Đánh giá tình trạng loạn thị trước và sau phẫu thuật mộng ghép kết mạc rìa tự thân tại Bệnh viện Mắt trung ương
MỤC LỤC
Phân loại
- Mộng máu (mộng thịt): là mộng tiến triển (progressive), đầu mộng dày, rộng, đờng xâm lấn rộng, đảo Fuchs to. Cách phân loại này chỉ có tính quy ớc chung, không đánh giá đợc hình thái lâm sàng cũng nh đặc điểm tiến triển của mộng.
Một số yếu tố ảnh hởng đến độ loạn thị
- Mộng nguyên phát: cha đợc phẫu thuật lần nào - Mộng tái phát: đã phẫu thuật ít nhất 1 lần.
Điều trị
Từ năm 1997 Bệnh Viện Mắt trung ơng đã áp dụng phơng pháp mổ cắt mộng ghép kết mạc rìa tự thân, kết quả phẫu thuật cho thấy phơng pháp này có tỷ lệ thành công cao ở nhóm bệnh nhân với tất cả các loạn mộng (nguyên phát và tái phát) [22], kỹ thuật và kết quả phẫu thuật mộng ghép kết mạc rìa tự. thân đã đợc báo cáo tại các hội nghị khoa học quốc tế và nhãn khoa toàn quốc và đang đợc tiến hành ở rất nhiều tỉnh thành trong cả nớc, cải thiện thị lực của bệnh nhân sau mổ và hạn chế đợc tỷ lệ tái phát. Hầu hết các tác giả đều cho rằng mộng điều trị nội khoa không đa ra kết quả về thực thể. Từ xa xa nhiều loại hóa chất đã đợc thử nghiệm để điều trị mộng nh sữa mẹ, rợu trắng và dấm, các chất sát khuẩn nh nitrat bạc, kháng. sinh…): có đều không ngăn đợc sự tiến triển của mộng. Mitomycin C (MMC) là một thuốc kháng sinh có tác dụng chống ung th đợc chiết xuất từ loạn nấm Streptomyces caespitosus. Khi sử dụng đợc dùng dới. dạng dung dịch 0,04% áp tại chỗ dới thân mộng trong khi mổ với thời gian 3 phút. Tỷ lệ tái phát trong phơng pháp này giảm còn 2- 11% tùy tác giả…): cóTuy nhiên việc sử dụng MMC có thể có một số biến chứng viêm chấm nông giác mạc, thủng củng mạc, viêm mống mắt, Glocom thứ phát…): cóĐể tránh những biến chứng này cần rửa sạch thuốc sau khi áp.
Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu
- Hỏi về lý do đến khám bệnh, thời điểm xuất hiện mộng, các phơng pháp đã điều trị (tra thuốc, đánh mộng, phẫu thuật…): có), gia đình có ai bị mộng không. - Tiêm tê cạnh nhãn cầu, thần kinh trên hố bằng dung dịch lidocain 2% x 6ml (nh mổ thể thủy tinh). - Đặt vành mi bộc lộ nhãn cầu. - Cặp thân mộng và phẫu tích tách thân mộng với thân cơ trực phía dới - Phẫu tích kết mạc thân mộng ra khỏi tổ chức xơ thân mộng phía dới, chỉ để lại kết mạc thân mộng. - Cặp cắt tổ chức xơ thân mộng đến sát cục lệ, cầm máu. - Đốt cầm máu củng mạc sát rìa, chỉ đủ cầm máu, không đốt cháy củng mạc để tránh gây hoại tử củng mạc. + Gọt phần mộng bám vào giác mạc bằng dao tròn. + Gọt sâu bằng diện củng mạc sát rìa: đi dọc theo rìa để lấy củng mạc làm mốc, tránh đi sâu quá gây thủng giác mạc, bề mặt diện gọt phải nhẵn không gồ ghề gây khó biểu mô hóa. - Lấy kết mạc rìa trên với diện tích tơng đơng với diện tích cần ghép mà không gây thiếu kết mạc cùng đồ trên. - Tra mỡ kháng sinh, băng ép mắt. Chăm sóc bệnh nhân sau mổ:. - Thuốc: Dùng thuốc kháng sinh, chống viêm, giảm phù nề và dinh dỡng kết giác mạc tại chỗ và toàn thân. - Corticoid tra tại mắt nh: Maxitrol, Dexaclo…): có.
Kết quả nghiên cứu
Đặc điểm loạn thị trớc và sau mổ theo hai phơng pháp đo khúc xạ
Độ loạn thị trung bình trớc và sau phẫu thuật theo hai phơng pháp đo khúc xạ. Loạn thị trung bình trớc mổ theo kết quả đo khúc xạ tự động không liệt. Sau phẫu thuật mộng độ loạn thị trung bình đo bằng khúc xạ máy cao hơn đo bằng soi bóng đồng tử là 0,1D, nhưng sự khác biệt này cũng không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
Về thị lực trớc phẫu thuật ở nhóm mộng từ độ I đến độ IV trong nghiên cứu số mắt có thị lực ở mức 8/10 chiếm tỷ lệ cao nhất. Trong nhúm nghiên cứu của chỳng tụi cú 31 mắt tăng thị lực ngay sau mổ 10 ngày chiếm 31%, không có trường hợp nào bị giảm thị lực sau mổ.
Thay đổi loạn thị trớc và sau phẫu thuật
Ngợc lại số mắt tăng độ loạn thị ở 3 thời điểm cũng không thay đổi (2 mắt). Giảm độ loạn thị sau phẫu thuật 3 tháng ạn thị sau phẫu thuật 3 tháng lo n th sau phẫu thuật 3 thángị sau phẫu thuật 3 tháng (n= 89) Độ loạn thị sau phẫu thuật 3 tháng ộ loạn thị sau phẫu thuật 3 tháng m ng. Sau mổ mộng 3 tháng trên 89 mắt loạn thị, độ loạn thị giảm so với trớc mổ ở từng độ mộng khác nhau.
Sau phẫu thuật mặc dù độ loạn thị trung bình của các loại mộng giảm đợc trên dới 1/2 so với trớc phẫu thuật nhng mức độ loạn thị vẫn theo quy luật tăng dần theo độ mộng từ độ I đến độ IV. So sánh loạn thị trớc và sau phẫu thuật theo hình thái mộng Hình thái mộng Loạn thị Chính thị Tổng số.
Mối liên quan giữa độ mộng và độ loạn thị
Mối liên quan giữa hình thái mộng và loạn thị sau phẫu thuật Hình thái.
Bàn luận
Tình trạng loạn thị trớc và sau mổ theo hai phơng pháp đo khúc xạ Trong quá trình tiến hành nghiên cứu chúng tôi thấy rằng để xác định độ loạn thị của bệnh nhân bằng phơng pháp soi bóng đồng tử ở những mắt có mộng độ III, IV thờng là rất khó vì ở những trờng hợp mộng lớn co kéo tạo những bất nên thờng của độ cong giác mạc và che khuất một phần bóng đồng tử nơi mộng bò vào. Soi bóng đồng tử trong những trờng hợp này thờng rất khó thấy bóng nhòe không thẳng hoặc có nhiều bóng mà không thể xác định chính xác bóng tỏa lan ở ô kính công suất bao nhiêu [2], nên chúng tôi thờng soi khi đồng tử đã giãn tối đa thì việc xác định công suất có dễ hơn đôi chút, phơng pháp soi bóng đồng tử mặc dù là phơng pháp khách quan có độ chính xác cao nhng vẫn là một phơng pháp phụ thuộc vào yếu tố chủ quan của ngời khám và có nhiều yếu tố ảnh hởng đến kết quả khám. Trên thế giới để xác định độ loạn thị giác mạc ngời ta sử dụng rất nhiều phơng pháp tiên tiến trong đó có phơng pháp đo bản đồ giác mạc, việc sử dụng giác mạc đồ để đo đạc hình dạng và công suất giác mạc là một điều lý t- ởng nhng giá thành tơng đối cao nên bệnh nhân không có đủ điều kiện để chi trả mà bệnh nhân mộng cần đo bản đồ giác mạc nhiều lần cho cả trớc và sau phẫu thuật, vì vậy chúng tôi tiến hành đánh giá độ loạn thị giác mạc dựa trên 2 phơng pháp đo khúc xạ máy và soi bóng đồng tử.
Số bệnh nhân mộng xơ lớn hơn bệnh nhân mộng máu, mộng xơ có 55 mắt chiếm 55%, Mộng máu có 45 mắt chiếm 45% phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Thị Ngọc Hân (2007), nhng ở mắt có mộng xơ lại gây loạn thị nhiều hơn mộng máu có 2 mắt có mộng xơ tăng độ loan thị điều này cũng có thể giải thích do đặc điểm giải phẫu bệnh của thể xơ, là mô xơ nhiều gây co kéo, kèm theo yếu tố loạn dỡng giác mạc [23], mà việc phẫu thuật gọt giác mạc để lấy hết toàn bộ tổ chức mộng xơ là khó khăn, tuy nhiên trong quá trình nghiên cứu theo dõi bệnh nhân cho thấy chỉ có 2 trờng hợp tăng loạn thị sau phẫu thuật. Trong phơng pháp phẫu thuật chúng tôi chú ý nhất thì gọt giác mạc, gọt phần mộng bám vào giác mạc bằng dao tròn, gọt sâu bằng diện củng mạc sát rìa đi dọc theo rìa để lấy củng mạc làm mốc, tránh đi sâu quá gây thủng giác mạc, bề mặt diện gọt phải nhẵn không gồ ghề gây khó biểu mô hóa, khi gọt tổ chức xơ phẫu thuật viên phải cố gắng lấy hết tổ chức xơ thân mộng và đầu mộng nhng không làm mất nhiều tổ chức giác mạc để tránh biến chứng gần Dellen trong thời kỳ hậu phẫu [17], và gây loạn thị thêm cho giác mạc.
Hớng nghiên cứu tiếp
Qua thời gian theo dừi độ loạn thị gần nh khụng thay đổi, nhng thị lực của bệnh nhân tăng đáng kể so với trớc phẫu thuật chiếm 64%, sau mổ có thị lực tăng trên 8/10. Mối tơng quan giữa loạn thị giác mạc và độ mộng là mối tơng quan thuận, hệ số tơng quan r giữa độ mộng và độ loạn thị r = 0,76 > 0,7, độ mộng càng cao càng gây loạn thị nhiều, do vậy sau phẫu thuật mộng thì độ loạn thị giảm nhiều nhất ở nhóm có độ mộng cao nhất (độ III,IV). Phân tích địa hình giác mạc là một thành phần quan trọng để đánh giá bệnh nhân bị mộng, tiết lộ rằng cho thấy sự cần thiết phải can thiệp phẫu thuật.
Nguyễn Đức Anh (1999), “Đánh giá sự thay đổi của loạn thị tr Các kỹ thuật khám giác mạc trên lâm sàng” nhằm 2 mục tiêu sau:, chuyên đề nghiên cứu sinh. Sorian J.M, Janknech et al (1993) “Đánh giá sự thay đổi của loạn thị trEffect of operation on preoperative astigmatism” nhằm 2 mục tiêu sau:, Ophthalmology 90 (6), p.