sử dụng thuốc vận mạch trong lâm sàng

- Khi có chỉ định dùng thuốc vận mạch phải đánh giá tình trạng huyết động của bệnh nhân thuộc kiểu rối loạn huyết động nào để lựa chọn loại thuốc phù hợp sử dụng thuốc có tác dụng chủ yế

BỆNH VIỆN LAO & BỆNH PHỔI BẮC GIANG

KHOA DƯỢC

DƯỢC LÂM SÀNG

THÔNG TIN THUỐC

Sử dụng các thuốc vận mạch trong lâm sàng

A Nguyên tắc chung:

- Chỉ được dùng thuốc vận mạch sau khi đã bồi phụ đủ khối lượng tuần hoàn mà tình trạng huyết áp vẫn không được cải thiện.Khối lượng và tốc độ dịch truyền dựa vào CVP và test truyền dịch

- Khi có chỉ định dùng thuốc vận mạch phải đánh giá tình trạng huyết động của bệnh nhân thuộc kiểu rối loạn huyết động nào để lựa chọn loại thuốc phù hợp (sử dụng thuốc có tác dụng chủ yếu tăng co bóp cơ tim trong suy tim, thuốc có tác dụng lên cơ tim và co mạch ngoại vi trong sốc ) Phải thăm dò và đánh giá các thông số huyết động để điều chỉnh liều thuốc vận mạch một cách hợp lý

- Sử dụng thuốc vận mạch phải luôn khởi đầu bằng liều thấp, sau đó tăng dần tuỳ theo đáp ứng huyết áp để đạt huyết áp tối ưu ³90mmHg, nước tiểu > 50-100ml/h

- Trong quá trình dùng thuốc vận mạch phải luôn theo dõi sát đáp ứng lâm sàng trên bệnh nhân Nếu không đạt hiệu quả phải đánh giá lại tình trạng bệnh nhân (suy tim, thiếu dịch ), để điều chỉnh cho thích hợp, nếu vẵn không đạt hiệu quả phải thay thuốc hoặc phối hợp với các thuốc vận mạch khác

- Không được dừng hoặc giảm liều thuốc một cách đột ngột mà phải giảm liều một cách từ từ đến liều thấp mới cắt

· Adrenalin:

- Tác dụng chủ yếu alpha và beta adrenecgic phụ thuộc vào liều dùng

- Là thuốc chính trong điều trị cấp cứu sốc phản vệ do tác dụng co mạch, giảm tính thấm thành mạch, tăng co bóp cơ tim đặc biệt với tác dụng trên beta 2 gây giãn phế quản, chống co thắt trong sốc phản vệ và thường được dùng trong các trường hợp hen ác tính

- Tuy có nguy cơ gây tăng nhịp tim và loạn nhịp, thuốc vẵn đạt hiệu quả cao khi được dùng phối hợp với Dopamin trong trường hợp thuốc này không phục hồi được huyết áp tối ưu do ưu điểm alpha làm tăng đáng kể sức cản mạch ngoại vi Cần thận trọng ở người có suy vành

- Với đặc tính tăng co bóp cơ tim, tăng tính dẵn truyền và tác dụng trên mạch ngoại vi, Adrenalin là thuốc được dùng trong cấp cứu ngừng tuần hoàn để phục hồi lại hoạt động của tim

- Liều 0,02-0,04 mg/kg/phút có tác dụng kích thích beta giao cảm không chọn lọc

- Liều 0,04-0,2 mg/kg/phút tác dụng co mạch và tăng co bóp cơ tim

- Liều 0,2-0,4 mg /kg/phút chủ yếu kích thích alpha gây co mạch rất mạnh

- Liều thường dùng 0,01-1 mg/kg/phút

- Pha với dung dịch kiềm sẽ làm mất hoạt tính của thuốc.

Dopamin:

Dopamin là tiền chất của noradrenalin, kích thích beta-1 làm tăng cung lượng tim, không làm tăng nhịp tim, gây co mạch ngoại biên khi dùng liều cao, gây dãn động mạch thận và động mạch

mạc treo làm tăng tưới máu các cơ quan trong ổ bụng khi dùng liều thấp Tác dụng của dopamin tuỳ thuộc vào liều lượng

* Cơ chế tác dụng:

Tác dụng lên nhiều loại thụ cảm thể, tác dụng bắt đầu 3-4 phút sau tiêm tĩnh mạch, thời gian bán huỷ 1,75phút, hoạt tính thay đổi khi nâng cao liều lượng

- Liều < 5microgram/kg/phút: Liều thận làm dãn động mạch thận, tăng dòng máu thận tăng mức lọc cầu thận, tăng lượng nước tiểu, không kích thích các thụ cả thể dopaminergic Làm dãn động mạch vành, động mạch mạc treo, động mạch não

- Liều 5-20microgram/kg/phút gây co cơ trơn, kích thích các thụ cảm thể beta-1 ăng thể tích nhát bóp cơ tim, không ảnh hưởng đến tần số tim, khi dùng dobutamin hay dobutrex tần số tim tăng ít

- Liều cao > 20microgram/kg/phút là liều co mạch: thuốc kích thích các thụ cảm thể alpha, lại làm phóng thích các noradrenalin từ các nút tận cùng thần kinh giao cảm cơ tim, làm co thắt mạch ngoại biên, mạch vành, tăng huyết áp Tác dụng co mạch này của dopamin không hữu ích

vì gây thiếu máu các cơ quan, lưu lượng máu qua thận giảm(phòng ngừa điều này bằng cách tiêm nitroprussid hoặc một loại thuốc chẹn alpha để gây dãn mạch)

* Chỉ định:

- Choáng tim trong nhồi máu cơ tim cấp, mổ tim(hội chứng cung lượng tim thấp sau mổ tim),

chấn thương tim, nhiễm khuẩn huyết chỉ dùng khi không có giảm thể tích tuần hoàn.

Dopamin là thuốc chuẩn cho điều trị choáng tim và suy tim cung lượng thấp, hiện nay dobutrex

có nhiều ưu điểm hơn dopamin vì ít gây tăng nhịp tim

- Suy tim ứ huyết nặng và khó điều trị, dùng liều thấp kéo dài 2-4microgram/kg/phút trong hơn 2 ngày

* Chống chỉ định:

- U tuỷ thượng thận(pheocromocytome), cường giáp, có thai

- Các loạn nhịp thất: ngoại tâm thu thất, nhịp nhanh thất

- Có bệnh mạch máu ngoại vi: xơ vữa động mạch, tổn thương do lạnh, hội chứng Reynaud, tắc mạch

- Bệnh nhân đang dùng các thuốc ức chế MAO(inhibitor mono aminooxydase) và beta-hydroxylase là các chất phân huỷ catecholamin và dopamin

* Tác dụng phụ và độc tính:

- Đánh trống ngực do ngoại tâm thu hoặc nhịp nhanh, đau thắt ngực, khó thở, đau đầu

- Co thắt mạch ngoại vi(chi lạnh, chuột rút, huyết áp kẹt nhẹ)

Nếu dùng liều cao, thời gian dài có thể gây hoại tử chi, nếu xuất hiện thiếu máu cục bộ chi, tiêm ngay 10-15ml dung dịch đẳng trương có pha 5-10mg phetolamin là thuốc ức chế alpha vào vùng thiếu máu, nên truyền vào tĩnh mạch lớn

- Nhịp tim chậm, QRS dãn rộng, suy thận, tăng nitơ máu

* Tương tác thuốc:

- Nếu bệnh nhân đã dùng thuốc ức chế MAO phải giảm liều vì MAO bị ức chế làm tăng liều dopamin

- Không kết hợp với thuốc gây mê cyclopropan, halogen vì làm tăng nhạy cảm cơ tim với noradrenalin dẫn tới nhịp chậm ban đầu rồi ngoại tâm thu thất, nhanh thất, rung thất

- Đối kháng tác dụng giảm đau của morphin

- Có thể kết hợp với isupren, nitroprussid, phentolamin Kết hợp với thuốc lợi tiểu quai gây lợi niệu ở bệnh nhân không đáp ứng khi dùng riêng biệt

- Trên tim, dopamin đối kháng với tác dụng của propranolon

- Không dùng phentolamin ở bệnh nhân đang dùng dopamin vì dễ gây tụt huyết áp, nhịp chậm Ống 5ml chứ 200mg dopamin pha với glucose 5%, natri clorua 0,9% Không được pha trong dung dịch bicacbonat hoặc dung dịch kiềm khác vì dopamin bị bất hoạt

* Liều lượng:

200mg pha trong 250ml, mỗi ml chứa 800microgram

200mg pha trong 500ml, mỗi ml chứa 400microgram

- Phác đồ liều thấp 2-5microgram/kg/phút(liều thận) làm tăng dòng máu đến thận và gây lợi tiểu, không ảnh hưởng đến cung lượng tim, nhịp tim, mạch ngoại biên bình thường

- Phác đồ liều trung bình 5-20microgram/kg/phút(liều tim) làm tăng cung lượng tim, tăng tần số tim, kháng lực mạch ngoại biên không tăng

- Phác đồ liều cáo > 20microgram/kg/phút(kích thích alpha gây co mạch ngoại biên) làm tăng cung lượng tim, tăng nhịp tim, co mạch ngoại biên, giảm dòng máu đến thận làm giảm lượng nước tiểu, tăng khả năng bị loạn nhịp

Dopamin có thể dùng liên tục nhiều giờ tới 332giờ, 50% bệnh nhân đáp ứng với liều thấp < 20microgram/kg/phút, các bệnh nhân khác nhau thay đổi liều từ 2-50microgram/kg/phút phải điều chỉnh tuỳ bệnh nhân

Cần cung cấp dịch đầy đủ trong và sau khi dùng dopamin, đặc biệt nếu nước tiểu tăng Khi ngừng truyền có thể cần giảm liều dần, trong khi tăng dần thể tích tuần hoàn để đề phòng tụt huyết áp tái phát Liều dopamin cuối cùng không được < 5microgram/kg/phút với bệnh nhân dùng liều trung bình hoặc cao

* Cách sử dụng:

Truyền tĩnh mạch cần lưu ý:

- Không dùng dây truyền liên quan với cacbonat hoặc các dung dịch kiềm khác vì chúng làm dopamin mất hoạt tính

- Không chọn mạch ngoại vi vì sẽ gây co mạch tại chỗ và hoại tử da, cần đưa vào theo đường truyền tĩnh mạch trung tâm

- Các pha dịch truyền: tuỳ theo dùng bơm tiêm điện hay dùng dây truyền vi giọt nhi khoa(1ml=60 giọt) hay dùng dây truyền phổ thông(1ml=20 hay 15 giọt)

+ Dùng dây truyền phổ thông: 1ml= 20giọt

+ Cách pha dung dịch truyền để tính nhẩm:

50mg dopamin pha vào 250ml glucose 5% cho ta nồng độ dịch truyền 200mg/l)

1ml chứa: 200mg/1000ml = 0,2mg= 200microgram

1 giọt chứa: 200microgram/20giọt=10 microgram

Tương tự như trên ta có công thức(CT) pha dung dịch sẽ cho ta nồng độ dopamin với “đơn vị” 250ml glucose 5% + “đơn vị” ống dopamin loại 50mg, ta có bảng sau:

Bảng tính sẵn nồng độ dopamin

Ta suy ra 200mg(=4ống loại 50mg) pha với 500ml glucose 5% cho ta nồng độ pha tương tự công thức N2: 1 giọt có 20microgram dopamin

Cách tính nhẩm xác định tốc độ truyền dopamin:

Ví dụ 1: Dùng công thức N1 có nồng độ 10microgram/giọt Với một bệnh nhân nặng 50kg cần

truyền dopamin liều khởi đầu 2microgram/kg/phút ta nhẩm 50kg*2microgram/kg/phút

=100microgram/phút, số giọt cần truyền trong một phút là

100(microgram/phút)/10(microgram/giọt)=10 giọt

Nếu cần nâng lên 4microgram/kg/phút nghĩa là tăng gấp 2 lần ban đầu ta có 10giọt *2=20 giọt, nếu cân nâng lên 6microgram ta có 10 giọt*3=30 giọt

Ví dụ 2: Dùng công thức N2 có nồng độ 20microgram/phút, với bệnh nhânnặng 50kg cần liều

khởi đầu 2microgram/kg/phút, số giọt cần truyền trong 1 phút là 100*2/20=5 giọt

Nếu ống dopamin 200mg(ống 5ml có 40mg/ml) pha trong 500ml glucose 5%, 1 ml

có chứa 200/500=0,4mg=400microgram, nếu dùng dây truyền 20giọt/ml ta có 1 giọt chứa: 400/20= 20microgram Ta có bảng tốc độ truyền dịch(số giọt/phút) và liều dopamin tương ứng như sau:

Tác dụng Số giọt/ phút (20 giọt/ml) Số μg Dopamin/phútg Dopamin/phút

Liều thận

Liều tim

Tốc độ truyền và liêu dopamin tương ứng

Nếu pha với 250ml glucose 5% phải nhân số microgram dopamin lên 2 lần, nếu pha với 1000ml glucose 5% phải chia số microgram dopamin cho 2

Để tính số microgram/kg/phút lấy số microgram/phút chia cho trọng lượng của bệnh nhân tính bằng kg Để nâng huyết áp dùng liều 5-20microgram/kg/phút người 50kg cần truyền 250-1000microgram/phút ta truyền 12-50 giọt/phút

1 Nếu dùng bơm tiêm điện thì dùng công thức trên lâm sàng:

V = 3 C P/D ( V: tốc độ truyền tính ml/h; 3: là hằng số; C: liều lượng BS muốn chỉ định tính mcg/kg/phút; P: trọng lương bệnh nhân tính kg và D: hàm lượng thuốc tính mg ).

- Ví dụ: Muốn dùng Dopamin 200mg bằng bơm tiêm điện với liều 5mcg/kg/phút, ở bệnh nhân

- V = 3 5 50/200 = 4ml/h

-Ở đây chỉ cách pha BTĐ 50ml: số ml thuốc hòa với dung dịch vùa đủ 50ml Nếu dùng BTĐ loại 20ml thì bạn vẫn dùng công thức trên, rồi nhân cho 20/50 Nếu dùng máy truyền dịch thì công thức trên nhân thêm cho 10

Nếu bạn pha dopamin vào bơm điện (200mg/50ml) thì thể tích cần truyền trong 1 giờ là V sẽ

được tính bằng công thức sau:

V = [Liều X cân nặng] / 66,6 {V(ml/h); Liều (mcg/kg/ph)}

- Ví dụ liều là 5mcg/kg/ph CN là 50kg

vậy V = [5 x 50]/66,6 = 3,75ml/h

Nếu bạn pha dopamin vào chai 500ml thì thể tích truyền trong 1 giờ là

V = [liều x cân nặng] / 6,66 (do pha loãng 10 lần)

vậy theo vd trên thì trong 1 giờ bạn cần truyền 37,5ml

mà thể tích truyền trong 1 giờ thì lại = số giọt/phút x 3

=> số giọt/ph = 37,5/3 = 12,5 giọt/ph

2 Nếu không có BTĐ, cách dùng dễ nhớ là

- Pha 200mg/5ml Dopamin vào 500ml dung dịch NaCL 0,9% hoặc G5% Truyền tĩnh mạch như sau:

- Nếu cần dùng liều 5mcg/kg/phút, ta lấy P/4 ra số giọt cần dùng Nếu dùng liều khác ta tinh công thức này rồi tính theo tỷ lệ số giọt

- Ví dụ: BN 50kg, cần dùng liều 5mcg/kg/phút Số giọt cần truyền là: 50/4= 12giot Nếu muốn 10mcg/kg/phút thì 50/4 x 10/5 = 24 giọt/p Muốn dùng 7mcg/kg/p thì 50/4 x 7/5 = 22giot/phút BTĐ 50 ml:

Gọi a là cân nặng của bệnh nhân (kg) và b là liều thuốc cần sử dụng

công thức cho Dopamin là 0.015 a b

"ml/phút" = "microgam/kg/phút" x "kg" / "microgam/ml"

Liều lượng thuốc = tốc độ truyền (ml/phút) x nồng độ thuốc (microgam/ml) / trọng lượng

cơ thể

Ở trên bạn pha 2 ống Dopamin 200mg trong 500 ml -> nồng độ Dopamin trong chai dịch là 400000/500= 800 microgam/ml (coi thể tích 2 ống Dopamin là không đáng kể) Bạn truyền 20

Ta có: Liều lượng thuốc = 1 x 800 / 50 = 16 microgam/kg/phút

+ Bơm tiêm điện: bơm tiêm điện Nhật, máy hoạt động có điều khiển theo 5 chương trình CT 1, 2,

3, 4, 5 cho ta tốc độ bơm ml/giờ.

- HÀM LƯỢNG DOPAMINE *microgram/kg/phút được tính sẵn theo bảng sau: 1 ống dopamin 50mg

Tuỳ số lượng dịch trong ống tiêm 20ml hay 10ml được pha 1 ống dopamin 50mg ta xác định được tốc độ truyền(bằng bơm tiêm điện) theo chương trình từ 1-5 tuỳ theo yêu cầu

Nếu pha dopamin 100mg, 150mg, 200mg phải nhân với hệ số 2, 3,4

Kg 40 50 60 70 40 50 60 70 40 50 60 70 40 50 60 70 40 50 60

μg Dopamin/phútg/kg/

phut

20ml

9,9 8 6,6 5,7 5 4 3,3 2,8 24 1,6 1,4 1,2 1,2 1 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4

μg Dopamin/phútg/kg/

phut

10.7 8,6 7,2 6,1 5,4 4,3 3,6 3 2,7 2,1 1,8 1,5 4 1,1 0,9 0,8 0,7 0,5 0,3

Một số điểm cần lưu ý khi lựa chọn thuốc vận mạch trong một số trường hợp

1 Suy tim cấp: Là tình trạng giảm co bóp cơ tim cấp

· Suy tim không có tụt huyết áp: Dobutamin là thuốc lựa chọn hàng đầu Tùy theo mức độ nặng trên lâm sàng sử dụng liều từ 5-20 mg/kg/phút Thường phải tăng liều dần sau 2-3 ngày điều trị

do tính chất kiệt tác dụng của thuốc, kết hợp với thuốc lợi tiểu hoặc thuốc giãn mạch sẽ tăng thêm tác dụng trợ tim của Dobutamin

· Suy tim có tụt huyết áp: Thường gặp trong NMCT sốc tim hay giai đoạn giảm động trong sốc nhiễm khuẩn, với các triệu chứng:

1 Da lạnh, vân tím và tím ngoại vi

2 Đái ít < 30 ml/h với suy thận chức năng

3 Nhịp tim nhanh, và đôi khi có thể thấy nhịp ngựa phi

4 Phù phổi cấp (khó thở, rales ẩm nhỏ hạt hai bên, giảm oxy máu) và X quang, phản hồi gan-TM cảnh (+)

5 HA <90mmHg, CVP tăng cao >15 cm H20, ALMMP bít > 18 mmHg Chỉ số tim < 2,2 L/min/m2

6 Dobutamin liều dùng 5-15 mg/kg/phút phối hợp với Dopamin 5-15 mg/kg/phút Khi phối hợp nên dùng 2 thuốc với liều khởi đầu 7,5 mg/kg/phút

2 Sốc nhiễm khuẫn:

- Trước tiên phải bù dịch đủ, đưa CVP lên mức 5 mmHg

- Khởi đầu bằng truyền Dopamin 5-20 mg/kg/ph, tăng dần liều 2-5 mg/kg/ph/lần; 10-15 phút/lần

- Vẫn còn tình trạng giảm thể tích máu: CVP thấp, ALMMP bít < 15 mmHg tiếp tục bù dịch, dùng các dung dịch keo là tốt nhất (HEAS-steril, Plasma )

- Triệu chứng giãn mạch nổi bật: Da ấm, tăng khoảng cách giữa HA tâm thu và tâm trương + Phối hợp Dopamin 5-15 mg/kg/phút và Noradrenalin 0,05- 1 mg/kg/phút

+ Phối hợp Dobutamin và Noradrenalin 0,05-1 mg/kg/phút

- Nếu vẫn không hiệu quả: Tuỳ từng trường hợp dùng đơn độc Adrenalin 0,05-1 mg/kg/phút hoặc phối hợp với Dopamin hay Dobutamin

3 Sốc phản vệ:

- Adrenaline là thuốc cơ bản để điều trị sốc phản vệ:

- Adrenaline tiêm dưới da hoặc tiêm bắp ngay sau khi xuất hiện sốc phản vệ với liều như sau: + Người lớn: 0,5-1 mg

+ Trẻ em: 0,1 ml/kg, không quá 0,3 mg

+ Tiêm Adrenaline liều như trên mỗi 10-15 phút một lần đến khi nâng HA > 90mmHg Duy trì

HA bằng Adrenalin truyền tĩnh mạch với liều khởi đầu 0,1 mg/kh/phút, điều chỉnh liều theo HA + Nếu sốc quá nặng ngoài đường tiêm dưới da, có thể tiêm Adrenaline qua đường tĩnh mạch, bơm qua ống nội khí quản hoặc bơm qua màng nhẫn giáp

7 Ngộ độc:

- Rối loạn huyết động thường gặp trong nhiều loại ngộ độc ( OP, Bacbituric, thuốc giãn mạch)

- Trước bệnh nhân ngộ độc có truỵ mạch đòi hỏi phải theo dõi chặt chẽ nhịp tim, điện tâm đồ, đánh giá một cách hệ thống cơ chế gây ra truỵ mạch để có chỉ định điều trị hiệu quả:

+ Giảm thể tích máu phải bồi phụ khối lượng tuần hoàn bằng dung dịch natri clorua 0,9% và

các dịch có khối lượng phân tử lớn như Haes-steril

+ Giảm co bóp cơ tim phải dùng các thuốc vận mạch tác dụng chủ yếu lên cơ tim như

Dobutamin, Dopamin

+ Giãn mạch phải dùng thuốc vận mạch có tác dụng chủ yếu co mạch như Adrenalin,

Noadrenalin Ví dụ trong ngộ độc nặng MeprobamatĐặc biệt phải đánh giá tình trạng rối loạn huyết động do nguyên nhân khác kèm theo như sốc nhiễm khuẩn (viêm phổi do hít phải) hay hội chứng tiêu cơ vân cấp

+ Trong trường hợp tụt huyết áp do giảm thân nhiệt, cần phải sưởi ấm cho bệnh nhân, huyết

áp thường được cải thiện sau khi bệnh nhân đã được sưởi ấm Hay gặp trong ngộ độc rược và thuốc an thần

+ Tụt huyết áp do rối loạn nhịp tim như nhịp chậm, block A-V cấp 3 gặp trong ngộ độc một số thuốc chống loạn nhịp, thuốc chống trầm cảm, Aconitin (củ ấu tàu), Chloroquin Cùng với việc

sử dụng thuốc vận mạch là biện pháp tạm thời để nâng huyết áp, cần xem xét chỉ định đặt máy tạo nhịp tim sớm