Đang tải... (xem toàn văn)
BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ TRẦN VĂN TRIỆU NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ BẸN Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG THÀNH PHỐ CẦN[.]
BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ TRẦN VĂN TRIỆU NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ BẸN Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG THÀNH PHỐ CẦN THƠ LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II CẦN THƠ – 2014 BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ TRẦN VĂN TRIỆU NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ BẸN Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG THÀNH PHỐ CẦN THƠ Chuyên ngành: Ngoại khoa Mã số: 62.72.07.50.CK LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II Người hướng dẫn khoa học: GS.TS PHẠM VĂN LÌNH CẦN THƠ – 2014 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tơi, số liệu, kết nêu luận án trung thực chưa công bố công trình khác Tác giả luận án TRẦN VĂN TRIỆU LỜI CẢM ƠN Tơi xin bày tỏ lịng kính trọng biết ơn sâu sắc người học trò tới thầy hướng dẫn thầy GS.TS Phạm Văn Lình, trực tiếp hướng dẫn tiến hành đề tài nghiên cứu, tận tình dìu dắt, rèn luyện tạo điều kiện thuận lợi cho tơi suốt q trình học tập nghiên cứu Tôi xin chân thành cảm ơn giúp đở PGS.TS Đàm Văn Cương, PGS.TS Nguyễn Văn Qui, TS Phạm Văn Năng, TS Nguyễn Văn Lâm thầy cô, anh chị đồng nghiệp dẫn, góp ý giúp đỡ để tơi hồn thành luận án Tơi xin chân thành cảm ơn giúp đỡ có hiệu Bộ mơn ngoại, Phòng sau đại học, Ban giám hiệu trường Đại học Y Dược Cần Thơ, anh chị em phòng nghiệp vụ Bệnh viện Nhi Đồng Thành Phố Cần Thơ Tôi xin trân trọng cảm ơn Giáo sư, Phó Giáo sư, Tiến sĩ thành viên hội đồng chấm luận án Xin cảm ơn hợp tác nhiệt tình bệnh nhi, cha mẹ bệnh nhi khoa Ngoại Bệnh viện Nhi đồng Thành phố Cần Thơ Cuối xin cảm ơn tập thể anh chị em đồng nghiệp Khoa Ngoại Tổng hợp Bệnh viện Tỉnh Bạc liêu, Cha, Mẹ, Vợ Các giúp đỡ, động viên, tạo điều kiện tốt cho năm dài học tập, nghiên cứu hoàn thành luận án Ngày 22 tháng 10 năm 2014 TRẦN VĂN TRIỆU DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BMI : Body Mass Index (Chỉ số khối thể) n : Số bệnh nhân PHSH : Phục hồi sinh hoạt SDD : Suy dinh dưỡng TVB : Thoát vị bẹn ĐẶT VẤN ĐỀ Thốt vị bẹn tình trạng tạng ổ phúc mạc qua điểm yếu thành sau ống bẹn xuống bìu (hoặc mơi lớn nữ) Thoát vị bẹn trẻ em thường gặp bẩm sinh (do tồn ống phúc tinh mạc) khác với thoát vị bẹn người lớn thường gặp mắc phải (do yếu cân thành bụng) [10] Phẫu thuật thoát vị bẹn phẫu thuật thực thường xuyên trẻ em với tỷ lệ khoảng 0,8% đến 4,4% [33] Trẻ em bị thoát vị bẹn ảnh hưởng lớn đến sức khỏe sinh hoạt trẻ Thoát vị bẹn trẻ em cần phải chẩn đoán điều trị phẫu thuật sớm nhằm giảm thiểu biến chứng thường gặp ví dụ nghẹt, tắc ruột, viêm phúc mạc, Việc chẩn đoán thường dễ dàng phẫu thuật nhìn chung xảy biến chứng [71] Tuy nhiên, xảy tình trạng tái phát thời thiếu niên với nguy thấp, nguy phải phẫu thuật lại bẹn 8,4% đau mạn tính 3% [25] Đặc điểm lâm sàng vị bẹn thường có điểm chung có khối phồng vùng bẹn trở nên đau khối thoát vị to lên làm rách mô thành bụng Các triệu chứng nơn, bí trung đại tiện, chướng bụng, quấy khóc thường giai đoạn muộn hay vị nghẹt Khối vị thường có xu hướng xảy bên phải bên trái [10],[20],[23] Đối với trẻ em có nhiều yếu tố thuận lợi để vị bẹn xuất trẻ thường khóc, chạy nhảy ho với tỷ lệ tương ứng 24,4%, 12,3% 30,7% [20] Điều trị thoát vị bẹn trẻ em phẫu thuật phương pháp hiệu quả, với nhiều kỹ thuật mổ chứng minh Tại vùng Đồng sông Cửu Long, nơi mà phẫu thuật viên Ngoại nhi ít, trường hợp thoát vị bẹn trẻ em chủ yếu ống phúc tinh mạc, mạc ngang bình thường, khối vị thường nhỏ đa số bệnh nhi phẫu thuật theo phương pháp Bassini, McVay, Shouldice…đều cho kết tốt Riêng phương pháp Shouldice kỹ thuật có tỷ lệ tái phát thấp [16] Tuy nhiên kỹ thuật nặng nề so với trẻ em Tại Việt Nam, có nghiên cứu tác giả Nguyễn Ngọc Hà (2006) nghiên cứu kết điều trị thoát vị bẹn trẻ em bệnh viện Việt Đức Hà Nội [6] Tác giả Bun Liêng Chăn Sila (2006) nghiên cứu đánh giá kết điều trị phẫu thuật bẹn trẻ em ≤ tuổi bệnh viện Trung Ương Huế [20] Các tác giả không dùng kỹ thuật mổ nêu Tại Cần Thơ, số lượng nghiên cứu đề tài thoát vị bẹn cịn từ trước đến chưa có nghiên cứu thực trẻ em nhằm làm rõ vấn đề điều trị thoát vị bẹn trẻ em nên chọn lứa tuổi để phẫu thuật, kỹ thuật mổ để có kết tốt, phù hợp với sinh lý, giải phẫu trẻ em, an toàn, tỷ lệ tái phát thấp và áp dụng rộng rãi sở ngoại khoa Từ thực tế trên, tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng đánh giá kết phẫu thuật điều trị thoát vị bẹn trẻ em Bệnh viện Nhi đồng thành phố Cần Thơ” với mục tiêu cụ thể sau: Khảo sát đặc điểm lâm sàng thoát vị bẹn trẻ em từ 03 đến 15 tuổi điều trị phẫu thuật Bệnh viện Nhi đồng thành phố Cần Thơ từ tháng 03/2013 đến tháng 03/2014 Đánh giá kết phẫu thuật điều trị thoát vị bẹn trẻ em từ 03 đến 15 tuổi Bệnh viện Nhi đồng thành phố Cần Thơ từ tháng 03/2013 đến tháng 03/2014 Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Sơ lược lịch sử điều trị thoát vị bẹn Thoát vị bẹn biết chỗ phồng lên vùng bẹn, ghi nhận từ thời kỳ đồ đá Ai Cập cổ đại lưu lại viết tay người Ai Cập [5],[11],[73] Năm 1552 trước công nguyên, người Ai Cập mô tả cách điều trị vị bẹn áp lực bên ngồi [11] Ngun tắc kinh nghiệm điều trị thoát vị bẹn, dải đeo áp dụng rộng rãi với mục đích chẹn làm giảm khối vị Celsus ghi lại Hồ sơ sớm điều trị thoát vị bẹn phẫu thuật ghi Susruta kỉ XVI, có số tiến điều trị vị bẹn [10], là: Năm 1556, Franco mở lỗ bẹn sâu giải phóng ruột vị bẹn nghẹt đóng lại chỗ mở mũi khâu Năm 1559, Stromayr cắt bỏ túi vị, thừng tinh tinh hồn mổ thoát vị gián tiếp [10] Thời kỳ Phục Hưng, việc phẫu tích xác Châu Âu cho phép hiểu thêm thoát vị bẹn Năm 1721, William Cheselden mổ thành cơng trường hợp vị bẹn nghẹt, quai ruột giải phóng, mạc nối lớn dính vào túi thoát vị buộc cắt [10] Thế kỷ XIX xem khởi điểm điều trị thoát vị bẹn đại Năm 1877, Châu Âu Bắc Mỹ V Czerny mô tả phương pháp phẫu thuật cột cao cắt bao vị lỗ bẹn nơng khâu hẹp lại lỗ bẹn nông [14] Các tác giả Camper, Cooper, Hesselbach Scarpa, với phương pháp sát trùng Lister cho phép suy xét kỹ lưỡng tính khả thi việc tái tạo cấu trúc ống bẹn Bassini (1887) Halsted (1889) báo cáo thành công kỹ thuật lúc thủ thuật túi thoát vị [50] Năm 1899, Ferguson mơ tả phương pháp thắt cao túi vị tái tạo phần liên quan cấu trúc thừng tinh theo lớp giải phẩu ống bẹn [10] Trong phẫu thuật vị bẹn, người có cơng lớn Eduado Bassini người Ý với kiến thức sâu giải phẫu sinh lý vùng bẹn, thấy thiếu sót loại phẫu thuật trước đó, ơng mổ thành cơng trường hợp vị bẹn vào năm 1884, sau phương pháp mổ mang tên ơng Bassini có lý cá nhân giải thích ơng quan tâm đặc biệt đến giải phẫu vùng bẹn Trong lúc tham gia chiến đấu Villa Glovi vào năm 1867 ông bị cận vệ giáo hoàng đâm lê vào vùng bẹn phải gây thủng manh tràng gây dò phân vùng bẹn phải Vào năm 1889, Bassini đề xuất phương pháp bóc tách tái tạo vùng bẹn sau: mở cân chéo bụng ngồi, bóc tách cắt cao cổ bao thoát vị lỗ bẹn sâu sau mũi khâu rời lớp, gân kết hợp với cung đùi sau thừng tinh, khâu lại mép cân chéo lớn với trùm lên thừng tinh [4],[10] Năm 1914, Mac Lennan nhấn mạnh phẫu thuật có chọn lọc phương pháp điều trị dứt khoát, thúc đẩy việc chuyển tiếp từ dùng dải đeo thoát vị sang phẫu thuật Ơng người có vai trị việc cho bệnh nhi xuất viện sớm sau mổ chữa thoát vị bẹn [10] Phương pháp Shouldice E.E Shouldice cộng đề xem phương pháp phẫu thuật điều trị vị bẹn thành cơng có nguồn gốc từ phương pháp Bassini đề xuất vào năm 1950, báo cáo lần vào năm 1953 mô tả y văn giới vào năm 1960 [6],[26] Các tác giả Potts, Riker Lewis ủng hộ phương pháp bộc lộ Ferguson thắt cao đơn giản di chuyển túi thoát vị điều trị thoát vị bẹn trẻ em điều kỹ thuật điều trị phẫu thuật thoát vị bạn trẻ em [71] 1.2 Giải phẫu vùng bẹn 1.2.1 Giải phẫu vùng bẹn Vùng bẹn quy ước khu vực gồm phần thấp hố chậu hạ vị bên Cấu trúc giải phẩu chủ yếu vùng bẹn ống bẹn Ống bẹn khe nằm lớp cân thành bụng, từ lỗ bẹn sâu đến lỗ bẹn nông dài khoảng – 6cm, chạy chếch từ xuống vào trước, gần song song với nửa nếp lằn bẹn Được cấu tạo thành: trước, sau, trên, đầu lỗ bẹn sâu lỗ bẹn nông [13],[18],[64] Hình 1.1 Lỗ bẹn nơng thừng tinh “Nguồn: Netter F.H, 2010” [64] - Thành trên: bờ chéo bụng ngang bụng Khi hai bờ hai dính vào tạo thành cấu trúc gọi liềm bẹn hay gân kết hợp Các sợi bờ hai chéo bụng ngang TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT Trần Ngọc Bích (2005), "Xoắn tinh hoàn trẻ em", Cấp cứu ngoại khoa Nhi khoa, Nhà xuất Y học, Hà Nội, tr 197-198 Nguyễn Cơng Bình (1995), Góp phần nghiên cứu tràn dịch màng tinh hoàn nang nước thừng tinh trẻ em, Luận án thạc sỹ khoa học Y Dược, Học viện Quân Y Vương Thừa Đức (2006), Đánh giá kỹ thuật đặt mảnh ghép Lichtenstein điều trị thoát vị bẹn, Luận án Tiến sỹ Y học, Trường Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh Vương Thừa Đức & Vũ Trí Thanh (2003), "So sánh Lichtenstein với Bassini điều trị thoát vị bẹn", Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh, 8, tr 30 - 40 Vương Thừa Đức (2001), "Nhận xét kỹ thuật Shouldice điều trị thoát vị bẹn sở cấu trúc giải phẫu vùng bẹn người Việt Nam", Tạp chí Y học TP Hồ Chí Mình, tr 174 - 180 Nguyễn Ngọc Hà (2006), Đánh giá kết phẫu thuật điều trị bệnh thoát vị bẹn trẻ em bệnh viện Việt Đức, Luận án Bác sỹ chuyên khoa cấp II, Trường Đại học Y Hà Nội Nguyễn Ngọc Hà, Trần Ngọc Bích (2006), “Đánh giá kết phẫu thuật điều trị thoát vị bẹn trẻ em Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh”, Tạp chí Y học thực hành, (8), tr 43-46 Đỗ Xuân Hợp (1985), "Ống bẹn", Giải phẫu bụng, NXB Y học, Hà Nội, tr 22 - 25 Nguyễn Thanh Liêm (2002), "Các bệnh tồn ống phúc tinh mạc", Phẫu thuật tiết niệu trẻ em, NXB Y học, Hà Nội, tr 124-137 10 Nguyễn Văn Liễu (2007), Điều trị thoát vị bẹn, Đại Học Huế 11 Nguyễn Văn Liễu (2004), Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật Shouldice điều trị thoát vị bẹn, Luận văn tiến sỹ y học, Học viện Quân Y 12 Phạm Văn Lình (2007), "Bệnh lý ống phúc tinh mạc", Ngoại bệnh lý Tập 1, Nhà xuất Y học, tr 228-233 13 Phạm Văn Lình (2007), "Thốt vị bẹn - thoát vị đùi", Ngoại bệnh lýtập 1, Nhà xuất Y học Hà Nội, tr 122 - 130 14 Nguyễn Thanh Minh (1998), "Điều trị thoát vị bẹn đùi", Bệnh học ngoại khoa, Trường Đại học Y Dược TP HCM, tr 286 - 300 15 Trần Phương Ngô (2008), So sánh kết pương pháp mổ mở điều trị thoát vị bẹn, Luận án chuyên khoa cấp II, Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh 16 Phembunnarith, S (2003), Nghiên cứu kết điều trị phẫu thuật thoát vị bẹn bệnh viện Việt Đức giai đoạn từ tháng 8/1998 đến tháng 8/2002, Luận văn Thạc sỹ y học, Trường Đại học Y Hà Nội 17 Bùi Đức Phú, Nguyễn Lương Tấn (1999), “Đánh giá kết lâu dài phương pháp phẫu thuật thoát vị bẹn Huế”, Tạp chí Y học thực hành, (4), tr 27-30 18 Nguyễn Quang Quyền (2004): “Ống bẹn”, Bài giảng giải phẫu học, (Tập 2) NXB Y học, 30, tr 50-59 19 Hà Văn Quyết, Nguyễn Thanh Long (1991), "Phẫu thuật điều trị thoát vị bẹn theo phương pháp Shouldice", Tạp chí Y học thực hành, (6), tr 11-18 20 Bun Liêng Chăn Sila (2006), Đánh giá kết điều trị phẫu thuật thoát vị bẹn trẻ em /=1 year." World J Pediatr 8(3), pp 256-259 86 Yamoto, M., et al (2011), "Single-incision laparoscopic percutaneous extraperitoneal closure for inguinal hernia in children: an initial report." Surg Endosc 25(5), pp 1531-1534 87 Yao, Y S., et al (2009), "The optimum concentration of levobupivacaine for intra-operative caudal analgesia in children undergoing inguinal hernia repair at equal volumes of injectate." Anaesthesia 64(1), pp 23-26 MỤC LỤC Trang ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Sơ lược lịch sử điều trị thoát vị bẹn 1.2 Giải phẫu vùng bẹn 1.3 Phân loại thoát vị bẹn 11 1.4 Phôi thai học sinh bệnh học thoát vị bẹn trẻ em 12 1.5 Đặc điểm lâm sàng thoát vị bẹn trẻ em 14 1.6 Triệu chứng lâm sàng chẩn đoán thoát vị bẹn trẻ em 16 1.7 Biến chứng thoát vị bẹn trẻ em 17 1.8 Phương pháp điều trị thoát vị bẹn trẻ em 18 1.9 Các tai biến biến chứng phẫu thuật thoát vị bẹn trẻ em 21 1.10 Tình hình vị bẹn 23 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26 2.1 Đối tượng nghiên cứu 26 2.2 Phương pháp nghiên cứu 27 2.3 Đạo đức nghiên cứu 39 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 40 3.1 Đặc điểm lâm sàng thoát vị bẹn trẻ em 40 3.2 Điều trị phẫu thuật kết 52 Chương BÀN LUẬN 62 4.1 Đặc điểm lâm sàng thoát vị bẹn trẻ em 62 4.2 Điều trị phẫu thuật kết 76 KẾT LUẬN 88 KIẾN NGHỊ 89 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Trang Bảng 2.1: Đánh giá đau sau mổ 36 Bảng 3.1: Tuổi phân bố theo địa dư 41 Bảng 3.2: Tuổi thời điểm mổ phân bố theo giới tính 41 Bảng 3.3: Tuổi chẩn đoán theo địa dư 42 Bảng 3.4: Tuổi chẩn đoán theo nghề nghiệp bố mẹ 42 Bảng 3.5: Thời gian mắc bệnh theo địa dư 43 Bảng 3.6: Đẻ đủ tháng hay thiếu tháng 45 Bảng 3.7: Bệnh phối hợp theo giới 46 Bảng 3.8: Số lần bị nghẹt theo thời gian mắc bệnh 46 Bảng 3.9: Tiền sử mổ thoát vị bẹn bệnh nhi 47 Bảng 3.10: Lời khuyên nơi khám bệnh tương ứng với chẩn đoán nơi khám 48 Bảng 3.11: Các lý chưa đưa mổ sau khám lần đầu 49 Bảng 3.12: Triệu chứng lâm sàng 50 Bảng 3.13: Bên bị thoát vị theo giới 51 Bảng 3.14: Chẩn đoán lâm sàng 51 Bảng 3.15: Chỉ định phẫu thuật 52 Bảng 3.16: Loại vô cảm mổ 52 Bảng 3.17: Chiều dài vết mổ 53 Bảng 3.18: Vị trí đáy túi vị 54 Bảng 3.19: Đường kính túi vị 54 Bảng 3.20: Thời gian mổ bên theo định 55 Bảng 3.21: Thời gian phục hồi sinh hoạt sớm sau mổ 56 Bảng 3.22: Thời gian phục hồi sinh hoạt theo cách xử trí lỗ bẹn 57 Bảng 3.23: Kết sớm sau mổ 57 Bảng 3.24: Biến chứng sau mổ theo định 58 Bảng 3.25: Số ngày nằm viện 58 Bảng 3.26: Kết theo nhóm tuổi sau mổ tháng 59 Bảng 3.27: Kết theo nhóm tuổi sau tháng 59 Bảng 3.28: Kết điều trị theo định 60 Bảng 3.29: Phân tích lâm sàng trường hợp tái phát 60 Bảng 3.30: Phân tích đặc điểm phẫu thuật kết điều trị ca tái phát61 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Trang Biểu đồ 3.1: Sự phân bố giới 40 Biểu đồ 3.2: Phân loại dinh dưỡng dựa vào cân nặng chiều cao theo tuổi 43 Biểu đồ 3.3: Cân nặng lúc sinh 44 Biểu đồ 3.4: Tỷ lệ thứ tự gia đình 44 Biểu đồ 3.5: Tỷ lệ tiền sử thân 45 Biểu đồ 3.6: Tiền sử gia đình bị vị bẹn 47 Biểu đồ 3.7: Các triệu chứng khiến gia đình đưa đến khám 48 Biểu đồ 3.8: Lí đưa mổ lần 49 Biểu đồ 3.9: Nội dung thoát vị 53 Biểu đồ 3.10: Cách xử trí mổ 55 Biểu đồ 3.11: Đánh giá đau sau mổ 56 DANH MỤC HÌNH Trang Hình 1.1 Lỗ bẹn nông thừng tinh Hình 1.2 Các cân vùng bẹn Hình 1.3 Các mạch máu vùng bẹn Hình 1.4 Sơ đồ thoát vị bẹn trẻ em 12 Hình 1.5 Sự di chuyển tinh hồn từ ổ bụng xuống bìu 13 Hình 1.6 Thốt vị bẹn phải bé nam 13 Hình 1.7 Băng đeo vị bẹn 18 Hình 2.1 Hình vẽ đường rạch da 31 Hình 2.2 Đường mổ rạch da 31 Hình 2.3 Bộc lộ thừng tinh, tìm ống phúc tinh mạc 32 Hình 2.4 Mở bao thoát vị 32 Hình 2.5 Cắt đơi ống phúc tinh mạc 33 Hình 2.6 Phẫu tích đầu bao thoát vị cao đến lỗ bẹn sâu 33 Hình 2.7 Thang điểm đánh giá đau qua nét mặt 35