Tổng quan
Giải phẫu giác mạc và đặc điểm quang học của giác mạc
Giác mạc là một mô trong suốt, liên tiếp tại vùng rìa với kết mạc và củng mạc ở phía sau, chiếm 1/6 trớc vỏ nhãn cầu, vừa có tác dụng cơ học ngăn giữa mắt với môi trờng bên ngoài, vừa có tác dụng thẩm thấu trao đổi chất giữa bề mặt và môi trờng bên trong nhãn cầu Cấu tạo mô học giác mạc gồm 5 lớp từ tríc ra sau :
Giác mạc có bán kính cong mặt trớc là 7,8mm theo chiều ngang và 7,7mm theo chiều dọc Mặt sau có bán kính cong trung bình là 6,8mm [4]. Theo Ngô Nh Hoà thì bán kính cong trung bình ở ngời Việt Nam là 7,71mm
[15] Do mặt sau có bán kính cong lớn hơn nên giác mạc ở trung tâm mỏng hơn vùng ngoại vi Trung bình giác mạc trung tâm dày 0,56mm, ngoại vi dày hơn khoảng 0,7mm
Mặt trớc giác mạc hình bầu dục với đờng kính ngang là 11 – 12,5mm, đờng kính dọc là 10 – 11,5mm Mặt sau có đờng kính trung bình là 11,7mm [4]
1.1.2 Các đặc điểm quang học của giác mạc
Giác mạc là thành phần khúc xạ cơ bản của mắt công suất khúc xạ giác mạc xấp xỉ bằng 2/3 tổng công suất của cả nhãn cầu Do đó bất kỳ một sự thay đổi nào về cấu trúc hoặc độ cong giác mạc cũng dẫn đến thay đổi khúc xạ của mắt
Loạn thị là do mặt trớc giác mạc không bình thờng Giác mạc không còn là một chỏm cầu với tất cả các kinh tuyến đều có cùng một bán kính cong mà nó thay đổi tuỳ theo kinh tuyến. ở trẻ em có thể có loạn thị sinh lý khi độ loạn thị nhỏ hơn 0,5 D, độ cong mặt sau giác mạc có thể không đều thay đổi tuỳ theo ngời và độ tuổi Tuổi càng lớn thì loạn thị mặt sau giác mạc càng cao và cần phải đợc chỉnh kính. Khi bán kính cong giác mạc thay đổi 1mm thì công suất khúc xạ thay đổi 6 D. Đặc tính quang học của giác mạc liên quan đến hình dạng của nó Một sự thay đổi nhỏ ở giác mạc cũng có thể tạo ra sự thay đổi lớn đến khúc xạ giác mạc.
Khái niệm về loạn thị giác mạc, các hình thái và nguyên nhân loạn thị 4 1 Loạn thị giác mạc
Loạn thị giác mạc là tình trạng giác mạc có độ cong khác nhau ở các kinh tuyến ở mắt loạn thị, ảnh của một điểm không phải là một điểm mà là hai đờng tiêu: Đờng tiêu trớc là của kinh tuyến có độ khúc xạ mạnh hơn và đ- ờng tiêu sau là của kinh tuyến có độ khúc xạ yếu hơn Hai đờng tiêu này vuông góc với nhau và chúng không cùng nằm trên một mặt phẳng Nhiệm vụ của điều chỉnh tật loạn thị là làm cho hai đờng tiêu này hợp chung với nhau trong một mặt phẳng.
Khi công suất khúc xạ của các kinh tuyến thay đổi theo qui luật từ mạnh đến yếu theo hai kinh tuyến vuông góc 90 0 thì gọi là loạn thị đều Thờng thì một kinh tuyến có hớng đứng hay gần đứng, một kinh tuyến có hớng ngang hay gần ngang Loạn thị loại này có thể điều chỉnh bằng kính trụ đợc.
Tuỳ theo vị trí và công suất khúc xạ của các kinh tuyến chính của giác mạc mà ngời ta phân ra:
Loạn thị thuận: khi trục của kính trụ (-) nằm trong khoảng 0 + 15º + 15º º + 15º Loạn thị nghịch: Khi trục kính trụ (-) nằm trong khoảng 90 + 15º + 15º º + 15º
Loạn thị chéo: Khi trục của kính trụ (-) không nằm trong hai khoảng trên
Tùy theo vị trí của hai tiêu tuyến đối với võng mạc loạn thị còn đợc phân ra loạn thị hỗn hợp, loạn thị đơn, loạn thị kép
Khi công suất khúc xạ của các tuyến thay đổi không theo một qui luật nào cả thì gọi là loạn thị không đều và không thể điều chỉnh bằng kính trụ đợc trừ một số có thể điều chỉnh bằng kính tiếp xúc Tật loạn thị này gặp trong sẹo giác mạc do các nguyên nhân nh chấn thơng, bỏng, viêm loét giác mạc, giác mạc hình chóp, méo nhãn cầu
1.2.3 Nguyên nhân của loạn thị giác mạc
- Do biến đổi ở mặt trớc giác mạc: Nguyên nhân chính của loạn thị đều là ở mặt trớc giác mạc ở đây giác mạc không còn là một chỏm cầu với tất cả các kinh tuyến đều có cùng một bán kính độ cong mà nó thay đổi tuỳ theo kinh tuyến.
- Do biến đổi ở mặt sau giác mạc: Bề mặt sau giác mạc cũng có độ cong không đều, thay đổi tùy theo ngời và độ tuổi Tuổi càng lớn thì thị lực bị ảnh hởng bởi loạn thị mặt sau giác mạc càng cao và cần phải đợc điều chỉnh.
- Loạn thị mắc phải: Thờng gặp sau sang chấn giác mạc, viêm giác mạc kẽ, phẫu thuật rạch giác mạc và đặc biệt là sau phẫu thuật thể thủy tinh.
các phơng pháp chẩn đoán loạn thị giác mạc
1.3.1 Các phơng pháp chủ quan
Thử thị lực nhìn xa và thị lực nhìn gần
Bảng thị lực chữ cái Snellen và bảng thị lực vòng tròn hở Landolt là hai loại bảng tốt, chính xác Đặc biệt bảng thị lực vòng tròn hở Landolt thờng dùng trong lâm sàng và nghiên cứu khoa học [25]. Đối với trẻ em thờng dùng bảng thị lực có các hình đồ vật, dụng cụ, con giống giúp trẻ dễ nhận biết
Kính lỗ đợc dùng trong lâm sàng khi đo thị lực, để phát hiện nhanh tật khúc xạ Khi nhìn qua kính lỗ nếu thị lực tăng thờng có tật khúc xạ Đờng kính của lỗ tốt nhất là 1,2 mm
Kính lỗ còn sơ bộ phát hiện đợc mắt cận thị hay viễn thị bằng cách đa kính lỗ từ vị trí gần mắt ra xa mắt, nếu thấy vật nhỏ đi là mắt cận thị, ngợc lại nếu thấy vật to ra là mắt viễn thị
Cho bệnh nhân nhìn vào mặt đồng hồ Parent nếu bệnh nhân loạn thị sẽ thấy các đờng đậm nhạt không đều nhau Nếu bệnh nhân nhìn thấy đờng kinh tuyến đậm nhất vuông góc với đờng kinh tuyến mờ nhất thì đó là loạn thị đều.
Sử dụng đồng hồ Parent để chẩn đoán loạn thị có u điểm là rất đơn giản, có thể tiến hành trong mọi điều kiện để chẩn đoán Nhợc điểm của đồng hồ Parent là hoàn toàn dựa vào cảm giác chủ quan của bệnh nhân, cha loại trừ yếu tố điều tiết nên kết quả thiếu chính xác nhất là đối với bệnh nhân co quắp ®iÒu tiÕt.
Có thể xác định trục chính của loạn thị đều Khi đặt đúng khe vào trục chính của mắt loạn thị thì ảnh của vật sẽ nằm sát võng mạc nên mắt nhìn rõ hơn vì đờng tiêu thứ hai đã bị loại trừ.
Kính trụ chéo Jackson có thể phát hiện nhanh loạn thị, thờng đợc dùng để chỉnh trục và công suất của kính trụ Ngoài ra trụ chéo Jackson còn dùng để chỉnh công suất cầu và trục trụ đến khi đạt đợc kết quả tốt nhất.
1.3.2 Các phơng pháp khách quan
1.3.2.1 Máy đo khúc xạ tự động
Máy đo khúc xạ tự động sử dụng những tiến bộ mới của điện tử và vi tính, đo khúc xạ theo đờng kinh tuyến rồi tự động tìm ra điểm trung hoà Máy sử dụng tia hồng ngoại nên bệnh nhân không bị chói mắt, giảm điều tiết nhng bản thân máy cũng có thể cho kết quả sai lệch do phối hợp không tốt từ phía bệnh nhân nh khi ngồi khám, bệnh nhân chớp mắt nhiều, lông mi che mắt, đồng tử nhỏ dới 2 mm Tuy nhiên, máy đo khúc xạ tự động cho kết quả rất nhanh và thuận tiện, cho biết trục loạn thị tơng đối chính xác, chỉ số khúc xạ rõ ràng [3]
1.3.2.2 Soi bóng đồng tử Đây là phơng pháp đánh giá khúc xạ khách quan ra đời sớm nhất bởi F.Cuignet (1873) và đến năm 1880 thì đợc hoàn chỉnh cả về tên gọi cũng nh kỹ thuật định lợng cụ thể cho các tật khúc xạ Ngời ta có thể soi bằng gơng phẳng Folin hoặc máy Retinoscope Trớc khi soi phải làm liệt điều tiết bằng nhỏ Atropin 0,5 % hoặc Cyclogyl 1 % [34].
Soi bóng đồng tử giúp xác định công suất khúc xạ toàn phần của nhãn cầu, ngoài ra còn cho biết trục loạn thị. Đây là phơng pháp đo khúc xạ rất chính xác, nhất là đối với trẻ em và ngời có khuyết tật về ngôn ngữ, thính giác và thần kinh.
Vùng trung tâm hay vùng trục giác mạc khoảng 4mm đờng kính thờng đ- ợc xem nh là một bề mặt khúc xạ cầu, về mặt quang học chỉ có vùng này là đ- ợc sử dụng cho thị giác, vùng chu biên giác mạc bị đồng tử loại ra ngoài không sử dụng cho thị giác Vì thế giác mạc kế chỉ đọc bán kính độ cong vùng trung tâm 4mm này [21].
Có nhiều loại giác mạc kế:
- Giác mạc kế Javal- Schiotz: Sử dụng một hệ thống thấu kính và một lăng kính để nhân đôi hình ảnh, kích thớc vật thay đổi để đạt đợc một kích thớc ảnh chuẩn Máy này có thể đo công suất giác mạc, trục và độ loạn thị của mặt trớc giác mạc nhng không biết đợc cụ thể loạn thị theo kiểu nào [21], [25].
- Giác mạc kế Helmholtz: Sử dụng hai tấm thuỷ tinh quay để nhân đôi hình ảnh, kích thớc của vật cố định và kích thớc của ảnh đợc điều chỉnh để đo độ cong giác mạc [21].
- Giác mạc kế Sutcliffe: Hệ thống quang học gồm 4 lỗ: Hai lỗ ngang chỉ tạo ra một hình duy nhất khi hình nằm đúng tiêu cự ở những điểm khác sẽ tạo thành một hình kép, nguyên lý này làm cho máy có độ chính xác cao ( 0,25± 0,25 D ) Lỗ thứ ba và lỗ thứ t có các lăng kính nằm dọc và ngang tạo ra thêm hai hình [1].
- Giác mạc kế tự động: Với các hình tiêu đợc chiếu sáng bằng tia hồng ngoại nên bệnh nhân không khó chịu, cho kết quả nhanh và chính xác [25].
1.3.2.4 Chụp bản đồ giác mạc:
Các phơng pháp chụp bản đồ giác mạc thờng dùng một vật tiêu gồm nhiều vòng sáng đồng tâm tơng tự đĩa Placido Vòng trung tâm sẽ đóng vai trò nh nh vật tiêu của một giác mạc kế và dùng để đo độ cong ở vùng trung tâm 3mm của giác mạc Vòng tiếp theo tơng ứng với vùng quanh trung tâm và tạo ra một vòng phản chiếu đại diện cho độ cong của vùng đó Các vòng sáng nằm trên một mặt phẳng ở cách giác mạc một khoảng, thông thờng có thể đo chính xác 7mm trung tâm giác mạc Để đo độ cong giác mạc gần rìa hơn, các vòng sáng phải nằm trên một mặt lõm để cho khoảng cách các vòng sáng đến toàn bộ giác mạc đều nhau [1].
Sử dụng máy Humphrey model 993 của hãng Zeiss để chụp bản đồ giác mạc trớc và sau phẫu thuật theo các mốc thời gian.
Máy chụp bản đồ giác mạc Humphrey sử dụng hình tiêu gồm 20 vòng đồng tâm Placido Bờ của mỗi 20 vòng này đợc khảo sát chi tiết với khoảng
Tình hình nghiên cứu về sự thay đổi loạn thị trớc và sau phẫu thuật mộng ở việt nam và trên thế giới
Nhìn chung cho tới nay thế giới vẫn còn tơng đối ít công trình nghiên cứu về vấn đề này, theo nghiên cứu của Ashaye A.O (1990), vấn đề đợc tiến hành trên 50 bệnh nhân mộng, đều đợc phẫu thuật bằng phơng pháp để trần củng mạc, khúc xạ giác mạc đợc đo trớc và sau phẫu thuật 12 tuần và thấy rằng loạn thị gặp hầu hết ở các bệnh nhân mộng, sau phẫu thuật cắt mộng làm giảm độ loạn thị, trong nghiên cứu độ loạn thị thay đổi là 1,5D [28].
Nghiên cứu của Sorian J.M, Janknech và cộng sự (1993) cho rằng độ mộng lớn thì loạn thị giác mạc càng nhiều Ông đã tiến hành theo dõi 23 bệnh nhân đợc phẫu thuật mộng Loạn thị giác mạc trớc và sau phẫu thuật đợc đo bằng máy khúc xạ hoặc soi bóng đồng tử, kết quả cho thấy độ loạn thị giảm ở
19 bệnh nhân và 4 bệnh nhân tăng độ loạn thị Độ loạn thị trung bình trớc phẫu thuật là 4,21D và sau phẫu thuật độ loạn thị còn 1,29D [44].
Tác giả Mohd 2004 tiến hành nghiên cứu 50 mắt của những bệnh nhân mộng nguyên phát, độ loạn thị trớc và sau phẫu thuật mộng bằng máy đo khúc xạ và bản đồ giác mạc, tác giả chia mộng làm 4 độ và lựa chọn mắt có độ loạn
> 1,5D, nghiên cứu cho thấy độ loạn thị tăng dần theo độ mộng và sau phẫu thuật độ loạn thị thay đổi đáng kể. ở Việt Nam, nhóm tác giả Huỳnh Tuấn Cảnh và Lê Huy Thông ở BVMắt TP HCM năm 2004 cũng đã khảo sát mối liên hệ giữa độ loạn thị giác mạc trung tâm và độ mộng, nghiên cứu đã tiến hành khảo sát trên 299 mắt bị mộng đơn nguyên phát, kết quả cho thấy rằng mộng thịt gây loạn thị giác mạc với những đặc điểm sau:
Mối tơng quan giữa độ loạn thị giác mạc và độ mộng là mối tơng quan thuận độ loạn thị tăng đột biến từ độ III.
- Trong cùng một độ mộng, bề mặt giác mạc nào có công suất khúc xạ càng cao thì nguy cơ bị loạn thị càng nhiều và ngợc lại.
- Mộng thịt gây ra loạn thị giác mạc đã làm biến dạng toàn bộ giác mạc.
- Khi mộng thịt nguyên phát xâm lấn qua vùng rìa > 3mm nó sẽ gây loạn thị trầm trọng > 3D.
Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu
Đối tợng nghiên cứu
2.2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
- Tất cả bệnh nhân có mộng đơn góc trong nguyên phát từ độ I trở lên có chỉ định phẫu thuật mộng ghép kết mạc rìa tự thân đến khám tại khoa G Bệnh viện Mắt Trung ơng từ tháng 3/2010 đến tháng 9/2010
- Bệnh nhân theo dừi điều trị sau phẫu thuật đõ̀y đủ, đỳng thời gian tái khám
- Bệnh nhân mắc các bệnh mắt khác làm giảm thị lực nh: Sẹo giác mạc, đục thủy tinh thể, bệnh dịch kính võng mạc…): có
- Bệnh nhân đã đợc phẫu thuật các bệnh mắt khác.
- Bệnh nhân bị mộng giả.
- Bệnh nhân không đồng ý tham gia hợp tác trong nghiên cứu.
- Chọn 1 phẫu thuật viên tại khoa G Bệnh viện Mắt Trung ơng.
- Có kinh nghiệm mổ mộng bằng kính hiển vi phẫu thuật.
- Đồng ý tham gia nghiên cứu.
Phơng pháp nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả lâm sàng và tiến cứu
Trong đó: n là cỡ mẫu tối thiểu p = 0,096 tỷ lệ bị mộng dựa theo các nghiên cứu trớc ε = 0,2 (tỷ lệ ớc lợng so với p, chúng tôi chọn là 0,2)
Z là độ tin cậy ở mức 95 % Z(1-/2) = 1,96 cỡ mẫu tối thiểu n ≈ 90 Trong nghiên cứu chúng tôi chọn cỡ mẫu n = 100 mắt
2.3.3.1 Phơng tiện thăm khám mộng và tật khúc xạ
- Bảng thị lực vòng hở Landolt.
- Hộp thử kính và kính lỗ.
- Thuốc liệt điều tiết Cyclogyl 1%
- Máy đo khúc xạ tự động.
- Bộ dụng cụ soi bóng đồng tử: máy Retinoscope và thớc Parent.
- Máy sinh hiển vi khám mắt và máy soi đáy mắt.
- Bộ dụng cụ mổ mộng vi phẫu, dao gọt mộng.
- Máy hiển vi phẫu thuật
- Thuốc gây tê, thuốc sát trùng
2.2.3.3 Phơng tiện thu thập số liệu
- Hồ sơ bệnh án theo dõi bệnh nhân.
- Mẫu bệnh án nghiên cứu, sổ sách nghi chép bệnh nhân.
Nội dung nghiên cứu
- Hỏi về lý do đến khám bệnh, thời điểm xuất hiện mộng, các phơng pháp đã điều trị (tra thuốc, đánh mộng, phẫu thuật…): có), gia đình có ai bị mộng không Bệnh nhân có mắc tật khúc xạ trớc đó, có mang kính không, tiền sử các bệnh mắt khác.
2.3.1.2 Đo thị lực và khúc xạ
Khám và đánh giá khúc xạ trớc và sau phẫu thuật đợc thực hiện bởi một bác sỹ với cùng một phơng pháp
- Thử thị lực: Thử thị lực nhìn xa từng mắt và cả hai mắt.
- Đo khúc xạ khách quan
Xác định chính xác tình trạng khúc xạ của bệnh nhân bằng đo khúc xạ khách quan sau liệt điều tiết Dùng Cyclogyl 1% nhỏ mắt bị mộng, nhỏ thuốc
3 lần mỗi lần 1 giọt, thời gian nhỏ thuốc cách nhau 15 phút và đo khúc xạ sau khi nhỏ thuốc lần thứ ba đợc 30 phút:
+ Đo khúc xạ bằng phơng pháp soi bóng đồng tử: Dùng máy Retinoscope và thớc parent Kết quả đợc ghi lại trong bệnh án nghiên cứu và sổ khám bệnh Đánh giá sự thay đổi khúc xạ trớc và sau phẫu thuật dựa vào kết quả của phơng pháp soi bóng đồng tử.
+ Đo khúc xạ bằng máy đo khúc xạ tự động: Đo 3 lần sau đó in kết quả ra giấy, lu trong sổ khám bệnh và ghi vào bệnh án nghiên cứu So sánh kết quả đo khúc xạ tự động và soi bóng đồng tử.
2.3.1.3 Khám và chẩn đoán mộng
Khám trên sinh hiển vi để đánh giá tỉ mỉ về tình trạng mộng
- Vị trí mộng: ở mắt phải hay mắt trái.
- Hình thái mộng: mộng xơ, mộng máu.
- Xác định độ mộng và tình trạng giác mạc dựa vào mức độ xâm lấn của mộng trên giác mạc (theo cách phân loại tại Bệnh viện Mắt Trung ơng)
- Đầu mộng: to hay nhỏ, có thẩm lậu trớc đầu mộng hay không.
- Thân mộng dày hay mỏng, có cơng tụ kết mạc không
- Kết mạc thân mộng: có bị xơ co hay xoắn vặn không
2.3.1.4 Khám các bệnh mắt khác:
- Khám mắt bằng máy sinh hiển vi, soi đáy mắt để phát hiện những tổn thơng phối hợp khác.
- Ghi những thông tin trên vào bệnh án nghiên cứu.
- Tiêm tê cạnh nhãn cầu, thần kinh trên hố bằng dung dịch lidocain 2% x 6ml (nh mổ thể thủy tinh).
- Đặt vành mi bộc lộ nhãn cầu.
- Cắt kết mạc dọc hai bên thân mộng( chú ý cắt lấn về phía kết mạc lành 1- 1,5 mm).
- Cắt ngang đầu mộng: Cách rìa 2-3mm
- Cặp thân mộng và phẫu tích tách thân mộng với thân cơ trực phía dới
- Phẫu tích kết mạc thân mộng ra khỏi tổ chức xơ thân mộng phía dới, chỉ để lại kết mạc thân mộng
- Cặp cắt tổ chức xơ thân mộng đến sát cục lệ, cầm máu.
- Đốt cầm máu củng mạc sát rìa, chỉ đủ cầm máu, không đốt cháy củng mạc để tránh gây hoại tử củng mạc.
+ Gọt phần mộng bám vào giác mạc bằng dao tròn.
+ Gọt sâu bằng diện củng mạc sát rìa: đi dọc theo rìa để lấy củng mạc làm mốc, tránh đi sâu quá gây thủng giác mạc, bề mặt diện gọt phải nhẵn không gồ ghề gây khó biểu mô hóa.
- Lấy kết mạc rìa trên với diện tích tơng đơng với diện tích cần ghép mà không gây thiếu kết mạc cùng đồ trên.
- Khâu mảnh ghép kết mạc bằng chỉ 9/0: hai mũi ở đầu mảnh ghép sát rìa
(4 mũi / 4 góc), một mũi ở giữa bờ xa, hai mũi bổ xung ở bờ xa.
- Tra mỡ kháng sinh, băng ép mắt
Hình 2.1: Bóc tách kết mạc Hình 2.2: Cắt ngang đầu mộng
Hình2.3: Gọt tổ chức xơ trên GM Hình 2.4: Lấy mảnh ghép kết mạc
Hình 2.5: Di chuyển mảnh ghép Hình 2.6: Khâu cố định mảnh ghép
2.3.3 Chăm sóc bệnh nhân sau mổ:
- Thuốc: Dùng thuốc kháng sinh, chống viêm, giảm phù nề và dinh dỡng kết giác mạc tại chỗ và toàn thân
- Corticoid tra tại mắt nh: Maxitrol, Dexaclo…): có chỉ dùng khi giác mạc vùng gọt rộng đã biểu mô hóa hoàn toàn.
- Thay băng: Bệnh nhân đợc thay băng hàng ngày cho đến khi giác mạc vùng gọt mộng đợc biểu mô hóa hoàn toàn.
- Cắt chỉ: Cắt chỉ vào ngày thứ 10 sau mổ dới máy sinh hiển vi khám bệnh.
- Bệnh nhân khám lại sau 1 tháng, 3 tháng : Thử thị lực, đo khúc xạ, đánh giá mảnh ghép
* Thời điểm đánh giá: Đánh giá tại các thời điểm: Trớc phẫu thuật và sau phẫu thuật 10 ngày, 1 tháng, 3 tháng.
Phơng pháp đánh giá độ loạn thị giác mạc :
- Soi bóng đồng tử bằng máy Retinoscope sau liệt điều tiết
- Đo khúc xạ sau liệt điều tiết bằng máy khúc xạ tự động.
* Các tiêu chí đánh giá:
- Thay đổi thị lực trớc và sau phẫu thuật: Thị lực đợc chia ra 4 mức độ
+ Thị lực mức I: Thị lực không kính ≥ 8/10
+ Thị lực mức II: Thị lực không kính từ 5/10 đến 7/10
+ Thị lực mức III: Thị lực không kính từ 2/10 đến 4/10
+ Thị lực mức IV: Thị lực không kính ≤ 1/10
- Thay đổi khúc xạ: Mắt có thay đổi khúc xạ khi chênh lệch giữa hai lần đo khúc xạ khách quan ≥ 0,5 D bằng phơng pháp soi bóng đồng tử có liệt điều tiết bằng Cyclogyl 1% và đo khúc xạ bằng máy đo tự động trớc và sau phẫu thuËt
- Về loạn thị: chia loạn thị làm 4 mức độ
+ Loạn thị mức độ II: 1,00 – 1,75D
+ Loạn thị mức độ III: 2 2,75D
+ Loạn thị mức độ IV: ≥ 3,00D
- Loạn thị đợc tính từ 0,5D trở lên, ghi nhận các giá trị cách nhau 0,25D, đánh giá loạn thị tăng hay giảm khi thay đổi từ 0,5D trở lên.
- Các yếu tố ảnh hởng đến loạn thị
+ Hình thái mộng: mộng xơ, mộng máu.
+ Độ mộng: độ I, độ II, độ III, độ IV.
Số liệu thu thập đợc sử lý theo chơng trình SPSS 15.0.
Dùng các thuật toán thống kê y học trong các phép kiểm định và sử lý số liệu.
2.5 Đạo đức trong nghiên cứu
- Bệnh nhân nghiên cứu đợc giải thích rõ về tình hình bệnh tật, cách điều trị, tiên lợng
- Bệnh nhân và gia đình tự nguyện, chấp nhận điều trị.
- Các trờng hợp từ chối nghiên cứu đợc chấp nhận và không phân biệt đối xử khi điều trị.
- Các bệnh nhân đợc phẫu thuật đều đợc thông qua lãnh đạo khoa và phòng kế hoạch tổng hợp.
- Các biến chứng trong điều trị đợc thông báo trung thực, đầy đủ và có biện pháp xử lý kịp thời.
- Số liệu thu thập phải mang tính chính xác, khách quan theo biểu mẫu thèng nhÊt.
Kết quả nghiên cứu
Đặc điểm chung của đối tợng nghiên cứu
Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới NhËn xÐt:
Nghiên cứu đợc thực hiện trên 78 bệnh nhân trong đó có 55 bệnh nhân nữ (70,5 %) và 23 bệnh nhân nam (29,5%)
Bảng 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi
Trong nghiên cứu 2 nhóm tuổi 41- 50 và 51- 60 chiếm tỷ lệ cao nhất (26,9% và 39,7% cho mỗi nhóm) Tiếp theo đến nhóm 31- 40 tuổi (19,2%), nhóm 60 tuổi chiếm 10,3% và thấp nhất là nhóm 30 tuổi (3,9%).
Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi
3.1.3 Đặc điểm mắt phẫu thuật
Biểu đồ 3.3 Phân bố theo số mắt phẫu thuật
Trong 100 mắt phẫu thuật của 78 bệnh nhân có 22 bệnh nhân phẫu thuật
2 mắt chiếm tỷ lệ 28,2% và 56 bệnh nhân đợc phẫu thuật một mắt chiếm tỷ lệ 71,8%.
3.1.4 Đặc điểm phân bố theo độ mộng
Biểu đồ 3.4 Phân bố theo độ mộng NhËn xÐt:
Trong nghiên cứu mộng độ II chiếm tỷ lệ cao nhất 71%, mộng độ I chiếm tỷ lệ thấp nhất 3%.
3.1.5 Đặc điểm loạn thị trớc và sau mổ theo hai phơng pháp đo khúc xạ
71% Độ I §é II Đô III §é IV
Bảng 3.2 Độ loạn thị trung bình trớc và sau phẫu thuật theo hai phơng pháp đo khúc xạ
Phẫu thuật Phơng pháp n Độ loạn thị trung bình p
Khúc xạ t ự độngng 100 2,2 ± 0,25 1,3D p = 1> 0,05 Soi bãng đồng tửng tử 100 2,3 ± 0,25 1,2D
Khúc xạ t ự độngng 100 1,2 ± 0,25 0,8D p = 0,7539 > Soi bãng đồng tửng tử 100 1,1 ± 0,25 0,8D 0,05
Loạn thị trung bình trớc mổ theo kết quả đo khúc xạ tự động không liệt điều tiết là 2,2D thấp hơn so với loạn thị trung bình xác định bằng soi bóng đồng tử là 0,1D sự khác biệt này không có ý nghĩa thông kê với p > 0,05.
Sau phẫu thuật mộng độ loạn thị trung bình đo bằng khúc xạ máy cao hơn đo bằng soi bóng đồng tử là 0,1D, nhưng sự khác biệt này cũng không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
Đặc điểm thị lực
Bảng 3.3 Tình hình thị lực trớc phẫu thuật §é méng
Thị lực §é I §é II §é III §é IV n % n % n % n %
Về thị lực trớc phẫu thuật ở nhóm mộng từ độ I đến độ IV trong nghiên cứu số mắt có thị lực ở mức 8/10 chiếm tỷ lệ cao nhất Trong đó nhóm mộng độ I chiếm tỷ lệ cao nhất (66,67%), sau đó đến nhóm mộng độ II (64,79%), nhóm mộng độ III (9,09%), không có bệnh nhân nào trong nhóm mộng độ IV.
Thị lực mức 1/10 chỉ có duy nhất 1 mắt ở nhóm mộng độ II (1,41%).
Thị lực ở mức 5/10-7/10 cao nhất ở nhóm mộng độ III chiếm tỷ lệ 68,18%, rồi đến mộng IV chiếm tỷ lệ 25%, và mộng độ II (21,13%).
Thị lực ở mức 2/10-4/10 cao nhất ở nhóm mộng độ mộng độ IV chiếm tỷ lệ 75% thấp nhất ở nhóm mộng II (12.68%), trung bình nhóm mộng độ III (22,73%).
Bảng 3.4 Thay đổi thị lực sau phẫu thuật theo thời gian theo dõi
Sau phẫu thuật 10 ngày có 64 mắt thị lực tốt từ 8/10 trở lên chiếm 64% và các thời điểm 1 tháng và 3 tháng thị lực của bệnh nhân không thay đổi ở nhóm thị lực khác cũng không thấy sự thay đổi trong thời gian theo dõi
Bảng 3.5 Thay đổi thị lực sau phẫu thuật theo độ mộng §é méng
Thị lực Độ I Độ II Độ III Độ IV Tổng số n % n % n % n % n %
NhËn xÐt: Động I có 2 m t chi m 2% t ng s m t nghiên cứu có th l c t t ắt chiếm 2% tổng số mắt nghiên cứu có thị lực tốt ếm 2% tổng số mắt nghiên cứu có thị lực tốt ổng số mắt nghiên cứu có thị lực tốt ố mắt nghiên cứu có thị lực tốt ắt chiếm 2% tổng số mắt nghiên cứu có thị lực tốt ị lực tốt ự ố mắt nghiên cứu có thị lực tốt 8/10, đ II có 49 m t có thị l c trên 8/10 chi m 49%, th l c tốt, độ III có 11 mắtộng ắt chiếm 2% tổng số mắt nghiên cứu có thị lực tốt ự ếm 2% tổng số mắt nghiên cứu có thị lực tốt ị lực tốt ự và độ IV có 2 mắt thị lực tốt trên 8/10 chiếm 13%.
Như v y sau phẫu thuật có 64 m t (chi m 64%) th l c t t trên 8/10 ắt chiếm 2% tổng số mắt nghiên cứu có thị lực tốt ếm 2% tổng số mắt nghiên cứu có thị lực tốt ị lực tốt ự ố mắt nghiên cứu có thị lực tốt Thị lực kém mức 1/10 có duy nhất 1 mắt ở nhóm mộng độ II (1%).
Thị lực ở mức 5/10 - 7/10 và thị lực 2/10 - 4/10 gồm có 35 mắt có thị lực mức trung bình chiếm 35% trong tổng số mắt nghiên cứu nắm chủ yếu ở mộng độ II, III.
Bảng 3.6 Thị lực thay đổi trớc và sau phẫu thuật theo độ mộng
Thị Lực Độ I Độ II Độ III Độ IV
Mộng đ I không có sự thay đổi thị lực ộng
Mộng đ II thay ộng đổng số mắt nghiên cứu có thị lực tốt i ít v thị l c có 1 trà thị lực có 1 tr ự ường Stocker: là đng h p th l c 1/10 khôngợp thị lực 1/10 không ị lực tốt ự tăng sau phẫu thuật, ch có 3 trỉ có 3 tr ường Stocker: là đng h p th l c tợp thị lực 1/10 không ị lực tốt ự ăng sau m ổng số mắt nghiên cứu có thị lực tốt
Mộng đ III th l c thay ộng ị lực tốt ự đổng số mắt nghiên cứu có thị lực tốt i nhi u sau phẫu thuật có 9 m t tều sau phẫu thuật có 9 mắt t ắt chiếm 2% tổng số mắt nghiên cứu có thị lực tốt ăng th l cị lực tốt ự trên 7/10, s m t th l c m c 3 gi m còn 1 m t.ố mắt nghiên cứu có thị lực tốt ắt chiếm 2% tổng số mắt nghiên cứu có thị lực tốt ở thị lực mức 3 giảm còn 1 mắt ị lực tốt ự ức 3 giảm còn 1 mắt ảm còn 1 mắt ắt chiếm 2% tổng số mắt nghiên cứu có thị lực tốt
Mộng đ IV th l c c ng tộng ị lực tốt ự ũng t ăng nhi u sau m , có 3 m t th l c m c 3ều sau phẫu thuật có 9 mắt t ổng số mắt nghiên cứu có thị lực tốt ắt chiếm 2% tổng số mắt nghiên cứu có thị lực tốt ị lực tốt ự ở thị lực mức 3 giảm còn 1 mắt ức 3 giảm còn 1 mắt. đều sau phẫu thuật có 9 mắt tu tăng lên mức 2 sau mổ, có 2 m t ắt chiếm 2% tổng số mắt nghiên cứu có thị lực tốt đạt thị lực trên 7/10.t th l c trên 7/10.ị lực tốt ự
Bảng 3.7 Thay đổi thị lực so với trớc phẫu thuật
Tăng Khụng thay đổi Giảm n % n % n %
Trong nhúm nghiên cứu của chỳng tụi cú 31 mắt tăng thị lực ngay sau mổ 10 ngày chiếm 31%, không có trường hợp nào bị giảm thị lực sau mổ Sau
3 tháng có 1 mắt tăng thị lực
Như vậy sau phẫu thuật 3 tháng có 32 % mắt tăng thị lực, 68% không tăng thị lực và không có trường hợp nào giảm thị lực.
Tình hình loạn thị
3.3.1 Tình hình loạn thị trớc và sau phẫu thuật
Bảng 3.8 Mức độ loạn thị trớc phẫu thuật §é méng
Loạn thị (D) §é I §é II §é III §é IV n % n % n % n %
Trớc phẫu thuật thì 100% số mắt bị mộng đều loạn thị. Độ loạn thị chiếm tỷ lệ cao nhất ở mức độ từ 1,00D 1,75D có 37/100 mắt chiếm tỷ lệ 84,03%, trong đó chủ yếu là mộng thịt độ II có 36 mắt. Độ loạn thị từ 2,00D 2,75D có 26 mắt chiếm tỷ lệ 49,17% trong đó mộng độ II có 22 mắt, mộng độ III có 4 mắt.
Mộng độ III, IV gây loạn thị cao từ 2D trở lên trong khi mộng độ I chỉ gây loạn thị dới 1,75D.
Bảng 3.9 Mức độ loạn thị sau phẫu thuật §é méng
Loạn thị (D) §é I §é II §é III §é IV n % n % n % n %
Sau phẫu thuật mộng ghép kết mạc rìa tự thân có 3 mắt trở về chính thị chiếm tỷ lệ 33,3% mộng độ I và 2,8% mộng độ II.
Loạn thị mức độ IV trên 3,00 D trớc mổ có 25 mắt thì sau mổ chỉ còn 5 mắt trong đó nhóm mộng độ III có 2 mắt (9,1%) và nhóm mộng độ IV có 3 mắt (75 %).
Loạn thị mức độ III 2 2,75 D trớc mổ có 26 mắt thì sau mổ còn 7 mắt trong đó nhóm mộng độ III có 6 mắt chiếm (27,3 %), nhóm mộng độ IV có 1 mắt (25%).
Loạn thị mức độ II 1,00 – 1,75 D gồm 46 mắt tăng lên so với trớc phẫu thuật do mức loạn thị từ nặng và vừa giảm xuống
Loạn thị mức độ I 0,5 – 0,75 D cũng tăng lên 39 mắt trong đó loạn thị ở nhóm mộng độ II là 38 mắt chiếm (53,3%), mộng độ I là 1 mắt chiếm(33,3 %)
3.3.2 Thay đổi loạn thị trớc và sau phẫu thuật
Bảng 3.10 Thay đổi loạn thị sau phẫu thuật so với trớc phẫu thuật
Thêi gian sau phÉu thuËt
Không thay đổi Tổng số n % n % n % n %
Số mắt giảm độ loạn thị ở các thời điểm sau phẫu thuật 10 ngày, 1 tháng, 3 tháng gần nh không thay đổi (90%, 90%, và 89% ứng với mỗi thêi ®iÓm).
Ngợc lại số mắt tăng độ loạn thị ở 3 thời điểm cũng không thay đổi (2 mắt).
B ng 3.11 Gi m ảng 3.11 Giảm ảng 3.11 Giảm đ ộ loạn thị sau phẫu thuật 3 tháng ạn thị sau phẫu thuật 3 tháng lo n th sau phẫu thuật 3 tháng ị sau phẫu thuật 3 tháng (n= 89) Đ ộ loạn thị sau phẫu thuật 3 tháng ộ loạn thị sau phẫu thuật 3 tháng m ng
Lo n th (D) ạn thị sau phẫu thuật 3 tháng ị sau phẫu thuật 3 tháng Đ ộ loạn thị sau phẫu thuật 3 tháng I Độ II Độ III Độ IV n % n % n % n %
Sau mổ mộng 3 tháng trên 89 mắt loạn thị, độ loạn thị giảm so với trớc mổ ở từng độ mộng khác nhau.
Mức độ giảm loạn thị nhiều nhất từ 1,00 1,75D nằm trong nhóm mộng độ II, III có 44 mắt Độ loạn thị giảm 3,00D ở 2 mắt mộng độ III, giảm < 0,5 có 3 mắt mộng độ II. Độ loạn thị giảm 0,5 – 0,75D có 2 mắt mộng độ II, 26 mắt mộng độ III. Độ loạn thị giảm 2,00 2,75D có 9 mắt nằm trong nhóm mộng độ II,III, IV.
Bảng 3.12 Độ loạn thị trung bình trớc và sau phẫu thuật với từng nhãm méng §é méng n
(%) Độ loạn thị TB trớc mổ
(D) Độ loạn thị TB sau mổ
Trớc phẫu thuật độ loạn thị tăng dần với từng độ mộng, mộng độ I chỉ có độ loạn thị < 1D và mộng độ IV độ loạn thị > 5D.
Sau phẫu thuật mặc dù độ loạn thị trung bình của các loại mộng giảm đợc trên dới 1/2 so với trớc phẫu thuật nhng mức độ loạn thị vẫn theo quy luật tăng dần theo độ mộng từ độ I đến độ IV.
Biểu đồ 3.5 Sự thay đổi loạn thị trung bình sau mổ so trớc mổ
Bảng 3.13 Độ loạn thị trung bình trớc mổ và sau mổ Độ LTTB trớc mổ
NhËn xÐt: Độ loạn thị trung bình trớc mổ là 2,2 1,3D và độ loạn thị trung bình± 0,25 sau mổ là 1,2 0,8D.± 0,25 Độ loạn thị sau mổ nhỏ hơn độ loạn thị trớc mổ có ý nghĩa thống kê với p
Một số yếu tố ảnh hởng đến sự thay đổi loạn thị
3.4.1 Thay đổi loạn thị theo hình thái mộng
6 §é I §é II §é III §é IV §é méng Độ loạn thị Độ LTTB tr ớc mổ Độ LTTB sau mổ
Bảng 3.14 So sánh loạn thị trớc và sau phẫu thuật theo hình thái mộng
Hình thái mộng Loạn thị Chính thị Tổng số n % n % n %
Trớc mổ mộng xơ có 55 mắt loạn thị chiếm tỷ lệ 55%, sau mổ số mắt loạn thị giảm còn 52 mắt chiếm tỷ lệ 52%, 3 mắt trở về chính thị chiếm 3%.Mộng máu trớc mổ có 45 mắt loạn thị chiếm tỷ lệ 45%, sau mổ không có sự thay đổi.
Bảng 3.15 Mối liên quan giữa hình thái mộng và loạn thị sau phẫu thuật
Mộng xơ Mộng máu Tổng số n % n % n %
Sau phẫu thuật chỉ có 2 mắt tăng độ loạn thị (ở mức 0,5 0,75D) đều thuộc mộng xơ.
Giảm độ loạn thị ở 46 mắt mộng xơ trong đó chủ yếu thuộc nhóm loạn thị 1,00 1,75D chiếm tỷ lệ 50%, và loạn thị mức 0,5 0,75D chiếm 39,1%.
43 mắt mộng máu giảm độ loạn thị cũng chủ yếu giảm ở mức 0,5 0,75D và 1,00 1,75D chiếm (32,6% và 46,5%).
Giảm độ loạn thị trên 2,00D có 11 mắt chiếm tỷ lệ 12,4% gồm 2 mắt mộng xơ chiếm tỷ lệ 4,3%, 9 mắt mộng máu chiếm tỷ lệ 20,9%.
3.4.2 Mối liên quan giữa độ mộng và độ loạn thị
Bảng 3.16 Thay đổi loạn thị sau phẫu thuật so với trớc phẫu thuật theo độ mộng §é méng §é I §é II §é III §é IV
Tỷ lệ loạn thị giảm nhiều nhất ở nhóm mộng độ II và trong đó chủ yếu nhất là loạn thị ở mức 0,5 – 0,75D (giảm 51,6%) và mức 1,00 – 1,75D (45,2% ở mộng độ II và 66,7% ở mộng độ III).
Giảm độ loạn thị mức 2D ở nhóm mộng độ III chiếm tới 33,3%.
Nhóm mộng độ IV tỷ lệ giảm loan thị chiếm tới 100%.
Bảng 3.17 Tình trạng loạn thị trớc và sau phẫu thuật theo độ mộng
Thêi gian và độ mộng
Loạn thị Chính thị Tổng số n % n % n %
Sau PT §é I 2 2 1 33 3 3 §é II 69 71 2 67 71 71 §é III 22 23 0 0 22 22 §é IV 4 4 0 0 4 4
Trớc phẫu thuật 100% mắt bị loạn thị thì sau phẫu thuật còn 97% loạn thị trong nghiên cứu độ loạn thị giảm (nh bảng 3.8)
3% mắt hết loạn thị (1 mắt mộng độ I và 2 mắt mộng độ II)
Bàn luận
Đặc điểm chung của bệnh nhân
Nghiên cứu đợc thực hiện trên 78 bệnh nhân trong đó có 55 bệnh nhân nữ (70,51 %) và 23 bệnh nhân nam (29,49 %) Theo số liệu của Verin (1993) [48]: nữ chiếm 56%, nam chiếm 44% Tác giả cho rằng có sự chênh lệch nh vậy, vì giới nữ thờng quan tâm đến thẩm mỹ nhiều hơn nên tích cực đi mổ mộng hơn, ở Việt Nam tác giả Huỳnh Tuấn Cảnh và Lê Huy Thông (2004) thống kê cho thấy nữ chiếm 63,5%, nam chiếm 36,5% [23]
Tuổi trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu là 48,9 tuổi, bệnh nhân có tuổi thấp nhất là 25, cao nhất là 70, điều này cũng phù hợp với tuổi trung bình của bệnh nhân trong một vài nghiên cứu khác; nh nghiên cứu của Verin
(1993) 56 tuổi: (25 - 86 tuổi); Frucht- Pery (1996); 47,1 tuổi (19-81 tuổi); Nguyễn Đức Thành(1999): 54,52 tuổi: (15- 80 tuổi) [22], [48], Trong đó tần suất tập trung nhiều ở độ tuổi từ 41 đến 60 tuổi có 52/78 bệnh nhân (66,6%), và trên 60 tuổi có 8/78 bệnh nhân (10,2%) Nh vậy là bệnh nhân mộng chủ yếu tập trung ở tuổi trên 30 và tỷ lệ mộng tăng theo hớng tỷ lệ thuận với tuổi
4.1.3 Đặc điểm mắt phẫu thuật
Nghiên cứu đợc thực hiện trên 78 bệnh nhân trong đó bao gồm 100 mắt, số bệnh nhân bị mộng cả 2 mắt và đợc phẫu thuật 22/78 chiếm tỷ lệ 28,2% và bệnh nhân bị mộng 1 mắt là 56/78 chiếm tỷ lệ 71,2% Thực chất số bệnh nhân bị mộng cả hai mắt khá nhiều nhng do mắt thứ 2 độ mộng nhỏ hoặc bệnh nhân cha muốn phẫu thuật nên số phẫu thuật 2 mắt là 22 bệnh nhân.
Trong nghiên cứu chúng tôi chỉ lựa chọn những bệnh nhân mộng góc trong nguyên phát là mộng cha đợc phẫu thuật, loại bỏ những trờng hợp mộng góc ngoài, mộng kép và mộng đã đợc phẫu thuật. Độ mộng trong nghiên cứu chủ yếu mộng độ II có 71 mắt (71%) gần gấp 3 lần các nhóm mộng còn lại, bệnh nhân đa phần đến phẫu thuật khi mắt dã có mộng độ II, mộng độ II bắt đầu gây kích thích, ảnh hởng thẩm mỹ Bệnh nhân đến phẫu thuật ở nhóm mộng độ III cũng khá đông 22 mắt chiếm tỷ lệ 22 %.
Mộng độ I chỉ có 3 mắt trong đó có 2 mắt là của bệnh nhân bị mộng cả hai mắt và một mắt của một bệnh nhân trẻ hay bị đỏ mắt và thờng xuyên bị kích thích khó chịu
Mộng độ IV gồm có 4 mắt chiếm tỷ lệ chủ yếu là những bệnh nhân sống ở vùng nông thôn ít có điều kiện đi khám, khi họ cảm thấy mờ mắt thì mới đi khám bệnh những mắt này thờng có thị lực kém, do mộng lớn bò qua trung tâm đồng tử, sau phẫu thuật thị lực cải thiện nhiều nhng vẫn bị ảnh hởng để lại sẹo trắng trên bề mặt giác mạc, cũng nh nghiên cứu Lê Huy Thông tiến hành trên 299 mắt nhng số lợng mắt có mộng độ IV cũng chỉ có 29 mắt chỉ chiếm gần 10% so với các nhóm mộng khác.
4.1.5 Tình trạng loạn thị trớc và sau mổ theo hai phơng pháp đo khúc xạ
Trong quá trình tiến hành nghiên cứu chúng tôi thấy rằng để xác định độ loạn thị của bệnh nhân bằng phơng pháp soi bóng đồng tử ở những mắt có mộng độ III, IV thờng là rất khó vì ở những trờng hợp mộng lớn co kéo tạo những bất nên thờng của độ cong giác mạc và che khuất một phần bóng đồng tử nơi mộng bò vào Soi bóng đồng tử trong những trờng hợp này thờng rất khó thấy bóng nhòe không thẳng hoặc có nhiều bóng mà không thể xác định chính xác bóng tỏa lan ở ô kính công suất bao nhiêu [2], nên chúng tôi thờng soi khi đồng tử đã giãn tối đa thì việc xác định công suất có dễ hơn đôi chút, phơng pháp soi bóng đồng tử mặc dù là phơng pháp khách quan có độ chính xác cao nhng vẫn là một phơng pháp phụ thuộc vào yếu tố chủ quan của ngời khám và có nhiều yếu tố ảnh hởng đến kết quả khám.
Khi tiến hành đo khúc xạ máy trên những bệnh nhân mộng thấy rằng khúc xạ máy cho kết quả nhanh, thuận tiện, nhng khúc xạ máy đòi hỏi bệnh nhân phải phối hợp nếu không kết quả sẽ sai lệch.
Từ những nhận xét trên cho thấy cần thiết phải phối hợp kết quả của hai phơng pháp phân tích ở trên, đặc biệt phải đối chiếu kết quả với nhau thì mới có thể đa ra mức độ loạn thị đúng và hợp lý
Kết quả đo bằng 2 phơng pháp xác định độ loạn thị trung bình của bệnh nhân trớc mổ và sau mổ là tơng đơng nhau có p > 0,05, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê
Trên thế giới để xác định độ loạn thị giác mạc ngời ta sử dụng rất nhiều phơng pháp tiên tiến trong đó có phơng pháp đo bản đồ giác mạc, việc sử dụng giác mạc đồ để đo đạc hình dạng và công suất giác mạc là một điều lý t- ởng nhng giá thành tơng đối cao nên bệnh nhân không có đủ điều kiện để chi trả mà bệnh nhân mộng cần đo bản đồ giác mạc nhiều lần cho cả trớc và sau phẫu thuật, vì vậy chúng tôi tiến hành đánh giá độ loạn thị giác mạc dựa trên
2 phơng pháp đo khúc xạ máy và soi bóng đồng tử.
Sự thay đổi loạn thị trớc và sau phẫu thuật
4.2.1 Đặc điểm lâm sàng trớc phẫu thuật
Đặc điểm thị lực trớc phẫu thuật đối với từng nhóm độ mộng
Bảng 3.3 cho thấy thị lực trớc phẫu thuật ở cả 3 nhóm mộng từ độ I đến độ III trong nghiên cứu có thị lực 8/10 chiếm tỷ lệ cao nhất trong tổng số 100 mắt bị mộng, có đến 50 mắt bị loạn thị nhng thị lực vẫn duy trì đợc 8/10 chủ yếu nằm trong nhóm mộng độ II có 46 mắt chiếm tỷ lệ 64,8%
Loạn thị thờng làm giảm thị lực, nhng kết quả của nghiên cứu này thị lực vẫn đạt trên 8/10 từ kết quả trên ta thấy mặc dầu loạn thị không đều nhng vẫn giống loạn thị đều ở chỗ khi mắt có khả năng điều tiết để đa một trong hai tiêu tuyến trùng lên võng mạc có thể duy trì thị lực, kết quả này giống kết luận của tác giả Lê Huy Thông [23].
Thị lực trớc mổ ở mức 5/10 – 7/10 và 2/10 4/10 cao nhất ở nhóm mộng độ III có 20 mắt và cả 4 mắt mộng độ IV có thể giải thích rằng mộng lớn xâm lấn vào giác mạc gây loạn thị càng nhiều và không có khả năng duy trì đợc thị lực tốt, thứ hai do mộng che khuất diện đồng tử và trục quang học nên làm giảm thị lực rõ rệt.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với một số tác giả khác mộng độ I, II thờng cha ảnh hởng đến thị lực, còn nhóm mộng độ III, IV thị lực giảm đáng kể [9], [13], [26].
Đặc điểm loạn thị trớc phẫu thuật đối với từng nhóm độ mộng
Từ bảng 3.8 thấy rằng có mối tơng quan giữa độ loạn thị giác mạc và độ mộng là mối tơng quan thuận và khi độ mộng tăng thì loạn thị tăng Loạn thị tăng nhiều từ độ III tăng trên 3D Trong nghiên cứu độ loạn thị cao trên 3,00D gồm 24 mắt trong đó tập trung nhóm mộng độ III 18 mắt chiếm tỷ lệ 81,82%, mộng độ IV có 4 mắt (100%), có sự tơng quan giữa kích thớc mộng và độ loạn thị giác mạc [23]
Sự phát triển của đầu mộng trên giác mạc tạo ra sự biến dạng của độ cong giác mạc làm giác mạc dẹt đi và gây loạn thị, chính vì vậy mà trong số
100 mắt đợc nghiên cứu trớc phẫu thuật thì tất cả đều loạn thị [24]. Độ loạn thị tập trung nhiều nhất từ khoảng 1,00D 1,75D trong đó có37/100 mắt chiếm tỷ lệ 84,03%, chủ yếu ở mộng thịt độ II là 36 mắt và 1 mắt độ I Độ loạn thị từ 2,00D 2,75D gồm 26 mắt chiếm tỷ lệ 49,17% trong đó mộng độ II có 22 mắt, mộng độ III có 4 mắt. Độ loạn thị nhẹ từ 0,5D 0,75D có 13 mắt chủ yếu ở nhóm mộng độ II có 11 mắt và 2 mắt mộng độ I.
Nhìn chung thì độ loạn thị giác mạc nặng khá nhiều từ 2,00D đến trên 3,00D gồm hơn 50 mắt chiếm 50% trong tổng nhóm nghiên cứu, vì vậy có thể kết luận rằng nếu để mộng càng lớn thì loạn thị càng nhiều
Nghiên cứu của chúng tôi chỉ lựa chọn những bệnh nhân mộng đơn nguyên phát mà mức độ loạn thị cao nhất lên tới > 5D, chính vì vậy mà những bệnh nhân mộng tái phát, mộng kép độ loạn thị sẽ là rất cao trong nghiên cứu của Maheshwari S có 1 mắt mộng kép mà độ loạn thị lên tới >7 D, đây cũng chính là điều chúng tôi rất quan tâm để đa ra những lời khuyên bổ ích cho ng- ời bệnh nhằm thay đổi quan niệm xa cũ mộng già mới đi mổ, mà phải đi khám và điều trị theo ý kiến của bác sỹ ngay từ khi mộng mới xuất hiện là điều cần thiÕt.
Bảng 4.18 Độ loạn thị trung bình trớc phẫu thuật đối với từng nhóm mộng §é méng
Nghiên cứu của Lê.T.Hiền
(D) §é I 1,76 0,88 0,92 §é II 2,46 1,47 1,63 §é III 3,57 3,5 3,58 §é IV 5,68 5,88 5,56 Độ loạn thị trung bình ở nhóm mộng độ I, II trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với Mohd, nhng khi so với Lê Huy Thông thì không khác nhau nhiều [23], vì đối tợng nghiên cứu của Mohd là những mắt có độ loạn thị > 1,5D
Còn ở nhóm mộng độ III, IV độ loạn thị trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi cũng tơng đơng với kết quả nghiên cứu của Mohd và Lê Huy Thông. Độ loạn thị trung bình ở các độ mộng cũng tăng dần, theo nghiên cứu của
Lê Huy Thông độ loạn thị trung bình ở nhóm mộng độ III cao gấp 4 lần so với mộng độ I, nhóm mộng độ IV độ loạn thị cũng tăng lên cao gấp 6 lần so với mộng độ I Kết quả này cũng tơng tự nghiên cứu của chúng tôi.
Nh vậy kết quả nghiên cứu các tác giả Lê Huy Thông, Mohd, Maheshwari S cho thấy mức độ loạn thị tăng khi độ mộng tăng, đây là mối t- ơng quan thuận Trong nghiên cứu của chúng tôi, độ mộng và độ loạn thị cũng có mối tơng quan thuận chặt chẽ với r = 0,76 [23], [43], [44].
4.2.2 Đặc điểm lâm sàng sau phẫu thuật
Đặc điểm thị lực sau phẫu thuật
Sự thay đổi thị lực thể hiện rõ qua bảng 3.4, 3.5, 3.6, sau phẫu thuật mộng thị lực tăng rất rõ rệt ở nhóm mộng độ III, IV, trớc mổ chỉ có 2 mắt có thị lực 8/10 thì sau mổ tăng 11 mắt ở nhóm mộng độ III, từ không có mắt nào ở nhóm mộng độ IV thị lực 8/10 sau mổ có 2 mắt so với trớc mổ, nh vậy sau mổ thị lực đã tăng từ 1 - 2 hàng trở nên, theo chúng tôi thị lực tăng cũng là một điều dễ hiểu, ở những độ mộng III, IV thì gây ra mức độ loạn thị nhiều > 3D, mà khi bị loạn thị cao thì hầu hết các trờng hợp đều bị giảm thị lực điều thứ hai là do mộng lớn làm trục quang học bị che khuất nên sau phẫu thuật giải quyết đợc mộng và bề mặt giác mạc đợc giải phóng thị lực tăng Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tơng tự nh các nghiên cứu của một số tác giả khác nh nghiên cứu của Hoàng Minh Châu, Huỳnh Tuấn Cảnh và NgôVăn Phợng [9], [23], [26]. Đối với mộng nhỏ độ I, II so với trớc mổ không có sự thay đổi đáng kể do đầu mộng bám trên bề mặt giác mạc ít và không ảnh hởng đến trục thị giác [9], [13].
Chúng tôi dựa vào mốc đo thị lực trớc mổ, để đánh giá thị lực ở các thời ®iÓm theo dâi.
Qua các bảng 3.7 và 3.8 thị lực chủ yếu tăng đều ở thời điểm phẫu thuật
1 tháng và dần ổn định Điều này cho thấy kết quả thị lực tăng sau phẫu thuật không phải chủ yếu do phơng pháp mổ mà phụ thuộc vào sự xâm lấn của đầu mộng vào giác mạc và độ thẩm lậu xơ của đầu mộng vào lớp nhu mô của giác mạc [17].
Một số yếu tố ảnh hởng đến sự thay đổi loạn thị
Theo kết quả bảng 3.8 trớc mổ ta thấy rằng mối tơng quan giữa độ loạn thị giác mạc và độ mộng là mối tơng quan thuận và khi độ mộng tăng thì loạn thị tăng, độ loạn thị tăng nhiều ở nhóm mộng độ III, IV, kết quả này cũng t- ơng tự với một số nghiên cứu của các tác giả khác [23], [30], [39].
Nghiên cứu Avisar cho thấy rằng khi mộng bò vào giác mạc 1mm thì có khoảng 16,2% loạn thị trên 1 D, 45,5% loạn thị khi mộng bò vào giác mạc từ
1,1mm- 3mm, 100% loạn thị nhiều khi mộng bò vào giác mạc 5,1- 5,7mm, trong nghiên cứu này thì đối với độ mộng càng lớn thì độ loạn thị càng cao gây giảm thị lực đáng kể.
Hetal Kumar Yagnik đã đa ra so sánh và thấy rằng loạn thị giác mạc gia tăng từ độ I đến độ III khi đầu mộng bò vào giác mạc nhiều tạo ra sự biến dạng độ cong giác mạc làm tăng độ loạn thị [39] Mohd nghiên cứu và thấy rằng độ loạn thị tăng tỷ lệ thuận với độ mộng, đây cũng là kết luận của nhiều tác giả khác nh: Sulman Jaffar, Maheshwari S [43], [45].
Kích thớc mộng tơng quan đáng kể với loạn thị giác mạc, sự tơng quan này xẩy ra mạnh mẽ hơn đối với những mộng bắt đầu xâm lấn vào giác mạc nặng (2 - 4mm), trong nhóm mắt có mộng ảnh hởng đến trục thị giác, mối tơng quan giữa độ loạn thị giác mạc và độ mộng là mối tơng quan thuận
Sau phẫu thuật mộng độ loạn thị giảm đáng kể, vì khi phẫu thuật lấy hết tổ chức thân mộng và đầu mộng làm cho giác mạc trở về cấu trúc ban đầu nên làm giảm độ loạn thị Tuy nhiên trớc mổ độ loạn thị tơng ứng với độ mộng thì sau mổ độ loạn thị giảm cũng tơng ứng nh vậy.
Số bệnh nhân mộng xơ lớn hơn bệnh nhân mộng máu, mộng xơ có 55 mắt chiếm 55%, Mộng máu có 45 mắt chiếm 45% phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Thị Ngọc Hân (2007), nhng ở mắt có mộng xơ lại gây loạn thị nhiều hơn mộng máu có 2 mắt có mộng xơ tăng độ loan thị điều này cũng có thể giải thích do đặc điểm giải phẫu bệnh của thể xơ, là mô xơ nhiều gây co kéo, kèm theo yếu tố loạn dỡng giác mạc [23], mà việc phẫu thuật gọt giác mạc để lấy hết toàn bộ tổ chức mộng xơ là khó khăn, tuy nhiên trong quá trình nghiên cứu theo dõi bệnh nhân cho thấy chỉ có 2 trờng hợp tăng loạn thị sau phẫu thuật Theo nhận định của chúng tôi mộng máu thờng bám nông trên giác mạc nên khi gọt thờng ít để sót lại tổ chức và ít gây loạn thị hơn kết quả nghiên cứu này tơng tự nh tác giả Lê Huy Thông [13].
Theo tác giả Ngô Văn Phợng phơng pháp cắt mộng ghép kết mạc rìa tự thân, mảnh ghép kết mạc có thể cung cấp những tế bào mầm khỏe mạnh và có thể chứa một loại yếu tố tăng trởng có khả năng ngăn ngừa sự tăng sinh của mô sợi và có thể tái sinh bù đắp các tế bào đã bị mất vùng rìa, do đó mà chúng tôi đã lựa chọn phơng pháp phẫu thuật này
Trong phơng pháp phẫu thuật chúng tôi chú ý nhất thì gọt giác mạc, gọt phần mộng bám vào giác mạc bằng dao tròn, gọt sâu bằng diện củng mạc sát rìa đi dọc theo rìa để lấy củng mạc làm mốc, tránh đi sâu quá gây thủng giác mạc, bề mặt diện gọt phải nhẵn không gồ ghề gây khó biểu mô hóa, khi gọt tổ chức xơ phẫu thuật viên phải cố gắng lấy hết tổ chức xơ thân mộng và đầu mộng nhng không làm mất nhiều tổ chức giác mạc để tránh biến chứng gần Dellen trong thời kỳ hậu phẫu [17], và gây loạn thị thêm cho giác mạc Vì vậy mà phẫu thuật đòi hỏi phẫu thuật viên phải có kinh nghiệm, tuy trong phẫu thuật đối với những độ mộng lớn tổ chức xơ nhiều thì quá trình phẫu thuật quả là khó khăn Chính vì vậy mà việc lựa chọn phơng pháp phẫu thuật cũng rất quan trọng góp phần làm giảm độ loạn thị sau mổ.
Giảm độ loạn thị còn cải thiện đợc thị lực,vì vậy mà cố gắng tìm một ph- ơng pháp điều trị hữu hiệu ngay từ khi mộng mộng mới xuất hiện là điều cần thiÕt.
Với mẫu nghiên cứu gồm 100 mắt của 78 bệnh nhân mộng đợc tiến hành phẫu thuật bằng phơng pháp cắt mộng ghép kết mạc rìa tự thân tại Bệnh Viện Mắt trung ơng, theo dõi sự thay đổi loạn thị giác mạc trong thời gian 3 tháng, chúng tôi rút ra nhận xét nh sau:
1 Nhận xét về sự thay đổi loạn thị giác mạc Độ loạn thị giác mạc giảm nhiều so với trớc phẫu thuật Độ loạn thị giác mạc trung bình trớc phẫu thuật là 2,2 1,3D trong đó mộng độ I 0,92D, mộng độ II 1,63D, mộng độ III 3,58D, mộng độ IV 5,56D thì sau phẫu thuật độ loạn thị giác mạc ở nhóm mộng độ I giảm còn 0,5D, mộng độ II 0,83D, mộng độ III 1,81D, mộng độ IV 3,94D, độ loạn thị trung bình sau phẫu thuật là 1,2 0,8D
Nh vậy độ loạn thị trung bình giảm sau phẫu thuật 1,1D Trong từng độ mộng độ loạn thị trung bình thay đổi nhiều, mộng độ I thay đổi 0,42D, mộng độ II là 1,00D, độ III sự thay đổi 0,77D và mộng độ IV 1,62D.
Mức độ loạn thị giảm ở cả 4 nhóm mộng, nhng loạn thị giảm nhiều ở nhóm mộng độ III, IV giảm trên 2D so với trớc phẫu thuật.
Qua thời gian theo dõi độ loạn thị gần nh không thay đổi, nhng thị lực của bệnh nhân tăng đáng kể so với trớc phẫu thuật chiếm 64%, sau mổ có thị lực tăng trên 8/10.
2 Nhận xét những yếu tố ảnh hởng đến sự thay đổi loạn thị
Mối tơng quan giữa loạn thị giác mạc và độ mộng là mối tơng quan thuận, hệ số tơng quan r giữa độ mộng và độ loạn thị r = 0,76 > 0,7, độ mộng càng cao càng gây loạn thị nhiều, do vậy sau phẫu thuật mộng thì độ loạn thị giảm nhiều nhất ở nhóm có độ mộng cao nhất (độ III,IV)
Thể lâm sàng cũng ảnh hởng đến sự thay đổi loạn thị, mộng xơ gây loạn thị nhiều hơn mộng máu Mộng xơ gây khó khăn trong quá trình phẫu thuật.
