Sử dụng thuốc vận mạch

 Sốc là tình trạng cấp cứu → MOD & TV Sốc giãn mạch : - Thường gặp nhất do sốc nhiễm trùng - Giai đoạn cuối của các loại sốc  Cơ chế sốc giãn mạch: - Tăng sản xuất quá mức NO giãn mạ

Bs.Đỗ Hồng Anh Bộ môn HSCCCĐ-ĐHYD;

Khoa HS-BV ĐHYD

 M đ uở đầu ầu

 Sinh lý b nh s c & cơ chế tác dụng thu c ệnh sốc & cơ chế tác dụng thuốc ốc & cơ chế tác dụng thuốc ốc & cơ chế tác dụng thuốc

 Phân loại

 Nguyên tắc sử dụng

 Các loại thuốc vận mạch thường s d ngử dụng ụng

 Theo dõi đánh giá hiệu quả

 Biến chứng

 Kết luận

2

 Hiểu sinh lý bệnh sốc

 Hiểu cơ chế tác dụng của thuốc vận mạch

 Biết cách sử dụng thuốc vận mạch

 Biết cách đánh giá hiệu quả

 Biết các biến chứng

 Mục tiêu điều trị sốc: ổn định huyết động

 Các biện pháp điều trị sốc:

- Bù dịch,

- Truyền hồng cầu lắng,

- Sử dụng vận mạch

4

 Sốc là tình trạng cấp cứu → MOD & TV

 Sốc giãn mạch :

- Thường gặp nhất do sốc nhiễm trùng

- Giai đoạn cuối của các loại sốc

 Cơ chế sốc giãn mạch:

- Tăng sản xuất quá mức NO ( giãn mạch & mất tác dụng catecholamin trên thành mạch)

- Tăng khử cực các TB cơ trơn thành mạch

- Giảm nồng độ vasopressine tương đối

 Thuốc tăng co bóp:

- Tác dụng trên thụ thể ß1→ ↑ cung lượng tim

- Các loại: isoproterenol, dobutamine, dopamine liều ß1

 Thuốc co mạch:

- Tác dụng trên thụ thể α1 →↑ HA

- Các loại: noradrenaline, dopamine, adrenaline

 Thuốc không tác dụng trên thụ thể giao cảm:

- Tác dụng thụ thể V1R (vasopressine) thành mạch→ co mạch

- Các loại: vasopressine, terlipressine

6

Hệ thần

kinh

Các thụ thể

noradrenaline

Trước synap đầu mút thần kinh

tim, giãn cơ trơn

Cơ tim & cơ trơn thành ruột

quản

Cơ trơn thành mạch,

PQ, tử cung Dopamin

ergic

D1, D2 Giãn mạch, tăng

dòng máu lách thận

TKTU:mạch máu não; ngoại vi: lách

Phân bố các thụ thể theo từng loại vận mạch

Mối tương quan

giữa HA và các

thụ thể tác

Thụ thể Tác dụng Vị trí

bàng quang, tinh hoàn

10

 Một thuốc có thể tác dụng trên nhiều thụ thể: Dobutamine tác dụng ß1(↑ CO) & ß2 (giãn mạch)

 Tác dụng theo liều: Dopamine liều thấp tác dụng trên

mạch thận, liều trung bình tác dụng ß1 & liều cao α1

 Bồi phụ thể tích tuần hoàn: tiến hành trước khi dùng vận mạch (nếu tụt HA nặng có thể dùng cùng lúc)

 Lựa chọn vận mạch: dựa trên các thông số huyết động

(↓CO→ dùng nhóm ↑co bóp; ↓ sức cản ngoại biên →nhóm

co mạch)

 Phối hợp vận mạch: không thuốc nào đáp ứng tất cả các yêu cầu Nên phối hợp để đạt hiệu quả tối ưu

 Nhóm tác dụng trên các thụ thể giao cảm: Adrenaline, Noradrenaline, Dopamine,

Dobutamine, Isoproterenol, Ephedrine

 Nhóm không tác dụng trên thụ thể giao giao cảm: Vasopressine và Terlipressine

12

Thụ thể α1, α2, ß1, ß2

Tác dụng Tăng nhịp tim, tăng co bóp, tăng HA,

giãn PQ Chỉ định Tất cả cas tụt HA kháng trị, ngừng

tim, sốc phản vệ, co thắt PQ Liều &

đường dùng

Ngừng tim: 1mg mỗi 3-5ph; Tụt HA: 2-10 mcg/ph; NKQ: 2-2.5mg/10 ml NS

Thụ thể α1, α2, ß1

Tác dụng Tăng HA, tăng CO (ít)

Chỉ định Tất cả cas tụt HA do giảm SVR, sốc

phân bố (sốc nhiễm trùng) Liều &

đường dùng

Truyền TM liên tục 1-20 mcg/ph

14

Thụ thể D1, D2: liều 2-5mcg/kg/ph

ß1: 5-10 ; α1, α2: >10

Tác dụng Liều 2-5 mcg/kg/ph: tăng lượng nước

tiểu 5-10: tăng CO, nhịp tim, HA

>10: tăng HA nhiều Chỉ định Tất cả các loại sốc

Liều & Truyền TM liên tục 2-20 mcg/kg/ph

Thụ thể ß1, ß2, α1 ( rất ít)

Tác dụng Tăng CO (→tăng HA), tăng nhịp tim,

giãn mạch nhẹ Chỉ định Tất cả cas sốc có giảm CO

Thụ thể ß1, ß2

Tác dụng Tăng nhịp tim, CO và tốc độ dẫn

truyền; giãn mạch hệ thống, mạch phổi & PQ

Chỉ định Tất cả cas sốc kết hợp với nhịp chậm

Liều &

đường dùng

Truyền TM (trung tâm hoặc ngoại vi) liên tục 2-20 mcg/kg/ph

Thụ thể α, ß (ít)

Tác dụng Tăng HA, CO, nhịp tim & giãn PQ

(nhẹ) Chỉ định Tất cả cas tụt HA sau mổ do thuốc gây

mê Liều &

đường dùng

Bolus TM 5-10 mcg mỗi 5-20ph

18

Thụ thể V1R, V2R

Tác dụng Co mạch mạnh →tăng HA (trong sốc),

tăng nhậy cảm thành mạch với catecholamine

Chỉ định Tất cả cas sốc nhiễm trùng kháng trị

và ngừng tim Liều &

đường dùng

Truyền TM liên tục 0.01-0.04 đơn vị/ph

Thụ thể V1R (> vasopressine), V2R

Tác dụng Co mạch mạnh →tăng HA (trong sốc),

tăng nhậy cảm thành mạch với catecholamine

Chỉ định Tất cả cas sốc nhiễm trùng kháng trị

Liều &

đường dùng

Truyền TM ngắt quãng 1mg/lần trong

60 phút mỗi 6-8 giờ

20

 Mục tiêu điều trị sốc: cải thiện cung cấp oxy mô

 Đánh giá hiệu quả điều trị dựa trên cung cấp oxy mô (DO2)

 Đánh giá DO2 dựa trên các chỉ số tưới máu toàn thân & vùng

- Các chỉ số đánh giá tưới máu toàn thân: Lactate máu & độ bão hòa O2 máu TM trung tâm (ScvO2)/TM trộn (SvO2)

- Các chỉ số đánh giá tưới máu vùng: pH dạ dầy, đo lưu lượng máu các tạng

Không th o ho c theo dõi tr c ti p ể đo hoặc theo dõi trực tiếp đo hoặc theo dõi trực tiếp ặc theo dõi trực tiếp ực tiếp ếp

- VO 2 = DO 2 ×ERO 2

Oxygen Balance

Oxygen Balance

Oxygen Delivery Oxygen

Delivery Consumption Consumption Oxygen Oxygen

Nh ng y u t nào ững yếu tố nào đưa đến các quyết định ếp ố nào đưa đến các quyết định đo hoặc theo dõi trực tiếpưa đến các quyết định đo hoặc theo dõi trực tiếpếp a n các quy t nh ếp đo hoặc theo dõi trực tiếpịnh

Nh ng y u t nào ững yếu tố nào đưa đến các quyết định ếp ố nào đưa đến các quyết định đo hoặc theo dõi trực tiếpưa đến các quyết định đo hoặc theo dõi trực tiếpếp a n các quy t nh ếp đo hoặc theo dõi trực tiếpịnh

can thi p trên lâm sàng? ệp trên lâm sàng?

can thi p trên lâm sàng? ệp trên lâm sàng?

 Cung l ng tim ượng tim

PaO2

DO =CO× CaO ×10

 T n s tim (HR) ầu ốc & cơ chế tác dụng thuốc

 Th tích nhát bóp (SV) ể tích nhát bóp (SV)

Ti n t i (Thể tích ền tải (Thể tích ải (Thể tích

tuần hoàn, trương lực TM, khả năng giãn của thất-

CVP)

H u t i (SVR: sức ậu tải (SVR: sức ải (Thể tích

cản thành mạch)

Kh n ng co bóp cơ ải (Thể tích ăng co bóp cơ

CO

Sat %

PaO2Hgb

HR SV

Preload

Contractility

Afterload

Các y u t xác ếu tố xác ốc & cơ chế tác dụng thuốc

đ nh DO2 ị trí SV/starling curve

Oxygen Balance Oxygen

Balance

Oxygen Delivery Oxygen

Delivery

Oxygen

Consum ption

bão hòa oxy máu TM trung tâm

Độ bão hòa oxy máu TM trung tâm

(ScvO2)

N ng ồng độ lactate đo hoặc theo dõi trực tiếpộ bão hòa oxy máu TM trung tâm lactate

caân baèng DO2 &

SvO2 = 75%

ScvO2 > SvO2

> 8%

S n ph m c a tình ản phẩm của tình ẩm của tình ủa tình

tr ng chuy n hóa y m ạng chuyển hóa yếm ể đo hoặc theo dõi trực tiếp ếp

khí khi tế bào thi u oxy ếp

S thay ực tiếp đo hoặc theo dõi trực tiếpổi của lactate ủa tình i c a lactate

sau can thi p :T ng ệp trên lâm sàng? ăng

lactate tiên lượng xấu

 HA trung bình (MAP) duy trì 65 mmHg, đo xâm lấn

 CVP: theo từng loại sốc (sốc nhiễm trùng:8-12 mmHg) ; Thể tích ≠ Áp lực

 SpO2 < 3% vs SaO2 (SaO2 >70%)

 ScvO2 ≥ 75%

 Nồng độ lactate( <4 mEq/L)

 Thể tích nước tiểu ≥ 05-1ml/kg/h

30

 Giảm tưới máu ngoại vi/vùng: liều cao gây co mạch quá mức

 Loạn nhịp (nhanh xoang/rung nhĩ): các thuốc tác dụng trên ß1

 Thiếu máu cơ tim : do tăng nhịp tim & tăng co bóp cơ tim

 Hoại tử mô nếu dùng qua TM ngoại vi

 Thuốc vận mạch là nhóm thuốc quan trọng trong điều trị sốc

 Nên bồi phụ đủ thể tích trước khi dùng vận mạch

 Các chỉ số đđích đánh giá hiệu quả vận mạch: MAP 65,

ScvO2> 75%, lactate (<4), U/O (>05-1ml/kg/h)

 Lựa chọn thuốc vận mạch:

- Sốc phản vệ, ngừng tim: Adrenaline

- Sốc nhiễm trùng : Noradrenaline

- Sốc tim & các sốc khác : Dopamine

32

Câu hỏi