BÀI GIẢNG DỊ ỨNG THUỐC

- Tên gọi: toxidermie, nhiễm độc dị ứng thuốc, dị ứng da do thuốc, dị ứng thuốc, phản ứng thuốc - Tình hình: thường gặp, 2 –3% số bệnh nhân nội trú + Phần lớn phản ứng thuốc là nhẹ + Một

DỊ ỨNG THUỐC

BSCK1 Lê Hồng Hà

Bv Cấp cứu Trưng Vương Trường Nam Sài Gòn http://giangduongykhoa.net

Hãy thận trọng với tất cả các loại thuốc, dù cho đó là

thuốc an toàn nhất

1 Biết được các phân loại dị ứng thuốc theo miễn dịch

2 Mô tả được những dạng lâm sàng dị ứng da do thuốc

3 Nêu được hai yếu tố chính để chẩn đoán dị ứng thuốc

4 Trình bày được cách xử trí khi dị ứng da do thuốc

Mục tiêu

Không nên tự mua thuốc

điều trị để tr á nh phản ứng

dị ứng

Viêm da dị ứng do thuốc

Sử dụng mỹ phẩm có thể

gây dị ứng, cần thận trọng

khi dùng

Mụn nước, mụn mủ bội nhiễm do dị ứng mỹ phẩm

- Tên gọi: toxidermie, nhiễm độc dị ứng thuốc, dị ứng da do

thuốc, dị ứng thuốc, phản ứng thuốc

- Tình hình: thường gặp, 2 –3% số bệnh nhân nội trú

+ Phần lớn phản ứng thuốc là nhẹ

+ Một số trường hợp nặng đe dọa tính mạng

+ Do dùng thuốc đường toàn thân hay tại chỗ

- Các biểu hiện lâm sàng của dị ứng thuốc: đa dạng, tổn

thương nhiều cơ quan, phủ tạng, đặc biệt ở da và niêm mạc

I ĐẠI CƯƠNG

3 Phát ban: ban sởi hay sẩn phù như mề đay

4 Hồng ban, ngứa, mụn nước li ti

5 Điểm hay vết xuất huyết dưới da, niêm mạc

I ĐẠI CƯƠNG

Cô Mary Holder, 46 tuổi, đến từ Chichester, Sussex, Anh đã suýt

tử vong khi cơ thể bị dị ứng với 1 loại thuốc điều trị bệnh Lupus (ban đỏ hệ thống) Bác sĩ cho biết, loại thuốc cô Mary đã sử

dụng có tên là Quinoric

Giữa tháng 6/2008, chị Nguyễn Thị T (30 tuổi, ở Cẩm Giàng, Hải Dương) nhập Viện

Da liễu T.Ư trong tình trạng sốt cao, ban đỏ toàn thân, có nhiều vệt sẩn phù (mày đay) và nhiều bọng nước lớn (đường kính 3 - 7cm) trên da.

1 - 2 ngày sau, các phỏng nước này vỡ; lớp thượng bì tách khỏi da, trợt ra

Người nhà chị T cho biết, trước khi nhập Viện, chị bị sốt cao, tự uống thuốc hạ sốt và truyền dịch (có vitamin C) Tuy nhiên, chỉ 3 - 4 ngày sau, chị T thấy mệt mỏi bàng hoàng, mất ngủ, sốt cao, ngứa khắp người, trên da xuất hiện các mảng đỏ Đặc biệt, niêm mạc miệng, mắt viêm loét, trợt đỏ, bọng nước lan khắp cơ thể.

Các thuốc gây dị ứng nhiều:

1) Huyết thanh, hormon, vaccin, tinh chất cơ quan…

2) Các loại kháng sinh: penicilline, streptomycin, tetracycline 3) Sulfamide: chống nhiễm khuẩn, lợi tiểu, trị tiểu đường

4) Các thuốc kháng lao: PAS, rifampicin

5) Thuốc tê: procain

6) Giảm đau, hạ sốt: salicylic (aspirin), dẫn chất phenobarbital

7) Thuốc chữa sốt rét: quinin

8) Thuốc an thần: barbituric, tegretol, chopromazin…

9) Iodur và các thuốc cản quang có iod

10) Các kim loại nặng: vàng, kẽm, thuỷ ngân…

I ĐẠI CƯƠNG’

Viêm da dị ứng do thuốc

1 Type I: phản ứng miễn dịch kiểu trung gian IgE, IgG:

- Do thuốc dùng bằng đường tiêm (IM, IV)

- Xảy ra đột ngột: đang tiêm, vừa dừng mũi tiêm hay trong vài phút

- Biểu hiện: mề đay, phù mạch ở da, niêm mạc và các cơ quan hoặc

“cơn hen thuốc” với co thắt phế quản, khó thở

Nặng hơn là choáng phản vệ: tụt huyết áp, da tái, vã mồ hôi, tim nhanh

nhỏ, co thắt phế quản, nghẹt thở, ngất, hôn mê…=> tử vong

- Do thuốc tiêm: penicilline, streptomycin, huyết thanh dị loại…

- Cơ chế: người mẫn cảm với kháng nguyên hình thành IgE cố định

trên mastocytes và basophils Khi kháng nguyên vào lần hai xảy

ra pứ kết hợp kháng nguyên – kháng thể làm vỡ tế bào mast giải phóng histamin và một số hoá chất trung gian như acetylcholin, serotonin, bradikinin… bệnh cảnh là tự nhiễm độc histamin

II PHÂN LOẠI

1 Type I:

- Cơ chế: Histamin làm co thắt mạch máu ở não (đau đầu, chóng mặt,

hôn mê…), co thắt phế quản (gây phù nề niêm mạc phế quản), phù nề lớp dưới da, kích thích các tận cùng thần kinh ở lớp dưới

da (gây ngứa), co thắt và giãn động mạch lớn, làm tụt huyết áp

II PHÂN LOẠI

1 Trên tim mạch:

- Giãn các tiểu động mạch và cơ vòng tiền mao mạch, tăng tính thấm thành mạch gây hạ huyết áp

- Tăng co thắt cơ tim, tim đập nhanh

2 Trên da: viêm, ngứa, phù nề

3 Trên hô hấp: co thắt khí quản, phế quản đặc biệt trên người

bị hen suyễn

4 Trên tiêu hóa: gây cơ thắt cơ trơn ruột, dạ dày,tử cung

5 Trên tận cùng thần kinh: kích thích mạch thần kinh cảm giác, đặc biệt là cảm giác đau và ngứa

6 Trên các tuyến: tăng tiết acid dịch vị, gây phóng thích

Adrenalin trên tuyến thượng thận

Tác động dược lý của Histamin

Chuỗi phản ứng dị ứng

2 Type II: phản ứng độc tế bào

- Cơ chế: Thuốc hoặc chất hóa giáng của thuốc coi như kháng nguyên

kết hợp với kháng thể độc tế bào dẫn đến tiêu huỷ tế bào như hủy tiểu cầu gây xuất huyết, hạ tiểu cầu, hạ bạch cầu

- Do thuốc: PNC, cephalosporin, sulfonamide, quinine, chlorpromazin

II PHÂN LOẠI

3 Type III: bệnh huyết thanh, viêm mao mạch do thuốc

- Cơ chế: kháng thể IgG hoặc IgM được hình thành chống lại thuốc

Phức hợp miễn dịch này lắng đọng ở thành mạch máu nhỏ gây viêm mao mạch Nội mạc mạch máu tổn thương gây kết dính tiểu cầu làm tắc nghẽn, thiếu máu, hoại tử tổ chức

II PHÂN LOẠI

3 Type III:

- 5 –7 ngày sau khi dùng thuốc: sulfamide, penicilline, streptomycin

- Lâm sàng: viêm mao mạch, mề đay, viêm khớp, viêm thận, viêm phế

nang, thiếu máu tán huyết, mất bạch cầu hạt, viêm đa dây thần

kinh, viêm cơ tim, sốt phát ban…

II PHÂN LOẠI

4 Type IV: phản ứng ngoại ban dạng sởi

- Phản ứng miễn dịch trung gian tế bào Các lympho bào mẫn cảm sẽ

phản ứng với thuốc => giải phóng các cytokines gây đáp ứng

viêm da

- Lâm sàng: viêm da tiếp xúc, ban đỏ nhiễm sắc cố định

II PHÂN LOẠI

5 Phân loại các hình thái lâm sàng

Phản ứng ngoại ban: type IV,III

Ban mề đay, phù mạch: type I, III

Hồng ban sắc tố cố định: type III, IV

Viêm mạch: type III

Hội chứng Stevens – Johnson: type III, IV

Phản ứng quang dị ứng: type IV

II PHÂN LOẠI

1 Đặc ứng: phản ứng dùng thuốc (dù liều nhỏ) do thiếu men di truyền

2 Nhiễm độc: dùng thuốc lâu dài gây tích lũy thuốc

3 Trạng thái không dung nạp: phản ứng bất thường khi dùng thuốc

4 Kích ứng với thuốc bôi tại chỗ

5 Hiện tượng Herxheimer: xảy ra khi điều trị bệnh giang mai, thương

hàn => bệnh nặng gây sốt cao, tổn thương da nặng…hiện tượng

“dạng phản vệ” do vi khuẩn bị tiêu diệt giải phóng độc tố

6 Giải phóng histamin do thuốc: quinine, tetracycline…, tác động lên

các cơ quan

7 Tác dụng phụ của thuốc:

Dùng corticoid tại chỗ hay toàn thân kéo dài gây teo da, rạn da,

giãn mạch, giảm sắc tố, mụn trứng cá, ban xuất huyết…

8 Một số thuốc: vitamin B12, INH gây mụn trứng cá

III PHÂN BIỆT VỚI CÁC PHÁT BAN KHÔNG DO C/c MIỄN DỊCH

1 Nhiễm độc da dị ứng thuốc loại hình chậm: hay gặp nhất

- Tiền sử sử dụng thuốc

- Tổn thương da:

Hồng ban, mụn nước, bóng nước, loét trợt, mài…

Mề đay, ban xuất huyết ở da

Phù mặt, mí mắt, môi, tay chân, toàn thân

- Ngứa

- Loét trợt niêm mạc: miệng, sinh dục, mắt, mũi, hầu, họng

- Biểu hiện hiều mức độ:

+ Nhẹ: mảng hồng ban, mụn nứơc nhỏ li ti như chàm

+ Trung bình: hồng ban, mụn nước to, bóng nước, loét, trợt…

+ Nặng: ban xuất huyết, tổn thương niêm mạc, kèm tổn thương nội tạng như tuần hoàn, thận

IV BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

Hồng ban do dị ứng thuốc

Hồng ban do phản ứng dị ứng thuốc kháng nấm

2 Ban mề đay cấp và phù Quinke: hay gặp, ít nguy hiểm trừ khi phù

thanh quản gây suy hô hấp cấp

- Chẩn đoán:

+ Đang dùng thuốc: đường uống, tiêm, bôi

+ Xuất hiện đột ngột, biến đi nhanh chóng

+ Khu trú hay rải rác toàn thân: nhiều sẩn phù, sẩn liên kết nhau thành mảng ngoằn ngoèo hình bản đồ Ngứa dữ dội Có thể có

khó thở, đau bụng, tiêu chảy

- Các loại thuốc gây mề đay: kháng sinh, hạ sốt, giảm đau

IV BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

2.1 Mề đay: được định nghĩa là tổn thương da gồm:

- Phản ứng đỏ

- Phù nề và ngứa

- Ấn vào sẽ mất màu

- Có thể tồn tại từ 30 phút đến 36 giờ

Mề đay, phù mạch được xem là cấp tính nếu triệu chứng bệnh kéo dài

ít hơn 6 tuần và xem là mạn tính nếu kéo dài trên 6 tuần

2.1 Mề đay: lâm sàng thường nhẹ

- Nguyên nhân: mọi loại thuốc đều có thể, nhưng hay gặp nhất là

kháng sinh, vaccine, huyết thanh, kháng viêm, giảm đau, hạ sốt

- Diễn tiến: sau khi dùng thuốc, nhanh nhất là 5 đến 10 phút, chậm

nhất có thể vài ngày; người bệnh có cảm giác nóng bừng, ngứa, trên da nổi ban cùng nốt sẩn phù

- Tổn thương: nốt sẩn màu hồng, chung quanh viền đỏ, hình tròn, bầu dục, to bằng hạt đậu, đồng xu; có thể liên kết với nhau thành mảng

- Nếu người bệnh càng gãi ngứa, tổn thương càng tiến triển nhanh và lan rộng

- Trường hợp nặng, cùng với dấu hiệu nổi mề đay có kèm theo khó thở, đau bụng, đau khớp, chóng mặt, buồn nôn, đau đầu, mệt mỏi, sốt cao

IV BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

Ban mề đay cấp

Ban mề đay cấp

Cơ chế tác dụng: do cấu trúc hóa học giống Histamine nên đối kháng cạnh tranh với Histamine H1 receptor H1.

Tác dụng dược lý: Thuốc kháng Histamine H1 đối kháng hầu hết tác dụng của Histamine như giãn cơ trơn phế quản, tiêu

hoá, giảm tính thấm mao mạch, trừ sự tiết acid dịch vị

Chỉ định:

Bệnh dị ứng: viêm mũi, mề đay, viêm kết mạc

- Giảm triệu chứng: chảy mũi, hắt hơi, ngứa mắt tai mũi

họng

- Đối với dị ứng toàn thân: chỉ có vai trò hỗ trợ

Say tàu xe và rối loạn tiền đình: dùng trong trường hợp nhẹ vì

ít tác dụng phụ, thường dùng Dimendydrinat và Cyclizin,

Hoạt chất Biệt dược Dạng thuốc Liều dùng

Promethazi

n

Phenergan Pipolphen

Viên: 10, 25, 50mg Siro: 6,25mg/ml; 25mg/

mlDD Tiêm: 25mg/ml 50mg/ml Đặt trực tràng: 25mg 50mg

Kem bôi ngoài da: 2%

ống 10g

Người lớn :10-25mg/l

x 3-4 lần/ngày, uống giữa bữa ăn

trẻ em >2 tuổi: 0,5mg/kg/l x 3-4 lần/ngày

0,1-Chlorphenir

amin

Pheniram Aller-chlor

Viên: 4mg; 8mg; 12mg Viên tác dụng kéo dàii:

8mg; 12mg Siro: 2mg/5ml Tiêm : 10mg/ml (IM, IV, SC) 100mg/ml (IM, SC)

Người lớn : uống 8mg/l x 3-4 lần/ngày Trẻ 2-6 tuổi :1-2mg/l

4-x 3-4 lần/ngày Trẻ 6-12 tuổi : 2-4 mg/lần x 3-4 lần/ngày

Một số chế phẩm của

Promethazin trên thị trưòng

Một số chế phẩm của

Clopheniramin trên thị trường

Viên : 12,5mg; 25mg;

50mg Cồn ngọt, DD:

12,5mg/5ml Tiêm : 10mg/ml, 50mg/

ml

Say tàu xe:uống nữa giờ trước khi khởi hành.

Người lớn: 50-100mg

x 3 lần/ngày trẻ em >2 tuổi : 12,5- 50mg x 3 lần/ngày

Cyprohepta

din

Peritol Periactin

Viên 4mgSiro: 50mg (1mg/5ml)

Người lớn : 12mg/ngày Trẻ 2-6 tuổi: không quá 8mg/ngày

Trẻ 7-14tuổi : không quá 12mg/ngày

Một số chế phẩm của DIPHENHYDRAMIN

Hỗn dịch:: 30mg/5ml

Người lớn, trẻ em >12 tuổi : uống 20mg/ng chia 1-2 lần

Zyrtec

Viên : 5mg; 10mg Dung dịch: 1mg/ml

Người lớn, trẻ em >6 tuổi: 01 viên/ngày, 5mg

x 2lần /ngày

Lonlor

Viên : 10mg Siro: 1mg/ml

Người lớn, trẻ em >12 tuổi: uống 01

viên/ngày Trẻ em 2-12 tuổi: Siro 5-10mg/ngày.

TELFAST- một biệt dược của fexofenadine nổi tiếng trên thị trường của hãng SANOFI

Các sản phẩm của CETIRIZIN

VÀ LORATADIN

2.2 Phù Quincke là dạng nổi mề đay khổng lồ

- Nguyên nhân: dị ứng kháng sinh, vaccine, huyết thanh, thuốc chống viêm, giảm đau, hạ sốt

- Dấu hiệu: xuất hiện nhanh sau khi dùng thuốc, ở vùng da mỏng như môi, cổ, quanh mắt, bụng, các chi, bộ phận sinh dục

- Kích thước nổi phù Quincke thường to, nếu ở gần mắt có thể làm cho mắt bị híp lại; nếu ở môi làm môi sưng to, biến dạng

- Màu da ở vùng bị phù Quincke bình thường hay hơi hồng nhạt, đôi khi có phối hợp với mề đay

- Phù Quincke ở họng, thanh quản: bệnh nhân sẽ nghẹt thở

- Xảy ra ở dạ dày: gây đau bụng

- Xảy ra ở não: gây đau đầu

IV BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

Phù Quinke do aspirin

3 Hội chứng Stevens – Johnson:

- Tổn thương bóng nước khu trú ở các hốc tự nhiên, rải rác trên da

- Toàn trạng: sốt cao, mệt mỏi và kém ăn hoặc không ăn được

- Cần có chế độ chăm sóc phù hợp để bảo đảm dinh dưỡng đầy đủ

IV BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

3 Hội chứng Stevens – Johnson: tổn thương là các bọng nước ở niêm mạc các hốc tự nhiên như niêm mạc miệng, mắt, bộ phận sinh dục

- Tổn thương ở mắt nếu không được điều trị và chăm sóc kịp thời, có thể xảy ra những biến chứng như dính mi cầu làm góc nhìn bị hạn chế hoặc loét giác mạc, giảm thị lực, thậm chí dẫn đến mù

IV BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

Bệnh nhi bị hội chứng Stevens Johnson điều trị tại BV Nhi Đồng

Trước khi bị SJS

Sau khi bị SJS do Allopurinol

A really bad case of erythema

Severe effects of SJS in the acute phase

Amniotic membrane grafts in eyelips

4 Thay đổi sắc tố da:

Thuốc làm thay đổi sắc tố da, thường là tăng sắc tố do cơ chế:

Kích hoạt hắc tố bào

Sự lắng đọng thuốc ở da của một số kim loại

Tăng nhạy cảm với ánh sáng

5 Hội chứng Lyell: tập hợp những triệu chứng da và nội tạng rất nặng

- Căn nguyên: do thuốc 77%, tự phát 23%

- Thuốc: kháng viêm không steroid 43%, sulfamid 25%, thuốc chống

co giật 10%, thuốc khác 4%

- Xuất hiện ở người khoẻ mạnh, sau khi dùng các thuốc 10 – 30 ngày,

sớm nhất là 1 ngày, trung bình 14 ngày, có trường hợp 45 ngàyPhần lớn gặp ở người dùng trên 1 loại thuốc, có khi tới 4 – 5 loại

IV BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

5 Hội chứng Lyell:

- Lâm sàng: nữ gấp đôi nam

+ Cấp tính trong vài giờ: sốt cao, rét run, đánh trống ngực, suy

nhược, nhức đầu, mất ngủ, đau miệng, đau và nhược cơ

+ Tiến triển: bệnh nhẹ thành bệnh nặng sau 2 –3 ngày

như bỏng lửa Tổn thương da lan rộng, đỏ sẫm, trợt da, đau rát

+ Tổn thương niêm mạc: viêm loét giác mạc, sưng phù mí mắt;

viêm loét niêm mạc miệng, hầu họng; trợt loét niêm mạc đường tiêu hóa; viêm loét âm hộ, âm đạo

+ Dấu hiệu toàn thân: sốt 39 –40oC, mệt mỏi, hôn mê, xuất huyết

tiêu hoá; viêm phổi, viêm phế quản, phù phổi; viêm thận; viêm gan; hạ bạch cầu, tiểu cầu; viêm tuỵ; rối loạn nước điện giải

+ Tử vong: do nhiễm trùng huyết, nhiễm khuẩn phổi Rối loạn nước

điện giải, chảy máu dạ dày ruột, dinh dưỡng kém

IV BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

6 Hồng ban đa dạng:

- Căn nguyên: hội chứng phức tạp do nhiều nguyên nhân

+ Thuốc, nhiễm khuẩn, siêu vi, nấm, ký sinh trùng, bệnh tạo keo

- Cơ chế: cơ thể cảm ứng với kháng nguyên, độc chất, siêu vi, vi khuẩn

và các sản phẩm của chúng

- Lâm sàng:

+ Nhiều thương tổn ở da: dát, sẩn cục, mụn nước, bóng nước

+ Nhiều hình dạng: hình nhẫn, hình vòng cung, hình bia bắn…

+ Nếu kéo dài có thể có chấm xuất huyết, ban mề đay xếp đối xứng

- Vị trí: mặt, cổ, cẳng tay, cẳng chân, mu bàn tay, bàn chân

+ Thể dát sẩn

+ Thể mụn nước bóng nước

IV BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

Hồng ban đa dạng

7 Hồng ban sắc tố cố định tái phát: dị ứng thuốc, nhất là thuốc uống

- Lâm sàng:

+ Hồng ban hình tròn, bầu dục, nề, nổi bóng nước, trợt, tái phát sau

những lần dùng thuốc, cố định ở một số vị trí, màu đỏ, sẫm, tím + Khi khỏi để lại dát màu thâm, nâu, tím đen do nhiễm sắc tố sau

viêm, tồn tại vài tháng đến vài năm

+ Sau uống thuốc 30 phút đến 8 giờ: xuất hiện tổn thương, kéo dài

nếu tiếp tục dùng thuốc Dừng thuốc vài ngày đến vài tuần thì tổn thương biến mất Càng tái phát tổn thương càng sậm màu

- Căn nguyên:

+ Thuốc kháng sinh, kháng viêm, thuốc ngủ, tránh thai, sốt rét…

+ Thức ăn: các loại đậu, chất màu thực phẩm

- Cơ chế: do mẫn cảm Tổn thương tái phát xuất hiện ở vị trí trước đó

IV BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

8 Đỏ da toàn thân:

- Đỏ da tróc vảy toàn thân, ngứa, kèm ớn lạnh, nhiễm trùng thứ phát

+ Đỏ da toàn thân thể khô: đỏ, bong vảy, da khô

+ Đỏ da toàn thân thể ướt: đỏ, phù nề, nứt da, chảy nước kẽ, trợt

- Thuốc gây bệnh: sulfamides, kháng sốt rét, barbituriques

9 Hồng ban nút: 3 giai đoạn

+ Giai đoạn tiền triệu: kéo dài 3-6 ngày với biểu hiện: sốt, đau khớp,

đau bụng, nhiễm trùng mũi, họng

+ Giai đoạn toàn phát: nốt đỏ ở cẳng tay, đùi, cẳng chân Số lượng ít

từ 3 – 6 nốt, thường ở hai bên

+ Giai đoạn lui bệnh: tự nhiên và nhanh khi nghỉ ngơi hay điều trị

triệu chứng

- Thuốc gây bệnh: giảm đau, kháng viêm, kháng sinh…

IV BIỂU HIỆN LÂM SÀNG