ĐẶT VẤN ĐỀ Mổ lấy thai (MLT) là thai và phần phụ của thai được lấy ra khỏi buồng tử cung qua đường rạch ở thành bụng và đường rạch ở thành tử cung Mổ lấy thai đã có một lịch sử lâu đời từ hàng trăm nă.
ĐẶT VẤN ĐỀ Mổ lấy thai (MLT) thai phần phụ thai lấy khỏi buồng tử cung qua đường rạch thành bụng đường rạch thành tử cung Mổ lấy thai có lịch sử lâu đời từ hàng trăm năm trước công nguyên Phẫu thuật mổ lấy thai ngày hoàn thiện, với phát triển không ngừng ngành Y học, đời kháng sinh kỹ thuật gây mê hồi sức, kỹ thuật vô khuẩn tiệt khuẩn cứu sống bà mẹ trẻ sơ sinh Nhờ có tiến mà sinh đẻ thực trở thành thiên chức sinh lý phụ nữ mà không bị ám ảnh nỗi lo sợ mang thai Nhưng khơng ưu điểm mà cho phép lạm dụng mức định mổ lấy thai thầy thuốc lâm sàng Trên thực tế mổ lấy thai thực đắn trường hợp sinh theo đường âm đạo Trong năm gần xã hội ngày văn minh, chất lượng sống ngày nâng cao, gia đình thường sinh đến hai nên người ta quan tâm đến sức khoẻ thai nghén mình, họ muốn “mẹ trịn vng”, lại có quan niệm cho “mổ lấy thai thơng minh hơn”, sợ đẻ bị đau, số trường hợp xin mổ theo yêu cầu để chọn ngày chọn “sản phụ cho họ có quyền lựa chọn cách đẻ theo ý muốn”, trước sức ép tâm lý người thầy thuốc sản khoa bị động tới định mổ lấy thai Tỷ lệ mổ lấy thai nhiều nước giới tăng nhanh năm gần đây, đặc biệt nước phát triển Ở Mỹ, năm 1988 tỷ lệ MLT trung bình 25%, đến năm 2004 tỷ lệ MLT 29,1% [14] Việt Nam, tỷ lệ MLT ngày tăng cao: Theo nghiên cứu BVPSTƯ qua năm, năm 1998 34,6% [9], năm 2000 35,1% [13] năm 2009 39,6% [11] Ngày nay, mổ lấy thai áp dụng rộng rãi nhiều sở sản khoa từ tuyến huyện trở lên, năm gần nhiều định mổ lấy thai sản phụ so nhà sản khoa quan tâm tỷ lệ MLT so tăng lên làm ảnh hưởng khơng tốt tới sức khoẻ bà mẹ trẻ sơ sinh chi phí khác Do kiểm sốt đưa định MLT hợp lý sản phụ so việc làm cần thiết góp phần làm giảm tỷ lệ MLT nói chung tỷ lệ MLT người có sẹo mổ cũ tử cung cho lần đẻ sau khiến cho tỷ lệ mổ lấy thai có xu hướng ngày nhiều Vì chúng tơi nghiên cứu đề tài: "Thực trạng kết mổ lấy thai Trung tâm Y tế huyện Hoà An từ tháng 09 năm 2019 đến tháng 09 năm 2020" MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Phân tích định mổ lấy thai Trung tâm Y tế huyện Hoà An Đánh kết mổ lấy thai Trung tâm Y tế huyện Hoà An Chương TỔNG QUAN 1.1 Sơ lược lịch sử MLT MLT can thiệp ngoại khoa biết đến từ hàng trăm năm trước Công Nguyên Khoảng năm 715 trước Cơng Ngun vị hồng đế La Mã Numa Popilius ban hành đạo luật: Tất bà mẹ mang thai bị chết chôn sau thai nhi phẫu thuật lấy khỏi bụng mẹ Điều chứng tỏ MLT lúc đầu áp dụng cho người chết chết [2] Suốt thời gian dài MLT khơng có tiến Đến tận đầu kỷ thứ XVI năm 1610 Jeremih Trantann (Ý) mổ lấy thai lần thực người sống người mẹ sống 25 ngày sau phẫu thuật mổ không khâu lại tử cung Cho đến năm 1794 có ca phẫu thuật thành công cứu sống mẹ bang Virgina Mỹ Đầu tiên người ta thực mổ lấy thai rạch thân tử cung mà không khâu phục hồi tử cung hầu hết bà mẹ tử vong chảy máu nhiễm trùng thời kỳ chưa có kháng sinh Như Anh năm 1865 tử vong mẹ 85%, Áo 100%, Pháp 95% Năm 1876 Edueardo Porro thực thành cơng MLT cắt tử cung bán phần khâu mép cắt tử cung vào thành bụng Đến năm 1882 Max Sanger người Đức đưa cách phẫu thuật rạch dọc thân tử cung để lấy thai sau khâu phục hồi thân tử cung, đem lại kết khả quan mà ngày gọi MLT theo phương pháp cổ điển phải làm vài nơi cịn có khó khăn tay nghề, khách quan khác [2] Năm 1818 Osiander lần mô tả phẫu thuật rạch dọc đoạn tử cung để lấy thai Nhưng đến năm 1907 FranK cải tiến phương pháp Osiander sau áp dụng rộng rãi nhờ công William Delee ơng người so sánh đối chiếu với mổ dọc thân tử cung với mổ dọc đoạn tử cung để lấy thai Đến năm 1919, Bleck, Keer, De lee đề xuất thay đổi kỹ thuật từ rạch dọc đoạn tử cung sang rạch ngang đoạn tử cung để lấy thai khâu phủ phúc mạc đoạn sau khâu vết cắt, bước thay đổi quan trọng đem lại kết cao áp dụng phổ biến rộng rãi thịnh hành ngày [2] Vào đầu thập kỷ 60 kỷ XX Việt Nam MLT lần áp dụng Chăm sóc sức khoẻ sinh sản bệnh viện Bạch Mai (Hà Nội) MLT theo phương pháp cổ điển Sau giáo sư Đinh Văn Thắng thực mổ ngang đoạn tử cung lấy thai bệnh viện Bạch Mai ngày phương pháp áp dụng rộng rãi địa phương toàn quốc [10] 1.2 Sơ lược tình hình MLT giới Việt Nam Trước năm 50 kỷ XX, nguy nhiễm trùng lớn, chưa có kháng sinh hạn chế gây mê nên mổ lấy thai áp dụng hạn chế Chỉ từ có kháng sinh đời, mổ lấy thai áp dụng rộng rãi từ tới nay, phát triển phẫu thuật, phương tiện vô khuẩn tiệt khuẩn, kháng sinh, truyền máu, gây mê hồi sức làm giảm hẳn nguy mổ lấy thai nên định mổ ngày rộng rãi Bảng 1.1: Tình hình mổ lấy thai Việt nam Năm Tác giả 1996-1998 1998 2000 2001 2004 2009 2012 2014 Bùi Minh Tiến Nguyễn Đức Hinh Phạm Văn Oánh Touch Bulong [13] Võ Thị Thu Hà [3] Bùi Quang Trung [11] Nguyễn Thị Bình [1] Nguyễn Thị Hằng [4] Bệnh viện Tỷ lệ (% ) Bệnh viện phụ sản Thái Bình 25.60 Viện BVBMTSS 34,90 Viện BVBMTSS 35.10 BVPSTƯ 27,2% BV Phụ Sản Tiền Giang 31,00 BVPSTƯ 39,6 Bệnh viện đa khoa TƯTN 46,3 BV Sản – Nhi Bắc Giang 23,5 Bảng 1.2: Tình hình mổ lấy thai số nước Năm 1999 2004 Tác giả Mark Hill [15] Hyattsville [14] 1.3 Các định mổ lấy thai Có thể chia thành hai loại định: Nước Italia Hoa Kỳ Tỷ lệ ( % ) 12,60 29,10 - Những định MLT chủ động chưa có chuyển - Những định MLT chuyển 1.3.1 Nhóm định mổ lấy thai chủ động 1.3.1.1 Nhóm nguyên nhân khung chậu bất thường - Khung chậu hẹp tồn diện: Khung chậu có tất đường kính giảm eo eo Đặc biệt đường kính nhơ - hậu vệ đo 8,5 cm thai [6] - Khung chậu lệch, méo (khung chậu lệch hay khung chậu khơng đối xứng): Hình trám Michaelis khơng cân đối đường kính nhơ hậu vệ từ 8,5cm trở xuống [6] - Khung chậu hình phễu: Khung chậu biến dạng làm hẹp eo dưới, eo rộng Thai qua eo khó sổ khơng sổ qua eo Chẩn đốn dựa vào đo đường kính lưỡng ụ ngồi, đường kính nhỏ 9cm thai khơng sổ được, nên có định mổ lấy thai [5] - Vỡ khung chậu: để lại di chứng méo, lệch… đưa đến khung chậu bất thường 1.3.1.2 Đường xuống thai nhi bị cản trở - Do mẹ có khối u tiền đạo: Là khối u nằm tiểu khung làm cho thai khơng lọt được, u nang buồng trứng bị kẹt tiểu khung, u xơ tử cung eo tử cung, cổ tử cung cản trở đường xuống thai nhi - Rau tiền đạo trung tâm, bán trung tâm: nên mổ chủ động có thai đủ tháng để tránh chảy máu nhiều chuyển nguy hiểm đến tính mạng sản phụ thai nhi [5] 1.3.1.3 Tử cung có sẹo mổ cũ - Sẹo mổ cũ thân tử cung lần trước - Sẹo vết khâu vỡ tử cung lần trước - Sẹo mổ lần 24 tháng - lần trước mổ lý thời lần thai không tốt (ngôi ngược, ngang) có biến cố khác (rau tiền đạo) [6] 1.3.1.4 Chỉ định phía mẹ - Các định giai đoạn bù trừ - Bệnh tăng huyết áp, Tai biến mạch máu não, tiền sản giật sản giật - Âm đạo chít hẹp bẩm sinh bị rách lần đẻ trước không khâu phục hồi tốt sau trường hợp mổ có liên quan đến âm đạo mổ rò bàng quang – âm đạo - Bảo tồn kết chỉnh hình phụ khoa sản phụ có tiền sử mổ treo tử cung bị sa, mổ sa sinh dục, sa bàng quang, làm lại âm đạo - Các dị dạng sinh dục: tử cung đôi, tử cung sừng, vách ngăn âm đạo 1.3.1.5 Chỉ định phía thai phần phụ - Thai suy mãn tính - Hết ối (Thiểu ối): Chỉ số ối (CSO) < 28 mm định mổ tuyệt đối CSO từ 28 – 40 mm đình thai nghén cách gây chuyển cho đẻ đường dưới, thất bại MLT - Thai to tồn khơng tương xứng với khung chậu, khơng có khả lọt qua eo phải MLT [5] - Rau tiền đạo trung tâm 1.3.2 Các định mổ lấy thai chuyển 1.3.2.1 Chảy máu - Rau tiền đạo: + Rau tiền đạo bán trung tâm + Rau tiền đạo khác: RTĐ bám mép, bám bên, bám thấp - Rau tiền đạo phối hợp với thai bất thường - Rau bong non thể trung bình nặng 1.3.2.2 Dọa vỡ tử cung Những trường hợp chuyển lâu, ngơi chỏm chưa lọt cịn cao tiểu khung không xuống hơn, dùng oxytoxin không định liều [5] 1.3.2.3 Vỡ tử cung - Vỡ tử cung tự nhiên thời kỳ thai nghén - Vỡ tử cung chuyển bất cân xứng thai – khung chậu, vết mổ cũ tử cung, thai bất thường 1.3.2.4 Sa dây rau 1.3.2.5 Chỉ định phía thai - Thai to: Ước trọng lượng thai 3500gram không tương xứng với khung chậu, loại trừ thai to phần - Thai ngày sinh: - Đa thai + Song thai hai đầu chèn + Song thai, thai thứ mông, thai thứ đầu mắc đẻ tai thứ + Song thai dính + Chửa từ thai trở lên + Khi có thêm nguyên nhân đẻ khó 1.3.2.6 Chỉ định phía mẹ * Tử cung có Sẹo mổ cũ - Tử cung có Sẹo MLT cũ 12 tháng - Sẹo MLT cũ thân tử cung - Sẹo mổ tạo hình tử cung - Sẹo mổ bóc nhân xơ tử cung - Sẹo mổ vỡ tử cung lần trước có thai - Sẹo mổ cắt góc tử cung trường hợp chửa ngồi tử cung mà khối chửa nằm đoạn thành tử cung * Con so lớn tuổi: Thường người so 35 tuồi q trình chuyển có thêm dấu hiệu bất thường cần phải MLT * Tình trạng bệnh lý mẹ - Tăng huyết áp điều trị nội khoa không kết - Bệnh tim có suy tim nguy phù phổi cấp - Thiếu máu nặng - Đái tháo đường không theo dõi - Ung thư cổ tử cung chỗ xâm lấn - Ung thư buồng trứng tiến triển nhanh - U não - Herpes sinh dục 1.3.2.7 Chỉ định bất thường xảy theo dõi chuyển - Đẻ khó cổ tử cung khơng tiến triển - Đẻ khó nguyên nhân học - Đẻ khó co tử cung - Suy thai cấp chuyển 1.3.2.8 Lý xã hội Đó định mà nguyên nhân yếu tố chun mơn gây đẻ khó mà việc MLT lý mặt xã hội liên quan đến sản phụ gia đình sản phụ [6] 1.4 Giải phẫu tử cung liên quan đến Mổ lấy thai 1.4.1 Giải phẫu tử cung chưa có thai 1.4.1.1.Hình thể ngồi Tử cung gồm phần: thân, eo cổ tử cung (CTC) Thân TC hình thang, đáy lớn trên, có sừng hai bên Sừng TC chỗ chạy vào vòi TC nơi bám dây chằng tròn dây chằng TC - buồng trứng Thân TC dài 4cm, rộng 4,5cm Eo TC nhỏ dài 0,5cm CTC dài 2,5cm, rộng 2,5cm 1.4.1.2 Hình thể TC khối trơn, rỗng tạo thành khoang ảo gọi buồng TC, khoang dẹt thắt lại eo Cấu trúc TC gồm lớp: lớp phúc mạc, lớp lớp niêm mạc Lớp phúc mạc có đặc điểm dính vào thân TC, nơi phúc mạc tạo thành túi bàng quang - TC bóc tách dễ dàng phía sau phúc mạc tạo thành túi Douglas Lớp thân TC CTC khác Lớp thân TC gồm lớp, lớp thớ dọc, lớp thớ vòng lớp gồm đan chéo gọi lớp đan, lớp dày phát triển mạnh Trong lớp có nhiều mạch máu Sau sổ thai rau, lớp co chặt lại để tạo thành khối an tồn tử cung, thít chặt mạch máu lại Eo TC sau phát triển thành đoạn có lớp dọc ngồi vịng khơng có lớp đan nên trường hợp rau tiền đạo thường chảy máu nhiều Động mạch TC nhánh động mạch hạ vị, dài 13-15cm ngoằn ngoèo, lúc đầu chạy thành bên chậu hông sau dây chằng rộng, chạy ngang tới eo TC, sau lật lên chạy dọc bờ TC để chạy ngang vịi tử cung có nhánh tiếp nối với động mạch buồng trứng 1.4.2 Thay đổi giải phẫu sinh lý tử cung có thai 1.4.2.1 Thay đổi thân tử cung Thân tử cung phận thay đổi nhiều có thai chuyển Trứng làm tổ niêm mạc tử cung niêm mạc tử cung biến thành ngoại sản mạc Tại hình thành bánh rau, màng rau, buồng ối để chứa thai nhi Khi chuyển dạ, tử cung thay đổi dần để tạo thành ống đẻ cho thai * Trọng lượng Khi chưa có thai, tử cung nặng 50-60g Sau thai rau sổ ngoài, tử cung nặng trung bình 1000g (900-1200g) Tăng trọng lượng tử cung chủ yếu nửa đầu thời kỳ thai nghén Bình thường chưa có thai tử cung dày khoảng 1cm, đến có thai vào tháng thứ 4-5, lớp tử cung dày khoảng 2,5 cm Các sợi tử cung phát triển theo chiều rộng gấp 3-5 lần, theo chiều dài lên tới 40 lần Trong tuần đầu thai nghén, tử cung to lên chủ yếu tác dụng estrogen progesteron Nhưng sau 12 tuần lễ, tử cung tăng lên kích thước chủ yếu thai phần phụ thai to lên làm cho tử cung phải tăng lên theo [7] * Dung tích Khi chưa có thai, buồng tử cung có dung tích 2-4 ml Khi có thai, dung tích buồng tử cung tăng lên tới 4000-5000 ml, trường hợp đa thai, đa ối dung tích buồng tử cung tăng nhiều Buồng tử cung chưa có thai đo trung bình 7cm, vào cuối thời kỳ thai nghén, buồng tử cung cao tới 32 cm * Hình thể Trong tháng đầu, đo đường kính trước sau to nhanh đường kính ngang nên tử cung có hình trịn Phần phình to lên, nắn thấy qua túi bên âm đạo Do thai chiếm khơng hết tồn buồng tử cung làm cho tử cung khơng đối xứng, hình thể tử cung khơng Vào tháng giữa, tử cung có hình trứng, cực to trên, cực nhỏ Trong tháng cuối, hình thể tử cung phụ thuộc vào tư thai nhi nằm buồng tử cung [7] * Cấu tạo Phúc mạc thân tử cung dính chặt vào lớp tử cung Khi có thai phúc mạc phì đại giãn theo lớp tử cung đoạn eo tử cung phúc mạc bóc tách dễ dàng khỏi lớp tử cung, ranh giới hai vùng đường bám chặt phúc mạc Đó ranh giới để phân biệt đoạn thân tử cung với đoạn tử cung Người ta thường mổ lấy thai đoạn tử cung để phủ phúc mạc sau đóng kín vết mổ lớp tử cung [7], Cơ thân TC gồm lớp: lớp lớp dọc, lớp vòng qua đáy tử cung kéo dài tới dây chằng tử cung Lớp lớp vịng, có sợi giống sợi thắt quanh lỗ vòi tử cung lỗ CTC Lớp gồm đan chéo gọi lớp đan, lớp dày phát triển mạnh nhất, lớp có nhiều mạch máu Sau sổ rau, lớp co chặt lại để tạo thành khối an tồn tử cung, thít chặt mạch máu lại, cầm máu sinh lý [7] Niêm mạc tử cung có thai biến đổi thành ngoại sản mạc 1.4.2 Khả co bóp co rút Trong có thai khả co bóp co rút tử cung tăng lên lớn Thể tích tử cung co lại cịn 2/3, từ mềm tồn co lại Tăng khả co bóp co rút yếu tố: sợi tử cung tăng tình trạng dễ kích thích nên dễ bị co bóp sợi thường xuyên tình trạng giãn nên dễ dàng sẵn sàng co rút lại [7] 1.4.2 Thay đổi eo tử cung ... Tiền sản giật, sản giật + Khác - Mổ lấy thai nguyên nhân khác + Vô sinh + Con so lớn tuổi + Tiền sử sản khoa nặng nề + Xin mổ 2.5.3 Chỉ số nghiên cứu mục tiêu 2: kết mổ lấy thai: - Thời điểm mổ lấy. .. Tiền sử sản khoa, quản lý thai nghén, tiền sử khác 2.5.2 Chỉ số nghiên cứu mục tiêu 1: Phân tích định mổ lấy thai - Chỉ định mổ lấy thai đường sinh dục: + Tử cung có Sẹo mổ cũ: Sẹo mổ lấy thai... sản Thái Bình 25.60 Viện BVBMTSS 34,90 Viện BVBMTSS 35.10 BVPSTƯ 27,2% BV Phụ Sản Tiền Giang 31,00 BVPSTƯ 39,6 Bệnh viện đa khoa TƯTN 46,3 BV Sản – Nhi Bắc Giang 23,5 Bảng 1.2: Tình hình mổ lấy