Luận văn tốt nghiệp chuyên ii sản khoa

ĐẶT VẤN ĐỀ Tầng sinh môn (TSM) là phần mô nằm giữa hậu môn và âm đạo, bao gồm tất cả các bộ phận mềm, cơ và dây chằng bịt lỗ dưới khung chậu, dài khoảng 4 5cm 4. Trong quá trình chuyển dạ, TSM chịu áp lực từ ngôi thai dưới tác dụng của cơn co tử cung thì TSM sẽ giãn nở một cách tự nhiên giúp thai bình chỉnh và sổ ra ngoài. Khi có các nguy cơ gây căng giãn quá mức, âm hộ và TSM có thể bị rách không kiểm soát, thậm chí rách ở mức độ rộng làm tổn thương các cơ xung quanh. Nghiên cứu chỉ ra rằng tổn thương TSM độ 3 hoặc độ 4 đều có liên quan đáng kể đến chứng són tiểu sau khi sinh qua đường âm đạo 55. Tổn thương cơ thắt hậu môn sản khoa (OASI) có ảnh hưởng nghiêm trọng nhất là hậu môn không tự chủ được sau khi sinh 58. Để giảm thiểu những thương tổn đó, trong những trường hợp cần thiết với mục đích nới rộng phần mềm đường sinh dục thì các bác sĩ sản khoa hay hộ sinh chủ động cắt TSM ở giai đoạn sổ thai giúp cuộc đẻ diễn ra thuận lợi hơn 76, tránh được các nguy cơ rách TSM phức tạp, thai sổ dễ dàng hơn, đỡ sang chấn cho đầu thai nhi. Bên cạnh đó một số tác giả còn nhận định rằng thủ thuật giúp rút ngắn thời gian của giai đoạn sổ thai; đặc biệt khi có dấu hiệu suy thai, thai sẽ sổ nhanh hơn và giảm tỷ lệ biến chứng ngạt sơ sinh14. Ngoài ra còn các trường hợp đa thai, ngôi bất thường 20. Trước những tác dụng như vậy nên hiện nay tỷ lệ cắt khâu TSM ở các cuộc đẻ qua đường âm đạo có sự khác nhau ở các quốc gia trên thế giới.

TỔNG QUAN

Giải phẫu đáy chậu (tầng sinh môn)

Đáy chậu là thành dưới ổ bụng, gồm tất cả các phần mềm (cân, cơ, mạc, dây chằng) đáy chậu hông nhỏ ở phía dưới hoành chậu Đáy chậu hình thoi được giới hạn:

- Ở phía trước là cung mu và dây chằng cùng mu.

- Phía sau là đỉnh xương cụt.

- Hai bên là ụ ngồi, ngành ngồi mu và dây chằng cùng - ụ Để tiện mô tả người ta chia đáy chậu thành hai phần có hình tam giác, phân biệt nhau bởi một đường ngang qua phía trước hai ụ ngồi.

- Phần trước gọi là đáy chậu trước, tam giác niệu dục hay vùng niệu sinh dục có các tạng niệu sinh dục (niệu đạo, âm đạo) ở nữ chọc qua.

- Phần sau gọi là đáy chậu sau, tam giác hậu môn hay vùng hậu môn có ống hậu môn đi qua.

Trong sản khoa thực tế người ta quan niệm “đáy chậu” chủ yếu là đáy chậu trước, hay còn có tên là “tầng sinh môn”.

1.1.1 Đáy chậu trước ở nữ giới

Trong khoang này có các tạng cương và ba cơ: cơ ngang đáy chậu nông, cơ ngồi hang và cơ hành xốp Hành xốp và cơ hành xốp bị âm đạo chọc qua nên tách làm hai phần.

- Cơ ngang đáy chậu nông nhỏ hơn, kém phát triển hơn cơ của nam giới.

- Cơ hành xốp vòng qua lỗ âm đạo, phủ lên phần bên của hành tiền đình,phía sau cơ hành xốp bám vào trung tâm gân đáy chậu và hòa hợp với cơ thắt ngoài hậu môn Từ đó các thớ cơ chạy ra trước ở hai bên âm đạo, bám tận ở vật hang âm vật, có một sợi bó vòng qua thân âm vật có tác dụng ép tĩnh mạch mu sâu Như vậy cơ hành xốp khi co vừa có tác dụng làm cương âm vật vừa có tác dụng làm khít âm đạo.

- Cơ ngồi hang che phủ trụ âm vật Cơ ngồi hang đi từ mặt trong ụ ngồi phía sau trụ âm vật và ngành dưới xương mu Cơ tận hết bởi một cân bám vào các mặt bên của mặt dưới trụ âm vật Khi cơ co ép vào trụ âm vật làm cương âm vật.

Hình 1.1 Các cơ của đáy chậu nữ [5]

- Ngoài niệu đạo và các mạch thần kinh tương tự như ở nam giới, màng đáy chậu của nữ còn bị âm đạo chọc qua và lớp áo ngoài của âm đạo hòa lẫn vào màng đáy chậu.

- Cơ ngang đáy chậu sâu đi từ ngành xương ngồi, chạy vào trong ở phía sâu âm đạo Các sợi trước của cơ tận hết trong thành của âm đạo.

- Cơ thắt niệu đạo cũng gồm các sợi nông chạy ra sau trên mặt bên niệu đạo và các sợi sâu vòng quanh lỗ dưới của niệu đạo

1.1.2 Trung tâm gân cơ đáy chậu

Là một nút cơ và sợi nằm trên đường giữa, phía trước hậu môn 1,25 cm. Tất cả các cơ ngang đáy chậu nông và sâu, cơ hành xốp, cơ thắt ngoài hậu môn và các thớ trước của cơ nâng hậu môn bám vào nút này Ngoài ra còn có các sợi cơ dọc (cơ trơn) từ bóng trực tràng và ống hậu môn tận hết Các mạc đáy chậu nông, màng đáy chậu cùng bám vào trung tâm gân đáy chậu.

Trung tâm gân đáy chậu đặc biệt quan trọng ở phụ nữ vì nó có thể xé rách trong khi đẻ Do đó, để tránh tổn thương vùng này, trong khi đẻ người ta chủ động làm thủ thuật cắt khâu TSM.

Phân loại độ rách tầng sinh môn

Độ rách của TSM được phân loại thành 4 độ [11]:

-Độ I: Rách da và niêm mạc âm đạo.

Hình 1.2 Rách tầng sinh môn độ I [5]

-Độ II: Rách da, niêm mạc âm đạo và một phần cơ của TSM, thường là cơ hành hang.

Hình 1.3 Rách tầng sinh môn độ II [5]

-Độ III: Rách cơ TSM tới tận nút thở trung tâm.

Hình 1.4 Rách tầng sinh môn độ III [5]

-Độ IV: Rách qua nút thứ trung tâm và phên trực tràng âm đạo, làm âm đạo thông với trực tràng.

Hình 1.5 Rách tầng sinh môn độ IV [5]

Kỹ thuật, chỉ định cắt khâu tầng sinh môn

1.3.1 Khái niệm cắt khâu tầng sinh môn

Cắt khâu TSM là một thủ thuật ngoại khoa thường gặp trên những sản phụ đẻ đường âm đạo Cắt khâu TSM làm cho đường ra của thai nhi rộng hơn, cuộc chuyển dạ kết thúc nhanh hơn Tránh những tổn thương rách phức tạp hơn ở TSM.

1.3.2 Chỉ định cắt tầng sinh môn [9]

- Âm hộ hẹp, TSM rắn thường hay gặp ở sản phụ con so, đặc biệt là con so lớn tuổi (sản phụ trên 35 tuổi).

- Âm hộ và TSM phù nề do chuyển dạ kéo dài, phù nề do nhiễm khuẩn, sẹo cũ ở TSM.

- Sản phụ quá mệt không đủ sức rặn, có những chấn thương ở khung chậu ngoài.

Thai to hoặc non yếu thiếu tháng nhằm tránh sang chấn cho đường sinh dục người mẹ và thai nhi khi di chuyển qua TSM, ngôi chỏm sổ chẩm cùng, ngôi mặt hoặc sổ đầu hậu trong ngôi mông, thai suy trong giai đoạn sổ thai.

1.3.2.3 Cuộc đẻ có can thiệp thủ thuật như Forcep, giác hút, nội xoay thai

Giúp cho thủ thuật thực hiện dễ dàng và tránh rách thêm TSM.

Nữ hộ sinh, bác sĩ chuyên khoa Phụ sản hướng dẫn sản phụ cách rặn và tiến hành thủ thuật khi sản phụ rặn đẻ.

Kéo thẳng, kìm kẹp kim, chỉ Vicryl số 2, gạc củ ấu, thuốc gây tê tại chỗ.

Cắt TSM đúng lúc: không nên cắt quá sớm hoặc quá muộn, khi âm hộ, TSM đã phồng căng giãn mỏng, do dầu thai nhi xuống sâu trong âm đạo tỳ vào TSM Cắt TSM sau khi đã được gây tê tại chỗ và cắt khi sản phụ rặn đẻ, trong cơn co tử cung.

Cắt TSM sớm quá không tốt vì lúc đó TSM chưa giãn mỏng sẽ rất hay bị chảy máu và khó ước lượng được khoảng cách chính xác đường cắt dễ dẫn đến quá rộng hoặc quá hẹp

Không nên cắt TSM muộn quá khi TSM đã rách rồi, đường cắt nham nhở sẽ khó khâu phục hồi các lớp và dễ nhiễm trùng.

Cắt TSM trong đỡ đầu hậu ngôi mông và làm thủ thuật thì nên cắt TSM trước khi đầu thai nhi sổ.

1.3.4.2 Vị trí cắt tầng sinh môn Đường cắt TSM thường là vị trí đường giữa bên ở mép âm hộ, chỗ cắt ở vị trí 5-7 giờ, cắt chếch xuống dưới và ra ngoài theo một góc 45 độ so với trục âm hộ, cắt từ 3-5 cm tùy theo mức độ cần thiết Khi cắt TSM sẽ cắt một phần cơ hành hang, cơ ngang nông và sâu cùng với thành âm đạo và da vùng TSM. Không nên cắt quá sâu vì dễ vào cơ nâng hậu môn, cơ khít âm môn, và cơ thắt niệu đạo.

Cắt TSM thường cắt một bên là đủ (có thể bên phải hay bên trái tùy thuộc vào tay thuận của người đỡ đẻ) nhưng trong trường hợp cần thiết phải cắt rộng rãi như trong kiểu sổ chẩm cùng, sổ đầu hậu trong ngôi ngược thì có thể cắt đường giữa hoặc cắt cả hai bên (vị trí 5 giờ và 7 giờ).

B ảng 1.1 Kĩ thuật và ý nghĩa của cắt tầng sinh môn [9]

Thứ tự Nội dung Ý nghĩa

1 Sát khuẩn rộng vùng cắt Phòng nhiễm khuẩn.

Giảm đau (tiêm lidocain 1% tại chỗ, theo hướng sẽ cắt TSM ). Đỡ đau khi cắt.

3 Dùng kéo thẳng đầu tù, lưỡi dài và sắc.

Tránh tổn thương do mũi kéo nhọn, vết cắt thẳng và gọn, không bị cong.

Ngoài cơn rặn, đưa 2 ngón tay (ngón trỏ và ngón giữa) vào âm đạo giữa đầu thai nhi và TSM ở vị trí 6 - 8 giờ. Đặt mũi kéo vào giữa hai ngón tay này.

Tránh gây tổn thương cho thai.Làm điểm tựa cho nhát cắt.

5 Đường cắt chếch từ trên xuống dưới và ra ngoài so với đường thẳng đứng.

Tránh trực tràng và cơ vòng hậu môn.

6 Cắt 1 nhát dứt khoát Đường cắt gọn và đỡ đau.

7 Đường cắt dài từ 4 - 5cm tùy theo mức độ cần thiết Tránh rách thêm.

8 Cắt TSM trong cơn rặn,

TSM giãn Đỡ đau, đỡ chảy máu.

Các cơ bị cắt: một phần cơ thắt âm hộ, cơ ngang nông và sâu cùng với thành âm đạo và da vùng TSM.

Hạn chế thấp nhất các cơ bị tổn thương.

1.3.4.3 Cách cắt tầng sinh môn

Cắt khi âm hộ, TSM đã phồng căng dãn tối đa và cắt trong lúc có cơn co tử cung và sản phụ đang rặn, như vậy sẽ đỡ đau và xác định được độ dài của đường cắt Trừ đau bằng gây tê tại chỗ hay gây tê đám rối thần kinh thẹn bằng novocain 1- 2% từ 5 - 10ml.

Cắt bằng kéo thẳng đầu tù, sắc Người cắt dùng ngón tay trỏ và giữa cho âm đạo nâng vùng định cắt lên cho căng TSM, đồng thời bảo vệ đầu thai nhi.Tay kia cầm kéo cắt một phát nhanh gọn, giữa lúc thai phụ đang rặn (bảng1.1).

Hình 1.6 Vị trí cắt tầng sinh môn [5, 6]

1.3.5 Kỹ thuật khâu tầng sinh môn [6], [25, 2]

Khâu phục hồi sau khi rau đã sổ và biết chắc chắn trong buồng tử cung đã sạch không còn sót rau, màng rau.

- Người khâu rửa tay, mặc áo vô khuẩn, đi găng vô khuẩn.

- Sát khuẩn và gây tê tại chỗ bằng Lidocain 2% tại chỗ hoặc dùng các thuốc giảm đau khác.

1.3.5.2 Cách khâu tầng sinh môn

- Nguyên tắc khâu: khâu trên đỉnh vết cắt hay vết rách 0,5 cm, khâu hết các lớp, tránh khâu hai mép chồng lên nhau.

- Đặt một gạc củ ấu to có dây để chặn bớt máu từ tử cung chảy xuống làm cản trở quá trình khâu TSM, gạc củ ấu có buộc dây, đầu dâyở ngoài âm hộ để lấy gạc ra sau khi khâu xong.

Người phụ dùng van mở rộng âm đạo bộc lộ rõ vùng khâu Vết cắt gồm

3 lớp tổ chức là: thành âm đạo, cơ TSM và da Vì vậy khâu TSM gồm 3 thì:

- Khâu lớp niêm mạc âm đạo: khâu từ trong ra ngoài, khâu mũi liền có khóa chỉ khâu bằng chỉ Vicryl số 2 tự tiêu Mũi khâu phải lấy hết bề dày thành âm đạo, không những lớp niêm mạc âm đạo mà còn cả lớp cơ và tổ chức xung quanh nếu bị rách sâu (như vậy bề dày sẽ từ 5-7mm) Khâu cho hai mép vết cắt trùng khít với nhau và khi ra tới mép ngoài thì lấy di tích màng trinh và đường ranh giới giữa niêm mạc âm đạo và da TSM làm chuẩn và kết thúc thì khâu niêm mạc âm đạo ở đây.

- Thì khâu cơ: khâu cơ bằng mũi liền không khóa chỉ, khâu tiếp tục gần tới da bằng sợi chỉ từ thì một

- Thì khâu da: tiếp tục sau khi khâu lớp cơ bằng cùng một sợi chỉ, khâu luồn dưới da, kết thúc và buộc chỉ ở phía trong của nếp gấp màng trinh Cuối cùng rút củ ấu, kiểm tra chảy máu, sát khuẩn lau khô và đóng băng vệ sinh vô khuẩn, hướng dẫn sản phụ chăm sóc vết khâu và phát hiện những dấu hiệu bất thường.

Hình 1.7 Các thì khâu tầng sinh môn [5, 6]

Một số chú ý khâu tầng sinh môn:

- Đúng bình diện giải phẫu

- Buộc chỉ vừa đủ khoảng cách và độ chặt

1.3.6 Giảm đau trong cắt khâu tầng sinh môn [3]

Giảm đau trước khi thực hiện thủ thuật có thể bằng 3 phương pháp sau:

Tiêm vào TSM phía định cắt bằng thuốc tê (thường dùng là 5ml Lidocain 1%) Chờ 2 phút để thuốc có tác dụng Khi sản phụ rặn, đợi TSM căng phồng mới cắt.

- Biến chứng: thuốc vào mạch máu có thể co giật và tử vong.

Gây tê thần kinh thẹn trong:

Chủ yếu có tác dụng trong đỡ đẻ ngôi ngược, forceps, giác hút Có thể chỉ định trước khi cắt khâu TSM.

- Dung dịch sử dụng: 40ml dung dịch Lidocain 0.5% (Lidocain 2% 10ml + nước cất 30 ml)

- Có 2 cách tiếp cận thần kinh thẹn đều lấy gai hông làm mốc: đường qua TSM và đường qua âm đạo.

- Biến chứng: Chọc vào trực tràng

Gây tê ngoài màng cứng:

Phương pháp được sử dụng giảm đau trong chuyển dạ đẻ

- Dung dịch được sử dụng: bupivacain 0.125% hoặc ropivacain 0.125%

- Thuốc tê được một bơm xy-lanh điện bơm tự động vào khoang ngoài màng cứng (khoang bao quanh tủy sống) một lượng rất nhỏ và ổn định cho đến khi kết thúc chuyển dạ.

- Biến chứng: giãn mạch, tụt huyết áp, ảnh hưởng đến tuần hoàn rau thai.

1.3.7 Theo dõi và xử trí tai biến[3]

- Cho sản phụ đóng khố vô khuẩn, thay khố thường xuyên, lau sạch và thấm khô vùng âm hộ, TSM, nhất là sau mỗi lần đại tiểu tiện.

- Không nên dùng các loại thuốc nước và thuốc mỡ bôi vào vùng cắt khâu.

- Nếu dùng chỉ không tiêu, cắt chỉ vào ngày thứ 05.

- Nếu không liền có thể khâu lại ngay nếu vết khâu sạch, không có mủ.

- Nếu vết khâu bị toác do nhiễm khuẩn, không nên khâu lại ngay, để một thời gian, điều trị nhiễm khuẩn rồi khâu lại.

- Chảy máu do có khoảng trống giữa các lớp khâu: khâu lại cho các lớp liền và ép vào nhau.

- Nhiễm khuẩn: cắt chỉ cách quãng, vệ sinh sạch sẽ và sử dụng kháng sinh tại chỗ và toàn thân.

1.3.7.3 Chăm sóc tầng sinh môn

- Việc chăm sóc TSM sau đẻ phải hết sức chu đáo Nên giữ cho vết khâu luôn được sạch và khô giúp TSM liền tốt Phải đóng khố sạch, thay khố 3-4 lần trong ngày bằng nước chín, lau sạch và thấm khô vùng âm hộ TSM nhất là sau mỗi lần đại tiểu tiện.

- Tại vết khâu không nên dùng các loại thuốc nước hay thuốc mỡ Kiểm tra vết khâu hàng ngày nếu khô liền tốt thì cắt chỉ vào ngày thứ 5.

Trọng lượng thai nhi

Thai nhi có cân nặng trung bình từ 3000-3200 gam, thai to khi cân nặng trên

3500 gam, cân nặng dưới 2500 gam là thai nhẹ cân suy dinh dưỡng[7, 15].

Tuổi thai

Thời gian thai nghén bình thường trung bình là 9 tháng 10 ngày hay 285 ngày (tính từ ngày đầu của kỳ kinh cuối cùng) Tuổi thai đủ tháng từ 38-40 tuần [7, 15] Thai nghén được gọi là quá ngày sinh khi thai ở trong tử cung quá 287 ngày (hết tuần lễ thứ 41) tính từ ngày đầu của kỳ kinh cuối, có khoảng 3-12% thai nghén vượt quá tuần 42 Đẻ non khi cuộc chuyển dạ đẻ xảy ra từ tuần 22 đến tuần lễ 37 (tính từ ngày đầu của kỳ kinh cuối cùng) tỷ lệ chiếm 5-15% [12, 15].

Chỉ số APGAR

Phương pháp đơn giản để đánh giá nhanh chóng tình trạng sức khỏe sơ sinh ngay trong những phút đầu tiên Đánh giá thông qua 5 tiêu chuẩn và cho điểm từ 0-2 cho mỗi tiêu chuẩn Tổng điểm của 5 tiêu chuẩn này là 10 điểm, tổng càng cao thì tình trạng sức khỏe của trẻ sơ sinh càng tốt Thang điểm này thường được đánh giá vào phút thứ 1 và phút thứ 5

Từ 0 - 3 điểm trẻ sơ sinh ngạt rất nặng, 4 - 7 điểm là ngạt nặng, 8 - 10 điểm là bình thường.

Bảng 1.2 Tiêu chuẩn đánh giá của chỉ số Apgar Điểm 0 1 2

Màu sắc da Trắng hoặc tím toàn thân

Tím từng phần Hồng hào

Nhịp tim 0 < 100 lần/phút ≥ 100 lần/phút

Hô hấp Không khóc Khóc yếu, thông khí kém

Phản xạ Không đáp ứng với kích thích

Nhăn mặt Đáp ứng tốt, có phản xạ và mút Trương lực cơ Mềm nhẽo Cử động kém Cử động linh hoạt

Sơ bộ tình hình cắt khâu tầng sinh môn sau đẻ

1.7.1 Các nước trên thế giới

Nghiên cứu của Carrolli và Mignini cũng chỉ ra những lợi ích của cắt khâuTSM cho sản phụ đẻ đường dưới đó là giảm rách TSM độ III và rách phức tạp(duy trì được sự chun giãn của các cơ vùng đáy chậu và TSM chính điều này giúp cải thiện chức năng tình dục sau đẻ và giảm được nguy cơ đại tiểu tiện không tự chủ Tác giả cho rằng vết cắt chủ động thẳng gọn sẽ dễ khâu phục hồi và khả năng lành sau khâu sẽ nhanh hơn là vết rách tự nhiên không được chuẩn bị từ trước Nghiên cứu cũng chỉ ra sự cần thiết của cắt khâu TSM để rút ngắn giai đoạn II của cuộc chuyển dạ (bình thường không quá 120 phút) để tránh gây suy thai, chấn thương hộp sọ, xuất huyết não của thai nhi Cắt khâu TSM giúp âm đạo rộng rãi hơn khi làm thủ thuật xoay vai trong trường hợp đẻ khó do vai của thai nhi [27]

Theo nghiên cứu một trăm phần trăm phụ nữ sinh con đầu lòng từ năm 1940-1990 đã bị cắt TSM Thủ thuật này vẫn được sử dụng cho những lần sinh đầu tiên với tỷ lệ 50-60% ở nhiều nơi Kết quả TSM ở những lần sinh đầu tiên là rất quan trọng vì yếu tố nguy cơ lớn nhất đối với việc cần khâu lại ở những lần sinh tiếp theo là vết cắt TSM trước đó Không có bằng chứng khoa học nào chứng minh kết quả được cải thiện khi cắt TSM Bài báo này ghi lại tỷ lệ 99% TSM nguyên vẹn, 1% TSM bị khâu, trong một nhóm 80 con so ở những năm đầu 20 khi sinh tại nhà, trọng lượng trung bình khi sinh 3150 gam Phụ nữ ở độ tuổi cuối 20 với 3400 gam con có tỷ lệ rách TSM là 28% khi sinh theo kế hoạch Điều này cho thấy rằng sinh tại nhà với một người hỗ trợ, tuổi trẻ và cân nặng sơ sinh là 3150 gam hầu như luôn có thể sinh thường qua đường âm đạo mà không có tổn thương TSM [29].

Một nghiên cứu ngẫu nhiên tại 18 bệnh viện tại bang Philadelphia - Mỹ về cắt khâu TSM thường quy năm 2005 cho thấy tỉ lệ này cũng dao động từ 30-35% [23, 73] Các chuyên gia tại đây đã sử dụng thủ thuật cắt khâu TSM thường quy ở những sản phụ đẻ đường âm đạo với mục đích rút ngắn giai đoạn II cuộc chuyển dạ Cắt khâu TSM để ngăn cản rách TSM phức tạp nhất là trên những người đẻ con so và con so lớn tuổi có TSM hẹp ngắn và ngăn những biến chứng về sau như đại tiểu tiện không tự chủ, như vậy cắt khâu TSM có mục đích là ưu tiên cho mẹ [35, 37].

Nội dung quan tâm chủ yếu trong cắt khâu TSM thường quy đó là những biến chứng có thể xảy ra, mặc dù không có một thống kê nào chỉ ra rằng có mối liên quan giữa sự xuất hiện biến chứng và cắt khâu TSM vì những tổn thương khác như thành trước chậu hông hay thành âm đạo, cũng như những trường hợp rách trầm trọng mà không được báo cáo Tỷ lệ này dao động từ 0- 4.5% thay đổi theo từng bệnh viện [27].

Vì những biến chứng khó kiểm soát như rách TSM phức tạp độ III-IV, thậm chí để lại hậu quả nặng nề như dò hậu môn - trực tràng âm đạo [23]. Cho nên một số tác giả đã có nhiều nghiên cứu so sánh biến chứng giữa cắt TSM thường quy và cắt TSM có giới hạn [26, 59] Nghiên cứu của Wong HS, Lam KW, Pun TC cho rằng tỷ lệ rách TSM sau đẻ không giảm đi, cũng không chứng minh được ích lợi của cắt khâu TSM thường quy ở những sản phụ đẻ thường đường âm đạo về trương lực cơ của sàn chậu hông, sự đại tiểu tiện không tự chủ hoặc tỷ lệ ảnh hưởng đến đầu thai nhi trong chuyển dạ [56]. Những nghiên cứu gần đây chỉ ra rằng trong một số trường hợp cắt khâu TSM không phải lúc nào cũng bảo vệ được tổ chức và các cơ sàn chậu hông, mà ngược lại thủ thuật này có thể gây ra một số biến chứng [60] Trong một số trường hợp cắt khâu TSM có xu hướng mất máu nhiều hơn do cắt TSM quá rộng và sâu, khoảng thời gian hồi phục và đau TSM sau đẻ sẽ kéo dài, cắt khâu TSM sẽ làm tăng nguy cơ nhiễm trùng, những sản phụ lần đầu có cắt khâu TSM thì nguy cơ cắt TSM ở những lần sinh tiếp theo sẽ gia tăng và vì vậy chỉ định cắt khâu TSM hầu như bắt buộc [30, 33] Một điều mà các nhà sản phụ khoa nhấn mạnh đó là nguy cơ rách phức tạp TSM ở những sản phụ có cắt khâu TSM sẽ cao hơn ở những người không làm thủ thuật này và khi có rách độ III, độ IV sau khi sửa chữa lại thì tác dụng tạo sự bền vững của các cơ đáy chậu sẽ giảm và chức năng tình dục sẽ lâu hồi phục sau đẻ [59, 61]. Một báo cáo của tạp chí Parenthood đã tổng kết tỷ lệ cắt khâu TSM ở

Mỹ đang có xu hướng giảm dần từ năm 2000-2003 giảm xuống còn 15% ở những bà mẹ đẻ đường âm đạo đặc biệt là những sinh con lần 2 trở đi [46]. Một số tác giả đã đưa ra một vài biện pháp dự phòng để giảm bớt tỷ lệ cắt khâu TSM Một trong những biện pháp đó là: duy trì một chế độ dinh dưỡng đầy đủ để tạo một lớp cơ và da TSM có độ chun giãn đàn hồi tốt Một bài tập cho các cơ sàn chậu hông theo phương pháp Kegel Kiểm soát tốc độ rặn của sản phụ, hạn chế đỡ đẻ thô bạo Sử dụng các kĩ thuật xoa bóp đáy chậu [34, 61].

Tổng hợp nghiên cứu (5541 phụ nữ) trong nhóm cắt TSM thường quy, 75,15% (2035/2708) phụ nữ bị cắt TSM) [27].

Các nghiên cứu cũng khuyến cáo ở những phụ nữ không có ý định sinh bằng phẫu thuật thì cắt TSM có chọn lọc dẫn đến ít phụ nữ bị chấn thương nặng ở TSM / âm đạo hơn [49].

Theo nghiên cứu ở Palestine thì tỷ lệ rạch TSM chung là 28,7%: 78,8% đối với phụ nữ sinh lần đầu qua đường âm đạo (tỷ lệ 56,6% -86,0%) Các chỉ định cắt TSM phổ biến nhất là 'sinh trước' ở nhóm sinh đường đầu tiên (69,9%) và 'bảo vệ TSM' ở nhóm mổ (59,5%) Các chỉ định ít phổ biến nhất là kéo dài giai đoạn hai (1,5%) và suy thai (6,9%), tương ứng [78].

Nghiên cứu trong hội thảo về kiến thức cắt khâu TSM thì trong số các bác sĩ chỉ có 11,4% có kiến thức chính xác về giải phẫu TSM trước khóa đào tạo so với 78,85% sau khóa đào tạo (p 156,2cm.

- Số lần đẻ: chưa đẻ, đẻ 1 lần, đẻ 2 lần, đẻ ≥ 3lần.

- Tiền sử can thiệp TSM: có, không

- Đường kính lưỡng đỉnh của thai (theo siêu âm): < 90 mm, 90-95 mm, >

- Ngôi thai: ngôi chỏm, ngôi mặt, ngôi mông

- Can thiệp kiểm soát tử cung: có, không

+ Số lượng hồng cầu: theo WHO, mức độ mất máu chia ra làm các nhóm: < 2 triệu/mm 3 , 2 - 3 triệu/mm 3 , > 3 triệu/mm 3

+ Hemoglobin: theo WHO, mức độ mất máu chia ra làm các nhóm: < 70g/l,

+ Số lượng tiểu cầu: giá trị bình thường trong khoảng 150-400 G/l, chia ra các nhóm 400 G/l.

- Nguyên nhân cắt TSM: về phía mẹ, phía thai, thủ thuật.

Nguyên nhân về phía mẹ:

Do tầng sinh môn: TSM ngắn, TSM phù nề, TSM sẹo cũ xơ chai, khác

Do bệnh lý của mẹ: Suy tim, tăng huyết áp, tiền sản giật, đái tháo đường, bệnh khác

Nguyên nhân về phía thai: Thai to (A: toàn bộ; B: từng phần), sổ bất thường ( A: Chẩm cùng; B: Ngôi mặt; C: Ngôi mông), thai non tháng, thai suy.

Cắt khâu tầng sinh môn khi thực hiện thủ thuật: Forceps, giác hút, đỡ đẻ song thai.

- Vị trí cắt TSM: 5 giờ, 6 giờ, 7 giờ, khác

- Kết quả cắt khâu TSM: Thành công, thất bại

- Thời gian sổ thai sau cắt TSM: < 1 phút, 1 – 5 phút, > 5 phút

- Trọng lượng thai khi sinh: < 2500 gam, 2500 – 3500 gam, > 3500 gam

- Thời điểm cắt TSM: đúng lúc, quá sớm, quá muộn, khác

- Tình trạng TSM sau đẻ: Cắt TSM, cắt và rách TSM, khác

- Tình trạng tổn thương TSM sau đẻ: không tổn thương thêm, có tổn thương TSM sau khi đẻ.

- Phân độ tổn thương TSM sau khi đẻ cắt TSM: Độ I, độ II, độ III, độ IV

- Kỹ thuật khâu TSM: Mũi rời, khâu vắt

- Biến chứng sau thủ thuật: Chảy máu, tụ máu, nhiễm trùng, khác

Phương pháp xử trí số liệu

- Số liệu được làm sạch số liệu trước khi nhập trên phần mềm Epidata 3.1.

- Số liệu được mã hóa, chỉ thành viên trực tiếp nghiên cứu được quyền tiếp cận số liệu.

- Các số liệu được thu thập theo biểu mẫu thống nhất Phân tích số liệu trên máy vi tính bằng phần mềm SPSS 25.0.

Các Test thống kê được dùng trong nghiên cứu:

- Phương pháp thống kê tỉ lệ % đối với các biến số định tính, giá trị trung bình đối với các biến số định lượng.

- Kiểm định χ2 để xác định sự khác nhau khi so sánh tỉ lệ giữa các biến số có từ 2 nhóm trở lên Sự so sánh có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.

2.7 Hạn chế sai số trong nghiên cứu

Một số biện pháp sau được sử dụng nhằm hạn chế các sai số trong quá trình nghiên cứu:

- Tiêu chuẩn lựa chọn các bệnh án của các hồ sơ sản phụ vào nghiên cứu được tuân thủ chặt chẽ theo tiêu chuẩn đã được đề ra.

- Sau khi nhập số liệu, số liệu sẽ được làm sạch trước khi phân tích.

Đạo đức nghiên cứu

Luận văn được thực hiện sau khi được sự đồng ý của Hội đồng xét duyệt đề cương Trường Đại học Y Dược Đại học Thái Nguyên và Ban Giám đốc Trung tâm Y tế huyện Hòa An. Đây là một nghiên cứu mô tả không can thiệp trực tiếp vào bệnh nhân. Nghiên cứu nhằm mục đích góp phần nâng cao chất lượng chăm sóc, theo dõi và xử trí chuyển dạ cho các sản phụ nói chung và các sản phụ đến đẻ tại các bệnh viện nói riêng.

Nghiên cứu không can thiệp trên người bệnh, không làm sai lệch kết quả điều trị của người bệnh.

Thông tin của đối tượng nghiên cứu được giữ bí mật và chỉ sử dụng cho nghiên cứu không phục vụ cho bất kì mục đích nào khác.

Kết quả nghiên cứu đảm bảo tính khoa học, tin cậy, chính xác.

Nghiên cứu được thông qua hội đồng y đức của nhà trường trước khi tiến hành nghiên cứu.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các sản phụ đẻ có cắt khâu tầng

Bảng 3.1 Đặc điểm về tuổi của đối tượng nghiên cứu

Nhóm tuổi Số lượng Tỷ lệ %

Nhóm dưới 18 tuổi chiếm 2,6%, nhóm trên 35 tuổi chiếm 7,7%. Độ tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu là 27 ± 5,42, nhỏ nhất là

15 tuổi, lớn nhất là 45 tuổi).

Bảng 3.2 Nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu

Nghề nghiệp Số lượng Tỷ lệ %

Nghề nghiệp của ĐTNC là nông dân chiếm 67,5%, công nhân chiếm 20,8%.

Thành thị Nông thôn Miền núi

Biểu đồ 3.1 Đặc điểm địa dư của đối tượng nghiên cứu

Tỷ lệ ĐTNC ở nông thôn chiếm 88,8%.

Bảng 3.3 Đặc điểm dân tộc của đối tượng nghiên cứu

Dân tộc Số lượng Tỷ lệ %

Tỷ lệ đối tượng nghiên cứu là dân tộc Tày chiếm 55,3%; dân tộc Nùng 24,4%, dân tộc Mông chiếm 14,1%, dân tộc Kinh 2,4%.

Bảng 3.4 Tiền sử can thiệp tầng sinh môn của đối tượng nghiên cứu

Tiền sử Số lượng Tỷ lệ %

Tỷ lệ sản phụ có tiền sử can thiệp TSM trước đó 62,2%

Bảng 3.5 Phân bố tỉ lệ cắt tầng sinh môn theo tiền sử đẻ

Tiền sử đẻ Số lượng Tỷ lệ %

Nhóm ĐTNC đẻ con lần đầu (con so) chiếm 32,8%, còn lại 67,2% là nhóm ĐTNC đã từng đẻ con ít nhất 1 lần trở lên (con rạ).

Bảng 3.6 Đặc điểm chỉ số chiều cao, cân nặng của đối tượng nghiên cứu

Chỉ số Số lượng Tỉ lệ %

Câng nặng trung bình (kg)

Cân nặng trung bình của nhóm nghiên cứu là 61,18 ± 7,04 kg, cân nặng nhỏ nhất là 37kg, lớn nhất là 84kg.

Nhóm chiều cao ≤ 156,2 cm 69,1%, chiều cao trung bình là 1,56 ± 0,37 mét.

Bảng 3.7 Đặc điểm của thai nghén lần này Đặc điểm Số lượng Tỷ lệ %

(26 – 41) Đường kính lưỡng đỉnh của thai (mm)

95 121 28,9 Đường kính lưỡng đỉnh trung bình

Tuổi thai ≥ 37 tuần của đối tượng nghiên cứu chiếm 96,4% Tuổi thai trung bình là 38,73 ± 1,27, tuổi thai nhỏ nhất là 26 tuần, lớn nhất là 41 tuần. Đường kính lưỡng đỉnh trong nhóm 90 – 95mm chiếm 47,7%, nhóm

>95mm chiếm 28,9% Đường kĩnh lưỡng đỉnh trung bình là 92,46 ± 4,52mm.

Tỷ lệ ngôi chỏm chiếm 97,1%.

Bảng 3.8 Các chỉ số công thức máu của sản phụ trước đẻ

Chỉ số công thức máu Số lượng Tỉ lệ (%)

Nồng độ hemoglobin trung bình 123,8 ± 16,72

Tỷ lệ số lượng hồng cầu trong nhóm < 2 triệu/mm 3 chiếm 0,2%; nhóm 2-

Nồng độ hemoglobin trung bình là 123,8 ± 16,72 g/l.

Số lượng tiểu cầu trong nhóm