Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt đoạn và nối máy trong điều trị ung thư trực tràng giữa và thấp

TỔNG QUAN

GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG TRONG PHẪU THUẬT UNG THƯ TRỰC TRÀNG

ra 2 phần: UTTT trong phúc mạc trên túi cùng Douglas khả năng bảo tồn cơ thắt hậu môn cao UTTT dưới phúc mạc, phần này đòi hỏi kỹ thuật ngoại khoa khó hơn và tỷ lệ bảo tồn cơ thắt hậu môn cũng thấp hơn [16],[17]

Trực tràng dài khoảng 15cm và được chia thành ba phần: 1/3 trên (cách RHM 11-15cm), 1/3 giữa (cách RHM 7-10cm), và 1/3 dưới (cách RHM 3-6cm), tương ứng với các loại UTTT cao, UTTT giữa và UTTT thấp Đối với UTTT cao, phương pháp phẫu thuật triệt căn là cắt trước trực tràng Trong khi đó, UTTT giữa và thấp có thể áp dụng cắt cụt trực tràng hoặc cắt đoạn trực tràng trước thấp, nhằm bảo tồn cơ thắt khi tổn thương chưa xâm lấn hệ thống cơ thắt.

Hình 1.2 Diện cắt ngang mạc treo trực tràng

1 Cân Denonvilliers; 2 Cân lá thành; 3 Bàng quang; 4.Túi tinh;

5 Động mạch trực tràng giữa; 6 Đám rối chậu bên; 7 Trực tràng;

8 Các nhánh thần kinh của trực tràng; 9 Mạc treo trực tràng; 10 Lá tạng MTTT

Luận án tiến sĩ Y học

Thuật ngữ MTTT không có trong giải phẫu kinh điển của trực tràng

Phẫu thuật UTTT triệt căn hiện đại được Heald giới thiệu lần đầu vào năm 1982, đánh dấu sự phát triển quan trọng trong y văn ngoại khoa MTTT, hay tổ chức xơ mỡ, nằm giữa cơ thành trực tràng và cân đáy chậu, bao phủ 3/4 chu vi trực tràng mặt sau bên dưới phúc mạc Khi khối u trực tràng xâm lấn, nó có thể phát triển vào MTTT và tổ chức quanh trực tràng, dẫn đến nguy cơ tái phát tại chỗ cao sau phẫu thuật Hệ thống bạch huyết trong MTTT có thể dẫn đến sự lan rộng của tế bào ung thư, với nghiên cứu cho thấy tế bào ung thư có thể lan xuống dưới khối u đến 4cm Do đó, phẫu thuật UTTT yêu cầu cắt bờ MTTT dưới khối u tối thiểu 5cm để đảm bảo an toàn ung thư học, đặc biệt là với các khối u trực tràng giữa và thấp, nơi cần cắt gần toàn bộ MTTT và đảm bảo diện cắt thành trực tràng tối thiểu 2cm Nguyên tắc này đã giúp giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ trong UTTT từ 15-30% xuống dưới 4%.

1.2.2 Trực tràng tầng sinh môn hay ống hậu môn Ống hậu môn có nguồn gốc phôi thai từ ngoại bì (ectodermic) và nằm gần như thẳng đứng chếch về phía sau so với bóng trực tràng, hình trụ dài khoảng 4cm, bao quanh bởi cơ thắt trong và cơ thắt ngoài, kết thúc ở RHM [19]

Ống hậu môn, hay còn gọi là ống hậu môn giải phẫu, là một cấu trúc dài khoảng 2cm, kéo dài từ rìa hậu môn (RHM) đến đường lược Ống này đóng vai trò quan trọng trong hệ tiêu hóa và kiểm soát quá trình bài tiết.

Luận án tiến sĩ Y học về ống hậu môn được Milligan-Morgan mô tả lần đầu tiên, kéo dài từ rìa hậu môn đến vòng hậu môn trực tràng Vòng này đánh dấu giới hạn cuối của bóng trực tràng, tạo ra góc hậu môn trực tràng và là nơi có áp lực cao nhất trong bóng trực tràng Khái niệm ống hậu môn ngoại khoa rất quan trọng trong việc thăm khám trực tràng bằng ngón tay, đo áp lực bóng trực tràng và siêu âm nội soi trực tràng Ống hậu môn có mối liên hệ phía sau với xương cùng, phía trước với sàn đáy chậu, và thành phần thấp của âm đạo ở nữ, niệu đạo ở nam, trong khi hai bên là ụ ngồi và hố ngồi trực tràng Hố ngồi trực tràng chứa các tổ chức mỡ, mạch máu và thần kinh liên quan đến ống hậu môn.

Các thành phần chính trong cơ chế giữ phân tự chủ của ống hậu môn bao gồm bó cơ cùng mu, hệ thống cơ thắt trong và ngoài, cùng với bó mu trực tràng Trong phẫu thuật UTTT, nếu cả ba hệ thống cơ này bị tổn thương, bệnh nhân sẽ mất khả năng đi ngoài tự chủ Vì vậy, xu hướng hiện nay là ưu tiên phẫu thuật cắt trước thấp và rất thấp nhằm bảo tồn các hệ thống cơ này trong điều trị UTTT ở mức giữa và thấp.

Vùng cột nằm dưới các van của trực tràng, dài khoảng 1,5 cm ở 1/3 trên ống hậu môn, có cấu trúc với các nếp gấp dọc của niêm mạc tạo thành các cột Morgagni Đáy cột mở rộng tạo thành các nếp ngang hay van, hình thành nên đường lược Niêm mạc vùng này là biểu mô tuyến, chứa các điểm nhạy cảm giúp duy trì trương lực của ống hậu môn và bóng trực tràng.

Vùng chuyển tiếp, hay còn gọi là vùng dưới đường lược, dài khoảng 1,5cm và được bao phủ bởi biểu mô Malpighien, là khu vực nhạy cảm của ống hậu môn Giới hạn dưới của vùng này nằm ở đường trắng tại bờ dưới của cơ thắt ngoài.

- Vùng da dài khoảng 8mm từ bờ dưới của cơ thắt ngoài

Hình 1.3 Cấu trúc ống hậu môn

1.2.3 Hệ thống cơ thắt tròn hậu môn

Hình 1.4 Thiết đồ cắt dọc ống hậu môn

1 Lá thành của cân đáy chậu; 2 Lá tạng (fascia recti) của cân đáy chậu;

3 Cơ nâng hậu môn; 4 Cơ thắt ngoài hậu môn; 5 Cơ thắt trong hậu môn

MÔ BỆNH HỌC VÀ SINH HỌC PHÂN TỬ UNG THƯ TRỰC TRÀNG

Cơ thắt trong là lớp cơ vòng trực tràng dày và kéo dài, bao quanh 3/4 ống hậu môn, cách bờ trên cơ thắt ngoài khoảng 1cm Được cấu tạo từ các sợi cơ trơn, cơ thắt trong có màu trắng và không co lại khi bị kích thích bằng dao điện trong quá trình phẫu thuật, do sự chi phối của hệ thần kinh thực vật không tự chủ.

Cơ thắt ngoài là một tập hợp các sợi cơ vân bao quanh cơ thắt trong, được coi là phần kéo dài của cơ nâng hậu môn Cơ thắt ngoài bao gồm ba bó: bó sâu bao quanh phần trên của ống hậu môn, bó nông bao quanh phần dưới và kéo dài tới rìa hậu môn (RHM), và bó dưới da tạo thành vòng dưới da của ống hậu môn Chức năng chính của cơ thắt ngoài là đảm bảo khả năng điều khiển tự chủ trong việc kiểm soát đại tiện.

Trong phẫu thuật u tuyến tiền liệt, việc đánh giá mức độ xâm lấn của khối u vào hệ thống cơ thắt hậu môn là yếu tố quyết định đến phương pháp phẫu thuật, bao gồm cắt cụt trực tràng hoặc cắt đoạn trực tràng bảo tồn cơ thắt tròn hậu môn.

1.3 MÔ BỆNH HỌC VÀ SINH HỌC PHÂN TỬ UNG THƯ TRỰC TRÀNG 1.3.1 Mô bệnh học

* Phân loại ung thư biểu mô đại trực tràng theo Tổ chức y tế thế giới năm

- Ung thư biểu mô tuyến NOS 8140/3

- Ung thư biểu mô tuyến trứng cá dạng sàng 8201/3

- Ung thư biểu mô thể tủy 8510/3

- Ung thư biểu mô vi nhú 8265/3

- Ung thư biểu mô tuyến nhầy 8480/3

- Ung thư biểu mô tuyến răng cưa 8213/3

- Ung thư biểu mô tế bào nhẫn 8490/3

- Ung thư biểu mô tuyến vảy 8560/3

- Ung thư biểu mô tế bào hình thoi, NOS 8032/3

- Ung thư biểu mô vảy, NOS 8070/3

- Ung thư biểu mô không biệt hóa 8020/3

Ung thư trực tràng có mô bệnh học chủ yếu là ung thư biểu mô tuyến thông thường (NOS) [21],[22],[23]

* Về đại thể gặp các loại sau:

Thể sùi là khối u lồi vào lòng ruột, thường có hình dạng thùy múi với màu sắc loang lổ, bao gồm trắng, đỏ tím Khối u này có mật độ mủn, bờ dễ chảy máu, và khi phát triển mạnh có thể dẫn đến hoại tử trung tâm, tạo giả mạc và lõm xuống gây ổ loét Tuy nhiên, thể sùi có tiên lượng tốt hơn các thể khác, ít gây hẹp và di căn hạch hơn, nhưng thường gây thiếu máu.

Thể loét là một khối u có hình dạng tròn hoặc bầu dục, với bề mặt lõm sâu vào thành trực tràng, có màu đỏ thẫm hoặc có giả mạc hoại tử Thành ổ loét thường dốc và nhẵn, trong khi bờ ổ loét phát triển gồ ghề, có thể sần sùi, và đáy thường mủn nát với ranh giới u rõ ràng Hình dáng của khối u giống như một "núi lửa" Thể loét thường phát triển vào lớp cơ của thành ruột, xâm lấn vào các cơ quan lân cận, có tỷ lệ di căn hạch cao hơn và tiên lượng xấu hơn so với thể sùi.

Thể thâm nhiễm lan tỏa là dạng tổn thương không rõ ranh giới, có mặt hơi lõm và xuất hiện các nốt sần nhỏ Lớp niêm mạc bị bạc màu và mất độ bóng Loại tổn thương này thường phát triển theo chiều dọc, chiều dày và chu vi, đôi khi làm cho trực tràng trở nên cứng như một ống nhỏ.

Hầu hết các ung thư đường tiêu hóa trên (UTĐTT) là ung thư biểu mô tuyến (UTBMT), chiếm từ 90 đến 95% tổng số ca UTBMT được hình thành từ các tế bào biểu mô dạng trụ hoặc cột, với sự biệt hóa ở nhiều mức độ khác nhau Các tế bào ung thư thường có sự biến dạng, màu sắc sẫm hơn, kích thước không đồng nhất, nhân tế bào tăng sắc, và có nhiều phân bào bất thường với hạt nhân không đều Ngoài ra, chúng còn có sự thay đổi về hình thái và số lượng nhiễm sắc thể, cùng với bào tương ưa bazơ.

Luận án tiến sĩ Y học nghiên cứu về sự phá vỡ màng đáy và xâm nhập của tế bào vào mô đệm, đồng thời xem xét sự xâm lấn vào thành trực tràng và khả năng lan tràn đến hạch bạch huyết, thậm chí là vào mạch máu.

UTBMT nhầy chiếm khoảng 10% các khối UTTT và là một loại ung thư biểu mô với hơn 50% chất nhầy nằm ngoài tế bào Các đám chất nhầy có kích thước khác nhau, với tế bào u thường nằm riêng lẻ hoặc thành nhóm, có hình thành tuyến rải rác trong các đám chất nhầy lớn Tổ chức Y tế Thế giới xác định ung thư biểu mô tế bào nhẫn chiếm 4% tổng số UTBMT nhầy, với đặc điểm là chất nhầy nội bào đẩy lệch nhân tế bào Một số ung thư biểu mô tế bào nhẫn có thể tạo ra u dạng mo cau (linitis plastica), xâm lấn vào thành ruột mà không gây tổn thương niêm mạc Các UTBMT nhầy này có sự khác biệt về lâm sàng và bệnh học so với các UTBMT thông thường và thường xuất hiện ở bệnh nhân trẻ.

Ung thư biểu mô nhầy thường có tiên lượng xấu, với tỷ lệ sống 5 năm chỉ đạt từ 17% đến 18% Bệnh nhân thường sống thêm trung bình khoảng 33 tháng, đặc biệt là trong trường hợp ung thư tuyến tụy, tiên lượng càng trở nên nghiêm trọng hơn.

- UTBMT biệt hóa cao: tổn thương có sự hình thành các tuyến lớn và rõ ràng với các tế bào biểu mô hình trụ

- UTBMT biệt hóa vừa: tổn thương chiếm ưu thế trong khối u là trung gian giữa UTBMT biệt hóa cao và UTBMT biệt hóa thấp

- UTBMT biệt hóa thấp: tổn thương là các tuyến không rõ ràng với các tế bào biểu mô kém biệt hóa [21],[23]

Ngoài ra, AJCC (American Joint Committee on Cancer) 2010 còn phân loại theo độ mô học như sau [4],[29],[30]:

- Gx: Không đánh giá được độ mô học

Thuật ngữ “Loạn sản nặng” (High grade dysplasia), (Severe dysplasia) có thể được hiểu như là ung thư tại chỗ (in situ adenocarcinoma)

Yếu tố quan trọng nhất để đánh giá tiên lượng bệnh là tình trạng mô bệnh học sau mổ, bao gồm mức độ xâm lấn của khối u vào thành trực tràng, tình trạng hạch di căn, và đặc điểm di căn xa, không phụ thuộc vào việc bệnh nhân có điều trị tiền phẫu hay không.

Hiện nay, sự phát triển của công nghệ sinh học phân tử đã giúp chúng ta hiểu biết sâu sắc hơn về bệnh ung thư đại trực tràng (UTĐTT) và các đột biến gen liên quan Đặc biệt, đột biến gen Kras, nằm bên trong tế bào, đóng vai trò quan trọng trong sự phát triển của bệnh lý này.

Đột biến gen Kras dẫn đến việc protein Kras bị kích hoạt liên tục, truyền tín hiệu tăng trưởng mà không cần tín hiệu từ thụ thể EGFR, khiến tế bào tiếp tục tăng sinh Khoảng 35-45% bệnh nhân ung thư đại trực tràng (UTĐTT) có đột biến gen Kras Trước khi chỉ định điều trị bằng thuốc kháng thể đơn dòng ức chế EGFR, cần thực hiện xét nghiệm đánh giá tình trạng đột biến Kras Bên cạnh đó, bệnh nhân có đột biến gen V600E BRAF thường có tiên lượng xấu Nghiên cứu năm 2004 của Gal R và cộng sự đã chỉ ra rằng đột biến gen DCC (18q deletion) cũng là yếu tố tiên lượng xấu trong UTĐTT; nếu bệnh nhân có kết quả DCC (+), nên xem xét chỉ định điều trị hóa chất bổ trợ sau phẫu thuật.

Đột biến gen thymidylate synthase (1494del6) liên quan đến độ bộc lộ cao của enzyme này, được xem là yếu tố tiên lượng xấu trong ung thư đại trực tràng Điều này cho thấy bệnh nhân có thể không đáp ứng hiệu quả với liệu pháp hóa chất bổ trợ.

CHẨN ĐOÁN UNG THƯ TRỰC TRÀNG

Bệnh nhân có đột biến gen (MMR) thường có tiên lượng tốt hơn so với những người không có đột biến (MSS) (microsatellite-stable) Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng việc điều trị hóa chất bổ trợ bằng phác đồ 5FU không mang lại lợi ích rõ rệt cho nhóm bệnh nhân có đột biến MSI (microsatellite-instable) so với nhóm MSS.

UTĐTT bộc lộ mức độ cao của phối tử chết theo chương trình PD-L1 và PD-L2, liên quan đến sự bất ổn vi vệ tinh (MSI-H) do thiếu hụt gen sửa chữa ghép cặp AND (dMMR) Điều này dẫn đến hàng ngàn đột biến trên bề mặt tế bào ung thư, làm bất hoạt hệ thống miễn dịch bằng cách ngăn chặn thụ thể PD-1 trên tế bào T Hệ miễn dịch không thể nhận diện và phản ứng để ngăn chặn sự phát triển của tế bào ung thư Điều trị ức chế chốt kiểm miễn dịch đã cho thấy hiệu quả đối với các trường hợp UTĐTT di căn có dMMR tiến triển sau khi điều trị hóa trị tiêu chuẩn 5FU, Oxaliplatin và Irinotecan mà chưa từng sử dụng thuốc miễn dịch.

1.4 CHẨN ĐOÁN UNG THƯ TRỰC TRÀNG

- Chảy máu trực tràng: đi ngoài ra máu đỏ tươi, hoặc lờ đờ máu cá, từng đợt hoặc kéo dài Đây là dấu hiệu phổ biến nhất

Rối loạn lưu thông ruột là dấu hiệu sớm thể hiện qua sự thay đổi trong thói quen đại tiện, bao gồm thay đổi giờ giấc và số lần đi ngoài Người bệnh có thể gặp phải tình trạng táo bón, tiêu chảy, hoặc thậm chí là sự xen kẽ giữa hai triệu chứng này.

- Thay đổi khuôn phân: phân có thể bị dẹt, vẹt góc, hoặc có những rãnh, vết trên khuôn phân được tạo ra do khối u ở trực tràng

- Đau vùng hạ vị, buồn đi ngoài, cảm giác mót rặn và đi ngoài không hết phân,

Nhiều bệnh nhân mắc u tuyến tiền liệt (UTTT) đến bệnh viện do các biến chứng như bán tắc ruột, tắc ruột và thủng trực tràng dẫn đến viêm phúc mạc Các triệu chứng thường gặp bao gồm nôn, buồn nôn, đau bụng từng cơn và tình trạng bí trung đại tiện.

- Thiếu máu: da xanh, niêm mạc nhợt nhạt

- Gầy sút: bệnh nhân có thể gầy sút cân 5 - 10 kg trong vòng 2 - 4 tháng, suy kiệt [34],[35]

Thăm khám trực tràng bằng ngón tay là phương pháp truyền thống để đánh giá mức độ xâm lấn của ung thư, thông qua việc xác định sự di động của khối u so với thành trực tràng và các mô xung quanh Y Mason đã phân chia quá trình đánh giá mức độ xâm lấn ung thư qua thăm trực tràng thành 4 giai đoạn.

- Giai đoạn 1: u di động so với thành trực tràng

- Giai đoạn 2: u di động so với tổ chức xung quanh

- Giai đoạn 3: u di động hạn chế

Giá trị đánh giá giai đoạn qua thăm trực tràng:

Chẩn đoán giai đoạn bệnh qua thăm trực tràng là phương pháp hiệu quả để đánh giá kích thước, hình thái, mức độ xâm lấn và vị trí khối u so với RHM Theo nghiên cứu của Starck và cộng sự, độ chính xác trong việc đánh giá giai đoạn bằng thăm trực tràng đạt 68%, trong khi các nghiên cứu khác ghi nhận độ chính xác từ 57,9% đến 82,8% Mặc dù không phải là phương pháp hoàn hảo, thăm trực tràng cung cấp thông tin quan trọng cho các nhà lâm sàng, cho phép đánh giá mức độ xâm lấn của khối u với các tổ chức lân cận như âm đạo và tiền liệt tuyến Đối với bệnh nhân nữ, có thể kết hợp thăm âm đạo với thăm trực tràng để đánh giá thành sau âm đạo.

Luận án tiến sĩ Y học về khối u trực tràng nhấn mạnh tầm quan trọng của việc đánh giá chính xác khoảng cách từ khối u đến rìa hạch lympho (RHM) và tình trạng cơ thắt hậu môn Điều này quyết định khả năng bảo tồn cơ thắt hậu môn Do đó, thăm trực tràng là bước đầu tiên thiết yếu trong quá trình đánh giá bệnh ung thư trực tràng.

Thăm khám toàn bộ cơ quan giúp đánh giá tình trạng sức khỏe tổng quát và phát hiện các bệnh lý phối hợp Quá trình này bao gồm kiểm tra hệ thống hạch như hạch cổ và hạch bẹn, khám bụng để phát hiện các dấu hiệu bất thường như khối u, gan to hoặc dịch ổ bụng Ngoài ra, việc thăm khám còn giúp nhận diện triệu chứng tắc ruột do khối u.

Soi trực tràng ống cứng là phương pháp quan trọng trong chẩn đoán UTTT, với ưu điểm là chi phí thấp và kỹ thuật đơn giản Phương pháp này cung cấp thông tin chính xác về hình dạng, kích thước và vị trí của u, từ đó hỗ trợ quyết định cắt cụt trực tràng hoặc cắt đoạn bảo tồn cơ tròn hậu môn Qua nội soi, có thể thực hiện bấm sinh thiết để chẩn đoán mô bệnh học, cắt polyp, và đặt đầu dò siêu âm để đánh giá mức độ xâm lấn của ung thư Tỷ lệ biến chứng của soi ống cứng rất thấp.

Nội soi ống cứng chỉ có thể đánh giá trực tràng, không thể khảo sát toàn bộ khung đại tràng Để khắc phục điều này, máy nội soi đại trực tràng ống mềm ra đời trong những thập niên gần đây, cho phép đánh giá toàn bộ đại trực tràng và phát hiện các tổn thương phối hợp như đa polyp và đa u Có hai loại máy soi ống mềm: soi trực tiếp và soi truyền hình điện tử, với đặc tính kính, kích thước và cách vận hành tương tự Tuy nhiên, máy soi truyền hình có ưu điểm vượt trội, giúp chẩn đoán chính xác và khách quan hơn nhờ độ phân giải cao, khả năng phóng đại tốt, cho phép nhiều bác sĩ cùng đánh giá và lưu trữ hình ảnh Hiện nay, nội soi ống mềm chủ yếu được sử dụng để chẩn đoán ung thư đại trực tràng.

1.4.2.2 Siêu âm nội trực tràng (Endorectal ultrasonography)

Siêu âm nội trực tràng là phương pháp hiệu quả để đánh giá mức độ xâm lấn của khối u và chẩn đoán các hạch cạnh trực tràng Kỹ thuật này không gây biến chứng và có chi phí thấp Tuy nhiên, nó gặp khó khăn trong việc đánh giá các u chít hẹp, u đang chảy máu, u trực tràng cao và các hạch gần nguyên ủy mạch trực tràng Siêu âm nội trực tràng cung cấp thông tin giai đoạn khối u chính xác hơn so với các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác.

Hình ảnh siêu âm của thành trực tràng bình thường cho thấy các dải bắt âm tương ứng với các lớp giải phẫu, điều này phụ thuộc vào loại đầu dò sử dụng và quan điểm của từng tác giả.

Tổn thương ung thư trực tràng trên siêu âm thường biểu hiện dưới dạng khối u hoặc đám giảm âm, có thể không đồng nhất, làm phá vỡ cấu trúc bình thường của thành trực tràng và xâm lấn vào các lớp của thành trực tràng cũng như các cấu trúc xung quanh, tùy thuộc vào giai đoạn bệnh.

Siêu âm nội trực tràng là phương pháp đánh giá giai đoạn u (T) hiệu quả, đặc biệt trong việc phân biệt giữa T1 và T2 Phương pháp này rất quan trọng để xác định khả năng phẫu thuật triệt căn cho khối u T1 không có yếu tố nguy cơ cao và để quyết định điều trị hóa-xạ trị cho khối u T3 sớm, dễ nhầm với T2 Tuy nhiên, siêu âm nội trực tràng không được chỉ định cho các khối u ở vị trí cao hoặc những khối u đã gây hẹp lòng trực tràng Cần lưu ý rằng tỷ lệ bệnh nhân được chẩn đoán vượt giai đoạn thường cao hơn so với bị đánh giá thấp giai đoạn Theo nghiên cứu CAO/ARO/AIO-94 của Đức, 18% bệnh nhân UTTT giai đoạn cT3-4 và/hoặc cN(+) không có di căn hạch và mô bệnh học sau phẫu thuật là pT1,2N0, điều này có thể do quá trình viêm hoặc tạo mô xơ của khối u, hoặc do sinh thiết trong vòng 1 tuần trước khi siêu âm nội soi.

1.4.2.3 Chụp cắt lớp vi tính (Computed tomography) ổ bụng

Chụp cắt lớp vi tính (CT) là phương pháp hiệu quả để xác định vị trí và mức độ xâm lấn của khối u ở trực tràng và các tạng khác trong tiểu khung Nguyên lý chính trong việc xác định tổn thương u tại trực tràng là dựa vào độ dày của thành trực tràng, với thành bình thường dày 3mm, trong khi các tổn thương dày 6mm trở lên được coi là bất thường Những tổn thương này thường không đối xứng và có thể có hoặc không có tổn thương bề mặt Tổn thương xâm lấn lớp mỡ quanh trực tràng được xác định khi lớp ngoài của thành trực tràng không còn nguyên vẹn và có tỷ trọng mô mềm.

Giai đoạn u (T) trong UTĐTT trên CT được xác định như sau [4]:

- T1: u sùi vào lòng ruột, thành đại trực tràng bình thường

- T2: dày không đối xứng lòng trực tràng nhưng lớp cơ còn liên tục và còn khoảng sáng của lớp mỡ cạnh trực tràng

- T3: Khối u vượt quá lớp cơ với tổn thương dạng phẳng hoặc tổn thương lan rộng dạng nhú đến lớp mỡ quanh trực tràng

- T4a: Tổn thương u xâm lấn đến các cơ quan lân cận với mất khoảng trống giữa đại trực tràng và các cấu trúc lân cận

- T4b: Khối u xâm lấn làm thủng bít phúc mạc tạng

ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TRỰC TRÀNG

1.5.1.1 Nguyên tắc chính của phẫu thuật

* Nguyên tắc chung: có ba nguyên tắc chính trong phẫu thuật UTTT:

Chẩn đoán bệnh cần phải chính xác và có xác chẩn giải phẫu bệnh Việc đánh giá lâm sàng và cận lâm sàng đầy đủ là rất quan trọng, bởi vì phẫu thuật cắt trực tràng là một trong những phẫu thuật nặng, tiềm ẩn nhiều nguy cơ cho cả quá trình gây mê và phẫu thuật.

Phẫu thuật triệt căn yêu cầu loại bỏ hoàn toàn tổ chức ung thư, đảm bảo rằng diện cắt an toàn không còn tế bào ung thư, đồng thời thực hiện nạo vét hạch vùng để ngăn ngừa tái phát.

Lập lại lưu thông ruột giúp cải thiện chức năng tiêu hóa và tâm sinh lý của bệnh nhân, đồng thời giảm thiểu những bất thường trong quá trình lưu thông ruột mà không ảnh hưởng đến các yêu cầu sức khỏe khác.

* Phẫu thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng (TME-Total Mesorectal Excision)

Cắt toàn bộ MTTT là chỉ định tiêu chuẩn cho UTTT giữa và thấp, giúp giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ từ 14-30% xuống còn 5-7% Đây được coi là một trong những thay đổi quan trọng trong lịch sử phẫu thuật UTTT Đối với UTTT cao, diện cắt MTTT dưới khối u tối thiểu là 5cm.

Hình 1.8 Diện phẫu tích mạc treo trực tràng (nguồn internet)

Giải phóng toàn bộ đại tràng trái đến động mạch đại tràng giữa, thắt động mạch và tĩnh mạch mạc treo tràng dưới, cắt đoạn xa đại tràng để hạ đầu đại tràng xuống ống hậu môn Cắt toàn bộ MTTT, với diện phẫu tích bên là mạc tạng quanh trực tràng và MTTT, diện phẫu tích sau là mạc thành phủ lên các mạch máu trước xương cùng Diện phẫu tích bên nằm giữa MTTT và mạc phủ lên cơ hình quả lê cùng các cơ nâng hậu môn, bảo tồn các dây thần kinh tự chủ Đối với bệnh nhân nam, diện phẫu tích phía trước được thực hiện bằng kéo và dao điện, trong khi đối với nữ giới, phẫu tích phía trước qua vách âm đạo trực tràng được thực hiện trực tiếp bằng mắt thường Mạc trực tràng - xương cùng (mạc Waldeyer) được phẫu tích để giải phóng trực tràng tới vòng hậu môn - trực tràng Đối với UTTT giữa và thấp, toàn bộ MTTT được phẫu tích trọn vẹn, tạo nên đặc điểm bóng và hình hai thùy với lá cân tạng nguyên vẹn Đối với UTTT cao, MTTT được phẫu tích cách khối u khoảng 5-6cm Nghiên cứu cho thấy cắt toàn bộ MTTT làm giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ xuống dưới 10% và tăng thời gian sống thêm.

Đánh giá tình trạng hạch mạc treo sau phẫu thuật (PT) là yếu tố quan trọng trong việc xác định giai đoạn bệnh và tiên lượng tình trạng sức khỏe Theo tài liệu y khoa, cần tối thiểu 12 hạch mạc treo để có giá trị trong đánh giá sau PT Hơn nữa, việc thực hiện cắt bỏ toàn bộ mạc treo cũng giúp đảm bảo số lượng hạch cần thiết cho việc đánh giá chính xác giai đoạn bệnh.

* Phẫu thuật nạo vét hạch chậu

Nạo vét hạch chậu trong ung thư tuyến tiền liệt (UTTT) vẫn đang là chủ đề tranh luận Trường phái nghiên cứu Nhật Bản nhấn mạnh lợi ích về kết quả ung thư học sau phẫu thuật khi thực hiện nạo vét hạch chậu, mặc dù tỷ lệ biến chứng trong và sau phẫu thuật cao Ngược lại, Hiệp hội phẫu thuật viên đại trực tràng Mỹ chỉ khuyến cáo nạo vét hạch chậu khi có bằng chứng rõ ràng về di căn hạch.

Luận án tiến sĩ Y học nhấn mạnh tầm quan trọng của việc sử dụng các phương tiện chẩn đoán hình ảnh trước phẫu thuật (PT) để đánh giá tình trạng di căn hạch Điều này đặc biệt cần thiết do tỷ lệ biến chứng trong và sau PT, đặc biệt là từ việc nạo vét hạch chậu, thường cao Mặc dù có sự can thiệp phẫu thuật, kết quả về tỷ lệ sống thêm, tái phát và di căn sau PT không có sự cải thiện đáng kể.

* Phẫu thuật cắt ung thư trực tràng mở rộng

Cắt UTTT “mở rộng” là phương pháp phẫu thuật nhằm loại bỏ khối u trực tràng đã xâm lấn sang các tạng lân cận như bàng quang và tử cung, thực hiện cắt bỏ khối u nguyên phát và di căn xa trong một lần phẫu thuật Phương pháp này chỉ được áp dụng khi thể trạng bệnh nhân cho phép thực hiện phẫu thuật lớn và tình trạng ung thư vẫn còn khả năng cắt bỏ.

Cắt gan di căn là một phẫu thuật phức tạp với tỷ lệ biến chứng và tử vong dưới 5% Nghiên cứu của Yuman Fong trên 1001 ca phẫu thuật cắt gan trong trường hợp ung thư đại trực tràng di căn cho thấy tỷ lệ sống thêm 5 năm đạt trên 30% Các nghiên cứu khác ghi nhận tỷ lệ sống thêm này dao động từ 24% đến 58%.

* Phẫu thuật cắt u tái phát tại chỗ

Tái phát bệnh có thể xảy ra ở mức 3-12%, thường tập trung quanh miệng nối Việc phẫu thuật triệt căn vẫn có thể được xem xét, tuy nhiên cần thực hiện đánh giá kỹ lưỡng tình trạng bệnh PET-CT là công cụ hữu ích để xác định mức độ lan tràn của bệnh.

* Phẫu thuật không triệt để (Palliative care)

Bệnh nhân có thể trạng yếu và tổn thương ung thư giai đoạn IV không còn khả năng cắt bỏ hoàn toàn, nhưng vẫn cần phẫu thuật để ngăn ngừa các biến chứng như áp xe, thủng u, vỡ u và tắc ruột Việc cắt u đơn thuần mà không lấy hết các tổn thương hoặc không nạo vét hạch theo nguyên tắc, hoặc chỉ thực hiện hậu môn nhân tạo, có thể không mang lại hiệu quả điều trị tối ưu.

* Phẫu thuật điều trị biến chứng ung thư trực tràng

Viêm phúc mạc: là một biến chứng rất nặng, tỷ lệ tử vong lên tới 90%

Nguyên nhân là do u trực tràng xâm lấn hoại tử hay áp xe hóa vỡ vào ổ bụng

PT cấp cứu đòi hỏi hồi sức tích cực, mổ đưa đoạn đại tràng xích ma ra hố

Luận án tiến sĩ Y học chậu trái làm HMNT, có thể cắt đoạn trực tràng có u vỡ (PT Hartmann), hay cắt u thì hai

Tắc ruột xảy ra khi khối u trực tràng chít hẹp lòng trực tràng, dẫn đến tình trạng tắc nghẽn Trong trường hợp này, chỉ định phẫu thuật cấp cứu là cần thiết Phẫu thuật làm hẹp lòng trực tràng trên dòng đại tràng xích ma sẽ giúp giải quyết tình trạng tắc ruột Nếu có thể, việc cắt bỏ khối u sẽ được thực hiện trong phẫu thuật thứ hai, sau khi chuẩn bị đại tràng tốt và đảm bảo thể trạng bệnh nhân cho phép.

Rò trực tràng có thể xảy ra khi khối u tiến triển xâm lấn và hoại tử, dẫn đến các tình trạng như rò trực tràng - bàng quang hoặc rò trực tràng - âm đạo Phẫu thuật thường được thực hiện theo hai thì nếu khối u còn khả năng cắt bỏ Ở thì 1, tiến hành làm HMNT đại tràng xích ma, và ở thì 2, thực hiện cắt trực tràng mở rộng sang các tạng lân cận theo nguyên tắc cắt ung thư thành một khối.

1.5.1.2 Các kỹ thuật phẫu thuật UTTT giữa và thấp

* Phẫu thuật mở (open surgery) kinh điển

Cắt u qua đường hậu môn

Phẫu thuật cắt u trực tràng qua đường hậu môn được chỉ định cho ung thư giai đoạn sớm T1, T2 (N0, M0 theo AJCC 2010) ở những bệnh nhân có thể trạng yếu hoặc từ chối phẫu thuật triệt căn Kỹ thuật này yêu cầu cắt bỏ toàn bộ lớp thành trực tràng và diện cắt phải cách chân u ít nhất 1cm, cùng với việc thực hiện sinh thiết tức thì để xác nhận không còn tế bào ung thư Phương pháp này có ưu điểm là bệnh nhân hồi phục nhanh, tỷ lệ biến chứng thấp, ít ảnh hưởng đến cơ thắt hậu môn, và tỷ lệ sống sau 5 năm đạt từ 80% đến 100% Tỷ lệ tái phát được tổng hợp bởi Row.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Giữa tháng 01 năm 2013 và tháng 09 năm 2017, tại bệnh viện K, 56 bệnh nhân mắc ung thư trực tràng giữa và thấp đã được điều trị bằng phương pháp phẫu thuật cắt đoạn trực tràng Quy trình này sử dụng máy cắt - nối và thực hiện miệng nối bên tận với túi chữ J cải biên.

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- BN được chẩn đoán UTTT giữa và thấp, u cách RHM 3 - 10cm

- Mô bệnh học là UTBMT

- Giai đoạn bệnh I, II và III được chỉ định PT ngay hoặc sau khi đã điều trị hóa xạ đồng thời trước PT

- BN được PT chương trình cắt đoạn trực tràng có sử dụng máy cắt - nối và thực hiện miệng nối bên tận có túi chữ J cải biên

- Mắc ung thư thứ hai

- Mô bệnh học là UTBMT di căn từ cơ quan khác

- Không đầy đủ hồ sơ bệnh án

- Sử dụng mô hình nghiên cứu can thiệp lâm sàng không đối chứng

- Cách chọn mẫu: thuận tiện có chủ đích

- Hồ sơ bệnh án, mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất, thư thăm dò

- Máy cắt Linear cutter, Contour Máy nối tròn CDH cỡ 28 - 31mm

Bước 1: Lựa chọn bệnh nhân theo tiêu chuẩn nghiên cứu, đánh giá lâm sàng, cận lâm sàng trước điều trị

Tuổi tác, giới tính, và tiền sử bệnh lý cá nhân cũng như gia đình là những yếu tố quan trọng cần xem xét Việc điều trị trước phẫu thuật và lý do nhập viện cũng đóng vai trò quan trọng trong quá trình chăm sóc sức khỏe Thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên đến khi nhập viện cần được ghi nhận để đánh giá tình trạng bệnh lý một cách chính xác.

+ Các triệu chứng cơ năng, toàn thân, thực thể

* Đặc điểm u qua thăm trực tràng:

+ Vị trí u phân theo Hiệp hội ngoại khoa Hoa Kỳ (được mô tả trong bài Ung thư trực tràng của Steven K năm 2014) [20]:

- UTTT cao: 1/3 trên cách RHM 11-15cm

- UTTT giữa: 1/3 giữa cách RHM 7-10cm

- UTTT thấp: 1/3 dưới cách RHM 3-6cm

+ Hình dạng đại thể; Xâm lấn của khối u so với chu vi trực tràng + Xác định độ di động u: Dễ, hạn chế hay cố định

Nội soi trực tràng là phương pháp quan trọng để đánh giá khoảng cách giữa u và rìa hạch lympho (RHM) Vị trí của u có thể phân loại thành u trực tràng cao, u trực tràng giữa và u trực tràng thấp Hình dạng và kích thước của u cũng cần được ghi nhận, cùng với mức độ xâm lấn vào chu vi trực tràng.

- X quang phổi, CT lồng ngực nếu nghi ngờ

- Siêu âm gan, ổ bụng - CT ổ bụng

- MRI tiểu khung: đánh giá mức độ xâm lấn của u và hạch dựa trên phân loại mức độ xâm lấn của UTTT trên MRI của Brown và cộng sự (2003) [38],[39]

+ Chất chỉ điểm khối u (CEA), số lượng hồng cầu, huyết sắc tố

Bước 2: Đánh giá giai đoạn và chỉ định phẫu thuật là quá trình quan trọng trong nghiên cứu, dựa vào hệ thống phân loại TNM theo AJCC 2010 Việc đánh giá này được thực hiện trước khi bắt đầu nghiên cứu, dựa trên kết quả khám lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh, trong đó MRI tiểu khung đóng vai trò quan trọng.

Chỉ định PT dựa trên phác đồ điều trị UTTT tại Mỹ và hiện đang được áp dụng tại Việt Nam [6],[8],[29],[34]:

Nếu sau PT: pT1-2, N0, M0: theo dõi pT3, N0,M0 hoặc pT1-3, N1-2, M0: hóa xạ trị bổ trợ

 Giai đoạn T3, N0 hoặc bất kỳ T, N1-2: hóa xạ trị tiền phẫu, sau đó PT và hóa trị

 Giai đoạn T4 (có hoặc không có khả năng phẫu thuật): hóa xạ trị, sau đó PT (nếu có khả năng PT) và hóa trị

Trong những trường hợp đặc biệt, nếu khối u gây ra bán tắc hoặc tắc ruột và điều trị nội khoa tạm thời ổn định, có thể thực hiện phẫu thuật trước, sau đó tiến hành hóa trị và xạ trị bổ trợ tùy theo giai đoạn sau phẫu thuật.

Bước 3: Tiến hành phẫu thuật cắt đoạn trực tràng và nối bằng máy

+ Chuẩn bị trước PT: làm sạch đại - trực tràng bằng uống 2000 - 3000ml dung dịch polyethylene glicol - điện giải (Fortrans), uống trong thời gian 1,5 - 2 giờ vào buổi chiều trước PT

+ Phương pháp vô cảm: Gây mê nội khí quản

+ Tư thế bệnh nhân: Nằm tư thế sản khoa đầu thấp cho phép tiếp cận dễ dàng cả vùng chậu và tầng sinh môn

Rạch da đường trắng giữa dưới rốn là phương pháp mở bụng từ trên gồ mu đến ngang rốn hoặc trên rốn với độ rộng vừa đủ Quy trình này bao gồm việc khâu che bọc thành bụng, đồng thời bao bọc và vén ruột để tạo ra khoảng trống thuận lợi trong vùng nửa bụng dưới và tiểu khung, giúp thao tác dễ dàng hơn.

- Quan sát và sờ nắn các tạng trong ổ bụng

- Đánh giá di căn gan

Đánh giá u trực tràng trong quá trình phẫu thuật được thực hiện bằng cách đối chiếu với thông tin trước phẫu thuật về vị trí, kích thước và tính chất của khối u Một yếu tố quan trọng là xác định độ di động của u, tức là liệu khối u còn di động hay đã cố định Việc này đặc biệt quan trọng khi khối u có dấu hiệu xâm lấn ra thanh.

Trong luận án tiến sĩ Y học mạc, đoạn trực tràng có u biểu hiện bằng sự nhạt màu, mất độ trơn bóng, co kéo và cảm nhận được độ cứng Ngoài ra, có thể thấy những nốt lấm tấm của tổ chức u, thậm chí có trường hợp u lan đến mô xung quanh.

Để đánh giá di căn hạch, cần phát hiện hạch di căn thông qua quan sát và sờ nắn dọc theo các chuỗi hạch trực tràng, chủ yếu là dọc theo động mạch mạc treo tràng dưới, động mạch chậu trong, động mạch chậu ngoài và mặt trước động mạch chủ bụng Tổn thương thường là các khối hạch có kích thước lớn hơn 0,5cm, với mật độ mềm hoặc đôi khi chắc và sùi.

Sau khi đánh giá tổn thương trong phẫu thuật, chúng tôi đã so sánh với đánh giá trước phẫu thuật về mô tả khối u và giai đoạn bệnh Từ đó, chúng tôi quyết định phương pháp phẫu thuật cắt đoạn trực tràng nối máy.

Giải phóng đại tràng sigma tại vị trí bám dính vào thành bên khoang phúc mạc là bước quan trọng trong phẫu thuật Cần thực hiện đốt cắt mạc treo đại tràng sigma ở bờ bên phải, gần sát gốc mạc treo Đồng thời, giải phóng cả bờ phải và bờ trái trực tràng, dọc theo tĩnh mạch chậu, sâu tới mé bên phải Việc bộc lộ rõ ràng niệu quản là cần thiết để tránh tổn thương trong quá trình phẫu thuật.

Phẫu tích và kẹp cắt động mạch trực tràng trên gần chỗ chia nhánh cho động mạch sigma là bước quan trọng trong quy trình phẫu thuật Cần cắt riêng rẽ động mạch và tĩnh mạch, đồng thời thực hiện cắt cung mạch sigma - trực tràng gần bờ đại tràng nơi sẽ tiến hành cắt đại tràng ở phía trên khối u Sử dụng kìm Kocher để kẹp ngang đại tràng sigma trên u, nhằm tránh phát tán tế bào ung thư lên phía trên theo đường ống tiêu hóa.

Nạo vét hạch và phẫu tích cắt toàn bộ MTTT được thực hiện bằng dao điện hoặc dụng cụ phẫu tích quan sát trực tiếp Quy trình này bao gồm việc nạo vét hạch và mô mỡ vùng tiểu khung, giải phóng thành sau trực tràng ngay phía trước cân xương cùng, bắt đầu từ ụ nhô cho tới mỏm xương cụt.

Tách phúc mạc phủ trực tràng và bàng quang là quy trình quan trọng trong phẫu thuật Sau khi giải phóng thành sau trực tràng, tiến hành rạch lớp phúc mạc với chiều dài từ 1-2cm, bắt đầu từ cân Denonvillier đến tuyến tiền liệt và ống dẫn tinh ở nam giới, hoặc vách âm đạo - trực tràng ở nữ giới.

Cắt đại tràng trên khối u yêu cầu mở mạc treo đại tràng sigma để đảm bảo đủ độ dài cho việc nối mà không bị căng Phẫu thuật viên cần làm rõ bờ đại tràng trước khi thực hiện cặp cắt, đồng thời khâu hai mũi chỉ silk để đánh dấu đường cắt đại tràng trên khối u với khoảng cách 10-15cm, giữ mép đại tràng khi làm miệng nối Mở đại tràng dọc bờ tự do ngay bên dưới vị trí cắt dài 2,5-3cm, lựa chọn máy nối tròn có kích thước từ 28 đến 31mm phù hợp với khẩu kính của đại trực tràng Sau đó, tháo rời đầu máy khỏi thân máy và luồn đầu máy vào lòng đại tràng đến vị trí nối dự kiến Cuối cùng, cặp cắt đại tràng trên khối u bằng máy cắt thẳng (Linear Cutter) 75mm và thấm lau miệng cắt bằng gạc tẩm Betadine 10%.

Hình 2.1 Cắt đại tràng trên u bằng máy cắt thẳng (hình BN nghiên cứu)

THU THẬP VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU

Thu thập thông tin theo mẫu bệnh án nghiên cứu, mã hoá và xử lý số liệu theo phần mềm SPSS 22.0

2.6 THỜI GIAN NGHIÊN CỨU: từ tháng 01 năm 2013 đến tháng 10 năm 2018

2.7 VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU

- Mọi thông tin thu thập được đảm bảo bí mật cho bệnh nhân và chỉ sử dụng cho mục đích nghiên cứu

- Được sự đồng ý của bệnh nhân

- Nghiên cứu được sự phê duyệt của bệnh viện, nhà trường và hội đồng y đức

- Nghiên cứu không làm làm thay đổi những giá trị về mặt điều trị theo hướng xấu đi đối với bệnh nhân

- Kết quả nghiên cứu đảm bảo trung thực, khách quan, góp phần trong việc điều trị bệnh nhân ung thư trực tràng giữa và thấp

Mô bệnh học sau mổ

Ung thư trực tràng đoạn giữa và thấp giai đoạn I-III Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

Phẫu thuật cắt đoạn trực tràng và nối máy bên tận có túi chữ J cải biên

Kết quả trong phẫu thuật

Thời gian phẫu thuật, kỹ thuật, tai biến

Tình trạng trung, đại tiểu tiện

Diễn biến hậu phẫu Biến chứng

Phục hồi cơ năng, đại tiểu tiện, rối loạn sinh dục Tái phát-sống thêm

VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu trên 56 BN UTTT giữa và thấp được PT cắt đoạn và nối máy

3.1 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU

Biểu đồ 3.1 Phân bố nhóm tuổi theo giới tính Nhận xét:

 Hầu hết tuổi trên 40 (98,2%), nhóm tuổi thường gặp nhất: 50 - 59 tuổi

 Tỷ lệ nam nữ của nhóm nghiên cứu là 1,15 (30 nam – 26 nữ)

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU

Biểu đồ 3.1 Phân bố nhóm tuổi theo giới tính Nhận xét:

 Hầu hết tuổi trên 40 (98,2%), nhóm tuổi thường gặp nhất: 50 - 59 tuổi

 Tỷ lệ nam nữ của nhóm nghiên cứu là 1,15 (30 nam – 26 nữ)

Bảng 3.1 Phân bố nghề nghiệp

Nghề nghiệp Số bệnh nhân Tỷ lệ %

Nhận xét: phần lớn là làm nông chiếm 57,1%

3.1.1.3 Tiền sử bệnh kèm và gia đình

Bảng 3.2 Tiền sử bệnh kèm và gia đình Đặc điểm

Tiền sử gia đình mắc ung thư 4 7,1 52 92,9 56

30,4% bệnh nhân có bệnh kèm theo như tăng huyết áp, viêm đại tràng, trĩ và đái tháo đường Tuy nhiên, các bệnh này đều ở mức độ không nghiêm trọng và được điều trị nội khoa thường xuyên, giúp duy trì tình trạng ổn định.

 7,1% có tiền sử gia đình có người mắc bệnh ung thư

Bảng 3.3 Lý do vào viện

Lý do vào viện Số bệnh nhân Tỷ lệ % Đại tiện phân có nhầy máu 50 89,3

Mót rặn, đi ngoài không hết phân 1 1,8

Bán tắc ruột 2 3,6 Đau hạ vị 2 3,6 Đại tiện lỏng, sống phân 1 1,8

Nhận xét: Lý do vào viện chủ yếu là đại tiện phân có nhầy máu chiếm 89,3% 3.1.1.5 Thời gian diễn biến bệnh

Bảng 3.4 Thời gian diễn biến bệnh

Nhóm thời gian diễn biến bệnh Số bệnh nhân Tỷ lệ %

 Bệnh nhân phần lớn đến viện sớm trong vòng 6 tháng chiếm 80,4%

 Thời gian diễn biến bệnh trung bình là 4,1 ± 3,1 tháng, sớm nhất là 01 tháng, muộn nhất là 12 tháng

3.1.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

Bảng 3.5 Triệu chứng cơ năng

Tỷ lệ % Đại tiện phân có nhầy máu 52 92,9

Cảm giác mót rặn, đi ngoài không hết phân 40 71,4

Thay đổi tần suất đại tiện > 2 lần/ngày 36 64,3 Đau tức hậu môn 7 12,5 Đau bụng hạ vị 19 33,9 Đại tiện phân lỏng 14 25,0

Các triệu chứng cơ năng phổ biến bao gồm đại tiện phân nhầy máu (92,9%), cảm giác mót rặn đi ngoài không hết phân (71,4%), thay đổi khuôn phân nhỏ dẹt (66,1%) và tần suất đại tiện tăng trên 2 lần mỗi ngày (64,3%).

 Số lần đại tiện hàng ngày trung bình là 4,3 ± 2,8 lần

Bảng 3.6 Triệu chứng toàn thân

Nhận xét: triệu chứng toàn thân thường gặp nhất là sút cân (53,6%) so với trước khi có triệu chứng của bệnh

Bảng 3.7 Triệu chứng thực thể

Triệu chứng thực thể Số bệnh nhân Tỷ lệ %

Sờ thấy rõ u qua thăm trực tràng 44 78,6

Thăm trực tràng có máu dính găng 52 92,9

 Thăm trực tràng có máu dính găng gặp hầu hết với 92,9%

 Chỉ sờ thấy rõ u qua thăm trực tràng trong 44 trường hợp (78,6%), các u ở vị trí cao trên 7cm không sờ thấy rõ được qua thăm trực tràng [5]

Bảng 3.8 Đặc điểm khối u qua thăm trực tràng (nD) Đặc điểm Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ (%)

Vị trí u cách RHM Đoạn thấp ≤ 6cm 35 79,5 Đoạn giữa > 6cm 9 20,5

Kích thước u theo chu vi trực tràng

> ắ chu vi 2 4,6 Độ di động u

Hỗn hợp sùi có loét 34 77,3

 Phần lớn khối u di động dễ chiếm 79,5% tức là chưa xâm lấn ra ngoài thành trực tràng và chỉ có 9 trường hợp u di động hạn chế

 Đại thể sùi và hỗn hợp sùi có loét chiếm ưu thế với 93,1%

3.1.2.4 Đặc điểm khối u qua nội soi

Bảng 3.9 Đặc điểm u trực tràng qua nội soi Đặc điểm Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)

Vị trí u cách RHM Đoạn giữa > 6cm 21 37,5 Đoạn thấp ≤ 6cm 35 62,5

Xâm lấn theo chu vi

Hỗn hợp sùi có loét 43 76,8

Polyp đại tràng kèm theo 0 0

Trong nhóm nghiên cứu, vị trí u chủ yếu được xác định ở đoạn thấp của trực tràng, chiếm 62,5% Khoảng cách trung bình từ u đến rìa hậu môn là 6,3cm, với giá trị trung vị là 6cm Vị trí u thấp nhất được ghi nhận là 4cm và cao nhất là 8cm.

 Kích thước u trung bình là 3,4cm (từ 2 đến 5cm)

 Hình thái đại thể gặp chủ yếu là thể sùi hay loét trên nền tổn thương sùi (92,9%) và không gặp thể thâm nhiễm trong nghiên cứu

 Không trường hợp nào nội soi đại tràng phát hiện có polyp kèm theo

Bảng 3.10 Liên quan giữa vị trí u và giới tính của bệnh nhân phẫu thuật

Kiểm định Pearson Chi-Square có giá trị là 4,308, bậc tự do 1 và p = 0,038 (2 phía)

Trong nghiên cứu về phẫu thuật trực tràng, tỷ lệ nam giới được phẫu thuật cho trực tràng thấp là 42,9%, thấp hơn so với 57,1% của nữ giới, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,038) Ngược lại, đối với trực tràng giữa, tỷ lệ nam giới cao hơn đáng kể, đạt 71,4% so với 28,6% của nữ giới.

3.1.2.5 Kết quả xét nghiệm máu

Bảng 3.11 Nồng độ CEA trước mổ

CEA Số bệnh nhân Tỷ lệ %

Nhận xét: Có 55,4% bệnh nhân nhóm nghiên cứu tăng nồng độ CEA trên mức tối đa bình thường 5 ng/ml và trung bình là 14,2 ng/ml

Bảng 3.12 Công thức máu trước mổ

Chỉ số Số bệnh nhân Tỷ lệ %

Nồng độ huyết sắc tố

 Số lượng hồng cầu giảm dưới 4 triệu/mm 3 chiếm 7,1% và nồng độ huyết sắc tố giảm dưới 120 g/l chiếm 8,9%

 Số lượng hồng cầu trung bình 4,6 triệu/mm 3

 Nồng độ huyết sắc tố trung bình 132,9 g/l

3.1.2.6 Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh

Bảng 3.13 Đặc điểm tổn thương trên chẩn đoán hình ảnh

Kết quả Số bệnh nhân Tỷ lệ %

Phát hiện có u trực tràng 31 55,4

Phát hiện xâm lấn xung quanh 6 10,7

Phát hiện di căn hạch vùng 1 1,8

Cộng hưởng từ tiểu khung 56 100

Phát hiện có u trực tràng 56 100

Phát hiện xâm lấn xung quanh 8 14,3

Phát hiện di căn hạch vùng 5 8,9

 CT ổ bụng phát hiện u trực tràng chỉ 55,4%

MRI tiểu khung cho thấy rõ ràng 56 trường hợp u trực tràng, trong đó có 8/56 bệnh nhân (14,3%) có dấu hiệu xâm lấn tổ chức quanh trực tràng Ngoài ra, hạch mạc treo lớn nghi ngờ di căn được phát hiện trong 5/56 trường hợp (8,9%).

Bảng 3.14 Giai đoạn xâm lấn u trên cộng hưởng từ tiểu khung [38]

Giai đoạn Số bệnh nhân Tỷ lệ %

Nhận xét: Phần lớn chưa xâm lấn quá lớp cơ gần thành trực tràng với 83,9%

3.1.3 Đặc điểm mô bệnh học sau phẫu thuật

Bảng 3.15 Phân loại mô bệnh học

Loại mô bệnh học Số bệnh nhân Tỷ lệ %

Ung thư biểu mô tuyến 51 91,1

Ung thư biểu mô tuyến chế nhầy 4 7,1

Ung thư biểu mô tuyến tế bào nhẫn 1 1,8

Nhận xét: Ung thư biểu mô tuyến thông thường là chủ yếu chiếm 91,1%

Bảng 3.16 Phân độ biệt hóa Độ biệt hóa Số bệnh nhân Tỷ lệ %

Nhận xét: Độ biệt hóa vừa chiếm phần lớn (78,6%)

Bảng 3.17 Xét nghiệm diện cắt sau phẫu thuật

Tình trạng diện cắt Số bệnh nhân Tỷ lệ %

Có tế bào ung thư xâm lấn 0 0 Âm tính 56 100

Nhận xét: 100% diện cắt kiểm tra lại sau PT 48 giờ không có tế bào ung thư xâm lấn

Bảng 3.18 Giai đoạn u trên mô bệnh học

Giai đoạn u Số bệnh nhân Tỷ lệ %

Nhận xét: Xâm lấn xung quanh (T4) chiếm 26,8%

Bảng 3.19 Đồng nhất giữa MRI và giai đoạn u trên mô bệnh học

Giai đoạn mô bệnh học

Giá trị dự đoán dương

Trong 48 trường hợp phẫu thuật ngay, MRI cho thấy giá trị chẩn đoán dương tính cao đối với giai đoạn T4 đạt 100% Tuy nhiên, tỷ lệ đánh giá thấp giai đoạn cũng rất cao, với 100% cho giai đoạn T3 và 91,7% cho giai đoạn T4.

 Nhìn chung, tỷ lệ đồng nhất chẩn đoán giai đoạn trên MRI và mô bệnh học là 43,8%, tỷ lệ đánh giá thấp giai đoạn trên MRI là 56,2%

Bảng 3.20 Giai đoạn hạch trên mô bệnh học

Giai đoạn hạch Số bệnh nhân Tỷ lệ %

Nhận xét: Di căn hạch chiếm 33,9%

3.1.4 Giai đoạn bệnh sau phẫu thuật

Biểu đồ 3.2 Chẩn đoán giai đoạn sau phẫu thuật

Nhận xét: phần lớn nhóm BN nghiên cứu có giai đoạn bệnh sớm từ I đến II

(66,1%) và giai đoạn III chiếm 33,9%

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT CẮT ĐOẠN VÀ NỐI MÁY

3.2.1 Điều trị trước phẫu thuật

Bảng 3.21 Điều trị trước phẫu thuật

Hóa xạ trị trước mổ Số bệnh nhân Tỷ lệ %

Nhận xét: Trong 56 BN nghiên cứu có 8 trường hợp được điều trị hóa xạ tiền phẫu chiếm 14,3%

3.2.2 Loại máy cắt nối sử dụng

Bảng 3.22 Loại máy cắt nối sử dụng

Loại máy cắt dưới u và nối Số bệnh nhân Tỷ lệ %

Cắt trực tràng cong Contour 43 76,8

 Cắt đại tràng trên u toàn bộ bằng máy cắt thẳng Linear Cutter

 Đa số cắt dưới u bằng máy cắt trực tràng Contour chiếm 76,8%, máy cắt thẳng chỉ áp dụng cho u cách RHM ≥ 7cm

 Máy nối tròn CDH có kích cỡ 29mm thường được dùng trong PT chiếm 80,4%

3.2.3 Kết quả trong phẫu thuật

3.2.3.1 Thời gian phẫu thuật: trung bình là 113,4 ± 16,1 phút, dài nhất là

160 phút và ngắn nhất là 90 phút

3.2.3.2 Một số kỹ thuật sử dụng trong phẫu thuật

Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ hạ đại tràng góc lách

Nhận xét: Có 9 trường hợp (16%) thực hiện hạ đại tràng góc lách và chỉ thực hiện hạ đại tràng góc lách cho UTTT đoạn thấp

Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ làm HMNT trên dòng

Nhận xét: Có 4 trường hợp (7%) tiến hành mở thông hồi tràng làm HMNT trên dòng khi đánh giá trong PT miệng nối không an toàn

Có hạ đại tràng góc lách 16%

Không hạ đại tràng góc lách 84%

Không làm HMNT trên dòng

3.2.3.3 Đặc điểm kỹ thuật khác

 56/56 BN (100%) thực hiện được bảo tồn được thần kinh tự động

 56/56 BN (100%) sinh thiết tức thì đều cho kết quả không có tế bào ác tính xâm nhập ở diện cắt dưới

 Khoảng cách từ cực dưới u đến bờ diện cắt sau PT: trung bình là 3cm và 56/56 BN (100%) diện cắt cách u ≥ 2cm

Bảng 3.23 Số lượng hạch vét được trong phẫu thuật

Số hạch vét Số bệnh nhân Tỷ lệ %

 Có 26/56 BN vét đủ ≥ 12 hạch chiếm 46,4%

 Số lượng hạch mạc treo trung bình nạo vét được là 11,1 ± 4,9 (hạch), nhiều nhất là 24 hạch và ít nhất là 3 hạch

3.2.3.4 Tai biến trong phẫu thuật

Trong nghiên cứu, không ghi nhận trường hợp nào gặp tai biến liên quan đến quá trình sử dụng máy cắt - nối, bao gồm các vấn đề như miệng nối không kín, chảy máu tại miệng nối, hoặc tổn thương đến các tạng lân cận.

Trong nghiên cứu, không ghi nhận tai biến nào liên quan đến quá trình phẫu tích, bao gồm các trường hợp tử vong, chảy máu trước xương cùng, và tổn thương các cơ quan như niệu đạo, bàng quang, niệu quản, và âm đạo.

3.2.4 Liên quan giữa đặc điểm bệnh nhân và đặc điểm phẫu thuật

3.2.1.1 Liên quan giữa vị trí u và hạ đại tràng góc lách

Bảng 3.24 Tỷ lệ hạ đại tràng góc lách theo vị trí u

Hạ đại tràng góc lách

Kỹ thuật hạ đại tràng góc lách được áp dụng cho u trực tràng thấp với tỷ lệ 25,7%, trong khi không ghi nhận trường hợp u trực tràng giữa nào thực hiện phương pháp này Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p = 0.019 (2 phía) theo kiểm định Fisher’s Exact Test.

 Tương tự không thấy có sự liên quan có ý nghĩa giữa làm HMNT trên dòng và khoảng cách u đến rìa hậu môn với p=0,611

3.2.2.2 Liên quan giữa vị trí u và thời gian phẫu thuật

Bảng 3.25 So sánh thời gian phẫu thuật trung bình theo vị trí u

Trung bình Độ lệch chuẩn

Thời gian phẫu thuật (phút)

Trực tràng giữa 21 114,8 17,5 Trực tràng thấp 35 112,6 15,4

Kết quả nghiên cứu cho thấy thời gian phẫu thuật trung bình ở hai nhóm vị trí u trực tràng giữa và thấp không có sự khác biệt đáng kể, với giá trị p = 0,638 khi sử dụng kiểm định Independent-Sample T Test với phương sai không đồng nhất.

3.2.2.3 Liên quan giữa đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu và số lượng hạch vét được trong phẫu thuật

Bảng 3.26 Liên quan giữa vị trí u và số hạch vét

Kiểm định Pearson khi bình phương có giá trị bằng 0,938, bậc tự do 1 và p = 0,333 (2 phía)

Nhận xét: Tỷ lệ BN vét đủ ≥ 12 hạch cao hơn đối với UTTT thấp (51,4%) Tuy nhiên khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p = 0,333

Phân tích mối tương quan giữa các đặc điểm như nhóm tuổi, giai đoạn xâm lấn của khối u, độ biệt hóa khối u, tình trạng di căn hạch và giai đoạn bệnh là rất quan trọng để đánh giá tỷ lệ vét đủ Những yếu tố này có thể ảnh hưởng đáng kể đến tiên lượng và quyết định phương pháp điều trị phù hợp cho bệnh nhân.

≥ 12 hạch cũng không cho thấy có ý nghĩa thống kê (p > 0,05)

KẾT QUẢ HẬU PHẪU

3.3.1 Phục hồi sau phẫu thuật

Bảng 3.27 Thời gian phục hồi sau phẫu thuật

Thời gian Trung bình Lớn nhất Nhỏ nhất Đơn vị

Trung tiện 3,2 ± 0,6 5 2 ngày Đại tiện lần đầu 4,5 ± 1,2 7 3 ngày

 Thời gian trung tiện sau PT trung bình là 3,2 ngày

 Thời gian nằm viện hậu phẫu trung bình là 11,0 ngày

Một bệnh nhân đã phải nằm viện lâu nhất lên đến 21 ngày do gặp biến chứng rò miệng nối sau khi điều trị nội khoa kéo dài, trong khi trường hợp nằm viện ngắn nhất chỉ là 9 ngày.

Biểu đồ 3.5 Phân bố thời gian trung tiện sau phẫu thuật

Nhận xét: đa số BN trung tiện trở lại trong vòng 3 ngày đầu sau PT (75%)

Biểu đồ 3.6 Phân bố thời gian rút thông tiểu sau phẫu thuật

 Thường rút thông tiểu vào ngày thứ 3 (73,2%)

Trong một nghiên cứu về thông tiểu, có 15 trường hợp được theo dõi trong 3 ngày, trong đó có 1 bệnh nhân (1,8%) gặp phải rối loạn chức năng bàng quang nhẹ sau phẫu thuật Bệnh nhân này đã bị bí tiểu sau khi rút ống thông và cần phải đặt lại ống thông để tập tiểu thêm, sau đó được rút ống vào ngày thứ 5.

Bảng 3.28 Liên quan giữa vị trí u và thời gian phục hồi sau phẫu thuật

Vị trí u Trung bình Độ lệch chuẩn p Thời gian trung tiện

Thời gian rút thông tiểu

Kiểm định Independent-Samples T Test với các phương sai không đồng nhất

Kết quả nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai vị trí u trực tràng về thời gian trung tiện, đại tiện, rút thông tiểu và thời gian nằm viện hậu phẫu trung bình, với p > 0,05.

3.3.2 Diễn biến hậu phẫu trong tháng đầu tiên

Bảng 3.29 Biến chứng hậu phẫu

Biến chứng hậu phẫu tháng đầu Số bệnh nhân Tỷ lệ %

Rò miệng nối khu trú không PT lại 1 1,8

Nhiễm trùng vết mổ 4 7,1 Đại tiện không tự chủ 1 1,8

 Tỷ lệ biến chứng chung sau PT là 12,5%, rò (1,8%)

 Các biến chứng gặp phải với tần suất thấp và đều được điều trị nội khoa ổn định và phục hồi hoàn toàn

Bài viết không ghi nhận các biến chứng nghiêm trọng như chảy máu ổ bụng, tử vong, rò miệng nối dẫn đến viêm phúc mạc cần phải phẫu thuật lại, tiểu không tự chủ, hẹp miệng nối và các biến chứng toàn thân khác.

3.3.2.2 Tần suất đại tiện cuối tháng đầu sau phẫu thuật

Biểu đồ 3.7 Kết quả tần suất đại tiện hàng ngày cuối tháng đầu

 Đại tiện hàng ngày trong tháng đầu sau phẫu thuật từ 1 - 3 lần chiếm phần lớn với 67,9%

 Chỉ có 02 trường hợp đại tiện trên 5 lần/ngày ảnh hưởng đến chất lượng sống của bệnh nhân

3.3.2.3 Điều trị hỗ trợ sau phẫu thuật

Bảng 3.30 Điều trị hỗ trợ sau phẫu thuật Điều trị hỗ trợ sau phẫu thuật Số bệnh nhân Tỷ lệ %

Nhận xét: Có 73,2% bệnh nhân được điều trị hỗ trợ tiếp tục sau phẫu thuật bằng hóa chất và hoặc tia xạ

1 - 3 lần/ngày 4 - 5 lần/ngày Trên 5 lần/ngày

3.3.3 Một số liên quan với vị trí u

Bảng 3.31 Liên quan giữa vị trí u và biến chứng chung sau phẫu thuật

Biến chứng chung sau phẫu thuật Tổng

Trực tràng giữa Số BN 2 19 21

Trực tràng thấp Số BN 5 30 35

Kiểm định Fisher’s Exact Test với p = 0,70 (2 phía)

Nhận xét: vị trí u trực tràng thấp có tỷ lệ biến chứng chung sau PT cao hơn với

14,3% nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p = 0,70

Bảng 3.32 Liên quan giữa khoảng cách u so với rìa hậu môn và số lần đại tiện cuối tháng đầu

Số lần đại tiện cuối tháng đầu/ngày

Kiểm định Linear-by-Linear Association cho giá trị bằng 5,567, bậc tự do 1 và p = 0,018 (2 phía)

Có một mối tương quan tuyến tính giữa khoảng cách u so với RHM và số lần đại tiện hàng ngày vào cuối tháng đầu sau phẫu thuật, với giá trị p = 0,018 Tuy nhiên, đặc điểm và độ mạnh của mối liên hệ này vẫn chưa được xác định rõ ràng.

Bảng 3.33 Liên quan tuyến tính giữa khoảng cách u so với rìa hậu môn và số lần đại tiện hàng ngày cuối tháng đầu đối với phân bố không chuẩn

Nhận xét: Có tương quan tuyến tính nghịch khá yếu với hệ số tương quan r - 0,345 có ý nghĩa thống kê < 0,01 (2 phía)

3.4 KẾT QUẢ CHUNG SAU PHẪU THUẬT

Biểu đồ 3.8 Kết quả chung sau phẫu thuật

Kết quả nghiên cứu cho thấy tất cả 56 bệnh nhân đều có kết quả phẫu thuật đạt trung bình trở lên, với 92,9% ca mổ đạt kết quả tốt và 7,1% ca mổ đạt kết quả trung bình.

3.5 KẾT QUẢ PHỤC HỒI CƠ NĂNG TỪ SAU 3 THÁNG

Bảng 3.34 Đặc điểm phục hồi cơ năng sau 3 tháng Đặc điểm phục hồi Số bệnh nhân Tỷ lệ % Sức khỏe chung

Lao động kiếm sống được 45 80,4

Chỉ tự phục vụ được 11 19,6

Tiểu không tự chủ 0 0 Đại tiện

Sau 3 tháng, hầu hết bệnh nhân đã phục hồi tốt về chức năng, với 96,4% có sức khỏe chung bình thường Đặc biệt, 80,4% bệnh nhân có khả năng lao động kiếm sống, 100% tiểu tiện bình thường, và 91,1% đại tiện dễ dàng với phân bình thường.

 Không có trường hợp nào đại tiểu tiện không tự chủ

 Có 5 trường hợp bệnh nhân (8,9%) khi đại tiện khó vì phải ngồi lâu mới đại tiện được và đại tiện không hết bãi

 Có 3 trường hợp bệnh nhân (5,4%) bị táo bón và thỉnh thoảng phải dùng thuốc nhuận tràng

 Có 2 trường hợp bệnh nhân (3,6%) đại tiện táo lỏng xen kẽ

3.5.2 Tần suất đại tiện sau phẫu thuật

Bảng 3.35 Tần suất đại tiện hàng ngày sau 3, 6, 12, 18 và 24 tháng

Tần suất đại tiện hàng ngày Số BN Trung bình Nhiều nhất Ít nhất

 Sau 3 tháng, phần lớn đại tiện hàng ngày từ 1 đến 3 lần chiếm 69,6%

 Tần suất đại tiện trung bình hàng ngày giảm dần sau 3, 6, 12, 18 và 24 tháng lần lượt là: 3,3 lần, 2,9 lần, 2,7 lần, 2,1 lần và 1,8 lần

3.5.3 Tình trạng rối loạn sinh dục nam giới sau 3 tháng

Bảng 3.36 Tình trạng rối loạn sinh dục nam so với trước phẫu thuật Đặc điểm sinh dục nam Số bệnh nhân Tỷ lệ %

Giảm cương dương có hồi phục 2 8,0

Trong một nghiên cứu khảo sát 25 trường hợp trước phẫu thuật (PT) không có rối loạn hoạt động sinh dục, có 2 bệnh nhân (8%) gặp phải tình trạng giảm khả năng cương dương, tuy nhiên tình trạng này đã hồi phục hoàn toàn sau 3 tháng.

3.6 KẾT QUẢ TÁI PHÁT VÀ SỐNG THÊM

3.6.1 Thời gian theo dõi của nghiên cứu

Thời gian theo dõi toàn bộ trung bình là 48,8 tháng, ít nhất 13 tháng và nhiều nhất 69 tháng

Thời gian theo dõi đến khi có tái phát trung bình là 47,7 tháng, ít nhất

10 tháng và nhiều nhất 69 tháng

Bảng 3.37 Kết quả tái phát Đặc điểm tái phát Số bệnh nhân Tỷ lệ %

Tái phát di căn xa 5 8,9

Tái phát tại chỗ tại vùng 0 0

Tỷ lệ tái phát trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu đạt 8,9%, không ghi nhận trường hợp tái phát tại chỗ trong vùng Trong số 56 bệnh nhân, có 5 trường hợp tái phát di căn xa, cụ thể là 1 bệnh nhân di căn phổi, 2 bệnh nhân di căn gan và 2 bệnh nhân di căn hạch ổ bụng.

Bảng 3.38 Kết quả sống còn Đặc điểm Số bệnh nhân Tỷ lệ %

Tại thời điểm kết thúc nghiên cứu, có 3 trong số 56 bệnh nhân (5,4%) đã tử vong Trong số đó, 2 bệnh nhân đã qua đời trong quá trình điều trị hóa trị do tái phát di căn hạch ổ bụng, trong khi 1 bệnh nhân cao tuổi khác tử vong nhưng tình trạng bệnh ung thư không rõ ràng.

Bảng 3.39 Tỷ lệ sống thêm tại thời điểm 1, 2, 3, 4, 5 năm

Tỷ lệ sống thêm % 1 năm 2 năm 3 năm 4 năm 5 năm

 100% bệnh nhân sống thêm toàn bộ 2 năm

 Sống thêm không bệnh 5 năm là 88,4% và sống thêm toàn bộ 5 năm là 92,7%

Biểu đồ 3.9 cho thấy tỷ lệ sống thêm không bệnh có độ dốc thấp, với hơn 88% bệnh nhân dự đoán còn sống khỏe mạnh sau 5 năm.

Biểu đồ sống thêm toàn bộ cho thấy độ dốc thấp, với hơn 90% bệnh nhân tiên lượng còn sống sau 5 năm.

Phân tích các yếu tố tiên lượng sống thêm bao gồm giai đoạn bệnh, vị trí u, giới tính, nhóm tuổi, và sự xuất hiện của biến chứng liên quan đến phẫu thuật Ngoài ra, điều trị hóa xạ trước phẫu thuật và điều trị bổ trợ sau phẫu thuật cũng được xem xét Tuy nhiên, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê nào được xác định (p > 0,05).

KẾT QUẢ PHỤC HỒI CƠ NĂNG TỪ SAU 3 THÁNG

Bảng 3.34 Đặc điểm phục hồi cơ năng sau 3 tháng Đặc điểm phục hồi Số bệnh nhân Tỷ lệ % Sức khỏe chung

Lao động kiếm sống được 45 80,4

Chỉ tự phục vụ được 11 19,6

Tiểu không tự chủ 0 0 Đại tiện

Sau 3 tháng, hầu hết bệnh nhân đã phục hồi tốt về chức năng với 96,4% có sức khỏe bình thường, 80,4% có khả năng lao động kiếm sống, 100% tiểu tiện bình thường và 91,1% đại tiện dễ dàng với phân bình thường.

 Không có trường hợp nào đại tiểu tiện không tự chủ

 Có 5 trường hợp bệnh nhân (8,9%) khi đại tiện khó vì phải ngồi lâu mới đại tiện được và đại tiện không hết bãi

 Có 3 trường hợp bệnh nhân (5,4%) bị táo bón và thỉnh thoảng phải dùng thuốc nhuận tràng

 Có 2 trường hợp bệnh nhân (3,6%) đại tiện táo lỏng xen kẽ

3.5.2 Tần suất đại tiện sau phẫu thuật

Bảng 3.35 Tần suất đại tiện hàng ngày sau 3, 6, 12, 18 và 24 tháng

Tần suất đại tiện hàng ngày Số BN Trung bình Nhiều nhất Ít nhất

 Sau 3 tháng, phần lớn đại tiện hàng ngày từ 1 đến 3 lần chiếm 69,6%

 Tần suất đại tiện trung bình hàng ngày giảm dần sau 3, 6, 12, 18 và 24 tháng lần lượt là: 3,3 lần, 2,9 lần, 2,7 lần, 2,1 lần và 1,8 lần

3.5.3 Tình trạng rối loạn sinh dục nam giới sau 3 tháng

Bảng 3.36 Tình trạng rối loạn sinh dục nam so với trước phẫu thuật Đặc điểm sinh dục nam Số bệnh nhân Tỷ lệ %

Giảm cương dương có hồi phục 2 8,0

Trong một nghiên cứu với 25 trường hợp trước phẫu thuật không có rối loạn hoạt động sinh dục, có 2 bệnh nhân (8%) gặp phải tình trạng giảm khả năng cương dương Tuy nhiên, tình trạng này đã hồi phục hoàn toàn sau 3 tháng.

3.6 KẾT QUẢ TÁI PHÁT VÀ SỐNG THÊM

3.6.1 Thời gian theo dõi của nghiên cứu

Thời gian theo dõi toàn bộ trung bình là 48,8 tháng, ít nhất 13 tháng và nhiều nhất 69 tháng

Thời gian theo dõi đến khi có tái phát trung bình là 47,7 tháng, ít nhất

10 tháng và nhiều nhất 69 tháng

Bảng 3.37 Kết quả tái phát Đặc điểm tái phát Số bệnh nhân Tỷ lệ %

Tái phát di căn xa 5 8,9

Tái phát tại chỗ tại vùng 0 0

Tỷ lệ tái phát trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu là 8,9%, với không có trường hợp tái phát tại chỗ Trong số 56 bệnh nhân, có 5 trường hợp tái phát di căn xa, bao gồm 1 bệnh nhân tại phổi, 2 bệnh nhân tại gan và 2 bệnh nhân tại hạch ổ bụng.

Bảng 3.38 Kết quả sống còn Đặc điểm Số bệnh nhân Tỷ lệ %

Trong nghiên cứu, có 3 trong số 56 bệnh nhân (5,4%) đã tử vong vào thời điểm kết thúc Trong số này, 2 bệnh nhân đã qua đời trong quá trình điều trị hóa trị do tái phát di căn hạch ổ bụng, trong khi 1 bệnh nhân lớn tuổi khác đã chết nhưng tình trạng bệnh ung thư không được làm rõ.

Bảng 3.39 Tỷ lệ sống thêm tại thời điểm 1, 2, 3, 4, 5 năm

Tỷ lệ sống thêm % 1 năm 2 năm 3 năm 4 năm 5 năm

 100% bệnh nhân sống thêm toàn bộ 2 năm

 Sống thêm không bệnh 5 năm là 88,4% và sống thêm toàn bộ 5 năm là 92,7%

Biểu đồ 3.9 cho thấy tỷ lệ sống thêm không bệnh với độ dốc thấp Đặc biệt, sau 5 năm, vẫn có hơn 88% bệnh nhân có tiên lượng sống khỏe mạnh.

Biểu đồ 3.10 cho thấy tỷ lệ sống thêm toàn bộ có độ dốc thấp, với hơn 90% bệnh nhân tiên lượng còn sống sau 5 năm.

Phân tích các yếu tố tiên lượng sống thêm bao gồm giai đoạn bệnh, vị trí u, giới tính, nhóm tuổi, và sự hiện diện của biến chứng liên quan đến phẫu thuật Ngoài ra, việc điều trị hóa xạ trước phẫu thuật và điều trị bổ trợ sau phẫu thuật cũng được xem xét Tuy nhiên, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê nào được xác định (p > 0,05).

BÀN LUẬN

ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu của chúng tôi được thực hiện trên 56 bệnh nhân (BN), độ tuổi trung bình là 60,4 ± 9,3, cao nhất là 78 tuổi, thấp nhất là 32 tuổi Hầu hết

BN trong nghiên cứu trên 40 tuổi (98,2 %), trong đó nhóm tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất là 50-59 tuổi (44,6%) (biểu đồ 3.1)

Kết quả nghiên cứu này phù hợp với các nghiên cứu trong và ngoài nước, chẳng hạn như nghiên cứu về phẫu thuật UTTT của Trần Anh Cường (2017), Mai Đức Hùng (2012) và Phạm Quốc Đạt (2011), với độ tuổi trung bình của bệnh nhân lần lượt là 58,6; 61,4 và 56,7 tuổi, cho thấy hầu hết bệnh nhân đều trên 40 tuổi.

Theo nghiên cứu của Võ Văn Xuân (2012) và Phạm Cẩm Phương (2013), phần lớn bệnh nhân mắc ung thư tuyến tiền liệt đều trên 40 tuổi, với tỷ lệ lần lượt là 96,4% và 92% Thống kê từ Hội Ung thư Quốc gia Hoa Kỳ năm 2010 cũng cho thấy ung thư tuyến tiền liệt thường xuất hiện ở nhóm tuổi này.

Bệnh UTTT thường gặp ở người trên 40 tuổi, đặc biệt là nhóm tuổi từ 50 đến 70, theo nghiên cứu của Ellenhorn D.I (2006) Do đó, việc sàng lọc bệnh này trong cộng đồng thường tập trung vào đối tượng từ 50 đến 70 tuổi.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ nam/nữ là 1,15, tương đồng với các nghiên cứu trước đây về UTTT của các tác giả như Võ Tấn Long (1,3), Phạm Cẩm Phương (1,38) và Hoàng Việt Hưng (1,13) Ngoài ra, nghiên cứu của Ellenhorn D.I cũng cho thấy nam giới chiếm đa số với tỷ lệ nam/nữ là 1,7.

4.1.2 Lý do vào viện và thời gian diễn biến bệnh

Trong nghiên cứu của chúng tôi, bảng 3.3 chỉ ra rằng 89,3% bệnh nhân đến khám và phát hiện bệnh ung thư đại trực tràng (UTTT) chủ yếu do triệu chứng đại tiện có máu và nhầy.

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương đồng với nhiều nghiên cứu trước đó, cho thấy đại tiện phân nhầy máu là lý do chủ yếu khiến bệnh nhân đến bệnh viện Cụ thể, Phạm Cẩm Phương (2013) ghi nhận tỷ lệ này lên tới 90,9%, trong khi Mai Đức Hùng (2012) báo cáo 73,2% Phạm Quốc Đạt (2011) cho biết tỷ lệ là 93,3%, và Hoàng Minh Thắng (2010) ghi nhận 77,5% bệnh nhân UTTT đến viện vì lý do tương tự Hoàng Mạnh Thắng (2009) cũng chỉ ra tỷ lệ 83% Điều này cho thấy đại tiện phân nhầy máu là một vấn đề sức khỏe phổ biến, thu hút sự quan tâm của bệnh nhân và dẫn đến việc họ tìm kiếm chẩn đoán và điều trị tại bệnh viện.

Kết quả nghiên cứu cho thấy thời gian trung bình diễn biến bệnh trước khi nhập viện của nhóm bệnh nhân là 4,1 tháng, với khoảng thời gian từ 1 đến 12 tháng Đặc biệt, 80,4% bệnh nhân đã đến viện trong vòng 6 tháng kể từ khi có biểu hiện bệnh Theo nghiên cứu của Phạm Văn Bình, thời gian trung bình từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên đến khi bệnh nhân khám và nhập viện là 3,8 ± 1,2 tháng, trong đó 75,6% bệnh nhân đến khám trong vòng 6 tháng.

Theo các báo cáo trong nước khác, khoảng thời gian diễn biến bệnh trước khi BN đến khám trung bình là 4,5-6 tháng [99],[100],[102],[106],

[107] Trong đó, gần nhất theo Trần Anh Cường (2017) ghi nhận trên 116

BN, 73,3% UTTT có thời gian mắc bệnh trong vòng 6 tháng và chỉ có 5,2% đến muộn trên 12 tháng [99] Điều này chứng tỏ hiểu biết người dân ngày

Luận án tiến sĩ Y học càng nâng cao, bệnh nhân thường đến khám tại các cơ sở y tế khá sớm trong vòng 6 tháng đầu từ khi có triệu chứng.

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG

Triệu chứng lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu cho thấy sự đa dạng với các biểu hiện chính như đại tiện phân nhầy máu (92,9%), cảm giác mót rặn không hết phân (71,4%), thay đổi khuôn phân nhỏ, dẹt (66,1%), tăng tần suất đại tiện hàng ngày > 2 lần (64,3%) và sút cân (53,6%) Ngoài ra, một số triệu chứng ít gặp hơn bao gồm đau hạ vị, đại tiện phân lỏng, táo bón, đau tức hậu môn, bán tắc ruột và thiếu máu.

Nghiên cứu của Phạm Cẩm Phương (2013) trên 86 bệnh nhân ung thư trực tràng điều trị hóa xạ tiền phẫu cho thấy các triệu chứng phổ biến bao gồm: đại tiện phân nhầy máu (94,3%), cảm giác mót rặn đi ngoài không hết phân (70,1%), khuôn phân nhỏ dẹt (66,7%), đại tiện ≥ 3 lần/ngày (44,8%) và gầy sút cân (41,4%) Tương tự, nghiên cứu của Trần Anh Cường (2017) trên 116 bệnh nhân ung thư trực tràng được phẫu thuật cũng ghi nhận các triệu chứng thường gặp như: đi ngoài phân có máu (93,1%), thay đổi khuôn phân (87,1%), đại tiện khó (82,8%), thay đổi thói quen đại tiện (75,9%), đi ngoài ngày nhiều lần (70,7%) và cảm giác mót rặn đi ngoài không hết phân (54,3%) Nghiên cứu của chúng tôi cũng xác nhận các biểu hiện lâm sàng tương tự Điều này cho thấy triệu chứng đại tiện phân có nhầy máu là dấu hiệu quan trọng cần được chú ý trong chẩn đoán ung thư trực tràng, nhằm tránh bỏ sót bệnh.

Bảng 4.1 Đối chiếu các triệu chứng lâm sàng thường gặp

(2018) Đại tiện phân có nhầy máu 94,3% 93,1% 92,9%

Cảm giác mót rặn đi ngoài không hết phân 70,1% 54,3% 71,4%

Thay đổi khuôn phân nhỏ, dẹt 66,7% 87,1% 66,1%

Tăng tần suất đại tiện hàng ngày > 2 lần 44,8% 70,7% 64,3%

Qua thăm khám trực tràng, chúng tôi phát hiện u trong 44 trường hợp (78,6%), trong khi các trường hợp u ở vị trí cao hơn 7cm không thể thăm khám Hầu hết bệnh nhân (92,9%) có máu dính găng khi thăm khám Đánh giá khối u cho thấy đại thể sùi và hỗn hợp sùi có loét chiếm ưu thế với 93,1%, và phần lớn khối u di động dễ chiếm 79,5%, cho thấy chưa xâm lấn ra ngoài thành trực tràng Chỉ có 9 trường hợp u di động hạn chế, trong đó 8 bệnh nhân được điều trị hóa xạ trị tiền phẫu và 1 bệnh nhân phẫu thuật trước do có bán tắc ruột.

Trong nghiên cứu của tác giả Phạm Quốc Đạt (2011), thực hiện trên 91

Trong điều trị ung thư trực tràng (UTTT), phương pháp bảo tồn cơ tròn hậu môn được áp dụng cho những trường hợp khối u di động, với tỷ lệ lên đến 92,3%, trong đó thể sùi chiếm 67% Tuy nhiên, theo nghiên cứu của Phạm Cẩm Phương (2013), nhóm bệnh nhân UTTT được điều trị hóa xạ trị đồng thời trước phẫu thuật không có trường hợp nào có khối u di động dễ dàng.

4.2.2 Đặc điểm khối u qua nội soi đại trực tràng

Theo bảng 3.9, khoảng cách giữa cực dưới u và RHM trung bình là 6,3 ± 1,1 cm, với trung vị 6 cm, cho thấy vị trí này gần với ranh giới phân đoạn trực tràng giữa và thấp Khoảng cách tối đa ghi nhận là 8 cm và tối thiểu là 4 cm.

Luận án tiến sĩ Y học nghiên cứu điều trị phẫu thuật UTTT giữa và thấp nối bên tận có u cách RHM

Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy khoảng cách trung bình giữa u và RHM là dưới 10cm, thấp hơn so với nghiên cứu của Mai Đức Hùng (2012) với 138 trường hợp, ghi nhận là 9,28 ± 2,61cm, và nghiên cứu của Jiang (2005) trên 24 trường hợp là 8,6 ± 0,3cm Tuy nhiên, khoảng cách này cao hơn so với nghiên cứu của Huber (1998) với 30 trường hợp, chỉ đạt 5,8cm (u cách từ 3 - 9cm) Trung vị khoảng cách giữa cực dưới u và RHM của chúng tôi tương đồng với nghiên cứu của Zhang (2012) trên 15 trường hợp.

5 - 9cm) và tác giả Tsunoda (2009) nghiên cứu trên 40 trường hợp (u cách từ

Khoảng cách giữa u và RHM thường được xác định qua nội soi trực tràng, nhưng phương pháp này có thể không chính xác, đặc biệt khi u lớn và di động, dẫn đến đo đạc ngắn hơn thực tế Những u quá lớn có thể gây hẹp lòng trực tràng, làm khó khăn trong việc đưa ống soi qua và xác định giới hạn u Khung chậu hẹp ở nam giới so với nữ giới cũng tạo ra thách thức trong phẫu thuật cắt trước thấp, ảnh hưởng đến khả năng bảo tồn cơ tròn hậu môn, đặc biệt với UTTT thấp Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy có mối tương quan thống kê giữa giới tính và vị trí u, với tỷ lệ nam giới được phẫu thuật cắt đoạn trực tràng thấp hơn Tuy nhiên, tỷ lệ UTTT đoạn thấp được phẫu thuật cắt đoạn mà không phải cắt cụt trực tràng chiếm đến 62,5%, với u cách RHM 4cm, nhờ vào việc sử dụng máy cắt nối.

Luận án tiến sĩ Y học phẫu thuật đã cải thiện khả năng thao tác trong phẫu thuật, đặc biệt là khi thực hiện miệng nối thấp để tái lập lưu thông tiêu hóa, ngay cả với các u cách RHM 3 đến 5cm Các tác giả Jiang và Huber đã chỉ ra rằng việc không cần khâu đóng mỏm cắt trực tràng khi không sử dụng máy cắt trực tràng đã giúp tăng cường khả năng bảo tồn cơ tròn hậu môn cho bệnh nhân UTTT, nhất là trong trường hợp u ở đoạn thấp.

Trong nghiên cứu của chúng tôi về 56 bệnh nhân khi quan sát khối u qua nội soi đại trực tràng, chúng tôi phát hiện rằng 92,9% trường hợp có dạng u sùi hoặc loét trên nền tổn thương sùi Ngược lại, chỉ có 7,8% trường hợp là tổn thương u dạng loét hay xơ chít hẹp, và không có trường hợp nào ghi nhận thể thâm nhiễm Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của tác giả Phạm Cẩm Phương (2013) với tỷ lệ 98,9% và tác giả Trần Anh Cường với 99,1%.

Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ bệnh nhân có u thể sùi chiếm ưu thế với 67%, tương tự như kết quả của Phạm Quốc Đạt (2011) với 89,1% Đối với thể thâm nhiễm, khả năng phẫu thuật bảo tồn hậu môn thường thấp do đặc tính lan rộng theo chiều dọc thành trực tràng, dẫn đến việc cần phải cắt cụt trực tràng để đảm bảo tính triệt để Điều này có thể giải thích lý do tại sao cả hai nghiên cứu đều không ghi nhận trường hợp thể thâm nhiễm.

Theo bảng 3.9, kích thước u trung bình trong nghiên cứu là 3,4 cm, được đánh giá qua cả thăm trực tràng và nội soi Khi không phát hiện u trong thăm trực tràng, việc đánh giá sẽ dựa vào nội soi Tuy nhiên, việc đo kích thước u trong quá trình nội soi gặp khó khăn do không thể sử dụng thước đo và độ chính xác khi đo chiều dài khối u dọc theo ống tiêu hóa thường bị ảnh hưởng bởi sự co giãn của trực tràng Thêm vào đó, có những trường hợp u chít hẹp lòng trực tràng, khiến ống soi không thể đi qua, do đó, việc đánh giá kích thước u thường dựa vào chu vi khẩu kính trực tràng.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 31/56 bệnh nhân (55,4%) có nồng độ CEA tăng trước mổ, vượt mức tối đa bình thường 5 ng/ml Kết quả này thấp hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Thu Hương (2011), trong đó 76,4% bệnh nhân ung thư đại trực tràng giai đoạn muộn có nồng độ CEA tăng Tuy nhiên, tỷ lệ này lại cao hơn so với nghiên cứu của Võ Tấn Long (1999) tại Bệnh viện Chợ Rẫy, chỉ có 36% bệnh nhân ung thư đại trực tràng được phẫu thuật có nồng độ CEA tăng, chủ yếu ở giai đoạn sớm.

Mặc dù CEA là một dấu ấn ung thư không đặc hiệu trong ung thư tuyến tụy, nhưng nồng độ CEA tăng cao trước phẫu thuật có thể gợi ý khả năng xâm lấn hoặc di căn của bệnh.

4.2.4 Đặc điểm u trên cộng hưởng từ

Trong nghiên cứu của chúng tôi, 56 bệnh nhân được chỉ định thực hiện MRI tiểu khung 1,5 Tesla trước phẫu thuật Kết quả cho thấy 83,9% bệnh nhân có hình ảnh khối u chưa xâm lấn qua lớp cơ gần của thành trực tràng Trong số 8 bệnh nhân có hình ảnh xâm lấn tổ chức quanh trực tràng (T4), 7 bệnh nhân được chỉ định xạ trị trước mổ, trong khi 1 bệnh nhân phải phẫu thuật trước do bán tắc ruột MRI tiểu khung phát hiện hạch mạc treo trong 5/56 trường hợp (8,9%), và tất cả các trường hợp này đều được hóa xạ trị trước mổ.

Chúng tôi đã khảo sát 48 bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật để đánh giá sự đồng nhất giữa MRI tiểu khung và giai đoạn u trên mô bệnh học sau mổ Kết quả cho thấy tỷ lệ đồng nhất chẩn đoán giai đoạn trên MRI và mô bệnh học chỉ đạt 43,8%, trong khi tỷ lệ đánh giá thấp giai đoạn trên MRI lên tới 56,2% Đặc biệt, MRI cho thấy giá trị chẩn đoán dương tính cao đối với giai đoạn T4 (100%), nhưng tỷ lệ đánh giá thấp giai đoạn cũng đáng chú ý, với 100% cho T3 và 91,7% cho T4 Kết quả của chúng tôi thấp hơn so với các nghiên cứu khác, mà theo đó độ chính xác dao động từ 81 - 100%, tuy nhiên, hầu hết các nghiên cứu này được thực hiện trên số lượng bệnh nhân nhỏ và người đọc có trình độ chuyên môn cao trong lĩnh vực MRI tiểu khung.

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT CẮT ĐOẠN VÀ NỐI MÁY

4.3 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT CẮT ĐOẠN VÀ NỐI MÁY TRONG UTTT GIỮA VÀ THẤP

4.3.1 Các đặc điểm trong phẫu thuật

Trong nghiên cứu của chúng tôi, 56 bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật cắt đoạn trực tràng sử dụng máy cắt - nối Phẫu thuật này bao gồm việc thực hiện miệng nối bên tận có túi chữ J cải biên, với chiều dài đoạn đại tràng quặt ngược là 6cm.

Về kỹ thuật sử dụng máy cắt nối

Máy cắt hiện đại giúp tiếp cận và cắt bỏ đại tràng và trực tràng một cách nhanh chóng và dễ dàng, đặc biệt hiệu quả trong việc cắt bỏ những khối u ở vị trí thấp, với khả năng đảm bảo diện cắt an toàn ≥ 2cm Điều này rất quan trọng trong trường hợp khung chậu hẹp, nơi việc thực hiện cắt bằng tay gặp nhiều khó khăn Ngoài ra, cả hai đầu cắt được đóng kín ngay lập tức, tạo điều kiện thuận lợi cho việc nối đại tràng - trực tràng - ống hậu môn, giảm thiểu khó khăn so với phương pháp thủ công Chúng tôi sử dụng máy cắt thẳng (Linear Cutter) cho cắt đại tràng trên u, và cả Linear Cutter và Contour cho cắt trực tràng dưới u Máy cắt thẳng đã được áp dụng rộng rãi trong nhiều phẫu thuật ống tiêu hóa và phổi, nhờ vào ưu điểm về tốc độ, chi phí và khả năng sử dụng nhiều lần, mặc dù vẫn có một số hạn chế khi thao tác ở độ sâu trong khung chậu.

Luận án tiến sĩ Y học chậu về u trực tràng đoạn thấp đã chỉ ra rằng máy cắt trực tràng Contour, mặc dù có chi phí cao do tính chuyên biệt, mang lại nhiều ưu điểm trong việc cắt u ở vị trí thấp, đặc biệt là dưới 6cm Nghiên cứu cho thấy 76,8% ca phẫu thuật sử dụng máy cắt Contour, trong khi chỉ 13 trường hợp sử dụng máy cắt thẳng cho u cách rìa hậu môn ≥ 7cm Máy cắt Contour với thiết kế cong và thân dài cho phép tiếp cận tốt hơn, trong khi việc sử dụng máy cắt thẳng giúp tiết kiệm chi phí nhưng cần đảm bảo an toàn cho miệng cắt Hy vọng rằng sự tiến bộ trong công nghệ sẽ nâng cao khả năng sử dụng máy cho các u ở vị trí thấp hơn trong tương lai.

Theo bảng 3.22, việc thực hiện miệng nối bên tận bằng máy nối tròn CDH cỡ 29mm (80,4% trong nghiên cứu) phụ thuộc vào đường kính thực tế trong phẫu thuật ống tiêu hóa Khi sử dụng máy, cần chú ý tránh để mạc treo và các tổ chức xung quanh chèn vào miệng nối Nhóm nghiên cứu khuyên nên vặn máy từ từ và chờ 10-20 giây để tổ chức ruột ổn định, nhằm giảm nguy cơ chảy máu và tổn thương miệng nối Sau khi tháo máy, cần kiểm tra hai vòng cắt ruột phải đều và đủ lớp, đồng thời đảm bảo miệng nối kín hoàn toàn bằng cách bơm hơi qua hậu môn Các tác giả Nguyễn Minh Hải, Brisinda và Eduardo cũng thực hiện kiểm tra xì rò miệng nối bằng phương pháp bơm hơi.

Trong luận án tiến sĩ Y học, chúng tôi đã sử dụng phương pháp bơm dung dịch xanh Methylen vào lòng trực tràng trong khi đổ đầy nước vào vùng hố chậu, đồng thời dùng kẹp ruột để giữ đầu đại tràng phía trên miệng nối Một yếu tố quan trọng cần lưu ý khi khớp hai đầu ruột cắt nối tròn là tránh tình trạng đoạn đại tràng bị xoắn vặn, vì điều này có thể dẫn đến biến dạng và căng miệng nối, gây ra các hậu quả như hẹp hoặc rò miệng nối Theo báo cáo của tác giả Lê Quang Uy, tỷ lệ xoắn vặn đại tràng sau khi nối là 3,8%.

Theo kết quả nghiên cứu, thời gian phẫu thuật trung bình là 113,4 phút (độ lệch chuẩn 16,1 phút), với thời gian dài nhất là 160 phút và ngắn nhất là 90 phút So với các nghiên cứu trước đây, Mikael Machado và cộng sự ghi nhận thời gian phẫu thuật là 197 phút, Huber là 149 phút, và Jiang là 238 phút Các tác giả này cũng thực hiện miệng nối bên tận nhưng với một số bước và một phần bệnh nhân được thực hiện bằng tay, dẫn đến sự khác biệt về thời gian.

PT dài hơn so với cắt đoạn trực tràng (trên và dưới u) và được thực hiện hoàn toàn bằng máy, theo nghiên cứu của chúng tôi Nghiên cứu của tác giả Mai Đức Hùng (2012) cũng đã chỉ ra điều này.

Phẫu thuật nội soi cắt trước thấp trực tràng nối máy có thời gian trung bình dài hơn, đạt 209 phút Thời gian phẫu thuật kéo dài có thể do việc cắt trực tràng dưới u thấp trong khung chậu chật hẹp, gây khó khăn cho bác sĩ trong quá trình phẫu thuật Điều này liên quan đến hạn chế về tính năng và độ linh hoạt của các dụng cụ nội soi, trong khi tác giả thực hiện cắt đại tràng xích ma trên u không bằng máy.

Nghiên cứu tổng hợp của tác giả Siddiqui vào năm 2010 chỉ ra rằng thời gian phẫu thuật trung bình cho việc tạo hình túi J đại tràng là 191 phút Với khoảng tin cậy 95%, thời gian phẫu thuật này dao động từ 179,4 phút đến 250,3 phút.

Kết quả từ việc sử dụng kiểm định thống kê One Sample T test cho thấy giá trị t là -36,073, với bậc tự do tương ứng So sánh này được thực hiện với giá trị từ phân tích tổng hợp trước đó.

Thời gian phẫu thuật trung bình của phương pháp cắt nối máy bên tận có túi chữ J cải biên là 55 phút với giá trị p < 0,001 (2 phía) Phương pháp này không yêu cầu thêm thời gian cho việc mổ khâu tạo hình túi.

Luận án tiến sĩ Y học đại tràng của chúng tôi cho thấy việc để lại đoạn đại tràng dài 6cm quặt ngược đặt vào tiểu khung và tiến hành nối ngay ngắn hơn có ý nghĩa quan trọng so với kỹ thuật tạo hình túi J đại tràng kinh điển trong phân tích tổng hợp.

Bảng 4.2 Thời gian phẫu thuật UTTT giữa và thấp của các nghiên cứu

Tác giả công bố Năm Thời gian PT trung bình

Mai Đức Hùng - PTNS [98] 2012 209 phút

Jiang - Nối bên tận [93] 2005 238 phút

Machado - bên tận [122],[124] 2003 và 2005 197 phút

Huber - Nối bên tận [94] 1999 149 phút Đối với u trực tràng thấp, thao tác phẫu thuật trong khung chậu hẹp thường gặp khó khăn hơn Tuy nhiên, khi so sánh thời gian phẫu thuật trung bình giữa hai nhóm vị trí u trực tràng giữa và thấp, không có sự khác biệt đáng kể với p = 0,638 (bảng 3.25) Việc ứng dụng các máy cắt nối đã giảm đáng kể độ khó và thời gian phẫu thuật.

PT không bị thay đổi, ngay cả ở những vị trí u thấp Chúng tôi sử dụng máy cắt Contour với hình dạng giống kẹp phẫu tích cổ cò, giúp thao tác cắt dưới u thấp trong khung chậu hẹp trở nên linh hoạt và nhanh chóng Điều này đảm bảo không xảy ra tổn thương mỏm cắt trực tràng.

Giảm thời gian phẫu thuật không chỉ giúp kết thúc cuộc mổ một cách nhanh chóng mà còn tạo điều kiện thuận lợi cho bệnh nhân trong quá trình phục hồi Điều này cũng giúp giảm thiểu các rủi ro liên quan đến gây mê khi thời gian phẫu thuật kéo dài.

Tiêu đề	Đánh Giá Kết Quả Phẫu Thuật Cắt Đoạn Và Nối Máy Trong Điều Trị Ung Thư Trực Tràng Giữa Và Thấp
Tác giả	Lê Quốc Tuấn
Người hướng dẫn	PGS. TS. Nguyễn Văn Hiếu
Trường học	Trường Đại Học Y Hà Nội
Chuyên ngành	Ung thư
Thể loại	luận án tiến sĩ y học
Năm xuất bản	2020
Thành phố	Hà Nội

Định dạng
Số trang	187
Dung lượng	5,2 MB