Sử dụng thuốc vận mạch trong sốc

Sử dụng thuốc vận mạch sốc Bs Phùng Nam Lâm Khoa HSCC - Bệnh viện ĐKQT Vinmec Hà nội Mục tiêu điều trị sốc • Cân cung cấp với tiêu thụ ôxy – DO2 đáp ứng VO2 • Tăng DO2 • Giảm VO2 • Đảm bảo tưới máu/cung cấp ôxy mô Tiêu chí huyết động sốc • HATB = 65-70 mmHg – đủ đảm bảo áp lực tưới máu tạng – AL tưới máu não (= HATB – ALNS) = 50-70 mmHg – AL tưới máu thận, mô (= HATB – AL máu mô) = 70mmHg • Đảm bảo tưới máu chuyển hóa mô – SvO2 >65-70% – Cải thiện Lactate máu động mạch – Cải thiện trì chức tạng (nước tiểu > 0,5ml/kg/h, ý thức…) Mục đích việc sử dụng thuốc vận mạch hồi phục/cải thiện tưới máu mô ScvO2 Lactate phản ánh tình trạng sốc Delivery Dependent Global tissue hypoxia Delivery Independent VO2 ScvO2 VO2 ScvO2 OER Lactate Oxygen Extraction Lactate Critical DO2 DO2 Hadian M, Pinsky MR Functional hemodynamic monitoring Curr Opin Crit Care 2007;13:318-23 Có nên sử dụng thuốc vận mạch để đạt mức HATB >70 mmHg? 290 SNK dùng thuốc vận mạch để có HATB>70 mmHg HATB I II III IV 70-74.3 74.3-77.8 77.8-82.1 92.1-99.7 Dunser et al Crit Care 2009 Thuốc vận mạch tưới máu mô Boerma EC ICM 2010 Thuốc vận mạch tưới máu mô Dùng thuốc vận mạch để nâng HA lên mức 65-75 mmHg không cải thiện tưới máu vi tuần hoàn • Noradrenaline: không cải thiện lactate, tưới máu da/niêm mạc lưỡi, nước tiểu, độ thải creatinine • Adrenaline: giảm pH niêm mạc dày, giảm dòng máu tạng, tăng lactate máu tĩnh mạch gan • Dopamine: giảm pH niêm mạc dày Boerma EC ICM 2010 Mục tiêu HA dùng thuốc vận mạch HATB 80-85 mmHg vs 65-70 mmHg SNK (Noradre (96,1% 94,8%), Adrenaline, Dobutamine) • Không khác biệt tử vong ngày 28 90 • Tỷ lệ rung nhĩ cao (6,7% vs 2,8%, p=0,02) Asfar cs NEJM 2014 Redfors B ICM 2011 Thuốc vận mạch hồi sức tưới máu vi tuần hoàn đảm bảo ô xy hóa mô • Không có chứng dùng thuốc vận mạch để nâng HA lên mức cao cải thiện tưới máu vi tuần hoàn/oxy hóa mô • Trong SNK, nâng HATB lên > 65 mmHg không cải thiện thêm tưới máu vi tuần hoàn • Để đảm bảo tưới máu mô, mức HA đích khác bệnh nhân cụ thể • Noradrenline có lợi sốc giãn mạch tổn thương thận cấp (cải thiện số huyết động chức thận) Boerma EC ICM 2010; Redfors B ICM 2011 Nên dùng noradrenaline từ đầu sốc • T/c chọn bn vào N/c – HATB 14mmHg) • 159 (19,4%) bn Noradr dùng dobutamine (9±6 μg/kg/ph) De Backer et al., N Engl J Med 2010 Norad có sử dụng sốc tim? Physio Res 2010 Norad có sử dụng sốc tim? • Norad liều cao thời gian ngắn dung nạp tốt bn sốc tim có ko dùng inotrope Physio Res 2010 Thuốc vận mạch sốc tim NMCT • Noradre: tác dụng cải thiện huyết động oxy mô? • Nghiên cứu 25 sốc tim NMCT – 16 NTH – Can thiệp tái thông mạch vành thành công Shock 2014 Noradrenaline cải thiện huyết động tưới máu vi tuần hoàn/ô xy mô sốc tim NMCT Shock 2014 Sốc tim không NMCT • Noradrenaline + Dobu so với Adrenaline • 30 Sốc tim – Không phải NMCT – Noradr + dobu vs Adre – Đánh giá • thay đổi huyết động • Lactate • Chức tạng Levy B et al CCM 2011 Noradre + dobu so với Adrenaline 30 BN sốc tim NMCT Levy B et al CCM 2011 Noradrenaline vs Dopamine N Engl J Med 2010 De Backer et al., N Engl J Med 2010 • 23 nghiên cứu • Norad, Adr, dopamin Vasopressin, Terlipressin, Phenylephrine Cải thiện tử vong Sốc tim Eu Heart J 2015 Cập nhật Guidelines • Thuốc co mạnh ưu tiên noradrenaline – Inotrope có giảm co bóp gây giảm cung lượng tim • Dobutamine • Milrinone, Levosimendan không đáp ứng dobu bn có dùng chẹn Beta • Dùng thuốc với thời gian ngắn liều thấp – Truyền dịch đảm bảo tiền gánh Circulation 2008; European Heart J 2015; Annals of Intensive care 2015; Intensive Care Med 2015; Ưu tiên mục tiêu hồi sức huyết động • Ban đầu: kiểm soát huyết động cung cấp ô xy – HA: 65-70 mmHg • Truyền dịch • Thuốc co mạch – Tối ưu DO2 • Truyền dịch tiếp? Truyền máu? • Dobutamine – thuốc tăng co bóp • Sau điều chỉnh tùy theo mức độ tưới máu mô – Truyền dịch – Thuốc vận mạch… Thuốc vận mạch tranh tổng thể hồi sức sốc Mebazaa A ICM 2015 Tóm tắt • Tiêu chí dùng thuốc vận mạch nâng HATB 65-70 mmHg đảm bảo tưới máu vi tuần hoàn – Đảm bảo đủ thể tích lòng mạch: đáp ứng với truyền dịch? – Liều thấp thời gian ngắn • Khuyến cáo dùng Noradrenaline (kết hợp Dobutamine) – Nên dùng sớm Noradrenaline HA thấp – Không nên dùng Dopamine sốc tim • Thuốc vận mạch quan trọng tổng thể biện pháp hồi sức sốc – Đảm bảo huyết động để có thời gian chờ biện pháp điều trị phát huy tác dụng – Cải thiện HA số huyết động chung không chắn cải thiện tưới máu vi tuần hoàn oxy mô – Cần đảm bảo điều trị hồi sức phối hợp: hô hấp, lọc máu…và điều trị gốc bệnh điều trị nguyên nhân