Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp phối hợp với i 131 điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa

1 Đặt vấn đề Ung th biểu mô tuyến giáp (UTTG) bệnh ác tính thờng gặp nhất, chiếm khoảng 90% tỷ lệ tử vong v o khoảng o khoảng 70% tổng số ung th tuyến nội tiết Tần suất mắc bệnh hàng năm biến đổi từ 0,5 đến 10 bệnh nhân / 100 000 ngời tùy theo chủng tộc vùng địa lý [22,99,16713 ]] Tại Mỹ, năm có khoảng 17 000 số trờng hợp UTTG đợc phát với 1300 ca tử vong/năm, tần suất mắc bệnh tăng 50% hàng năm (từ 1973) có khoảng 190 000 trờng hợp UTTG cần đợc điều trị theo dõi Đặc biệt, nghiên cứu dịch tễ học thấy tỷ lệ mắc bệnh tử vong UTTG tăng cao khu vực có bệnh bớu cổ địa phơng [22,432827] Tại ViƯt nam, sè liƯu thèng kª (1996) cho thÊy tû lệ mắc UTTG chuẩn theo tuổi 1,9/100 000 dân UTTG chiếm 1,4 - % tổng số ung th [22,33,99,,1212] Ung th biểu mô tuyến giáp (thyroid carcinoma) đợc chia thành thể thể nhó (papillary thyroid carcinoma), thĨ nang (follicular thyroid carcinoma), thĨ tđy (medullary thyroid carcinoma) vµ thĨ kÐm biƯt hãa (anaplastic thyroid carcinoma) UTTG biÖt hãa (Differentiated Thyroid Cancer) bao gåm UTTG thể nhú thể nang chiếm 90% bệnh nhân UTTG Do đặc điểm sinh bệnh học khả đáp ứng tốt với I - 131 I131, bệnh nhân có tiên lợng khả quan đợc phát sớm điều trị [22, 99,3217.] Tû lƯ tư vong UTTG thĨ biƯt hãa gi¶m 20% Mỹ giai đoạn 1973 đến 1996 nhờ nhờ tiến chẩn đoán điều trị, đặc biệt áp dụng phơng pháp PT cắt giáp tthích hợp tùy thuộc vào giai đoạn bệnh, điều trị hormon thay I -131 sau PT Theo mét nghiªn cøu lín ë Mü, tû lƯ sống sau 10 năm bệnh nhân UTTG thể nhú thể nang c PT v điều trị I điều trị I131 - 131 93% 85% [2728] UTTG biệt hóa xâm lấn chỗ vào vỏ bao tuyến tuyến giáp cấu trúc xung quanh nh thực quản, khí quản, quản, xâm nhiễm da di tới hạch khu vực hay di xa tới phổi, xơng, nÃo Điều trị ung th giáp trạng thể biệt hoá phẫu thuật phơng pháp đợc lựa chọn Theo lời khuyên cđa HiƯp héi qc tÕ chèng ung th qc tÕ hầu hết UTGT giai đoạn cần cắt bỏ tuyến giáp toàn ng điều trị Iy với tiến gây mê hồi sức, hiểu biết cặn kẽ giải phẫu, với kinh nghiệm phẫu thụât viên việc cắt toàn tuyến giáp nạo vét hạch cổ điều trị ung th tuyến giáp tơng đối triệt để Tuy nhiên, kiểm tra lại chụp xạ hình đồ tuyến giáp sau phẫu thuật, mô giáp sót lại với tỷ lệ cao Để khắc phục hạn chế này, việc điều trị I131I-131 sau phẫu thuật với UTGT thể biệt hoá cần thiết Nó nhằm mục đích xoá bỏ tổ chức mô giáp sót lại sau phẫu thuật, diệt ổ di xa UTGT làm tăng giá trị xét nghiệm thyroglobulin trình theo dõi bệnh nhân sau [6,19,2830] Hiện với UTGT thể biệt hoá phức hợp điều trị gồm phẫu thuật I131+I-131+ Hormon thay phơng thức điều trị hữu hiệu nhất, cho kết tối u Tuy nhiên thực tế, phơng thức điều trị tuỳ thuộc thể bệnh, giai đoạn bệnh, điều kiện phơng tiện có tay kinh nghiệm thầy thuốc [19] Vì vậy, tiến hành đề tài; Đánh giá kết phẫu thuật cắt toàn tuyến giáp phối hợp với I- 131 131 điều trị ung th tuyến giáp thể biệt hóa với mục tiêu nh sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học ung th tuyến giáp biệt hóa Đánh giá kết PT Cắt toàn tuyến giáp, phối hợp với I - 131 I131 Chơng Tổng quan 1.1 Giải phẫu vùng cổ trớc bên nhóm hạch vùng cổ 1.1.1 Giải phẫu vùng cổ trớc bên Hình 1.1- Sơ đồ cắt ngang qua cổ (Trích từ Atlas giải phÉu ngêi cña Frank H Netter- NXB Y häc- 1996) Vùng cổ trớc bên chứa tất thành phần quan trọng qua cổ: tạng thuộc hệ hô hấp (thanh quản, khí quản), hệ tiêu hoá (thực quản), TG cận giáp, bó mạch, TK (bó mạch cảnh, thần kinh X, XI, XII, đám rối TK cổ, đám rối TK cánh tay, chuỗi hạch giao cảm cổ ) [18] ĐM cảnh chung ĐM cảch chung trái tách trực tiếp từ cung ĐM chủ bên phải hai nhánh tận ĐM thân cánh tay đầu - Liên quan: + Thành hầu, thực quản, quản, khí quản, thuỳ bên TG dây TK quản quặt ngợc + ĐM cảnh chung thờng qua cổ không cho nhánh bên [445118 ]] TM cảnh : Đổ vào TM dới đòn, phía bậc thang trớc TM cảnh Đi với ĐM cảnh trên, ĐM cảnh chung dới dây thần kinh X ĐM TM cảnh nằm bao cảnh hai bên cổ dọc theo chiều dài thuỳ tuyến giáp Đây thành phần nguy hiểm bị tổn thơng Hình 1.32.- Mạch máu vùng cổ tuyến giáp (nhìn thẳng) (Trích từ Atlas giải phẫu ngời Frank H Netter- NXB Y häc- 1996)  ThÇn kinh Dây thần kinh X: vùng cổ trớc, dây X sau ĐM TM cảnh Nhánh bên: + Dây quản trên: Chạy vòng quanh, sau bắt chéo mặt ĐM cảnh tới bờ xơng móng chia làm nhánh : -Nhánh : chạy ngang vào màng giáp- móng tận hết quản - nhNhánh ngoài: Là nhánh dới dây quản trên, bị tổn thơng dẫn ®Õn khã nãi mÊt sù ®iỊu chØnh ©m [211 ]] + Dây quản dới phải: quặt ngợc, sinh Sinh từ dây X chỗ bắt chéo với phần ĐM dới đòn Chạy ạyquặt ngợc lên mặt bên khí quản, trớc thực quản, sau dây chằng bên Berry, vào quản bờ dới bó nhẫn- hầu căng hầu dới Dây quặt ngợc thờng phân chia chỗ bắt chéo với nhánh ĐM giáp dới Chỉ có nhánh vào quản nhánh vận động.[ [6277 ]] + Dây quản dới trái: Tách từ dây X bờ dới quai ĐM chủ [5973] Thần kinh quặt ngợc nhng không quặt ngợc Đó bất thờng đờng TKTQ quặt ngợc chỗ vòng quanh ĐM dới đòn phải, vào quản theo đờng thay đổi Sự bất thờng gặp dây quản quặt ngợc bên phải rối loạn phát triển cung ĐM chủ Có dạng thay đổi chủ yếu: - Loại I (loại cao): dây thần kinh khỏi dây X ngang mức cực TG , hớng vào tới quản, không mợn đờng dây bình thờng - Loại II (loại thấp): Tách khỏi dây X ngang cực dới TG ®i ë khe khÝ –thùc qu¶n theo ®thùc qu¶n theo đờng cong lên trên, , tiếp xúc chặt chẽ với ĐM giáp dới theo đờng lên thông thờng dây quặt ngợc [18,3338 ]] Henry năm 1985 đà thông báo y văn trờng hợp TK quản dới bên trái không quặt ngợc [6075 ]] Hình 1.53- Hình ảnh bình thờng dây quản quặt ngợc Hình 1.6 Các dây quản quặt ngợc nhng không quặt ngợc A- Gần mạch máu cực B- Quanh động mạch giáp dới Tuyến cận giáp Hình bầu dục, dẹt, màu vàng nâu, nằm bờ sau thuỳ TG , bao tuyến Kích thớc trung bình: dài 6mm, rộng 3- 4mm dày khoảng 1-2mm, nặng chừng 50mg Cã tõ - tuyÕn, thêng cã tuyến, Các tuyến cận giáp liên quan với bờ sau thuỳ bên TG Sự tiếp nối ĐM giáp giáp dới nằm dọc theo bờ sau thuỳ bên TG có liên quan mật thiết với tuyến cận giáp, mốc để tìm tuyến cân giáp [18, 21, 4349 ]] - Vị trí : Nghiên cứu 200 trờng hợp giải phẫu tuyến cận giáp J.C Gillot cho thấy tuyến cận giáp vị trí sau ã Tuyến cận giáp trên: Có thể vÞ trÝ : + VÞ trÝ 1: ë phía tuyến giáp tiếp giáp với sụn giáp + Vị trí 2: Phía sừng nhỏ sụn giáp + Vị trí 3: gần thân ĐM giáp dới nhánh chia lên ã Tuyến cận giáp dới: vị trí sau: Vị trí 1: Sát nhánh ĐM giáp dới chia xuống dới đám mỡ xung quanh dây quặt ngợc Vị trí 2: tổ chức lỏng lẻo xung quanh cùc díi TG (phÝa sau hc phÝa díi) khoảng đỉnh tuyến ức TG - Vị trí 3: đỉnh tuyến ức phần thấp tổ chức xung quanh TK quặt ngợc Các tuyến cận giáp đợc cấp máu nhánh tận ĐM giáp dới nhánh nối hai ĐM Thanh quản- khí quản ã Thanh quản: ở phía trớc hầu từ ngang C4- C6 ãKhí quản: phía trớc thực quản eo tuyến giáp dính vào khí quản vòng sụn 2,3,4 [21 ]] 1.1.2 Hạch bạch huyết vùng cổ Hình 1.25 Các chuỗi hạch cổ (Trích tõ Atlas gi¶i phÉu ngêi cđa Frank H Netter- NXB Y học- 1996) Trong thể có khoảng 500 hạch vùng đầu cổ có 200 hạch, hạch cổ đợc chia làm vùng từ I - VII Vùng I: Hạch dới cằm dới hàm Vùng II: Là hHạch cảnh Vùng III: Là hHạch cảnh Vùng IV: Là hHạch cảnh dới Vùng V: Là hHạch thợng đòn tam giác sau Vùng VI: Là hHạch khoang trung tâm gồm: - Hạch trớc quản - Hạch trớc khí quản - Hạch cạnh khí quản Vùng VII: Là hHạch trung thất TG chứa mạng BH dày đặc nối với vùng eo, rời TG theo mạch máu lớn tuyến Mạch BH phía theo ĐM giáp Mạch BH phía dới theo ĐM giáp dới TM giáp .Dòng Limpho ban đầu có xu hớng vào hạch nhóm VI bên cực trên, thùy tháp eo tuyến, hạch BH dẫn lu lên phía , vào hạch nhóm II nhóm III, hệ BH cực dới ban đầu dẫn lu vào hạch nhóm VI sau vào nhóm IV nhóm VII Di hạch Limpho thờng xẩy theo thứ tự : ban đầu tới hạch nhóm VI bên sau di chuyển lên hạch cổ bên bên đến hạch cổ bên bên đối diện Tuy nhiên xẩy di kiểu nhảy cách Những hạch khoang VI bên thờng gặp UTTG thể nhú Những hạch Limpho nhóm VI bên di tới 69% số bệnh nhân di hạch Hạch cổ bên, bên đối diện có 10-20% hạch di -.Hạch cổ bên bên (II - III - IV -thực quản theo đ V) gặp 37,54% số bệnh nhân di hạch) - Giữa đám rối BH niêm mạc khí quản TG có thông thơng trực tiếp với Điều giải thích trờng hợp UTGT có di sớm vào hạch trớc khí quản (tơng ứng với eo giáp) 10 Hình 1.6 Phân chia vùng hạch cổ theo Green cs - ĐM cảnh chung mốc để phân biệt khoang bạch huyết trung tâm hay vo khoảng khoang bên khoang thờng đợc tiến hành nạo vét hạch UTTG 1.2 Giải phẫu tuyến giáp 1.2.1 Đại cơng TG nằm phần trớc cổ, phía trớc vòng sụn khí quản hai bên quản, giầu mạch máu, màu nâu đỏ, hình dạng thay đổi từ chữ U đến chữ H [18,201 ]] - Các phần TG: thuỳ phải trái nối với eo tuyến - Thuỳ tuyến có mặt, bờ cực - Các mặt : + Mặt hay mặt nông : lồi đợc phủ lớp nông ức- móng bụng vai thực quản theo đmóng Lớp sâu ức giáp