SỬ DỤNG THUỐC vận MẠCH TRONG sốc dựa TRÊN BẰNG CHỨNG

SỬ DỤNG THUỐC VẬN MẠCH TRONG SỐC DỰA TRÊN BẰNG CHỨNG 1/2019 Biên dịch BS Phạm Hoàng Thiên Sốc, chủ đề thường gặp cấp cứu ICU, việc chẩn đốn xử trí nhiều điều chưa rõ ràng, thường gây khó khăn việc đưa định lâm sàng Hơm nay, viết loại sốc thường gặp: SỐC NHIỄM TRÙNG Và nhắm đến số mục tiêu định, chủ yếu thuốc vận mạch điều cần biết dùng mà thơi, vấn đề khác nằm khác nhé! Chúng ta trình bày dạng case lâm sàng sốc nhiễm trùng cách tiếp cận điều trị Ở giai đoạn, dừng lại để phân tích, đưa lý chứng đằng sau định lâm sàng Mình khuyến khích bạn tự trả lời câu hỏi trước đọc đáp án Nào, đến với bệnh nhân thôi: Một BN nam 67 tuổi, vào viện chống váng, gần ngất Người nhà nói ơng than cảm thấy lâng lâng ngày nay, khơng thấy bất thường khác Tiền sử: tăng huyết áp kiểm sốt khơng tốt, tăng lipid máu phì đại tiền liệt tuyến Tình trạng lúc nhập cấp cứu: Mạch 122; nhiệt 38,8; HA 75/45; nhịp thở 32; Sp02 93% Lơ mơ, tiếp xúc chậm, định hướng chậm với thời gian, địa điểm người Niêm mạc khô, không thấy thương tổn Tim đều, không âm thổi Phổi trong, không ran Bụng mềm, ấn đau vùng hạ vị, phản ứng dội âm tính Thăm trực tràng phân vàng Cứng cổ âm tính Đáp ứng với kích thích đau, khơng thấy yếu liệt Đường huyết bình thường, ECG nhịp nhanh xoang Siêu âm nhanh cấp cứu cho thấy IVC xẹp thay đổi > 50% theo nhịp thở, không dịch rãnh Morrison, đường kính ĐMC bụng 2,7 cm, thất T giảm co bóp mức độ trung bình, thất P khó thấy Tờ kết siêu âm tim gần bình thường Chẩn đốn? Xử trí? Chẩn đốn phân biệt BN toàn nguyên nhân gây sốc, không thấy phù hợp với sốc phản vệ, sốc thần kinh, hay sốc máu Chức thất T BN giảm, lần gần bình thường, sốc tim, sốc nhiễm khuẩn sốc phản vệ Bonus: biến chứng bệnh lý tim xảy 50% tất case sốc nhiễm khuẩn Chẩn đoán ban đầu: sốc nhiễm trùng nghi từ đường tiết niệu Xử trí: cấy máu, kháng sinh phổ rộng Ringer lactat 30 ml/kg Công thức máu cho thấy tăng bạch cầu 22k, tiểu cầu 110 Các xét nghiệm đáng ý khác: creatinine 2,2 mmol/L với BUN 43 mg/dL, bicarbonate 15 mEq / L khoảng trống anion 20 X quang phổi khơng có bất thường Xét nghiệm nước tiểu: dương tính với ketone, leukocyte esterase nitrit Tế bào bạch cầu tăng cao Siêu âm không thấy thận ứ nước hay dịch quanh thận Chẩn đoán hàng đầu: sốc nhiễm trùng nghi từ đường tiết niệu Sau bù dịch 30 ml/kg, HA 75/45 refill chậm >3s Bạn đưa định bắt đầu thuốc vận mạch để trì tưới máu nội tạng Hãy thảo luận câu hỏi sau: Khi bạn bắt đầu thuốc vận mạch bệnh nhân bị tụt huyết áp kéo dài? Mục tiêu MAP bạn nói chung cụ thể bệnh nhân bao nhiêu? Bạn lựa chọn thuốc vận mạch vào lúc này? sao? Bạn trì hỗn việc bắt đầu sử dụng vận mạch để đặt catheter tĩnh mạch trung tâm? Có phải bệnh nhân cần đặt đường động mạch để theo dõi huyết áp? Lưu ý: việc bù dịch BN cần thiết, theo khuyến cáo 30ml/kg, nhiên, chứng tại, liều 30ml/kg có chuẩn hay khơng phải xem lại, tốt dựa vào huyết động, đánh giá đáp ứng bù dịch bệnh nhân cụ thể, lại chủ đề khác Và việc chẩn đoán BN xác định, nên không nhắc đến nhiều, việc chủ yếu thảo luận câu hỏi từ đến Nếu chủ đề quan tâm, up câu trả lời tiếp tục với câu hỏi khác THẢO LUẬN: The Surviving Sepsis Campaign (SSC) ban hành khuyến cáo liên quan đến thuốc vận mạch sốc nhiễm trùng [1] Việc lựa chọn norepinephrine hay dopamine thuốc vận mạch vấn đề tranh luận không ngừng Tuy nhiên, norepinephrine trở thành tiêu chuẩn thực hành - thuốc vận mạch hàng đầu để điều trị sốc nhiễm trùng Khi so sánh với dopamine, norepinephrine chứng minh làm tăng khả đạt MAP mục tiêu [4] Sự vượt trội norepinephrine chủ yếu tác dụng phụ tương đối mà khơng làm giảm hiệu so sánh với thuốc vận mạch khác Norepinephrine thường khơng làm nhịp tim nhanh đáng kể tác dụng co tĩnh mạch kích thích liên quan đến baroreceptor tâm nhĩ phải trung hòa kích thích chronotropic beta-1 Khi so sánh với dopamine, norepinephrine có tỷ lệ gây biến cố rối loạn nhịp tim thấp [5, 6] Trong phân tích tổng hợp, dopamine làm tăng nguy tử vong tương đối so sánh với norepinephrine [7] Thông tin đẩy norepinephrine lên hàng đầu với tư cách thuốc vận mạch ưa thích Dopamine chuyển thành loại thuốc vận mạch với vai trò thích hợp thảo luận sau Mặc dù khơng có thử nghiệm đối đầu cho thấy norepinephrine vượt trội epinephrine điều trị sốc nhiễm trùng, nói chung, norepinephrine coi có tác dụng phụ Epinephrine có liên quan đến nhịp tim nhanh, tăng nhu cầu insulin thoáng qua làm tăng nồng độ axit lactic trình bày Hình 11.1 [8] Epinephrine, với vasopressin liều thấp, coi thuốc lựa chọn bệnh nhân sốc nhiễm trùng không đáp ứng với norepinephrine Các nghiên cứu sốc nhiễm trùng cho thấy nồng độ thấp vasopressin tuần hoàn, phát bất ngờ mức độ tăng lên cho dự đốn hạ huyết áp, kích thích để giải phóng vasopressin [9, 24] Lập luận thiếu hụt tương đối vasopressin số nơi đưa để hỗ trợ việc sử dụng vasopressin liều thấp (lên đến 0,03 0,04 đơn vị phút) liệu pháp thay sinh lý sốc nhiễm trùng Việc sử dụng liều cao vasopressin làm tăng nguy tim mạch, thiếu máu ngón tay – ngón chân thiếu máu nội tạng [10] Thử nghiệm VANISH sử dụng vasopressin liều trung bình (lên đến 0,06 U / phút) để điều trị sốc nhiễm trùng Điểm cuối nghiên cứu tỷ lệ suy thận sốc nhiễm trùng Mặc dù khơng có khác biệt suy thận chứng minh sử dụng liều vasopressin cao hơn, nhóm sử dụng vasopressin có nguy tác dụng phụ tăng 2,5% (xem thảo luận chi tiết vasopressin để theo dõi) [11] Thời điểm bắt đầu thuốc vận mạch không đề cập hướng dẫn SSC Các trung tâm sepsis CMS (CMS: The Centers for Medicare and Medicaid Services) đưa việc phải sử dụng thuốc vận mạch nhằm đạt MAP từ 65 mmHg trở lên vòng sau bolus 30 ml/kg thành tiêu chuẩn chẩn đoán sốc nhiễm trùng Các lý thuyết cổ điển việc “làm đầy bể chứa” (bù đủ dịch) cách hồi sức dịch trước bắt đầu dùng thuốc vận mạch thường phương pháp tiếp cận lâm sàng Nhưng điều đặt câu hỏi: bệnh nhân nên trì hạ huyết áp trước bắt đầu sử dụng thuốc vận mạch? Các nghiên cứu gần xem xét việc bắt đầu dùng thuốc vận mạch sớm so với trì hỗn mà khơng có câu trả lời rõ ràng cho câu hỏi Trong đánh giá hồi cứu, Bai cộng cho thấy gia tăng tỷ lệ sống sót dùng norepinephrine sớm Nghiên cứu ghi nhận tỷ lệ tử vong tăng 5,3% với chậm trễ việc bắt đầu sử dụng thuốc vận mạch [12] Beck cộng mối tương quan yếu việc trì hỗn sử dụng thuốc vận mạch tỉ lệ tử vong bệnh viện Các tác giả nghiên cứu lưu ý thấy hiệu ứng điều khiển bệnh nhân có độ trễ lớn 1h [13] Cuối cùng, đánh giá hồi cứu thứ ba Waechter cộng tìm thấy tỷ lệ tử vong thấp thuốc vận mạch khởi động vòng 1-6 sau khởi phát sốc bù lít dịch đường IV [14] Nếu khơng có thử nghiệm ngẫu nhiên rõ ràng, khơng thể đưa khuyến cáo dứt khốt thời gian sử dụng thuốc vận mạch Tuy nhiên, mức độ nghiêm trọng thời gian hạ huyết áp cho gây tổn thương quan đích Do đó, cách tiếp cận hợp lý bắt đầu dùng thuốc vận mạch vòng 1-6 hồi sức để đạt đƣợc MAP thích hợp tƣới máu đầy đủ Ở bệnh nhân bị tụt huyết áp nặng có triệu chứng nặng hạ huyết áp, định bắt đầu vận mạch sớm song song với hồi sức dịch ban đầu phù hợp Quyết định sau bắt đầu sử dụng thuốc vận mạch mục tiêu mà MAP nên chọn Hạ huyết áp kéo dài (MAP < 60-65 mmHg) có liên quan đến kết cục tồi tệ bao gồm tăng nguy tử vong [15] Năm 2014, Asfar cộng thực thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm sốt đối chứng so sánh nhóm có mục tiêu MAP thấp (65- 70 mmHg) với nhóm có mục tiêu MAP cao (80-85 mmHg) Khơng có khác biệt tỷ lệ tử vong 30 90 ngày Nhóm mục tiêu thấp biểu rối loạn nhịp tim (chủ yếu rung nhĩ) Ở bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp mãn tính, mục tiêu MAP cao làm giảm tỷ lệ tăng creatinine tỷ lệ điều trị chạy thận từ ngày đến ngày Nhìn chung, khơng có khác biệt tác dụng phụ nghiêm trọng hai nhóm [16] Tài liệu phân tích theo cách khác Một mục tiêu MAP cao coi an tồn hữu ích bệnh nhân bị tăng huyết áp mãn tính với hy vọng giảm suy thận (theo phân tích phân nhóm) Một quan điểm khác coi mục tiêu MAP cao với mục tiêu MAP thấp với nguy rối loạn nhịp tim cao (theo phân tích chính) Các hướng dẫn gần SSC đề xuất mục tiêu MAP 65 mmHg [1] Mục tiêu MAP 65 mmHg nên xem xét phần lớn bệnh nhân cần tùy chỉnh cho cá nhân dựa tình trạng tưới máu quan đích tác dụng phụ quan sát Sau chọn thuốc vận mạch ban đầu MAP mục tiêu, chuyển sang định làm để cung cấp thuốc vận mạch Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm (CVC) cần thiết để bắt đầu điều trị? Đường tĩnh mạch ngoại vi (PIV) an toàn đến mức nào? Lý thuyết cổ điển cho đặt CVC cần thiết để cung cấp thuốc vận mạch Thực hành chung thúc đẩy nhiều báo cáo trường hợp tình trạng mạch thuốc vận mạch gây tổn thương mô Tuy nhiên, nghiên cứu gần đưa giáo lý kinh điển thành câu hỏi Năm 2013 Ricard cộng làm nghiên cứu với bệnh nhân chọn ngẫu nhiên để đặt CVC PIV bắt đầu hồi sức dịch sử dụng vận mạch đồng thời Các tác giả nghiên cứu kết luận CVC vượt trội so với PIV, cụ thể biến chứng nghiêm trọng hơn, bao gồm tỷ lệ thoát mạch 14% bệnh nhân dùng thuốc vận mạch qua PIV Tuy nhiên, phần lớn biến chứng liệt kê ban đỏ khó khăn lập trì vị trí PIV Vị trí tĩnh mạch ngoại biên kết lâm sàng liên quan đến tổn thương mô không báo cáo Đáng ý, khoảng nửa nhóm lấy đường PIV nghiên cứu chuyển sang CVC [17] Năm 2015, Cardenas-Garcia cộng công bố liệu nghiên cứu với khoảng thời gian 20 tháng, thuốc vận mạch truyền qua PIV Trong nghiên này, tác giả ghi nhận có 2% bệnh nhân sử dụng PIV bị mạch khơng có tổn thương mơ sau điều trị theo phác đồ bao gồm kiểm tra vị trí đặt PIV sau điều trị phentolamine nitroglycerine phát tình trạng mạch Có 13% bệnh nhân cần chuyển sang đặt CVC Nghiên cứu khơng có nhóm sử dụng CVC để đối chứng ngẫu nhiên [18] Tình trạng thoát mạch thuốc vận mạch nguy thực Nhưng mức độ nghiêm trọng tần suất rủi ro khơng hồn tồn rõ ràng Một đánh giá có hệ thống Loubani cộng năm 2015 cho thấy 83,5% tất trường hợp thoát mạch xảy vị trí PIV xa so với hố khuỷu hố khoeo Thời gian trung bình việc sử dụng thuốc vận mạch đƣờng ngoại biên trƣớc tổn thƣơng mơ chỗ 24 [19] Do đó, có cách tiếp cận hợp lý để bắt đầu thuốc vận mạch thơng qua đường PIV mà khơng trì hỗn điều trị Dựa vào tài liệu trên, đƣờng truyền PIV đƣợc đặt tốt vị trí từ hố khuỷu trở lên đƣợc ƣu tiên Đường truyền phải kiểm tra tối thiểu sau đƣợc sử dụng dƣới 24 Điều hạn chế nhu cầu đặt CVC thuốc vận mạch cai nhanh chóng cách hồi sức thêm Chúng không khuyến cáo bạn áp dụng rộng rãi việc sử dụng PIV để truyền thuốc vận mạch Ở bệnh nhân cần dùng thuốc vận mạch sốc, nên đặt đường động mạch Hiện khơng có thử nghiệm ngẫu nhiên lớn so sánh việc theo dõi huyết áp không xâm lấn xâm lấn Tuy nhiên, nghiên cứu nhỏ không đáng tin cậy theo dõi huyết áp không xâm lấn sốc [20, 21] Việc đặt trì đường động mạch chứng minh có tỷ lệ biến chứng 1% [22] Nguy biến chứng thấp không đáng tin cậy theo dõi huyết áp không xâm lấn dẫn đến khuyến cáo sử dụng đường động mạch Việc đánh giá thấp MAP dẫn đến việc sử dụng mức cần thiết liều thuốc vận mạch Bây trở lại với bệnh nhân nào: Kháng sinh hồi sức dịch đường tĩnh mạch hoàn thành Norepinephrine bắt đầu, tình trạng bệnh nhân tiếp tục xấu Ơng ta bị sốc với liều norepinephrine 50 ug/phút MAP 55 mmHg 8 Vậy, liều tối đa thuốc vận mạch hàng đầu trước thêm thuốc thứ hai để tham gia thuốc có khả thay norepinephrine dựa đáp ứng bệnh nhân? Loại thuốc vận mạch thứ hai lựa chọn bệnh nhân gì? Và dùng liều nào? THẢO LUẬN Như thảo luận trước đó, norepinephrine khuyến cáo thuốc vận mạch hàng đầu sốc nhiễm trùng chủ yếu dựa tác dụng phụ tương đối lành tính Khơng có liều lượng tối đa rõ ràng khuyến cáo trước bắt đầu dùng thuốc vận mạch thứ hai Ngưỡng để thêm thuốc vận mạch thứ hai thay đổi tùy theo quốc gia (liều cao sử dụng số quốc gia châu Âu so với Mỹ) theo sở thích cá nhân Các báo cáo trường hợp lưu ý nguy thiếu máu cục tứ chi liều vượt 1,2 ug/kg/phút [23] Tuy nhiên, logic đằng sau mối liên quan ngưỡng liều thiếu máu cục tứ chi dường thiếu sót mà norepinephrine liều cao sử dụng để điều trị sốc “giãn mạch” kháng trị (refractory “vasodilatory” shock) Lý thích hợp cho việc sử dụng liều cao tình trạng giãn mạch dai dẳng, trường hợp có giãn mạch mạnh dẫn đến phải dùng liều cao hơn, mối liên quan với thiếu máu mơ liều dùng thuốc vận mạch trở nên Trên thực tế, chúng tơi thích sử dụng thuật ngữ “đáp ứng kém” với norepinephrine dùng liều cao ngày cao mà không đạt MAP mục tiêu Chúng tơi tin thuật ngữ ưa thích so thuật ngữ thường sử dụng “maxed out” (liều dùng tối đa mà vượt liều khơng cải thiện điều gì) norepinephrine Một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng sử dụng liều norepinephrine 0,5 ug/kg/phút điểm cắt (cut-off) cho sốc giãn mạch “kháng catecholamine” [10] Dường giới hạn rõ ràng norepinephrine Các tác giả guidelines SSC chọn chuẩn độ đến 35-90 ug/phút làm điểm cắt [1] Giới hạn liều dùng phải tính đến khả dung nạp cá nhân đáp ứng với việc tăng thêm liều norepinephrine Liều lượng tối đa nên thấp liều làm xuất tác dụng phụ rối loạn nhịp tim Khi thêm tác nhân thứ hai, thường định vasopressin liều thấp epinephrine Liên quan đến sốc nhiễm trùng, hai nằm khuyến cáo SSC nhằm trì MAP phù hợp Mặc dù vasopressin liều thấp không khuyến cáo thuốc khởi đầu điều trị sốc nhiễm trùng, thêm vào norepinephrine dùng norepinephrine không đạt MAP mục tiêu dùng tác nhân thêm vào môt đạt MAP mục tiêu với norepinephrine đơn độc (vì tính logic: thay sinh lý) Trong norepinephrine thuốc vận mạch hàng đầu khuyến cáo, epinephrine vasopressin có đặc tính độc đáo làm cho chúng trở nên hữu ích thuốc hàng hai (second-line) Vasopressin hormone vận mạch nội sinh gây co mạch cách tác động lên thụ thể V1 trơn Nó thuốc vận mạch túy, không ảnh hưởng lên tim ngoại trừ kích thích gián tiếp baroreceptor tâm nhĩ phải Ở trạng thái sinh lý bình thường, nồng độ vasopressin thấp Thử nghiệm VASST năm 2008 so sánh norepinephrine với norepinephrine kèm vasopressin (0,01-0,03 U/phút) Nghiên cứu cho thấy khơng có khác biệt tỷ lệ tử vong Nó chứng minh hiệu ứng “catecholamine-sparing” vasopressin liều norepinephrine cần thiết sử dụng thấp Một phân nhóm trước nghiên cứu với sốc nghiêm trọng có tỷ lệ tử vong thấp (nguy tử vong tương đối 28 ngày 0,74 (KTC 95%, 0,55-1,01; p = 0,05) Nhóm xác định nhu cầu norepinephrine < 15 ug/phút cách ngẫu nhiên [25] Một số nghiên cứu trước cho thấy giảm nhu cầu norepinephrine cải thiện cung lượng tim với bắt đầu vasopressin sốc kháng catecholamine [26, 27] Những nghiên cứu bao gồm liều cao khuyến cáo SSC Ở liều cao xuất nguy cao biến cố tim mạch, thiếu máu chi nội tạng [10] Do đó, liều < 0,03 U/phút (một số cho 0,04 U / phút) khuyến cáo, liều cao sử dụng liệu pháp cứu cánh (các tác nhân thay khác không đạt mục tiêu MAP) Epinephrine thuốc vận mạch catecholamine hoạt động thụ thể alpha beta Điều dẫn đến MAP cao tăng trương lực mạch máu tăng cung lượng tim Như lưu ý trước đó, tác dụng phụ epinephrine bao gồm gia tăng lactate huyết nhịp tim nhanh làm cho trở thành thuốc hàng thứ sau norepinephrine [8] Tuy nhiên, tác dụng chưa chứng minh làm thay đổi kết cục lâm sàng bệnh nhân Năm 2008, Myburgh cộng thực thử nghiệm tiến cứu ngẫu nhiên, mù đơi có đối chứng so sánh việc sử dụng epinephrine với norepinephrine bệnh nhân sốc [8] Khơng có khác biệt tỷ lệ tử vong hai nhóm 28 90 ngày Cụ thể phân nhóm bệnh nhân chẩn đốn nhiễm trùng huyết, khơng có khác biệt thời gian để đạt mục tiêu MAP (> 70 mmHg) tử vong Mặc dù khơng có khác biệt kết cục hay phụ, nghiên cứu sử dụng để ủng hộ norepinephrine tác nhân hiệu tương đương giảm tác dụng phụ (Fig 11.1) Lợi ích mặt lý thuyết epinephrine so với thuốc vận mạch khác sốc dựa hoạt động thụ thể beta Mặc dù norepinephrine dự kiến làm tăng cung lượng tim sốc nhiễm trùng, epinephrine thuốc tăng co bóp mạnh tạo gia tăng lớn cung lượng tim bệnh nhân mắc bệnh tim sepsis gây Năm 2007, Annane cộng công bố nghiên cứu tiến cứu, đa trung tâm, ngẫu nhiên, mù đôi 330 bệnh nhân bị sốc nhiễm trùng Nghiên cứu so sánh epinephrine với norepinephrine cộng với dobutamine Khơng có khác biệt đáng kể tỷ lệ tử vong sau 28 ngày hai nhóm Nhóm epinephrine cho thấy pH động mạch thấp vào ngày 1-4 tăng lactate động mạch vào ngày Những phát đưa giả thuyết kích thích beta-2 bơm NA + K ATPase xương rối loạn oxy mơ [28] Các giá trị xét nghiệm thống qua khơng có tác động rõ ràng đến kết cục lâm sàng Trong vòng ngày, khơng có khác biệt tỷ lệ tử vong, rối loạn chức quan đích hay ổn định huyết động SSC khuyến cáo nên cân nhắc sử dụng dobutamine bệnh nhân cho bù đầy đủ thể tích nội mạch, đạt MAP mục tiêu, tiếp tục giảm tưới máu mô với dấu hiệu lâm sàng cung lượng tim thấp (xem thảo luận để theo dõi ) Quyết định bổ sung thêm thuốc vận mạch vào norepinephrine phải dựa hiệu khả dung nạp cá thể bệnh Tại thời điểm này, khơng có thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh vasopressin với epinephrine bệnh nhân sử dụng norepinephrine Do đó, hai lựa chọn lựa chọn khả thi Vasopressin dường làm giảm nhu cầu norepinephrine đặc biệt hữu ích bệnh nhân khơng dung nạp liều cao catecholamine Epinephrine hữu ích bệnh nhân cần hỗ trợ co bóp (inotropic) nhịp tim (chronotropic) Điều đặc biệt hữu ích bệnh nhân có biểu giảm cung lượng tim không chịu tác dụng giãn mạch thuốc tăng co bóp dobutamine Chúng ta trở lại với case lâm sàng: Vasopressin bắt đầu với liều 0,03 U/phút Bệnh nhân có cải thiện ban đầu huyết áp lần tiếp tục bù với MAP liên tục 65 mmHg Epinephrine thêm vào thuốc vận mạch thứ ba Huyết áp bệnh nhân cải thiện Y tá gọi bạn để đánh giá bệnh nhân Monitor hiển thị phức hẹp, nhịp không cách không đều: với nhịp thất 132 Khi nhịp bất thường xuất hiện, MAP giảm từ 70 đến 50 mmHg 10 Bạn thay đổi chế độ thuốc vận mạch mình? THẢO LUẬN Phenylephrine, khơng khuyến cáo cho điều trị theo kinh nghiệm, sử dụng bối cảnh biến đổi sinh lý nghiêm trọng – loạn nhịp nhanh thuốc vận mạch Phenylephrine chất chủ vận alpha-1 chọn lọc tác động lên thụ thể beta Nó thuốc co mạch túy - khơng có kích thích tim Do đó, khơng gây nhịp tim nhanh Là thuốc co mạch túy, kì vọng làm giảm thể tích nhát bóp (stroke volume) cung lượng tim, với tác dụng phụ Hiện liệu so sánh phenylephrine với thuốc vận mạch khác hạn chế Morelli cộng thực thử nghiệm tiến cứu, ngẫu nhiên có đối chứng so sánh phenylephrine với norepinephrine thuốc vận mạch hàng đầu sốc nhiễm trùng Trong nghiên cứu này, phenylephrine có tác dụng tương tự thơng số tim phổi Tuy nhiên, phenylephrine hiệu điều trị hạ huyết áp cần liều cao để trì mục tiêu MAP [29] Nghiên cứu có hạn chế chỗ tiến hành 32 bệnh nhân phép đo thông số tim phổi đo 12 thông qua đặt catheter vào buồng tim phải SSC khuyến cáo hạn chế sử dụng phenylephrine sốc nhiễm trùng (không điều trị theo kinh nghiệm cân nhắc sốc nhiễm trùng cung lượng tim cao có rối loạn nhịp nhanh norepinephrine hay epinephrine) [1] Dựa dược lý phenylephrine có vai trò nhóm bệnh nhân này, khơng có liệu xác nhận 11 Khơng phải liên quan đến bệnh nhân chúng tơi mà nhóm bệnh nhân sốc nhiễm trùng, dopamine đóng vai trò gì? Và inotrope túy dobutamine nào? THẢO LUẬN Dopamine có vai trò hạn chế điều trị sốc nhiễm trùng Nó có tác dụng thụ thể alpha beta tương tự norepinephrine epinephrine Nó có hoạt động thụ thể dopamin - làm thay đổi tưới máu thận lách Như thảo luận trước đó, thay norepinephrine thuốc vận mạch hàng đầu cho phần lớn nhóm bệnh nhân Sau đó, trở thành thuốc vận mạch có khả thích hợp cho bệnh nhân bị sốc nhiễm trùng có nhịp chậm xoang nguy rối loạn nhịp tim thấp Khơng có thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng sử dụng dopamine nhóm bệnh nhân Ý kiến dựa dược lý biết kết nghiên cứu Dopamine liều thấp khơng có lợi cho bệnh nhân có nguy bị suy thận Trong nghiên cứu đa trung tâm, ngẫu nhiên, mù đơi, có đối chứng giả dược, Bellomo cộng cho thấy khơng có khác biệt đáng kể tỉ lệ sống còn, creatinine đỉnh nhu cầu điều trị thay thận bệnh nhân dùng dopamine liều thấp so với giả dược [30] Do đó, việc sử dụng dopamine nên dành riêng cho nhóm bệnh nhân cụ thể phần liệu pháp cứu cánh Ở bệnh nhân tiếp tục bị giảm tưới máu cải thiện tình trạng tiền tải MAP, thuốc hỗ trợ co bóp tim (inotrope) xem xét Khuyến nghị dựa liệu hạn chế Như thảo luận trước đó, thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng so sánh dobutamine + norepinephrine với epinephrine đơn không cho thấy khác biệt tỷ lệ tử vong [28] Các khuyến cáo trước việc sử dụng dobutamine hồi sức sớm sốc nhiễm trùng dựa thử nghiệm liệu pháp điều trị theo mục tiêu sớm Rivers cộng [31] Dobutamine thêm vào có ScV02 < 70% dai dẳng điều trị thuốc vận mạch, truyền dịch IV có diện hematocrit thích hợp Các khuyến cáo ủng hộ việc xem xét thêm dobutamine sau hồi sức thảo luận Bệnh nhân tiếp tục dùng norepinephrine vasopressin liều thấp Với xuất rối loạn nhịp nhanh, epinephrine ngưng bắt đầu dùng phenylephrine với việc loại bỏ đợt rối loạn nhịp nhanh Lặp lại xét nghiệm cho thấy lactate 2,4 mmol/L cải thiện creatinine với lượng nước tiểu thích hợp 0,75 cc/kg/giờ (mục tiêu 0,5-1,0 cc/kg) Cùng với việc tiếp tục liệu pháp kháng sinh, hỗ trợ thuốc vận mạch điều chỉnh giảm dần vài ngày với cải thiện huyết động Mặc dù không dựa chứng, chúng tơi rút phenylephrine trước, sau vasopressin, đến norepinephrine Một số đảo ngược trình tự cho hai thuốc vận mạch sau NHỮNG MỤC TIÊU TRONG TƢƠNG LAI Tương lai điều trị sốc bao gồm phát sớm rối loạn chức quan đích, theo dõi hiệu suất tim mạch hỗ trợ thuốc máy móc Khi thiết bị không xâm lấn phát triển, độ tin cậy công cụ cần đánh giá Trong điều trị thuốc thường bao gồm norepinephrine thuốc vận mạch lựa chọn, tài liệu so sánh điều trị phối hợp thuốc vận mạch hạn chế Phác đồ điều trị cá nhân hóa lựa chọn việc dùng thuốc dịch truyền điều chỉnh cho bệnh nhân dựa sinh lý đáp ứng với điều trị Angiotensin II (ATII) gần thêm vào danh sách thuốc vận mạch FDA phê chuẩn điều trị sốc phân bố ATII hormone tự nhiên, tương tác với hệ renin-angiotensin-aldosterone system (RAAS) gây co thắt tĩnh mạch động mạch Nó thuốc vận mạch túy Gần đây, thử nghiệm ngẫu nhiên ATHOS-3 321 bệnh nhân bị sốc phân bố điều trị ATII so với giả dược [32] Trước chọn, bệnh nhân cần phải dùng 0,2 μg/kg/phút norepinephrine thuốc vận mạch khác với liều tương đương Kết cục đáp ứng MAP - xác định tăng MAP 10 mmHg 75 mmHg sau 69,9% nhóm ATII so với 23,4% nhóm chứng đạt kết cục (Fig 11.2) Mặc dù kết cục phụ cho thấy giảm tỷ lệ tử vong nguyên nhân vào ngày 28, kết không đạt ý nghĩa thống kê [31] Mặc dù tác giả báo cáo cải thiện đánh giá suy quan tim mạch (SOFA) thời điểm 48 mà khơng có khác biệt tổng SOFA, điều gây hiểu lầm cải thiện đạt cách cho thuốc vận mạch nhóm điều trị tích cực giả dược cho nhóm chứng Các trích nghiên cứu bao gồm mục tiêu MAP cao so với khuyến cáo cho nhóm bệnh này, tình trạng dịch khơng rõ ràng nhóm nghiên cứu, thông tin hạn chế marker tưới máu quan đích lactate máu lượng nước tiểu tiết, bỏ qua đánh giá cung lượng tim Sau cùng, điều quan trọng phải tránh sử dụng thuốc vận mạch túy bệnh nhân có cung lượng tim thấp thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng nghiên cứu thuốc vận mạch túy sốc nhiễm trùng có liên quan đến kết cục tồi tệ phân nhóm bệnh nhân có cung lượng tim thấp (được tính trực tiếp nghiên cứu này) [33] Figure 11.2 So sánh ATII với giả dược MAP bệnh nhân sốc phân bố dùng vận mạch (Reprinted/adapted with permission from New England Journal of Medicine Khanna et al [32]) Mục tiêu tổng hợp thử nghiệm ATHOS-3 tập trung vào việc đạt mục tiêu MAP tỷ lệ tử vong bệnh nhân Số đối tượng nghiên cứu nhỏ giới hạn liệu an toàn cung cấp Đặc biệt, nguy huyết khối báo cáo FDA không biểu lộ rõ ràng thử nghiệm ghi rõ ràng nhãn FDA khuyến cáo sử dụng thuốc dự phòng cho cục máu đông Sẽ cần nhiều nghiên cứu để đánh giá lợi ích tử vong giới hạn tác dụng phụ sử dụng thuốc vận mạch Có thuốc vận mạch bổ sung hoạt động theo chế khác hy vọng mang lại lợi nhóm bệnh nhân chọn lọc Một phác đồ (dạng flow diagram) gần xuất tác giả khuyến cáo phân cấp liều lượng thuốc vận mạch sử dụng mức độ nghiêm trọng sốc nhiễm trùng gia tăng (Fig 11.3) [2] Figure 11.3 Một ví dụ phác đồ sử dụng thuốc vận mạch (Reprinted/ adapted with permission from Springer; Dellinger et al [2]) NHỮNG ĐIỂM CHÍNH Norepinephrine thuốc vận mạch hàng đầu sốc nhiễm trùng Vasopressin liều thấp và/hoặc epinephrine thêm vào thuốc hàng thứ Dopamine phenylephrine thuốc vận mạch thích hợp tình chọn lọc MAP mục tiêu ≥65 khuyến cáo phải điều chỉnh tùy theo cá thể bệnh Vận mạch nên bắt đầu sớm sau hồi sức dịch MAP thấp Một đường truyền tĩnh mạch ngoại biên nằm hố khuỷu có lẽ an tồn cho hồi sức ban đầu Nên lựa chọn thuốc vận mạch dựa đáp ứng bệnh nhân điều trị tác dụng phụ References \1.\ Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, et al Surviving Sepsis cam-paign: international guidelines for the management of sepsis and septic shock: 2016 Crit Care Med 2017;45:486–552 \2.\ Dellinger RP, Schorr CA, Levy MM Users’ guide to the 2016 sur-viving sepsis guidelines Crit Care Med 2017;45(3):381–5 https:// doi.org/10.1097/CCM.0000000000002257 \ 3.\ Vieillard-Baron A, Caille V, Charron C, et al Actual incidence of global left ventricular hypokinesia in adult septic shock Crit Care Med 2008;36:1701–6 \ 4.\ Martin C, Papazian L, Perrin G, et al Norepinephrine or dopa-mine for the treatment of hyperdynamic septic shock? Chest 1993;103(6):1826–31 \ 5.\ De Backer D, Biston P, Devriendt J, et al Comparison of dopa-mine and norepinephrine in the treatment of shock N Engl J Med 2010;362(9):779–89 \ 6.\ Avni T, Lador A, Lev S, et al Vasopressors for the treatment of septic shock: systematic review and meta-analysis PLoS One 2015;10:e0129305 \ 7.\ De Backer D, Aldecoa C, Njimi H, et al Dopamine versus nor-epinephrine in the treatment of septic shock: a meta-analysis Crit Care Med 2012;40:725–30 \ 8.\ Myburgh JA, Higgins A, Jovanovska A, et al CAT study inves-tigators: a comparison of epinephrine and norepinephrine in critically ill patients Intensive Care Med 2008;34:2226–34 \ 9.\ Landry DW, Levin HR, Gallant EM, et al Vasopressin deficiency contributes to the vasodilation of septic shock Circulation 1997;95:1122–5 10\.\Dünser MW, Mayr AJ, Tür A, et al Ischemic skin lesions as a com-plication of continuous vasopressin infusion in catecholamine resistant vasodilatory shock: incidence and risk factors Crit Care Med 2003;31:1394–8 \11.\ Gordon AC, Mason AJ, Thirunavukkarasu N, et al VANISH investigators: effect of early vasopressin vs norepinephrine on kidney failure in patients with septic shock: the VANISH ran-domized clinical trial JAMA 2016;316:509–18 \12.\Bai X, Yu W, Ji W, Lin Z, Tan S, Duan K, et al Early versus delayed administration of norepinephrine in patients with septic shock Crit Care 2014;18:532 https://doi.org/10.1186/ s13054-014-0532-y 13\.\Beck V, Chateau D, et al Timing of vasopressor initiation and mortality in septic shock: a cohort study Crit Care 2014; 18:R97 14\.\ Waechter J, Kumar A Lapinsky et al interaction between fluids and vasoactive agents on mortality in septic shock: a multicenter, observational study Crit Care Med 2014;42(10):2158–68 \15.\ Dünser MW, Takala J, Ulmer H, Mayr VD, Luckner G, Jochberger S, et al Arterial blood pressure during early sepsis and outcome Intensive Care Med 2009;35:1225– 33 16\.\ Asfar P, Meziani F, Hamel JF, et al High versus low blood pressure target in patients with septic shock N Engl J Med 2014;370:1583–93 \17.\ Ricard JD, Salomon L, Boyer A, et al Central or peripheral catheters for initial venous access of ICU patients: a randomized controlled trial Crit Care Med 2013;41(9):2108–15 18\.\ Cardenas-Garcia J, Schaub KF, et al Safety of peripheral intra-venous administration of vasoactive medication J Hosp Med 2015;10:581–5 \19.\ Loubani OM, Green RS A systematic review of extravasation and local tissue injury from administration of vasopressors through peripheral intravenous catheters and central venous catheters J Crit Care 2015;30(3):653.e9–17 20\.\Lakhal K, et al Noninvasive monitoring of blood pressure in the critically ill: reliability according to the cuff site (arm, thigh, or ankle) Crit Care Med 2012;40:1207–13 \21.\ Ribezzo S, Spina E, Di BS, Sanson G Noninvasive techniques for blood pressure measurement are not a reliable alternative to direct measurement: a randomized crossover trial in ICU Sci World J 2014;2014:353628 22\.\Scheer B, Perel A, Pfeiffer UJ Clinical review: complications and risk factors of peripheral arterial catheters used for haemo-dynamic monitoring in anaesthesia and intensive care medicine Crit Care 2002;6:199–204 \23.\Daroca-Perez R, Carrascosa M Digital necrosis: a poten-tial risk of high-dose norepinephrine Ther Adv Drug Saf 2017;8(8):259–61 24\.\Sharshar T, Blanchard A, Paillard M, et al Circulating vasopres-sin levels in septic shock Crit Care Med 2003;31:1752–8 \25.\Russell JA, Walley KR, Singer J, et al Vasopressin versus norepi-nephrine infusion in patients with septic shock N Engl J Med 2008;358:877–87 26\.\Dünser MW, Mayr AJ, Ulmer H, et al Arginine vasopressin in advanced vasodilatory shock: a prospective, randomized, con-trolled study Circulation 2003;107:2313–9 \27.\ Patel BM, Chittock DR, Russell JA, et al Beneficial effects of short-term vasopressin infusion during severe septic shock Anesthesiology 2002;96:576–82 \28.\Annane D, Vignon P, Renault A, et al CATS Study Group: norepinephrine plus dobutamine versus epinephrine alone for management of septic shock A randomised trial Lancet 2007;370:676–84 29\.\Morelli A, Ertman C, Rehberg S, et al Phenylephrine versus norepinephrine for initial hemodynamic support of patients with septic shock: a randomized controlled trial Crit Care 2008;12:R43 \30.\Bellomo R, Chapman M, Finfer S, et al Low-dose dopamine in patients with early renal dysfunction: a placebo-controlled ran-domised trial Lancet 2000;356:2139–43 \31.\ Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock The New England Journal of Medicine 2001;345(19):1368–77 \32.\Khanna A, Shane EW, Wang XS Angiotensin II for treatment of vasodilatory shock N Engl J Med 2017;377:419–30 https://doi org/10.1056/NEJMoa1704154 33\.\López A, Lorente JA, Steingrub J, et al Multiple-center, ran-domized, placebocontrolled, double-blind study of the nitric oxide synthase inhibitor 546C88: effect on survival in patients with septic shock Crit Care Med 2004;32:21–30  ... nhãn FDA khuyến cáo sử dụng thuốc dự phòng cho cục máu đông Sẽ cần nhiều nghiên cứu để đánh giá lợi ích tử vong giới hạn tác dụng phụ sử dụng thuốc vận mạch Có thuốc vận mạch bổ sung hoạt động... sau đƣợc sử dụng dƣới 24 Điều hạn chế nhu cầu đặt CVC thuốc vận mạch cai nhanh chóng cách hồi sức thêm Chúng không khuyến cáo bạn áp dụng rộng rãi việc sử dụng PIV để truyền thuốc vận mạch Ở bệnh... khuyến cáo phân cấp liều lượng thuốc vận mạch sử dụng mức độ nghiêm trọng sốc nhiễm trùng gia tăng (Fig 11.3) [2] Figure 11.3 Một ví dụ phác đồ sử dụng thuốc vận mạch (Reprinted/ adapted with