo vệ chăm sóc sức khoẻ cán bộ cao cấp của Đảng, Nhà nướcvà làmnhiệmvụQuốc tế vớiLào,Campuchia. Đểthựchiệnchứcnăng,nhiệmvụcủamìnhBệnhviệnđượctổchứctheocấutrúc trực tuyến–chức năngnhưsơ đồsau:
Hình1.5.Sơđồ tổchứcBệnhviệnTrung ương Quânđội 108
Bệnhviệncómộtđộingũchuyên môncótaynghềcao,chuyênsâu,đượcđàotạocơbảntrongvàngoàinước.HiệnnayBệnhviện cótrên500bácsĩ,dượcsĩ trong đó có: 2 GS, 19 PGS, 70 Tiến sỹ, 50 Thạc sỹ, 45 Bác sỹ CK II , 30 BácsỹCKI.
Cơsởvậtchất,trangthiếtbịphụcvụchẩnđoánvàđiềutrịngàycàngđượcnâng cấp hiện đại Nhiều trung tâm được đầu tư và đi vào hoạt động hiệu quảnhư trung tâm kỹ thuật cao, labo sinh học phân tử, tòa nhà phục vụ cán bộ caocấp của Đảng A11, trung tâm Cyberknife Nhiều trang thiết bị hiện đại được sửdụngtạiBệnhviệnnhư:Hệ thốngđiềutrịbằngchùm giatốc tuyếntính(Cyberknife), máy chụp cộng hưởng từ, Máy chụp CT xoắn ốc, hệ thống chụpmạch DSA,máychụp xạhìnhSPECT,
Dược lâm sàng Đảm bảo thuốc
Giá cả hợp lý Đúng qui định
Không thất thoát Chặt chẽ theo qui định
An toàn, hợp lý, tiết kiệm Giảm thủ tục hành chính
Chất lượng cung ứng thuốc
Dược chính Đảm bảo PC-SX Cty PP Lâm sàng Tài chính HĐT&ĐT KHTH Điều dưỡng
Biên chế,chứcnăngcủakhoa Dược
Khoa Dược với 04 ban chịu trách nhiệm trước Giám đốc bệnh viện triểnkhaicácmặtliênquanđếncôngtácdựatrên2chứcnănglàđảmbảovàquảnlý.
Hình1.6.Sơđồ chứcnăng nhiệmvụkhoa dược Để đảm bảo chất lượng hoạt động cung ứng thuốc Bệnh viện đã tuân thủcác bước trong quy trình cung ứng thuốc đã được tổ chức Y tế thế giới khuyếncáo.ĐồngthờiBệnhviệncónhữngnghiêncứuđánhgiátìnhhìnhsửdụngthuốcthường xuyên,tìmranhữngvấnđềbấtcập,đưaranhữnggiảiphápcanthiệpphùhợpnhằmgópphầnnâng caochấtlượngkhám,điềutrị,hướngtớisửdụngthuốcantoàn,hợplý,hiệuquả,tiếtkiệmđemlạ ilợiíchthiếtthựcchobệnhnhân,gópphầnvàosựnghiệp chămsóc sứckhoẻ chungcủa đấtnước.
Môi trường vĩ mô Điều kiện KT Trình độ KHKT
Bệnh nhân MT nội bộ (4M, I, T) Nhóm áp lực
Chính trị, pháp luật Môi trường TN
Các bệnh viện khác Cơ quan quản lý
Cácyếu tố ảnhhưởnghoạtđộngcung ứng thuốcbệnhviện [1]
* YếutốbênngoàitácđộngtớihoạtđộngcungứngthuốctạiB ệ n h việnTrungương Quân đội108 a Cơhội
- BệnhviệnTrungươngQuânđội108đượctạonhiềuđiềukiệnvềcơchế,vậtchất,kỹth uật,nhânlực,
- Thị trường dược phẩm phong phú, sẵn có mọi loại thuốc thiết yếu, vị tríđịalýcủa Bệnhviệnthuậnlợi. b Đe doạ
- Tình hìnhthịtrườngdượcphẩmtrênthế giớidiễn biếnphứctạpvàkhódựbáo.Thuốcnhậpkhẩuchiếmtỷtrọngcao,đặcbiệtlàthu ốcsửdụngtrong bệnh viện, hiện tại, thuốc sử dụng tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, tỷtrọngthuốcngoại chiếmkhoảng 70%giátrị.
- Có quá nhiều công ty tham gia cung ứng thuốc với hệ thống phân phốinhiều tầng dẫnđếngiáthuốcthườngbịđẩylêncao,khó kiểmsoát.
- Bệnh viện phục vụ nhiều đối tượng bệnh nhân khác nhau với điều kiệnkinh tế khác nhau, tầng lớp xã hội khác nhau, chế độ khác nhau gây nhiều khókhăntrongđápứngnhucầuđiềutrị,côngbằngtrongdịchvụchămsócsứckhoẻ.
- Mặt trái của nền kinh tế thị trường ảnh hưởng đến môi trường y tế, hiệntượngmarketingđendiễn rakháphổbiếntrongcácbệnh viện
- Sử dụng thuốc là do bác sĩ quyết định tuy nhiên người bệnh có tâm lýkhivàoviệnđượcsửdụngnhiềuloạithuốc,thuốcngoại,thuốcđắttiềnchorằngnhưthếmớ i làđượcquantâm,được chămsóctốt.
- Xu thế mới là đa dạng hoá dịch vụ khám chữa bệnh, chăm sóc sức khoẻngoài các bệnh viện công lập xuất hiện nhiều bệnh viện tư nhân tập trung nângcao chất lượngdịchvụ đặcbiệtlàtrongứng xử,giao tiếp.
Nhân lực khoa Dược Bệnh viện Trung ương Quân đội gồm 60 cán bộ,công nhân viên được chia thành 04 ban trong đó có 16 Dược sĩ đại học, có độtuổitrungbìnhtrẻ(35tuổi),đượcđàotạocơbảntừtrườngĐạihọcDượcHNvàHọc viện Quân y Trưởng ban là các đồng chí nhiệt tình, có trách nhiệm, có khảnăngtậphợpvà lãnhđạo ban hoàn thànhcácnhiệmvụ được giao.
Các cơ quan quản lý cấp trên như Bộ Quốc phòng, Cục Quân y và lãnhđạoBệnhviện,cácphòngbanchứcnăngquantâmtạođiềukiệnvềmọimặthoạtđộngcủak hoa Dược.
Làbệnhviệntuyếntrungươngnêncánbộ,nhânviêncónhiềucơhộiđượchọc tập, trao đổi kinh nghiệm với các đơn vị ban, đơn vị tuyến dưới cũng nhưcáccơquanquảnlý cấp trên.
Các văn bản pháp qui điều chỉnh hoạt động dược trong bệnh viện thườngxuyên được Bộ Y tế hoàn thiện, Cục Quân y hướng dẫn thực hiện theo hướngchitiết,cụthểtạohànhlangpháplýđểthựcthitốtcácnộidunghoạtđộngdượcbệnhviện. b Điểmyếu
Hệ thống mạng thông tin nội bộ chưa hoàn chỉnh gây khó khăn trong cácmặt hoạtđộngcungứngthuốc.
MỘTSỐKHÁI NIỆMSỬDỤNGTRONGLUẬNÁN
Phântích ABC
Phân tích ABC là phương pháp phân tích tương quan giữa lượng thuốctiêuthụhàngnămvàchiphínhằmphânđịnhranhữngthuốcnàochiếmtỷlệlớntrong ngânsách[29].
PhântíchVEN
Phân tích VEN là phương pháp phân tích theo mức độ ưu tiên để mua vàdự trữ trong bệnh viện Các thuốc được chia thành các hạng mục: sống còn(V),thiết yếu(E) vàkhôngthiếtyếu (N)[29].
Điểmsố ASA
Hiệp hội gây mê Hoa Kỳ (American Society of Anesthesiologist) gọi tắtlàASA,phân loạitình trạngsứckhỏebệnh nhântheo 5nhóm[60].
Bảng1.1.ThangđiểmASAtheothểtrạng củabệnhnhân Điểm Thểtrạng bệnhnhân
3 Cómộtbệnhcóảnhhưởngđếnsinhhoạtcủabệnhnhân(loéttátràng, sỏithận,sỏigan,tiểuđường…)
4 Cóbệnhnặngđedọađếntínhmạngbệnhnhân(Ungthư,bệnhvan tim,bệnhphổi mạn tính…)
Theo phân loại này, điểm ASA từ 3 trở lên có nguy cơ nhiễm khuẩn saumổ tăngrõ rệt.
PhânloạiphẫuthuậttheoAltemeier
Theo phân loại của Altemeier (1984), phẫu thuật được chia làm 4 loại vànguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ sẽ tăng dần theo loại phẫu thuật sạch, sạch- nhiễm,nhiễmvà bẩn[34].
Sạch Mổc h ư ơ n g t r ì n h k h ô n g n h i ễ m t r ù n g , m ổ k h ô n g viêm,kỹthuậtvôtrùngtốt,khôngmởốngtiêuhóa,
Sạch–nhiễm Có nguycơ nhiễmtrùngnhưmổvàoống tiêuhóa, đườnghôhấp,niệusinhdụchayhầuhọng,âmđạo
Bẩn Phẫuthuậtởvùngtổchứccơquannhiễmkhuẩn, phẫuthuậtvàotạngthủng,vếtthươngcũ,tổchức
Quiướcvềthờiđiểmsửdụngkhángsinh
+Kháng sinhtrướcmổ:sửdụngítnhất24htrướckhi phẫuthuật
+ Kháng sinh theo kiểu “dự phòng”: sử dụng trong vòng 24h trước phẫuthuật vàtrongvòng24 giờ sauphẫuthuật.
+Khángsinhtrongmổ:sửdụngkhángsinhtrongkhimổ+Khángsinhsau mổ:sửdụngkhángsinhsaumổ >24h.
ĐỐITƯỢNGNGHIÊNCỨU
Các phòng, khoa, ban liên quan đến hoạt động cung ứng thuốc Bệnh việnTrung ươngQuânđội108, cụthể:
- Ban giám đốc Bệnh viện, Chỉ huy khoa Dược, các thành viên hội đồngthuốc và điều trị, các dược sĩ khoa Dược Các bác sĩ có liên quan trực tiếp tớiviệckêđơnvà sửdụngthuốctạiBệnhviện.
- Cán bộ giám định bảo hiểm y tế tại Bệnh viện, Chỉ huy phòng Dược –CụcQuâny.
PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU
Môhình thiếtkếnghiêncứu
a) Mụctiêu1 Mô tảhồicứu :hồicứuhoạtđộng cung ứngthuốctrướcvàsau khi bệnh viện áp dụng các giải pháp can thiệp, từ đó so sánh, đánh giá kếtquảcanthiệp. b) Mục tiêu 2 Mô tả hồi cứu, kết hợp với nghiên cứu can thiệp khôngđốichứng :hồicứukếhoạchsốlượngđấuthầu,sốlượngđặthàng,quảnlýkho,thựchi ệncanthiệpvà sosánhkếtquả.
Nghiên cứu một số giải pháp nhằm nâng cao chất lượng cung ứng thuốc tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 Đánh giá tác động của các giải pháp Đánh giá hiệu quả Các giải pháp can thiệp của Bệnh viện (năm 2011)
Thực hiện các giải pháp can thiệp (năm 2011)
Thực trạng cung ứng thuốc trước can thiệp (năm 2010)
Mục tiêu 2 Đánh giá một số giải pháp can thiệp lên hoạt động mua và quản lý kho thuốc.Mục tiêu 1 Đánh giá một số giải pháp can thiệp của Bệnh viện lên hoạt động cung ứng thuốc.
MộtsốgiảiphápcanthiệpcủaBệnhviện
Trêncơsởkếtquảphântíchsửdụngthuốcnăm2010phốihợpvớinghiêncứu định tính để xác định các nguyên nhân từ đó tham gia áp dụng, duy trì cácgiảiphápnâng caohoạtđộng cungứngthuốccụthể:
- Xác định đặc điểm sử dụng kháng sinh, đặc điểm bệnh nhân phẫu thuật,điềukiệncơsởvậtchấtcủaBệnhviệnđủđiềukiệnápdụngkhángsinhdựphòngtrong phẫuthuật.
- Xác định đặc điểm sử dụng thuốc ung thư, số lượng bệnh nhân, chi phíthuốcungthư,điềukiệntrangthiếtbịthựchiệnphachếthuốcungthưtậptrungtạikhoa
- Khảosátđơnthuốcngoạitrú,phântíchsửdụngcácnhómthuốcvitamin,bổ trợ sử dụng các biện pháp giám sát nhằm sử dụng thuốc vitamin, bổ trợ hợplý,hạnchếlạmdụngthuốc.
Cácgiảipháptrênlà3giảiphápchính,ngoàiranăm2011Bệnhviệntăngcường giám sát sử dụng thuốc tại các khoa lâm sàng, tăng cường kiểm tra bệnhán, đơn thuốc, giám sát tuân thủ danh mục thuốc Hiệu quả của các giải phápđượcđánhgiádựatrênsosánhsửdụngthuốccácnhóm:thuốckhángsinh,thuốcchốngungt hư,thuốcvitamin,bổtrợvàcácphântíchtổnghợpABC,VENgiữanăm 2010 (khi chưa áp dụng các giải pháp can thiệp) và 2011 (áp dụng các giảipháp canthiệp) Danhmụcphânloại V,E, Ntheo phụlục 1.
Mộtsốcanthiệplênhoạtđộngmuavàquảnlýkho
Bước1:Khảosátsốlượngkếhoạchđấuthầuvàthựctếthựchiệncácmặthàngthuốcnă m2010,lựachọn30hoạt chất(phụlục2)theotiêu chí:
- Có đầyđủ cácnhómthuốcV,E,N(10 hoạt chất mỗi nhóm);
- Đượcsửdụng đểđiều trịcácmặtbệnhkhácnhautại Bệnh viện.
Bước 2: Năm 2011, tư vấn cho hội đồng đấu thầu thuốc, lãnh đạo khoaDược, tổ chuyên gia xây dựng kế hoạch đấu thầu tại Bệnh viện áp dụng côngthức tính toán số lượng kế hoạch theo cơ quan khoa học vì sức khoẻ hoa kỳ(MSH) để xác định số lượng kế hoạch năm 2012 đối với 30 hoạt chất đã nêu tạibước 1.
Công thức tính số lượng kế hoạch (Q A )
Qo= CAx (LT+PP) +SS–(S1+ So)
DOS: số ngày hết hàng trong kỳ trướcQo: số lượng kế hoạch trước hiệu chỉnhQA: số lượng kế hoạch sau hiệu chỉnhSS:sốlượng tồnkhoantoàn
PP: giai đoạn mua sắm (kế hoạch mua sắm cho 01 năm nên PP 12)S1:tồnkhothựctế (kiểmkê)
So:tồn kho trên cácđơn hàng.
AL: điều chỉnh do hư hao (thực tế tại bệnh viện AL= 0%, do đó QAlà sốliệulàmtròntừQo).
Sau khitính toán được số lượng đặt hàng cho 30 hoạt chất, kết quả đượcsửdụngđểxâydựngkếhoạchthầunămkếtiếp.Phốihợpvớibộphậnđặthàng,thống kê của khoa Dược theo dõi sử dụng của các hoạt chất trên trong thời giannghiên cứu.
Bước 3: So sánh tỷ lệ sai lệch giữa thực tế thực hiện và kế hoạch ban đầutrướcvà saucanthiệp.
Bước1:Khảosátcáctiêuchíchấmthầuđãđượcnêutronghồsơmờithầunăm2010.Thảol uậnvớicácchuyêngiaxâydựnghồsơmờithầu,lãnhđạokhoaDược về ưu nhược điểm của các tiêu chí chấm thầu trên theo các nội dung thờigian,nhân lực,chất lượngthuốctrúngthầu,uytínnhàthầu…
Bước2:Đềxuấtvớitổchuyêngia,lãnhđạokhoaDược,hộiđồngđấuthầuthuốc Bệnh viện xây dựng tiêu chí chấm thầu theo hướng định lượng, ứng dụngtin học để chấm thầu trên cơ sở tham khảo các qui định pháp luật liên quan, nhucầusửdụngthuốcvàđặcđiểmtình hìnhcủa Bệnhviện.
Bệnhviệntronggiaiđoạntừtháng 7đếntháng12năm2010.Lựachọn150biệtdược có kế hoạch đặt hàng theo tháng (phụ lục 3), sử dụng nhiều tại Bệnh viện,tínhtoánsốlượngđặthàngvà thực tếsửdụng.
Bước2:ThôngbáokếtquảvớilãnhđạokhoaDược,bộphậndựtrùthuốckhoaDược,đề xuấtápdụngcôngthứctheogợiýcủaMSHđểxácđịnhsốlượngthuốc cần mua hàng tháng dựa trên thực tế sử dụng của 150 biệt dược được lựachọnởbước1.
Bước3:Đặthàngtheosốlượngtínhtoán,kếtquảđượcghinhậnvàxửlýtrongsáuđợtđặ thàngliêntiếp,đểtạosựtươngđồngvớitrướccanthiệpvềthờigian, lựa chọn can thiệp lên kế hoạch đặt hàng trong thời gian từtháng 7 đếntháng 12năm2011.
Công thức tính số lượng đặt hàng (Q o )
CA: lượng tiêu thụ trung bình hàng tháng, đã điều chỉnh tồn khoSMIN: lượngtồnkhonhỏnhất
PP:giaiđoạn muasắm(kếhoạchmuahàng thángnênPP=1)
S1:tồnkhothựctế(hiệugiữasốlượngđặthàngvàthựctếsử dụng)So:tồn kho trên cácđơn hàng (sốlượngđãđặthàngnhưng chưagiao).
(tínhtừkhiđặthàngđếnkhinhậnhàng) Chọnthời giangiaohàngtrong vòng7 ngày.
Bước1:Khảosátcáchoạtđộngxuất,nhập,tồnkhotạikhoaDượctừnăm2010 trở về trước, tìm hiểu phần mềm quản lý Dược tại Bệnh viện năm 2010.TraođổivớilãnhđạokhoaDược,bộphậnthốngkêvềưu,nhượcđiểmcủaphầnmềm,cácy êu cầucần quảnlý theo quiđịnh củaCụcQuân y,bảo hiểmytế.
Bước2:ÁpdụnggiảiphápsửaphầnmềmquảnlýDượctheohướngquảnlýtáchriêng haikhobộđộivà bảohiểmytế.Đánhgiá các kếtquả đạtđược.
Cácbiến nghiêncứu
TT Tênbiến Khái niệm/cáchtínhtoán Cách thứcthuth ập
1 Số khoảnkếhoạch Sốlượngcáckhoảnmụctrongkếhoạc hđấuthầucủatừngnhóm thuốc.
3 Số khoảnsửdụng Sốlượngcáckhoảnmụcthựctếsửdụng của từngnhómthuốc.
Chi phí mua thuốc sản xuất trongnướctheotênhoạtchấtvàtênth ương mại.
11 Sốlượng kếhoạch Sốl ư ợ n g m ỗ i t h u ố c t h e o đ ơ n v ị đóng góinhỏnhấttrongkếhoạch
12 Sốlượng thựctế Sốl ư ợ n g m ỗ i t h u ố c t h e o đ ơ n v ị đóng góinhỏnhấtđãsửdụng
SốlượngthuốcnhómA,B,Ctươngứn gvớitổngchiphísửdụngcủanhóm: nhómA–70%; nhómB– 20%;nhómC – 10%.
17 Chiphíthuốcngoại trú Tổngchiphíthuốcđiềutrịngoại trú củamỗi nhómthuốc Nghiêncứu tàiliệu
Chi phí sử dụng kháng sinh theodạngdùng
Chiphísửdụngkhángsinhdạng uống,dạngtiêmtheokhuvựcđiềutrịnộik hoa,ngoạikhoa.
20 Điểmsố ASA Phânloạisứckhỏebệnhnhântheo5nhó m(từ1đến5)theohiệphội gâymê HoaKỳ.
21 Thời gian phẫu thuật Thờigiantừlúcrạchdaochođến kếtthúccuộcmổ Khảosát bệnhán
22 Thờigiannằmviện saumổ Thờig i a n t ừ k h i b ệ n h n h â n h ồ i tỉnhsau mổđến khiraviện.
Sốlượngbệnhnhâncóphẫuthuậtsạch, sạch nhiễm theo phân loạicủaAltemeier Khảo sátbệnhá n
Sốlượngbệnhnhâncó biểu hiện nhiễmtrùng trướcmổ
Số lượng bệnh nhân có các biểuhiện: sốt, tăng bạch cầu, có áp xehaychảydịchtrướcmổ.
Sốl ư ợ n g b ệ n h n h â n s ử d ụ n g khángsin h t r o n g vò ng 24 gi ờ trướcphẫuthuật.
31 Hoạtchấttiếtkiệm Sốhoạtchất thuốcungthưđược phachếtập trungtại khoaDược
Số hoạt chất thuốc ung thư chưađược pha chế tập trung tại khoaDược
36 Kinh phí sử dụng lýthuyết
Sốđơnthuốccóchứacácloạivitamin, glutathion, ginkobiloba,L-ornithin L- aspatat, glucosamin,arginin,boganic.
38 Tổngchiphíthuốc Tổngchiphícácđơnthuốckhảo sát Khảosát đơnthuốc
Tổng số khoản thuốc bổ trợ,vitamintrongcácđơnthuốckhảosá t
Chiphídànhchothuốcbổtrợ,vitami ntrongcácđơnthuốckhảosát Khảo sátđơnthu ốc
Sốlượngthựctếsửdụngtrong1nă mcủa các thuốc
44 Sốlượngthựctếsử dụng Sốlượngsửdụngthựctếcủamỗi thuốctrongkỳ(1 tháng) Nghiêncứu tàiliệu
45 Số thuốc sẵn cótrong kho
Mẫunghiêncứu
+Mẫu nghiên về sử dụng thuốc bao gồm: Các thuốc kế hoạch đấu thầu;Cácthuốctrúngthầu;Các thuốc sửdụngthực tế.
+Mẫu nghiên cứu về đặc điểm bệnh nhân phẫu thuật và đơn thuốc ngoạitrúlà bệnh án và đơn thuốc được lưu trữ tại Phòng Kế hoạch tổng hợp,
KhoaDược Cỡ mẫu được tính theo công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu một tỷ lệtrong quầnthể[6]: n=𝑍 2
- p:tỷlệ đơnkêthuốc bổ,vitamin,đểcỡmẫulớnnhấtchọnp= 0,5.
-d:Khoảng sailệch mongmuốngiữa tỷlệmẫu nghiên cứu vàquần thể,chọnd
Vớiđộtincậy95%,cón=𝑍 2 =1,96,thayvàocôngthứctacón84,trongnghiên cứu làmtrònmẫu là400đơn thuốcvà 400 bệnh ánmỗinăm.
Lấy ngẫu nhiên 33-34 bệnh án và 33-34 đơn thuốc mỗi tháng cho đủ 400bệnh án,400đơnthuốc mỗinăm(phụlục4).
+Mẫu nghiên cứu can thiệp số lượng kế hoạch đấu thầu, kế hoạch đặthàngbaogồm:Cácthuốctrongkếhoạchđấuthầuvàthựctếsửdụngtươngứngnăm 2010,
2012; Các đơn đặt hàng và thực tế sử dụng tương ứng năm 2010,2011.Cỡ mẫunghiêncứutươngứng theomục 2.2.3.
Phươngpháp thuthập,xửlývàphân tích số liệu
Xây dựng biểu mẫu thu thập số liệu (phụ lục 7, 8, 9), mã hóa và nhập vàophần mềmExceltheocác chỉsố: a) Phântíchdanh mụcthuốc
(Sốkhoản[chiphí]trúngthầu-Sốkhoản[chiphí] kếhoạch)/Sốkhoản[chiphí]kếhoạch*100%
(Sốkhoản[chiphí]thuốcnội/Tổngsốkhoản[chi phí]trúngthầu)*100%
(Sốkhoản[chiphí]sửdụngcácthuốctrongkết quảt h ầ u -S ố khoản[chiphí]t r ú n g thầu)/
(Sốkhoản[chiphí]sửdụngcácthuốcngoàikết quảt h ầ u -S ố khoản[chiphí]t r ú n g thầu)/
S ố k h o ả n [ c h i p h í ] t r ú n g t h ầ u t ư ơ n g ứ n g ) / S ố khoản [chiphí]trúngthầu tương ứng*100%
7 Tỷ trọng các nhómthuốctheophân loạiA,B,C,V,E,
Tỷ lệ % theo chủng loại và chi phí các nhóm A,B,C,V,E,Nsovớichủngloạivàchiphítổngsốthuốc.
8 Tỷtrọngcácnhóm thuốc theo phânloạidược lý
Tỷlệ%chiphíthuốcsửdụngnộitrú[ngoạitrú] sovới tổng sốthuốc(tínhcho từngnhómthuốc) b) Phântíchbệnhánphẫu thuậtngoại khoa.
Sốl ư ợ n g b ệ n h n h â n c ó b i ể u h i ệ n n h i ễ m k h u ẩ n trướcmổ/tổng sốbệnh nhân*100%
7 Tỷ lệ sử dụng kháng sinh theothờiđiểm
Tỷlệ%theosốlượngbệnhnhânvàchiphíthuốc khángsinhtheo4thờiđiểm:trướcmổ,theokiểu“dự phòng”,trongkhi mổ và sau mổ. c) Phântích đơnthuốcngoạitrú.
Số đơn thuốc có chứa thuốc bổ trợ, vitamin/tổngsốđơn*100%.
3 Chi phí thuốc trung bình/đơn
, vitamintrungbình/đơn trongcácđơnthuốckhảosát. d) Canthiệpxâydựngkếhoạchđấuthầu,kếhoạchđặthàng
Bảng2.5.Chỉsốnghiêncứucanthiệpxâydựngkếhoạchsốlượngđấu thầu,số lượngđặthàng
* Cáchtiếnhànhphỏngvấn Đểlàmrõcácnộidungsửdụngthuốcvàcácgiảiphápbệnhviệnápdụngtiến hành phỏng vấn Lãnh đạo Bệnh viện, Lãnh đạo khoa Dược, thành viên Hộiđồngthuốcvàđiềutrị,Giámđịnhviênbảohiểmytế.
Phỏngvấnđượcthựchiệntrongmộtkhônggianyêntĩnhvàthoảimái(có5cuộcphỏngvấnđượct hựchiệntạiphònglàmviệcriêng,2 cuộcphỏngvấnthựchiệntạikhoa Dược).
Chủ đề phỏng vấn bao gồm: tình hình chung về sử dụng thuốc, sử dụngkháng sinh dự phòng, quản lý sử dụng thuốc chống ung thư, thuốc kháng sinh,thuốc bổ, vitamin, tiêu chí chấm thầu và quản lý tách kho bộ đội, bảo hiểm y tế(phụ lục 6) Mỗi cuộc phỏng vấn được nghiên cứu viên nghiên cứu kỹ chủ đề,nội dung phỏng vấn trước khi tiến hành phỏng vấn Thời gian phỏng vấn từ 15đến30phút,nộidungcáccâutrảlờiđượcghiâmkếthợpghichépphụcvụphântíchdữliệu.
Nội dung phỏng vấn được gỡ băng, dữ liệu được phân tích theo phươngphápphântíchnộidung,các nộidungđược phântíchtheo chủđề.
SốliệuđượcphântíchtrênphầnmềmEXCELL,STATA11.Sửdụngcáctest thống kê: T- test, χ 2 test, Mann-Whitney test, Wilcoxon signed-rank test đểxử lý các số liệu thống kê Sử dụng phương pháp tính toán các tỷ lệ % so sánh,trình bàykếtquả bằngcácbảng,biểuđồphùhợp.
ĐẠOĐỨCNGHIÊNCỨU
Nghiên cứu được sự đồng ý và chấp nhận phối hợp nghiên cứu, thu thậpsố liệu của lãnh đạo Bệnh viện, lãnh đạo khoa Dược - Bệnh viện Trung ươngQuânđội108.
ĐÁNH GIÁ MỘT SỐ GIẢI PHÁP CAN THIỆP CỦA BỆNH VIỆNLÊNHOẠTĐỘNGCUNGỨNGTHUỐC
Thựctrạng sửdụng thuốctạiBệnhviệntrướckhican thiệp
3.1.1.1 Kết quảphân tíchdanhmụcthuốc a.Sosánhdanh mụcthuốcsửdụngvàdanhmụckếhoạchđấu thầu
Kết quả so sánh danh mục thuốc sử dụng và danh mục kế hoạch đấu thầuđượctrìnhbàytạibảngsau:
Bảng3.1.So sánhdanhmụcthuốcsửdụngvà kếhoạch đấuthầu
Nhậnxét:Danhmụcthuốcsửdụnggồm506khoản,đạt103,7%sovớisốkhoản trong kế hoạch Tổng kinh phí kế hoạch là 82,5 tỷ đồng, tổng kinh phí sửdụng là 87,7 tỷ đồng, bằng 106,3% so với kinh phí kế hoạch Các nhóm thuốcđềucósốkhoảnsửdụngvượthơnhoặcbằngsovớisốkhoảnkếhoạch,caonhấtlànhómth uốcchốngungthư,sốkhoảnsửdụngbằng112,0%sovớisốkhoản kế hoạch Riêng nhóm vitamin khoáng chất có số khoản sử dụng kém hơn kếhoạch,bằng97,2%.Kinhphísửdụnglà87,7tỷđồngđạt106,3%sovớikinhphíkếhoạch.
Cácnhómthuốccókinhphísửdụngthựctếvượtsovớikinhphíkếhoạchlà nhóm thuốc đường tiêu hóa, vitamin và khoáng chất, thuốc kháng sinh, thuốcđiều trị ung thư, thuốc tim mạch và thuốc nội tiết, trong đó cao nhất là nhómthuốc tiêu hóa, bằng 134,6% so với kế hoạch, thấp nhất là nhóm thuốc nội tiết,bằng104,2%sovớikế hoạch.
Các nhóm thuốc có kinh phí sử dụng thực tế kém hơn so với kinh phí kếhoạch bao gồm: thuốc tê, mê; thuốc giảm đau, hạ sốt; thuốc tác động với máu;dung dịchtiêmtruyền. b) Phântíchdanhmụcthuốctrúngthầutheo nguồngốcxuấtxứ.
Kết quả phân tích danh mục thuốc sử dụng theo nguồn gốc xuất xứ đượctrình bàytạibảngsau:
Nhận xét: Tỷ lệ theo số khoản và kinh phí của thuốc có nguồn gốc trongnước thấp hơn nhiều so với thuốc có nguồn gốc ngoại nhập Theo tên hoạt chất,tỷlệsốkhoảnthuốctrongnướcchỉchiếm24,1%tổngsốkhoảnvàtỷlệkinhphíchiếm16,2
%tổngchiphí.Theotênthươngmại,tỷlệsốkhoảnthuốctrongnướcchiếm21,0%tổngsốkhoản,tỷlệkinhphíchiếm14,7%tổngkinhphí.Tỷlệchiphí thuốc trongnước,nướcngoàiđược minhhọa tại hìnhsau: trongnước
Giá trị thuốc trong nước
Giá trị thuốc nước ngoài 85,3% mại.
Hình3.1.Tỷlệchiphí thuốctrongnước,nướcngoài c) Phântíchdanhmụcthuốcsửdụngtheotênhoạtchấtvàtênthương
Kếtquảphântíchdanhmụccácnhómthuốcsửdụngtheotênhoạtchấtvà tênthương mại đượctrình bàytạibảngsau:
Bảng3.3.Sốlượng tênthương mạicácnhómthuốc sửdụng
Tỷ lệ tênthương mại/tên hoạtchất
Nhậnxét:Theodanhmụcthuốcsửdụng,trungbìnhmỗihoạtchấtcó2,0tên thương mại.
Nhóm thuốc kháng sinh có tỷ lệ tên thương mại/hoạt chất caonhất, mỗi hoạt chất kháng sinh có trung bình 2,9 tên thương mại, tiếp đó là cácnhóm thuốc tim mạch, thuốc đường tiêu hóa, thuốc vitamin và khoáng chấtvớitỷ lệ tên thương mại/hoạt chất trung bình tương ứng là 2,6; 2,0 và 1,8. Điều đóthể hiện tương ứng với mỗi hoạt chất ở các nhóm thuốc này bệnh viện lựa chọnnhiều tên thươngmạikhác nhauđể cùngsửdụngđồng thời. d) Sosánhsốlượngsửdụngthựctếvà sốlượngkếhoạch
Kết quả so sánh số lượng sử dụng thực tế và số lượng kế hoạch đấu thầuđượctrìnhbàytạibảng3.4.
Bảng 3.4.Sosánhsốlượng sửdụng thựctếvà kế hoạchđấuthầu
Số lượngchênhlệchthực tếsử dụng/kếhoạch(C)
53,6%, trong đó có 96/506 khoản có thực tế sử dụng vượt sovớikếhoạchtrên20%.Tổngcáckhoảncóthựctếsửdụngíthơnsovớikếhoạchđấuthầulà46,4
%,trongđócó107/506khoảncóthựctếsửdụngbằnghoặckémhơn 20% so với kế hoạch đấu thầu, nhóm có tỷ lệ sử dụng thực tế kém kế hoạchtrên 50%là94khoản,chiếmtỷlệ 18,6%.
Theochiphí,nhómcóthựctếsửdụngvượtkếhoạchđấuthầutừ10-20%chiếm tỷ lệ chi phí cao nhất, 29,1% tổng chi phí sử dụng Tiếp đến là nhóm cóthựctếsửdụngvượtkếhoạchđấuthầutrên20%,chiếmtỷlệchiphí21,4%.Cácnhóm có thực tế sử dụng thấp hơn kế hoạch đấu thầu chiếm tỷ lệ chi phí ít hơnnhómsửdụngvượt.
3.1.1.2 Kếtquảphântíchsửdụngthuốc a Phân tích chiphí sửdụngmộtsốnhóm thuốc theo khuvực điềutrịnộitrú,ngoạitrú.
Nhậnxét:Đaphầncácnhómthuốccótỷlệsửdụngnộitrúcaohơnngoạitrú, đặc biệt các nhóm thuốc chống ung thư, thuốc đường tiêu hóa tỷ lệ sử dụngnội trú chiếm trên 80% tổng chi phí sử dụng của nhóm Thuốc kháng sinh tỷ lệsửdụngnộitrúchiếm71,2%.Nhómthuốctimmạchtỷlệsửdụngthuốcnộitrú,ngoại trú tương đương nhau, 52,1% tổng chi phí của nhóm sử dụng cho nội trú,cònlại47,9%chiphísửdụngchongoạitrú.Ngượclạivớicácnhómthuốctrên,nhóm thuốc bổ trợ, vitamin chi phí sử dụng chủ yếu tập trung cho ngoại trú vớitỷlệchiphí tươngứng là53,9%và67,5%tổng giátrịsửdụng củanhóm. b PhântíchcơcấusửdụngthuốctheophânloạiABC,VEN
* Phân tích cơ cấu danh mục thuốc theo phân loại A, B, C, kết quả đượctrình bàytạibảng3.6.
Phânloại Sốkhoản Tỷlệ% Chi phí
Nhận xét: Kết quả trên cho thấy, sử dụng thuốc tại Bệnh viện theo phânloại A, B, C còn thiếu cân đối, nhóm A với 70,1% chi phí chỉ dành cho 10,3%chủngloạithuốctạiBệnhviện,nhómBvới19,7%chiphídànhcho13,6%chủngloạivà nhómC10,2%chiphídành cho76,1%chủngloại.
* Phân tích sử dụng thuốc tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 theonhómđiềutrịV,E,Nđược trìnhbàytạibảng3.7.
Phânloại Sốkhoản Tỷlệ% Chi phí
Nhận xét: Nhóm E có tỷ lệ chủng loại và chi phí sử dụng nhiều nhất với63,6% theo chủng loại chiếm 59,1% tổng chi phí 11,7% nhóm V chiếm 19,7%tổng chi phí Nhóm N chiếm tỷ lệ kinh phí và chủng loại khá cao, chiếm 24,7%chủngloạivà21,1%chiphíchứngtỏbệnhviệnchưaquantâmgiámsátsửdụngcácloạith uốckhôngthiếtyếu.
Sử dụng ma trận ABC/VEN để nhìn nhận rõ hơn về kinh phí thuốc dànhcho cácnhómđiềutrịnhưthếnào?Kếtquả được trìnhbàytạibảng3.8.
Tổng 17,26 19,7 51,86 59,1 18,58 21,2 87,7 Nhận xét: Các thuốc có chi phí lớn tập trung chủ yếu vào nhóm E chiếmtỷlệ46,0%,nhómthuốckhôngthiếtyếucóchiphílớn(AN)tạiBệnhviệnchiếmtỷ lệ 13,2% Điều này cho thấy nhóm thuốc không thiết yếu còn đang bị lạmdụng tạiBệnhviện.
Bảng3.9.Kết quảphân tích nhómA
Nhómthuốc Sốkhoản Tỷlệ% Chi phí
Nhậnxét:TrongnhómA,thuốckhángsinhchiếmtỷlệlớnnhấtcảtheochủngloại(c hiếm30,8%)vàchiphí(chiếm31,1%).Nhómthuốcbổtrợxếpthứ
2 với tỷ lệ theo chủng loại và chi phí tương ứng 11,5% và 20,8%.Tiếp theo làthuốcchốngungthư,thuốcđườngtiêuhóa,thuốctimmạch vớitỷlệtheochủngloại tương ứng là: 19,3%, 11,5%, 11,5% và tỷ lệ theo chi phí tương ứng là:17,4%;8,9%,8,0%. c Phântíchsửdụng một sốnhómthuốccó chiphí cao
+Kết quảphân tíchchiphí sửdụng khángsinhtheodạngdùng:
Nhận xét: Chi phí sử dụng kháng sinh đường tiêm truyền chiếm tỷ lệ lớnhơn so với đường uống, tỷ lệ tương ứng là 74,7% và 25,3% Trong ngoại khoachi phí kháng sinh tập trung chủ yếu vào đường tiêm truyền (45,9% đường tiêmtruyền,8,3%đườnguống).
Nhận xét: Có 6 nhóm kháng sinh đường tiêm được sử dụng bao gồm:nhóm aminoglycosid, carbapenem, cephalosporin, nitroimidazol, penicillin vàquinolon trong đó nhóm cephalosporin được sử dụng nhiều nhất, tỷ lệ chi phícủa nhóm này chiếm 46,2% tổng chi phí dành cho kháng sinh tiêm, tiếp theo lànhóm nitroimidazol, chiếm 24,0% theo chi phí và nhóm carbapenem chiếm17,0% chi phí Các nhóm còn lại chiếm chi phí thấp hơn rất nhiều, chỉ từ 1,8%đến 3,5%.Tỷlệ chiphí các nhómkhángsinhtiêmđượcminhhọatạihình3.2.
Kết quả khảo sát số lượng bệnh nhân và chi phí thuốc ung thư được trìnhbàytạibảng3.12.
Bảng3.12.Số lượngbệnhnhânvà chiphí thuốcungthưnội trú
Tổngsốlượtđiềutrịnộitrú 3.660 10,1lượtđiềutrị/ngàyChiphíthuốc ung thưnộitrú 11,4tỷ 3,1triệuđồng/lượtđiều trị
Nhận xét: Chi phí thuốc ung thư điều trị nội trú là 11,4 tỷ đồng, tổng sốlượt bệnh nhân điều trị là 3.660 lượt tương ứng với chi phí trung bình cho mộtlượtlà3,1triệuđồngvàtrungbình10,1lượtđiềutrị/ngày.Nhưvậy,nếuphachếtậptrungthu ốcungthưsẽkếthợpđượccácthuốcsửdụngcủacácbệnhnhânsửdụngthuốctrongcùngngày
Bảng3.13.Quicáchđónggói,liềusửdụng mộtsố thuốcungthư
STT Tên thuốc Quicáchđónggói Liều/m 2 da
1 5-Fluorouracil 250mg;500mg/lọ 500mg
2 Calcifoninat 50mg;100mg/ống 200mg
4 Cisplatin 10mg;50mg/lọ 20mg
5 Doxorubicin 10mg;50mg/lọ 40mg
6 Etoposid 50mg;100mg/lọ 120mg
7 Irinotecan 40mg;100mg/lọ 180mg
8 Oxaliplatin 50mg;100mg/lọ 85mg
9 Paclitaxel 30mg;100mg/lọ 175mg
Nhận xét: Như vậy hầu hết các thuốc chống ung thư sử dụng đường tiêmtại Bệnh viện có 2 loại hàm lượng Căn cứ vào liều khuyến cáo tương ứng củatừng thuốc như trên thường những bệnh nhân có diện tích da là 1,0 m 2 ; 1,5m 2 ;2m 2 mới sử dụng hết thuốc theo qui cách đóng gói mà không bị dư thuốc. Cácbệnhnhânkháckhisửdụngsẽbịdưthuốc,nếubệnhnhâncódiệntíchdatừ1,5-1,7m 2 lượng thuốc dư ra sẽ là khoảng ẵ lọ thuốc loại hàm lượng nhỏ Để trỏnhlónh phớ trong sử dụng thuốc chống ung thư, khi ghép 2-3 bệnh nhân có thể tiếtkiệmđược01lọthuốc ung thưloạihàmlượngnhỏ.
+Chiphísửdụng cácthuốc bổ trợ,vitamin
Kết quả phân tích chi phí thuốc bổ trợ, vitamin điều trị nội trú, ngoại trúđượctrìnhbàytạibảng 3.14.
Tácđộng củamột sốgiảipháp
Theo ý kiến của Hội đồng thuốc và điều trị Bệnh viện “Kinh phí sử dụngkháng sinh trong tại Bệnh viện là khá lớn, sử dụng kháng sinh dự phòng trongphẫu thuật là giải pháp nhằm làm giảm nguy cơ nhiễm khuẩn sau mổ, tiết kiệmkinh phí sử dụng kháng sinh” Lãnh đạo bệnh viện xác định “Bệnh viện có đầyđủ điều kiện về cơ sở vật chất, cơ sở khoa học để áp dụng kháng sinh dự phòngtrongphẫuthuậtsạchvàsạch nhiễm”.Theoýkiếncácbácsĩngoạikhoa“Bệnhviện có thể áp dụng kháng sinh dự phòng, tuy nhiên cần xây dựng qui trình đápứng đủ điều kiện từ chuẩn bị bệnh nhân, công tác vô trùng và đặc biệt là chămsóc sau mổ Với những trường hợp đặc biệt như mổ lớn, có nhiều bệnh kết hợp,tuổi cao, có nhiều nguy cơ nhiễm khuẩn cần cân nhắc sử dụng kháng sinh dựphòngvàkhángsinhhàngngàyđểđảmbảoquyềnlợichobệnhnhân”.Đượcsựthống nhất giữa lãnh đạo Bệnh viện, các cơ quan Dược, phòng Kế hoạch tổnghợp, phòng Điều dưỡng, khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn và các khoa ngoại,
Bệnhviệnđãtriểnkhaiápdụngqua03bước:chuẩnbị,ápdụngthửnghiệmvàápdụngchính thức.Nộidungcácbướcđượctrìnhbàytạibảng3.19.
Xây dựng quytrình,tập huấn
Phổ biến, tuyên truyền trong hội nghịgiao ban bệnh viện, trong sinh hoạt khoa họchàngtuầntạibệnhviện.
Khoa kiểm soát nhiễm khuẩn phối hợpvới khoa Dược, điều dưỡng, phòng mổxâydựng quitrình.
Tổ chức báo cáo tới các bác sĩ trong hộinghị khoa học bệnhviện.
Chuẩnbịđiềukiệnphòngmổ,thuốckháng sinhvàcácloại VTYTTHđi kèm.
2 ÁpdụngthíđiểmÁp dụng thí điểmHộinghịđán hgiá kếtquả
Tập huấn kiểmsoátnhiễmkhuẩn Áp dụng thí điểm trên các bệnh nhânphẫuthuậtsạch,sạchnhiễmthuộcchuyênkhoati êuhóatại bệnhviệntrong thờigian6 tháng.
Báo cáo đánh giá kết quả sơ kết áp dụngthí điểmtrong hội nghịkhoahọcbệnh viện.
3 Ápdụng chínhthức Ápdụngphổbiếntr ong bệnh viện
Nhắc nhở thựchiện Ápdụngphổbiếnchocácchuyênkhoatr ong bệnhviện.
Qui trình sử dụng kháng sinh dự phòng tại Bệnh viện (phụ lục 5) đã đượcchuẩn bị kỹ lưỡng, được sự ủng hộ rất cao của lãnh đạo Bệnh viện, các bộ phậntrực tiếp tham gia, khi áp dụng được sự giám sát chặt chẽ của các cơ quan chứcnăng như khoa Dược, khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn, phòng Kế hoạch tổng hợp,phòng Điều dưỡng Theo ý kiến của khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn, phòng Điềudưỡng“Trong quá trình thực hiện sử dụng kháng sinh dự phòng thử nghiệm vàchính thức có sự giám sát chặt chẽ về qui trình, kết quả được báo cáo lãnh đạoBệnh viện hàng tuần, mọi điều kiện phục vụ đều được đáp ứng tốt, tỷ lệ bệnhnhân sử dụng thành công cao, thất bại thấp” Theo ý kiến khác của lãnh đạokhoaDược“Bệnhviệnđápứngđầyđủcácloạithuốcsửdụnglàmkhángsinh dựphòngtheođúngyêucầucủachuyênkhoa,thuốccónguồngốcChâuÂu, nguồn cungứngổnđịnh”. b) Kếtquảápdụng khángsinh dựphòngđượctrìnhbàytạibảngsau:
6 Kinh phí KS trung bình/Ca
7 Kinh phí tiết kiệm trung bình/ca
Nhận xét: Kết quả trên cho thấy trong số các ca phẫu thuật tại Bệnh việncó 59,3% được xác định là phẫu thuật sạch, sạch nhiễm và đã có 78,6% số caphẫuthuậtsạch,sạchnhiễmđượcsửdụngkhángsinhdựphòng,sốcakhôngsửdụng kháng sinh dự phòng là những trường hợp có nhiều nguy cơ cao, như tuổigià,nhiềubệnhmắckèm,phẫuthuậttimmở, cáctrườnghợpnàyđềucóýkiếncủaPhógiám đốcngoạikhoatạicácbuổithôngquamổhàngngàyđồngýkhôngsử dụng kháng sinh dự phòng Tổng kinh phí sử dụng kháng sinh giảm 14,6%(từ 12,4 tỷ đồng xuống còn 8,6 tỷ đồng) Kinh phí sử dụng kháng sinh trungbình/ca phẫu thuật giảm 20,8% (từ 1.487 nghìn/ca xuống
956 nghìn/ca), mỗi catiết kiệmtrungbình531nghìnđồngtiền thuốc khángsinh.
So sánh đặc điểm bệnh nhân trước và sau khi áp dụng kháng sinh dựphòng,kếtquả được trìnhbàytạibảng3.21.
Nhận xét: Đặc điểm về tuổi và điểm số ASA của bệnh nhân phẫu thuậttrướckhiápdụngkhángsinhdựphòngvàsaukhiápdụngkhángsinhdựphòngkhông cósựkhác biệt(p>0,05).
Thời gian phẫu thuật khi không sử dụng kháng sinh dự phòng (1,42±0,82giờ)caohơnsovớikhisửdụngkhángsinhdựphòng(1,35±0,75).Tuynhiên,sựkhác biệt không có ý nghĩa thống kê Ngược lại, thời gian nằm viện sau mổ củabệnh nhân sử dụng kháng sinh dự phòng thấp hơn so với thời gian nằm viện saumổ của bệnh nhân sử dụng kháng sinh điều trị, tương ứng là 8,55±4,62 ngày và6,12±3,25 ngày.Sựkhácbiệtcó ýnghĩathốngkêvớip =0,041.
Trong số các trường hợp sử dụng kháng sinh dự phòng có 55 trường hợpphảisửdụnglạikhángsinhthôngthườngchiếm1,3%docócácdấuhiệunhiễmkhuẩn nhưsốt,vết thươngcóbiểuhiện sưng,nóng,chảydịch,
TheoýkiếncủalãnhđạokhoaDược“Thuốcđiềutrịungthưthôngthườngcó giá trị lớn, độc tính cao do đó khi sử dụng cần tính đủ liều điều trị đối vớitừngcáthểbệnhnhânlàrấtcầnthiếtnhằmtiếtkiệmchiphívàhạnchếđộctínhcủa thuốc”.
Hội đồng thuốc điều trị và lãnh đạo Bệnh viện xác định “pha chếthuốc ung thư tập trung tại khoa Dược sẽ góp phần nâng cao quản lý thuốc ungthư,chấtlượngđiềutrị,đảmbảoantoànchođiềudưỡng,đúng,đủliềuchobệnh nhân” Lãnh đạo Bệnh viện và khoa Dược đều cho rằng “Tỷ lệ bệnh nhân ungthư có nhu cầu điều trị tại bệnh viện ngày càng cao, các phác đồ ung thư mớithường xuyên được cập nhật và sử dụng, pha chế tập trung thuốc ung thư là xuthế chung của thế giới, để đáp ứng nhu cầu quản lý và phát triển Bệnh viện cầntriển khai pha chế thuốc ung thư tập trung tại khoa Dược”.Các bước thực hiệnphachếtậptrungthuốc ungưng đượctrìnhbàytạibảng 3.22.
KhoaDược,khoaTrangbịchuẩnbịcơsở vật chất đảm bảo phục vụ pha chế thuốcung thư.
KhoaDược,phòngKếhoạchtổnghợp,khoa Huyết học lâm sàng xây dựng quy trìnhphối hợp pha chế, giám sát, cấp phát thuốcung thư.
2 Hội nghị khoa họcBệnh viện
Tổchứcquántriệttronghộinghịgiaoba n Bệnh viện, hội nghị khoa học Bệnh viện.Thống nhất quit r ì n h t h í đ i ể m t ạ i k h o a Huyếthọclâmsàng(khoacólượngbện hnhân ungthưđôngnhất).
3 Ápdụngthí điểm Ápd ụ n g t h í đ i ể m c h o c á c b ệ n h n h â n khoaHuyếthọclâmsàng. Ápdụngthíđiểmchobệnhnhânbộđộitrong Bệnhviện.
4 Áp dụng phổ biến trongBệnhviện Ápdụngp h ổ b i ế n t r o n g t o à n B ệ n h viện.
Sau khi thống nhất qui trình thực hiện pha chế thuốc ung thư tập trung tạikhoa Dược, Bệnh viện đã kiểm soát được 100% bệnh nhân ung thư điều trị hóachấtđềuđã được phân liềuthuốctậptrung. b) Kếtquảáp dụngpha chếtậptrung thuốcungthư
Bảng 3.23.Kinhphíthuốc ung thưtiếtkiệmdo phânliều
Nhận xét: Năm 2011 có 25 hoạt chất thuốc ung thư được phân liều tạikhoa Dược - Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, trong đó có 13 hoạt chất đãtiết kiệm được do phân liều với tổng kinh phí tiết kiệm được là 706 triệu đồng,12 hoạt chất chưa tiết kiệm được tương ứng với kinh phí là 454 triệu đồng Nhưvậy, nếu giả định không phân liều thuốc ung thư tập trung tổng kinh phí hao phílà1.160triệuđồng.
Hiệu quả sử dụng kinh phí thuốc chống ung thư do phân liều tập trung vàkhôngphânliềuđượctrìnhbàytạibảng3.24.
Nhận xét: Tổng kinh phí thuốc điều trị ung thư xuất kho là 18.937 triệuđồng, thực tế kinh phí sử dụng theo các phác đồ của bệnh nhân là 17.777 triệuđồng, như vậy, nếu không phân liều hiệu quả sử dụng kinh phí sẽ đạt93,9%.Phânliềuthuốcungthưtậptrungđãlàmhạchiphísửdụngthựctếtừ18.937 triệuđồngxuống18.231triệuđồngdođólàmtănghiệuquảsửdụngtừ93,9%lên97,5%.
Bảng 3.25.Hiệuquảsửdụngthuốc ung thưtheo hoạtchất
STT Số hoạtchất Khoảngtănghiệuquả(%) Tổng KPtiếtkiệm
Nhậnxét:Trongtổngsố25hoạtchấtthuốcchốngungthưđượcphânliềutậptrungcó12 hoạtchấtkhôngtănghiệuquảsửdụngkinhphí,13hoạtchấttănghiệuquảsửdụngkinhphí,trongđ ó,khoảngtănghiệuquảtừ5%đến10%chiếmtỷlệcaonhấtvới5/13hoạtchấttươngứngvớikin hphítiếtkiệmđượclà499.302nghìn đồng Số hoạt chất có tỷ lệ tăng hiệu quả trên 10% là 3 hoạt chất với chiphítiết kiệmtương ứnglà161.469nghìn đồng.
Bệnh viện kiểm soát sử dụng thuốc ngoại trú đặc biệt là thuốc vitamin,thuốcbổtrợbằngcácbiện phápđượctrìnhbàytại bảng3.26.
Quản lý danh mụcthuốc kê đơn ngoạitrú theo chủng loạivàphâncấpsửdụn g
Khoa Dược cập nhật và quản lý danhmục thuốc ngoại trú trên phần mềmquản lý khám bệnh Danh mục thuốcđược phân 3 mức: khoa C1-1; khoaC1-2 và chỉ huy khoa C1-2 Bác sĩ chỉđược kê các loại thuốc theo phân cấptương ứng Những trường hợp cần kêthuốcngoàiphâncấpquiđịnhcầncóý kiến chủnhiệmkhoa.
Traođổithôngtintrực tiếp giữa khoaDượcvàphòngk hámbệnh
Căn cứ vào thực tế tình hình thuốctrongkho,khoaDượcthôngbáothư ờng xuyên cho bác sĩ phòng khámvề những loại thuốc mới, thuốc thaythế, thuốc cần hạn chế sử dụng như:glutathion,a r g i n i n , L - o r n i t h i n L - asparta,ginkobiloba,glucosamin.
Cung cấp thông tinvềsửdụngthuốcn goại trú cho Giámđốc bệnh viện, giúpgiám đốc nhắc nhở,điềuchỉnhhoạtđộn g kê đơn ngoạitrú
KhoaDượcphốihợpvớibộphậncôngnghệ thông tin hàng tuần rút số liệu vềcác đơn thuốc, báo cáo giám đốc cácthông tin: số tiền trung bình đơn, tỷ lệthuốc vitamin, bổ trợ, số khoản trungbình đơn, những đơn thuốc có chi phílớn Những bất hợp lý trong kê đơnđượcnhắcnhở,điềuchỉnhtrongg iao banhàngtuần.
Cácchuyênkhoathựchiệnluânchuyểnb ácsĩraphòngkhámbệnhtheochukỳ1thángvớ inộikhoa,2tuầnvới ngoạikhoa. b) Kếtquảápdụng
Cácgiảiphápchủyếutácđộngđếnkêđơnthuốctạiphòngkhámbệnh,đểđánhgiáhiệuqu ảcácgiảiphápgiámsátsửdụngthuốcbổtrợ,vitaminthựchiệnkhảosát400đơnthuốcsaukhiáp dụngvàduytrìcácgiảipháp,kếtquảkhảosátđượctrìnhbàytạibảng3.27.
3 Tỷ lệ % đơn thuốc có kêvitamin,thuốcbổtrợ 81,5 75,6 70,3 0,004 0,000
4 Tỷ lệ % thuốc vitamin, bổtrợtheochủngloạithuốc 32,2 30,8 26,8 0,08 0,000
5 Tỷ lệ % thuốc vitamin, bổtrợtheo chiphí thuốc 27,5 20,4 17,9 0,002 0,000
Nhậnxét:Tiềnthuốctrungbìnhđơncóxuhướngtăngtừ198,8nghìn/ đơnlên222,9nghìnđồng/đơnnăm2011và231,6nghìnđồng/đơnnăm2012,kếtquảnày có ý nghĩa thống kê với p(2011/2010) của Mann-Whitney test = 0,05 vàp(2012/2010)=0,001.
Cácchỉsốcònlạigồm:sốthuốctrungbìnhđơn,tỷlệ%đơncókêvitamin,thuốc bổ trợ, tỷ lệ % thuốc vitamin, thuốc bổ trợ trong đơn theo chủng loại vàchiphíđềugiảm.Trongđócó2/4chỉtiêunăm2011giảmsovớinăm2010cóýnghĩathốngk ê baogồm:tỷlệ%đơnthuốccókê vitamin,thuốcbổtrợ,pχ 2 test
=0,004vàtỷlệ%thuốcvitamin,bổtrợtheochiphíthuốc,pMann-Whitneytest
= 0,002 Hai chỉ tiêu còn lại, số thuốc trung bình/đơn và tỷ lệ % thuốc vitamin,bổtrợtheochủngloạithuốc,năm2011giảmsovớinăm2010khôngcóýnghĩathống kê(pcủattest>0,05).Tuynhiên,đếnnăm2012cả4chỉtiêutrênđềugiảmsovớinăm2010có ýnghĩathống kêvớiptương ứng
