2168 nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng và đánh giá hiệu quả điều trị lao màng não tại bv lao và bệnh phổi cần thơ năm 2014 2015

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC CẦN THƠ NGUYỄN PHƢƠNG NGỌC NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ LAO MÀNG NÃO TẠI BỆNH VIỆN LAO VÀ BỆNH PHỔI CẦN THƠ NĂM 2014-2015 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: THS BS TRẦN THANH HÙNG Cần Thơ – Năm 2015 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tơi Các số liệu, kết phân tích luận văn hồn tồn trung thực chưa cơng bố trước Cần Thơ, ngày 29 tháng 05 năm 2015 Tác giả Nguyễn Phương Ngọc LỜI CẢM ƠN Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến gia đình, thầy cô bạn bè, người động viên, giúp đỡ, nguồn động lực giúp tơi hồn thành năm học luận văn tốt nghiệp Đặc biệt, xin cảm ơn thầy hướng dẫn tôi, Ths Bs Trần Thanh Hùng, người hướng dẫn tận tình giúp đỡ tơi nhiều suốt q trình thực luận văn Tơi xin chân thành gửi lời cảm ơn đến Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo, Khoa Y, Ban Giám đốc bệnh viện Lao Bệnh phổi Cần Thơ, thầy cô Bộ môn Lao Trường Đại học Y Dược Cần Thơ tạo điều kiện cho thực đề tài nghiên cứu Tôi xin gửi lời cám ơn đến tập thể anh chị Khoa Lao, Khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Lao Bệnh phổi Cần Thơ, anh Phạm Hữu Nghị, Bs CKII Châu Minh Đức, Bs Lê Hồng Thúy, anh chị phòng Kế hoạch tổng hợp bệnh nhân tham gia nghiên cứu hỗ trợ nhiệt tình cho tơi suốt q trình thu thập số liệu để hồn thành nghiên cứu Tơi xin gửi lời cám ơn đến bạn Trần Nguyễn Minh Khôi, bạn Diếp Thị Thanh Hoa bạn Trần Ngọc Thùy bên cạnh chia sẻ thông tin cần thiết để tơi hồn chỉnh luận văn Xin chân thành cảm ơn Nguyễn Phương Ngọc MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Lời cảm ơn Mục lục Danh mục từ viết tắt Danh mục bảng, biểu đồ ĐẶT VẤN ĐỀ Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Nghiên cứu lao màng não Việt Nam giới 1.2 Vi sinh học trực khuẩn lao (Mycobacterium Tuberculosis) .5 1.3 Sơ lược giải phẫu, sinh lý màng não dịch não tủy 1.4 Giải phẫu bệnh lao màng não .9 1.5 Cơ chế bệnh sinh lao màng não 10 1.6 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng lao màng não 12 1.7 Chẩn đoán 17 1.8 Điều trị lao màng não 17 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19 2.1 Đối tượng nghiên cứu 19 2.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu 19 2.3 Thiết kế nghiên cứu 20 2.4 Cỡ mẫu 20 2.5 Phương pháp chọn mẫu 20 2.6 Các biến số nghiên cứu 20 2.7 Phương pháp thu thập số liệu 26 2.8 Đạo đức nghiên cứu .28 Chƣơng 3: KẾT QUẢ 30 3.1 Đặc điểm chung bệnh nhân lao màng não 30 3.2 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân lao màng não 32 3.3 Đặc điểm cận lâm sàng bệnh nhân lao màng não .36 3.4 Kết điều trị 38 3.5 Mối liên quan đáp ứng điều trị đặc điểm chung, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng lao màng não 40 Chƣơng 4: BÀN LUẬN 43 4.1 Đặc điểm chung bệnh nhân lao màng não 45 4.2 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân lao màng não 50 4.3 Đặc điểm cận lâm sàng bệnh nhân lao màng não .55 4.4 Kết điều trị 57 4.5 Các mối liên quan đáp ứng điều trị với đặc điểm bệnh nhân lao màng não .58 KẾT LUẬN 61 KIẾN NGHỊ 63 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT *Tiếng Việt Từ viết tắt Từ viết đầy đủ 2SHRZE/RHZE/5RHE Phác đồ điều trị lao kháng thuốc : Gồm - tháng phối hợp Streptomycin-Isoniazid-RifampicinPyrazinamid-Ethambutol - Kế tiếp tháng phối hợp Rifampicin-IsoniazidPyrazinamid-Ethambutol - Sau tháng phối hợp Rifampicin-IsoniazidEthambutol BN Bệnh nhân CS Cộng DNT Dịch não tủy KTC Khoảng tin cậy LMN Lao màng não Sd UCMD Sử dụng thuốc ức chế miễn dịch SGMD Suy giảm miễn dịch tb Tế bào *Tiếng Anh Từ viết tắt Từ viết đầy đủ Nghĩa tiếng Việt ADA Adenosine Deaminase Men phân tách phân tử protein từ adenosine ADA American Diabetes Association Tổ chức đái tháo đường Hoa Kỳ ADH Antidiuretic hormone Hormone chống niệu AFB Acid-fast Bacilli Trực khuẩn kháng cồn acid (trực khuẩn lao) BACTEC MGIT 960 BACTEC MGIT 960 Hệ thống máy nuôi cấy trực khuẩn lao tự động mơi trường lỏng (MGIT), dịng máy 960 BK Bacillus de Koch Trực khuẩn lao BMI Body Mass Index Chỉ số khổi thể BMRC British Medical Reseach Concil Hội đồng nghiên cứu y khoa Anh CD4 Cluster of Differentiation Thụ thể đặc hiệu bề mặt tế bào lympho CT Computed Tomography Chụp cắt lớp vi tính ELISA Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay Phương pháp xét nghiệm miễn dịch enzyme FAB French-American-British Tổ chức liên kết PhápMỹ- Anh GCS Glassgow Coma Scale Thang điểm hôn mê Glassgow GeneXpert MTB/RIF Cepheid GeneXpert system Mycobacterium tuberculosis/ Rifampicin resistant Test tìm DNA trực khuẩn lao trực khuẩn lao kháng Rifampicin Hb Hemoglobin Huyết sắc tố HbA1C Glycosylated hemoglobin Hemoglobin bị glycosyl hóa hay gắn đường HIV Human Immunodefficiency Virus Vi-rút làm suy giảm miễn dịch người Từ viết tắt Từ viết đầy đủ Nghĩa tiếng Việt ICU Intensive Care Unit Đơn vị chăm sóc đặc biệt JNC VII The Seventh Report of the Báo cáo lần thứ hội Joint National Committee đồng quốc gia dự on Prevention, Detection, phòng, phát hiện, đánh giá Evaluation, and Treatment điều trị tăng huyết áp of High Blood Pressure MRI Magnetic resonance imaging Chụp cộng hưởng từ NSE Neuron Specific Enolase Neuron Specific Enolase OR Odd Ratio Tỷ số nguy p Probability value Giá trị khả PCR Polymerase Chain Reaction Phản ứng khuếch đại chuỗi gen TNF Tumor Necrosis Factor Yếu tố hoại tử khối u WHO World Health Organization Tổ chức y tế giới χ2 Chi square test Kiểm định chi bình phương DANH MỤC BẢNG, BIỂU ĐỒ * Danh mục bảng Bảng Tên bảng Trang 2.1 Bảng điểm hôn mê Glassgow người lớn 24 2.2 Đánh giá kết thang điểm Glassgow 25 2.3 Xếp loại BMI 26 2.4 Phân độ tăng huyết áp theo JNC VII 27 3.1 Đặc điểm tuổi đối tượng nghiên cứu 29 3.2 Phân bố BN LMN theo địa miễn dịch 32 3.3 Lý nhập viện BN 32 3.4 Thời gian chẩn đoán LMN 32 3.5 Triệu chứng BN 33 3.6 Dấu màng não đối tượng nghiên cứu 35 3.7 Dấu thần kinh thời điểm nhập viện BN LMN 35 3.8 Thời gian điều trị nội trú đối tượng nghiên cứu 36 3.9 Đặc điểm sinh hóa tế bào dịch não tủy 36 3.10 Bạch cầu máu BN LMN 37 3.11 Phân bố BN theo dấu thần kinh thời điểm xuất viện 39 3.12 Mối liên quan tuổi đáp ứng điều trị 40 3.13 Mối liên quan giới đáp ứng điều trị 40 3.14 Mối liên quan tiền sử điều trị lao đáp ứng điều trị 41 3.15 3.16 Mối liên quan điểm Glassgow thời điểm nhập viện đáp ứng điều trị Liên quan biểu rối loạn tri giác thời điểm nhập viện đáp ứng điều trị 41 42 3.17 Liên quan thời gian chẩn đoán đáp ứng điều trị 42 3.18 Liên quan nồng độ protein DNT đáp ứng điều trị 43 3.19 Liên quan tỉ lệ nồng độ glucose DNT/glucose máu đáp ứng điều trị 43 3.20 Liên quan nhiễm lao phổi phối hợp đáp ứng điều trị 44 *Danh mục biểu đồ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang 3.1 Phân bố bệnh theo giới 29 3.2 Phân bố nghề nghiệp BN 30 3.3 Phân bố BN theo trình độ học vấn 30 3.4 Phân bố BN LMN theo nơi cư trú 31 3.5 Phân bố theo tiền sử điều trị lao đối tượng nghiên cứu 31 3.6 Thời gian từ lúc có triệu chứng đến thời điểm chẩn đoán LMN 33 3.7 BMI BN LMN 34 3.8 Phân bố BN theo điểm Glassgow thời điểm nhập viện 34 3.9 Phân bố BN LMN theo số ngày điều trị 36 3.10 Tỉ lệ nồng độ glucose DNT/nồng độ glucose máu thời điểm chọc dò BN LMN 37 3.11 Phân bố BN LMN theo tỉ lệ phối hợp lao phổi 38 3.12 Điểm Glassgow thời điểm xuất viện so với thời điểm nhập viện 38 3.13 Phân bố BN theo đáp ứng điều trị 39 57 tiêu chí giúp phân biệt lao màng não với viêm màng não vi trùng [36] 4.3.3 Tỉ lệ lao màng não phối hợp với lao phổi ( qua kết soi đàm) Tỉ lệ bệnh nhân lao màng não phối hợp với lao phổi nghiên cứu 17,9% Tỉ lệ cao so với kết Nguyễn Thị Hà (2009)10,7% [7], thấp kết Harsimran Kaur (2015)- 29,1% [25], Filiz Pehlivanoglu (2012)- 29,4% [32] Lý giải khác biệt nghiên cứu Nguyễn Thị Hà, xác định lao phổi kèm kết xét nghiệm đàm, nghiên cứu hai tác giả lại sử dụng kết xét nghiệm đàm, X quang phổi, CT ngực để xác định tổn thương phổi nên khả tầm soát tổn thương phổi cao hơn, cho tỉ lệ bệnh nhân tổn thương phổi phối hợp cao Về sinh bệnh học, lao màng não thể lao phổi thứ phát sau lao sơ nhiễm lao phổi mà đặc biệt phối hợp với lao kê 40 % trường hợp [1] Nhưng đối tượng nghiên cứu người lớn chiếm hầu hết nên tỉ lệ phát lao sơ nhiễm thấp [1] 4.4 Kết điều trị Trong số 39 bệnh nhân lao màng não tham gia nghiên cứu chúng tơi khơng có bệnh nhân tử vong, tỉ lệ đáp ứng điều trị tốt đạt 66,7%, gấp hai lần tỉ lệ đáp ứng điều trị Kết chúng tơi có khác biệt so với nghiên cứu khác Theo Harsimran Kaur (2015), có 43,63% bệnh nhân tử vong [25]; theo Fernando Alarcón (2011), tỉ lệ khỏi 49%, di chứng nhẹ 15,2%, di chứng trung bình 8,4%, di chứng nặng 9%, tử vong 18,4 [17]; theo Renaud Verdon (1996), tỉ lệ tử vong bệnh viện 50% [41] Sự khác biệt tỉ lệ tử vong đáp ứng điều trị nghiên cứu chúng tơi nghiên cứu khác giải thích do: - Tỉ lệ bệnh nhân nhập viện giai đoạn sớm nghiên cứu cao nghiên cứu trước nêu - Tỉ lệ bệnh nhân có bệnh nghiên cứu thấp ca suy giảm miễn dịch giai đoạn đầu bệnh lý 58 - Thời gian chẩn đốn trung bình nghiên cứu thấp nghiên cứu nêu - Các bệnh nhân nghiên cứu sử dụng thuốc kháng lao có kết dịch não tủy - Các đối tượng nghiên cứu nghiên cứu nêu bệnh nặng, nhập ICU, thời gian điều trị ICU kéo dài tiến hành bệnh viện lớn, nơi tập trung ca bệnh nặng 4.5 Các mối liên quan đáp ứng điều trị với đặc điểm bệnh nhân lao màng não 4.5.1 Mối liên quan đáp ứng điều trị đặc điểm chung lao màng não Trong nghiên cứu chúng tôi, nguy đáp ứng điều trị bệnh nhân >60 tuổi 42,9% cao bệnh nhân≤60 tuổi với 22,2%; nhóm có tiền sử điều trị lao có nguy đáp ứng điều trị 66,7% cao nhóm chưa điều trị lao với 30,6% Nghiên cứu Harsimran Kaur (2015) đánh giá mối liên quan đáp ứng điều trị đặc điểm chung bệnh nhân lao màng não Về tuổi, nhóm ≥40 tuổi có nguy tử vong cao nhóm cịn lại 6,94 lần với p=0,001 Về tiền sử điều trị lao, nhóm có tiền sử điều trị lao có nguy tử vong cao gấp 15 lần nhóm chưa điều trị lao với p=0,003 [25] Kết nghiên cứu nghiên cứu chúng tơi có điểm tương đồng Tỉ lệ đáp ứng điều trị cao bệnh nhân thuộc nhóm tuổi cao giải thích miễn dịch suy giảm, nhiều bệnh lý đặc biệt đái tháo đường Về khác biệt nhóm tuổi so sánh Harsimran Kaur đối tượng nghiên cứu tập trung độ tuổi khác Bên cạnh tuổi, tiền sử điều trị lao yếu tố ảnh hưởng đến đáp ứng điều trị, bệnh nhân có tiền sử điều trị lao có nguy mắc lao màng não cao hơn, dễ tái phát điều kiện miễn dịch giảm đặc biệt mắc lao màng não, việc lao hoạt động hai quan lúc làm tăng nguy đáp ứng điều trị 59 4.5.2 Liên quan đáp ứng điều trị đặc điểm lâm sàng lao màng não Trong nghiên cứu chúng tơi, nguy đáp ứng điều trị nhóm có rối loạn tri giác thời điểm nhập viện cao gấp lần nhóm khơng có rối loạn tri giác (p=0,005), nhóm điểm Glassgow