TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ QUỐC DÂN TRẦN LÊ ANH TÚ KIỂM SOÁT CHI CHẾ ĐỘ ỐM ĐAU, THAI SẢN CHO NGƯỜI LAO ĐỘNG TRONG CÁC DOANH NGHIỆP CỦA BẢO HIỂM XÃ HỘI QUẬN HOÀN KIẾM, THÀNH PHỐ HÀ NỘI LUẬN VĂN THẠC[.]
CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ KIỂM SOÁT CHI CHẾ ĐỘ ỐM ĐAU,
Chi chế độ ốm đau, thai sản cho người lao động trong các doanh nghiệp của bảo hiểm xã hội quận 1 Khái niệm, điều kiện và mức hưởng chế độ ốm đau, thai sản
1.1.1 Khái niệm, điều kiện và mức hưởng chế độ ốm đau, thai sản
Theo Quốc hội ( năm 2014 ) định nghĩa: “Bảo hiểm xã hội là sự bảo đảm thay thế hoặc bù đắp một phần thu nhập của người lao động khi họ bị giảm hoặc mất thu nhập do ốm đau, thai sản, tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp, thất nghiệp, hết tuổi lao động hoặc chết, trên cơ sở đóng vào quỹ BHXH”
Chế độ bảo hiểm xã hội, là những quy định cụ thể và chi tiết là sự bố trí; sắp xếp những chế định thực hiện BHXH đối với người lao động Nói cách khác đó là một hệ thống, các quy định được pháp luật hoá về đối tượng và phạm vi; về nghĩa vụ và quyền lợi; về điều kiện và mức đóng góp cho từng trường hợp BHXH cụ thể. Chế độ BHXH, được cụ thể hoá dưới dạng các văn bản pháp luật và dưới luật, các thông tư; điều lệ Do đó khi thực hiện mỗi chế độ thường phải nắm vững những vấn đề mang tính cốt lõi của chính sách BHXH, đảm bảo sự đúng đắn, tính nhất quán trong toàn bộ hệ thống các chế độ BHXH
Ngày 4 tháng 6 năm 1952, Tổ chức Lao động Quốc tế (ILO) ban hành Công ước số 102 về quy phạm tối thiểu về an toàn xã hội, trong đó có quy định 9 chế độ trợ cấp đó là: (1) Chăm sóc y tế, (2) Trợ cấp ốm đau, (3) Trợ cấp thất nghiệp, (4)
Trợ cấp tuổi già (hưu bổng), (5) Trợ cấp trong trường hợp tai nạn lao động hoặc bệnh nghề nghiệp, (6) Trợ cấp gia đình, (7) Trợ cấp thai sản, (8) Trợ cấp tàn tật,
(9) Trợ cấp tiền tuất Theo Điều 4 Luật BHXH số 58/2014/QH13 năm 2014, các chế độ BHXH bắt buộc bao gồm: (1) Ốm đau; (2) Thai sản; (3) Tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp; (4) Hưu trí; (5) Tử tuất Đây là một chính sách nhằm từng bước mở rộng, nâng cao việc bảo đảm vật chất; chăm sóc sức khỏe; phục hồi sức khỏe và góp phần ổn định đời sống cho người lao động, gia đình trong các trường hợp người lao động ốm đau, thai sản; hết tuổi lao động; chết; bị tai nạn lao động,… Ốm đau, là rủi ro thường xảy ra nhất đối với người lao động Khi gặp các sự cố về ốm đau, bệnh tật nhưng không phải do tính chất của công việc gây ra làm mất khả năng làm việc dẫn đến mất hoặc giảm thu nhập trong một khoảng thời gian làm gián đoạn cuộc sống của người lao động và gia đình họ Chế độ ốm đau, là một chế độ rất quan trọng không chỉ đối với NLĐ và gia đình họ mà còn đối với người sử dụng lao động, nhà nước và xã hội Đối với bản thân và gia đình NLĐ, đây là sự trợ giúp ngắn hạn hỗ trợ một phần kinh phí điều trị, bảo đảm thu nhập cho người tham gia BHXH tạm thời bị gián đoạn do phải nghỉ việc vì ốm đau, giúp họ nhanh chóng trở lại làm việc và ổn định đời sống Đối với người SDLĐ và nhà nước, chế độ ốm đau phản ánh trách nhiệm của nhà nước và người SDLĐ quan tâm đến nhân thân và đời sống NLĐ Điều này giúp NLĐ yên tâm, trong thời gian điều trị bệnh Đây cũng là yếu tố góp phần ổn định quan hệ lao động hài hòa; ổn định hạn chế các tranh chấp, bất đồng xảy ra để tạo sự ổn định cho nền kinh tế xã hội của đất nước.
Sinh con, là nghĩa vụ cao cả và thiêng liêng của người mẹ Chế độ thai sản, là chế độ thể hiện trách nhiệm của nhà nước đối với lao động đặc thù, nhóm người nhận nuôi con nuôi nhằm đảm bảo thu nhập cho người lao động nữ khi họ mang thai, khám thai, sẩy thai, nạo hút, sinh con, nhận con nuôi và lao động nam khi có vợ sinh con Thông qua chế độ thai sản, chức năng làm mẹ của lao động nữ được nhà nước quan tâm, bảo đảm thực hiện.
Tóm lại theo tác giả luận văn có thể hiểu : “Chế độ ốm đau, thai sản là một trong các chế độ bảo hiểm xã hội, bao gồm các quy định của Nhà nước nhằm đảm bảo thay thế hoặc bù đắp một phần thu nhập cho người lao động khi họ bị giảm hoặc mất thu nhập do ốm đau, thai sản trên cơ sở đóng vào quỹ bảo hiểm xã hội”.
Các yếu tố cấu thành các chế độ ốm đau thai sản bao gồm đối tượng hưởng,điều kiện hưởng, thời gian hưởng, mức hưởng trợ cấp.
1.1.1.2 Đối tượng, điều kiện, thời gian và mức hưởng chế độ chế độ ốm đau, thai sản a) Đối với chế độ ốm đau
- Đối tượng; điều kiện hưởng:
Người lao động, là công dân Việt Nam thuộc đối tượng tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc Khi bản thân họ bị ốm đau, tai nạn mà không phải là tai nạn lao động phải nghỉ việc và có xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền theo quy định của Bộ Y tế Phải nghỉ việc để chăm sóc con 07 tuổi bị ốm đau và có xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền
Lưu ý, những trường hợp ốm đau, tai nạn phải nghỉ việc do tự hủy hoại sức khỏe; do say rượu hoặc sử dụng chất ma túy; tiền chất ma túy theo danh mục do Chính phủ quy định thì không được hưởng chế độ ốm đau.
Ngoài ra, khi người lao động đã nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau đủ thời gian trong một năm theo quy định Trong khoảng thời gian 30 ngày đầu trở lại làm việc mà sức khỏe chưa phục hồi thì được nghỉ dưỡng sức phục hồi sức khỏe.
- Thời gian hưởng và mức hưởng:
+ Bản thân bị ốm đau:
Thời gian tối đa hưởng chế độ ốm đau trong một năm đối với người lao động , tính theo ngày làm việc không kể ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, ngày nghỉ hàng tuần và được quy định như sau:
Làm việc, trong điều kiện bình thường chỉ được hưởng 30 ngày nếu đã đóng bảo hiểm xã hội dưới 15 năm, 40 ngày nếu đã đóng đủ từ 15 năm đến dưới 30 năm,
60 ngày nếu đã đóng đủ từ 30 năm trở lên
Làm nghề hoặc công việc nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm hoặc đặc biệt nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm thuộc danh mục do Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Y tế ban hành hoặc làm việc ở nơi có phụ cấp khu vực hệ số từ 0,7 trở lên thì được hưởng 40 ngày nếu đã đóng bảo hiểm xã hội dưới 15 năm; 50 ngày nếu đã đóng từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm; 70 ngày nếu đã đóng từ đủ 30 năm trở lên.
Số tiền hưởng = Tiềnlươngtháng đóng BHXH
+ Ốm dài ngày, theo danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày của Bộ Y Tế: Thời gian hưởng tối đa 180 ngày bao gồm nghỉ lễ, tết, nghỉ hàng tuần (75%), nếu quá 180 ngày thì chỉ tối đa bằng thời gian đóng BHXH.
Mức hưởng: 180 ngày đầu được tính theo tỷ lệ 75%/1 ngày nghỉ hưởng chế độ
Số tiền hưởng = Tiềnlươngtháng đóng BHXH
24ngày x 75% x số ngày nghỉ Đối với trưởng hợp ốm dài ngày trên 180 ngày, những ngày sau tính theo công thức: 65% nếu thời gian đóng BHXH đủ 30 năm trở lên; 55% nếu thời gian đóng BHXH từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm; 50% nếu thời gian đóng BHXH dưới
+ Con dưới 07 tuổi bị ốm:
Kiểm soát chi chế độ ốm đau, thai sản cho người lao động trong các doanh nghiệp tại bảo hiểm xã hội quận 1 Khái niệm, mục tiêu và nguyên tắc kiểm soát chi chế độ ốm đau, thai sản cho người lao động trong các doanh nghiệp tại bảo hiểm xã hội quận
1.2.1 Khái niệm, mục tiêu và nguyên tắc kiểm soát chi chế độ ốm đau, thai sản cho người lao động trong các doanh nghiệp tại bảo hiểm xã hội quận
1.2.1.1 Khái niệm kiểm soát chi chế độ ốm đau, thai sản
Kiểm soát là việc đánh giá, đo lường và chấn chỉnh sự thực hiện nhiệm vụ nhằm để đảm bảo rằng các mục tiêu và các kế hoạch của cơ sở đưa ra để đạt được các mục tiêu ấy đang được thực hiện Kiểm soát là chức năng quan trọng của nhà quản lý nhằm thu thập thông tin về các quá trình, hiện tượng đang diễn ra trong một tổ chức.
Từ nhận định trên, theo tác giả luận văn có thể hiểu: Kiểm soát chi chế độ ốm đau, thai sản là quá trình giám sát, đo lường, đánh giá và điều chỉnh hoạt động phân phối, sử dụng quỹ ốm đau, thai sản để chi trả cho các chế độ ốm đau, thai sản theo cơ sở pháp luật hiện hành nhằm đảm bảo cũng như tăng cường hiệu quả việc chi chế độ ốm đau, thai sản được thực hiện theo kế hoạch, mục tiêu đề ra.
Kiểm soát chi chế độ ốm đau, thai sản gắn liền với quá trình giám sát nhưng đồng thời cũng sẽ chỉ ra những biện pháp cần thiết để khắc phục những sai lệch. Thông qua kiểm soát, việc chi trả chế độ ốm đau thai sản sẽ được thực hiện tốt hơn, giảm bớt được sai sót có thể nảy sinh
1.2.1.2 Mục tiêu kiểm soát chi chế độ ốm đau, thai sản
Bảo hiểm xã hội, là một chính sách an sinh xã hội nhằm mục đích đảm bảo cuộc sống cho người lao động khi họ bị giảm hoặc mất thu nhập hoặc mất khả năng lao động, mất việc làm Do đó, việc xác định mục tiêu của công tác kiểm soát chi trả chế độ ốm đau, thai sản là vô cùng quan trọng bao gồm những mục tiêu sau:
- Chi trả kịp thời, chính xác, đúng người, đúng chế độ chính sách và được thực hiện theo quy định pháp luật Đây là cơ sở để thực hiện các quyền lợi và lợi ích cho đối tượng thụ hưởng chế độ ốm đau, thai sản góp phần thực hiện chính sách an sinh, xã hội Đảm bảo thu nhập và ổn định của đối tượng tham gia BHX, khi gặp những rủi ro làm giảm hoặc mất thu nhập, làm cho công tác chi trả chế độ thực sự có ý nghĩa và cần thiết đối với người lao động khi họ gặp khó khăn, giúp họ ổn định tài chính, sức khỏe để có thể tiếp tục lao động.
- Kịp thời ngăn chặn, xử lí các hành vi vi phạm pháp luật về chi chế độ ốm đau thai sản Để có thể được nhận trợ cấp ốm đau, thai sản, người lao động phải đáp ứng các tiêu chuẩn theo luật quy định Đối với cơ quan BHXH, trước khi ra quyết định chi trả các chế độ thì cơ quan BHXH phải kiểm tra chặt chẽ các loại hồ sơ để đảm bảo chi trả đúng người, đúng chế độ Qua đó đảm bảo Quỹ ốm đau thai sản, được sử dụng đúng mục đích; giúp cân đối Quỹ; không để xảy ra tình trạng trục lợi gây thâm hụt Quỹ.
-Tham mưu để hoàn thiện các quy định của pháp luật Thông qua kiểm soát chi chế độ ốm đau thai sản, cơ quan BHXH có thể phát hiện những bất cập, kẽ hở trong hệ thống pháp luật về chi trả các chế độ hiện hành ,có những kiến nghị sửa đổi, góp phần cải cách quy trình, thủ tục chi trả được thuận tiện, chặt chẽ hơn, nâng cao năng lực, chất lượng công việc đội ngũ cán bộ chi trả BHXH và nâng cao tính tự giác tuân thủ pháp luật của người lao động và đơn vị SDLĐ.
1.2.1.3 Nguyên tắc kiểm soát chi chế độ ốm đau, thai sản Để đảm bảo hoạt động kiểm soát chi chế độ ốm đau, thai sản đúng theo quỹ đạo, đạt được mục tiêu cần tôn trọng các nguyên tắc sau:
Nguyên tắc này, đòi hỏi các nội dung kiểm soát chi chế độ ốm đau, thai sản phải thực hiện theo chế độ, chính sách hiện hành, cơ quan BHXH phải thực thi đúng chức trách, nhiệm vụ và quyền hạn của mình Có biện pháp kiểm soát các hoạt động chi trả chế độ, đảm bảo quyền lợi cho đối tượng hưởng để quỹ ốm đau, thai sản được sử dụng một cách hiệu quả, tránh những hành vi vi phạm gây thiệt hại, lãng phí Quỹ.
- Chính xác, khách quan Đây là nguyên tắc quan trọng của hoạt động kiểm soát chi chế độ ốm đau, thai sản Bởi nếu, hoạt động kiểm soát chi trả không đảm bảo tính chính xác, chi trả không kịp thời, đẩy đủ chế độ đều dẫn đến hậu quả tai hại, thậm chí nghiêm trọng và sẽ dẫn đến việc nhìn nhận, đánh giá sai từ đó có những quyết định xử lý sai Vì thế, chỉ đảm bảo tính chính xác trong hoạt động kiểm soát, mới đánh giá đúng thực trạng tình hình giúp cơ quan BHXH nói chung, đội ngũ cán bộ BHXH nói riêng cũng như người lao động vi phạm nhận thấy rõ khuyết điểm của mình, đưa ra những quyết định xử lý đúng pháp luật, bảo vệ lợi ích Nhà nước, xã hội cũng như quyền và lợi ích hợp pháp của công dân Tính khách quan trong hoạt động kiểm soát, nhằm đảm bảo phản ánh đúng sự thật, không thiên lệch và bóp méo sự thật Tính chính xác, khách quan có mối quan hệ tác động qua lại lẫn nhau Có khách quan, mới đảm bảo chính xác, có chính xác mới đảm bảo khách quan.
Công khai, là một nguyên tắc cơ bản trong hoạt động kiểm soát Cơ quan BHXH, phải thông báo đầy đủ nội dung cơ bản của kiểm soát chi chế độ ốm đau, thai sản (quyết định kiểm soát, tiếp xúc công khai đối tượng, kết luận kiểm soát, ) để những người có trách nhiệm và có liên quan biết, góp phần đảm bảo tính chính xác, khách quan của hoạt động kiểm soát Kiểm soát chi chế độ ốm đau thai sản, không phải sự phiền hà, đánh đố, đe dọa người bị kiểm soát mà phải hướng tới mục tiêu, hoàn thiện quá trình chi trả các chế độ một cách tốt nhất.
Trong quá trình kiểm tra, cần quan tâm đến chất lượng của toàn hệ thống chi chế độ ốm đau, thai sản chứ không phải là chất lượng của từng bộ phận, từng con người Chính sách, chế độ chi trả BHXH được ban hành thực hiện thống nhất trong cả nước Tránh tình trạng, khi có điều gì đó sai sót thì phản ứng đầu tiên là tìm quanh xem có ai đó để đổ lỗi, phạt vạ hay tìm cách “xử lý” Cần quan tâm đến chất lượng của cả quá trình chi chế độ ốm đau thai sản, chứ không phải chỉ đến kết quả cuối cùng.
- Nguyên tắc an toàn, tiết kiệm, hiệu quả.
Theo nguyên tắc này, nguồn tài chính dùng để kiểm soát chi chế độ ốm đau thai sản cho đối tượng được hưởng bảo hiểm, phải được quản lý chặt chẽ, chi tiêu đảm bảo đúng tiêu chuẩn, chế độ quy định, tiết kiệm, đạt được hiệu quả cao
1.2.2 Bộ máy kiểm soát chi chế độ ốm đau, thai sản tại bảo hiểm xã hội quận
Bộ máy kiểm soát chi chế độ ốm đau, thai sản đóng vai trò rất quan trọng, ảnh hưởng trực tiếp đến công tác kiểm soát chi chế độ ốm đau thai sản. Việc thực hiện, tổ chức bộ máy kiểm soát chi chế độ ốm đau thai sản được thống nhất từ Trung ương đến địa phương, theo mô hình tổ chức bộ máy ngành BHXH, hoạt động theo nguyên tắc tập trung dân chủ, chế độ thủ trưởng Bộ máy kiểm soát chi của Bảo hiểm xã hội quận chịu trách nhiệm, sự kiểm soát của Giám đốc, Phó Giám đốc phụ trách, được phân chia cụ thể như sau:
- Giám đốc ( Hoặc Phó giám đốc được thừa ủy quyển ) kiểm tra, ký xác nhận cho đối tượng; ký quyết định chi chế độ BHXH.
Tổng quan về Bảo hiểm xã hội quận Hoàn Kiếm và thực trang chi chế độ ốm đau, thai sản tại Bảo hiểm xã hội Quận Hoàn Kiếm 1 Khái quát về Bảo hiểm xã hội quận Hoàn Kiếm
2.1.1 Khái quát về Bảo hiểm xã hội quận Hoàn Kiếm
- Tên cơ quan: Bảo hiểm xã hội quận Hoàn Kiếm
- Trụ sở cơ quan: Số 9D Hàm Long- Quận Hoàn Kiếm - Phường Phan Chu Trinh, Thành phố Hà Nội
Cùng với sự ra đời và phát triển của BHXH Việt Nam, BHXH thành phố Hà Nội là sự hình thành của BHXH các quận huyện. Để thực hiện chế độ chính sách BHXH và quản lý BHXH theo luật định, xóa bỏ tính hành chính trong hoạt động BHXH, ngày 16/02/1995 Chính phủ ra Nghị định số 16/CP về việc thành lập BHXH Việt Nam căn cứ Luật tổ chức Chính phủ ngày 30 tháng 9 năm 1992 và điều 150 Bộ luật Lao động, xét theo đề nghị của Bộ trưởng, Trưởng ban Tổ chức - Cán bộ Chính phủ BHXH Việt Nam được thành lập trên cơ sở thống nhất các tổ chức BHXH hiện nay ở Trung ương và địa phương thuộc hệ thống Lao động- Thương binh và Xã hội và Tổng liên đoàn Lao động ViệtNam để giúp Chính phủ chỉ đạo công tác quản lý quỹ BHXH và thực hiện các chế độ, chính sách BHXH theo pháp luật của Nhà nước BHXH Việt Nam, có tư cách pháp nhân, hạch toán độc lập và được Nhà nước bảo hộ, có con dấu riêng, có tài khoản, có trụ sở đặt tại số 7 Tràng Thi, quận Hoàn Kiếm, thành phố Hà Nội Quỹ BHXH được quản lý thống nhất theo chế độ tài chính của Nhà nước.
BHXH thành phố Hà Nội được thành lập theo quyết định số 15QĐ/TC-CB ngày 15 tháng 06 năm 1995 của Tổng giám đốc BHXH Việt Nam Sau đó, BHXH quận Hoàn Kiếm được thành lập theo quyết định số 01 ngày 12 tháng 07 năm 1995.
Từ đó, tổ chức thống nhất quản lý, bảo tồn, phát triển quỹ và thực hiện chi trả các chế độ BHXH cho các đối tượng hưởng BHXH đã đảm bảo cho việc chi trả đầy đủ, kip thời và đúng quy định; khắc phục được những tồn tại trước đây.
2.1.1.1 Chức năng, nhiệm vụ của Bảo hiểm xã hội quận Hoàn Kiếm
BHXH Quận Hoàn Kiếm, đẩy mạnh cải cách hành chính, tinh thần phục vụ đúng mực, thái độ phục vụ lịch sự văn minh nơi công cộng tạo điều kiện cho các đơn vị, đối tượng đến liên hệ công tác thuận tiện, các đối tượng hưởng quyền lợi theo đúng luật BHXH ban hành.
BHXH Quận Hoàn Kiếm, là cơ quan trực thuộc BHXH thành phố Hà Nội được đặt tại quận, có chức năng giúp giám đốc BHXH thành phố tổ chức thực hiện các chính sách, chế độ bảo hiểm xã hội và quản lý tài chính bảo hiểm xã hội trên địa bàn quận.
BHXH Quận Hoàn Kiếm, chịu sự quản lý trực tiếp, toàn diện của Giám đốc BHXH thành phố và chịu sự quản lý hành chính trên địa bàn lãnh thổ của UBND quận.
BHXH Quận Hoàn Kiếm có tư cách pháp nhân đầy đủ, có con dấu, tài khoản và trụ sở riêng.
- Nhiệm vụ và quyền hạn của Bảo hiểm xã hội quận Hoàn Kiếm
Xây dựng chương trình, kế hoạch công tác năm trình Giám đốc BHXH thành phố Hà Nội phê duyệt và thực hiện.
Hướng dẫn đơn vị sử dụng lao động, lập danh sách tham gia BHXH đối chiếu thu; đôn đốc, theo dõi việc thu nộp BHXH của các đơn vị trên địa bàn quận hoặc trực tiếp thu BHXH theo phân cấp của BHXH Việt Nam và BHXH thành phố
Tiếp nhận kinh phí, danh sách và tổ chức chi trả cho các đối tượng hưởng các chế độ bảo hiểm xã hội do BHXH thành phố Hà Nội chuyển đến theo phân cấp.
Theo dõi kết quả đóng BHXH của từng đơn vị, từng người lao động trong từng tháng trên cơ sở đó để giải quyết thực hiện chi trả hai chế độ ngắn hạn ốm đau,thai sản cho người lao động kịp thời theo đúng điều lệ quy định.
Theo dõi việc thay đổi địa chỉ, danh sách tăng, giảm đối tượng hưởng chế độ trong quá trình chi trả.
Tổ chức chi trả lương hưu, trợ cấp BHXH.
Theo dõi đối tượng tham gia đóng và hưởng BHXH theo từng tháng. Đảm bảo, quản lý hồ sơ các đối tượng tham gia đóng và hưởng BHXH, khai thác hồ sơ đăng ký quản lý, phục vụ các đối tượng khi có nhu cầu như: xác định năm công tác để miễn giảm tiền nhà, tiền đất, khen thưởng chống Mỹ.
Tiếp nhận đơn thư khiếu nại, tố cáo về chế độ, chính sách bảo hiểm xã hội để giải quyết theo thẩm quyền hoặc báo cáo với BHXH thành phố xem xét, giải quyết.
Tổ chức, ký kết hợp đồng trách nhiệm và quản lý mạng lưới chi trả bảo hiểm xã hội ở phường.
Quản lý các loại đối tượng khám chữa bệnh bắt buộc và tự nguyện theo quy định của BHXH thành phố trên địa bàn phụ trách; hướng dẫn đôn đốc các đơn vị thực hiện các thủ tục phục vụ cho việc khai thác phát hành hoặc gia hạn thẻ khám chữa bệnh; nắm đối tượng tham gia, theo dõi sự biến động, thời hạn sử dụng và gia hạn thẻ khám chữa bệnh theo phân cấp của BHXH thành phố.
Thực hiện, công tác giám định chi phí khám chữa bệnh của người có sổ thẻ, thẻ BHXH tại các cơ sở khám chữa bệnh Tiếp nhận và hướng dẫn người bệnh trong quá trình đến khám chữa bệnh, giải quyết những vướng mắc và đảm bảo quyền lợi cho bệnh nhân có sổ, thẻ BHXH.
Thực hiện việc thông tin, tuyên truyền, giải thích chính sách, chế độ BHXH trên địa bàn.
Quản lý công chức, viên chức, tài chính và tài sản thuộc BHXH quận theo phân cấp của BHXH Việt Nam và BHXH thành phố Hà Nội.
Lập dự toán và quyết toán thu chi về BHXH và các chi phí quản lý nhà nước.Giải quyết chế độ tử tuất cho đối tượng đang hưởng BHXH; giải quyết hưởng chế độ BHXH một lần; chế độ ngắn hạn cho NLĐ làm việc cho đơn vịSDLĐ theo phân cấp thu.
Thực hiện chế độ báo cáo với BHXH thành phố và UBND quận theo quy định.
2.1.1.2 Cơ cấu tổ chức bộ máy quản lý của Bảo hiểm xã hội quận Hoàn Kiếm
Ngày 12/7/1995 BHXH quận Hoàn Kiếm được thành lập.Từ đó, tổ chức thống nhất quản lý, bảo tồn, phát triển quỹ và thực hiện chi trả các chế độ BHXH cho các đối tượng hưởng BHXH đã đảm bảo cho việc chi trả đầy đủ, kip thời và đúng quy định; khắc phục được những tồn tại trước đây.
Thực trạng kiểm soát chi chế độ ốm đau, thai sản cho người lao động trong các doanh nghiệp tại Bảo hiểm xã hội quận Hoàn Kiếm 1 Thực trạng bộ máy kiểm soát chi chế độ ốm đau, thai sản tại BHXH quận Hoàn Kiếm
2.2.1 Thực trạng bộ máy kiểm soát chi chế độ ốm đau, thai sản tại BHXH quận Hoàn Kiếm
2.2.1.1 Cơ cấu tổ chức bổ máy kiếm soát chi chế độ ốm đau thai sản
Bộ máy kiểm soát chi chế độ ốm đau, thai sản cho người lao động trong các doanh nghiệp tại BHXH quận Hoàn Kiếm được tóm lược qua Hình 2.2.
Hình 2.2 : Bộ máy kiểm soát chi chế độ ốm đau, thai sản tại BHXH Quận
Nguồn: Bảo hiểm xã hội quận Hoàn Kiếm
Cơ cấu tổ chức bộ máy kiểm soát chi chế độ ốm đau thai sản cho người lao động trong các doanh nghiệp tại BHXH quận Hoàn Kiếm bao gồm 11 cán bộ, công chức như sau: 01 Phó giám đốc ; 08 công chức thực hiện công tác chuyên môn và nghiệp vụ, 02 kế toán Cụ thể:
- Phó Giám đốc phụ trách giải quyết chế độ BHXH: được Giám đốc phân công chỉ đạo điều hành hoạt động các bộ phận nghiệp vụ cụ thể, có quyền hạn thay mặt Giám đốc chủ động điều hành các nghiệp vụ theo đúng chế độ thể lệ của ngành và pháp luật của Nhà nước, chịu trách nhiệm trước Giám đốc và pháp luật về quyết định của mình
- Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả tại BHXH quận trực tiếp nhận hồ sơ đề nghị thanh toán chế độ ốm đau, thai sản từ đơn vị và người lao động Có trách nhiệm kiểm tra, đảm bảo tính toàn vẹn của hồ sơ đủ thành phần, thủ tục hồ sơ giải quyết chế độ. Đồng thời, thẩm định về mặt dữ liệu tham gia bảo hiểm xã hội của cá nhân, đơn vị như:
Họ và tên, địa chỉ, thời gian đóng, quá trình đóng BHXH…đảm bảo dữ liệu khớp đúng với phần mềm đang theo dõi tại cơ quan Bảo hiểm xã hội
- Bộ phận Chế độ Bảo hiểm xã hội tại BHXH quận có trách nhiệm sau khi tiếp nhận hồ sơ từ bộ phận TN&TKQ thực hiện xét duyệt hồ sơ giải quyết chế độ ốm đau,
Phó giám đốc BHXH Quận
Bộ Phận Tiếp nhận và trả kết
Bộ Phận Chế độ BHXH quả thai sản Cụ thể căn cứ theo Luật BHXH, quá trình tham gia BHXH của đối tượng hưởng được rà soát, đối chiếu cơ sở dữ liệu đóng BHXH Cơ sở dữ liệu cấp, quản lý giấy ra viện, giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH và các giấy tờ khác tại các cơ sở y tế; việc lập hồ sơ để tính mức hưởng, giải quyết hưởng chế độ ốm đau, thai sản đối với từng người lao động cụ thể để đảm bảo đúng đối tượng, đúng tiền và kịp thời cho đối tượng không gây khó khăn phiền hà cho đối tượng hưởng Kết thúc quá trình giải quyết chế độ, bộ phận Chế độ BHXH lập danh sách hưởng chế độ ốm đau, thai sản và chuyển cho bộ phận Kế toán để chuyển tiền thanh toán cho đối tượng
- Bộ phận Kế toán: là bộ phận sau cùng, của quá trình giải quyết chế độ ốm đau, thai sản Sau khi nhận danh sách hưởng chế độ ốm đau, thai sản, do bộ phận Chế độ BHXH lập: trong đó có đủ thông tin về số tiền hưởng, hình thức hưởng thì bộ phận kế toán có trách nhiệm thẩm định lại số tiền mà đối tượng được hưởng chế độ ốm đau thai sản Nếu đúng, thì căn cứ vào hình thức hưởng mà đơn vị/NLĐ đề nghị để chuyển tiền qua tài khoản cá nhân hoặc chuyển tiền cho đơn vị SDLĐ hoặc gửi thông báo cho đối tượng nếu đối tượng có yêu cầu nhận trợ cấp tại cơ quan Bảo hiểm xã hội
2.2.1.2 Nhân lực trong bộ máy kiếm soát chi chế độ ốm đau, thai sản
Nhân lực của bộ máy kiểm soát chi chế độ ốm đau thai sản cho người lao động trong các doanh nghiệp của BHXH quận Hoàn Kiếm giai đoạn 2019-2021 được tổng hợp qua bảng 2.4
Bảng 2.4: Nhân lực trong bộ máy kiểm soát chi chế độ ốm đau, thai sản tại
BHXH quận Hoàn Kiếm giai đoạn 2019-2021
1.3 Bộ phận chế độ BHXH 05 05 05
2 Phân theo kinh nghiệm công tác
Nguồn: Bảo hiểm xã hội quận Hoàn Kiếm
Bảng 2.4, cho thấy nhân lực tại bộ máy kiểm soát chi chế độ ốm đau thai sản cho người lao động trong các doanh nghiệp tại BHXH quận Hoàn Kiếm có 11 người gồm 01 Phó giám đốc, 10 cán bộ công chức ; có 04 cán bộ công chức có trình độ sau đại học trong bộ máy và 07 cán bộ công chức trong bộ máy kiểm soát chi chế độ ốm đau, thai sản có trình độ đào tạo cử nhân, góp phần nâng cao hiệu quả công tác kiểm soát chi chế độ Nhân lực bộ máy kiểm soát chi chế độ ốm đau, thai sản có kinh nghiệm công tác từ 5 năm kinh nghiệm trở lên chiếm 100%, điều này cũng rất tốt cho công tác kiểm soát chi chế độ.
Hộp 2.1: Kết quả phỏng vấn sâu về bộ máy kiểm soát chi chế dộ ốm đau thai sản cho người lao động trong các doanh nghiệp tại BHXH quận Hoàn Kiếm
Nguồn: Kết quả phỏng vấn sâu của tác giả 2.2.2 Thực trạng công cụ kiểm soát chi chế độ ốm đau, thai sản cho người lao động trong các doanh nghiệp tại bảo hiểm xã hội quận Hoàn Kiếm a Hệ thống văn bản pháp lý:
BHXH quận Hoàn Kiếm, sử dụng hệ thống các văn bản quy định, liên quan đến nội dung chi chế độ ốm đau thai sản như sau:
Bảng 2.5: Các văn bản pháp lý sử dụng trong kiểm soát chi chế độ ốm đau thai sản của BHXH quận Hoàn Kiếm (giai đoạn 2019-2021)
T Số hiệu Nội dung văn bản Ngày ban hành
QH13 Luật Bảo hiểm xã hội 20/11/2014
Thông tư quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật bảo hiểm xã hội về bảo hiểm xã hội bắt buộc
Nghị định quy định chi tiết một số điều của Luật bảo hiểm xã hội về Bảo hiểm xã hội bắt buộc
Thông tư quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật bảo hiểm xã hội thuộc lĩnh vực y tế
5 Thông tư Thông tư quy định chị tiết thi hành Luật 29/12/2017
Phó giám đốc BHXH quận Hoàn Kiếm : “Bộ máy kiểm soát chi chế độ ốm đau thai sản cho người lao động trong các doanh nghiêp tại BHXH quận Hoàn Kiếm đã được phân công chức năng, nhiệm vụ khá rõ ràng Viên chức trực tiếp giải quyết chế độ sát sao, nắm bắt chế độ chính sách của Nhà nước Năng lực trình độ chuyên môn nghiệp vụ của các viên chức làm công tác trong bộ máy kiểm soát chi chế độ ốm đau thai sản, cơ bản đáp ứng được nhiệm vụ được giao Tuy nhiên, nhân lực của bộ máy còn hạn chế, cán bộ phải kiêm nhiệm nhiều việc nên gặp không ít khó khăn trong công tác kiểm soát chi chế độ”.
Bảo hiểm xã hội và Luật An toàn vệ sinh lao động thuộc lĩnh vực y tế
Thông tư ban hành bệnh cần chữa trị dài ngày 30/12/2016
Quyết định ban hành quy định quản lý chi trả các chế độ bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp
Quyết định về việc ban hành quy trình giao dịch điện tử trong lĩnh vực BHXH, BHYT, BHTN
Quyết định ban hành quy trình giải quyết hưởng các chế độ bảo hiểm xã hội, chi trả các chế độ bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp
Thông tư về việc hướng dẫn kế toán bảo hiểm xã hội 23/10/2012
Thông tư hướng dẫn kế toán bảo hiểm xã hội 14/11/2018
QH13 Luật Xử lý vi phạm hành chính 20/06/2012
Nghị định quy định chi tiết một số điều và biện pháp thi hành Luật xử lý vi phạm hành chính
Nghị định quy định xử phạt hành chính trong lĩnh vực lao động, BHXH, đưa người lao động Việt Nam đi làm việc ở nước ngoài theo hợp đồng
Nghị định quy định về cưỡng chế thi hành quyết định xử phạt vi phạm hành chính 12/11/2013
Nghị định quy định việc thực hiện chức năng thanh tra chuyên ngành về đóng BHXH, BHYT, BHTN của cơ quan BHXH
Nguồn: Tác giả tự tổng hợp
Trên đây là, hệ thống các văn bản được áp dụng trong kiểm soát chi chế độ ốm đau, thai sản Các văn bản này, chính là hành lang pháp lý là căn cứ để xác định trách nhiệm và nghĩa vụ về chi chế độ ốm đau, thai sản; xác định hành vi phạm và các biện pháp được áp dụng để khắc phục hậu quả, xử lý vi phạm Tuy nhiên, do số lượng văn bản lớn, các quy định thay đổi thường xuyên gây khó khăn cho việc tra cứu, nắm bắt và thực hiện các văn bản này. b Hồ sơ tài liệu pháp lý của người lao động và người sử dụng lao động
Hồ sơ đề nghị giải quyết chế độ ốm đau, thai sản như: Sổ BHXH, tờ rời thể hiện quá trình đóng BHXH; Giấy ra viện, Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH do cơ sở khám chữa bệnh cấp; Giấy khai sinh, trích lục khai sinh, giấy chứng sinh, Giấy chứng nhận nuôi con nuôi; Danh sách đề nghị hưởng trợ cấp ốm đau, thai sản do đơn vị SDLĐ/người lao động lập là công cụ để giải quyết và chi chế độ ốm đau, thai sản.
Quyết định thành lập, Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh, Hồ sơ nhân sự (như sổ theo dõi nhân sự, danh sách lao động, HĐLĐ, QĐ tuyển dụng, QĐ thôi việc, chấm dứt HĐLĐ, biên bản thanh lý HĐLĐ ); Danh sách đăng ký lao động tham gia BHXH, Danh sách báo tăng, báo giảm, Bảng chấm công, Bảng thanh toán lương, Bảng thanh toán tiền trợ cấp ốm đau thai sản giữa đơn vị SDLĐ và người lao động… Đây là công cụ để đối chiếu phục vụ cho việc kiểm soát sau quá trình chi chế độ ốm đau, thai sản để từ đó tìm ra những sai phạm của đơn vị sử dụng lao độn và đưa ra những kết luận, quyết định hoặc đề nghị biện pháp xử lý thích hợp.
Đánh giá kiểm soát chi chế độ ốm đau, thai sản cho người lao động trong các doanh nghiệp tại Bảo hiểm xã hội quận Hoàn Kiếm
2.3.1 Đánh giá sự thực hiện mục tiêu kiểm soát chi chế độ ốm đau, thai sản
Trải qua 25 năm xây dựng và phát triển, Bảo hiểm xã hội quận Hoàn Kiếm đã đạt được những kết quả quan trọng, đóng góp vào sự phát triển kinh tế xã hội của quận giữ vai trò là trụ cột trong chính sách an sinh xã hội được ổn định, hàng năm luôn đạt vượt mức, chỉ tiêu kế hoạch được giao
Với 03 mục tiêu mà kiểm soát chi chế độ ốm đau thai sản đã đề ra (gồm: đảm bảo chi chế độ ốm đau, thai sản đúng theo quy định của pháp luật; đảm bảo thực hiện vai trò của Quỹ ốm đau thai sản, góp phần thực thi pháp luật về chi chế độ ốm đau, thai sản) Về cơ bản Bảo hiểm xã hội quận Hoàn Kiếm đã thực hiện tương đối tốt.
Bảng 2.11: Kết quả thực hiện mục tiêu kiểm soát chi chế độ ốm đau, thai sản của Bảo hiểm xã hội quận Hoàn Kiếm giai đoạn 2019-2021 Đơn vị tính: %
STT Nội dung đánh giá
Tỷ lệ chi chế độ ốm đau, thai sản đúng đối tượng, số tiền
Tỷ lệ sử dụng quỹ ốm đau, thai sản (số chi chế độ ốm đau, thai sản/số thu quỹ ốm đau, thai sản)
Nguồn: Bảo hiểm xã hội quận Hoàn Kiếm
Giai đoạn năm 2019-2021 BHXH quận Hoàn Kiếm thực hiện đạt , vượt mức kế hoạch đề ra đảm bảo chi trả kịp thời, đúng đối tượng và số tiền Quy trình chi chế độ ốm đau, thai sản được rút ngắn tạo điều kiện thuận lợi cho người lao động, đảm bảo chi trả kịp thời cho đối tượng hưởng Bên cạnh đó việc quản lý và sử dụng quỹ ốm đau thai sản cũng đạt được những con số ấn tượng, tỷ lệ sử dụng quỹ qua các năm giảm so với kế hoạch, tình trạng trục lợi quỹ cũng giảm đáng kể Ngoài ra thông qua kiểm soát chi chế độ ốm đau thai sản, BHXH quận Hoàn Kiếm đã phát hiện những bất cập, kẽ hở trong hệ thống pháp luật về chi trả các chế độ hiện hành. Thực hiện xử phạt các đơn vị SDLĐ “lách luật” bằng nhiều hình thức, chấn chỉnh các cơ sở y tế trong việc cấp giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH khống, không đúng với tình trạng bệnh Đồng thời BHXH quận Hoàn Kiếm cũng có những đóng góp ý kiến với BHXH TP Hà Nội về cải cách quy trình, thủ tục chi chế độ ốm đau, thai sản theo hướng thuận tiện, chặt chẽ hơn góp phần nâng cao năng lực, chất lượng công việc đội ngũ cán bộ chi trả BHXH và nâng cao tính tự giác tuân thủ pháp luật của người lao động và đơn vị SDLĐ.
Tuy nhiên tình rạng trục lợi, lạm dụng gây thất thoát quỹ ốm đau, thai sản vẫn còn diễn ra với tính chất ngày càng tinh vi phức tạp Việc kiểm soát, chưa chặt chẽ chứng từ giải quyết chế độ ốm đau, thai sản đầu vào và sự phối hợp trong công tác kiểm soát giữa các đơn vị chưa thật sự triệt để nên vẫn còn xảy ra các trường hợp gian lận, giả mạo hồ sơ hưởng chế độ BHXH Bên cạnh đó, một số đơn vị sử dụng lao động “ lách luật” bằng cách tăng mức đóng BHXH trước khi sinh con từ 6-
9 tháng để được giải quyết chế độ thai sản ở mức cao, sau đó giảm trở lại mức đóng ban đầu; người lao động tự ý đi khám bệnh, cơ quan không giới thiệu nhưng vẫn được cán bộ y tế cấp giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH
2.3.2 Điểm mạnh trong kiểm soát chi chế độ ốm đau, thai sản tại Bảo hiểm xã hội quận Hoàn Kiếm
Trong thời gian từ năm 2019 đến năm 2021, mặc dù có nhiều khó khăn, thách thức bởi những yếu tố khách quan nhưng công tác kiểm soát chi chế độ ốm đau, thai sản của BHXH quận Hoàn Kiếm đã thực hiện được những được những kết quả đáng ghi nhận góp phần vào việc tăng cường công tác quản lý Nhà nước về BHXH trên địa bàn quận Qua phân tích, thực trạng kiểm soát chi chế độ ốm đau thai sản cũng như kết quả đạt được, có thể chỉ ra một số điểm mạnh của việc kiểm soát này tại BHXH quận Hoàn Kiếm như sau:
Thứ nhất: Bộ máy kiểm soát chi chế độ ốm đau thai sản của BHXH quận
Hoàn Kiếm bao gồm: Giám đốc phụ trách chung, tiếp đến là Phó giám đốc phụ trách mảng chi trả chế độ BHXH, sau đó lần lượt là các tổ trưởng và phó tổ trưởng của 3 bộ phận nghiệp vụ (Bộ phận TN&TKQ, Bộ phận Chế độ BHXH, Bộ phận Kế toán) Cuối cùng, là các cán bộ trực tiếp thực hiện công tác kiểm soát chi chế độ ốm đau, thai sản Về cơ bản, đều có trình độ chuyên môn tốt, có trách nhiệm nhiệt tình với công việc, có thái độ giao tiếp, ứng xử lịch sự, nhã nhặn BHXH quận Hoàn Kiếm, đã có phân công rõ ràng, cụ thể về nội dung công việc, nhiệm vụ trách nhiệm của từng cá nhân và bộ phận, tránh được tình trạng chồng chéo về nghiệp vụ trong công tác kiểm soát chi chế độ ốm đau thai sản Bên cạnh đó, BHXH TP Hà Nội nói chung, BHXH quận Hoàn Kiếm nói riêng thường xuyên mở các lớp đào tạo, tập huấn nghiệp vụ, kịp thời triển khai những thay đổi của Luật Bảo hiểm xã hội, cũng như các văn bản có liên quan từ đó giúp đội ngũ cán bộ, nhân viên cập nhật kịp thời các chính sách BHXH, nâng cao trình độ hiểu biết của bản thân góp phần phục vụ tốt các đối tượng thụ hưởng chính sách Mặc dù, số lượng cán bộ kiểm soát còn hạn chế nhưng nhìn chung hoạt động kiểm soát chi chế độ ốm đau, thai sản của BHXH quận Hoàn Kiếm luôn đạt định mức, đúng tiến độ và đảm bảo chất lượng theo mục tiêu đề ra.
Thứ hai: Các công cụ kiểm soát, về cơ bản đã đáp ứng được những yêu cầu, để thực hiện kiểm soát chi chế độ ốm đau thai sản như hệ thống văn bản pháp lý đã được nghiên cứu, xây dựng, áp dụng thống nhất, việc xây dựng và ban hành kế hoạch thanh kiểm tra ngày càng bám sát thực tế đảm bảo đáp ứng được mục tiêu chiến lược và yêu cầu chỉ đạo của lãnh đạo BXHH quận Công cụ kỹ thuật, phục vụ cho công tác kiểm soát chi chế độ ốm đau thai sản về cơ bản, đã đáp ứng được yêu cầu thực hiện nhiệm vụ
Thứ ba: Các hoạt động của công tác kiểm soát chi chế độ ốm đau, thai sản càng ngày đi vào nề nếp được thực hiện ngày càng có chiều sâu, đạt chất lượng cao hơn Nội dung kiểm soát, bám sát vào những lĩnh vực phức tạp hiện còn nhiều tồn tại, vướng mắc Trong quá trình kiểm soát, đã thẩm định kiểm tra kỹ chứng từ đảm bảo hợp pháp hợp lệ, giải quyết đúng chế độ chính sách Trường hợp, có dấu hiệu bất thường thực hiện phối hợp với các cơ quan đơn vị, bộ phận nghiệp vụ củaBHXH quận kiểm tra xác minh trước khi giải quyết chế độ ốm đau, thai sản Do đó, công tác chi chế độ trong giai đoạn từ 2019-2021 luôn đảm bảo an toàn, cân đối không để xảy ra tình trạng âm quỹ ốm đau thai sản.
Thứ tư: BHXH quận Hoàn Kiếm, đã rút ngắn thời gian thụ lý, giải quyết quyền lợi chế độ ốm đau thai sản cho người lao động nhờ việc triển khai mạnh mẽ ứng dụng công nghệ thông tin; tích hợp, liên thông các phần mềm nghiệp vụ nhằm kiểm tra đối chiếu dữ liệu thu nộp bảo hiểm xã hội với phần mềm xét duyệt hồ sơ hưởng và chi các chế độ BHXH Đồng thời, việc đẩy mạnh chi trả qua tài khoản cá nhân của người lao động cũng góp phần giảm thời gian của đơn vị sử dụng lao động và người lao động khi đơn vị SDLĐ nhận, trực tiếp chi chế độ ốm đau thai sản.
Thứ năm: Kiểm soát chi chế độ ốm đau thai sản tại BHXH quận Hoàn Kiếm luôn đảm bảo đúng quy trình, trình tự và thủ tục theo quy định của pháp luật Qua công tác kiểm soát, đã phát hiện ra nhiều thiếu sót hạn chế của công tác chi chế độ ốm đau thai sản Qua đó chấn chỉnh những sai phạm, phát hiện xử lý kịp thời những vi phạm về pháp luật
2.3.3 Điểm yếu trong kiểm soát chi chế độ ốm đau, thai sản tại Bảo hiểm xã hội quận Hoàn Kiếm
Mặc dù, công tác kiểm soát chi chế độ ốm đau thai sản tại BHXH quận Hoàn Kiếm đã góp phần tích cực vào việc hạn chế tình trạng chi sai đối tượng, số tiền hưởng chế độ, lạm dụng chính sách,chế độ BHXH, trục lợi quỹ ốm đau thai sản.… song công tác này còn không ít những khó khăn, vướng mắc và bộc lộ hạn chế như sau:
- Về bộ máy kiểm soát chi chế độ ốm đau, thai sản:
Hạn chế, trong việc triển khai thực hiện nguồn nhân lực làm công tác kiểm soát chi chế độ ốm đau thai sản ở cả hai nội dung: số lượng và chất lượng.
+ Đối tượng tham gia BHXH bắt buộc, ngày càng mở rộng nên đối tượng đủ điều kiện thanh toán chế độ ốm đau thai sản sẽ ngày càng tăng Trong khi đó, số lượng biên chế cán bộ thực hiện công tác kiểm soát rất hạn chế, cán bộ phải kiêm nhiệm nhiều việc nên gặp không ít khó khăn trong công tác kiểm soát thực hiện chế độ
+ Chất lượng, trình độ cán bộ làm công tác kiểm soát chi chế độ ốm đau thai sản tại BHXH quận Hoàn Kiếm còn chưa cao, chưa đồng đều, nhất là việc ứng dụng công nghệ thông tin trong xử lý công việc Điều này, đã ảnh hưởng đến chất lượng công việc khi quy trình kiểm soát chi chế độ ốm đau thai sản từ khâu tiếp nhận, giải quyết, chi trả chế độ đến khâu hậu kiểm đều phải sử dụng các phần mềm để tra cứu dữ liệu thông tin người hưởng, dữ liệu hồ sơ giải quyết chế độ hưởng và một số ứng dụng trong lĩnh vực BHXH đặc thù
- Về công cụ kiểm soát chi chế độ ốm đau, thai sản:
Một số giải pháp hoàn thiện kiểm soát chi chế độ ốm đau, thai sản cho người lao động trong các doanh nghiệp của Bảo hiểm xã hội quận Hoàn Kiếm 66 1 Hoàn thiện bộ máy kiểm soát chi chế độ ốm đau, thai sản cho người lao 2 Hoàn thiện về công cụ kiểm soát chi chế độ ốm dau, thai sản cho người
3.2.1 Hoàn thiện bộ máy kiểm soát chi chế độ ốm đau, thai sản cho người lao động trong các doanh nghiệp của BHXH quận Hoàn Kiếm
Những năm qua, BHXH TP Hà Nội đã chú trọng việc kiện toàn đội ngũ cán bộ đã đưa ra những tiêu chuẩn cụ thể của từng chức danh cán bộ lãnh đạo, hướng dẫn và triển khai công tác đào tạo, quy hoạch cán bộ trong ngành; đồng thời thường xuyên tiến hành rà soát, đánh giá lại đội ngũ công chức, viên chức thuộc thẩm quyền quản lý để có cơ sở bố trí điều chỉnh lại cho phù hợp Tại BHXH quận Hoàn Kiếm, để đáp ứng được yêu cầu ngày càng cao hoàn thành nhiệm vụ trong giai đoạn tới, đòi hỏi cần có những giải pháp về công tác đào tạo và đào lại đối với cán bộ, viên chức Cụ thể:
- Xem xét lại, định biên cán bộ làm công tác kiểm soát chi chế độ ốm đau, thai sản của BHXH quận, cho phù hợp với tình hình nhiệm vụ mới Cần rà soát lại cán bộ ở các bộ phận để xác định những cán bộ nào còn thiếu kiến thức, kỹ năng nào cần được bổ sung hoặc cần được đào tạo để đáp ứng được yêu cầu trong công tác kiểm soát chi chế độ ốm đau thai sản Bên cạnh đó căn cứ vào, nhiệm vụ và công việc chuyên môn cần rà soát lại việc bố trí cán bộ, công chức, viên chức cho phù hợp với trình độ và năng lực của từng người Lên kế hoạch, bổ sung nhân sự trình lên Bảo Hiểm xã hội TP Hà Nội về những khó khăn và khối lượng công việc mà mỗi cán bộ đang đảm nhiệm để từ đó xin cấp trên bổ sung thêm nhân sự qua công tác điều chuyển hoặc tuyển dụng mới
- Tiếp tục công tác đào tạo bồi dưỡng cán bộ, làm công tác kiểm soát để có đủ kỹ năng nghiệp vụ thực hiện nhiệm vụ Hàng năm xây dựng kế hoạch đào tạo, thường xuyên tập huấn nghiệp vụ chuyên môn về công tác chi trả và hoạt động kiểm soát chi chế độ ốm đau thai sản cũng như bồi dưỡng kỹ năng tin học, ngoại ngữ.
- Làm tốt công tác tổ chức cán bộ; có chính sách khen thưởng khuyến khích, động viên cán bộ kiểm soát phát huy khả năng, nâng cao tinh thần trách nhiệm. Đồng thời, tăng cường giám sát cán bộ kiểm soát, chấn chỉnh cán bộ kiểm soát về lề lối, tác phong, thái độ làm việc Áp dụng, quy chế trách nhiệm đối với cán bộ lãnh đạo trực tiếp khi có cán bộ cấp dưới vi phạm , hạn chế tối đa những hiện tượng tiêu cực có thể xảy ra trong quá trình cán bộ thực hiện nhiệm vụ kiểm soát chi chế độ. Kiên quyết xử lý nghiêm minh, những hành vi vi phạm pháp luật của các cán bộ trong quá trình thực thi công vụ
- Ngoài ra, bản thân mỗi cán bộ ngành BHXH phải không ngừng tu dưỡng rèn luyện, học tập nâng cao trình độ chuyên môn nghiệp vụ, kỹ năng nghề nghiệp, tuân thủ quy trình nghiệp vụ trong quá trình thực hiện nhiệm vụ chức trách được giao, giải quyết chế độ ốm đau thai sản đúng quy định đảm bảo quyền lợi cho người tham gia, có tinh thần trách nhiệm, đạo đức nghề nghiệp trong sáng, có tinh thần tương trợ, tháo gỡ khó khăn vướng mắc cho cấp dưới, trao đổi với đồng nghiệp trong quá trình giải quyết chế độ, nhạy bén trong nghiệp vụ và kịp thời phát hiện những dấu hiệu bất thường đề xuất kiểm tra, xác minh trước khi giải quyết chế độ.
3.2.2 Hoàn thiện về công cụ kiểm soát chi chế độ ốm dau, thai sản cho người lao động trong các doanh nghiệp của Bảo hiểm xã hội quận Hoàn Kiếm
- Để công tác kiểm soát chi chế độ ốm đau, thai sản đạt hiệu quả cao, thì cần có một hệ thống pháp luật về chế độ BHXH hoàn thiện Đó là cơ sở pháp lý vững chắc cho công tác kiểm soát Hoàn thiện chính sách, chế độ ốm đau thai sản theo hướng rõ ràng, đơn giản, dễ hiểu, dễ thực hiện, đảm bảo công bằng phù hợp, vừa đáp ứng yêu cầu về cân bằng giữa nguồn thu quỹ ốm đau thai sản và chi trả các chế độ, vừa phù hợp với khả năng đóng góp của các đối tượng đóng và đáp ứng được yêu cầu quản lý Nhà nước về đảm bảo an sinh xã hội.
- Xây dựng, hoàn thiện cơ sở dữ liệu người hưởng chế độ BHXH, đảm bảo một mã định danh duy nhất phục vụ hiệu quả cho công tác kiểm soát.
- Xây dựng, nâng cấp hoàn thiện hệ thống phần mềm ngành BHXH, đáp ứng yêu cầu quản lý nghiệp vụ tại Quyết định 166/QĐ-BHXH ban hành Quy trình giải quyết hưởng các chế độ BHXH, chi trả các chế độ Bảo hiểm xã hội, Bảo hiểm thất nghiệp
- Trang bị các phương tiện làm việc tiên tiến, ứng dụng khoa học công nghệ vào hoạt động kiểm soát Xây dựng dữ liệu điện tử lưu trữ hồ sơ, cập nhật tổng hợp, sắp xếp hệ thống, phân loại các văn bản quy phạm pháp luật liên quan đến chế độ BHXH, BHYT theo đề mục Xây cẩm nang xét duyệt chi chế độ ốm đau, thai sản trên mạng nội bộ cơ quan BHXH nhằm giúp cán bộ thuận tiện tra cứu trong quá trình kiểm soát
3.2.3 Hoàn thiện nội dung và quy trình kiểm soát chi chế độ ốm đau, thai sản cho người lao động trong các doanh nghiệp của BHXH quận Hoàn Kiếm
Về nội dung kiểm soát chi chế độ ốm đau thai sản :
- Với mục tiêu chi trả kịp thời đúng đối tượng, đúng số tiền, đảm bảo an sinh xã hội và sự bền vững của quỹ ốm đau thai sản, kiểm soát chi rả chế độ ốm đau, thai sản nên thực hiện đầy đủ tất cả các nội dung kiểm soát là kiểm soát hồ sơ hưởng, đối tượng hưởng và mức hưởng, tránh việc bỏ qua hoặc không kiểm soát được những sai phạm khác sẽ làm giảm hiệu quả kiểm soát Nhưng có những trường hợp, cũng cần xác định những nội dung thứ yếu chưa cấp thiết để tập trung thời gian và lực lượng cho nội dung kiểm soát trọng điểm
- Tăng cường công tác kiểm tra, rà soát kỹ hồ sơ, giấy tờ làm căn cứ hưởng chế độ để phát hiện ngăn ngừa và xử lý kịp thời các trường hợp trùng hưởng chế độ, có giấy tờ giả, tẩy xóa hoặc có nội dung nghi vấn về thời gian tham gia BHXH, báo tăng giảm bất thường, các trường hợp gửi đóng để hưởng chế độ Tập trung kiểm tra rà soát hợp đồng lao động, chức danh công việc, bảng chấm công, bảng lương đối chiếu với danh sách đã xét duyệt lưu ý vào các trường hợp sẩy thai, dưỡng sức, ốm đau nhiều ngày… để phát hiện các trưởng hợp người lao động không nghỉ ốm,khám thai, dưỡng sức vừa đi làm hưởng lương vừa được đơn vị đề nghị thanh toán chế độ BHXH Thường xuyên đối soát chứng từ, với số liệu KCB trên Hệ thống thông tin giám định nhằm phát hiện ngăn ngừa loại bỏ chứng từ giả.
- Tiến hành kiểm tra rà soát toàn bộ hồ sơ đối với những đối tượng hưởng chế độ BHXH Đối với đối tượng thiếu hồ sơ, phải tiến hành bổ sung, hoàn chỉnh và kiểm tra lại Đối với những hồ sơ có sai sót, cần kiên quyết xử lý ngay theo đúng quy định của Nhà nước Trong quá trình kiểm tra, rà soát phát hiện những hành vi gian lận, sai phạm nghiêm trọng cần chuyển sang cơ quan chức năng để xử lý giải quyết Cần phải xử lý nghiêm khắc, để làm gương tránh những trường hợp trục lợi BHXH.
- Phối hợp chặt chẽ, với các cơ sở khám chữa bệnh, tổ chức công đoàn đơn vị SDLĐ để kiểm tra và giám sát việc cấp giấy chứng nhận nghỉ hưởng BHXH để tránh việc gian lận, cấp khống giấy chứng nhận, người lao động đi khám bệnh mà đơn vị SDLĐ không nắm được.
- Tổ chức đối thoại, chính sách chế độ BHXH, với các đơn vị SDLĐ để trao đổi, phổ biến những văn bản, hướng dẫn mới của cấp trên cùng tháo gỡ khó khăn, vướng mắc đơn vị SDLĐ đang gặp phải; scan các chứng từ giả mạo, sai quy định thông báo qua hộp thư điện tử của các đơn vị sử dụng lao động để các đơn vị kiểm soát chặt chẽ hơn
