TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ QUỐC DÂN TRẦN LÊ ANH TÚ KIỂM SOÁT CHI CHẾ ĐỘ ỐM ĐAU, THAI SẢN CHO NGƯỜI LAO ĐỘNG TRONG CÁC DOANH NGHIỆP CỦA BẢO HIỂM XÃ HỘI QUẬN HOÀN KIẾM, THÀNH PHỐ HÀ NỘI LUẬN VĂN THẠC[.]
CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ KIỂM SOÁT CHI CHẾ ĐỘ ỐM ĐAU,
Chi chế độ ốm đau, thai sản cho người lao động trong các doanh nghiệp của bảo hiểm xã hội quận 1 Khái niệm, điều kiện và mức hưởng chế độ ốm đau, thai sản 2 Khái niệm, nguyên tắc, hình thức chi chế độ ốm đau, thai sản 1.2 Kiểm soát chi chế độ ốm đau, thai sản cho người lao động trong các
1.1.1 Khái niệm, điều kiện và mức hưởng chế độ ốm đau, thai sản
Theo Quốc hội ( năm 2014 ) định nghĩa: “Bảo hiểm xã hội là sự bảo đảm thay thế hoặc bù đắp một phần thu nhập của người lao động khi họ bị giảm hoặc mất thu nhập do ốm đau, thai sản, tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp, thất nghiệp, hết tuổi lao động hoặc chết, trên cơ sở đóng vào quỹ BHXH”
Chế độ bảo hiểm xã hội, là những quy định cụ thể và chi tiết là sự bố trí; sắp xếp những chế định thực hiện BHXH đối với người lao động Nói cách khác, đó là một hệ thống, các quy định được pháp luật hoá về đối tượng và phạm vi; về nghĩa vụ và quyền lợi; về điều kiện và mức đóng góp cho từng trường hợp BHXH cụ thể. Chế độ BHXH, được cụ thể hoá dưới dạng các văn bản pháp luật và dưới luật, các thông tư; điều lệ Do đó, khi thực hiện mỗi chế độ thường phải nắm vững những vấn đề mang tính cốt lõi của chính sách BHXH, đảm bảo sự đúng đắn, tính nhất quán trong toàn bộ hệ thống các chế độ BHXH
Ngày 4 tháng 6 năm 1952, Tổ chức Lao động Quốc tế (ILO) ban hành Công ước số 102 về quy phạm tối thiểu về an toàn xã hội, trong đó có quy định 9 chế độ trợ cấp đó là: (1) Chăm sóc y tế, (2) Trợ cấp ốm đau, (3) Trợ cấp thất nghiệp, (4)
Trợ cấp tuổi già (hưu bổng), (5) Trợ cấp trong trường hợp tai nạn lao động hoặc bệnh nghề nghiệp, (6) Trợ cấp gia đình, (7) Trợ cấp thai sản, (8) Trợ cấp tàn tật,
(9) Trợ cấp tiền tuất Theo Điều 4 Luật BHXH số 58/2014/QH13 năm 2014, các chế độ BHXH bắt buộc bao gồm: (1) Ốm đau; (2) Thai sản; (3) Tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp; (4) Hưu trí; (5) Tử tuất Đây là một chính sách nhằm từng bước mở rộng, nâng cao việc bảo đảm vật chất; chăm sóc sức khỏe phục hồi sức khỏe và góp phần ổn định đời sống cho người lao động, gia đình trong các trường hợp người lao động ốm đau, thai sản; hết tuổi lao động; chết; bị tai nạn lao động,… Ốm đau, là rủi ro thường xảy ra nhất đối với người lao động Khi gặp các sự cố về ốm đau, bệnh tật nhưng không phải do tính chất của công việc gây ra làm mất khả năng làm việc dẫn đến mất hoặc giảm thu nhập trong một khoảng thời gian làm gián đoạn cuộc sống của người lao động và gia đình họ Chế độ ốm đau, là một chế độ rất quan trọng không chỉ đối với NLĐ và gia đình họ, mà còn đối với người sử dụng lao động, nhà nước và xã hội Đối với bản thân và gia đình NLĐ, đây là sự trợ giúp ngắn hạn hỗ trợ một phần kinh phí điều trị, bảo đảm thu nhập cho người tham gia BHXH tạm thời bị gián đoạn do phải nghỉ việc vì ốm đau, giúp họ nhanh chóng trở lại làm việc và ổn định đời sống Đối với người SDLĐ và nhà nước, chế độ ốm đau phản ánh trách nhiệm của nhà nước và người SDLĐ quan tâm đến nhân thân và đời sống NLĐ Điều này, giúp NLĐ yên tâm, trong thời gian điều trị bệnh Đây cũng là, yếu tố góp phần ổn định quan hệ lao động hài hòa; ổn định hạn chế các tranh chấp, bất đồng xảy ra để tạo sự ổn định cho nền kinh tế xã hội của đất nước.
Sinh con, là nghĩa vụ cao cả và thiêng liêng của người mẹ Chế độ thai sản, là chế độ thể hiện trách nhiệm của nhà nước đối với lao động đặc thù, nhóm người nhận nuôi con nuôi nhằm đảm bảo thu nhập cho người lao động nữ khi họ mang thai, khám thai, sẩy thai, nạo hút, sinh con, nhận con nuôi và lao động nam khi có vợ sinh con Thông qua chế độ thai sản, chức năng làm mẹ của lao động nữ được nhà nước quan tâm, bảo đảm thực hiện.
Tóm lại, theo tác giả luận văn có thể hiểu : “Chế độ ốm đau, thai sản là một trong các chế độ bảo hiểm xã hội, bao gồm các quy định của Nhà nước nhằm đảm bảo thay thế hoặc bù đắp một phần thu nhập cho người lao động khi họ bị giảm hoặc mất thu nhập do ốm đau, thai sản trên cơ sở đóng vào quỹ bảo hiểm xã hội”.
Các yếu tố cấu thành các chế độ ốm đau thai sản bao gồm đối tượng hưởng,điều kiện hưởng, thời gian hưởng, mức hưởng trợ cấp.
1.1.1.2 Đối tượng, điều kiện, thời gian và mức hưởng chế độ chế độ ốm đau, thai sản a) Đối với chế độ ốm đau
- Đối tượng; điều kiện hưởng:
Người lao động, là công dân Việt Nam thuộc đối tượng tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc Khi bản thân họ bị ốm đau, tai nạn mà không phải là tai nạn lao động phải nghỉ việc và có xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền theo quy định của Bộ Y tế Phải nghỉ việc để chăm sóc con 07 tuổi bị ốm đau và có xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền
Lưu ý, những trường hợp ốm đau, tai nạn phải nghỉ việc, do tự hủy hoại sức khỏe; do say rượu hoặc sử dụng chất ma túy; tiền chất ma túy theo danh mục do Chính phủ quy định, thì không được hưởng chế độ ốm đau.
Ngoài ra, khi người lao động đã nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau đủ thời gian trong một năm theo quy định Trong khoảng thời gian 30 ngày đầu trở lại làm việc, mà sức khỏe chưa phục hồi thì được nghỉ dưỡng sức phục hồi sức khỏe.
- Thời gian hưởng và mức hưởng:
+ Bản thân bị ốm đau:
Thời gian tối đa hưởng chế độ ốm đau, trong một năm đối với người lao động , tính theo ngày làm việc không kể ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, ngày nghỉ hàng tuần và được quy định như sau:
Làm việc, trong điều kiện bình thường chỉ được hưởng 30 ngày, nếu đã đóng bảo hiểm xã hội dưới 15 năm, 40 ngày nếu đã đóng đủ từ 15 năm đến dưới 30 năm, 60 ngày nếu đã đóng đủ từ 30 năm trở lên
Làm nghề hoặc công việc nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm hoặc đặc biệt nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm thuộc danh mục do Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Y tế ban hành, hoặc làm việc ở nơi có phụ cấp khu vực hệ số từ 0,7 trở lên thì được hưởng 40 ngày nếu đã đóng bảo hiểm xã hội dưới 15 năm; 50 ngày nếu đã đóng từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm và 70 ngày nếu đã đóng từ đủ 30 năm trở lên.
Số tiền hưởng = Tiềnlươngtháng đóng BHXH
24 ngày x 75% x số ngày nghỉ + Ốm dài ngày, theo danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày của Bộ Y Tế: Thời gian hưởng tối đa 180 ngày, bao gồm nghỉ lễ, tết, nghỉ hàng tuần (75%), nếu quá 180 ngày thì chỉ tối đa bằng thời gian đóng BHXH.
Mức hưởng: 180 ngày đầu được tính theo tỷ lệ 75%/1 ngày nghỉ hưởng chế độ
Số tiền hưởng = Tiềnlươngtháng đóng BHXH
24 ngày x 75% x số ngày nghỉ Đối với trưởng hợp ốm dài ngày trên 180 ngày, những ngày sau tính theo công thức: 65% nếu thời gian đóng BHXH đủ 30 năm trở lên; 55% nếu thời gian đóng BHXH từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm; 50% nếu thời gian đóng BHXH dưới
+ Con dưới 07 tuổi bị ốm:
Kết quả phỏng vấn sâu về các công cụ kiểm soát chi chế độ ốm đau thai sản cho người lao động trong các doanh nghiệp tại Bảo hiểm xã hội quận Hoàn Kiếm
- Phó giám đốc BHXH quận Hoàn Kiếm: hệ thống văn bản pháp lý về chính sách chế độ BHXH thiếu đồng bộ dẫn đến gặp nhiều vướng mắc trong việc giải quyết chi chế độ ốm đau thai sản cho người lao động
- Viên chức bộ phận chế độ BHXH quận Hoàn Kiếm: hệ thống phần mềm ngành BHXH vẫn hay xảy ra lỗi truy cập không vào được, hệ thống máy tính tốc độ mạng chậm, nhiều khi bị lỗi, không thể xử lý nếu không sử dụng mạng nội bộ cơ quan gây ngại cho tôi mỗi khi có nhiều chứng từ.
Nguồn: tác giả tổng hợp phỏng vấn sâu tại BHXH quận Hoàn Kiếm
2.2.3 Thực trạng nội dung và quy trình kiểm soát chi chế độ ốm đau, thai sản cho người lao động trong các doanh nghiệp tại Bảo hiểm xã hội quận Hoàn Kiếm
Quy trình kiểm soát chi chế độ ốm đau, thai sản thực hiện tại BHXH quậnHoàn Kiếm bắt đầu từ bộ phận tiếp nhận và trả kết quả thủ tục hành chính, kết thúc khi bộ phận Kế toán chuyển tiền cho đơn vị SDLĐ/người lao động cụ thể theo sơ đồ dưới đây:
Cùng với hồ sơ điện tử Đúng, đủ thủ tục thanh toán, chuyển tiếp bộ phận sau Sai, không đủ thủ tục thanh toán, chuyển trả bộ phận trước
Chuyển tiền cho đơn vị hoặc TK
ATM của cá nhân hoặc phiếu chi đối với đối tượng thụ hưởng tại cơ quan
BHXH trong thời gian 02 ngày làm việc
Sai số tiền hoặc số TK của đối tượng thụ hưởng
Phòng Kế hoạch tài chính Đúng và đầy đủ chứng từ
Chuyển hồ sơ gốc cùng với hồ sơ điện tử( Trong thời gian 01 ngày làm việc)
Sai hoặc chứng từ không đủ điều kiện thanh toán
Hồ sơ sai, không đủ thủ tục thanh toán
Lập và chuyển danh sách chi trả chế độ trong thời gian 02 ngày làm việc Đơn vị sử dụng lao động ( Lập hồ sơ thanh toán chế độ)
Phòng Tiếp nhận và trả kết quả TTHC( Kiểm tra đối chiếu dữ liệu tham gia BHXH của đối tượng
Phòng Chế độ BHXH( Xét duyệt, giải quyết chế độ cho đối tượng)
Hình 2.3 Quy trình kiểm soát chi chế độ ốm đau, thai sản thực hiện tại Bảo hiểm xã hội quận Hoàn Kiếm
Nguồn: Bảo hiểm xã hội quận Hoàn Kiếm
2.2.3.1 Tiếp nhận và kiểm soát sơ bộ hồ sơ
Căn cứ vào, hồ sơ đề nghị giải quyết chế độ ốm đau thai sản của đơn vị
SDLĐ/người lao động nộp: các cán bộ kiểm soát tại bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của BHXH quận Hoàn Kiếm phân loại hồ sơ; nhập dữ liệu thông tin người hưởng vào phần mềm Tiếp nhận và quản lý hồ sơ rồi thực hiện kiểm soát sự đầy đủ các giấy tờ trong hồ sơ; kiểm soát tra cứu thông tin người lao động (họ tên, ngày tháng năm sinh, mã số sổ BHXH, quá trình đóng BHXH ) giữa danh sách đề nghị hưởng chế độ ốm đau thai sản do đơn vị lập với thông tin dữ liệu BHXH quận Hoàn Kiếm đang quản lý Để thể hiện chất lượng trong quy trình kiểm soát chi chế độ ốm đau thai sản cho người lao động trong các doanh nghiệp tại BHXH quận Hoàn Kiếm tại khâu tiếp nhận hồ sơ được đánh giá qua bảng số liệu sau:
Bảng 2.6: Thực trạng từ chối hồ sơ do phát hiện sai sót từ bước tiếp nhận hồ sơ trong quy trình kiểm soát chi chế độ ốm đau thai sản năm 2019-2021 tại Bảo hiểm xã hội quận Hoàn Kiếm Đơn vị tính: bộ
1 Tổng hồ sơ tiếp nhận 8.863 9.571 10.064
Kiểm soát sự đầy đủ các giấy tờ trong hồ sơ Số hồ sơ đáp ứng yêu cầu 8.821 9.539 10.045
Số hồ sơ không đáp ứng yêu cầu 42 32 19
Kiểm soát tính hợp pháp, hợp lệ của hồ sơ, chứng từ
Số hồ sơ đáp ứng yêu cầu 8.779 9.507 10.026
Số hồ sơ không đáp ứng yêu cầu 25 16 12
Kiểm soát tra cứu thông tin người lao động (họ tên, ngày tháng năm sinh, mã số sổ BHXH, quá trình đóng BHXH)
Số hồ sơ đáp ứng yêu cầu 8.754 9.491 10.014
Số hồ sơ không đáp ứng yêu cầu 21 15 11
Nguồn: tác giả tổng hợp từ BHXH quận Hoàn Kiếm giai đoạn từ 2019-2021
Bảng thực trạng 2.6, chứng từ sai sót bị từ chối thanh toán qua các năm đều giảm dần Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả là khâu đầu tiên tiếp nhận và xử lý, kiểm soát chứng từ hồ sơ từ đơn vị sử dụng lao động Qua quy trình kiểm soát, đều phát hiện thấy sai sót và kịp thời ngăn chặn, dừng việc thanh toán Có những hồ sơ vừa không đầy đủ về giấy tờ, vừa có sai sót về tính hợp pháp hợp lệ của chứng từ, nghĩa là một chứng từ bị từ chối có thể có đồng thời nhiều sai sót Số chứng từ đủ điều kiện thanh toán là số chứng từ đúng về nội dung thanh toán, không có sai sót gì Vì vậy, khâu kiểm soát từ khi tiếp nhận hồ sơ là bước rất quan trọng đầu tiên phát hiện ra sai sót để từ chối thanh toán Tuy nhiên, do bộ phận TN&TKQ phải tiếp nhận rất nhiều hồ sơ từ các nghiệp vụ khác nhau đồng thời phụ trách việc tiếp dân nên đôi khi chỉ kiểm soát được sơ bộ hồ sơ.
2.2.3.2 Tiến hành kiểm soát a Kiểm soát hồ sơ hưởng chế độ ốm đau thai sản tại BHXH quận Hoàn Kiếm
Hồ sơ hưởng chế độ ốm đau thai sản gồm: Giấy ra viện/Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH, Giấy khai sinh, Trích lục khai sinh, Giấy chứng sinh, Sổ BHXH, Danh sách đề nghị giải quyết hưởng chế độ ốm đau, thai sản, dưỡng sức phục hồi sức khỏe (Mẫu 01-HSB)
Việc kiểm soát, hồ sơ hưởng chế độ ốm đau thai sản đòi hỏi thời gian để khai thác dữ liệu thông tin, đối chiếu xác minh các giấy tờ làm căn cứ giải quyết hưởng chế độ ốm đau, thai sản về sự đầy đủ, tính hợp lệ, hợp pháp, sự lô gích về thời gian giữa các giấy tờ trong hồ sơ Các cán bộ kiểm soát, tại BHXH quận Hoàn Kiếm thực hiện đối chiếu đối soát dữ liệu, chứng từ khám chữa bệnh trong hồ sơ đề nghị hưởng với dữ liệu trên Cổng thông tin giám định BHYT Với các trường hợp, đề nghị thanh toán hưởng chế độ ốm đau thai sản mà không có dữ liệu về KCB trên cổng thông tin giám định BHYT thì kịp thời phối hợp cơ sở KCB để xác minh thông tin khám chữa bệnh của người lao động, làm căn cứ xác định đối tượng có đủ điều kiện hưởng chế độ ốm đau, thai sản không Đối với, giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH do các cơ sở KCB là pháp nhân mà không đăng ký mẫu dấu sử dụng trên giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH; các cơ sở KCB không phải là pháp nhân mà không đăng ký con dấu , mẫu chữ ký của người hành nghề được phép ký giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH trên Cổng thông tin giám định BHYT thì không được dùng làm căn cứ để BHXH tỉnh giải quyết hưởng chế độ ốm đau thai sản.
Qua công tác kiểm soát, hồ sơ hưởng chế độ ốm đau thai sản, tại BHXH quậnHoàn Kiếm cho thấy vẫn còn hiện tượng người lao động, đơn vị SDLĐ làm giả giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng chế độ BHXH, giấy ra viện, giấy khám thai hoặc móc nối với các cơ sở y tế, để được cấp giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng chế độ BHXH,giấy ra viện không đúng quy định; một vài giấy tờ trong hồ sơ hưởng chế độ còn sửa chữa hoặc tẩy xóa về ngày tháng.
Bảng 2.7: Thực trạng kiểm soát hồ sơ hưởng chế độ ốm đau thai sản tại Bảo hiểm xã hội quận Hoàn Kiếm giai đoạn năm 2019-2021 Đơn vị tính: Lượt
TT Nội dung Năm 2019 Năm 2020 Năm 2021
Số hồ sơ đề nghị giải quyết hưởng chế độ ốm đau 4.552 5.028 5.426
Số hồ sơ phát hiện chứng từ không hợp pháp, hợp lệ 06 12 11
Số hồ sơ kiểm soát tra cứu thông tin sai phạm 02 04 02
Số hồ sơ đề nghị giải quyết hưởng chế độ thai sản 4.181 4.448 4.577
Số hồ sơ phát hiện chứng từ không hợp lệ hợp pháp 03 03 02
Số hồ sơ kiểm soát tra cứu thông tin phát hiện sai phạm 02 02 04
Nguồn: Bảo hiểm xã hội quận Hoàn Kiếm
Trong giai đoạn năm 2019-2021, BHXH quận Hoàn Kiếm phát hiện hơn 900 hồ sơ lập không đúng mẫu biểu quy định, trả lại đơn vị SDLĐ/người lao động hoàn thiện hồ sơ; 17 trường hợp làm giả Giấy ra viện; 68 trường hợp Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH không đăng ký mẫu chữ ký với cơ quan BHXH; 38 trường hợp Giấy ra viện/Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH sửa chữa tẩy xóa BHXH quận thu hồi đối với 49 trường hợp với số tiền hơn 30 triệu đồng Từ chối thanh toán chế độ ốm đau, thai sản đối với 42 trường hợp b Kiểm soát đối tượng hưởng chế độ ốm đau, thai sản tại BHXH quận Hoàn Kiếm Đối tượng hưởng chế độ ốm đau, thai sản là người lao động tham giaBHXH bắt buộc đáp ứng đủ điều kiện hưởng chế độ Kiểm soát, đối tượng hưởng chế độ ốm đau thai sản, được xem là hoạt động quan trọng trong tổ chức kiểm soát chi chế độ ốm đau thai sản của cơ quan BHXH quận Hoàn Kiếm Nhằm tránh tình trạng đối tượng không đủ điều kiện hưởng chế độ mà nguồn kinh phí chi vẫn được cấp, gây tổn thất cho quỹ ốm đau thai sản dẫn đến tình trạng trục lợi chế độBHXH của các đơn vị và cá nhân.
Việc xác định, người lao động đang tham gia BHXH bắt buộc, là tương đối dễ dàng vì chỉ cần căn cứ vào sổ BHXH, quá trình đóng BHXH tại đơn vị SDLĐ nhưng việc kiểm soát xem người lao động có thực sự thuộc đối tượng tham gia BHXH bắt buộc và đáp ứng đủ điều kiện hưởng chế độ ốm đau, thai sản hay không thì lại là vấn đề nan giải Bởi quy trình quản lý đơn vị SDLĐ giữa các cơ quan, ban ngành quản lý nhà nước còn thiếu đồng bộ, sự phối hợp lỏng lẻo mang tính hình thức Mặt khác, ngành bảo hiểm xã hội chưa có quy trình hướng dẫn cụ thể, đối với việc kiểm soát đối tượng hưởng chế độ ốm đau thai sản mà hiện nay tại BHXH quận Hoàn Kiếm chủ yếu dựa vào độ nhạy của cán bộ kiểm soát trong nhận biết các dấu hiệu vi phạm khi thực hiện kiểm tra, xác minh như sự bất đồng chênh lệch giữa các chứng từ: Hợp đồng lao động, Quyết định tuyển dụng, Bảng chấm công, Bảng thanh toán lương,hệ thống thang bảng lương, hồ sơ quyết toán thuế thu nhập cá nhân Các đơn vị lập danh sách đề nghị giải quyết chế độ hưởng BHXH còn bị nhầm lẫn: Ví dụ TH trên giấy ra viện ghi phần chẩn đoán là “ dọa sảy thai” theo quy định là thanh toán chế độ ốm nhưng đơn vị lại đề nghị thanh toán chế độ “ Sảy thai”.
Bảng 2.8: Thực trạng kiểm soát đối tượng hưởng chế độ ốm đau, thai sản tại Bảo hiểm xã hội quận Hoàn Kiếm giai đoạn năm 2019-2021 Đơn vị tính: Lượt
TT Nội dung Năm 2019 Năm 2020 Năm 2021
Số lượt người lao động đề nghị giải quyết hưởng chế độ ốm đau 4.544 5.012 5.413
Số lượt người lao động phát hiện không thuộc đối tượng hưởng chế độ ốm đau sau kiểm soát
Số lượt người lao động đề nghị giải quyết hưởng chế độ thai sản 4.176 4.443 4.571
Số lượt người lao động phát hiện không thuộc đối tượng hưởng chế độ thai sản sau kiểm soát
Nguồn: Bảo hiểm xã hội quận Hoàn Kiếm
Giai đoạn năm 2019-2021, BHXH quận Hoàn Kiếm đã tiến hành kiểm soát, phát hiện ra một số trường hợp người lao động không thuộc đối tượng tham gia BHXH bắt buộc nhưng vẫn đóng BHXH bắt buộc tại đơn vị SDLĐ nhằm trục lợi chế độ thai sản Tuy nhiên, đây chỉ là một con số mang tính chất tương đối vì vẫn còn rất nhiều mà cán bộ kiểm soát không phát hiện ra cụ thể:
+ Năm 2019: Phát hiện 03 trường hợp người lao động, gửi đóng BHXH bắt buộc tại đơn vị SDLĐ, thực tế người lao động không làm việc tại đơn vị SDLĐ nhưng vẫn được hợp thức hóa bằng hợp đồng lao động như có thể hiện trên bảng lương, bảng chấm công Đóng BHXH bắt buộc cho đối tượng từ 6-7 tháng trước khi sinh con, nhằm đủ điều kiện hưởng chế độ thai sản sau đó dừng đóng hẳn BHXH quận Hoàn Kiếm đã ra quyết định thu hồi về số tiền 62.712.800 đồng tiền chế độ thai sản
+ Năm 2020: Phát hiện 04 trường hợp người lao động, gửi đóng BHXH bắt buộc tại đơn vị SDLĐ để hưởng chế độ thai sản, thu hồi về 125.425.600 đồng tiền chế độ thai sản Bên cạnh đó, phát hiện 04 trường hợp đơn vị SDLĐ không thuộc đối tượng tham gia BHXH bắt buộc do mỗi đơn vị chỉ có 04 lao động chính là chủ Doanh nghiệp và vợ hoặc chồng của chủ doanh nghiệp, có sử dụng nhân công nhưng toàn bộ nhân công đều là hợp đồng khoán, hợp đồng thuê dịch vụ hoặc là người lao động đã tham gia BHXH bắt buộc ở đơn vị khác Mặt khác, 02 lao động đó không thực hiện ký HĐLĐ, không hưởng lương tại doanh nghiệp BHXH quận Hoàn Kiếm đã thực hiện điều chỉnh giảm đối tượng tham gia BHXH bắt buộc đối với 02 đơn vị này, thu hồi 1.284.563 đồng tiền đã thanh toán chế độ ốm đau sai quy định trong khi không thuộc đối tượng đóng - hưởng.
Kết quả phỏng vấn sâu về các nội dung và quy trình kiểm soát chi chế độ ốm đau thai sản cho người lao động trong các doanh nghiệp tại Bảo hiểm xã hội quận Hoàn Kiếm
-Tổ trưởng bộ phận chế độ BHXH quận Hoàn Kiếm : Nội dung thời gian thực hiện và sự kết nối giữa các bước của quy trình kiểm soát chi chế độ ốm đau thai sản con chưa được đánh giá cao chủ yếu là do kéo thời gian kiểm soát tại khâu xét duyệt, giải quyết chế độ ốm đau thai sản.
- Viên chức bộ phận chế độ BHXH quận Hoàn Kiếm : việc kiểm soát xem
NLĐ có thực sự thuộc đối tượng tham gia BHXH bắt buộc và đáp ứng đủ điều kiện hưởng chế độ ốm đau thai sản hay không là vấn đề khá nan giải Việc kiểm soát hồ sơ hưởng chế độ ốm đau thai sản ngắn nên đôi khi dẫn tới bỏ sót những chứng từ không hợp pháp, hợp lệ
- Kế toán trường BHXH quận Hoàn Kiếm : kiểm soát khi ra quyết định chi trả còn nhiều khó khăn như: đơn vị đề nghị sai số tài khoản ngân hàng nhận trợ cấp, đơn vị còn nợ đóng BHXH
Nguồn: tác giả tổng hợp phỏng vấn sâu tại BHXH quận Hoàn Kiếm
2.3 Đánh giá kiểm soát chi chế độ ốm đau, thai sản cho người lao động trong các doanh nghiệp tại Bảo hiểm xã hội quận Hoàn Kiếm
2.3.1 Đánh giá sự thực hiện mục tiêu kiểm soát chi chế độ ốm đau, thai sản
Trải qua 25 năm xây dựng và phát triển, Bảo hiểm xã hội quận Hoàn Kiếm đã đạt được những kết quả quan trọng, đóng góp vào sự phát triển kinh tế xã hội của quận giữ vai trò là trụ cột trong chính sách an sinh xã hội được ổn định, hàng năm luôn đạt vượt mức, chỉ tiêu kế hoạch được giao
Với 03 mục tiêu mà kiểm soát chi chế độ ốm đau thai sản đã đề ra (gồm: đảm bảo chi chế độ ốm đau, thai sản đúng theo quy định của pháp luật; đảm bảo thực hiện vai trò của Quỹ ốm đau thai sản, góp phần thực thi pháp luật về chi chế độ ốm đau, thai sản) Về cơ bản Bảo hiểm xã hội quận Hoàn Kiếm đã thực hiện tương đối tốt.
Bảng 2.11: Kết quả thực hiện mục tiêu kiểm soát chi chế độ ốm đau, thai sản của Bảo hiểm xã hội quận Hoàn Kiếm giai đoạn 2019-2021 Đơn vị tính: %
STT Nội dung đánh giá
Tỷ lệ chi chế độ ốm đau, thai sản đúng đối tượng, số tiền
Tỷ lệ sử dụng quỹ ốm đau, thai sản (số chi chế độ ốm đau, thai sản/số thu quỹ ốm đau, thai sản)
Nguồn: Bảo hiểm xã hội quận Hoàn Kiếm
Giai đoạn năm 2019-2021 BHXH quận Hoàn Kiếm thực hiện đạt , vượt mức kế hoạch đề ra đảm bảo chi trả kịp thời, đúng đối tượng và số tiền Quy trình chi chế độ ốm đau, thai sản được rút ngắn tạo điều kiện thuận lợi cho người lao động, đảm bảo chi trả kịp thời cho đối tượng hưởng Bên cạnh đó việc quản lý và sử dụng quỹ ốm đau thai sản cũng đạt được những con số ấn tượng, tỷ lệ sử dụng quỹ qua các năm giảm so với kế hoạch, tình trạng trục lợi quỹ cũng giảm đáng kể Ngoài ra thông qua kiểm soát chi chế độ ốm đau thai sản, BHXH quận Hoàn Kiếm đã phát hiện những bất cập, kẽ hở trong hệ thống pháp luật về chi trả các chế độ hiện hành. Thực hiện xử phạt các đơn vị SDLĐ “lách luật” bằng nhiều hình thức, chấn chỉnh các cơ sở y tế trong việc cấp giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH khống, không đúng với tình trạng bệnh Đồng thời BHXH quận Hoàn Kiếm cũng có những đóng góp ý kiến với BHXH TP Hà Nội về cải cách quy trình, thủ tục chi chế độ ốm đau, thai sản theo hướng thuận tiện, chặt chẽ hơn góp phần nâng cao năng lực, chất lượng công việc đội ngũ cán bộ chi trả BHXH và nâng cao tính tự giác tuân thủ pháp luật của người lao động và đơn vị SDLĐ.
Tuy nhiên tình rạng trục lợi, lạm dụng gây thất thoát quỹ ốm đau, thai sản vẫn còn diễn ra với tính chất ngày càng tinh vi phức tạp Việc kiểm soát, chưa chặt chẽ chứng từ giải quyết chế độ ốm đau, thai sản đầu vào và sự phối hợp trong công tác kiểm soát giữa các đơn vị chưa thật sự triệt để nên vẫn còn xảy ra các trường hợp gian lận, giả mạo hồ sơ hưởng chế độ BHXH Bên cạnh đó, một số đơn vị sử dụng lao động “ lách luật” bằng cách tăng mức đóng BHXH trước khi sinh con từ 6-
9 tháng để được giải quyết chế độ thai sản ở mức cao, sau đó giảm trở lại mức đóng ban đầu; người lao động tự ý đi khám bệnh, cơ quan không giới thiệu nhưng vẫn được cán bộ y tế cấp giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH
2.3.2 Điểm mạnh trong kiểm soát chi chế độ ốm đau, thai sản tại Bảo hiểm xã hội quận Hoàn Kiếm
Trong thời gian từ năm 2019 đến năm 2021, mặc dù có nhiều khó khăn,thách thức bởi những yếu tố khách quan nhưng công tác kiểm soát chi chế độ ốm đau, thai sản của BHXH quận Hoàn Kiếm đã thực hiện được những được những kết quả đáng ghi nhận góp phần vào việc tăng cường công tác quản lý Nhà nước vềBHXH trên địa bàn quận Qua phân tích, thực trạng kiểm soát chi chế độ ốm đau thai sản cũng như kết quả đạt được, có thể chỉ ra một số điểm mạnh của việc kiểm soát này tại BHXH quận Hoàn Kiếm như sau:
Thứ nhất: Bộ máy kiểm soát chi chế độ ốm đau thai sản của BHXH quận
Hoàn Kiếm bao gồm: Giám đốc phụ trách chung, tiếp đến là Phó giám đốc phụ trách mảng chi trả chế độ BHXH, sau đó lần lượt là các tổ trưởng và phó tổ trưởng của 3 bộ phận nghiệp vụ (Bộ phận TN&TKQ, Bộ phận Chế độ BHXH, Bộ phận Kế toán) Cuối cùng, là các cán bộ trực tiếp thực hiện công tác kiểm soát chi chế độ ốm đau, thai sản Về cơ bản, đều có trình độ chuyên môn tốt, có trách nhiệm nhiệt tình với công việc, có thái độ giao tiếp, ứng xử lịch sự, nhã nhặn BHXH quận Hoàn Kiếm, đã có phân công rõ ràng, cụ thể về nội dung công việc, nhiệm vụ trách nhiệm của từng cá nhân và bộ phận, tránh được tình trạng chồng chéo về nghiệp vụ trong công tác kiểm soát chi chế độ ốm đau thai sản Bên cạnh đó, BHXH TP Hà Nội nói chung, BHXH quận Hoàn Kiếm nói riêng thường xuyên mở các lớp đào tạo, tập huấn nghiệp vụ, kịp thời triển khai những thay đổi của Luật Bảo hiểm xã hội, cũng như các văn bản có liên quan từ đó giúp đội ngũ cán bộ, nhân viên cập nhật kịp thời các chính sách BHXH, nâng cao trình độ hiểu biết của bản thân góp phần phục vụ tốt các đối tượng thụ hưởng chính sách Mặc dù, số lượng cán bộ kiểm soát còn hạn chế nhưng nhìn chung hoạt động kiểm soát chi chế độ ốm đau, thai sản của BHXH quận Hoàn Kiếm luôn đạt định mức, đúng tiến độ và đảm bảo chất lượng theo mục tiêu đề ra.
Thứ hai: Các công cụ kiểm soát, về cơ bản đã đáp ứng được những yêu cầu, để thực hiện kiểm soát chi chế độ ốm đau thai sản như hệ thống văn bản pháp lý đã được nghiên cứu, xây dựng, áp dụng thống nhất, việc xây dựng và ban hành kế hoạch thanh kiểm tra ngày càng bám sát thực tế đảm bảo đáp ứng được mục tiêu chiến lược và yêu cầu chỉ đạo của lãnh đạo BXHH quận Công cụ kỹ thuật, phục vụ cho công tác kiểm soát chi chế độ ốm đau thai sản về cơ bản, đã đáp ứng được yêu cầu thực hiện nhiệm vụ
Thứ ba: Các hoạt động của công tác kiểm soát chi chế độ ốm đau, thai sản càng ngày đi vào nề nếp được thực hiện ngày càng có chiều sâu, đạt chất lượng cao hơn Nội dung kiểm soát, bám sát vào những lĩnh vực phức tạp hiện còn nhiều tồn tại, vướng mắc Trong quá trình kiểm soát, đã thẩm định kiểm tra kỹ chứng từ đảm bảo hợp pháp hợp lệ, giải quyết đúng chế độ chính sách Trường hợp, có dấu hiệu bất thường thực hiện phối hợp với các cơ quan đơn vị, bộ phận nghiệp vụ của BHXH quận kiểm tra xác minh trước khi giải quyết chế độ ốm đau, thai sản Do đó, công tác chi chế độ trong giai đoạn từ 2019-2021 luôn đảm bảo an toàn, cân đối không để xảy ra tình trạng âm quỹ ốm đau thai sản.
Thứ tư: BHXH quận Hoàn Kiếm, đã rút ngắn thời gian thụ lý, giải quyết quyền lợi chế độ ốm đau thai sản cho người lao động nhờ việc triển khai mạnh mẽ ứng dụng công nghệ thông tin; tích hợp, liên thông các phần mềm nghiệp vụ nhằm kiểm tra đối chiếu dữ liệu thu nộp bảo hiểm xã hội với phần mềm xét duyệt hồ sơ hưởng và chi các chế độ BHXH Đồng thời, việc đẩy mạnh chi trả qua tài khoản cá nhân của người lao động cũng góp phần giảm thời gian của đơn vị sử dụng lao động và người lao động khi đơn vị SDLĐ nhận, trực tiếp chi chế độ ốm đau thai sản.
Thứ năm: Kiểm soát chi chế độ ốm đau thai sản tại BHXH quận Hoàn Kiếm luôn đảm bảo đúng quy trình, trình tự và thủ tục theo quy định của pháp luật Qua công tác kiểm soát, đã phát hiện ra nhiều thiếu sót hạn chế của công tác chi chế độ ốm đau thai sản Qua đó chấn chỉnh những sai phạm, phát hiện xử lý kịp thời những vi phạm về pháp luật
2.3.3 Điểm yếu trong kiểm soát chi chế độ ốm đau, thai sản tại Bảo hiểm xã hội quận Hoàn Kiếm
Mặc dù, công tác kiểm soát chi chế độ ốm đau thai sản tại BHXH quận Hoàn Kiếm đã góp phần tích cực vào việc hạn chế tình trạng chi sai đối tượng, số tiền hưởng chế độ, lạm dụng chính sách,chế độ BHXH, trục lợi quỹ ốm đau thai sản.… song công tác này còn không ít những khó khăn, vướng mắc và bộc lộ hạn chế như sau:
- Về bộ máy kiểm soát chi chế độ ốm đau, thai sản: