Mô tả đặc điểm lâm sàng tổn thương thể thủy tinh do vết thương xuyên và các biện pháp xử lý

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương mắt cấp cứu nhãn khoa thường gặp lâm sàng Theo Phan Đức Khâm (1991) tỷ lệ chấn thương mắt chiếm 10% - 15% bệnh lý mắt Việt Nam [10] Trong chấn thương xuyên gây nên tổn hại nặng nề, thường phối hợp với nhiều thương tổn khác phận khác thuộc nhãn cầu như: Giác mạc, củng mạc, mống mắt, thể mi, thể thủy tinh, dịch kính, võng mạc thị thần kinh Hậu vết thương xuyên làm giảm thị lực cách trầm trọng, tức gây nhiều biến chứng nguy hiểm Mặt khác đối tượng hay bị chấn thương thường người độ tuổi lao động trẻ em ( khoảng 80% 50 tuổi) nên ảnh hưởng nghiêm trọng, lâu dài đến đời sống, sinh hoạt suốt đời nạn nhân gia đình Theo Fedorov (1985), A Kakim (1998) tỷ lệ đục TTT vết thương xuyên là: 53,3 - 66,33% [TDT 62] Ở Việt Nam đục TTT vết thương xuyên thương tổn thường gặp Theo nghiên cứu Phan Đức Khâm (1991) đục TTT chấn thương chiếm khoảng: 1,8% loại đục TTT nói chung 34% chấn thương mắt nói riêng, đục TTT vết thương xuyên là: 51,1%; vết thương xuyên có dị vật nội nhãn: 20,9% chấn thương đụng dập 27% [10] Theo Trần Thu Phương Vũ Anh Lê (1998) gặp đục TTT chấn thương xuyên là: 64%; chấn thương đụng dập là: 24% [14] Lê Thị Đông Phương (2001) thấy tỉ lệ đục TTT chấn thương xuyên là: 64,08%; chấn thương đụng dập: 35,9% [12] Đục TTT vết thương xuyên chiếm tỷ lệ cao, tổn thương làm giảm thị lực, thường kèm với bệnh cảnh lâm sàng phức tạp chấn thương nhãn cầu, nên có nhiều nguy gây biến chứng nặng nề khó hồi phục khơng có biện pháp xử trí kịp thời Ngày với phát triển khoa học kỹ thuật, tiến kỹ thuật vi phẫu, cắt dịch kính, đặt thể thủy tinh nhân tạo (TTTNT) mang lại nhiều kết khả quan việc xử lý tổn thương phối hợp phức tạp [9], [12] Tuy nhiên theo nghiên cứu nhiều tác giả trước thái độ xử lý tổn thương cịn có số điểm khác biệt chưa thống nhất, có nhiều hình thái lâm sàng khác Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Mô tả đặc điểm lâm sàng tổn thương thể thủy tinh vết thương xuyên biện pháp xử lý.” với mục tiêu: 1- Mô tả đặc điểm lâm sàng hình thái tổn thương thể thủy tinh vết thương xuyên nhãn cầu 2- Nhận xét việc ứng dụng biện pháp xử lý đục thể thủy tinh vết thương xuyên Chương TỔNG QUAN 1.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU THỂ THỦY TINH Thể thủy tinh bình thường thấu kính suốt, hai mặt lồi có cơng suất khoảng +20 dioptrie chiếm 1/3 tổng công suất khúc xạ hội tụ mắt Cực trước sau nối đường thẳng gọi trục, xích đạo chu vi lớn TTT bình thường khơng có mạch máu thần kinh Dinh dưỡng TTT dựa vào thẩm thấu chất dinh dưỡng từ thủy dịch qua bao TTT TTT nằm sau đồng tử, phía trước áp sát với biểu mơ mống mắt, phía sau tiếp giáp với màng Hyaloid, xích đạo TTT cách thể mi khoảng rộng chừng 0,5mm [2] Bao TTT màng đáy suốt, đàn hồi, cấu tạo collagen loại IV tế bào biểu mô sinh ra, chứa đựng chất TTT làm biến đổi hình dạng trình điều tiết nơi để dây Zinn bám ngồi Bao dày vùng xích đạo bao trước mỏng trung tâm bao sau Khi sinh, bao trước dày bao sau tăng lên suốt đời Biểu mô TTT bao trước, gồm lớp tế bào, tế bào chu biên tiếp tục thớ TTT xích đạo khoảng 1.500 2.000 thớ nối với chỗ khớp Hình 1.1 Cấu trúc TTT bình thường 8- Thể thủy tinh; 9- Mống mắt; 10- Đồng tử 11- Tiền phòng; 12- Khe thể mi; 13- Củng mạc 14- Dịch kính Bao trước Tế bào biểu mô Các sợi vỏ Vùng sinh sản Nhân Vùng hình cung Bao sau Hình 1.2 Sơ đồ cắt ngang TTT [16], [54] 1.2 VẾT THƯƠNG XUYÊN NHÃN CẦU 1.2.1 Khái niệm: Vết thương xuyên nhãn cầu vết thương xuyên qua tòa chiều dày màng nhãn cầu, giác mạc phía trước,củng mạc phía sau, gây phịi tổ chức nội nhãn, màng bồ đào, thể thủy tinh, dịch kính, võng mạc Vết thương xuyên nhãn cầu kèm theo dị vật nội nhãn (DVNN) không Tùy theo nhân tố gây chấn thương, tốc độ, khoảng cách mà Vết thương xuyên nhãn cầu có lỗ vào (xuyên chột) có lỗ vào lỗ (xuyên suốt) 1.2.2 Phân loại [42] Vết thương xuyên nhãn cầu chia làm phần: Vết thương xuyên phần trước vết thương xuyên phần sau - Vết thương xuyên phần trước vết thương gây tổn thương từ giác củng mạc đến bao sau thể thủy tinh - Vết thương xuyên phần sau nhãn cầu vết rách củng mạc từ cách rìa giác mạc mm hậu cực, gây nên tổn hại cho DK võng mạc 1.2.3 Đặc điểm: Vết thương xuyên nhãn cầu làm thơng nội nhãn với bên ngồi, gây rối loạn môi trường suốt, phá hủy tổ chức, đồng thời đưa vi khuẩn xâm nhập vào nội nhãn., làm tăng nguy nhiễm trùng Mức độ nguy hiểm VTX tăng lên có kèm theo có DVNN khơng có tàn phá thân dị vật gây lúc bị chấn thương muộn tượng nhiễm kim loại nhãn cầu Vết thương xuyên nhãn cầu phá hủy mắt bị thương mà cịn gây biến chứng trầm trọng, nguy hiểm cho mắt lành (nhãn viêm đồng cảm) Vết thương xuyên nhãn cầu thường kèm theo nhiều tổn thương phối hợp lúc như: Rách giác mạc, xẹp tiền phòng, phòi kẹt, rách, đứt chân mống mắt, vỡ TTT, xuất huyết tiền phịng, dịch kính, bong võng mạc, tổ chức nội nhãn Theo thống kê số tác giả vết thương xuyên nhãn cầu thì: [4], [16] - Tổn thương rách giác mạc - Phòi kẹt mống mắt: 70% - Rách giác mạc, củng mạc, xuất huyết nội nhãn: 22,6% - Rách giác củng mạc, vỡ TTT: 31,4% - Rách giác mạc phối hợp vỡ TTT: 67,55% - Rách giác mạc,vỡ TTT, phịi dịch kính: 31,56% 1.2.4 Biến chứng: Biến chứng vết thương xuyên nhãn cầu hay gặp là: Sẹo giác mạc, đục TTT, viêm màng bồ đào, bong võng mạc, tăng nhãn áp, teo nhãn cầu đặc biệt nguy hiểm nhãn viêm đồng cảm [4] 1.3 CƠ CHẾ ĐỤC THỂ THỦY TINH DO VẾT THƯƠNG XUYÊN CÓ HOẶC KHƠNG CĨ DỊ VẬT NỘI NHÃN 1.3.1 Cơ chế đục thể thủy tinh VTX khơng có dị vật nội nhãn Khi bị vết thương xuyên nhãn cầu, TTT bị đâm thủng xuyên thấu tới dịch kính (DK) Quá trình đục TTT tiến triển nhanh hay chậm tùy thuộc vào mức độ rách bao TTT (rộng hay hẹp) tác nhân chấn thương gây nên., chất, vị trí dị vật nhãn cầu [2], [12], [] - Tổn thương nhỏ bao trước: Vết rách nhỏ bao trước tự liền sẹo nhờ tăng sinh biểu mô bao trước TTT [12], [] Sự phục hồi biểu mô thuận lợi có tiếp cận với mống mắt Các tổ chức sợi suốt hình thành xen kẽ với sợi đục tạo nên đục TTT đặc hiệu đục khu trú, đơi khơng ảnh hưởng đến thị lực Vết sẹo biểu mô bao thường yếu, giãn vỡ lại làm cho chất TTT tiếp tục bị đục [TDT12] - Tổn thương lớn bao trước: Vết rách bao rộng khơng thể tự liền nhờ vào q trình tăng sinh biểu mô bao trước TTT Chất TTT tiếp xúc với thủy dịch làm cho thớ sợi TTT hoá lỏng bị phá hủy Tất thớ sợi bị ngấm thủy dịch phồng lên qua vết rách tiền phịng, gây hình thái đục TTT trương phồng [27] Quá trình phá hủy thớ sợi TTT kèm theo tiêu chất nhân Tốc độ tiêu chất TTT phụ thuộc vào kích thước vết rách bao TTT, tuổi bệnh nhân, phản ứng tổ chức phản ứng viêm kèm - Tổn thương bao sau: Vết thương xuyên thấu TTT tới DK gây nên rách bao sau, tổn thương khó phát lâm sàng bị chất TTT đục che khuất thường phát hình ảnh siêu âm B, lúc phẫu thuật lấy TTT đục vỡ cắt TTT - DK qua Pars plana với trợ giúp nội soi Khi bao sau bị rách, tế bào biểu mơ vùng xích đạo (chỗ nối bao trước bao sau) tăng sản, di cư tập trung bờ mép vết rách bao sau để cố gắng phục hồi chỗ rách, dẫn đến kết bờ vết rách dày lên, xơ hố hình thành đục bao sau [32], [33], [46], [47] 1.3.2 Cơ chế đục thể thủy tinh vết thương xuyên có dị vật nội nhãn Thể thủy tinh đục thớ sợi TTT bị dị vật cắm vào xuyên qua Dị vật kim loại nội nhãn thường gặp dị vật sắt đồng, kim loại có khả bị oxy hoá lan toả vào mô lân cận, gây nhiễm độc số phận nằm xa vị trí dị vật [45] - Đục thể thủy tinh nhiễm sắt: Mẩu sắt mắt gây tình trạng nhiễm sắt nhãn cầu (siderosis bulbi), phá hủy lan toả toàn nhãn cầu gây nên phản ứng nhiễm độc TTT dẫn đến TTT đục với lớp bụi nâu vàng phủ mặt trước, cuối toàn TTT chuyển sang màu nâu rỉ sắt [2], [12], [27] - Đục thể thủy tinh nhiễm đồng: Mẩu đồng nằm nhãn cầu gây tình trạng nhiễm đồng (Chalcosis), tượng gặp nhiễm sắt Dấu hiệu nhiễm đồng nội nhãn thường tiến triển sau chấn thương vài năm gây đục TTT hình hoa hướng dương Ở vị trí bao trước TTT có chứa đựng cácbonat đồng (CuHCO3) nên TTT có mầu xanh xám Sau lấy dị vật đồng, tình trạng nhiễm đồng cách chậm chạp vài năm [2], [3], [12] - Đục thể thủy tinh dị vật không kim loại: Dị vật vào TTT, có kích thước nhỏ chất liệu trơ thủy tinh, thạch anh số loại nhựa (plastic) gây đục TTT khu trú Dị vật thực vật mắt thường gây phản ứng viêm nặng sớm từ đầu 1.4 CÁC HÌNH THÁI LÂM SÀNGCỦA ĐỤC THỂ THUỶ TINH DO CHẤN THƯƠNG Có nhiều tác giả đưa những phân loại đục TTT chấn thương, theo chọn cách phân loại theo mức độ tổn thương bao dây Zinn Gundorova R.A.(1986), Irvine J.A.(1991) [TDT12], Krishnamachary M (1997) [42], Karim A (1998) [62] Bởi cách phân loại thuận thuận lợi cho việc định kỹ thuật thời điểm đặt IOL.Theo phân loại này, đục TTT chấn thương có hình thái sau: 1.4.1 Thể thủy tinh đục sữa Đặc điểm TTT đục sữa hầu hết bao TTT dây Zinn nguyên vẹn Nghiên cứu Krishnamachary M cộng (1997) [42] gặp 27,74% Karim A cộng (1998) [6262] gặp 44% Fedorov S.N (1985) [TDT 12] gặp 63,9% chấn thương đụng giập có 10,5% VTX Trong Việt Nam, Nguyễn Thị Đơng Phương (2001) [12] thấy hình thái đục sữa chấn thương chiếm tỷ lệ 21,22% Theo tác giả tỷ lệ có thấp so với tác giả nước ngồi, tỷ lệ tổn thương phối hợp có cao hơn, hình thái chấn thương đụng giập 37,5%, VTX có DVNN 28,12% VTX khơng có DVNN 8% Trong hình thái đục sữa, tác giả phân đục TTT nhiễm sắt chiếm tỷ lệ 18,75% VTX có DVNN nói riêng 2,45% chấn thương mắt nói chung 1.4.2 Thể thủy tinh đục tiêu Đặc điểm bệnh nhân nhóm đục TTT tiêu đến muộn sau chấn thương Nghiên cứu Fedorov S.N (1985) [TDT12] nhận thấy bệnh nhân đến sớm tháng muộn 25 năm Nguyễn Anh Thư (1994) [16] Vũ Anh Tuấn (1996) [18] gặp bệnh nhân đến sớm tháng muộn 28 năm Lê Thị Đông Phương (2001) [1212] nghiên cứu gồm 245 bệnh nhân bị đục TTT chấn thương có gặp 17 mắt TTT đục tiêu số người đến sớm tháng muộn tới 25 năm Vì vậy, mắt TTT đục tiêu thường kèm theo lác nhược thị Krishnamachary M cộng (1997) [42] gặp 11,68% Lê Thị Đông Phương (2001) [12] gặp 4,9% mắt bị lác 1.4.3 Thể thủy tinh đục có rách bao trước Đây hình thái đặc trưng VTX có khơng có DVNN, chiếm tỷ lệ cao hình thái đục TTT chấn thương Lê Thị Đông Phương (2001) [12] gặp đục TTT có rách bao trước chiếm tỷ lệ 40% VTX, chấn thương đụng giập có 6,8% Các tác giả khác gặp tỷ lệ thấp như: Krishnamachary M cộng (1997) [42] gặp 21,9% chấn thương chung; Karim A cộng (1998) [62] gặp 13,3% Nguyễn Anh Thư (1994) [16] Vũ Anh Tuấn (1996) [1818] gặp 41,2%; Blum M cộng (1996) [31] gặp 26,9% VTX, cịn chấn thương đụng giập khơng gặp trường hợp Bệnh nhân nhóm thường đến khám điều trị sớm rách bao thủy dịch ngấm vào TTT làm cho trình đục tiến triển nhanh nên thị lực giảm nhiều Bao trước TTT bị rách, chất TTT bung tiền phòng nấm, gây phản ứng viêm màng bồ đào chất TTT Đa số tác giả đồng ý cho rằng, trường hợp phải phẫu thuật lấy chất TTT phối hợp xử lý cấp cứu tổn thương khác sớm tốt [62] 1.4.4 Thể thủy tinh đục trương Thể thủy tinh đục trương hình thái đặc biệt tổn thương bao TTT chấn thương Ở hình thái này, Lê Thị Đơng Phương (2001) [12] gặp 11,84%; Krishnamachary cộng (1997) [42] gặp 11,68%; Nguyễn Anh Thư (1994) [TDT 12] gặp 7,9% Bao TTT bị tổn thương rách rạn nứt làm cho thủy dịch ngấm vào chất TTT trương lên làm nghẽn đồng tử gây tăng nhãn áp Trong trường hợp theo tác giả nên phẫu thuật TTT sớm tốt Có thể phối hợp xử lý cấp cứu tổn thương khác 1.4.5 Thể thủy tinh đục có rách bao bao sau Trường hợp đục TTT có rách bao sau, Lê Thị Đơng Phương (2001) [12] gặp VTX có DVNN 21,88%, khơng có DVNN 21,6% khơng gặp trường hợp sau chấn thương đụng giập Nguyễn Anh Thư (1994) [16] gặp với tỷ lệ 12,5% VTX; Krishnamachary cộng (1997) [42] gặp 10,22%, Karim A cộng (1998) [62] gặp 11,1% rách hai bao VTX Không trường hợp chấn thương đụng giập Việc phát rách bao sau trước mổ để có kế hoạch phẫu thuật thích hợp khó khăn, vị trí vết rách bao sau thường tương ứng với chỗ rách bao trước vết rách bao sau thường bị TTT đục che lấp nên phát phẫu thuật Những trường hợp phát trước phẫu thuật chất TTT có lẫn dịch kính bệnh nhân